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FALHAS EM IMPLANTES DENTÁRIOS E BRUXISMO: REVISÃO DE LITERATURA DENTAL IMPLANT FAILURES AND BRUXISM: LITERATURE REVIEW

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FALHAS EM IMPLANTES DENTÁRIOS E BRUXISMO: REVISÃO DE LITERATURA

DENTAL IMPLANT FAILURES AND BRUXISM: LITERATURE REVIEW

SINOPSE

Falhas no tratamento reabilitador com implantes dentários pode ocorrer quando este não seguir um correto planejamento tanto cirúrgico quanto protético. O objetivo deste artigo fora rever um dos fatores que deve ser considerado na elaboração do plano de tratamento, o bruxismo do sono.

AUTORES

Egmont Azevedo das CHAGAS

Professor de Periodontia e Cirurgia da Unifran-SP, Especialista em Periodontia – APCD, São Carlos/FOAR, Araraquara – SP. Mestre e Especialista em

Implantodontia no C.P.O São Leopoldo Mandic,Campinas-SP ; Professor de Especialização em Implantodontia Unifran- Franca-SP / Uningá – Criciúma-SC Professor do Curso de Capacitação em Implantodontia APCD-Limeira-SP

Juliana STUGINSKI-BARBOSA

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INTRODUÇÃO

Perda óssea progressiva ao redor de implantes osseointegrados é um dos fatores mais discutidos com relação à falhas de tratamento reabilitador. Uma das hipóteses debatida para esta perda é aquela provocada por aumento de tensões funcionais e/ou parafuncionais sobre as próteses sobre implantes (Engel el at., 2001).

Ao contrário de mastigar, deglutir ou falar, os hábitos parafuncionais não tem nenhuma função biológica (Okeson, 2000). O hábito parafuncional mais relacionado à falhas em tratamento com implantes osseointegrados é o bruxismo (Tosun et al., 2003).

Bruxismo é definido pela Academia Americana de Dor Orofacial como o hábito de apertar, comprimir e ranger os dentes, podendo ocorrer durante a vigília ou o sono (Okeson, 1998). A Classificação Internacional para Distúrbios do Sono define o bruxismo do sono (BS) como um distúrbio do movimento esterotipado caracterizado pelo ranger ou apertar de dentes durante o sono, classificado como parassonia (Thorpy, 1997).

O BS está presente em 8% da população, com taxas iguais em ambos os gêneros. A faixa etária de maior prevalência é de 19 a 44 anos, com menor prevalência na terceira idade (Alóe et al., 2003; Lavigne et al., 2001).

Não há um marcador genético específico para o BS porém fora relatado que 21 a 50% dos pacientes com BS têm pelo menos um membro direto da família com BS. Ainda, o BS é mais comum em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos (Hublin et al., 1998).

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O BS pode estar associado a outras condições como síndrome de pernas inquietas (Macaluso et al., 1998) e síndrome da apnéia obstrutiva (Kato, 2004).

Ainda, o BS pode se apresentar com sintomas clínicos intensos, onde a atividade neuromuscular ocorre na fase de sono profundo, a chamada fase de movimentos rápidos de olhos (REM), diferenciando do BS primário que ocorre geralmente em fases de sono mais leves (fase 1 e 2) de sono não REM. Quando o BS ocorre na fase REM, não sendo influenciado por fatores emocionais, fora denominado por Ware e Rugh (1998) bruxismo destrutivo. Como relataram Tosun et al. (2003), o BS em fases superficiais do sono é mais freqüente (80%).

Os critérios clínicos para avaliação da presença de BS são: presença de desgaste dental, fratura em dente e/ou restauração, hipertrofia de músculos masseter e temporal, mobilidade dentária, presença de dor ou desconforto em face, sons de rangidos confirmados por parceiros ou terceiros, língua, bochechas ou mucosa marcadas (Lavigne; Montplasir, 1994). Estes critérios são extremamente variáveis e podem estar relacionados a outras parafunções. Assim, a Academia Americana de Desordens do Sono (AADS) classificou o bruxismo como parassonia e sugeriu critérios de diagnóstico utilizando também o exame de polissonografia para assegurar a presença da parafunção (Tabela 1) (Durso et al., 2003). Polissonografia é um exame utilizado para verificação do sono dos pacientes. É realizado em laboratórios onde o paciente dorme por uma noite ligado a diversos aparelhos, visando realizar alguns exames como eletroencefalografia, oximetria. Para mensuração do bruxismo é necessário realizar eletromiografia de músculos masseteres e também deve-se colocar uma câmera de vídeo e microfone para aferir ruídos. Segundo a AADS, o ideal seria realizar o exame em duas noites, sendo a primeira para que o paciente se acostume (Velly Miguel et al., 1992).

A fisiopatologia do BS primário não foi ainda totalmente esclarecida, mas vários fatores parecem influenciar, entre eles uma associação de alterações da neurotransmissão dopaminérgica, noradrenérgica e seratoninérgica influenciada por fatores emocionais e alterações no sono (Alóe et al., 2003).

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REVISÃO DE LITERATURA

Fraturas de implantes dentários e seus componentes tem sido relatadas na literatura associadas a parafunção, presença de cantilevers, localização posterior de implantes dentários, diâmetro do implante, reabsorção óssea e falhas na execução do tratamento (Piatelli et al., 1998).

Rangert et al. (1995) analisaram 39 pacientes com fraturas de implantes dentais com relação à sua provável etiologia. 90% das fraturas haviam ocorrido em região posterior, regiões que são submetidas a maior flexão gerada por movimentos funcionais e parafuncionais. 77% das próteses fraturadas eram suportadas por 1 ou 2 implantes dentários, que foram expostos a uma combinação de cantilever e hábito parafuncional (BS) ou forças oclusais demasiadas. 56% dos pacientes apresentavam BS. Os autores relatam que o BS pode contribuir para a reabsorção óssea ao redor dos implantes uma vez que a magnitute das forças oclusais são intensificadas com o hábito parafuncional, uma vez que altos níveis de sobrecarga oclusal gerada no local do implante levam à reabsorção óssea a nível de crista.

46 pacientes que foram submetidos a confecção de próteses sobre implantes em Halmstad, Suécia foram analisados por Ekfeldt et al. (1997). Os autores dividiram os pacientes em dois grupos, grupo A onde incialmente fora planejado a confecção de overdentures e grupo B onde inicialmente fora planejado próteses fixas mas overdenture foi realizada pela perda de implantes dentários antes da confecção das próteses. Antes da instalação das próteses a porcentagem de insucesso dos implantes dentários era de 15% no grupo A e 43,6% no grupo B. Após a colocação de overdentures a porcentagem de insucesso foi de 12,1% no grupo A e 20,7% em grupo B. A maioria das complicações (62%), fraturas dos implantes dentários, encontradas neste estudo foram atribuídas a presença de BS, uma vez que estes pacientes apresentavam sinais clínicos da parafunção.

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apresentavam fortes contatos com ausência de espaços entre eles, porém reabsorção óssea fora observada na parte coronal da interface osso – implante. Nestes pacientes uma combinação de bruxismo e reabsorção óssea levaram provavelmente a fratura destes implantes (Piatelli et al., 1998).

Wannfors et al. (2000) realizaram um estudo randomizado com o intuito de estudar o prognóstico e intercorrências no tratamento com cirurgias para aumento de rebordo ósseo na região maxilar, onde em um primeiro estágio, os pacientes do grupo 1, 20 pacientes, receberam blocos ósseos fixados por implantes no rebordo alveolar residual e nos pacientes do grupo 2, também em número de 20, foi introduzido osso liofilizado condensado contra o assoalho do seio maxilar e aguardou-se 6 meses para cicatrização antes da colocação dos implantes dentários. Nestes pacientes foram avaliados idade, gênero, saúde, hábitos tabagistas, motivo e tempo de edentulismo e histórico de bruxismo, considerado quando o paciente apertava ou rangia os dentes com ou sem sintomatologia em articulação temporomandibular ou musculatura mastigatória. 76 implantes dentários foram inseridos no grupo 1 e 74 no grupo 2. Após 1 ano foi realizada nova avaliação onde 20 implantes falharam no grupo 1 e 11 no grupo 2, totalizando 17 pacientes, onde 6 deles apresentaram bruxismo. Uma correlação estatisticamente significante foi encontrada entre bruxismo e número de implantes perdidos, concluindo que pacientes com bruxismo perderam mais implantes do que os pacientes sem hiperatividade na musculatura mastigatória.

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Um estudo retrospectivo foi realizado para verificar fatores que poderiam influenciar falhas após o tratamento com implantes dentários. 54 pacientes edentulos em maxila receberam uma prótese fixa ou overdenture sobre 4 implantes dentários. Metade deste grupo constituiu o grupo de estudo onde critério de inclusão fora estes terem perdido metade dos implantes realizados. A outra metade constituiu o grupo controle, sem falhas e estes grupos foram comparados entre si. Os resultados sugeriram que alguns fatores são considerados de risco no paciente que recebe o tratamento reabilitador com implantes como falta de suporte ósseo, tabagismo e histórico de bruxismo. 4 pacientes do grupo estudo relataram histórico de bruxismo sendo que 14 implantes dentários foram perdidos nestes pacientes (Ekfeld et al., 2001).

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achados do estudo não indicam que desgaste dentário teria um impacto sobre a osseointegração de implantes dentários.

Para confirmação da presença de BS, a polissonografia é o exame de escolha. Tosun et al. (2003) utilizaram este exame e avaliaram clinicamente num estudo restrospectivo, 368 pacientes submetidos a terapia com implantes dentários, num total de 838 implantes. Destes pacientes, 19 que apresentaram problemas mecânicos no tratamento reabilitador foram submetidos a exame de polissonografia. Neste grupo, 6 pacientes apresentaram clinicamente sinais e sintomas de BS, o que foi confirmado através do exame polissonográfico. Os 13 pacientes remanescentes não apresentaram BS. Os episódios de contração muscular do masseter foram em média 20% mais intensos do que os observados durante a vigília no grupo portador de BS. O hábito parafuncional pode estar presente em qualquer fase do tratamento restaurados, o que torna evidente a necessidade de considerar o risco que a parafunção pode acarretar. Os autores concluem relatando que o estudo polissonográfico fora efetivo de baixo custo para confirmação de hábitos parafuncionais durante o sono. Precauções devem ser estabelecidas no manejo destes pacientes, onde o uso de dispositivo interoclusal parece ser válido.

DISCUSSÃO

A presença de BS fora correlacionado positivamente com presença de falhas em implantes dentários, em especial reabsorção óssea ao redor de implantes dentários em vários estudos (Brägger et al., 2001; Ekfelt et al., 1997; 2001; Piatelli et al., 1998; Rangert et al., 1995; Wannfors et al., 2000), considerado um risco a este tratamento reabilitador. Engel et al. (2001) não encontraram esta afirmação, porém o estudo apresentou falha metodológica com relação aos critérios utilizados para confirmação da presença da parafunção.

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A ocorrência de episódios de BS durante a vida do indivíduo é variável, assim, pacientes que já receberam tratamento reabilitador com implantes dentários podem ainda vir a apresentar a parafunção (Tosun et al., 2003).

Um dos fatores que relacionaria a presença do BS não só ao risco de reabsorção óssea, mas também ao risco de fadiga do material, seria o aumento da força (intensidade) e freqüência de mordida, caracterizada pelo aumento na contração muscular (Misch, 2002; Rangert et al., 1995), o que fora confirmado através de exame polissonográfico (Tosun et al., 2003). O estresse causado por estas forças poderiam afetar o implante tanto em fase de cicatrização quanto em função. Se isto acontecer na fase inicial de cicatrização, o resultado seria mobilidade ao contrário de osseointegração (Misch, 2002).

O fato do paciente ser tabagista tem sido também um risco relacionado a falhas no tratamento com implantes dentários, uma vez que o fumo predispõe a doenças periodontais (Ekfeldt et al., 2001). Em um estudo houve relato de caso clínico onde o paciente era fumante excessivo e portador de BS (Piattelli et al., 1998). A relação entre fumo e bruxismo também já foi estudada e há uma tendência que pacientes tabagistas tenham maior número de episódios de BS do que aqueles que não fumam (Lavigne et al., 1997).

Mesmo as fraturas de implantes dentários não serem tão freqüentes (Rangert et al., 1995; Tosun et al., 2003), próteses implanto-suportadas na região posterior parecem apresentar um risco maior a fraturas (Rangert et al., 1995). A tendência de contatos posteriores durante os movimentos laterais num evento de BS e consequentemente um aumento das forças, tem sido um fator contribuinte para estas fraturas. Em pacientes com BS, Tosun et al. (2003) sugerem que a oclusão bilateral em balanceio seja modificada, com desoclusão posterior, para que se previna contatos laterais, que possam induzir a inclinação do implante.

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Não existe cura e sim controle para BS. Tratamento comportamental, higiene do sono, tratamento das condições dolorosas associadas, uso de dispositivos orais, são alguns dos recursos que podem ser utilizados em associação para o tratamento do BS. Ainda, quando o BS for secundário, o tratamento deverá ser também dirigido à etiologia específica da parafunção, além destas medidas (Bader; Lavigne, 2000). O controle do BS é essencial para diminuir riscos relativos a falhas no tratamento reabilitador com implantes dentários neste pacientes (Tosun et al., 2003).

CONCLUSÃO

Durante o planejamento do tratamento reabilitador com próteses implanto-suportadas é essencial ao clínico a observação do paciente com relação a presença de hábitos parafuncionais, o que aumentaria o risco de insucesso do tratamento. As tensões oclusais parafuncionais significam um risco a terapia com implantes dentários, pois acarretariam em alto nível de sobrecarga local, o que poderia levar a reabsorção óssea ao redor do implante dentário, o que poderia acarretar em fratura do implante.

Observar os critérios de diagnóstico clínico para o BS e encaminhar o paciente ao controle da parafunção parece ser essencial para diminuir os riscos relativos a falhas no tratamento reabilitador com implantes dentários.

RESUMO

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SUMMARY

Dental implant failures may occur when a tecnical plannig of the case is not satisfactory. Bone degradation around osseointegrated dental implants have been discussed since their introduction. One of the hypotheses explaning this is that the breakdown of implant-bone interface may be caused by biomechanical overload. The aim of this article was review one of the biomechanical overload factors, bruxism.

DESCRITORES

Bruxismo; implante; oclusão

KEYWORDS

Bruxism; implant; occlussion

REFERÊNCIAS

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Quadro 1- Relação dos critérios de diagnóstico propostos pela Academia Americana de Desordens do Sono.

Critérios de Diagnóstico – Bruxismo do Sono (AADS) Uma ou mais das seguintes características:

 Desgaste dentário anormal

 Ruídos associados com o bruxismo  Desconforto dos músculos mastigatórios Polissonografia:

 Presença de atividade muscular mandibular durante o sono  Ausência de atividade epiléptica

Ausência de desordens médicas ou psiquiátricas que produzam movimentos anormais durante o sono (ex.: epilepsia)

Outras desordens do sono concomitantes podem estar presentes (ex.: apnéia obstrutiva do sono).

Referências

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