I SIMPÓSIO SOBRE CONTRATUALIZAÇÃO
NO SUS : A EXPERIÊNCIA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO.
Dia 24/09 –14h – Aplicação eficiente de Recursos na Saúde Daniel Soranz – Secretário da Saúde do Rio de Janeiro 2009-2016
Gabriel Menna Barreto Von Gehlen - Juiz Federal, membro do Comitê de Saúde RS - CNJ Edson Araújo – Economista Sênior do Banco Mundial
DANIEL SORANZ
M D , P h . D M É D I C O D E F A M Í L I A E C O M U N I D A D E
P R O F E S S O R ; / P E S Q U I S A D O R F U N D A Ç Ã O O S W AL D O C R U Z / F I O C R U Z
M I N I S T É R I O D A S A Ú D E B R A S I L
Porto Alegre, 22 de setembro de 2019
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1
A CIDADE DO RIO DE JANEIRO
THE CITY OF RIO DE JANEIRO
6.498.837
habitantes • inhabitants
1.197,5
km²
2º MAIOR METRÓPOLE DO BRASIL, A 6º DA AMÉRICA E A 35º DO MUNDO
2º MAIOR METRÓPOLE DO BRASIL, A 6º DA AMÉRICA E A 35º DO MUNDO
Maior destino turístico internacional do Brasil
O Rio de Janeiro é uma cidade de fortes contrastes econômicos e sociais, apresentando grandes disparidades entre ricos e pobres. Enquanto muitos bairros ostentam um Índice de Desenvolvimento Humano correspondente ao de países nórdicos (Gávea: 0,970; Leblon: 0,967; Jardim Guanabara:
0,963; Ipanema: 0,962; Barra da Tijuca: 0,959, dados de 2000), em outros, observam-se níveis bem inferiores à média municipal, como é o caso do Complexo do Alemão (0,711) ou da Rocinha (0,732).
O Rio de Janeiro é uma cidade de fortes contrastes econômicos e sociais, apresentando grandes disparidades entre ricos e pobres. Enquanto muitos bairros ostentam um Índice de Desenvolvimento Humano correspondente ao de países nórdicos (Gávea: 0,970; Leblon: 0,967; Jardim Guanabara:
0,963; Ipanema: 0,962; Barra da Tijuca: 0,959, dados de 2000), em outros, observam-se níveis bem inferiores à média municipal, como é o caso do Complexo do Alemão (0,711) ou da Rocinha (0,732).
"Rio de Janeiro: Paisagem Carioca entre as Montanhas e o Mar” Rio de Janeiro: Carioca landscape between the mountains and the sea
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2
C40
www.c40.org
@C40cities C40 Cities
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3
• Um dos maiores gasto per capita em saúde do País.
• Os piores indicadores do País até 2008.
• O menor financiamento publico municipal entres as Capitais em 2008.
O CASO RIO DE JANEIRO
THE CASE OF RIO DE JANEIRO
• One of the highest per capita health budget in Brazil.
• The worst health indicators in Brazil up to 2008.
• The lowest public financing among all capital municipalities in Brazil in 2008.
Segunda classe Tarsila do Amaral (1933)
21/10/2021
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4
OPORTUNIDADE DE TRANSFORMAÇÃO
OPORTUNITY TO TRANSFORM
CAMINHOS A ESCOLHER
(PATHWAYS TO CHOOSE)
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6
AGORA MAIS QUE NUNCA
NOW MORE THAN EVER
http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf
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PRINCIPAIS INFLUÊNCIAS NO SISTEMAS NACIONAIS
MAIN INFLUENCES
1. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os cuidados de saúde primários - Reforma dos Cuidados de Saúde primários. Plano Estratégico 2007/2009.
2. Regime Jurídico dos ACES.Diário da República2008; 1.ª série - nº 38 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro de 2008.
3. Contratualização com as unidades de saúde familiar para 2007. Agências de contratualização dos serviços de saúde; 28 de dezembro de 2006. [acedido 2010 jul. 10].
4. Mays N, Wyke S, Malbon G, Goodwin N, eds. The purchasing of health care by primary care organisations. an evaluation and guide to future policy . Buckingham:
Open University Press, 2001.
5. Le Grand J, Mays N, Mulligan JA, eds. Learning from the NHS internal market: a review of the evidence . London: King's Fund, 1998.
6. Richard B. Saltman, Ana Rico, Wienke Boerma, editors. Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European primary care. Open University Press:
Maidenhead. 2006. p. 251 ISBN: 978 0 335 21365 8.
7. Wilkin D, Coleman A, Dowling B, Smith K, eds. The national tracker survey of primary care groups and trusts 2001/2002: taking responsibility ? Manchester: National Primary Care Research and Development Centre, 2002.
8. Dowling, B, GPs and Fundholding in the NHS. Aldershot: Ashgate. 2001
9.Escoval, A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/20 Escola Nacional de Saúde Pública,Lisboa, 2009.
10. Brasil, Ministério da Saúde, Política Nacional de Atenção Básica, 2006
11. Starfield, Barbara. Primary care: balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press, USA, 1998.
• Análise das Reformas nos Sistemas Europeus
• Missão dos Cuidados Primários (Portugal) Contratualização
• Contratualização do NHS com os TRUSTS
• Analysis of the reforms in the european systems
• Primary care mission
• Contractualization of NHS with the TRUSTS
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VALORES E CLASSIFICAÇÃO
VALUES AND CLASSIFICATION
Atenção Primária à Saúde (APS)
Primary Health Care (PHC)
Atributos Derivados
Derivative atributes
Acesso de 1º Contato
First contact access
Longitudinalidade
Longitudinality, “on-going care”
Coordenação
Coordination
Integralidade
Comprehensiveness
Orientação Familiar
Family orientation
Orientação Comunitária
Community orientation
Competência Cultural
Cultural competence
STARFIELD B, Primary Care: concept, evaluation and policy, Oxford University Press, New York,1992
SORANZ, D.; PINTO, L. F.; PENNA, G. O. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v.
21, n. 5, p. 1327-1338, 2016.
.
RCSP - CIDADE DO RIO DE JANEIRO
A Reforma Atenção Primária (RCSP) na Cidade do Rio de Janeiro foi iniciada em 2009 SMSDC, que coloca a Atenção Primária como ordenadora das Redes de Atenção
Primary Health Care Reform (PHCR) in Rio de Janeiro has begun in 2009 supported by organizational change of SMSDC, which introduced PHC as the coordenator of local care nets.
Didaticamente esta dividida em 3 componentes:
1. Reforma Organizacional
2. Reforma Administrativa (Será o foco desta apresentação)
3. Reforma do Modelo de Atenção
Soranz, DR, Pinto LF, Penna G, Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade
do Rio de Janeiro, Ciência & Saúde Coletiva, 21(5):1351-1364, 2016
LINHAS ESTRATÉGICAS
STRATEGIC LINES EIXO 0 – 2009
MUDANÇA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA
• Atenção Primária no assento do condutor;
• Definição participativa da Rede construção dos TEIAS;
• Bases da reforma administrativa e contratualização
.EIXO I – 2010
AMPLIAÇÃO DO ACESSO
• Liderança e autonomia de gestão;
• Melhoria da acessibilidade;
• Avaliação e monitoramento;
• Gestão das TIC.
EIXO II – 2011
GOVERNAÇÃO CLÍNICA E GESTÃO CONHECIMENTO
• Gestão da clínica;
• Gestão do conhecimento e qualificação dos profissionais;
• Inovação e simplificação na prestação dos cuidado.
EIXO III – 2012
SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO
• Acreditação de serviços;
• Viabilidade financeira da Atenção Primária;
• Comunicação com os cidadãos e os profissionais.
EIXO IV – 2013
COORDENAÇÃO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY
• Coordenação do Cuidado;
• Vinculação pessoa a pessoa, organização das listas e gestão dos “duplicados”;
• Responsabilização e transparência nos resultados.
EIXO V – 2014
RESPOSTA A TEMPO E HORA E TODOS PELO SUS
• Responsabilidades e entregas individuais;
• Resposta a tempo e hora;
• Interação serviço-pesquisa.
EIXO VI – 2015
DIRIGINDO COM EFICIÊNCIA
• Transparência e Disciplina financeira;
• Rede de relação entre pacientes e comunidades;
• Formação da rede e linhas de cuidado.
EIXO VII – 2016
CONSOLIDAÇÃO DA REFORMA E ORGULHO DE SER SUS
• Consolidação dos valores da reforma da atenção primária;
• Orgulho de ser SUS;
• Equidade e desenvolvimento.
Word Health Organization. Primary health care. Now more than ever. The World Health Report 2008. Geneva: Word Health Organization; 2008.
PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os cuidados de saúde primários - Reforma dos Cuidados de Saúde primários. Plano Estratégico 2007/2009.
SORANZ, D.; PINTO, L. F.; PENNA, G. O. Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 21, n. 5, p. 1327-1338, 2016.
21/10/2021 soranz@fiocruz.br
11
DESAFIOS DA REFORMA ADMINISTRATIVA
DESAFIOS DA REFORMA ADMINISTRATIVA
Execução orçamentaria 2008
Retos a pagar de 250 MM
Recursos nas contas de 300MM
Tempos médios dos processos
8 meses material de consumo 2009/2010
16 meses para material permanente 2008/2009/2010
Tempos dos remanejamentos Transparência dos contratos Fortalecimento do SUS
21-out-21
“The definition of insanity is continuing to do the
same thing over and over again and expecting a
different result." Albert Einstein
Measuring quality isn’t the problem
Changing it is
Davies, 2000
Reforma Administrativa
21-out-21
PRINCIPAIS INFLUÊNCIAS
Missão dos Cuidados Primários Contratualização Contratualização do NHS com os TRUSTS
Analise de contratos nacionais e internacionais em APS.
21-out-21 14
1. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os cuidados de saúde primários - Reforma dos Cuidados de Saúde primários. Plano Estratégico 2007/2009.
2. Regime Jurídico dos ACES. Diário da República 2008; 1.ª série - nº 38 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro de 2008.
3. Contratualização com as unidades de saúde familiar para 2007. Agências de contratualização dos serviços de saúde; 28 de dezembro de 2006. [acedido 2010 jul. 10].
4. Mays N, Wyke S, Malbon G, Goodwin N, eds. The purchasing of health care by primary care organisations. an evaluation and guide to future policy . Buckingham: Open University Press, 2001.
5. Le Grand J, Mays N, Mulligan JA, eds. Learning from the NHS internal market: a review of the evidence . London: King's Fund, 1998.
6. Richard B. Saltman, Ana Rico, Wienke Boerma, editors. Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006. p. 251 ISBN: 978 0 335 21365 8.
7. Wilkin D, Coleman A, Dowling B, Smith K, eds. The national tracker survey of primary care groups and trusts 2001/2002: taking responsibility ? Manchester: National Primary Care Research and Development Centre, 2002.
8. Dowling, B, GPs and Fundholding in the NHS. Aldershot: Ashgate. 2001
9.Escoval, A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/20 Escola Nacional de Saúde Pública,Lisboa, 2009.
ARCABOUÇO JURÍDICO MUNICIPAL PARA A CRIAÇÃO DAS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS EM SAÚDE (OSS)
21-out-21 15
Lei Municipal 5.026 de 19 de maio de 2009
Decreto-Lei 30.780 de
2 de junho de 2009.
Procuradoria Geral do Município classifica os contratos de gestão como “convênios” – Parecer No
08/2010-CR
MARCOS LEGAIS
21-out-21
16
FORTALECIMENTO DE AUTONOMIA DAS COORDENAÇÕES DE ÁREA
Desconcentração Orçamentária
Comissão Técnica de Avaliação com composição majoritária pelas CAP
Composta por indicação de diversas áreas técnicas, de diferentes Subsecretarias
Transparência e co-responsabilização DAS 10B para os Coordenadores
21-out-21
REGRAS CLARAS E DEFINIDAS PELA SMS
ATENÇÃO PRIMÁRIA NO ASSENTO DO CONDUTOR
Unicidade ao Sistema Regras claras e
e definidas pela SMS
Compra dos medicamentos de atenção primária e
laboratório centralizado.
21-out-21
20
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21
CARTEIRA DE SERVIÇOS
SERVICE PORTFOLIO
Serviços de atenção primária resolutivos
Resolutive Primary Care Systems
Sistemas de saúde com bom desempenho têm características em comum:
Common characteristics of Health systems with good performance:
Salazar BA; Campos MR;Luiza VL A Carteira de Serviços de Saúde do Município do Rio de Janeiro e as ações em saúde na Atenção Primária no Brasil The Rio de Janeiro Municipality’s Services Portfolio and Health Actions in Primary Care in Brazil; Revista Ciência & Saúde Coletiva, 22(3):676- 677, Rio de Janeiro, Brasil 2017
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Realiza Não realiza
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22
Item Descrição AP 3.1: (%) das ESF que fazem
1 PEZINHO 98,5%
2 VACINA 86,9%
3 CURATIVO 100,0%
4 NEBULIZA 98,5%
5 SUTURA 92,3%
6 DIU 56,2%
7 PREVENTIVO 100,0%
8 CERUME 83,8%
9 UNHA 67,7%
10 ABSCESSO 98,5%
11 INSULINA 100,0%
12 CONTROLADO 76,2%
13 ASMA 100,0%
14 TB 100,0%
15 PNENF 100,0%
16 PNMED 99,2%
17 PUERIENF 100,0%
18 PUERIMED 98,5%
19 REFVERM 94,6%
20 ATIVFISICA 96,2%
21 PLANEJAFAM 100,0%
22 TABAGISMO 99,2%
23 DESINTALCO 46,9%
24 NOTIFICA 100,0%
25 TESTERAP 100,0%
ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: INTEGRALIDADE OFERTA DE SERVIÇOS DAS EQUIPES DE SAÚDE
DA FAMÍLIA AP 3.1 - RIO DE JANEIRO – MARÇO/2014
soranz@fiocruz.br
23
175 23
4 0
1 1 0 0 0 0
]90% a 100%]
]80% a 90%]
]70% a 80%]
]60% a 70%]
]50% a 60%]
]40% a 50%]
]30% a 40%]
]20% a 30%]
]10% a 20%]
]0% a 10%]
Média de implantação dos itens da carteira de serviços no Município do Rio de Janeiro: 92,72%
Fonte: Prontuários Eletrônicos | jul-ago-set/2016
Pré-natal - 100%
Tto Tuberculose - 100%
Distribuição de insulina - 98%
Remoção de cerume - 89%
Inserção de DIU - 85,9%
Desintoxicação Alcoólica - 82,2 %
DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DA APS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO DE
ACORDO COM A PROPORÇÃO DE ITENS DA CARTEIRA DE SERVIÇOS IMPLEMENTADOS – 2016 (n = 204 UNIDADES)
DISTRIBUTION OF THE NUMBER OF PRIMARY HEALTH CARE UNITIES IN THE RIO DE JANEIRO COUNTY ACCORDING TO THE PROPORTION
OF IMPLEMENTED ITENS FROM THE SERVICE PORTFOLIO - 2016 (N = 204 UNITIES)
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24
FONTE:PRONTUÁRIOS ELETRÔNICOS – SIAB / SMSRJ| JUL-AGO-SET/2016
PERCENTUAL DA CARTEIRA DE SERVIÇOS IMPLEMENTADO POR ANO DE IMPLANTAÇÃO DA EQUIPE – SET/2016 (811 EQUIPES AVALIADAS)
PERCENTAGE OF THE SERVICE PORTFOLIO SET BY THE YEAR OF THE TEAM IMPLEMENTATION - SEPTEMBER/2016 (811
EVALUATED TEAMS)
ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: ACESSO DE PRIMEIRO CONTATO
Fonte: SIAB/ Prontuario Eletrônico.
DISTRIBUIÇÃO DO HORÁRIO DAS CONSULTAS MÉDICAS REALIZADAS NOS CENTROS MUNICIPAIS E CLÍNICAS DA
FAMÍLIA – AP 1.0 – MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – 20176(N=452.987)
DOCUMENTO NORTEADOR
Conciliando expectativas dos usuários
CLEAR RULES AND DEADLINES
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Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
Clear rules and deadlines for the professionals and users.
Sistemas de saúde com bom desempenho têm características em comum:
Common characteristics of Health systems with good performance:
REGRAS E PRAZOS CLAROS
CLEAR RULES AND DEADLINES
http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/137240/4129844/CADERNETADOUSUARIO_WEB.pdf
FEKETE, MC. Estudo da acessibilidade na avaliação dos serviços de saúde. Projeto Gerus – MS/OPAS – OMS, 1997.
Sistemas de saúde com bom desempenho tem regras claras:
Prazo para visitas e consultas Prazo para entrega dos exames Regras de acesso
Horários ampliados
Definição de responsabilidade Característica de agendamento Equipamento
Integração dos serviços
O detalhamento deste indicador permite analisar o grau de ajuste relativo às seguintes questões: turnos de funcionamento da Unidade de Saúde; características do agendamento; modalidades de produção; caráter complementar das atividades e ações; adequação do quadro de pessoal, das instalações e dos equipamentos e integração dos serviços
Conciliando expectativas dos usuários
CLEAR RULES AND DEADLINES
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29
PROPORÇÃO DE CONSULTAS MÉDICAS POR DEMANDA NÃO PROGRAMADA EM
RELAÇÃO AO TOTAL DE CONSULTAS (A2) - MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO - 2012-2016
PROPORTION OF MEDICAL CONSULTS BY NON-PROGRAMMED DEMAND ACCORDING TO THE TOTAL OF CONSULTATIONS (A2) - RIO DE JANEIRO COUNTY - 2012-2016
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Dados agregados dos prontuários eletrônicos - indicadores selecionados da parte variável 2, validados pelas áreas de planejamento em saúde. Disponível em: https://smsrio.org/p4p [acesso em 17 de out 2016]
SORANZ, Daniel; PINTO, Luiz Felipe e CAMACHO, Luiz Antonio Bastos. Análise dos atributos dos cuidados primários em saúde utilizando os prontuários eletrônicos na cidade do Rio de Janeiro.Ciênc. saúde coletiva[online]. 2017, vol.22, n.3
ATENÇÃO PRIMÁRIA NO ASSENTO DO CONDUTOR
Sistemas de saúde com bom desempenho na APS tem características em comum:
21-out-21 30
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
ATENÇÃO PRIMÁRIA NO ASSENTO DO CONDUTOR
Sistemas de saúde com bom desempenho na APS tem características em comum:
21-out-21 31
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
21/10/2021 soranz@fiocruz.br
32
• Definição de regras entre unidades
• Caso não seja possível o atendimento no dia e horário agendados, a unidade que não realizou o atendimento é responsável por reagendar e atender esse paciente
• Nenhuma policlínica ou hospital está autorizado a receber pacientes para exames ou consultas ambulatoriais sem a autorização do SISREG
REGRAS DE REGULAÇÃO
REGULATION RULES
• Definição de regras entre unidades
• Caso não seja possível o atendimento no dia e horário agendados, a unidade que não realizou o atendimento é responsável por reagendar e atender esse paciente
• Nenhuma policlínica ou hospital está autorizado a receber pacientes para exames ou consultas ambulatoriais sem a autorização do SISREG
ATENÇÃO PRIMÁRIA NO ASSENTO DO CONDUTOR
Manual de implantação, avaliação da qualidade dos materiais, especificações, programação visual e arquitetônica:
21-out-21 33
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
PRINCÍPIOS
PRINCÍPIOS
Patrimônio publico
• Devolução da unidades alugadas e construção de unidades e reforma do patrimônio do SUS
• Devolução de 19 espaços alugados e emprestados
• Reforma de 82 unidades próprias
• Incorporação municipalização de 3 unidades Estaduais
• CMS Adelino Simões em 2 meses
• IASEJ PENHA – CF Felippe Cardoso
• IASERJ Madureira – CF Souza Marques
• Equipamento para 70 CF e 130 CMS
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PATRIMÔNIO PÚBLICO
ANTES DEPOIS
21-out-21 36
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
REFORMA DAS UNIDADES
EX: CMS WALDYR FRANCO
ANTES DEPOIS
21-out-21 37
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DE UMA UBS: ANTES
Construção
Ex: Clínica da Família Olímpia Esteves início da obra: 2004
várias paralisações: até 2007 retomada da obra: mar/2009 inauguração: nov/2009
21-out-21 38
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DE UMA UBS: ANTES
Aquisição de material permanente
Abertura do processo de compra: jul/2009 Entrega do material: fev/2011
Realizada
Mobiliário e equipamentos estocados no CINCAL Cotização dos funcionários
Computadores comprados para o Gabinete processo de 2007
21-out-21 39
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DE CF
Construção
▪tempo médio da licitação da obra até a inauguração da unidade: 6 meses
Aquisição de material permanente
▪do processo de compra à entrega média de 15 dias
▪equipamentos de grande porte: 30 dias Ex: RX
21-out-21 40
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
Patrimônio
PRINCÍPIOS EQUIPE
• Eliminação dos Vínculos Precários
• Funcionários há 12 anos nos CMS sem vínculos formais
• 2.307 cooperativados, ONG e outros vínculos precários
• Manutenção da força de trabalho existente,
“mudar o modelo não significa mudar as pessoas”
“respeito aos vínculos existentes”
• Incorporação aos contratos de todos os funcionários que trabalhavam na assistência com ajustes gradual a ao novo modelo de atenção (SF ou NASF).
21-out-21
42
PRINCÍPIOS EQUIPE
Criação de plano de incentivo único e pactuado entre todas as OS e a SMS para a Atenção Primária 2013.
Plano de Gratificações
Gratificação médica de responsabilidade técnica e regulação (RT)
Gratificação por titulação (residência 18%, + mestrado 18% e + doutorado 18%) Gratificação de gerência de unidade: 40% sobre o salário-base.
Gratificação por distancia (AP 3.3, 5.1, 5.2, 5.3) médico.
Gratificação por titulação (ACS, com nível Técnico ACS).
Gratificação de 30% trimestral devido ao alcance das metas de desempenho possibilidade de 1.2 salário (14º)
21-out-21
43
PRINCÍPIOS - EQUIPE
Como você classifica o seu grau de satisfação em trabalhar em sua Unidade ? (n=13.973)
21-out-21
Fonte: Pesquisa de Opinião dos Centros Municipais de Saúde e Clínicas da Família do
Município do Rio de Janeiro, Rede de Estações OTICS-RIO/SUBPAV/SMS-RJ, junho de
2013.
ROTATIVIDADE E SEUS MITOS
Principais pontos e motivos de alta rotatividade apresentados
• Recrutamento e seleção com problemas
• Remuneração inadequada (médico, principalmente)
• Baixo comprometimento organizacional
• Problemas no suporte organizacional ou clínico
• Mercado de trabalho aquecido (médico, principalmente)
• Problemas com clima organizacional
• Violência no local de trabalho
• Transito e dificuldade de transporte para a unidade
21-out-21
46
ROTATIVIDADE E SEUS MITOS
Alguns parâmetros
21-out-21 47
Fonte: Nodari, Giancarlo Dal Bó Satisfação no Trabalho em uma Empresa Multinacional: Um Estudo de Caso Revista de
Administração da UNIMEP, v.8, n.2, Maio / Agosto – 2010
ROTATIVIDADE E SEUS MITOS
Média nas equipes de atenção primária:
16,6% (2012) 7,2% (2016)
- É marcante a variação entre OS, unidade e categoria
profissional
Rotatividade de pessoal/turnover = Demissão + desligamento/ funcionários ativos
21-out-21
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49
Ano 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
AP
Equipes dez/2008 (linha de base)
Equipes dez/2009 (executado)
Equipes dez/2010 (executado)
Equipes dez/2011 (executado)
Equipes dez/2012 (executado)
Equipes dez/2013 (executado)
Equipes dez/2014 (executado)
Equipes dez/2015 (executado)
Equipes projetadas
dez/2016
Total 63 160 298 585 760 723 874 903 1.182
População-alvo = população atualmente coberta + população a ser coberta pela Expansão da Saúde da Família entre 2009-2013, média de até 1 equipe para 3450 hab.
Ano 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
% de equipes completas
25,4% 46,9% 79,5% 74,7% 93,9% 100% 97,2% 98,5% 95,6%
Cobertura
Município Rio de Janeiro
3,5% 8,9% 17% 25,1% 40,7% 43% 48% 60% 70%
MAIS DE 95% DE EQUIPES COMPLETAS
100% OF THE TEAMS COMPLETED
NÚMERO DE EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA – 2014-2016
Number of Family Health Teams - 2014-2016
50
Vinculando pessoas a pessoas 2012
(MAPEAR n=10.350)
Conhece o __________ responsável da equipe pelo nome ou características físicas?
Técn./
Assist. de Dentista
Enfermeiro Médico Dentista Agente de Saúde
SATISFAÇÃO 100% 99% 99% 99% 97%
CONHECIA PROFISSIONAL 76% 63% 73% 56% 70%
ATENÇÃO E CORDIALIDADE 100% 98% 99% 98% 98%
SE APRESENTOU PELO NOME 100% 98% 99% 99% 97%
CHAMOU PELO NOME 99% 98% 99% 99% 97%
APARÊNCIA CUIDADA 100% 99% 99% 98% 98%
LAVOU AS MÃOS 82% 70% 83% 84% 26%
APARENTOU SER PROFISSIONAL,
C/ CONHECIMENTO 100% 99% 99% 98% 98%
CONSTRUÇÃO DOS
CONTRATOS DE GESTÃO
Características dos
contratos de gestão da Atenção Primária do Rio de Janeiro.
• 100% de financiamento público
• Ausência de capital privado
• Ausência de lucro para a instituição parceira
• Prestação de contas mensal com avaliação de metas trimestral
21-out-21
51
CONTRIBUIÇÃO DE TODOS NA AVALIAÇÃO
Foco nos resultados
CTA
• Composição
• Funcionamento
TCM CGM
PG/PADM MP
Controle Social
21-out-21 54
Fonte: Brasil. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado / Secretaria da Reforma do Estado Organizações sociais. / Secretaria da Reforma
do Estado. Brasília: Ministério da Administração e Reforma do Estado, 1997. 74 p. (Cadernos MARE da reforma do estado; v. 2)
CUSTOS E TEMPO
Curva ABC
21-out-21
55
CONTROLE E AVALIAÇÃO
21-out-21 56
“Para definição e monitoramento das metas, rever o modelo de gestão administrativa, no caso da Reforma no Rio de Janeiro, foi condição sine qua non.”
“A cidade buscou, à exemplo de outros municípios brasileiros o modelo das Organizações Sociais, como alternativa para flexibilidade e agilidade gerencial, autonomia financeira e administrativa, voltadas para os resultados e para a sua clientela, viabilizando racionalizar a utilização dos recursos e incrementar a prática de prestação de contas, associando responsabilidade na alocação de recursos a desempenho e resultados sociais. Isso sem dispensar os mecanismos do aparato estatal de controle e auditoria, como órgãos de Controladoria Geral e Tribunal de Contas do Município.” (Torres,2013).
Torres, MRC “Modelli di governance e di gestione per lo sviluppo dei sistemi di salute e assistenza alla persona/Analisi comparativa Emilio-
Romagna, l'Italia e la città di Rio de Janeiro, in Brasile. 2013”. Alma Mater Studiorum - Università di Bologna - Representación en la República
Argentina Tesi finale del Programma Accademico “Politiche e Gestione della Salute. Europa – América Latina 2013
ORGANIZAÇÃO SOCIAL
Mais que pura gestão, é participação, exemplos:
FIOTEC
• Viabilizou cursos com a ENSP e EPSJV
• Viabiliza a maior
Residência de MFC do País
• 2 unidades de saúde escola
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57
RESPONSABILIZAÇÃO E
TRANSPARÊNCIA NOS RESULTADOS
21-out-21 58
Fonte: Painel OSINFO
Percentual de diabéticos com pelo menos 2 consultas registradas nos últimos 12
meses
RESPONSABILIZAÇÃO E
TRANSPARÊNCIA NOS RESULTADOS
Custo médio dos serviços de apoio diagnóstico e terapia prescritos por usuários
21-out-21 59
Fonte: Painel OSINFO
RESPONSABILIZAÇÃO E
TRANSPARÊNCIA NOS RESULTADOS
21-out-21
60
Fonte: Painel OSINFO
Percentual de medicamentos prescritos da REMUME
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COORDINATION – HEALTH SYSTEMS MEASURED BY PCATool
ESCORES MÉDIOS EM UNIDADES COM EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA – CIDADES/UFs –BRASIL - (parâmetro ideal: escore acima de 6,60)
Cidades/UFs
Usuários Profissionais n Escore médio
(d.p.) n Escore médio (d.p.) (1) Harzheim et al (2013, 2015). Rio de Janeiro (2013, 2015), acompanhante
de crianças e adultos
2.295 crianças - 6,61 256 7,20 +/- 0,1 2.540 adultos - 6,63
(2) Ferrer (2013). Zona oeste de São Paulo (2013), acompanhante de crianças 501 6,61 +/-2,27 42 7,94 +/-1,04 (3) Araújo et al (2015). Distrito Federal, acompanhante de crianças 69 8,50 +/-1,12 19 8,37 +/-1,36
(4) Macinko et al (2007). Petrópolis/RJ, adultos. 283 7,72 +/-0,01 - -
(5) Elias et al (2007). São Paulo/RJ, adultos (?) 568 8,35 ~568 7,11
(6) Albino da Silva & Fracolli (2014). Região de Alfenas/MG, adultos 510 6,41 +/-2,16 - - (7) Van Stralen et al (2008). Goiás, Mato Grosso do Sul, acompanhante de
crianças e adultos. ~351 6,18 ~287 7,08
(8) Leão & Caldeira (2011). Montes Claros/MG, acompanhante de crianças 350 5,90 +/-3,30 - -
(9) Vigo (2009). Curitiba/PR - - 190 7,00
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PERCENTUAL DE PACIENTES ENCAMINHADOS EM RELAÇÃO AO NÚMERO DE PACIENTES ATENDIDOS (E4) - MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO – 2012-2016
PERCENTAGE OF FORWARDED PATIENTS ACCORDING TO THE NUMBER OF ATTENDED PATIENTS(E4) - RIO DE JANEIRO COUNTY – 2012-2016
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Dados agregados dos prontuários eletrônicos - indicadores selecionados da parte variável 2, validados pelas áreas de planejamento em saúde. Disponível em: https://smsrio.org/p4p [acesso em 17 de out 2016]
SORANZ, Daniel; PINTO, Luiz Felipe e CAMACHO, Luiz Antonio Bastos. Análise dos atributos dos cuidados primários em saúde utilizando os prontuários eletrônicos na cidade do Rio de Janeiro.Ciênc. saúde coletiva[online]. 2017, vol.22, n.3
QUALIDADE
21-out-21 63
Fonte: SINAN
Fonte: Assessoria de Atividade Física/SPS/SUBPAV/SMSDC-RJ
Metas e efetividade na avaliação de
qualidade da ESF
TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, ESTADO DO RIO DE JANEIRO E BRASIL PARA O PERÍODO 2004-2011
21-out-21 65
F ONT E : S IM , S INA S C, 2 0 1 3 .
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66
94,34 90,35 86,71 77,25 77,22 71,45 71,04 65,41 52,83 44,86 43,68 42,29 37,23 35,68 32,60 32,23 30,55 29,31 28,38 26,62 26,55 23,42 22,27 19,62 10,17 7,20 5,64 Teresina João pessoa Aracaju Vitória Florianópolis Belo Horizonte Boa Vista Palmas Recife Macapá Natal Rio Branco Porto Velho Manaus Curitiba Goiania Fortaleza São Luis Campo Grande São Paulo Maceió Belém Porto Alegre Cuiabá Salvador Rio de Janeiro Brasília
capitais 2008
100,00 100,00 92,64 88,75 82,95 76,31 72,49 63,90 63,80 61,57 60,41 58,95 56,13 50,23 50,17 44,75 44,27 43,46 40,56 39,41 34,42 32,24 31,53 30,76 30,67 27,22 21,77 Florianópolis
Teresina Palmas João pessoa Belo Horizonte Aracaju Vitória Boa Vista Rio de Janeiro Porto Velho Rio Branco Macapá Recife Fortaleza Porto Alegre Goiania Curitiba Natal Cuiabá Campo Grande São Paulo Manaus São Luis Maceió Salvador Brasília Belém
capitais 2016(*)
(*) set/2016
7,2 9,2
14,8 27,6
39,8 39,4
44,9 46,2
63,8
67,25
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2016(*)
% de cobertura
(*) projeção até dez/2016 Fonte: MS/DATASUS/SCNES
COBERTURA POPULACIONAL DAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA NAS CAPITAIS BRASILEIRAS – 2008 E 2016
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Pagamento por desempenho
Payment for performance
PRINCIPAIS INFLUÊNCIAS
Reformas dos Cuidados de Saúde Primários de Portugal. (2005/2010) (Primary Health Care Reform in Portugal)
Reforma do NHS (1991-2000) (NHS Reform)
Pagamento por desempenho Rio de Janeiro 1995
(Payment for performance in Rio de Janeiro – 1995 )
Acordo de resultados Casa Civil Prefeitura do Rio/2010-2012
(Result Deal – Municipality of Rio 2010/2012)
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POLI NETO, P; FAORO, NT; PRADO JUNIOR, JC do e PISCO, LAC. Variable compensation in Primary Healthcare: a report on the
experience in Curitiba, Rio de Janeiro, Brazil, and Lisbon, Portugal. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2016, vol.21, n.5
Variável 01
PAGAMENTO POR DESEMPENHO
PAYMENT FOR PERFORMANCE
Variáveis
Variável 02
▪ Valor trimestral de R$ 3.000,00 por equipe de SF;
▪ Deve ser aplicado na própria unidade de saúde;
▪ Não atingimento metas implica aplicação recursos na rubrica “adaptação e manutenção da unidade”;
▪ Matriz de indicadores deve ser contratualizada com as equipes;
▪ 18 indicadores agrupados em ACESSO (4), DESEMPENHO ASSISTENCIAL (8), SATISFACAO USUARIOS (1), CUSTO-EFETIVIDADE (5).
PAGAMENTO POR DESEMPENHO
PAYMENT FOR PERFORMANCE
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PAGAMENTO POR DESEMPENHO
PAYMENT FOR PERFORMANCE
Variáveis
Variável 03
▪ Corresponde a variável do salário dos profissionais (10% salário base a cada mes);
▪ São avaliados em grupo para cada equipe de SF;
▪ Leva em consideração as especificidades locais e de perfil epidemiológico;
▪ Grande liberdade de composição da variável;
▪ Avaliação trimestral;
▪ Unidades contábeis (teto 100 UC=10%do salário)
PAGAMENTO POR DESEMPENHO
PAYMENT FOR PERFORMANCE
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Variáveis Variável 03
PAGAMENTO POR DESEMPENHO
PAYMENT FOR PERFORMANCE
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SUSTENTABILIDADE
Sustainability
Fonte: Elaboração própria, a partir do SIH-SUS, arquivos reduzidos, disponível em DATASUS/Ministério da Saúde, fevereiro de 2016.
Nota: A tabela considera as internações registradas que possuíam como local de ocorrência (MUNIC_MOV) e local de residência (MUNIC_RES), o município do Rio de Janeiro (código-IBGE 330455).
PARTICIPAÇÃO DE INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE EM RELAÇÃO AO TOTAL DE INTERNAÇÕES ENTRE OS RESIDENTES DO MRJ - 2005-2014
PARTICIPATION OF THE ADMISSIONS DUE TO CAUSES SENSITIVES TO THE PRIMARY HEALTH CARE ACCORDING TO THE TOTAL OF
ADMISSIONS IN BETWEEN THE RESIDENTS OF THE MRJ - 2005-2014
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0,0%0,2%
0,4%
0,6%
0,8%
1,0%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
(%) Idosos no município (%) Mortalidade por doenças cardiovasculares
(%) IDOSOS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO X
(%) MORTALIDADE POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO MUNICÍPIO
(%) ELDERLY IN THE RIO DE JANEIRO COUNTY X
(%) MORTALITY BY CARDIOVASCULAR DESEASES IN RIO
FONTE: CAS/SVS/SUBPAV/SMS-Rio | ESTIMATIVAS POPULACIONAIS: IPP/SMU-RJ e Censo 2010 | FUNDAMENTAÇÃO: RIPSA - Fichas de qualificação do RIPSA
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SATISFAÇÃO DA EQUIPE
TEAM SATISFACTION Como você classifica o seu grau de satisfação em trabalhar em sua Unidade? (n=13.973)
How do you qualify your satisfaction on working in your unity
SANTOS, Leda Jung dos e PARANHOS, Maurício Sangama. Os trabalhadores das Equipes de Saúde da Família no Rio de Janeiro:
aspectos da liderança em pesquisa de clima organizacional. Ciênc.
saúde coletiva [online]. 2017, vol.22, n.3
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PCATool-Brasil
RIO DE JANEIRO (2013)
Disponível em:
http://www.ufrgs.br/telessauders/materiais/por-classificacao-ciap/pca-tool-rio/view?searchterm=pca
Harzheim (org). Reforma da Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro – avaliação dos três anos de Clínicas da Família.
Pesquisa avaliativa sobre aspectos de implantação, estrutura, processo e resultados das Clínicas da Família na cidade do Rio de Janeiro.
Porto Alegre, RS: OPAS, 2013.
Disponível em:
https://www.ufrgs.br/telessauders/producao/reforma-atencao-primaria-rio-janeiro-primeiros-tres-anos-clinicas-da-familia/
a)Radicalizar o processo de reforma em direção às Clínicas da Família.(grifo nosso)
b) Intensificar o aumento da cobertura da ESF, preferencialmente por meio da criação de novas Clínicas da Família. Extinguir unidades do modelo C e evitar aumento de unidades do modelo B.
c) Diminuir progressivamente território das unidades dos modelos B e C, com criação contígua de unidades do modelo A, transferindo médicos especialistas das unidades B e C para Policlínicas, oferecendo melhorias no seu processo de trabalho, aliado a papel de matriciamento. As Políclínicas devem ter todas as suas consultas ofertadas no SISREG, sem oferta de consultas para especialidades básicas com acesso direto da população.
d) Manter incentivo à inovação em APS, aumentando escopo de ações e apropriação tecnológica na ESF.
e) Fortalecer adesão à“Carteira de Serviços”; monitorar adesão à “Carteira” por equipe de Saúde da Família; e monitorar a produção dessas ações quantitativamente.
f) Manter e reforçar iniciativas de educação continuada e captação de bons profissionais, especialmente os médicos de família e comunidade.
g) Valorizar o papel da enfermeira, para otimizar em número o atendimento da população adscrita, inclusive na agenda de crônicos.
h) Obter transparência no quantitativo total de oferta de consultas/procedimentos especializados junto aos hospitais, alocando todo o conjunto de oferta direcionado ao Rio de Janeiro no SISREG. Criar incentivos financeiros de melhor pagamento das consultas/procedimentos especializados mais necessários identificados via SISREG aos hospitais que abrirem toda a sua oferta ao SISREG.
i) Criar mecanismos de coordenação assistencial, aliados a mecanismos de pagamento por desempenho aos hospitais que aderirem a um processo de trabalho coordenado pela APS, a fim de reforçar o papel coordenador e ordenador da APS.
j) Integrar prontuário eletrônico da APS aos sistemas de informação de segundo e terceiro nível assistencial, e ao SISREG.
k) Incorporar, com maior intensidade, indicadores de monitoramento no dia a dia da gestão da Unidade; principalmente, dados sobre nº consulta médica/médico/dia, variabilidade diagnóstica, taxas de encaminhamentos e de solicitação de exames. Isso provavelmente implicará na exigência de se realizar melhorias nos sistemas de informação originados dos prontuários eletrônicos, bem como em maior capacitação dos profissionais a fim de qualificar seus registros.
l) Fortalecer comissão de regulação local e sistema de pagamento por desempenho, com incorporação de uso de indicadores e protocolos clínicos que aumentem a qualidade assistencial.
m) Ampliar escopo do‘Protocolo para o Regulador’, incluindo os exames (mamografia e ecografias, por exemplo) e especialidades mais solicitados.
n) Incorporar aos indicadores de desempenho algumas prioridades em saúde, como sífilis congênita, saúde mental e cobertura de mamografias.
o) Garantir legalmente o papel executor das OSS, e reforçar ainda mais o papel gestor da SMS-RJ, com manutenção da contratação de profissionais para o modelo A por meio da CLT.
Recomendações:
Harzheim (2013)
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Eixos e a Reforma dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro
(Themes and Reform of Primary Health Care (RCAPS) in the city of Rio de Janeiro, Brazil)
Trajetória histórica da organização sanitária da Cidade do Rio de Janeiro: 1916-2015. Cem anos de inovações e conquistas
(The historical trajectory of the city of Rio de Janeiro’s health system: 1916- 2015. One hundred years of innovations and achievements.)
Avaliação dos usuários crianças e adultos quanto ao grau de orientação para Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro – PCATool
(Assessment of child and adult users according to the degree of orientation to Primary Healthcare in the city of Rio de Janeiro, Brazil)
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1413- 812320160005&lng=pt&nrm=iso
AVALIAR E COMPARTILHAR SEMPRE
EVALUATE AND SHARE ALWAYS
“ SISTEMAS COMPARADOS DE SAÚDE: ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NAS CIDADES DE LISBOA E RIO DE JANEIRO”
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issues&pid=1413-8123&lng=pt&nrm=iso
Reforma dos Cuidados Primários em Saúde na cidade de Lisboa e Rio de Janeiro: contexto, estratégias, resultados,
Daniel Soranz; Luís Augusto Coelho Pisco
Unidades de Saúde Familiar e Clínicas da Família – essência e semelhanças
Eunice Carrapiço; João Henrique Vaz Ramires; Victor Manuel Borges Ramos
Análise de desempenho de indicadores de contratualização em cuidados de saúde primários no período de 2009-2015 em Lisboa e Vale do Tejo, Portugal
Baltazar Monteiro; Fátima Candoso; Magda Reis; Sónia Bastos
AVALIAR E COMPARTILHAR SEMPRE
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Resoluções
Necessidade de formação para gerência - 2964
Necessidade de formação para enfermeiros e
dentistas. –3106
NOMEAÇÕES POR CRITÉRIOS TÉCNICOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS
NOMEAÇÕES POR CRITÉRIOS TÉCNICOS PREVIAMENTE ESTABELECIDOS
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Onde queremos chegar 2020
• Cariocas tem a maior expectativa de vida do País!
• Redução de leitos hospitalares ocorre espontaneamente devido melhoria da resolutividade do SF.
• Prontuários das ESF do Rio tornam-se principal referência para pesquisa clínica e construção de protocolos terapêuticos.
• “Fichas A” são uma das principais fontes de informação para formulação de Políticas Intersetoriais .
• Redução expressiva nas desigualdades entre os indicadores sociais.
• Citizens of Rio have the biggest life expectation in the country
• The downsize of the hospital beds occour espontaniously due to the improve of the Primary Care.
• The Family Strategy records become the prime reference to clinical research and construction of therapeutic protocols.
• "A Files" are one of the prime soucers of informations to formulate intersectoral policies.
• Expressive reduction in the inequalities between the social indicators.
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OBRIGADO!
THANK YOU!
Daniel Soranz
Médico de família e Comunidade Professor;/ pesquisador
Fundação Oswaldo Cruz/FIOCRUZ Ministério da saúde Brasil
(soranz@fiocruz.br) https://www.youtube.com/watch?v=j13kDwrftpg
Um Rio de Saúde:
