Curso GESTÃO EM SAÚDE. Disciplina QUALIDADE EM ATENDIMENTO E SAÚDE

Curso

GESTÃO EM SAÚDE

Disciplina

QUALIDADE EM ATENDIMENTO

E SAÚDE

Curso

GESTÃO EM SAÚDE

Disciplina

QUALIDADE EM ATENDIMENTO E SAÚDE

Carlos Henrique PAIVA Chrystina BARROS Emília PARENTONI Jaldeci SILVA

www.avm.edu.br

Sobre os a ut ores

Estado do Rio de Janeiro, curso de extensão em processo de transformação social latino-americano na Universidade de Varsóvia/Polônia; aperfeiçoamento profissional em epidemiologia, pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz; mestrado em Saúde Coletiva, pelo Instituto de Medicina Social da UERJ;

doutorado em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social/UERJ;

Pós-doutorado em Sociologia da Saúde, Departamento de Planejamento e Administração em Saúde (IMS/UERJ). É pesquisador no Observatório História e Saúde (MS/OPAS/OMS), na Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, membro do GT Trabalho e Educação da ABRASCO. Tem trabalhos publicados sobre a história da saúde pública, saúde internacional e sobre a formação de pessoal de saúde no Brasil.

CHRYSTINA BARROS – Graduada em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro em 1995, Pós Graduada em Auditoria de Sistemas de Saúde pela Universidade Estácio de Sá e Analistas de Sistemas pela PUC - RIO em 2005. Atualmente responde pela Gestão da Qualidade do Hospital São Lucas, tendo como principal atividade os preparativos para a Acreditação pela ONA. Gerente do Programa de Saúde da Mulher da Prefeitura do Rio de Janeiro - Secretaria de Saúde e Defesa Civil, coordena sua execução principalmente através de atividades educativas, com projetos de Extensão junto a UERJ.

EMILIA MARIA MENDONÇA PARENTONI – Possui graduação em Engenharia Civil pela Universidade Veiga de Almeida (1981), mestrado em Engenharia de Transportes pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2004) e doutorado em Engenharia de Transportes pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (2008).

Atualmente é professora da Sociedade Unificada de Ensino Superior e Cultura (SUESC). Tem experiência na área de Engenharia de Transportes, com ênfase em Engenharia de Transportes, atuando principalmente nos seguintes temas:

logística, transporte, qualidade, radiofármacos e transporte aéreo.

JALDECI LEITE SILVA – Mestre em Enfermagem pela UERJ, área Políticas e práticas em Saúde Coletiva e Enfermagem. Especialista em Programa de Saúde da Família. MBA em Gerência de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas. Graduação em Enfermagem pela UFF. Possui experiência de atuação na área de terapia intensiva pediátrica e também de atenção básica. Experiência de atuação gerencial como técnica da equipe de gestão do PSF no município do Rio de Janeiro. Atualmente atua na Secretaria Municipal de Saúde, cedida pelo Ministério da Saúde, no acompanhamento da Estratégia de Saúde da Família.

Su m ári o

07 Apresentação

09 ^{Aula 1} Conceitos de gestão da qualidade total

25 ^{Aula 2} O que é Qualidade em Saúde? E como conceituamos Qualidade em Saúde?

53 ^{Aula 3} Qualidade em Saúde Suplementar

77 ^{Aula 4} Acreditação

93 ^{Aula 5} A humanização como estratégia de qualidade em saúde

129 ^{Aula 6} Recursos Humanos em saúde – Treinamento e Desenvolvimento

151 ^AV1 Estudo dirigido da disciplina

154 ^AV2 Trabalho acadêmico de aprofundamento

155 Referências bibliográficas

Qualidade em

Atendimento e Saúde

C AD ERN O DE E S TUDOS

Apresen ta çã o

As organizações estão em acelerada transformação e uma das mais evidentes é a maneira como elas se posicionam, frente aos seus clientes e ao mercado. Exige-se um posicionamento estratégico das organizações perante o mercado e a busca da qualidade e da satisfação não apenas dos clientes, mas de todos stakeholders, buscando a excelência organizacional da empresa.

A qualidade em saúde passa pela garantia de segurança técnica assistencial, decorrente e devidamente evidenciada a partir de práticas de gestão.

Esta disciplina tem como objetivo trabalhar com a qualidade no atendimento e nas instituições em saúde, garantindo não apenas que esta qualidade perpasse cada aspecto organizacional, incluindo estrutura e atendimento, como também dialoga com o Sistema Único de Saúde e o projeto do HumanizaSus e a própria capacitação e treinamento contínuo do profissional de saúde.

Objetivo s g e rais

Este caderno de estudos tem como objetivos:

 Compreender as ferramentas de gestão da qualidade total;

 Entender os fundamentos da gestão da qualidade total e suas relações com o sistema de decisão nas organizações;

 Compreender o papel do Gestor em Saúde voltado para a qualidade, utilizando a gestão como ferramenta de trabalho que garante o controle do processo.

 Compreender os fundamentos de excelência em gestão, base para qualquer processo de certificação ou acreditação;

 Reconhecer o histórico dos processos de acreditação, como base para os modelos propostos de acreditação atuais;

 Compreender o processo de construção do modelo de saúde vigente no Brasil, assim como do SUS;

 Analisar a inserção da Política Nacional de Humanização (PNH) no SUS e o seu objetivo principal.

 Compreender o debate contemporâneo sobre formação e treinamento de pessoal de saúde.

Conceitos de Gestão da Qualidade Total

Emília Parentoni

A ULA 1

Apresen ta çã o

A Qualidade, pelo que se vê, tornar-se-á o tema-chave nos próximos anos. Os assuntos da Qualidade dominam hoje o debate em vários países, a medida em que Ministros, burocratas, empregadores e interesses de negócios tornam-se cada vez mais ligados às saídas das organizações, bem como as sociedades estão tomando consciência do real valor de seu investimento em todos os segmentos. A seguir analisaremos nesta aula os principais conceitos de qualidade total, a partir de uma abordagem histórica da qualidade. Serão analisados também, os componentes da qualidade assim como o PDCA e o roteiro da qualidade.

Objetivo s

capaz de:

 Compreender as ferramentas de gestão da qualidade total;

 Abordar questões conceituais sobre a história e significado da qualidade.

 Entender os fundamentos da gestão da qualidade total e suas relações com o sistema de decisão nas organizações.

Introdução

A qualidade se tornou um dos pontos de competição dos anos 80, passando a ser alvo da maior atenção em função da ação conjunta da abertura de mercado e de uma sensibilidade maior dos consumidores. Somam-se a isso, as pressões no sentido de melhoria, normatização e uma consequente padronização nos produtos e serviços que se intensificaram com a globalização. O resultado de todo esse processo foi um interesse renovado pela administração da qualidade nas empresas e um reconhecimento cada vez maior da importância estratégica da qualidade.

A necessidade de melhoria contínua e, consequentemente, da qualidade é assim evidente. No entanto, poucas empresas têm conseguido avanços marcantes na implementação da qualidade; e um número menor ainda de empresas brasileiras tem conseguido atingir os níveis de qualidade e confiabilidade de suas concorrentes estrangeiras. O problema não tem sido falta de interesse, mas sim uma falta de entendimento por parte dos administradores sobre programas, ferramentas e técnicas adequadas.

A qualidade é um conceito notadamente

“escorregadio”, de fácil visualização, mas difícil de se definir. Continua sendo motivo de grande confusão para gerentes. Além do mais, mesmo quando a qualidade é definida e compreendida com precisão, tais programas carecem de um impacto na concorrência.

Muitos programas têm se concentrado restritamente na fábrica ou têm confiado basicamente em métodos tradicionais de controle de qualidade. De modo geral, tem se prestado pouca atenção às fontes dos produtos, da seleção e gerenciamento de fornecedores e do gerenciamento da produção e da força de trabalho.

As empresas japonesas são um exemplo de contraste instrutivo. Seu desempenho da qualidade tem sido invejável, com melhorias impressionantes desde a Segunda Guerra Mundial. Hoje, a qualidade e a confiabilidade dos produtos japoneses são fontes de vantagem na concorrência. Pouca coisa tem sido deixada por conta do acaso. Uma filosofia dominante tem estimulado uma abordagem holística, isto é, uma visão do todo composto por diversas partes que devem trabalhar de forma integrada. Portanto, projetos de curto prazo têm-se mesclado perfeitamente com objetivos de longo prazo, dando um caráter estratégico aos programas de qualidade japoneses.

HISTÓRICO DA QUALIDADE

A história da qualidade inicia-se com o aparecimento dos processos de manufatura. No século XIII, surgiram as guildas: corporações formadas por negociantes e artesãos. Os artesãos controlavam a qualidade de seus produtos e estavam sempre em contato com o seu cliente.

O aumento da demanda e o crescimento da população mundial geraram a procura por mais produtos. Surgiu, então, a necessidade de criar-se uma organização de produção, originando as corporações de ofício, onde o trabalho era executado pelos aprendizes, e o artesão era responsável pela qualidade do produto. Desenvolveu-se, portanto, a formação profissional baseada no ensino dos aprendizes de ofícios, aparecendo, assim, o ensino profissionalizante.

Dessa forma, iniciou-se o processo de separação entre produção e controle da qualidade.

Em 1924, Walter A. Shewhart dos Laboratórios Bell iniciou o controle estatístico da Qualidade. Ele criou um sistema de medição de variância nos sistemas de

produção denominado de Statistical Process Control - SPC - ou Controle Estatístico de Processo - CEP; criou também o ciclo Plan-Do-Check-Action, conhecido como PDCA, aplicado para melhorar a maneira de realizar um trabalho que passou a ser a estrutura básica de um novo modelo de Administração, a Gestão da Qualidade Total - GQT (Figura 2).

FIGURA 2 - CICLO PDCA.

A primeira norma a respeito de amostragem de aceitação para material recebido, a British Standard 600, foi elaborada em 1935 por E. S. Pearson. Esta norma foi depois substituída pela British Standard 1008, adaptada a partir da U.S. Z-1 Standard, desenvolvida durante a Segunda guerra Mundial.

Durante a Segunda Guerra Mundial, desenvolveu-se rapidamente a tecnologia da Qualidade, devido à necessidade de melhorar a qualidade dos produtos em geral. Logo após o término da Guerra, em 1946, foi fundada a Sociedade Americana para o Controle da Qualidade (ASQC) e eleito para presidente George Edwards. Neste mesmo ano, foi fundada a União Japonesa dos Cientistas e Engenheiros (JUSE), que teve como primeiro presidente lshiro lshikawa.

Uma das primeiras atividades da JUSE foi criar o Grupo de Pesquisa de Controle da Qualidade (QCRG).

Este grupo começou a desenvolver o controle japonês da Qualidade.

Em 1950, Edwards Deming, físico matemático PLAN

ACTION

CHECK DO

que fora aluno de Shewhart, foi convidado pela JUSE para levar aos líderes industriais japoneses os conceitos de Controle da Qualidade. O Dr. Deming convenceu os japoneses que, através da adoção de seus métodos, a Qualidade japonesa poderia tornar-se a melhor do mundo.

Durante os anos 50 e início dos 60, Armand V.

Feigenbaum lançou os princípios básicos do Controle da Qualidade Total (CQT).

Em 1958, Feigenbaum foi procurado por um grupo japonês que estudava a Qualidade, liderado por Kaoru lshikawa; o grupo adotou o nome CQT e passou a usá-lo no Japão.

Em 1953, o Dr. Joseph Juran foi convidado para expor a gerentes japoneses o papel que eles representavam no controle da Qualidade. Com a visita do Dr. Juran ao Japão, começa no país uma nova era no emprego do controle da Qualidade. A Qualidade passou, então, a ser uma preocupação global, e não apenas de fábricas em relação a seus produtos.

Ao fim dos anos 60, já havia na América uma disseminação de programas da Qualidade. A Europa e o Japão ainda se reconstruíam das perdas sofridas na Segunda Guerra, enquanto que a América liderava a indústria mundial. Na década de 70, porém, a Qualidade dos produtos japoneses passou a superar a dos americanos. Os consumidores passaram a exigir mais em termos de preço e vida útil do produto.

Ao final dos anos 70 e durante os anos 80, devido a vários fatores, tais como problemas sociais com empregados, recessão, necessidade de baixar custos, entre outros, foi necessário melhorar a Qualidade, para que as organizações pudessem

Para navegar

Uma análise histórica é fundamental na reflexão sobre qualquer conceito, como neste caso estamos fazendo com o de

“qualidade”.

Busque sempre relembrar os momentos

marcantes de nosso processo histórico.

Como sugestão, visite o site:

www.nossahistória.c om.br

sobreviver.

Conceitos de qualidade

Em vários casos, os principais temas de debate da Qualidade são manutenção e aperfeiçoamento de níveis de educação e aprendizagem e como definir e medir Qualidade, proposições gerenciais para melhorar as saídas, e como convencer ou garantir à maioria dos consumidores que as empresas estão fazendo um trabalho competente para assegurar a Qualidade das saídas.

A terminologia apresenta considerável dificuldade no debate sobre Qualidade, pois, o termo

"Qualidade" e um grande número de termos especializados, a ela relacionados, são usados de diferentes formas. Presumivelmente, à medida que o debate prosseguir, um consenso maior emergirá com respeito ao uso de termos-chave.

Uma conclusão clara, que pode ser retirada da literatura dos últimos anos sobre Qualidade, é que o termo “Qualidade" é um termo difícil de abordar, e somente no sentido mais amplo há concordância sobre o que é Qualidade. Uma razão principal para esta dificuldade é que, mesmo dentro das universidades, há várias visões sobre o que realmente tem valor, o que constitui performance em um nível mais alto, e quais são as características que têm valor com relação ao bom. Por outro lado, tornou-se claro que muitas pessoas veem Qualidade como um conceito relativo.

Isto significa que a Qualidade, geralmente, é importante somente do ponto de vista de juízes em pontos particulares no tempo, medido com relação a algum padrão ou finalidade explícito ou implícito. Para a finalidade deste trabalho, Qualidade será tratada como Para pensar

Você verifica em sua experiência

profissional a importância do tema da QUALIDADE?

Procure exemplos e anote-os

Para pensar

Transcreva a definição de

QUALIDADE adotada nesta apostila, que você encontra neste parágrafo.

capacidade de atendimento a expectativas dos clientes ou nível de realização de características ou saídas específicas. É um julgamento de valor.

Além do termo "Qualidade", um pequeno número de termos especializados a ela relacionados, agora em uso comum no contexto da Qualidade, necessita de definição. Estes termos são processo, cliente, produto, fornecedor, política da Qualidade, controle da Qualidade, garantia da Qualidade, auditoria da Qualidade, contribuição da Qualidade, gestão da Qualidade, autoavaliação e avaliação.

Processo: Atividades definíveis, repetíveis e previsíveis utilizadas para fornecer um produto ou serviço.

 Produto: É o resultado de uma atividade específica. Em uma organização, temos como produto a geração e a transmissão do conhecimento, o produto acabado, os serviços prestados à sociedade.

 Cliente: É aquele (pessoa, instituição, processo) que recebe e utiliza o produto.

 Fornecedor: Cada processo dentro de uma organização é o cliente do processo anterior, enquanto que o processo anterior é o seu Fornecedor.

 Políticas da Qualidade: São as diretrizes globais de uma Organização relativas à Qualidade; é formalmente expressa pela alta administração.

 Gestão da Qualidade: Função gerencial que determina e implementa a política da Qualidade (Planejamento estratégico da Qualidade, planos de ação e avaliação).

 Controle da Qualidade: Este termo se refere

aos mecanismos dentro de uma organização ou sistema para assegurar conformidade com os padrões da Qualidade. Ele é adaptado da indústria, onde os inspetores ou controladores da qualidade, um pouco independentes da força de trabalho principal, monitoram as características das saídas. Porém, a experiência na indústria mostrou que não é suficiente ter um grupo de monitoramento da qualidade eficiente, mas também, a força de trabalho como um todo tem que estar convencida da importância da qualidade.

 Garantia da Qualidade: Este termo, geralmente, tem significado os mecanismos e as ações usadas para proporcionar aos clientes confiança com relação aos mecanismos de controle da Qualidade e aos padrões a serem alcançados nas saídas.

Contudo, às vezes, é Usado para significar uma garantia ou certificação de que os padrões estão sendo seguidos. A garantia da Qualidade apresenta quatro componentes inter-relacionados.

 Um grupo de pessoas na organização tem a responsabilidade de manter a Qualidade do produto ou serviço;

 Um grupo de pessoas na organização tem a responsabilidade de melhorar a Qualidade do produto ou serviço;

 Um grupo de pessoas na organização entende, usa e sente propriedade com relação aos sistemas que estão implantados para manter e melhorar a Qualidade;

 A gerência da organização verifica regularmente a validade e viabilidade dos sistemas para verificar a Qualidade.

 Auditoria da Qualidade - Este termo se refere a um processo de pesquisa externa para forne-

cer garantias sobre os mecanismos de controle da Qualidade implantados em algum local.

 Contribuição da Qualidade - Este termo diz respeito à revisão ou exame sistemático, usualmente conduzido externamente para determinar se as atividades da Qualidade cumprem com os planos elaborados e se o

"produto" está implementado efetivamente e é adequado para alcançar objetivos.

 Autoavaliação - Este termo se refere, usualmente, aos processos pelos quais uma empresa fornece dados para sustentar uma avaliação de suas próprias atividades.

 Avaliação - Este termo se refere, usualmente, à análise e aos julgamentos sistemáticos sobre a degradação ou eficácia de um programa, atividade, mecanismo ou processo.

Qualquer avaliação interna precisa considerar não somente os resultados, tanto em relação aos objetivos desejados (saídas ou impactos), mas também às condições prévias e aos recursos disponíveis às unidades sendo avaliadas, e aos processos em curso nas unidades.

Gestão da qualidade total

A humanidade experimenta nos nossos dias uma era Pós-índustrial e em seu curso duas grandes revoluções acontecem: a revolução tecnológica e a revolução gerencial. Tomamos contato com a revolução tecnológica através de novidades tais como computadores, laser, satélites de comunicações, telefonia celular, tomografia computadorizada, robótica, realidade virtual, entre outros.

A revolução gerencial não fica evidenciada ao grande público, porém quem a implementa apresenta

Dica de leitura

Sugestão de leitura:

MIRANDA, R. L.

Qualidade Total. São Paulo: Makron, 1994.

um diferencial que é evidenciado na melhoria da qualidade de seus produtos e/ou serviços.

Nos países mais avançados, há uma preocupação em se ajustar aos novos paradigmas, garantindo uma adaptação à intensa competição internacional e à civilização cada vez mais globalizante.

A Gestão da Qualidade Total é um sistema gerencial que tem as seguintes características básicas:

 Parte do reconhecimento das necessidades das pessoas e estabelece padrões para o atendimento destas necessidades;

 Visa manter os padrões que atendam às necessidades das pessoas;

 Visa melhorar, continuamente, os padrões a partir de uma visão estratégica e com abordagem humanista.

Portanto, a Gestão da Qualidade Total é um conjunto de princípios, ferramentas e procedimentos que tem como objetivo envolver os funcionários de uma instituição para controlar e melhorar a qualidade dos serviços, a fim de ir ao encontro das expectativas dos seus clientes - a sociedade.

Gestão da qualidade

A Gestão da Qualidade é uma nova estratégia de gerenciamento no mundo pós-industrial que auxiliará as instituições a melhorarem a Qualidade dos seus processos, através de um conjunto de princípios, ferramentas e procedimentos que fornecem diretrizes para administrar a instituição nas suas atividades - meio e fim.

Por outro lado, o principal papel de uma instituição é satisfazer as necessidades da sociedade na qual está inserida, ou seja, a sua sobrevivência está intimamente interligada ao atendimento das necessidades das pessoas desta sociedade à qual pertencem.

A Gestão da Qualidade tem como princípio atender às necessidades do ser humano, de modo a:

 Estabelecer padrões para satisfazer as necessidades das pessoas a quem a instituição está servindo;

 Manter padrões para garantir que essas necessidades sejam atendidas;

 Melhorar padrões para assegurar que as necessidades humanas sejam atendidas de forma cada vez melhor.

Assim sendo, podemos definir a Qualidade, como sendo composta de:

QUALIDADE

AMBIENTAL QUALIDADE

DOS PROCESSOS DE

GESTÃO

QUALIDADE CIENTÍFICA QUALIDADE

POLÍTICO- INSTITUCIONAL

QUALIDADE

Componentes da qualidade

 Qualidade Ambiental;

 Qualidade dos Processos de Gestão;

 Qualidade Político-Institucional;

 Qualidade Científica.

A Qualidade Ambiental diz respeito à infra- estrutura.

A Qualidade dos Processos de Gestão diz respeito à Qualidade inerente aos processos administrativos da instituição.

A Qualidade Científica diz respeito aos métodos e processos de ensino-aprendizagem, currículo, bem como à geração e difusão do conhecimento.

A Qualidade Político-Institucional diz respeito à credibilidade que a instituição desfruta no meio da sociedade que a mantém. Esta credibilidade está no fato da aceitação da instituição como referência padrão pela sociedade na qual está inserida e que a mantém.

O método na gestão da qualidade total

A necessidade de viabilizar a melhoria da qualidade dos processos ou encaminhar a solução de um determinado problema conduz a um conjunto de ações em que os fatos e dados são utilizados como critérios de conhecimento para solucionar as causas da má qualidade que afeta um processo, ou processos, em uma instituição.

Para encaminhar a solução de um problema, deve-se utilizar a seguinte estrutura:

Para navegar

Não deixe de visitar o site

www.qualidade.com Ele traz informações muito interessantes sobre o tema desta disciplina.

 Análise de Processo;

 O Método;

 As Ferramentas.

 Análise de Processo consiste em determinar a causa fundamental de um problema, com evidências em fatos e dados, seguindo uma sequência lógica.

 Método é a sequência lógica para se atingir a meta desejada.

 Ferramentas são os recursos a serem utilizados no método.

O ciclo PDCA

O ciclo Planejar - Executar - Verificar - Agir (Plan - Do - Check - Action, conhecido como PDCA) é a base do método científico da Gestão da Qualidade Total, para introduzir melhorias nos processos. O PDCA é um ciclo que, implementado de maneira constante num processo de trabalho, proporciona níveis elevados de melhoria contínua de desempenho.

Portanto, o ciclo PDCA é o método gerencial da Gestão da Qualidade Total.

Descrevendo as etapas:

 Planejar

Esta etapa tem como objetivo criar um plano, que inclua a visão de excelência e os meios necessários para viabilizar a melhoria contínua;

 Executar

Esta etapa tem como objetivo implementar as soluções propostas no plano elaborado, na etapa anterior, com treinamento, comprometimento e criatividade;

Quer saber mais?

O método PDCA, que se baseia no controle de processos, foi desenvolvido na década de 30 pelo americano Shewhart, mas foi Deming seu maior divulgador, ficando mundialmente conhecido ao aplicar nos conceitos de qualidade no Japão.

 Verificar

Esta etapa verifica a validade das soluções implementadas, fundamentando o planejamento e decisões em fatos e dados, utilizando indicadores da qualidade para comparar o desempenho dos processos, produtos ou serviços.

 Agir

Esta etapa leva em consideração a necessidade de identificar e eliminar causas básicas da ineficiência do desempenho, padronizar métodos de melhoria, evitando possíveis crises de gerenciamento.

Roteiro da qualidade

O Roteiro da Qualidade é um desdobramento do ciclo PDCA com o objetivo de proporcionar uma melhor visão desta metodologia científica de gestão, aplicada aos processos em busca da melhoria continuada.

 Planejar: P

1. Selecionar Processo(s) 2. Analisar Processo(s)

3. Desenvolver Visão de Excelência 4. Levantar Dados

5. Definir Plano(s) - Planejar para Melhoria 6. Definir Estrutura

 Executar: D

7. Formar Equipe de Gestão

8. Desenvolver Sistemas da Qualidade 9. Formar Equipes de Melhoria

10. Treinar Pessoal 11. Institucionalizar

 Avaliar: C

12. Avaliar Metas

13. Avaliar a Relação Custo x Benefício 14. Avaliar desempenho alcançado

 Agir: A

15. Estabelecer Novos Procedimentos e/ ou Políticas

16. Administrar a Mudança

17. Assegurar a Melhoria Continuada/ Ações nos Processos

EXERCÍCIO 1

O que significa a sigla PDCA

( A ) Plan-Donuts-Check-Action ( B ) Poor-Do-Check-Action ( C ) Plan-Do-Check-Action ( D ) Plan-Do-Criate-Action ( E ) Plan-Do-Crick-Action

EXERCÍCIO 2

A Gestão da Qualidade tem como princípio atender às necessidades do ser humano, de modo a:

( A ) Melhorar padrões para satisfazer os projetos pessoais dos indivíduos da instituição.

( B ) Manter padrões para garantir que as necessidades pessoais dos funcionários sejam atendidas;

( C ) Melhorar padrões para assegurar que as necessidades humanas sejam atendidas de forma cada vez melhor.

( D ) Melhorar os padrões de indicadores de desempenho dos funcionários da organização.

( E ) Melhorar a comunicação interna da organização.

EXERCÍCIO 3

Identifique a partir de uma pesquisa bibliográfica as cinco falhas da gestão da qualidade total.

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EXERCÍCIO 4

Identifique e Explique quais os principais custos que pode envolver as falhas da qualidade.

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RESUMO

Vimos até agora:

 A história da qualidade;

 Os conceitos de gestão da qualidade;

 Os métodos de gestão da qualidade total e

 Os componentes da qualidade.

O que é Qualidade em Saúde? E como

conceituamos

Qualidade em Saúde?

Chrystina da Silva Barros

A ULA 2

Apresen ta çã o

organização dos serviços de saúde no Brasil, a avaliação da qualidade destes serviços ganha importância. As metodologias propostas para reconhecimento público da qualidade oferecida permitem a comparabilidade dos serviços, ainda que as necessidades de cada um, cada usuário, cada cliente, tornem o conceito de qualidade bastante intangível e pessoal.

Assim, a qualidade em saúde antes de qualquer outra avaliação, passa pela garantia de segurança técnica assistencial, decorrente e devidamente evidenciada a partir de práticas de gestão.

O desafio está em alinhar recursos a ação, de uma maneira racional e resolutiva, com o foco no objetivo de promoção e recuperação da saúde, conforme o nível e tipo de assistência prestada.

Objetivo s

Esperamos que, após o estudo do conteúdo desta aula, você seja capaz de:

 Entender o conceito de Qualidade, não como um atributo de um processo ou produto, mas a ferramenta que permite o controle de um processo, onde os resultados são conseqüência prevista para tarefas encadeadas, e não uma grata ou ingrata surpresa;

 Compreender a identidade dos indicadores, como requisito fundamental para a parametrização de medidas que permitam tangibilizar a qualidade em saúde;

 Compreender o papel do Gestor em Saúde voltado para a qualidade, utilizando a gestão como ferramenta de trabalho que garante o controle do processo.

O que é qualidade?

Segundo Vicente Falconi, orientador técnico do INDG – Instituto Nacional de Desenvolvimento Gerencial (1992), “um produto ou serviço com qualidade é aquele que atende sempre perfeitamente e de forma confiável, de forma acessível, de forma segura e no tempo certo às necessidades do cliente”.

Eis o primeiro desafio da qualidade: a subjetividade do que cada cliente espera, seja um produto ou serviço de valor.

Os valores, a percepção da qualidade, variam no tempo, no espaço e mantêm características chamadas intangíveis.

Apesar desta intangibilidade, cabe ao gestor de cada processo, idenficar requisitos que – cumulativamente – levem a uma percepção de melhor qualidade do conjunto da obra. É o que se faz, quando se busca a gestão por processos e não apenas orientada por resultados. Neste sentido, os resultados são consequência de processos.

Os princípios básicos da qualidade total são:

 Produzir bens ou serviços que respondam concretamente às necessidades dos clientes;

 Garantir a sobrevivência da empresa por meio de um lucro contínuo obtido com o domínio da qualidade;

 Identificar o problema mais crítico e solucioná-lo pela mais elevada prioridade (Princípio de Pareto);

 Falar, raciocinar e decidir com dados e com base em fatos;

 Administrar a empresa ao longo do processo e não por resultados;

 Reduzir metodicamente as dispersões por meio do isolamento das causas fundamentais;

 O cliente é Rei. Não se permitir servi-lo se não com produtos de qualidade;

 A prevenção deve ser a tão montante quanto possível;

 Na lógica anglo-saxônica de trial and error, nunca permitir que um problema se repita;

A lógica para que as empresas possam se desenvolver de acordo com estes pressupostos é a lógica do PDCA (Plan; Do; Check; Act to correct) – Planejar, Fazer, Controlar, Agir

O Princípio de Pareto, por Aldo Novak

Vinte por cento daquilo que você faz, produzem 80% dos resultados.

Vilfredo Pareto, economista italiano que descobriu que 80% das riquezas tendem a ficar nas mãos de 20% da população. Você tem coisas demais, para fazer, e pouco tempo para elas? Será que você não está precisando usar o Princípio de Pareto na sua vida?

Coloque suas fichas no essencial. Esqueça o trivial.

O resto, o Universo faz para você. Durante o mais recente carnaval, tive a chance de estar com um grupo de 34 pessoas, viajando pela Bolívia e Peru, visitando templos e construções Aymaras e Incas.

No caminho para Machu Picchu, passamos pelo lago navegável mais alto do mundo, o Titicaca, e um dos viajantes veio conversar comigo sobre os problemas que tinha para controlar sua vida.

E o que esse viajante disse é o que praticamente todas as pessoas que vivem em grandes cidades repetem: "tenho coisas demais para fazer na vida, mas quase nenhum tempo".

Conversei com ele por quase duas horas, mas uma das dicas eu entrego agora para você, na forma de um antigo axioma, chamado Principio de Pareto.

Qualquer empreendedor conhece o princípio, embora poucos o apliquem. O Principio de Pareto afirma que "apenas 20% daquilo que você faz é responsável por 80% dos seus resultados".

Essa frase parece apenas um pensamento vago. Não é. Para onde você olhar, notará que este princípio funciona de modo inequívoco. Claro que há uma pequena variação estatística (que flutua entre 14 até 24%), mas na média ponderada, a estatística é clara: 20% de qualquer coisa provocam 80% dos resultados dessa coisa, seja o que for.

Em outras palavras, 20% dos alunos de uma sala de aula, são responsáveis por 80% da bagunça e do caos, enfrentado pelos professores. Controle os 20%

e você controlará a sala de aula. Vinte por cento dos clientes de uma empresa são responsáveis por 80%

das compras repetidas. Invista nesses 20% e eles trarão ainda mais lucros para sua empresa. Vinte por cento dos criminosos são responsáveis por 80%

dos crimes registrados. Se a polícia tomar de assalto estes 20%, a criminalidade cairá 80%.

Parece fantasia? Não é. Em sua vida pessoal o mesmo acontece. Vinte por cento daquilo que você diz para as pessoas são responsáveis por 80% das reações que provoca nelas. Portanto, todo cuidado é pouco quando você conversa com alguém que seja importante para você: Se você disser apenas 2 palavras ásperas, em 10... terá um problema de relacionamento para cuidar. Vinte por cento daquilo que você escolhe para comer é responsável por 80%

dos problemas de saúde que surgirão mais tarde, em sua vida. Troque os 20% que podem gerar essas doenças e você obterá 80% de chance de não desenvolver tais problemas.

Enfim, apenas 20% por cento de tudo o que você lê em um texto (como este) já contém o mais importante a ser dito. Os outros 80% são apenas palavras de ligação, introdução, fechamento e repetição didática.

Na sua vida, isso é muito importante. Deixe-me repetir: MUITO importante. Note que de tudo aquilo que você fizer essa semana, apenas 20% são coisas essenciais. As outras 80% serão apenas secundárias. Por isso, a chave é escolher, ou decidir, quais são os 20% essenciais, e jogar todas as suas fichas ali.

Você quer dar um salto em sua vida? Então, pare de assistir 80% daquilo que você assiste na TV, e escolha os 20% que são essenciais para você. Olhe para sua agenda e faça o melhor que puder com os 20% essenciais, em seu dia, deixando os 80%

triviais para fazer quando, e se, sobrar tempo. Pare de se preocupar com aquilo que está nos 80%.

Concentre seus dias aos 20% essenciais.

Lembre-se do que dizia Pareto: "apenas 20%

daquilo que você faz é responsável por 80% dos seus resultados". Você jamais poderá fazer tudo, mas ao menos fará o que é essencial para sua vida, seu sucesso e sua felicidade.

Aldo Novak é autor e conferencista http://www .aldonovak.com.br

Fonte: http://www.terrazul.m2014.net/spip.php

?article395, maio de 2006

Como a qualidade é percebida pelo cliente?

Ainda que a satisfação do paciente seja englobada freqüentemente no processo ou resultado final do cuidado, a percepção individual do cuidado é mais complexa do que a avaliação do processo ou resultado final. Vários fatores afetam a percepção do paciente. Entre eles se destacam: as experiências anteriores de cuidado de saúde recebidos, em que condições elas se deram e o seu estado atual de saúde.

Esses fatores não são levados em consideração quando se utiliza o estudo de processo e resultado como metodologia de avaliação dos serviços de saúde.

Estudos apontam que os fatores mais importantes, na percepção dos pacientes são:

 Interesse pessoal do médico pelo paciente;

 Acessibilidade;

 "bons médicos";

 Acompanhamento por pessoal "bem treinado";

 Informação dos médicos;

 Pessoal "solícito";

 Privacidade.

Apesar de se tratar de um objeto bastante específico – saúde – a relação do cliente com o serviço de saúde deve ser considerada como uma relação de consumo bastante característica. Assim, o estudo da satisfação do paciente é um importante objetivo no estudo do cuidado a saúde, apesar de não poder ser um indicador direto ou indireto, mas apenas aproximado, da qualidade do cuidado à saúde. Então, antes de avançarmos precisamos definir: o que são indicadores? Qual é a importância destes indicadores para o monitoramento do desempenho dos sistemas de serviços de saúde?

O que são indicadores?

Indicadores são pontos de controle ou os próprios resultados de um processo, que permitem a comparação com metas previamente definidas, para que se avalie o status de determinado trabalho. Através do indicador, pode-se mensurar o desempenho de uma tarefa e este é o ponto fundamental do ciclo PDCA.

A valorização da utilização de indicadores assistenciais no monitoramento do desempenho dos sistemas de serviços de saúde cresceu de forma significativa nas últimas décadas. A expansão do Sistema Único de Saúde/SUS nos anos 90 e do Sistema de Saúde Suplementar na mesma época, e as formas de gestão adotadas estimularam o uso de indicadores na avaliação do desempenho, qualidade e segurança nos hospitais, sendo propostos sistemas de indicadores.

Para que os indicadores tenham qualidade, que possam ser base consistente para a gestão da assistência nos hospitais, é necessária uma cultura de valorização da informação clínica, administrativa e de pesquisa, compartilhada por todos, e a adequada gestão dos registros clínicos, estatísticas hospitalares e sistemas de informações hospitalares. As comissões de prontuário, por exemplo, obrigatórias por lei e instrumento precioso para feedback ao corpo clínico de uma unidade, se utilizam basicamente dos registros em prontuário da execução diária da assistência. Os registros de exames laboratoriais, por exemplo, permitem a CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – o mapeamento do perfil microbiológico de unidades, resistência antimicrobiana, etc.

Estes estudos divulgados internamente e compartilhados em organizações como a ANAHP – Associação Nacional de Hospitais Privados, permitem Dica da

professora

Serviços de Saúde:

Segundo definição da Anvisa,

“Denominação dada a instituição destinada à prestação de assistência à saúde à população, que demande o acesso de paciente”

que através de indicadores, as melhores práticas sejam compartilhadas, seja no âmbito financeiro ou técnico.

Um exemplo, são as informações relacionadas a infecção hospitalar e que são mundialmente tratadas como base da segurança de assistência. Outro exemplo é que a queda de taxas de infecção relacionada a cateter na Europa levou para discussão de brundles (recomendações) de melhores práticas para medidas preventivas a este tipo de infecção em UTI´s de todo o Brasil.

Não existem propostas prontas para a gestão da informação nos hospitais, fazendo-se necessário desenvolver uma capacidade institucional de incorporar e utilizar, na forma mais adequada para cada instituição e contexto, competências e recursos materiais e humanos diversificados, para que a gestão da informação se transforme em um processo dinâmico e parte da gestão do serviço como um todo.

Os primeiros indicadores

Os sistemas de saúde, que se constituíram enquanto tal em muitos países ao longo da segunda metade do século XX tiveram que enfrentar progressivamente, ainda que com características e intensidades diferenciadas, o desafio de garantir a sua viabilidade e sustentabilidade social, política e econômica. Para alcançar essa condição, devem demonstrar o seu desempenho quanto ao acesso, acessibilidade, efetividade, segurança, eficiência e eqüidade na atenção à população, com o desenvolvimento de sistemas de avaliação. Para tanto, faz-se necessário conhecer cada parte do sistema, monitorar processos e resultados assistenciais, ter informações confiáveis, atualizadas e pertinentes, elementos estes afirmados como essenciais para a definição de políticas e práticas e gestão de sistemas e serviços de saúde.

Quer saber mais?

Visite o site da ANAHP

[http://www.anahp.

com.br/] e conheça o SINHA – Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares. Lá você vai poder observar na prática, como os indicadores permitem a melhoria de práticas e o controle para gestão de serviços.

A prática necessita ser refletida, assim como a reflexão precisa ser espelho da prática. É a articulação entre "conhecer" e "agir", que legitima as propostas de avaliação e gestão da qualidade em serviços de saúde e avaliação e desempenho de programas e sistemas de saúde.

Nos serviços de saúde, é nas unidades hospitalares que se faz inicialmente presente a preocupação com o seu desempenho e utilização adequada, face ao custo da sua manutenção e importância na prevenção secundária e terciária, em especial para agravos de alta prevalência e letalidade.

De maneira alguma, outros níveis de assistência dispensam a gestão e/ ou avaliações, mas como falamos, é nos hospitais que se iniciam as primeiras preocupações com as métricas de resultados.

A avaliação e o monitoramento da qualidade da atenção dispensada nos hospitais, seja isoladamente em cada unidade, ou enquanto parte da rede assistencial, tem sido alvo de muitas propostas e extenso debate. Nos últimos anos, ao lado da efetividade e eficiência da atenção, aumenta a preocupação com a segurança dos pacientes, potencializada pelo desenvolvimento tecnológico acentuado e com crescente potencial de intervenção sobre os processos biológicos.

A identificação de eventos adversos associados ao uso inadequado de procedimentos diagnósticos e terapêuticos (uso aquém do necessário, em excesso ou de forma inapropriada) passa a se constituir em questão essencial na gestão dos serviços de saúde.

Entende-se aqui por evento adverso, aquele indesejado, que ocorre no decorrer da assistência, mas que tem grave impacto na saúde e integridade do cliente.

Desenvolvem-se, como parte dos processos de gestão hospitalar, múltiplas propostas de sistemas de avaliação, que incluem um número variável de indicadores, com a mensuração do volume, mortalidade e utilização de procedimentos e patologias selecionadas segundo seu potencial de generalização para a mensuração da qualidade geral da assistência. Além do uso interno aos hospitais, esses sistemas almejam se constituir em instrumentos que permitem análises comparativas entre hospitais, quanto ao padrão de qualidade dos serviços, em perspectiva local, regional, nacional e internacional, sendo vitais para a comprovação da assistência prestada tanto para os financiadores quanto para os clientes.

Existem idéias de tornar a qualidade medida dos serviços de saúde, como diferencial para pagamentos diferenciados.

Isto é a aplicação do benchmarking, ferramenta de gestão reconhecida pela indústria, aplicada ao serviço, que compara sempre as melhores referências ou literatura, a prática avaliada.

A informatização dos serviços de saúde, a Internet e a disponibilidade de portais de livre acesso governamentais aumentam de forma extraordinária essas possibilidades de monitoramento e comparação.

As avaliações de desempenho dos hospitais, do ponto de vista metodológico, dependem do desenvolvimento de indicadores aceitos como sensíveis, válidos e viáveis para as dimensões priorizadas em cada uma delas. O benchmarking permite diferenciar os desempenhos dos serviços analisados. Para que medidas empíricas (dados) de estruturas, processos ou resultados da atenção possam se constituir efetivamente em indicadores, além de terem

consistência científica, elas devem estar, de fato, relacionadas aos problemas que têm impactos sobre a saúde da população ou do grupo estudado, se falarmos da epidemiologia de um serviço.

A Epidemiologia de um serviço nada mais é do que o estudo quantitativo das características próprias do mesmo, no que diz respeito a prevalência de patologias e população atendidas, aspectos microbiológicos envolvidos e tudo o que diz respeito ao cuidado e assistência prestada. Neste sentido, informações são importantes para os gestores e consumidores na decisão de conduta e opção de utilização de serviços.

Indicadores hospitalares no Brasil

No Brasil, são relativamente recentes as propostas privadas de avaliação e monitoramento do desempenho de sistemas hospitalares, e incluem serviços hospitalares de características diversas, e sem vinculação direta com os mecanismos de remuneração dos hospitais ou poder de intervenção sobre a atenção desenvolvida. Isto significa que atualmente, não há diferenciação, por exemplo, no pagamento de prestadores de serviço, independente de resultados dos seus indicadores de qualidade. Há de se observar, entretanto, que existem movimentos para o chamado Pagamento Por Performance no relacionamento operadoras e prestadores - hospitais. Seria uma maneira diferenciada exatamente para se premiar monetariamente, aqueles que se destacam com melhor desempenho, na comparação de indicadores pré- definidos de qualidade, segurança e resolutividade na prestação de serviços de saúde. Por exemplo, podemos falar das situações em que uma diminuição no número de úlceras novas de pressão leva ao menor tempo de permanência em um determinado hospital de pacientes

crônicos, com menor custo de internação. Esta situação, traz principalmente o benefício para o paciente e assim, pode-se pensar em uma margem de pagamento diferenciado pelo bom desempenho na qualidade de assistência ao paciente, como por exemplo, 2,5% a mais na fatura.

A existência de propostas sistematizadas e com definição técnica dos indicadores nos sistemas de monitoramento da atenção hospitalar a partir dos anos 90 no Brasil, como parte do desenvolvimento das políticas de gestão do SUS, se constitui em etapa importante na gestão dos serviços e regulação dos sistemas público e privado. No entanto, enquanto essas propostas não passarem por processos de pactuação mais ampliados e não forem incorporados ajustes para as características diferenciadas dos hospitais e dos pacientes atendidos, esses indicadores serão de utilidade limitada no estabelecimento de parâmetros que permitam análises comparativas da qualidade da assistência prestada e o dimensionamento do impacto da assistência hospitalar sobre a saúde da população.

São inegáveis os esforços, internacionais e também nacionais, no desenvolvimento de propostas de gestão da qualidade da assistência e na avaliação do desempenho de serviços e sistemas de saúde, apoiados em crescente aprimoramento metodológico. Contudo, a sustentabilidade dessas iniciativas depende de questões ainda freqüentemente ignoradas, relativas à produção dos registros e dados e a gestão da informação nos serviços de saúde.

Gestão da produção da informação nos hospitais

Os processos de produção de registros e dados que irão se constituir na informação produzida no

hospital, dizem respeito a todos aqueles que ali trabalham, fazendo parte de um sem-número de processos de trabalho técnicos e organizacionais - médicos, enfermagem, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, administrativos, gestão - mas são geralmente considerados como de menor importância.

Registros clínicos

O prontuário, historicamente denominado como prontuário médico, porém atualmente passando a ser denominado como prontuário do paciente, é o documento onde devem estar registrados todos os episódios de atendimento ao paciente no serviço, de qualquer natureza e tipo de profissional. Origina-se, na forma em que se mantém, em linhas gerais, ainda hoje, no início do século XIX, como instrumento essencial para o desenvolvimento do que se convencionou denominar medicina moderna, quando a observação e registro sistemático da história clínica e os sinais e sintomas dos pacientes passaram a ser o caminho necessário para o diagnóstico das doenças.

É obrigatório registrar no prontuário hospitalar o problema que motivou a busca ao serviço de saúde, história clínica, exame físico, resultados dos procedimentos, diagnósticos, terapêuticas e respostas clínicas do paciente e assim sucessivamente, durante toda a internação.

Esta obrigatoriedade é resultado do consenso da prática e boa prática, que necessita de registros formalmente organizados, que garantam a multidisciplinaridade e continuidade da assistência.

No momento da saída do hospital, deve ser elaborado o resumo de alta, uma síntese dos aspectos mais importantes daquela internação, elemento

essencial para o acompanhamento posterior do paciente e de execução mais complexa do que em geral se supõe.

Para o médico, há uma grande diferença entre o valor atribuído ao cuidar do paciente, sua tarefa essencial e o registro desse cuidado. Nenhum profissional negará a importância dos registros clínicos para a qualidade no cuidado aos pacientes e para a produção do conhecimento, mas no momento em que estão cuidando dos seus pacientes o registro cuidadoso parece tomar um tempo que poderia ser mais bem utilizado. Principalmente quando as condições para a realização desse cuidado já não são as desejáveis, como freqüentemente acontece, havendo uma tensão constante entre o tempo disponível e a quantidade de pacientes a serem atendidos.

Um dos focos das discussões em torno dos problemas e propostas para os registros clínicos se dá nessa perspectiva: como fazer para que nada do que ocorreu, e que pode ser significativo para o cuidado ao paciente, para a produção do conhecimento e para a gestão dos serviços, deixe de ser registrado, de forma adequada e acessível. Nessas discussões, a qualidade da atenção freqüentemente aparece como condição necessária, ainda que não suficiente, para bons registros. Busca-se, nesse sentido, desenvolver instrumentos (em papel ou eletrônicos) que se constituam em apoio (e não obstáculo) para o processo diagnóstico e terapêutico em si.

No entanto, independentemente do modelo adotado, as auditorias de prontuários, de qualquer tipo, sempre apontam para uma, maior ou menor, distância entre o recomendado e o observado quanto à organização, legibilidade, completude e confiabilidade dos registros nos prontuários.

Alguns tipos de serviços tendem a revelar uma qualidade dos registros sistematicamente de melhor ou pior qualidade. Nas Unidades de Terapia Intensiva, por exemplo, onde se concentram pacientes de maior gravidade, os registros freqüentemente são mais valorizados, uma vez que o acompanhamento minucioso e constante do paciente pela equipe clínica ampliada é essencial para a possibilidade de recuperação e superação da situação crítica em que o doente se encontra. Os formulários destas unidades freqüentemente apresentam características diferenciadas, quando comparados com aqueles preenchidos nas enfermarias. São, em geral, semi- estruturados e registram informações sobre condições clínicas gerais, que permitem definir escores de gravidade padronizados e fundamentados em diretrizes aceitas pelos especialistas (sendo o diagnóstico da doença de base menos importante nessa fase), definem estimativas de prognóstico e acompanhamento mais adequado das respostas do pacientes, com intervenções e prescrições detalhadas para cada período do dia. As características do tipo de assistência e a intensa utilização de medicamentos e equipamentos no cuidado deste paciente, de alto custo, leva à valorização da produção e uso dos registros clínicos.

Por outro lado, nos serviços de Urgência/Emergência, por exemplo, há uma variedade muito grande de condições clínicas sendo atendidas, dificultando a padronização das condutas, uma demanda que tende a ser sempre maior do que a capacidade de atendimento em condições satisfatórias e de difícil controle, e é uma atividade menos valorizada do ponto de vista científico, profissional e financeiro do que deveria ser, pela sua importância estratégica nos sistemas de saúde e para a saúde da população.

A incorporação de novas tecnologias nos processos diagnósticos e terapêuticos impactam sobre a prática clínica como um todo e nos seus registros. Por exemplo, os exames de imagem, em especial a tomografia e a ressonância magnética, ao possibilitarem a visualização da lesão e o grau de comprometimento do órgão afetado, ou seja, a doença, tendem a colocar em segundo plano, parecendo quase desnecessários, a anamnese e o exame físico, que abordam o doente, apenas o portador da doença.

Também contribui para diminuir o registro detalhado dos procedimentos realizados pelos profissionais o crescente acesso direto aos resultados dos exames nos terminais eletrônicos dos sistemas dos laboratórios, tornando aparentemente desnecessário o seu registro nos prontuários. O motivo seria, por que, diante de eventual necessidade de se buscar um determinado exame, o acesso on line estaria garantindo a recuperação, instantânea e por tempo indeterminado, desse dado, o que não é verdade. Nada substitui a boa prática clínica, a avaliação médica ou do profissional de saúde e o seu respectivo registro. O resultado por ser acessado por tempo indeterminado, mas a impressão diagnóstica contextualizada, só será resgatada uma vez que registrada adequadamente.

Outro aspecto importante para a compreensão dos problemas nos registros clínicos é a identificação das formas de agir e dos objetivos dos profissionais nos hospitais, quando buscam e utilizam dados clínicos dos pacientes. Para o seguimento clínico do paciente, o foco estará na possibilidade de recuperação rápida e fidedigna dos dados relativos às passagens daquele paciente no serviço, para permitir a análise da sua evolução ao longo do tempo. Sob a ótica da pesquisa, se desejará identificar, também de forma rápida e confiável, os pacientes portadores de uma determinada

condição clínica, mostrando-se essencial a forma de indexação dos diagnósticos dos pacientes. Do ponto de vista de gestão, além da busca por situação clínica, mostrar-se-á necessária à garantia da possibilidade de identificação, de forma acessível e confiável, de todos os recursos utilizados, e com que freqüência, na situação de interesse, para fins administrativos e financeiros. Ou seja, os registros clínicos precisam estar estruturados de tal forma que possam atender a necessidades e objetivos diferentes, condições essas que também se modificam ao longo do tempo.

Para tornar possível a indexação adequada das condições clínicas há necessidade da adoção de um padrão consistente, estável e reconhecido por todos os profissionais. Na maioria dos sistemas de serviços de saúde no mundo, utiliza-se no momento da saída do paciente do hospital, como forma de classificação e codificação dos diagnósticos, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à saúde (CID).

A CID, cuja primeira versão foi proposta no século XIX, foi desenvolvida para classificar e codificar as causas de morte da população, a partir dos registros populacionais. Depois da Segunda Guerra Mundial (1939-1945) foram implementadas padronizações internacionais nas Declarações de Óbito e definidos critérios para a definição da causa básica de óbito, causa a ser registrada nas estatísticas utilizadas para o cálculo dos coeficientes de mortalidade.

Progressivamente, a CID passou a ser também utilizada para classificar e codificar as doenças diagnosticadas nos serviços de saúde, para o cálculo de coeficientes de morbidade, o que gerou algumas dificuldades na padronização do seu uso.

Uma das limitações da CID é a não diferenciação da variabilidade clínica que muitos diagnósticos

apresentam, com prognósticos, condutas diagnósticas e terapêuticas e custos muito diversificados. Uma das formas de diferenciação dos diagnósticos é a sua categorização como diagnóstico principal ou secundário; porém os critérios utilizados para a sua definição, nas internações e nas consultas, apresentam grande variabilidade, com inúmeros problemas de comparabilidade ao longo do tempo e entre serviços diferentes.

As estatísticas hospitalares

A preocupação com a normalização dos conceitos utilizados na gestão dos serviços de saúde é antiga no sistema de saúde brasileiro. Desde 1949 existem registros da Divisão de Organização Hospitalar relativos à estatística do censo hospitalar do então Ministério da Educação e Saúde, com definições relativas ao cálculo do censo hospitalar diário, dos

"doentes-dia", contagem da oferta de leitos existentes no país e definição de parâmetros para a alocação de recursos hospitalares e ambulatoriais.

Em 1987 é publicada uma terminologia básica pelo Ministério da Saúde, fruto de cerca de dez anos de trabalho de equipes técnicas recolhendo e sistematizando termos e conceitos a serem utilizados nos serviços de saúde para contabilizar e registrar os dados e informações na área da saúde. Com a implantação do Sistema Único de Saúde/SUS a partir de 1988, as formas de gestão e financiamento do sistema modificaram-se intensamente. No entanto, apenas em 2002, o Ministério edita uma nova padronização da nomenclatura do censo hospitalar, por meio de portaria, alterando vários conceitos, modificando a nomenclatura dos leitos e definindo indicadores para a gestão hospitalar, a serem utilizados nos diversos níveis de planejamento e gestão da rede de serviços de saúde no país.

Tradicionalmente, a equipe de enfermagem respondia pela elaboração do censo hospitalar, estando a consolidação dos dados e a produção das estatísticas hospitalares sob a responsabilidade do Serviço de Arquivo Médico e Estatísticas/SAME. Com a crescente informatização do cadastro e das passagens dos pacientes, estes processos se modificaram intensamente.

Atualmente, na grande maioria dos hospitais, principalmente nas regiões sudeste e sul do Brasil, o censo é realizado automaticamente pelos sistemas de informação. As fórmulas adotadas, os registros do movimento dos pacientes pelos profissionais nos sistemas informatizados, as formas de extração desses dados pelos gerentes dos sistemas de informação determinam os resultados obtidos.

O processo de implantação dos sistemas informatizados de registro do movimento dos pacientes teve origem nas áreas administrativas e financeiras, gradativamente evoluindo para a área da assistência direta ao paciente. A informatização do censo foi considerada como mais um processo em que uma tecnologia material poderia substituir com vantagem o trabalho manual realizado pela enfermagem, ao permitir a diminuição do tempo de consolidação dos dados estatísticos produzidos pelo SAME. No entanto, para isso ser possível, os leitos hospitalares devem ser cadastrados nos sistemas de informação de forma que quando da internação de um doente ele fica vinculado a um leito determinado, o que exige padronização na nomenclatura dos mesmos e na forma de registro da condição do leito (vago, ocupado, limpando ou em manutenção), o que não é tão simples.

Em cada hospital, dependendo da forma de implantação dos sistemas de informação os conceitos foram sendo incorporados de forma particular. No

entanto, como o processo de informatização ocorreu de forma intensa ao longo dos anos 90, a maioria dos sistemas utilizou como referência a padronização em vigor no período e preconizada pelo Ministério da Saúde em 1987.

Atualmente, aqueles que freqüentemente utilizam a informação não participaram nem foram consultados sobre a padronização das fórmulas inseridas na programação dos sistemas informatizados, e o processo de informatização do censo afastou do controle desta atividade os profissionais vinculados diretamente à assistência, o que faz com que definir qual o número de leitos em operação e disponíveis no hospital se constitua em pergunta em geral de resposta complexa.

Como a adequada gestão dos leitos ainda é essencial para o bom desempenho dos hospitais, particularmente quanto às dimensões financeiras e de acessibilidade, isso tem levado a diversas iniciativas internas e externas aos serviços (centrais de leitos), que buscam a sua otimização, reforçando a necessidade de padronização.

No âmbito privado ou público, a gestão de leitos é ponto importante de atenção.

Um aspecto essencial no processo de consolidação das estatísticas hospitalares é que esses conceitos foram elaborados para mensurar o uso mais apropriado do leito hospitalar, enquanto leito para pernoite. Segundo a recomendação preconizada, o censo, isto é, a contagem dos leitos deve ser feita à meia-noite, diariamente. Os sistemas informatizados permitem esta contagem a qualquer hora do dia, o que favorece a sua realização em horários não preconizados.