Implante Duplo Zigomático com Carga Imediata
Four zigoma fixtures in immediate loading
Laurito Campi Jr. - Doutorando do Centro de Pós-Graduação/CPO São Leopoldo Mandic J. Gorayeb de Melo Láwrency - Professor Especialista Buco-maxilo
Maria Tereza F.S. D’Azevedo - Professora doutora em Dentística UNITAU
Haline Drumond Nagem - Doutora em Dentística opção Materiais Dentários pela FOB-USP
Resumo
Edêntulos com quantidade e qualidade insuficiente de osso, determinando perda de retenção e instabilidade protética geralmente tem de submeter-se às cirurgias de enxertos autógenos que demandam maior tempo de tratamento. As fixações zigomáticas surgiram como alternativa cirúrgica para esses pacientes e têm sido utilizadas com uma margem de sucesso similar aos im-plantes convencionais. Após a comprovação da existência de uma atrofia severa da maxila criou-se um Protocolo para Fixações Zigomáticas em sistema de Carga Imediata. A cirurgia foi efetuada sob anestesia geral com intubação. Foi eleito o acesso intraoral com incisão supracrestal. A pro-fundidade foi conferida e um implante de fixação zigomática de 42.5mm e 45mm foi implantado dois de cada lado foram utilizados implantes zigomáticos do Sistema de Implantes Nacional (SIN). A ótima qualidade óssea do zigoma provou ser uma região de estabilização rígida assegurando a otimização do tratamento e o benefício ao paciente, que submetido a um custo menor e tempo menor, apresentou estética facial harmônica, melhoria na mastigação e principalmente restabele-ceu o individuo para a vida social, devolvendo-lhe sua autoestima.
Descritores: Implante zigomático, carga imediata, edêntulo.
Abstract
Edentulous patients with insufficient bone quantity and quality, resulting in loss of retention and prosthetic instability often have to undergo multiple autogenous bone graft surgeries, which demand more treatment time. Zygoma fixations were introduced as a surgical alternative for these patients and have been used with a success rate similar to standard fixtures. Once identi-fied severe maxillary atrophy, a protocol for zygoma fixation was created for immediate loading. Surgery was conducted under general anesthesia with intubation. The intra-oral access along with a supracrestal incision was elected. Depth of penetration was confirmed and a 42.5 and 45mm two zygoma fixture was installed bilaterally implants (SIN). Provisional complete dentures were processed and worn for 48 h until definitive prosthesis is inserted. Good zygomatic bone quality served as a rigid stabilization area, providing not only treatment optimization and patient comfort, but also less cost and chair time, as well as harmony in facial esthetics and masticatory improvement. Finally, patients regained self-steem and social capabilities.
Descriptors: zygomatic implant, immediate loading, edentulous.
Correspondência com o autor: [email protected]
Introdução
A Odontologia sempre deparou com um grande desafio ocorrente aos pacientes com grandes perdas dos elementos dentários gerando uma severa atrofia óssea natural e progressiva nos processos alveolares. O edentulismo é um problema predominantemente das pessoas mais idosas que, geralmente, não desejam submeter-se à cirurgia de enxertia não somente pelos transtornos da idade como também pela dificuldade do tratamento quando a área de suporte revela uma quantidade e qualidade insuficiente de osso, de mucosa alveolar e gengiva inserida bastante reduzida, determi-nando perda de retenção e instabilidade protética. (Ko-vacic et al.12 2003).
Em muitos desses casos não é possível confeccio-nar, pelas técnicas tradicionais uma prótese dentária com retenção e estabilidade e as opções de tratamento para aumentar a retenção protética proposto a esses pacientes seria enxerto com grandes reconstruções ósseas, de áreas doadoras extraorais o que acarretaria um alto grau de morbidade, baixa previsibilidade e alto custo para o paciente.
Em áreas com deficiências severas procedimento, os enxertos ósseos autógenos promovem resultados melhores quando comparados com outros tipos, prin-cipalmente quando se observam os resultados ostegê-nicos, osteoindutores e o grau de reabsorção durante a fase de remodelação. A utilização do enxerto autógeno. Porém demandam, na maioria das vezes, cirurgias de grande porte implicando em maior tempo de tratamen-to, inevitavelmente reconstruções com algum risco de resultados instáveis, uma vez que demanda boa técnica cirúrgica, boa qualidade dos tecidos moles que reco-brem o enxerto, cooperação do paciente situação geral de saúde que favoreça o reparo (Nary; Ilg13 2001). As
fi-xações zigomáticas surgiram como alternativa cirúrgica para esses pacientes e tem sido utilizada com uma mar-gem de sucesso similar aos implantes convencionais.
Revisão da literatura
Bränemark et al5 (1998) introduziram implantes
zi-gomáticos com finalidade de reabilitar pacientes com maxilas atrofiadas. Seus estudos prospectivos em 62 pacientes durante 10 anos fundamentaram o desenvol-vimento de um novo implante de tamanho entre 30 a 50 mm de comprimento. Aparício et al1 (1993)
men-cionou que a utilização do osso zigomático representa como local alternativo, definitivo, para ancoragem dos implantes dentais. Um paciente com sarcoma na maxila recusou um enxerto ósseo e a alternativa de tratamen-to, então, foi a instalação de implantes zigomáticos (FZ) do lado da ressecção. Três implantes convencionais na região anterior da maxila e outro FZ na maxila íntegra. A prótese se manteve em função normal por um perío-do de observação de 12 meses. Bränemark et al6 (1999)
relataram o acompanhamento, durante dez anos, de 81 pacientes, sendo 24 maxilectomizados e três
fissura-dos, dando um total de 164 implantes convencionais colocados em conjunto com 140 FZs. O “Zygomatic Fixture” (Nobel Biocare, Gotemburgo-Suécia) foi utili-zado, inicialmente no tratamento de pacientes maxilec-tomizados e fissurados com sucesso em torno de 97% em mais de 200 fixações zigomáticas (FZ), entre 1989 e 2001 (Parel et al14 2001). Em seguida passou a ser
uti-lizado como ancoragem para prótese fixa implantossu-portada em reabilitações das atrofias maxilares severas. Parel et al14 (2001) relataram a importância da FZ na
uti-lização de sítios ósseos mais distantes para a ancoragem implantar. Em pacientes que possuem grandes defeitos maxilares e por isso um extenso cantilever protético, a oportunidade de colocação de implantes em áreas distantes (como no osso zigomático) minimizaria as forças incidentes, possibilitando uma reabilitação mais eficiente. Van Steenberghe et al18 (2003) descreveram
um caso de reabilitação de um paciente maxilectomiza-do bilateral, através da Fixação Zigomática. O pacien-te foi beneficiado pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias, por um período de mais de 15 anos. Após a descrição do protocolo de implante zigomático vários pesquisadores têm se aprofundado em estudos no sentido de melhorar a técnica. Medidas morfométricas em cadáveres e do comprimento e an-gulação dos implantes foram pesquisadas para eliminar as possíveis perfurações dos seios maxilares e da fossa temporal (Peñarrocha et al.15 2005). Razões da mesma
ordem levaram Rigolizzo et al16 (2005) a avaliarem a
espessura do osso zigomático considerando uma pos-sível relação entre seus parâmetros e como inferência foi promulgado um índice cefálico para usá-lo como indicador do melhor local na técnica de colocação do implante. Ferreira et al9 (2005) utilizaram quatro
fixa-ções zigomáticas maxila atrófica e mais uma ancoragem anterior convencional, para proporcionar um equilíbrio biomecânico. Após a comprovação da existência de uma atrofia severa da maxila Campi Júnior et al7 (2007)
criaram um Protocolo para FZ em sistema de Carga Imediata. A profundidade foi conferida e um implante de fixação zigomática de 52,5mm foi implantado um de cada lado. e complementado com seis implantes con-vencionais (SIN) de 15mm, todos submersos. Denta-duras provisórias foram confeccionadas e usadas por 6 meses até a sua substituição por uma definitiva. A ótima qualidade óssea do zigoma provou ser uma região de estabilização rígida assegurando a otimização do tra-tamento. Também Balshi et al2 (2009) em uma análise
retrospectiva de 56 pacientes que receberam 110 FZ e a relação de sobrevivência foi além de 96% durante o período de 9 meses a 5 anos, o que infere um resultado de uma reconstrução estável e previsível.
Caso clínico
junção temporomandibular. Foram solicitados exames complementares de sangue além de radiografias pano-râmicas da maxila (fig. 1). Após a comprovação da exis-tência de uma atrofia severa da maxila e de quantidade insuficiente de remanescente ósseo revelando impossi-bilidade da inserção de implantes na região anterior de implantes convencionais foi realizado um de Protocolo para reabilitação da maxila atrófica empregando quatro (4) Fixações Zigomáticas duas de cada lado em sistema
o osso palatino (Bezerra; Lenharo3 2002). Através da
colocação dos afastadores reversos de Obnegesen na parte posterior e dos afastadores retos de Obnegesen na região anterior, o campo cirúrgico foi exposto para o início das fresagens.
Kit cirúrgico possui brocas longas para a perfura-ção do uso do implante zigomático além de todos os componentes e chaves que permitem a instalação. A sequência de frezagem inclui apenas 4 brocas que es-tão disponível no kit brocas esférica de 2,9mm ,bro-ca helicoidal de 2,9mm, bro,bro-ca piloto de 2,9/3,5mm e helicoidal de 3,5mm, de alta performance, oferecendo maior poder de corte, maior resistência ao desgaste e menor fricção eliminando riscos de superaquecimento do osso. As brocas para implantes zigomáticos fabri-cadas pela SIN são disponíveis nos comprimentos de 30,0mm a 62,5mm.
A membrana sinusal é delicadamente afastada para
Fig. 1: Raios-X panorâmico da maxila.
de Carga Imediata.
A montagem em articulador semiajustável do encera-mento foi no sentido de estabelecer a dimensão vertical, seleção dos dentes, índice de referência e construção do
Fig. 2: Enceramento da dentadura.
guia cirúrgico em acrílico transparente (fig. 2).
Para um bom planejamento, mesmo nos casos apa-rentemente simples o uso de guias cirúrgicos é impres-cindível.
Os procedimentos cirúrgicos foram efetuados sob anestesia geral com intubação traqueal, e monitorada por um anestesista que controlava a pressão sanguínea, a pulsação e oximetria. Foi eleito o acesso intraoral com incisão supracrestal executada ligeiramente incli-nada em posição palatal no sentido do 1º molar para o 2º premolar, para promover os pilares zigomáticos. O descolamento mucoperiostal foi rebatido de maneira cuidadosa, mirando na direção do forame infraorbitá-rio, todo o corpo zigomático e suas faces anteriores, superior e posterior como também a crista alveolar e
Fig. 3: Acesso às regiões da maxila.
promover o acesso das brocas (fig. 3).
No leito operacional inicia-se a sequência de perfu-ração marcando o osso palatino com a broca esférica de 2,9mm na região palatina entre o 1º molar e 2º premolar para os implantes anteriores a perfuração inicia-se nos pila-res caninos ou nos incisivos laterais perfurando o processo alveolar e transpassando o seio maxilar definindo, assim, a posição de entrada no corpo do osso zigomático. Sub-sequentemente utilizaram-se brocas, também de 2,9mm, porém de formato helicoidal, piloto de 2,9/3,5mm e heli-coidais de 3,5mm até a área da junção do processo frontal e temporal do osso zigomático (figura 4 e 5).
Fig. 4: Posição de entrada posterior. Lado esquerdo.
Fig. 5: Posição de entrada anterior. Lado esquerdo.
Fig. 6: Posição de entrada posterior. lado direito.
Fig. 7: Posição de entrada anterior. Lado direito.
no sentido palatal. Essa posição corresponde à área da grande espessura do osso do zigoma de acordo com Ri-golizzo et al16 (2005). Em princípio o motor foi utilizado
assim, forças laterais e desnecessárias (figura 6 e 7). Depois de instalados os implantes e os Zybutment cônico de 3mm com os torques recomendados pelo fa-bricante foram posicionados os transferentes de moldei-ra fechada e executada a sutumoldei-ra com pontos contínuos.O molde com uma pré tomada de dv e rc foi encaminhada ao protético para confecção da barra. A barra produzida é experimentada para avaliar sua adaptação e
posiciona-Fig. 9: Radiografia Panorâmica dos Implantes.
é muito fácil de alcançar e possui maior quantidade de osso do que a parte plana. Projeções radiográficas ânte-roposterior do esqueleto revelam, sem dúvida, a forma do osso zigomático e a tomografia da cabeça é sempre útil para estimar o volume ósseo e fornecer uma boa visibilidade anatômica. O potencial da tomografia com-putadorizada tridimensional (TC-3D) como preditor de dimensões ósseas reais podem também ser usadas para visualizar a forma do osso zigomático (Koser et
al.11 2006).
Um protocolo correto tem grande probabilidade de se fazer uma cirurgia de sucesso apesar de que a téc-nica das fixações zigomáticas não se constitui num pro-cedimento simples e corriqueiro na prática clínica. Kato
et al10 (2005), usando tomografias computadorizadas,
observou que a estrutura interna do osso zigomático como sendo melhor local de fixação do implante para a ancoragem de próteses como alternativa de
tratamen-Fig. 8: Barra de união entre os implantes.
mento sobre os intermediários (Figura 8).
Discussão
Modificações na técnica original têm sido apresenta-das na literatura (Bothur et al4 2003; Rossi et al17 2008)
como, por exemplo, na inserção de múltiplos implantes zigomáticos ou duplos, com dois de cada lado. No pro-tocolo de quatro implantes, dois implantes zigomáticos são colocados com a técnica convencional e os dois complementares são implantados nas regiões dos ca-ninos ou incisivos laterais. Esse tratamento alternativo está baseado no conceito de carga imediata. (Kato et
al10 2005).
Quando o ângulo da instalação do implante adicio-nal for menor do que 25° e do implante zigomático convencional menor do que 39°, a perfuração da maxi-la, do osso zigoma, ou da fossa infratemporal deve ser evitada. Quando o ângulo da instalação de um implante adicional for maior do que 47° e do implante zigomá-tico convencional maior do que 62°, a perfuração do assoalho orbital deve ser evitada. Outro fato interes-sante que o inplantodontista deve atentar é a respeito do comprimento do implante adicional quando este for maior do que o comprimento do implante zigomático convencional (deve ser medido antes da perfuração), porque o maior valor encontrado para essa distância foi 61,94mm (ROSSI et al17 2008) e o comprimento
má-ximo dos implantes zigomáticos atualmente disponíveis no mercado são 52,5mm.
O procedimento da técnica cirúrgica para atingir o osso zigomático se inicia com a apalpação efetuada du-rante a fase pré-operativa. A proeminência do zigoma
to para atrofia do maxilar (fig. 9).
Apesar do alto grau de complexidade, a instalação das fixações zigomáticas paralelas bilateralmente é uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica, visto que a casuística das fixações zigomáticas tem mostrado estatísticas positivas em alto grau de confiabilidade e previsibilidade, semelhantes aos estu-dos clássicos estu-dos implantes osseointegraestu-dos (Duarte
et al.8 2004). Nos últimos dois anos, foram publicados
muitos trabalhos internacionais sobre o tratamento re-abilitador utilizando o conceito das fixações zigomáticas (Campi et al7 2007; Balshi et al2 2009).
benefício com vantagens uma vez que o paciente re-cebe uma sobredentadura retentiva e estável, apoiada na barra aposta juntamente com os implantes zigomá-ticos bilaterais. Em contradição, Duarte et al8 (2004)
mostraram a possibilidade de realizar o procedimento em sistema de carga imediata, em função do osso zigo-mático ter uma qualidade óssea excelente, no entanto ainda que esse fato seja motivo de pesquisa e muitos estudos com acompanhamento em longo prazo. Esse caso clínico veio demonstrar que o tratamento com implante zigomático substitui a cirurgia de enxertos na reconstrução total da maxila com osso autógeno com significantes índices de sucesso.
Fundamentado na literatura e no processo cirúr-gico, constituído como relevante resultado favorável, justifica-se acreditar que a ótima qualidade óssea do zigoma provou ser uma região de estabilização rígida assegurando a otimização do tratamento e o benefício ao paciente, que submetido a um custo menor e tempo menor, apresentou estética facial harmônica, melhoria na mastigação e principalmente restabeleceu o indiví-duo para a vida social, devolvendo-lhe sua autoestima. Isso é fundamental e os resultados, naturalmente, é o orgulho do profissional (fig. 10). Como pós-operatório foi recomendada na primeira semana uma dieta líquida. Depois a alimentação recomenda foi a pastosa e após um mês alimentação normal. O paciente já se encontra falando e sorrindo normalmente e a cicatrização
mos-Fig. 10: Protocólo Branemark. Prótese final.
comodidade, função e estética.
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trou-se excelente e a mastigação normal.
Conclusão
