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Apoio social e saúde:
contribuições das ciências sociais e humanas às intervenções em saúde
Social support and health: contributions of the social
and human sciences to health interventions
Tonantzin Ribeiro Gonçalves 2
As evidências sobre o impacto das relações sociais sobre a saúde física e mental das pessoas tem se acum ulado e sua in fluên cia sobre os riscos de mortalidade já tem sido comparada a outros fato-res bem estabelecidos como o fumo, a obesidade e o sedentarismo1. Porém, a associação entre
rela-ções sociais e saúde é um tema complexo e perma-nece um desafio derivar modelos teóricos e inter-venções que contemplem as múltiplas inter-rela-ções entre ambos os aspectos. Particularmente, as dificuldades se agravam porque a influência de variáveis que remetem a um construto social tem ação indireta sobre o fenômeno (por exemplo, a relação entre apoio social e saúde), diferenciando-se, portanto, de fatores de risco clássicos com rela-ção causal direta (como fumar e ter câncer de pul-mão) que possibilitam isolar o poder preditivo das variáveis. Cada vez mais é necessário adotar uma perspectiva multinível na análise dos determinan-tes sociais da saúde, onde se inclui as relações soci-ais, o que exige um maior refinamento teórico e m etodológico. Assim , é essencial aprofundar o debate conceitual sobre como as relações sociais podem afetar a saúde e, neste sentido, o artigo de Canesqui e Barsaglini é oportuno ao buscar
ma-1 Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. [email protected] pear as contribuições das ciências sociais e huma-nas. Mesmo que as autoras representem tendênci-as da literatura apentendênci-as até 2005, a revisão sublinha carências e necessidades ainda atuais no que tange a articulação entre apoio social e saúde. Uma rápi-da busca na base de rápi-dados Medline com o termo
apoio social resulta em mais de 50.000 citações, en-dossando o desafio tomado pelas autoras em abar-car tão vasta literatura.
Até o leitor mais casual deve notar, desde já, a intenção de enfatizar o papel das relações sociais ao invés do uso do termo apoio social, que me parece mais apropriado para designar a discussão proposta por Canesqui e Barsaglini. Assim, consi-dero oportuno delimitar duas das principais ten-dências conceituais que tem perpassado os estu-dos e os discursos na área a fim de melhor contex-tualizar alguns dos achados das autoras e ampliar a discussão sobre as implicações destas para as intervenções em saúde, em especial no âmbito da saúde pública.
No primeiro plano, o termo apoio social tem sido utilizado, de modo geral, para descrever o processo por meio do qual as relações sociais po-dem promover saúde e bem-estar, a partir da pro-visão ou troca emocional, informativa e instru-mental em resposta à percepção de que outros pre-cisam de ajuda. Tal suporte acontece, muitas vezes, em situações pontuais ou crônicas de estresse como doenças, transições desenvolvimentais e eventos vitais. A noção de rede de apoio se articula aí na medida em que caracteriza a estrutura dos víncu-los sociais, enquanto o apoio social seria a dimen-são funcional ou qualitativa dessa rede que se tra-duz nos recursos percebidos como disponíveis pela pessoa nas suas relações formais ou informais para atender a necessidades específicas. Essa tradição tem inspirado grande parte da produção empírica na área, sendo os modelos cognitivo e da teoria do estresse, e das relações interpessoais os mais po-pularmente utilizados, como destacado pelas au-toras. Predomina o uso de métodos quantitativos focados na avaliação da percepção individual so-bre o apoio recebido e, menos frequentemente, sobre o apoio ofertado, cujas evidências têm base-ado uma grande variedade de intervenções que buscam diminuir o impacto de situações estres-santes sobre a saúde dos indivíduos por meio da promoção de apoio formal ou informal2.
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bre a saúde, tais proposições sofrem críticas no que se refere à ambiguidade, muitas vezes inevitá-vel, das medidas, que podem incluir tanto aspec-tos da personalidade quanto dos processos sociais ao mesmo tempo. Além disso, parece haver o pri-vilégio aos efeitos do apoio no indivíduo e, conse-quentemente, as intervenções tendem a enfocar grupos de pessoas sob m aior risco psicossocial (p.ex., pessoas vivendo com doenças crônicas), atingindo apenas o nível micro contextual.
Por outro lado, concordando com as autoras e outros pesquisadores, defende-se que para além da noção de apoio enquanto recurso, outros pro-cessos sociais podem influenciar a saúde e, inclusi-ve a possibilidade de obter e prestar apoio aos ou-tros3-4. Desse modo, outra tendência tem se
centra-do nos benefícios e riscos à saúde que resultam não apenas da conformação de redes e do apoio social, mas de aspectos como a coesão, a confiança, a re-ciprocidade, o senso de pertença e a participação social. Nessa posição, as relações sociais podem regular em oções, cogn ições, com portam en tos, crenças e até respostas biológicas mediante intera-ções e condicionamentos que não são necessaria-mente voltados para a troca de apoio, mas atuam na promoção de saúde e/ou produção de vulnera-bilidades. A saúde é vista como produto da vida social, ou seja, de como as pessoas vivem e organi-zam suas vidas frente as suas condições sociais, tornando central a sua dimensão relacional, sócio-histórica e política. Nessa direção, a teoria social contemporânea tem contribuído para ampliar o escopo das intervenções em saúde, sendo um dos conceitos expoentes o de capital social, contempla-do por Canesqui e Basaglini. Todavia, a associação entre capital social e saúde enfrenta críticas devido à dificuldade de operacionalizar e medir o constru-to, particularmente no que se refere a análises ma-cro-contextuais (i.e., cidade, estado, nação), de abar-car aspectos negativos ligados ao corporativismo, às relações de poder e políticas e pela existência de conceitos similares e consagrados na literatura (i.e., senso de com unidade, em poderam ento, coesão social)5. Quanto à aplicação de tais conceitos no
contexto brasileiro, esta é ainda muito escassa e exige refino teórico, pois não haveria uma forte tradição associativa no país que facilitasse a pro-dução de capital social público, além de achados apontarem a desconfiança como uma característi-ca marcaracterísti-cante de nossa sociedade, contrapondo-se a uma dimensão central do construto.
Este breve percorrido procurou recolocar e sin-tetizar as diversas correntes teóricas discutidas pe-las autoras. Foi visto que enquanto o apoio social liga-se principalmente ao nível individual e grupal,
conceitos como o capital social e a coesão social preten dem abran ger o n ível com un itário m ais amplo das relações sociais e que essas diferentes concepções tem im plicações específicas para o modo como são pensadas as intervenções em saú-de. Em última instância, o debate em torno das distintas posições teóricas sobre a associação entre relações sociais e saúde reflete também o esforço por modificar as bases conceituais da saúde públi-ca, onde a busca por transformação social e pela integralidade da atenção à saúde exige uma visão sistêmica dos determinantes sociais da saúde, a mobilização de atores locais e a construção de re-des intersetoriais de cooperação. Entretanto, ape-sar da compreensão crescente de que novas for-mas de intervenções em saúde precisam incluir valores de empoderamento e participação comu-nitária, tais valores são frequentemente justapos-tos a prescrições padronizadas de práticas com-portamentais e corporais que visam a reduzir a prevalência de fatores de risco individuais6,
condu-ta que parece se aliar ao estudo das influências das relações sociais sobre a saúde por meio do concei-to de apoio social. Desse modo, parece haver um conflito entre a base científica em saúde pública e as práticas inovadoras que estão emergindo na área e que se baseiam em parcerias intersetoriais entre instituições sociais e sociedade civil. Por isso, al-guns pesquisadores defendem que precisamos re-considerar tanto a natureza das práticas em saúde pública quando a sua posição epistemológica na implementação e na avaliação de políticas6.
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tivos no estudo das associações entre relações so-ciais e saúde podem contribuir (mesmo com as limitações que qualquer teoria e método em ciên-cia carrega) ao fornecer quadros gerais sobre essas associações em nível microcontextual que devem ser complementados por explorações qualitativas e por análises que envolvam múltiplos níveis. Ade-mais, vale lembrar que permanece fundamental abordar os indivíduos e as desigualdades em saú-de que suas resaú-des sociais atualizam, estensaú-dendo abordagens que atacam as necessidades de saúde no nível populacional7.
Em suma, o debate procurou contextualizar e problematizar algumas das contribuições do arti-go Apoio social e saúde: ponto de vista das ciências
sociais e humanas para a pesquisa e intervenção em saúde. O apoio social tem sido utilizado como uma rubrica geral que abarca conceitos muito distintos como aqueles que se referem ao apoio percebido/ ofertado e aqueles relativos ao capital social, sendo necessária maior precisão teórica ao utilizá-los. Diferentes medidas envolvem a avaliação desses conceitos e não é de surpreender que, por vezes, demonstrem resultados divergentes entre si e quan-to ao seu impacquan-to em desfechos de saúde8. Ainda,
abordagens quantitativas sobre a associação entre relações sociais e saúde são criticadas por descon-siderarem a importância do contexto, da cultura e da diversidade das práticas sociais, enquanto abor-dagens qualitativas encontram resistências para fazer valer, na prática, o conhecimento que produ-zem. Apesar da diversidade de posições em torno do tema, concorda-se que mesmo que todos expe-rienciem eventos estressantes ao longo da vida os efeitos destes sobre a saúde são maiores para aque-les indivíduos e grupos sociais que tem m enor apoio social, redes sociais pobres, uma habilidade limitada para controlar seu ambiente/situação cial e baixos níveis de integração e participação so-cial. Por isso, intervenções em saúde devem con-templar tanto estratégias voltadas para as redes de apoio em maior vulnerabilidade social, visando diminuir as desigualdades, mas também estratégi-as que promovam relações sociais mais participa-tivas que irão impactar indicadores populacionais de saúde.
Referências
H olt-Lun stad J, Sm ith TB, Layton JB. Social Relati-onships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review.
PLoS M ed [serial on the In tern et] 2010 [cited 2012
Mar 29];7(7):[abou t 20 p.]. Available from : h ttp:/ / dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pm ed.1000316
Gon çalves TR, Pawlowski J, Ban deira DR, Piccin in i CA. Avaliação de apoio social em estudos brasileiros: aspectos conceituais e instrumentos. Cien Saude Colet 2011; 16(3):1755-1769.
Cohen S, Gottlieb BH , Gordon LU. Social relation -ships and health. In: Cohen S, Gordon LU, Gottlieb BH, editors. Social support m easurem ent and
interven-tion: a gu id e for h ealth an d social scien tists. New York, Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 3-25. Souza EM. Intergenerational integration, social cap-ital an d health: a theoretical fram ework an d results from a qualitative study. Cien Saude Colet 2011; 16(3): 1733-1744.
Pattussi MP, Moysés SJ, Junges JR, Sheiham A. Capi-tal social e a agen da de pesquisa em epidem iologia.
Cad Saude Publica 2006; 22(8):1525-1546.
Potvin L, Gendron S, Bilodeau A, Chabot P. Integrat-in g social th eory Integrat-in to pu blic h ealth practice. Am J
Public Health 2005; 95(4):591-595.
Froh lich KL, Potvin L. Tran scen din g th e kn own in pu blic h ealth practice: th e in equ ality paradox: th e population approach and vulnerable populations. Am
J Public Health 2008; 98(2):216-221.
Barerra M. Distinctions between social support con-cepts, m easures, and m odels. Am J Com m unity
Psy-chol 1986;14(4):413-445.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
