Y LOS DE SALUD PUBLICA* G. R. HARGREAVES, M.D.
Jefe de la Sección de Higiene Mental de la Organización Mundial de la Salud
Para hablar de las posibilidades de cola- boración entre los servicios de higiene mental y los de salud pública, lo mejor que puedo hacer es, quizás, comenzar por poner de relieve que, sin haber pensado en ello, estamos celebrando un importante cen- tenario en la historia de estos últimos. Hace exactamente cien años, en este mismo mes, el cólera azotaba la Gran Bretaña. En Londres, la situación revestía caracteres de especial gravedad. En 10 días del mes de agosto de 1854, por las fechas en que nos hemos reunido en Toronto, murieron más de quinientas personas, víctimas del cólera, en un radio de 250 yardas alrededor de la confluencia de Broad Street y Cambridge Street, cerca de Piccadilly Circus. El 7 de septiembre, el consejo parroquial de St. James, Piccadiily, se hallaba reunido para adoptar medidas de urgencia, y un descono- cido, el Dr. John Snow, pidió permiso para hacer uso de la palabra. El Dr. Snow dijo a los allí congregados que había llegado a la conclusión de que el cólera se transmitia por el agua contaminada por los excre- mentos humanos. Expuso las razones que lo inducían a creer que el agua de la bomba de Broad Street se hallaba infectada en esa forma, y pidió al consejo parroquial que desmontara la palanca de la bomba. Aunque en el primer momento se mostró incrédulo, el consejo, tras discutir el asunto, tuvo el buen sentido de acceder a la petición que se le formulaba. Al día siguiente, 8 de septiem- bre, se desmontó la palanca por orden del consejo. Cuatro días más tarde, el 12 de septiembre, la epidemia decrecía en forma manifiesta.
* Trabajo leído en el V Congreso Internacional de Higiene Mental, celebrado en Toronto, Canadá, en agosto de 1954, y publicado en inglés en el Meatal Hygiene, enero, 1955, p. 1.
Varios son los aspectos de este episodio que merecen nuestra atención.
En primer término, el consejo dado por el Dr. Snow no era fruto del capricho, sino que había dedicado seis años a laboriosas investigaciones, mediante estudios de campo de los brotes de cólera, de la verosimilitud de su hipótesis de que dicha enfermedad se propaga por el agua infectada con excre- mentos humanos. Los datos que recogió fueron suficientes para convencerlo de que no existía ninguna otra hipótesis que pro- porcionase una explicación convincente. La remoción de la palanca de la bomba de Broad Street fué una medida preventiva basada en una hipótesis etiológica com- probada.
En segundo lugar, el acuerdo adoptado fué una acción social: ese tipo de acción que únicamente se da en una sociedad organiza- da, en este caso el consejo electivo de la Parroquia de St. James.
Por último, los conocimientos etiológicos en que se basó la acción emprendida eran, como hoy sabemos, muy incompletos, puesto que no se había llegado ni a identi- ficar el microorganismo causante: el vibrión colérico. No obstante, se sabía suficiente para iniciar una actuación eficaz, y, hasta el momento presente, es tal la importancia estratégica del incompleto descubrimiento etiológico del Dr. Snow que, aunque no se hubiera descubierto el vibrión colérico, habrían desaparecido del mundo las epi- demias de cólera si todas las naciones hubiesen actuado de acuerdo con la hipóte- sis del médico londinense. CPor qué no han desaparecido esas epidemias? La clave está, a mi juicio, en el hecho de que la citada hipótesis etiológica exige una acción social. Y no una acción social cualquiera, sino muy amplia.
La remoción de la palanca de la bomba afirmar el principio de que, para desarrollar de Broad Street puso término a la epidemia una acción eficaz, no hace falta que los de cólera en la Parroquia de St. James. conocimientos etiológicos sean c~ompletos. Pero no erradicó el cólera de la Gran Bre- Por lo tanto, una de nuestras principales . taña ni cohibió la epidemia en otras partes tareas en cuanto servidores de la higiene
de Londres. Para conseguir esto, fué preciso mental. debe consistir en trabajar para la emprender una actuación mucho más adquisición de conocimientos etiológieos y amplia que presuponía la adopción de una para convencer en nuestros respectivos actitud radicalmente nueva ante los pro- países, a quienes están en situación de blemas del suministro de aguas y de la proporcionar los medios necesarios, de que eliminaci6n de las deyecciones humanas. los estudios que se realicen para obtener Fué necesario crear un servicio de salud tales conocimientos son la primera piedra pública, y éste, a su vez, demandó la crea- angular de la higiene mental. Es sorpren- ción de nuevas profesiones. Así aparecieron dente que esa lahor persuasiva sea tan los médicos de salud pública, los ingenieros difícil, si se tiene en cuenta la magnitud de sanitarios y-precursores de estos últimos- la carga de enfermedades mentales que el los inspectores de sanidad. Hicieron falta mundo moderno soport’a. Pero es innegable nuevas leyes, y leyes “con dientes” por que la dificultad existe. Todos los interesa- añadidura. El primer título del inspector de dos, tanto si pertenecen a los ministerios de sanidad fué, como recordarán ustedes, salubridad, a los consejos de investigación o “Inspector of Nuisances”, (algo así como a las juntas de gobierno de las universidades, inspector de las cosas ofensivas a la vista parece que, en algunos casos, se aúnan y al olfato), y él representaba los dientes de para ignorar el hecho de que casi la mitad la ley. Sin embargo, las medidas adoptadas de las camas de los hospitales del mundo voluntaria y localmente por el consejo occidental están ocupadas por enfermos electivo de la Parroquia de St. James se mentales. Yo no dudo, por ejemplo, que transformaron finalmente en normas na- si en cualquier país del mundo occi- cionales, tras el desarrollo de un estado de dental una sola enfermedad transmisible opinión que se tradujo en nuevos métodos motivase la hospitalización en una escala de abastecimiento de agua y de evacuación parecida a la de la esquizofrenia, se pro- de inmundicias. Ese estado de opinión clamaría un estado de alarma nacional. Lo permitió que se castigase legalmente a mismo puede decirse de muchos problemas quienes, mediante la comisión de infrac- psiquiátricos que no se traducen en hospi- ciones, se mofaban de la nueva moral talización, sino en perjuicios sochiales más sanitaria que la sociedad había adoptado. difusos. En varios países de Occidente, el Pero, en realidad, la ley no cre la opinión número de hombres que necesitan trata- pública, sino que ésta fué producto de miento por alcoholismo supera en varios
aquélla. cientos por ciento al de los que requieren
He relatado un tanto extensamente esta tratamiento por t,uberrulosis; sin embargo, parábola porque, a mi juicio, encierra las organizaciones nacionales y privadas importantes lecciones para quienes estamos encargadas de pat#rocinar la investigación interesados en el perfeccionamiento de los científira prestan escasa atención a ese aspectos de la higiene mental en la práctica problema.
sinónima de salud, no hay duda de que la presencia de una enfermedad es sinónima de mala salud; y, en segundo lugar, porque creo que el conocimiento de la etiología de los desórdenes psiquiátricos, y la etiología de su curación, nos dará a conocer los factores que conducen a una salud positiva. Por estas dos razones estimo que no debe- mos permitir que nuestro objetivo estraté- gico a largo plazo-la promoción de la salud mental-nos impida ver la necesidad táctica de reducir la mala salud. Si olvidáse- mos la importancia de esto último, podríamos vernos entregados a actividades tan ajenas a los problemas actuales de la sociedad como lo estaría de los problemas de su paciente un ginecólogo que, para tratar a una mujer embarazada que sufriese contracción de la pelvis, se limitase a adiestrarla para ‘la participación activa en el alumbramiento.
Si se reconoce que uno de los objetivos a que primordialmente deben dedicarse los psiquíatras que apoyan el movimiento pro higiene mental es el fomento de la investi- gación etiológica y la divulgación de los conocimientos que mediante ella se obten- gan, se debe aceptar el hecho de que las deficiencias o prejuicios que suframos pueden dificultar nuestros esfuerzos en favor de dicho movimiento.
El primero de esos prejuicios-que afecta a la mayoría de nosotros-surge de nuestra laudable convicción de que la mala salud de la mente constituye un problema social grave y la salud mental un estado por el que todos debemos trabajar. Queremos que los demás compartan este punto de vista, y, por eso, dedicamos un esfuerzo, quizás excesivo, a persuadirlos de que “la salud mental es muy importante”, por lo que no atendemos como debiéramos la tarea, más específica, de persuadir a la colectividad en que vivimos de que es preciso adoptar medidas prácticas derivadas de los cono- cimientos etiológicos que poseemos. Debo recordar, a este propósito, que los consejos dados por el Dr. Snow al Consejo Parroquial de St. James fueron eminentemente prác-
ticos. iEstamos en sit,uación, como traba-
jadores de la higiene mental, de prestar tal asesoramiento práctico basado en los cono- cimientos etiológicos? Creo que podemos hacerlo dentro de ciertos límites, pero voy a dejar esto para más adelante, con el 6n de hablar primero de otro de los prejuicios de los psiquiatras que, a mi manera de ver, daña su capacidad de adquirir-y de ofrecer al trabajador de salud pública-unos conocimientos etiológicos comprobados, que aunque incompletos, puedan servir de base de acción. Este prejuicio podría, quizás, calificarse de una especie de sectarismo. Uno no puede menos de sorprenderse del hecho de que la cosa más rara del mundo es un psiquíatra general, y, al decir esto, quiero interpolar que, en el campo de los conoci- mientos etiológicos, creo que el psiquíatra es la figura clave del grupo de investigación de higiene mental, aunque más adelante, cuando pase a hablar de la acción basada en tales conocimientos, sostendré que, en ese terreno, la posición del psiquíatra no es, en modo alguno, tan imprescindible.
sión constituye tan importante obstáculo para nuestra capacidad de aportar conoci- mientos etiológicos en los que se pueda basar una actuación social y de salud pública? Lo creo así porque esa tendencia va contra la propia concepción de la etio- logía. Ya no vivimos en la época cándida y optimista de Koch, cuando se creia que la etiología radicaba en “la sola causa espe- cífica”. El estudio de la etiología, tal y como hoy lo concebimos, consiste en desen- marañar una red tejida con muchos hilos. La mejor manera de seguir varios de los hilos de esa red se encuentra en los dominios de la psiquiatría y, en muchos casos, me- diante la aplicación de métodos propios de otras disciplinas. Cada hilo conduce a otro, para cuyo estudio los métodos más apropiados pueden ser los de otra disciplina, aplicados en otra de las especialidades de la psiquiatría.
El sectarismo a que me he referido puede no ser un impedimento para el psiquíatra que se limita a trabajos clínicos en un aspecto determinado de los desórdenes psiquiátricos-aunque me sent’iría tentado a discutir ese punto si dispusiera de tiempo para ello-, pero para el psiquíatra intere- sado en la higiene mental, en la búsqueda de conocimientos etiológicos y en la accicin preventiva que en ellos debe basarse, tal sectarismo es, a mi juicio, una especie de miopía paralizante.
Al recordaros al Dr. Snow y la bomha de agua de Broad Street, puse de relieve que, hasándose en un clonocimiento etiológico parcial el médico londinense pudo aconsejar, y la colectividad emprender, una acci6n local rápida y eficaz. Pero también he dicho que las derivaciones nacionales de tales conocimientos alcanzaron tal amplitud que penetraron hasta en los lugares más rer6nditos de la vida sorial del país. Para actuar en el plano nacional hirieron falta muchos cambios simultáneos-una amplia modificación de los conceptos populares arerca del agua potable y de los servicios de alcantarillado, el desenvolvimiento de nuevos métodos de ahordar esos problemas, la aprobación de nuevas leyes, la creaci6n
de un servicio de salud pública y el adies- tramiento de trabajadores en las nuevas tareas que los nuevos servicios imponían. Cada uno de los cambios en cada una de las fases de la transformación necesitaba el vigoroso apoyo de un grupo de ardientes. reformadores de la salud pública. Lo mismo se podría decir en los aspectos de la salud pública relacionados con la higiene mental. Por eso, mientras en una colectividad municipal es relativamente sencillo poner en marcha una actuación basada en conoci- mientos etiológicos, en escala nacional la
tarea no es fácil, pues exige una transforma- k ción radical de muchos de los aspectos de la
estructura social y de muchas de las prác- ticas seguidas por la sociedad entera.
Quizás se pueda ilustrar lo dicho tomando aisladamente una hipótesis, relativa a un factor que se considera importante en el predominio de ciertos tipos de desórdenes psiquiátricos, y siguiendo todas las implica- ciones del desarrollo de esa hipótesis en un plano nacional.
FijEmonos, por ejemplo, en la hipótesis de que un niño, entre las edades de seis meses y tres años y medio, necesita una relación continua con su madre, o con una mujer que haga las veces de ésta, y que loe niños privados de tal relacidn durant’e dicho período muestran, con mayor fre- cuencia que los demás, un cierto grado de quebranto permanente en el desarrollo de la personalidad, daño que afecta esperialmente a la aptitud para entablar relaciones ron otros y a la caparidad cognoscitiva que llamamos ahstrarri6n. Si aceptásemos tal hip6tesis romo válida, y si se nos pidiera que colaborásemos ron nuestros compañeros de salud pública en cl planeamiento y ejcru- ción de una actuariiin basada en ella, ten- dríamos que romenzar por examinar dos cuestiones. La primera sería si los procedi- mientos de los servicios de salud púhlira tienden a producir tales separariones y, en
raso afirmativo, corno se podrían evit,ar. La segunda ruesti6n sería la determinari6n de las otras causas sociales de t,ales separa- riones y de los medios de evit#arlas.
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nos vemos forzados a admitir que los médi- cos tenemos la culpa de muchas de las que pudieran llamarse separaciones “electivas” de hijos y madres. Hemos prestado mucha menos consideración de la que merece a idear cuidados domiciliarios para muchos casos de enfermedades crónicas por las que acostum- bramos hospitalizar los niños. Preconizamos las ventajas de la hospitalización general en los casos de parto, sin tener en cuenta las desventajas de tal sistema. Tratamos la fa- milia difícil por el radical procedimiento quirúrgico de arrancar de ella al niño e internarlo en una instikrción. Como mues- tran estos pocos ejemplos, para tomar seria- mente las implicaciones de una acción basada en la hipótesis de la influencia nociva de la separación de niños y madres haría falta revalorar totalmente muchas de nuestras prácticas de salud pública. No obstante, como se está demostrando ahora en di- ferentes lugares, se puede lograr en el plano local el cambio de esas prácticas de salud pública, y reducir la frecuencia de estas separaciones “electivas”. Pues, como pudo comprobar el Dr. Snow en su reunión con el Consejo Parroquial de St. James, la dis- cusión, fren+e a frente, con quienes están directamente encargados de velar por la salud y el bienestar de un vecindario, puede hacerles ver la necesidad de introducir reformas y de adoptar rápidamente la acción requerida por éstas. Pero los efectos de tal actuación local son limitados. El que se desmontara la palanca de la bomba de agua de Broad Street no tuvo efectos * inmediatos en el cólera que irradiaba de otras muchas fuentes infectadas en otros puntos de Gran Bretaña. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, comenzaron a dejarse sentir repercusiones más amplias, L principalmente al ganar terreno la idea de
que la prevención radical del cólera de- pendía de que se evitase que las aguas cloacales contaminasen el agua de beber. Pero, como es lógico, esto demandaba una acción más amplia que la de desmontar la palanca de una bomba de agua. Esta opera- ción estaba dentro de la competencia de un
consejo parroquial, pero el impedir que las aguas cloacales contaminasen el agua po- table requería una acción concertada de toda la organización sanitaria de una nación. En este sentido, somos más afor- tunados que el Dr. Snow y los primeros trabajadores de salud pública que lo se- cundaron, pues ellos incluso tuvieron que crear una organización nacional de salud pública.
Pero volvamos a nuestra hipótesis de la importancia etiológica de la experiencia de la separación de los niños. Aun suponiendo que tanto nosotros como nuestros compa- ñeros los especialistas en salud pública tuviéramos éxito en la modificación de las prácticas actuales, en escala nacional, hasta el punto de que se pudiera poner término a la elevada proporción de niños que hoy se ven separados de sus madres por su media- ción, no habríamos hecho más que iniciar nuestra tarea derivada de dicha hipótesis etiológica. Pues si dirigimos la mirada a los grupos de población que nos circundan veremos inmediatamente una gran variedad de fenómenos sociales que originan separa- ciones maternoinfantiles, y que no pertene- cen a la esfera de la salud pública. Un claro ejemplo de esto lo encontramos en los hijos ilegítimos.
embargo, la encuesta realizada reciente- mente por las Naciones Unidas acerca de las leyes referentes a la adoprik~, muestra que las leyes de muchas naciones, lejos de facilitar la provisión de una relación ma- ternal en la edad crítica de los primeros años, la prohiben en algunos casos. De hecho, cuando uno estudia las leyes exis- tentes sobre esta materia, se siente inclinado a llegar a la conclusión de que, en vez de estar hechas para satisfacer la necesidad biol6gica que tiene el niño de cuidados mat’ernos, han sido concebidas para pro- teger a los padres adoptivos contra los terribles peligros que, en potencia, encierra la adopción de una criatura. En otro amplio grupo de niños sin madre, nos encontrare- mos con que el divorcio fu6 el factor que condujo a la separacidn maternoinfantil, y volveremos a observar que también es extraordinaria la falta de investigarión acerca de la etiología de los fracasos matri- moniales. Sin embargo, aun no poseyendo tales conocimientos, muchas de las se- paraciones que surgen de los divorcios no ocurrirían si, en algunos países, la legisla- cibn del divorcio no contuviera la perversa noción de utilizar como castigo, para la llamada parte culpable, la separación de los hijos, ni considerase la custodia de éstos como una recompensa de la llamada parte inocente.
Asimismo, nos veremos obligados a estudiar otras influencias de carácter econó- mico que fuerzan a la madre a desprenderse de un hijo pequeño para poder trabajar. Entre esas influencias citaré romo ejemplo cualquier política nacional que ejerza presii>n sobre una madre para que trabaje en una fábrica, por convenirle al pafs incrementar la mano de obra. Igualment,e, hay muchos países en que la política tri- butaria, al no conceder un justo margen de exenci6n de los impuestos sobre la renta en favor de los niños, obliga a .muchas madres a trabajar para complementar los ingresos familiares, mientras la mujer casada que no tiene hijos se ve libre de la presión econó- mica de una familia y puede permanerer cn su hogar. Los mismos efectos det’ermina
la política de la “igualdad de retribución por igual trabajo”, a menos que la concesión de subsidios generosos para quienes quieran cuidar de sus propios hijos compense los incentivos económicos de ir a trabajar. A falta de tales subsidios familiares, el prin- cipio de la igualdad de retribución por igualdad de trabajo significa que la mujer que se queda en casa para cuidar de sus hijos reduce considerablemente los ingresos de la familia. Lo dicho no representa más que unas pocas ramificaciones del problema. Si el tiempo lo permitiera, podríamos ex- tendernos mucho más en estas ronsidera- ciones.
He escogido esta hipótesis etioli>gica y he tratado de seguir algunas de las conse- cuencias que su aplicaci6n nacional implica. Confío haber mostrado que éstas serían de tanto alrance como las que en definitiva impliccí la hipótesis del Dr. Snow sobre los efectos de las aguas cloarales en el agua de beber.
Es posible que, al llegar a este punto, haya quien se sienta tentado a interrum- pirme y derir: “iYo no arepto la validez de la hipótesis de la separarihn!“. En tal caso, antes que deridir si la rechazáis por sus implicaciones o romo resultado de un análisis de las pruebas ofrecidas para apoyarla, yo os invitaría a que eligierais cualquier otro ejemplo de conocimientos etiológiros y lo estudiaseis a través de todas las implicaciones de una acri6n social. Si lo hicieseis, comproharíais que esas implicaciones son también de mucha envergadura, y veríais que se podían llevar, no ~610 a todo el campo de los servicios de salud pública, sino, mucho más allá: a todos los rincones de la organización y política social del país. T,a tarea os llevaría incluso al estudio de asuntos de politica legislativa y fiscal que, a primera vista, pudieran parecer muy distanciados de la higiene mental. Sin emhargo, no debemos dejar que nos desanime la inmensidad de la labor que hay que realizar. Por difícil que sea iniriar inmediatamente la acción ne- cesaria, en escala narional, sahemos con certeza que no nos faltan medios de em-
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prender localmente una acción apropiada en el seno de los núcleos de población de que formamos parte, y desde los que, ulte- riormente, se irán difundiendo los conoci- mientos hasta originar una acción nacional.
Cuando, anteriormente, he hablado de la necesidad de los conocimientos etiológicos, he dicho que el psiquíatra es, quizás, la figura clave del grupo de investigación de higiene mental, al que debemos dirigirnos para la adquisición de tales conocimientos, aunque también he indicado mi opinión de que muchas de las técnicas de estudio que el psiquíatra debe usar han de buscarse en disciplinas muy alejadas de los límites de la psiquiatría clínica. Pero no creo que el psiquíatra desempeñe un papel tan im- portante en la acción preventiva que dimana de los conocimientos etiológicos adquiridos por él.
La relativamente poca importancia del clínico es una característica de la medicina preventiva en acción, y pudiera ser una de las razones de la hostilidad sentida hacia tal rama de la medicina por los clínicos que sobrevaloran los orígenes privilegiados y sacerdotales de su profesión. Aunque el clínico y sus compañeros del laboratorio clínico fueron quienes lograron los conoci- mientos etiológicos que, por ejemplo, hacen posible la prevención de la tifoidea, de- sempeñan una parte muy pequeña en la prevención de esta enfermedad. Para vernos libres de esa dolencia en el mundo occidental confiamos en la dirección del médico de salud pública, y no en la del clínico, y en la incesante campaña que llevan a cabo quienes operan nuestras instalaciones de filtración del agua y nuestros sistemas de alcantari- llado, así como en quienes manipulan y distribuyen nuestros comestibles, y en otros muchos grupos de trabajadores que no pertenecen al campo de la medicina. Por último, y no es esto lo menos importante, confiamos en las madres y en los maestros que transmiten a cada generación de niños los hábitos personales adoptados por nues- tros medios sociales, un tanto reciente- mente, como uno de los frutos a largo plazo de la hipótesis expuesta por el Dr. Snom
acerca de que si las heces contaminan el agua de beber, pueden ser causa de mala salud.
Quizás os preguntéis por qué me vuelvo a apartar de las corrientes modernas, de los discursos de higiene mental, al poner a las madres y a los maestros en el último lugar de la lista. Lo hago así porque en la fase más temprana de la medicina preventiva- que es en la que se encuentra hoy la higiene mental -las madres, por sí solas, no pueden adoptar la acción que se necesita. Creo que hemos prestado un mal servicio a la higiene mental al decir repetidamente a las madres que la salud mental de sus hijos depende principalmente de ellas.
Es algo así como si el Dr. Snow hubiera aconsejado a las madres de Broad Street que contuvieran la epidemia enseñando a sus hijos hábitos de higiene. En tal caso, no sólo habría continuado la epidemia, sino que, además, se hubiese culpado a las madres de no haber sabido contenerla.
Fue mucho más importante que las mujeres de Broad Street comprendieran y aceptasen la razón por la que tenían que caminar mayor distancia para acarrear el agua, cuando se desmontó la palanca de la bomba. En otras palabras, en aquella fase del problema, lo que se necesitaba era que las mujeres conocieran la situación y ac- tuasen como ciudadanas, y no que lo hi- cieran, a título personal, como madres. Sin embargo, más tarde, cuando la ac- ción colectiva eliminó el peligro que para la salud representaba la contaminación del agua de beber, la acción de esas mujeres, como madres, pasó a ser más importante que la que les correspondía como ciuda- danas. En cuanto se dispuso de agua potable, la actuación de las madres, al enseñar a los niños la nueva moral sani- taria, desempeñó un importante papel para combatir las aún subsistentes infecciones “de persona a persona”.
impresión de que somos los primeros dewu- bridores, y los más expertos artífices de la educación sanitaria del público. Hasta que no nos fijamos en los experimentos de educación sanitaria que los trabajadores de salud pública realizan en diversos lugares del mundo-por no hablar de la labor educadora en la esfera del fomento agrícola, de la educación fundamental o del desenvol- vimiento de colectividades-, no nos damos cuenta de que no somos los únicos en la tarea de aportar a la educación sanitaria del público un caudal de conocimientos y experiencia. Además, hemos de hacernos a la idea de que la única manera de que nuestra colaboración sea eficaz, consiste en que nos decidamos a comprender y com- partir las tradiciones, los métodos y los objetivos del trabajador de salud pública, y en esto es en lo que tan frecuentemente hemos fracasado como psiquíatras. Nuestro fracaso se ha debido tanto a la falta de modestia y de comprensión de lo que la medicina preventiva es y hace como a la relativa escasez de nuestros conocimientos etiolbgicos. Nuestra futura aportación al campo de la salud pública dependerá de nuestra determinación de poner remedio a ambas deficiencias.
En lo que se refiera a unos cambios sociales más amplios, que rebasen los límites de las actuales prácticas de salud pública, nos encontraremos igualmente ron que esas transformaciones serán mucho más fáciles de conseguir en colaboración con el servicio organizado de medicina pre- ventiva que mediante la labor aislada de los trabajadores de la higiene mental, pues, desde sus primeros momentos, hace cien años, la medicina preventiva se ha intere- sado, no sólo en el desarrollo de la salud pública por métodos directos, sino en la promoción de la salud mediante transfor- maciones sociales que aparten las influencias nocivas o atiendan a la satisfacción de requerimientos biológicos que antes estaban desatendidos. En el pasado, los grandes éxitos de la medicina preventiva correspon- dieron a la salud física del individuo, por
lo que el trabajador de salud pública ha dedicado sus esfuerzos al saneamiento del medio y a la satisfacción de las exigencias de orden físico. Al avanzar la frontera de la medicina preventiva hacia los dominios de la salud mental, la atención del traba- jador de salud pública tiene que orientarse, como ya lo está haciendo, hacia el ambiente psicológico y social y hacia las necesidades del ser humano. Para que la medicina preventiva sea en este nuevo terreno tan útil como en el antiguo, hará falta que pongamos a su disposición nuestros conoci- mientos etiologicos, a fin de que sirvan de base de la actuación que se ha de desplegar, y que esa actuación se realice mediante una colaboración auténtica.
