Índice. Capítulo 1: ENQUADRAMENTO Sumário executivo Enquadramento e envolvente da ação... 2

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Índice

Capítulo 1: ENQUADRAMENTO ... 1

1.1. Sumário executivo ... 1

1.2. Enquadramento e envolvente da ação ... 2

1.2.1. Fatores Externos ... 2

1.2.2. Fatores Internos ... 2

1.3. Recursos Humanos ... 3

Capítulo 2: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA ASSISTÊNCIA HOSPITALEIRA ... 5

2. Assistência intra-hospitalar ... 5

2.1. Movimento geral do Centro ... 5

2.1.1.Estatística da Assistência Psiquiátrica ... 5

2.1.2.Diagnóstico CID -10 ... 6

2.1.3.Grupos etários dos doentes internados em 31/12 ... 6

2.2. Unidades assistenciais ... 7

2.2.1.Pessoal assistencial afeto ETI ... 7

2.2.2.Tipo, capacidade, taxa de ocupação, pessoal assistencial afeto (ETI) ... 8

2.2.3.Tipo de intervenção em doentes assistidos ... 8

2.2.3.1 Intervenções internas – consultas ... 8

2.2.3.2 Intervenções internas – atos ... 9

2.2.3.3 Intervenções externas – consultas e atos ... 9

2.2.4.Novos programas e projetos de reabilitação, implementados no ano ... 9

2.2.5.Indicadores de qualidade clínica ... 10

2.2.6.Monitorização dos indicadores operacionais ... 11

2.3. Assistência extra-hospitalar – Estruturas alternativas ... 12

2.4. Assistência ambulatória ... 12

2.4.1.Consulta externa... 12

2.4.2.Programas em ambulatório ... 13

2.5. Programas psico-educativos externos ... 13

2.6. Outros programas ou dispositivos externos ... 14

Capítulo 3: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DE OUTRAS INTERVENÇÕES ... 15

3.1. Formação e estágios ... 15

3.1.1.Formação ... 15

3.1.2.Estágios ... 16

3.2. Atividade científica – Estudos de investigação ... 17

3.2.1.Realizados no centro... 17

3.2.2.Em colaboração com o centro ... 17

3.3. Participação em atividades científicas e académicas ... 17

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3.3.1.Formações externas com a colaboração de profissionais do Centro... 17

3.4. Voluntariado ... 18

3.4.1.Atividades ... 18

3.4.2.Temas formativos ... 18

3.5. Pastoral da Saúde... 19

3.6. Comissão de Ética ... 20

3.7. Parcerias, protocolos ... 20

3.8. Associação de Familiares e Amigos ... 21

3.9. Resenha histórica ... 22

3.10. Acontecimentos significativos ... 22

Capítulo 4: SÍNTESE AVALIATIVA ... 23

4.1. Áreas Temáticas – Cumprimento de objetivos e ações - Plano de Gestão ... 23

4.2. Avaliação sintética por cada uma das Áreas Temáticas ... 24

Capitulo 5: SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE ... 26

5. 1. Objetivos da Qualidade ... 26

5.2. Resultados da avaliação da satisfação dos utentes e partes interessadas ... 34

5.2.1.Avaliação da eficácia das ações de melhoria de 2011 ... 34

5.2.2.Resultados Globais da avaliação da satisfação das partes interessadas em 2012 ... ... 36

5.2.3.Análise comparativa de resultados em 2011 e 2012 ... 57

5.3. Resultados dos Planos Individuais de Intervenção ... 60

5.3.1.Análise da taxa de cumprimento dos planos individuais de intervenção. 60 5.3.2.Empowerment dos utentes ... 61

5.3.3.Aplicação da escala de Qualidade de Vida ... 62

5.4. Desempenho/competências dos colaboradores ... 63

5.4.1.Resultados anuais da formação e avaliação de desempenho ... 63

5.4.2.Focalização nas competências de promoção da qualidade de vida dos utentes (PIF) ... 64

5.4.3.Resultado da avaliação do Impacto da formação da Implementação do SGQ .... ... 64

5.5- Análise de resultados da gestão de reclamações, sugestões e agradecimentos ……. ... 67

5.5.1.N.º absoluto de reclamações, sugestões e agradecimentos ... 67

5.5.2.Nº de ações de melhoria despoletadas/Nº de ações de melhoria eficazes …………. ... 68

5.6. Resultados das ações de melhoria, tratamento de não conformidades, ações corretivas e preventivas ... 69

5.7. Auditorias internas ... 70

5.7.1.Cumprimento do plano anual de auditorias de 2012 ... 70

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5.7.2.Resultados das auditorias realizadas em 2012 ... 70

5.7.3.Auditorias planeadas para o ano de 2013 ... 73

5.8. Sistema de gestão da informação ... 74

5.8.1.Análise da implementação do sistema de gestão da informação- comunicação interna e externa ... 74

5.8.2.Resultados da avaliação do conhecimento da comunidade (questões 1, 2, 3 e 4) .. ... 75

5.8.3.Resultados dos questionários de avaliação da satisfação ... 77

5.8.4.Inputs para revisão do Procedimento de confidencialidade ... 78

5.8.5.Resultados dos questionários de avaliação da satisfação das partes interessadas em relação à confidencialidade ... 79

5.9. Projetos de inovação ... 80

5.10. Avaliação do contributo de entidades parceiras ... 82

5.10.1.Parâmetros de avaliação ... 82

5.10.2.Valor acrescentado para a organização e para os utentes ... 84

5.11. Avaliação da eficácia das políticas ... 85

5.11.1.Avaliação da eficácia das políticas ... 85

5.12. Contributo para a sociedade ... 89

5.13. Eficácia do sistema... 92

5.13.1.Alterações que Possam Afetar o Sistema ... 93

5.13.2.Melhoria dos processos ... 94

5.13.3.Recursos necessários ... 94

Capitulo 6: SITUAÇÃO ECONÓMICA E FINANCEIRA... 96

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Capítulo 1: ENQUADRAMENTO

1.1. Sumário executivo

Em 2012, na Casa de Saúde St.ª Rosa de Lima (CSSRL) destacam-se os seguintes resultados:

-Identidade e Cultura hospitaleira refletida na dinâmica organizacional e por conseguinte na missão da CSSRL;

-Implementação do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), envolvendo todas as partes interessadas (utentes, familiares, profissionais, voluntários, entidades parceiras e financiadoras), implicando múltiplas acções realizadas ao longo do ano, para a implementação do SGQ, em conformidade com as referências da qualidade definido pela norma EQUASS ASSURANCE- Nível 1.

- Compromisso com a melhoria contínua, na prestação de cuidados globais de saúde, aos vários níveis de intervenção da CSSRL (prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação), de modo, a satisfazer as necessidades e expectativas das partes interessadas, mediante:

• O modelo assistencial hospitaleiro;

• Os requisitos legais e regulamentares aplicáveis;

• A identificação e satisfação possível das necessidades dos utentes, familiares, entidades parceiras e financiadoras, e comunidade;

• A promoção da sustentabilidade através de uma racional e eficaz gestão de recursos;

• A promoção da qualidade do desempenho dos colaboradores/profissionais através do contínuo desenvolvimento das suas capacidades e competências;

• O planeamento, monitorização, análise e revisão sistemática da prestação de cuidados, das condições e resultados obtidos, numa lógica de melhoria contínua, integrando as dimensões técnica, científica, humanizadora e espiritual.

- Continuidade dos serviços e da Consulta Externa em Psicogeriatria;

-Acompanhamento e empenho da execução da nova obra e das obrigações resultantes do contrato que nos liga á R.N.C.C.I.

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1.2. Enquadramento e envolvente da ação

1.2.1. Fatores Externos

a) Que afetaram positivamente a atividade do Centro:

-Parceiros Sociais: Câmara Municipal de Sintra; Ministério da Justiça- Direcção Geral de Reinserção Social (Trabalho a favor da Comunidade); Junta de Freguesia de Belas;

- Continuidade da Consulta Externa em Psicogeriatria;

- Divulgação da CSSRL em eventos científicos e na comunidade envolvente;

b) Que afetaram negativamente a atividade do Centro

Constrangimentos associados à obra da Unidade de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI).

1.2.2. Fatores Internos

a) Que afetaram positivamente a atividade do Centro

-Participação e envolvimento das utentes nos programas/ actividades das unidades e acontecimentos significativos da Congregação;

-Participação e envolvimento das partes interessadas (utentes, familiares/significativos, colaboradores, voluntários e parceiros);

-Implementação do Sistema da Gestão da Qualidade;

-Valores e carisma hospitaleiro;

-Candidatura a financiamento de projetos no âmbito da Psicogeriatria, com vista à melhoria da qualidade de vida os utentes;

-Acessibilidade e localização da CSSRL;

-Reestruturação das unidades de internamento;

-Contributo para a sociedade;

-Divulgação dos eventos na página Web.

b) Que afetaram negativamente a atividade do Centro - Falta de espaços/50% da CSSRL tem instalações deficitárias;

- Dimensão da Casa de Saúde;

- Deficiente avaliação de aprendizagem e do impato da formação.

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1.3. Recursos Humanos

Categoria

Ano 2011 Ano 2012 Variação Ano 2012

Efectivos _Prestação de Serviços

Total

Efectivos _Prestação de Serviços

Total

Efectivos _Prestação de Serviços

Total

Tempo Inteiro

Tempo Parcial

Tempo Inteiro

Tempo Parcial

Tempo Inteiro

Tempo Parcial

Director Clínico 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Médicos Psiquiatras 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Médicos de Clínica Geral 2 2,0 2 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Estomatologista 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Enfermeiros 3 1 15 19,0 3 2 16 21,0 0,0 1,0 1,0 2,0

Psicólogos 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Assistente Social 1 1 2,0 1 1 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Técnico de Psicomotricidade 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Terapeutas Ocupacionais 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Fisioterapeuta 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Higienista Oral 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Animador Social 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Técnico de Apoio à

Pessoa/Comunidade 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Monitoras 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Ajudantes de Enfermaria 37 37,0 35 35,0 -2,0 0,0 0,0 -2,0

Outro Pessoal Assistencial 2 1 3,0 3 1 4,0 1,0 0,0 0,0 1,0

Total Assistencial 43,0 7,0 17,0 67,0 42,0 8,0 18,0 68,0 -1,0 1,0 1,0 1,0

MOD.105.00

4

Directivos 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Administrativos 2 2,0 2 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Serviço Religioso 1 1 2,0 1 1 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Limpeza 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Lavandaria/Rouparia 3 3,0 3 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Manutenção/Jardineiro 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Motorista/Encarregado Geral de

Manutenção 1 1,0 1 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Outro Pessoal Não Assistencial 7 7,0 8 2 10,0 1,0 2,0 0,0 3,0

Total Não Assistencial 15,0 1,0 0,0 16,0 16,0 3,0 0,0 19,0 1,0 2,0 0,0 3,0

Total Pessoal 58,0 8,0 17,0 83,0 58,0 11,0 18,0 87,0 0,0 3,0 1,0 4,0

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5

Capítulo 2: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA ASSISTÊNCIA

HOSPITALEIRA

2. Assistência intra-hospitalar 2.1. Movimento geral do Centro

2.1.1. Estatística da Assistência Psiquiátrica

Unidade Assistencial (nome)

Pessoal Assistencial Afeto (ETI) _Pessoal ^Total

Assist.

Afeto (ETI)

Médico Enfermagem Auxiliares Outro

Unid. Santa Rosa Lima 0,5 2,7 13,0 3,1 19,3

Unid. Maria Josefa 0,5 5,8 13,0 4,1 23,3

Unid. São José 0,5 5,7 7,2 0,9 14,3

0,0

0,0

0,0

0,0

Total 1,6 14,1 33,2 8,0 56,9

MOD.105.00

6 2.1.2. Diagnóstico CID -10

(Internamento curto - até 30 dias; médio - de 31 a 120 dias; longo - mais de 120 dias)

Diagnóstico CID 10 (Doentes Internados no

Ano)

Inter. Curto Inter. Médio Inter.

Prolongado Totais

F00-F09 62 62

F20-F29 9 9

F30-F39 11 11

F40-F49 2 2

F70-F79 6 6

Total 0 0 90 90

Nota: a classificação será efetuada em 1º lugar pelo CID e seguidamente pela duração do tempo de internamento

2.1.3. Grupos etários dos doentes internados em 31/12 Estrutura

Etária

( Doentes internados em

31/12)

Psiquiatria

Psicogeri atria

Deficiên cia Mental

Reabilita ção

Outras áreas assisten

ciais

Totais % Total

Inter.

Curto Inter.

Médio

Inter.

Prolonga do

0-9 anos 0 0,0%

10-18 anos 0 0,0%

19 - 30 anos 0 0,0%

31 - 40 anos 0 0,0%

41 - 50 anos 0 0,0%

51 - 65 anos 6 6 6,7%

66 - 80 anos 29 29 32,2%

81 - 95 anos 52 52 57,8%

>= 95 anos 3 3 3,3%

Total 0 0 90 0 0 0 0 90

Idade média dos doentes internados

em 31/12 81,64

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7

2.2. Unidades assistenciais

2.2.1. Pessoal assistencial afeto ETI

(ETI = nº de horas por semana na unidade / nº total de horas de trabalho por semana)

Unidade Assistencial (nome)

Pessoal Assistencial Afeto (ETI) _Pessoal ^Total

Assist.

Afeto (ETI)

Médico Enfermagem Auxiliares Outro

Santa Rosa Lima 0,5 2,7 13,0 3,1 19,3

Maria Josefa 0,5 5,8 13,0 4,1 23,3

São José 0,5 5,7 7,2 0,9 14,3

0,0

0,0

0,0

0,0

Total 1,6 14,1 33,2 8,0 56,9

MOD.105.00

8 2.2.2. Tipo, capacidade, taxa de ocupação, pessoal assistencial afeto (ETI)

2.2.3. Tipo de intervenção em doentes assistidos 2.2.3.1 Intervenções internas – consultas

Unidade Assistencial (nome)

Nº de consultas efectuadas no ano, em doentes internados na unidade

Total de Consultas

Psiquiatria Clínica Geral Fisiatria Enfermagem Psicologia Estomatologia Higiene Oral Terapia Ocupacional Outras

Unidade ST.ª

Rosa Lima 32 267 61 360 69 - - - - 789

Unidade

Maria Josefa 170 191 63 432 238 - - - - 1.094

Unidade S.

José 347 419 9 1.253 69 2 - - - 2.099

Total 549 877 133 2.045 376 2 0 0 0

Unidade

Assistencial (nome) Tipo Nº de Camas

% Total Camas

Taxa Ocupação

Total Pessoal Assistencial

Afeto (ETI)

% Total Pessoal Assist. Afeto

Santa Rosa Lima PG 30 33,3% 100,0% 19,3 33,9%

Maria Josefa PG 35 38,9% 100,0% 23,3 40,9%

São José PG 25 27,8% 100,0% 14,3 25,1%

Total 90 56,9

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9 2.2.3.2 Intervenções internas – atos

Unidade Assistencial (nome)

Nº de atos efectuadas no ano, em doentes internados na unidade

Total de Atos Serviço

Social Psicologia Terapia

Ocupacional Fisioterapia Psicomotricidade Outras

Unidade ST.ª Rosa Lima 136 69 - - - - 205

Unidade Maria Josefa 305 238 - 1.034 - 2.352 3.929

Unidade S. José 284 486 - 741 - 3.447 4.958

0

Total 725 0 1.775 0 5.799

2.2.3.3 Intervenções externas – consultas e atos

Unidade Assistencial (nome)

Nº de consultas e atos externos - efectuados no ano, em doentes internados na unidade

Consultas Análises

Clínicas Imagiologia Outros MCD

Unidade ST.ª Rosa Lima 3 2 2 5

Unidade Maria Josefa 31 12 22 10

Unidade S. José 23 60 12 16

Total 57 74 36 31

2.2.4. Novos programas e projetos de reabilitação, implementados no ano

Início do projeto Final do

projeto

Novos Programas / Projetos Implementados Designação do

Projeto Unidade

Assistencial (nome)

Mês / Ano Nº

Utentes envolvidos

Destinatários Resultados Obtidos

Tipo

MOD.105.00

10 2.2.5. Indicadores de qualidade clínica

Taxa de Prevalência em 31/12

Unidade Assistencial

(nome) Tipo Nº de Camas Quedas Úlceras de pressão Situações urgência / emergênci a Infeções associadas cuidados saúde Adesão regime terapêutico Auto- cuidados Risco síndroma metabólico Ocorrência morte súbita

Unidade St.ª

Rosa de Lima PG 30 0,1% 0,0% 0,1% 0,3% 1,0 0,00%

Unidade

Maria Josefa PG 35 0,3% 2,8% 0,1% 0,2% 1,0 0,00%

Unidade S.

José PG 25 48,00% 0,00% 10,00% 0,00% 0,00% 0,00%

Total/Média 90 16,1% 0,9% 3,4% 0,2% 66,7% 0,0%

MOD.105.00

11 2.2.6. Monitorização dos indicadores operacionais

Quadro anual – área intra-hospitalar

Nº Indicador de Desempenho Operacional

Ano

2012 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Acumulado /

Média Anual

1 Taxa de Ocupação (Camas) 100,0% 99,8% 99,7% 100,0% 98,5% 100,0% 99,8% 99,9% 100,0% 99,8% 99,9% 99,9% 99,8%

2 Nº camas equivalentes,

desocupadas no mês 0,0 0,2 0,2 0,0 1,4 0,0 0,2 0,1 0,0 0,2 0,1 0,1 0,2

3 Valor estimado das camas

desocupadas, no mês 0 € 190 € 265 € 0 € 1.630 € 0 € 227 € 114 € 0 € 189 € 152 € 114 € 2.880 € 4 Valor médio da diária, por dia

e por cama 39,6 € 37,2 € 36,4 € 36,7 € 34,9 € 40,6 € 35,0 € 36,1 € 38,0 € 36,1 € 37,0 € 75,9 € 40,3 €

5

Valor médio das comparticipações, reembolsos e outros recebimentos, por dia e cama

18,6 € 19,6 € 18,1 € 21,2 € 18,6 € 18,3 € 19,9 € 19,1 € 19,5 € 19,8 € 19,9 € 18,2 € 19,2 €

6 Nº Acumulado de Entradas

de Colaboradores (ETI) 0,0 1,0 2,0 2,0 5,0 10,0 12,0 13,0 13,0 16,0 17,0 17,0

7 Nº Acumulado de Saídas de

Colaboradores (ETI) 0,0 1,0 1,0 2,0 2,0 3,0 3,0 3,0 6,0 13,0 14,0 14,0

8 Diferença Entradas - Saídas

de Colaboradores (ETI) 0,0 0,0 1,0 0,0 3,0 7,0 9,0 10,0 7,0 3,0 3,0 3,0

9

Número médio de camas por colaborador da área

Assistencial (ETI)

1,9 1,9 1,8 1,9 1,8 1,6 1,6 1,6 1,6 1,8 1,8 1,8 1,8

10

Número médio de camas por colaborador da área não Assistencial (ETI)

5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,3 5,3 5,6 5,6 5,3 5,3 5,5

MOD.105.00

12

2.3. Assistência extra-hospitalar – Estruturas alternativas

Assistência Extra

Hospitalar Residências Cooperativas Outros (1) Totais

Número 0

Lotação 0

Censo inicial 0

Entradas 0

Reentradas 0

Saídas 0

Utentes assistidos 0 0 0 0 Dias de Permanência 0

Censo Final 0 0 0 0

Outros (1)

Incluir designação

2.4. Assistência ambulatória

Assistência em Ambulatório

Consulta Externa - Especialidades

Total % Total Psiquiatria Psicologia Fisiatria Dor Psicogeriatria Outras

Sexo F M F M F M F M F M F M F M F M Nº de

Primeiras Consultas

32 1 1 33 1 97% 3%

Nº de Consultas Sucessivas

5 3 5 3 63% 38%

Total de

Consultas 37 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 4 90% 10%

Nº de Doentes consultados no ano

37 4 1 38 4 90% 10%

F - Feminino

M - Masculino

MOD.105.00

13 2.4.2. Programas em ambulatório

Assistência em Ambulatório

Nome de Programa Enfermagem Serviço Social Terapia

Ocupacional Fisioterapia Psicomotricidade Outras

0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0

Nº de intervenções

Total de Intervenções

2.5. Programas psico-educativos externos

Programas Psico- Educativos

Pessoas em áreas de Dia

Utentes Familiares

Nome Programa Nome Programa Nome Programa Nome Programa Objetivos

do Programa

Nº de

Grupos

Nº de

Participantes 2

Nº de

Sessões

MOD.105.00

14

2.6. Outros programas ou dispositivos externos

Outros Programas

ou Dispositivos

Pessoas em áreas de Dia

Utentes Familiares

Nome Programa Nome Programa Nome Programa Nome Programa Objetivos do

Programa / Dispositivo

Nº de Grupos

Nº de

Participantes 2

Nº de Sessões

MOD.105.00

15

Capítulo 3: AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DE OUTRAS INTERVENÇÕES

3.1. Formação e estágios

Formação Programas de formação realizados

Temática Sistema de Gestão da Qualidade

Prevenção e Controlo da Infeção associada aos cuidado0s de saúde

Área de

formação ^{347 729}

Destinatários Profissionais diversas categorias,

voluntários Ajudantes Enfermaria/ASG

Nº de Sessões 16 2

Nº de Horas

de formação ^{32h 4h}

Volume de Formação (horas

x formandos) 4.768,0 144,0

Avaliação da satisfação de formandos (Sim

ou Não) sim sim

MOD.105.00

16 3.1.2. Estágios

Estágios Estágios realizados

Área de estágio

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

Nº de Estagiários ⁹

Entidade de origem ^ERISA

Nº de Horas totais de estágio ^{882,0 h}

Trabalhos de estágio publicados (Sim ou Não)

Não Estágio comparticipado p/Entidade (Sim ou Não)

Não Avaliação da satisfação de estagiários (Sim ou Não) Não

MOD.105.00

17

3.2. Atividade científica – Estudos de investigação

3.2.1. Realizados no centro

Nº trabalhos, profissionais envolvidos e tema central (sem quadro) 3.2.2. Em colaboração com o centro

Nº trabalhos, profissionais envolvidos e tema central (sem quadro)

3.3. Participação em atividades científicas e académicas

Evento Científico

XI Congresso de Psiquiatria de S. João de

Deus

IV Concurso

Bento Menni

Seminário:

"Envelhecimento Activo: um caminho de sensibilização e de

boas práticas" - ADFA

Seminário “Pensar e agir para um envelhecimento

saudável - CSI

Área de Intervenção

Psiquiatria e Saúde Mental

Psiquiatria e Saúde

Mental

Intervenção Social e Boas Práticas

Psiquiatria e Saúde Mental

Tema

Viver+:

Projecto de intervenção multidimensi

onal

Projecto Viver+

(Vencedor do 2º Prémio)

Projecto Viver+

Envelhecimento Bem-sucedido:

abordagens teórico- práticas

Nº Posters

apresentados 1 - - -

Nº de Comunicações

apresentadas - 1 1 1

3.3.1. Formações externas com a colaboração de profissionais do Centro

Entidade promotora nome da entidade nome da entidade nome da entidade nome da entidade Área de Intervenção

Tema Total

Nº de Formações 0

MOD.105.00

18

3.4. Voluntariado

3.4.1. Atividades Voluntariado

2012

Pastoral da Saúde

Acompanhamento atividades vida diária

Atividades Culturais

Atividades

Lúdicas Outras Nº de

voluntários ^{8 2 4 4}

Nº de sessões

formativas ^{15 10 10 10}

Nº total de horas de Formação

30 20 30 20

Benefícios obtidos

Adesão e satisfação por

parte das utentes e familiares

Adesão e satisfação por parte das utentes

e familiares

Adesão e satisfação por

parte das utentes e familiares

Adesão e satisfação por

parte das utentes e familiares

3.4.2. Temas formativos

Temas Formativos

Indicadores CÓDIGO DE

ÉTICA

PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA, MAUS

TRATOS

REFLEXÃO PASCAL

REFLEXÃO NATAL

TEMÁTICAS CARISMÁTICAS

Nº de

participantes _{12 8 6 7 14}

Nº de sessões

formativas 1 2 1 1 3

Nº total de horas de

Formação 2H 2H 1H 1H 3H

MOD.105.00

19

3.5. Pastoral da Saúde

Pastoral da Saúde Evangelização Celebração Acompanhamento

Destinatários

Utentes, familiares, colaboradores e

voluntários

Utentes, familiares, colaboradores e

voluntários

Utentes, familiares, colaboradores e

voluntários

Nº de Participantes 355 325 404

Constituição da Equipa

8 Ações de Formação

5 Reuniões de equipa

10

MOD.105.00

20

3.6. Comissão de Ética

3.7. Parcerias, protocolos

Parcerias e

Protocolos Docência Investigação Apoio social

Melhoria e qualidade

dos cuidados

Outras

Designação

Centro de Investigação e tecnologia da saúde da Universidade de Évora

Câmara Municipal de

Sintra

Câmara Municipal de Sintra

Junta de Freguesia de Belas

Destinatários Estagiários Comunidade Local Utentes

Utentes, Familiares, Profissionais Formalizado

(Sim ou Não) sim Sim Sim Não

Benefícios

obtidos Apoio alimentar a

famílias da comunidade Obra RNCCI

Cedência de espaços, autocarro e outros

Designação

Escola Secundária c/3.º CEB do Fundão

Direção Geral de

reinserção social ARSLVT Farmácia Ferreira- Belas

Destinatários Estagiários

Comunidade Local/trabalho Comunitário

Utentes CSSRL e Profissionais

Formalizado

(Sim ou Não) Sim Sim Sim Sim

Benefícios

obtidos

Acompanhamento às utentes e contributo para a

sociedade/Responsabilid ade social

RNCCI - resposta às necessidade s

emergentes da

sociedade

Descontos na medicação

MOD.105.00

21

Designação

Cruz Vermelha Portuguesa/Escol a Almirante Domingos Tassos de Figueiredo

Paróquia de

Belas

Destinatários Estagiários Utentes

/jovens Formalizado

(Sim ou Não) sim Não

Benefícios

obtidos

Visitas à CSSRL, atividades com as utentes, intercâmbio intergeracional

Designação

Instituto Politécnico de Santarém

Destinatários Estagiários

Formalizado

(Sim ou Não) sim

Benefícios

obtidos

3.8. Associação de Familiares e Amigos

MOD.105.00

22

3.9. Resenha histórica

Mês Dia Actividades mais relevantes

Janeiro ₆ Festa dos Reis (colaboração do grupo de jovens da Paróquia) Fevereiro ₁₁ Dia Mundial do Dente

20 Festa de Carnaval Março ₈ Dia de S. João de Deus

19 Dia S. José

Abril _{8 Páscoa}

24 Dia de S. Bento Menni e da Família Hospitaleira Maio ₃₀ 7.ª Aniversário grupo Leigos Hospitaleiros

31 131.º Aniversário da Fundação da Congregação IHSCJ Junho ₁ Dia do Sagrado Coração de Jesus

21 Peregrinação da Família Hospitaleira a Fátima Agosto ₂₃ Dia de St.ª Rosa de Lima, Santa padroeira da CSSRL Setembro

Outubro ₃₀ Dia da fundadora Maria Josefa Récio Novembro ₂₁ Festa da Castanha

Dezembro ₅ Dia Mundial do Voluntariado/ Cerimónia do Compromisso 7, 8 Festa da Imaculada Conceição

14 Passeio às iluminações de Natal

15,16 Festa Natal da Família Hospitaleira na CSSRL

19 Eucaristia de Natal e Almoço da Comunidade Hospitaleira

3.10. Acontecimentos significativos

 Celebrações- S. Bento Menni e 31 Maio

 Visitas dos grupos de jovens da Paróquia de Belas

MOD.105.00

23

Capítulo 4: SÍNTESE AVALIATIVA

4.1. Áreas Temáticas – Cumprimento de objetivos e ações - Plano de Gestão

Área Temática Previsão (nº) Cumpridos (nº) Eficácia Cumprimento (%)

Objetivos (1)

Ações (2)

Objetivos (3)

Ações (4)

Objetivos = (3)/(1)

Ações = (4)/(2)

Identidade e Cultura

Hospitaleira 3 3 3 3 100% 100%

Organização e Gestão 5 10 2 6 40% 60%

Assistência Hospitaleira 3 7 2 6 67% 86%

Recursos Humanos 1 5 1 5 100% 100%

Gestão Económico-

Financeira 2 3 2 3 100% 100%

Comunicação Interna e

Externa 2 2 2 2 100% 100%

Total / Média 16 30 12 25 84% 91%

MOD.105.00

24

4.2. Avaliação sintética por cada uma das Áreas Temáticas

Objetivos não cumpridos e Ações não cumpridas: causas e medidas corretivas

Área Temática Objetivo nº / Descrição

Ação nº / Descrição Causa (s) Medida (s) Corretiva (s)

Identidade e Cultura Hospitaleira

Organização e Gestão

Implementar o modelo de gestão por objectivos.

Elaboração de candidatura do projecto de

Estimulação sensorial para utentes com elevado grau de dependência

Não foi implementado o projeto, apenas realizada a candidatura para financiamento à Missão Sorriso

Implementar projecto após financiamento

Desenvolver novas formas de gestão de serviços inter- centros

Realização de 1 Curso de Psicoeducação

Estruturação do curso psicoeducativo para cuidadores/familiares em Psicogeriatria em parceria com a Casa de Saúde da Idanha

Realizar o curso PSICOEDUCAÇAÃO, em 2013

(em parceria com a Casa de Saúde da Idanha)

Implementar Sistemas de Certificação da Qualidade

Implementação de procedimentos e processos aprovados

Não foram implementados os seguintes

procedimentos:

*Proc. 02.00- Controlo de não conformidades, Ações corretivas e preventivas

*Proc. 10-Auditorias internas

*Proc. 14- Manutenção de equipamentos Proc- 15-Controlo de equipamentos de medição e monitorização Aguarda-se aprovação do IIHSCJ de

processos e procedimentos no âmbito do sistema de gestão da Qualidade

Implementar os Procedimentos já aprovados

Após aprovação do IIHSCH, implementar os Processos-chave e procedimentos

Implementação da Gestão Documental e arquivos

A gestão documental foi iniciada após aprovação do Proc.

01.00-Gestão Documental

Em 2013, consolidar este procedimento

MOD.105.00

25

Assistência Hospitaleira

Fortalecer a prática hospitaleira segundo o modelo assistencial hospitaleiro.

Implementação do programa de estimulação sensorial

Ainda não foi aprovado o financiamento da candidatura

Implementar o projeto de estimulação sensorial após financiamento

Recursos Humanos

Gestão Económico- Financeira

Comunicação Externa

MOD.105.00

26

Capitulo 5: SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

5. 1. Objetivos da Qualidade

A qualidade é um objectivo institucional inerente à missão do Instituto das Irmãs Hospitaleiras (IIHSCJ) - Casa de Saúde Santa Rosa de Lima.

Neste sentido, compromete todas as áreas de intervenção, estrutura organizativa e funcional, e consequentemente todos os colaboradores e outras partes interessadas, na medida em que destes recursos depende um serviço tecnicamente qualificado, no âmbito da Psicogeriatria, em consonância com a identidade, valores, e cultura e missão hospitaleiras, de acordo com as melhores práticas e técnicas actuais.

Os objectivos da qualidade definidos na matriz para o ano 2012, expressam o compromisso institucional, aos vários níveis da organização, para a prossecução das metas de melhoria contínua.

De seguida, apresenta-se a Matriz de Objectivos da Qualidade 2012.

MOD.105.00

27 MATRIZ DE OBJETIVOS DA QUALIDADE 2012

MONITORIZAÇÃO

PROCESSO

DESIGNAÇÃO RESPONSÁVEL OBJETIVOS DA

QUALIDADE META INDICADORES FREQUÊNCIA DESVIOS/

RESULTADOS PLANO DE AÇÃO

PRO.01

Gestão e Melhoria

Contínua Direção

Garantir o cumprimento de 80 %

dos objetivos definidos no plano de

gestão do centro

80%

Taxa de cumprimento dos

objetivos anuais

Quadrimestral

Resultado: 84%

Desvio 4%

Contemplar as ações que não foram cumpridas no PG

2013 Garantir o

cumprimento do Modelo EQUASS, Nível Assurance em

50%

50%

Taxa de não conformidades

relativas aos indicadores EQUASS detetadas em auditoria interna

Anual

Resultado:52%

Desvio 2%

Revisão de objetivos da Qualidade (2013) Matriz de objetivos

Cumprir o prazo estabelecido de

resposta às reclamações

5 dias

Tempo médio de resposta às reclamações

Quadrimestral

Resultado 10 dias Desvio 5 dias

2013, Reduzir o tempo no encaminhamento da

reclamação da respetiva Direção

para o Diretor Gerente, no prazo de

5 dias úteis

Avaliar a participação e envolvimento das

partes interessadas através do número de sugestões apresentadas

2 Sugestões

Número de sugestões apresentadas

Quadrimestral

Resultado:

Nenhuma sugestão em caixa

2013, Apresentar em reuniões, o Proc.

04.00- Gestão de reclamações,

sugestões e agradecimentos

Promover a participação e envolvimento das