ARTIGO ORIGINAL
Perfil dos pacientes portadores de nefrolitíase em tratamento ambulatorial em um hospital público do Distrito Federal
Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz,1 Paulo Roberto de Araújo Carvalho2 e Rafael Rocha de Souza3
1
Médico Nefrologista, preceptor do programa de residência em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
2
Médico-Residente em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil
3
Médico Nefrologista, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Especialista em Nefrologia pela Sociedade Brasileira de Nefrologia
Correspondência: Dr. Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. Clínica Renal Life, SMHN quadra 2, bloco C, Edifício Dr. Crispim, sala 1.215, Asa Norte, CEP
70.710-149. Brasília, DF. Internet: fabionefro@gmail.com
Recebido em 9-8-2011. Aceito em 10-9-2011.
RESUMO
Introdução. A lítiase renal é doença de grande incidência, elevada recorrência e
quando não tratada evolui com alto índice de complicações.
Objetivo. Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de litíase
renal em tratamento ambulatorial regular em um hospital público do Distrito Federal. Método. De janeiro de 2006 a junho de 2011 foram analisados os prontuários de 150 pacientes que se encontravam em seguimento regular no ambulatório de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN). Dados avaliados: sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico, orientação nutricional prévia, sintomatologia clínica inicial, histórico complicações cirúrgicas, presença de comorbidades, realização e resultado de investigação metabólica, terapia instituída e relato de melhora clínica.
Resultados. A média de idade foi 42 ± 15 anos, com predomínio do sexo feminino
(67,3%). A maior parte dos pacientes apresentava histórico de litíase há três anos, diagnosticado após quadro de cólica nefrética (68%). Praticamente a metade (48,7%) apresentava alguma co-morbidade clínica e 7,3% referiram antecedentes de intervenções cirúrgicas. A maioria dos pacientes nunca havia recebido orientação nutricional prévia (91,3%). Cerca de 29,3% realizaram investigação
metabólica, sendo os principais distúrbios diagnosticados: hipercalciúria,
hipocitratúria e hiperuricosúria. A melhora clínica durante seguimento
ambulatorial foi relatada por 69,3% dos pacientes.
Conclusão. O predomínio do sexo feminino pode ser explicado por maior
aderência ambulatorial desta parcela e ou encaminhamento errôneo dos pacientes masculinos exclusivamente a tratamento urológico. Os demais dados são condizentes com os achados na literatura.
ABSTRACT
Profile of patients with neprolithiasis in ambulatory treatment in a public hospital of Distrito Federal
Introduction. Nephrolithiasis is a disease with high incidence, recurrence and
clinical complications, especially when no treated.
Objective. To determine the profile of patients with stone renal disease in regular
ambulatory treatment in a public hospital located in the city of Brasília, Federal District. Method. 150 medical records of patients in regular treatment in
nephrology ambulatory of Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) were analyzed between January 2006 to June 2011. Analyzed data: sex, age, time of diagnosis, previous nutritional orientation, initial clinical symptoms, historic of surgical complications, comorbities, indication and result of metabolic investigation, type of therapy and clinical outcome.
Results: The age average was 42 ± 15 years-old, a predominance of female patients (67.3%). Most patients had history of nephrolithiasis for 3 years, diagnosed after renal colic crisis (68%). Almost a half (48.7%) had some clinical comorbity and 7.3% reported a history of surgical interventions. The majority of patients had never received any nutritional orientation (91.3%). About 29.3% were submitted to metabolic investigation, and the disorders diagnosed were: hypercalciuria, hyperuricosuria and hypocitraturia. 69.3% of patients haved clinical improve with nephrologic treatment.
Conclusion. The female predominance can be explained by a better adherence of
this group and/or an erroneous forwarding of male patients to exclusive urologic treatment. The remaining data were consistent with the findings in the literature.
Key words. Lithiasis; nephrolithiasis; epidemiology.
INTRODUÇÃO
O fato de a litíase renal acometer uma população em faixa etária economicamente ativa e apresentar elevados índices de recorrência e de complicações clínicas e cirúrgicas associadas, contribui para que esta patologia tenha expressivo impacto econômico sobre o sistema de saúde, uma vez que é causa frequente de procura e de internação hospitalar.1,7,8
Estudos demonstram ainda aumento progressivo de sua incidência ao longo dos anos, sendo o mesmo atribuído a progressiva elevação dos índices de obesidade, do sedentarismo e de ingesta salina da população mundial.2,8,9
Desta forma, o objetivo deste estudo é avaliar as características epidemiológicas de uma população de pacientes portadores de litíase renal no seguimento ambulatorial de hospital público do Distrito Federal.
MÉTODO
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, em que foram analisados os prontuários dos pacientes com litíase renal em seguimento regular no ambulatório de nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), de janeiro de 2006 a junho de 2011.
Os prontuários foram resgatados tendo como base o arquivo de dados de um dos ambulatórios de Nefrologia do serviço de nefrologia do HRAN, onde constavam todos os pacientes em seguimento clínico regular definido como três consultas nefrológicas por ano. Ao início desde estudo, contabilizavam-se em seguimento ambulatorial regular 150 pacientes portadores de nefrolitíase, que constituíram a base deste estudo.
Os dados analisados foram: 1. Dados epidemiológicos gerais referentes ao histórico do paciente e de sua doença de base: sexo, idade, procedência, tempo de diagnóstico prévio (em anos), histórico de orientação nutricional anterior, sintomatologia clínica inicial (cólica nefrética, infecção urinária, entre outras), antecedente de complicações cirúrgicas prévias e presença de comorbidades (nenhuma, hipertensão, diabetes, doença renal crônica, outras); 2. Dados referentes ao tratamento e desfecho do paciente: realização de investigação metabólica, diagnóstico metabólico, tipo de tratamento instituído e melhora clínica ou não após seguimento clínico.
persistência de formação de cálculos mesmo aderentes às medidas dietéticas prescritas. Tal investigação foi realizada pela dosagem de cálcio, ácido úrico, oxalato e citrato em urina de 24 horas, sendo considerados para critérios diagnósticos os seguintes valores :
a) hipercalciúria – dosagem de cálcio urinário > 250 mg em mulheres ou > 300 mg em homens
b) hiperuricosúria – dosagem de ácido úrico urinário > 750mg em mulheres ou > 800 mg em homens
c) hipocitratúria – dosagem de citrato urinário < 320mg em urina de 24 horas em ambos os sexos
d) hiperoxalúria – dosagem de oxalato urinário > 44 mg em urina de 24 horas e) distúrbios mistos – definidos como associação entre mais de um dos distúrbios citados no exame de urina de 24 horas de um mesmo paciente .
Comparações entre dois grupos foram efetuadas utilizando-se o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste t de Student não-pareado, para variáveis contínuas de distribuição normal. Normalidade foi avaliada com a inspeção visual de histogramas e aplicação do teste de normalidade D’Agostino e Pearson omnibus. O teste F foi utilizado para testar a suposição de igualdade de variâncias. Variáveis contínuas de distribuição normal e variáveis categóricas foram descritas como média ± desvio-padrão e percentagens respectivamente. O software R versão 2.11.1 foi utilizado na análise estatística de dados. Todas as probabilidades de significância apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Secretária de Saúde do Distrito Federal, parecer 268/2011.
RESULTADOS
isolada ou associada à cólica nefrética ocorreram, respectivamente, em 11,3% e 10% dos casos. No início do seguimento ambulatorial, 7,3% dos pacientes relatavam intervenção cirúrgica prévia, principalmente litotripsia extracorpórea e nefrectomias parciais ou totais. Quase metade dos pacientes apresentava comorbidades sistêmicas, com predomínio de hipertensão arterial, diabetes melitos e doença renal crônica. Mais de 90% dos pacientes nunca havia recebido nenhuma orientação nutricional prévia, incluindo a necessidade de aumento da ingesta hídrica e dieta hipossódica e hipoproteica.
Tabela 1. Dados epidemiológicos dos 150 pacientes com nefrolitíase em
seguimento regular no ambulatório de Nefrologia do HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros Valores
Idade (anos; média ± desvio-padrão) 42 ± 15
Sexo feminino (%) 67,3
Procedência do Distrito Federal (%) 94
Diagnóstico (anos; mediana; extremos) 3 (0 - 15 )
Sem orientação nutricional prévia (%) 91,3
Manifestação clínica inicial (%)
Cólica nefrética 68
Infecção urinária 11,3
Ambos 10
Outro 10,7
Sem complicações cirúrgicas (%) 92,7
Co-morbidades (%)
Hipertensão arterial sistêmica 19,3
Diabetes melito 2 6,7
Doença renal crônica 8
Outras 14,6
Nenhuma 51,3
principais diagnósticos firmados: hipercalciúria (38,6%), hipocitratúria (29,5%), hiperuricosúria (25%) e defeitos mistos (6,9%), ou seja, associação de mais de um distúrbio dentre os citados. Nenhum paciente apresentou hiperoxalúria. Quanto a terapia instituída, a maioria foi submetida à orientação dietética associada ou não a terapia antilitogênica, sendo que apenas 8,7% dos pacientes foram encaminhados para tratamento urológico.
Tabela 2. Dados referentes ao tratamento dos 150 pacientes portadores de
nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no Ambulatório de Nefrologia do
HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros Valores
Sem investigação metabólica (%) 70,7
Diagnóstico metabólico (%) Hipercalciúria 38,6 Hipocitratúria 29,5 Hiperuricosúria 25 Defeitos mistos 6,9 Terapia instituída (%) Orientação dietética 60,7
Dieta e medicação específica 30,6
Encaminhamento urológico 8,7
Melhora com o seguimento (%) 69,3
Tabela 3. Comparações entre idade, sexo, complicações cirúrgicas, necessidade
de terapia específica e melhora com seguimento entre pacientes com e sem co-morbidades portadores de nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no HRAN de janeiro de 2006 a junho de 2011
Parâmetros Pacientes sem co-morbidades n = 77 Pacientes com co-morbidades n = 73 p
Idade (anos; média ± DP) 36 ± 11,5 49 ± 15,3 < 0,0001*
Sexo masculino; n (%) 20 (26) 29 (39,7) 0,08†
Complicações cirúrgicas; n (%) 4 (5,2) 7 (9,6) 0,35†
Terapia específica; n (%) 27 (35,1) 32 (43,8) 0,31†
Melhora com o seguimento; n (%) 56 (72,7) 48 (65,8) 0,38†
*Teste t de Student não-pareado. †Teste exato de Fisher.
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou as características dos pacientes portadores de nefrolitíase em seguimento ambulatorial regular no Hospital Regional da Asa Norte em um período de cinco anos.
A maioria dos pacientes era procedente do próprio Distrito Federal, em sua quase totalidade encaminhada por centro de saúde para seguimento nefrológico especializado. Em vista dos dados já relatados sobre a elevada incidência e prevalência desta patologia, era esperado que o número de pacientes em seguimento em um período tão longo fosse maior. Entretanto, estudos mostram importante dificuldade de aderência deste tipo de paciente ao acompanhamento clínico regular, principalmente quando tal seguimento não é realizado por uma equipe multiprofissional, uma vez que a mesma apresenta importante papel em reforçar a necessidade do seguimento clínico preventivo.1
A maioria dos pacientes apresentou diagnóstico de nefrolitíase após quadro de cólica nefrética. Entretanto, mais de 10% dos pacientes apresentou, como primeira manifestação, infecção de repetição em trato urinário. Esse dado é importante, pois a litíase renal é importante causa de infecções recorrentes em trato urinário, podendo ser a única manifestação clínica na fase inicial da doença.12
Quase metade dos pacientes apresentava co-morbidades clínicas, sobretudo hipertensão arterial, diabetes melito e doença renal crônica. Isso reflete a tendência mundial, uma vez que o progressivo envelhecimento populacional vem contribuindo para que tais patologias se tornem cada vez mais prevalentes.13 Vários estudos demonstram associação importante entre diabetes, obesidade e maior incidência de litíase renal.9,14-16 Além disso, a própria litíase renal parece estar associada ao aumento na incidência de doença renal crônica e hipertensão.17,18 Esperava-se, em vista destes dados, um número maior de pacientes com complicações cirúrgicas, podendo isto não ter sido verificado pelo número reduzido de pacientes neste estudo, uma vez que tais complicações são frequentes.
O dado demonstrado de que para a imensa maioria dos pacientes iniciou seguimento ambulatorial sem nunca ter recebido nenhum tipo de orientação nutricional prévia é extremamente importante, mostrando um profundo desconhecimento da fisiopatologia da doença por parte da classe médica, sobretudo dos clínicos gerais, que realizam o primeiro atendimento. A orientação dietética adequada apresenta um papel cardinal na inibição da litogênese, sobretudo em nossa região, caracterizada por um clima semi-árido, uma vez que as condições climáticas associada a dieta inadequada exercem influência sobre a incidência da litíase renal.6,19-23
O distúrbios metabólicos detectados em nosso estudo, tais como hipercalciúria, hiperuricosúria, hipocitratúria e distúrbios mistos, são compatíveis com os dados encontrados na literatura.26,27 De fato, a litíase renal é doença metabólica, sendo em apenas 5% dos pacientes secundária a alguma doença sistêmica.28 Em nosso estudo, não realizamos diagnóstico de enfermidades sistêmicas como causadoras de nefrolitíase, e também não realizamos diagnóstico de distúrbios metabólicos mais raros, por exemplo, cistinúria e acidose tubular renal, podendo este dado ser explicado pelo número pequeno de pacientes estudados e pela dificuldade dos pacientes em realizar exames mais específicos como gasometria venosa e dosagem de cistina urinária, uma vez que os mesmos não são realizados pelo sistema de saúde.1
O número relativamente pequeno de pacientes encaminhados para seguimento urológico mostra a efetividade do tratamento nefrológico na prevenção da ocorrência e progressão da formação de cálculos, e a expressiva melhora dos pacientes após seguimento nefrológico (quase 70%) também corrobora tal informação, descrita em outros estudos.1
Em conclusão, o trabalho em questão forneceu importantes informações sobre o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de litíase renal em seguimento ambulatorial em um hospital público do distrito federal e poderá servir de base para o desenvolvimento de estratégias visando ampliar a assistência nefrológica a tais pacientes.
CONFLITOS DE INTERESSES
Declaramos a inexistência de conflitos de interesses.
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