Camila de Melo Silva Xavier Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC, camilamsx@hotmail.com Orientadora: Prof. Ms. Angela Ferreira Lopes de Teive e Argolo RESUMO: os sistemas de dispensação de medicamentos dispõem sobre o trajeto destes desde o setor de farmácia aos pacientes e a forma como os mesmos são separados, organizados e dispostos. Um sistema de dispensação eficaz garante uma maior qualidade no atendimento ao paciente, fazendo com que o mesmo receba o medicamento certo na dose e na hora certa, seguindo o preceito do uso racional de medicamentos. A escolha de um sistema de dispensação depende de vários fatores como: estrutura física, recursos humanos, investimento financeiro entre outros, que podem influenciar na eficácia do mesmo. Seus principais objetivos focam: redução de erros de medicação, planejamento terapêutico; racionalização de medicamentos, aumento do controle de estoque; redução de custos e primordialmente o aumento da segurança para os pacientes.
Esse é um estudo descritivo das principais características dos sistemas de dispensação de medicamentos no contexto da farmácia hospitalar, discutindo suas vantagens e desvantagens.
Palavras chaves: Sistemas de Medicação; Farmácia Hospitalar; Garantia de qualidade nos serviços de saúde e Erros de Medicação.
1 INTRODUÇÃO
Os serviços de saúde tem necessitam buscar constantemente a excelência em suas atividades, pois um erro não resulta apenas em prejuízo, já que pode acarretar na perda de vidas. Nesse sentido, as organizações de saúde estão cada vez mais se preocupando com a qualidade em suas estruturas e processos (GUTIERRES, 2008).
A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência (BRASIL, 2002).
No Brasil, as iniciativas de melhoria da qualidade têm sido desenvolvidas tais como o programa de acreditação hospitalar pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e Joint Comission International (JCI), a certificação pela International Organization for Standartization (ISO), o sistema integrado de gestão em organizações hospitalares, a realização de auditorias de prontuário, de contas, de riscos, entre outros (KRISTIANE, 2003 & FELDMAN, 2002).
Em 1999, o Hospital Israelita Albert Einstein foi o primeiro hospital fora dos Estados Unidos da América (EUA) a receber a acreditação em qualidade na assistência médico-hospitalar pela Joint Commission International (JCI). Atualmente, 89 (oitenta e nove) hospitais no Brasil detêm essa certificação, sendo que destes 27 são acreditados com excelência nível 3 (evidências de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médicos-sanitários), 38 são acreditados pleno nível 2 (evidências de adoção do planejamento na organização da assistência hospitalar) e 24 são acreditados nível 1 (exigências que contemplam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistência prestada ao paciente com ênfase na segurança) (ONA, 2007).
A instituição hospitalar foi conceituada pela Organização Mundial da Saúde, como parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto preventiva, incluindo serviços extensivos à família em seu domicilio e, ainda, um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas biossociais (CHERUBIN & SANTOS, 2002).
Dentre os serviços que integram a estrutura hospitalar, há o serviço de farmácia hospitalar que é definido- segundo a Portaria n° 4.283, de 30 de dezembro de 2010, do Ministro da Saúde,como: é “uma unidade clínico-assistencial, técnica e administrativa, onde se processam as atividades relacionadas à assistência farmacêutica, dirigida exclusivamente por farmacêutico, compondo a estrutura organizacional do hospital e
integrada funcionalmente com as demais unidades administrativas e de assistência ao paciente”.
Uma das atividades de maior impacto na farmácia é a dispensação de medicamentos. Quanto maior for à eficiência e eficácia do sistema de dispensação de medicamentos e outros produtos de interesse à saúde, maior contribuição será prestada para garantir o sucesso das terapêuticas e profilaxias instauradas. Os aspectos importantes para a racionalidade e eficácia do sistema são: controle de estoque, a padronização de medicamentos e produtos de interesse á saúde na instituição, envolvimento de recursos humanos capacitados para o exercício das funções e controle da qualidade dos processos adotados (BISSON & CAVALLINI, 2002).
Haja vista a importância clínico-assistencial e econômico do setor de Farmácia Hospitalar para a instituição assim como a adoção de um sistema eficiente de dispensação de medicamentos nas instituições hospitalares, este trabalho descreve as características destes sistemas e discuti suas as vantagens e desvantagens.
Este trabalho foi elaborado a partir de pesquisa bibliográfica de artigos científicos publicados, em português, espanhol e inglês selecionados nas bases de dados:
Sciello e Biblioteca Virtual em Saúde BVS/BIREME. Na busca, foram utilizados os descritores: “serviço de farmácia hospitalar/servicio de farmacia en hospital/ pharmacy service hospital”, “sistemas de medicação/ Medication Systems /Sistemas de Medicación” e “Qualidade nos serviços de saúde / Los servicios de salud de calidad/ Quality of health services”.
Foram excluídos artigos que abordaram o tema qualidade nos serviços de saúde sem foco específico no serviço de farmacia hospitalar e ainda aqueles no formato de relato de atividades relacionadas ao sistema de medicação.
2 MEDICAMENTO
A partir da década de 60, o medicamento passou a ser visto com um instrumento problemático, e não apenas como um agente terapêutico. Esta visão permite entender que a sua utilização, ainda que em condições ideais, não afasta a possibilidade de efeitos indesejáveis, considerando a possibilidade de erro (CASTRO, 2000).
No Brasil, o mercado farmacêutico é composto por mais de 2.500 princípios ativos e atualmente existem três diferentes grupos de medicamentos: os de referência (de marca, original), os genéricos e os similares. Os primeiros são geralmente aqueles descobertos por laboratórios, patenteados e lançados no mercado após realização de testes em animais e laboratórios. Os genéricos, criados no país pela Lei 9.787 de 10 de fevereiro de 1.999, reproduzem a fórmula dos de referência, com testes de bioequivalência, verificando-se a ação do produto no organismo e registrados no Ministério da Saúde como medicamentos genéricos. Estes são conhecidos pelo nome do princípio ativo. Os similares podem também reproduzir os de referência, mas tem marca própria, não realizam teste de bioequivalência e são registrados com nomes comerciais (BRASIL. MS. ANVISA, 2003;
FRANÇA, 2005).
Os medicamentos ocupam um lugar dominante no sistema de saúde e no tratamento de doenças. A alternativa para a busca da cura é, para muitos, a utilização de medicamentos. Aproximadamente 88% dos pacientes que procuram o serviço profissional do médico recebem hoje prescrições de medicamentos (FERNANDES, 1998).
A prática de medicação em uma organização hospitalar pode ser definida como um sistema complexo, com vários processos interligados, interdependentes e constituído por profissionais de diferentes áreas do conhecimento (médicos, equipe da farmácia e de enfermagem) que compartilham de um objetivo comum, que é a prestação da assistência à saúde dos pacientes com qualidade, eficácia e segurança (NADZAN, 1998).
No entanto, a utilização e a má utilização dos medicamentos é um problema mundial de saúde pública. Estima-se que a metade de todos os medicamentos receitados, dispensados e vendidos são realizados de forma inadequada. O uso excessivo, insuficiente e indevido de medicamentos dá lugar a um desperdício de recursos e a propagação de perigos para a saúde (WHO, 2004).
2.1 ERROS DE MEDICAÇÃO
Compreender a prática de medicação como um sistema exige, no entanto, identificação dos vários componentes necessários para realizar o propósito de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente. A Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations – JCAHO identificou cinco processos do sistema de medicação, quais
sejam: seleção e obtenção do medicamento, prescrição, preparo e dispensação, administração de medicamentos e monitoramento do paciente em relação aos efeitos do medicamento, no entanto, o número e o tipo de processos podem variar de um hospital para o outro (MIASSO et al. 2006a; JCAHO, 2007).
No Brasil existem poucas estatísticas sobre erros de medicação, mas a ausência de dados não significa que o país esteja isento do problema. O erro pode estar relacionado à prática profissional, a problemas de comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, preparação, dispensação, administração, educação, monitoramento, uso de medicamentos e outros (ROSA, 2003).
Um estudo realizado nos Estados Unidos, relata que 39% dos erros na medicação ocorrem no processo de prescrição dos medicamentos, 12% na transcrição, 11%
no processo de dispensação e 38% no de administração de medicamentos (LEAPE et al, 1995).
Na literatura atual, os sistemas de dispensação de medicamentos tradicionais (coletivo e/ou individualizado) são descritos como fontes de erros de medicação (CASSIANI et al., 2005; MIASSO et al., 2006a; RIBEIRO, 2008).
Em inédito estudo de diagnóstico da farmácia hospitalar no Brasil, no qual foram pesquisados 250 hospitais, verificaram que ainda existe sistema coletivo de dispensação de medicamentos em 51,2% das farmácias pesquisadas, e, em apenas 0,4%
delas é utilizada a dose unitária. Vale ainda ressaltar que somente 53% das farmácias do estudo preencheram os pré-requisitos relativos às boas práticas de dispensação de medicamentos (OSÒRIO DE CASTRO & CASTILHO, 2004).
Nos anos 60, muitos farmacêuticos hospitalares formaram grupos para conduzir uma pesquisa e encontrar um método mais seguro para dispensação dos medicamentos. Em relação aos erros relacionados à medicação que ocorriam entre os sistemas tradicionais e o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária (SDMDU), observou-se uma incidência que oscilava entre 5,3 e 14% nos sistemas tradicionais em contraste com 0,6% o índice de erro no SDMDU (CIPRIANO, 2004).
Já em relação à redução de gastos com a implantação do SDMDU, os estudos de Ribeiro (1993); Carestiato; Ferreira (1996), demonstraram que nos hospitais que adotaram o sistema de distribuição por dose unitária houve uma importante redução de gastos com medicamentos variando de 25% a 40%.
Alguns dos possíveis erros que podem ocorrer na administração dos medicamentos aos pacientes hospitalizados estão intimamente relacionados ao sistema de dispensação de medicamentos (SDM) escolhido ou praticado pelo hospital. Quanto maior a eficácia e eficiência do sistema de dispensação de medicamentos praticado, maior será a qualidade do serviço prestado e o sucesso da terapia será alcançado com maior precisão (CIPRIANO, 2001).
2.2 HOSPITAL
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o hospital é parte integrante de uma organização médica e social que tem como principal objetivo prestar assistência à população em caráter curativo e preventivo, além de funcionar como um centro de formação e de investigação. Suas ações devem estar centradas no nível terciário e quaternário de atenção a saúde, devendo manter recursos materiais e humanos suficientes para atendimentos mais complexos (PAIM, 2003).
Existem diversas maneiras de classificarmos um hospital, sendo as mais conhecidas: quanto ao regime jurídico (público e privado); quanto ao porte (pequeno, médio, grande e especial); quanto ao tipo de serviço (geral e especializado); quanto ao corpo clínico (aberto e fechado); quanto à edificação (pavilhonar, monobloco, multibloco, horizontal e vertical); e, quanto ao tempo de permanência ou de internação (longa e curta) (BISSON & CAVALLINI, 2002)
A unidade hospitalar é composta por setores administrativos e técnicos. Dentre os setores administrativos destacam-se: setor de recursos humanos, setor de informática, departamento financeiro, setor de faturamento, os serviços de apoio (limpeza, recepção, segurança, manutenção, engenharia, lavanderia, transporte, dentre outros), o setor de medicina do trabalho, e o departamento de suprimentos. Os setores técnicos podem ser divididos em: diretoria clínica, serviço de enfermagem, serviço de nutrição e dietética, serviço de arquivamento médico e estatístico (SAME), serviço de assistência social,
serviços auxiliares de apoio e diagnóstico (SADT), serviço de fonoaudiologia, serviço de psicologia, serviço de fisioterapia, e serviço de farmácia. Alguns destes serviços, porém, podem desempenhar funções relativas à área administrativa e à área técnica do hospital (BISSON & CAVALLINI, 2002).
Dentre as áreas e os correspondentes serviços prestados no ambiente hospitalar encontra-se a farmácia hospitalar, cuja existência é imprescindível para proporcionar ambiente adequado para recebimento, armazenamento e dispensação de medicamentos e correlatos, bem como o completo cumprimento da terapêutica do paciente (MARIN et al., 2003).
2.3 FARMÁCIA HOSPITALAR
A farmácia hospitalar é entendida como uma unidade de caráter clínico e assistencial, dotada de capacidade administrativa e gerencial, sendo um dos setores mais importantes no contexto hospitalar. É responsável pela provisão segura e racional de medicamentos, e em algumas condições de produtos de saúde, podendo estar “ligada” a direção clínica e/ou administrativa do hospital (SBRAFH, 2008).
A Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) define como atribuições essenciais na farmácia hospitalar o armazenamento, a distribuição, a dispensação e o controle de todos os medicamentos e produtos de saúde para os pacientes internados e ambulatoriais do hospital, bem como, o fracionamento e preparo de medicamentos (SBRAFH, 2008).
De acordo com as competências da instituição hospitalar, dentre os serviços técnicos, a farmácia hospitalar representa uma das principais áreas, devido ao seu comprometimento com a redução dos custos e racionalização da terapia, otimizando o controle das despesas e contribuindo para a qualidade dos insumos utilizados (GONÇALVES, 1988).
O processo de distribuição de medicamentos em ambiente hospitalar objetiva garantir os produtos solicitados na quantidade correta e de acordo com as devidas especificações. Existem diversos métodos de distribuição que podem ser empregados, devendo ser considerado: o custo-efetividade e a garantia de qualidade da atividade; a
estrutura física e administrativa da unidade hospitalar e do serviço de farmácia; e os recursos físicos e humanos disponíveis (NETO, 2005).
Uma norma específica para o setor é a Resolução n.o 492/08 do Conselho Federal de Farmácia (CFF), que regulamenta o exercício profissional nos serviços de atendimento pré-hospitalar, na farmácia hospitalar e em outros serviços de saúde, de natureza privada ou pública. Esta faz uma abordagem sobre as atribuições e competências do profissional farmacêutico neste setor de atuação. Porém, se trata de uma legislação informativa, não sendo regulatória, quando consideramos as atividades mínimas que devem ser desempenhadas pela farmácia hospitalar.
2.4 SISTEMA DE DISPENSAÇÃO DE MEDICAMETOS
No ambiente hospitalar há basicamente dois tipos de dispensação de medicamentos claramente definidos; a dispensação intra-hospitalar e a dispensação extra- hospitalar ou ambulatorial. A dispensação intra-hospitalar é direcionada ao paciente internado (hospitalizado) e a outra é destinada aos pacientes que são atendidos nos ambulatórios do hospital (MOLERO &ACOSTA; 2002; OPAS/OMS, 1997c).
A dispensação de medicamentos é o ato farmacêutico associado à entrega e dispensação dos mesmos, mediante prescrição médica, no qual o profissional farmacêutico analisa a prescrição, repassa informações necessárias para o bom uso dos medicamentos e em alguns casos prepara as doses a serem administradas (ORTIZ, 2004).
A dispensação intra-hospitalar difere da dispensação ambulatorial e da dispensação realizada na farmácia comercial ou pública, pois apesar da prescrição também ser direcionada ao farmacêutico, o medicamento não é entregue diretamente ao paciente, mas à equipe de enfermagem, e esta é responsável pela administração ao paciente dos medicamentos prescritos pelo médico e aviado pelo farmacêutico (LUIZA &
GONÇALVEZ, 2004).
Os sistemas de dispensação dispõem sobre o trajeto do medicamento até o paciente e sobre a forma como os mesmos são separados, organizados e dispostos para a administração a estes pacientes. O método de dispensação de medicamentos pela farmácia é um dos mais importantes pontos dentre as atividades realizadas pela mesma. Dependendo
do método de dispensação utilizado, podemos antecipar com alguma margem de segurança o funcionamento adequado ou não da farmácia e se o paciente está recebendo os seus medicamentos dentro de critérios que possam assegurar a sua qualidade e segurança (WILKEN & BERMUDEZ, 1999).
Os sistemas de dispensação de medicamentos são classificados como:
(RIBEIRO, 2008; SILVA et al., 2000).
coletivo;
individualizado;
dose unitária;
misto (quando, no mesmo hospital, adota-se mais de um tipo de sistema)
2.4.1 Sistema de Dispensação Coletivo
O sistema de dispensação coletivo é o mais “atrasado” de todos, pois não leva em conta a verdadeira função de uma Farmácia Hospitalar. A Farmácia serve, unicamente, como depósito de medicamentos e materiais e, simplesmente, faz o repasse desses produtos para as diversas seções do hospital.
O sistema coletivo caracteriza-se, principalmente, pelo fato dos medicamentos serem distribuídos por unidade de internação e/ou serviço, a partir de uma solicitação da enfermagem, implicando a formação de vários estoques nas unidades assistenciais.
No sistema de dispensação coletivo, constata-se que a assistência ao paciente fica prejudicada pela não participação do farmacêutico na revisão e na análise da prescrição médica. E pelo fato da enfermagem estar mais envolvida com as questões relacionadas aos medicamentos do que a própria farmácia (GOMES & REIS, 2003).
É considerado um dos métodos de dispensação de medicamentos mais obsoleto, embora, ainda seja utilizado por mais de 50% das Farmácias Hospitalares brasileiras. Este sistema denota também falta de planejamento e gerenciamento não apenas por parte da farmácia, mas de todo o hospital. Os gastos com medicamentos são
extremamente altos e também não há a preocupação em se estipular uma padronização mínima de medicamentos a serem utilizados na instituição hospitalar. Tal sistema faz com que existam medicamentos “espalhados” por quase todos os setores do hospital e infelizmente é o mais usado nos hospitais brasileiros (OSÓRIO DE CASTRO &
CASTILHO, 2004).
2.4.2 Sistema de Dispensação Individualizado
O sistema de dispensação individualizado caracteriza-se pelo fato do medicamento ser dispensado por paciente, geralmente, para um período de 24 horas. Esse sistema divide-se em indireto e direto (GOMES & REIS,2003).
No sistema de dispensação individualizado indireto, a dispensação é baseada na transcrição da prescrição médica. A solicitação à farmácia é feita por paciente e não por unidade assistencial, como no coletivo.
No sistema de dispensação individualizado direto, a dispensação é baseada na cópia da prescrição médica, eliminando a transcrição. Neste contexto, é possível uma discreta participação do farmacêutico, na terapêutica medicamentosa, sendo já um grande avanço para a realidade brasileira (GOMES & REIS,2003).
O sistema de dispensação individualizado já é adotado em hospitais brasileiros, existindo algumas variações, de acordo com as peculiaridades de cada instituição, como:
forma da prescrição médica, o modo de preparo e dispensação das doses e fluxo de rotina operacional. O sistema de dispensação individualizado pode ser operacionalizado de várias formas:
a) os medicamentos são dispensados em um único compartimento, podendo ser um saco plástico identificado com a unidade assistencial, o número do leito, o nome do paciente, contendo todos os medicamentos de forma desordenada , semelhante ao sistema de distribuição coletivo e para um período determinado que, geralmente, pode ser 12 horas, 24 horas ou por turno de trabalho.
b) os medicamentos são fornecidos em embalagens, dispostos, segundo o horário de administração constante na prescrição médica, individualizados e identificados
