EVALUATION OF BRAIN DEATH DIAGNOSIS AROUND THE WORLD
ÁLVARO MARCHAND VINHAS, AMANDA MORGANTI GROS, BRUNA FAVERO, JÚLIA MACHADO DA SILVEIR A BOM, LUCAS FALEIRO, MARIA EDUARDA
DEON CECCATO, R AFAEL BARBOZA CARLOTO e VITÓRIA HILBIG FEISTAUER1
JULIA LUCHESE CUSTÓDIO2 LEONARDO VILIANO KROTH3
RESUMO
Objetivos: Descrever critérios diagnósticos adotados para morte encefálica nos Estados Unidos, em países da Europa e comparar com os critérios brasileiros revisados em 2017. Métodos: Esse estudo constitui- -se de uma revisão de literatura utilizando as bases de dados Pubmed e LILACS dentro do período de 2013 a 2018. Foram incluídos também
1 Acadêmicos da Escola de Medicina da PUCRS
2 Acadêmica da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
3 Professor da Escola de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Médico contratado do Serviço de Nefrologia, Hospital São Lucas da PUCRS
a Resolução nº 2.173/2017, do Conselho Federal de Medicina (CFM) e o guideline da Academia Americana de Neurologia (AAN). Resultados: Brasil, Estados Unidos da América (EUA) e alguns países da Europa possuem em sua legislação a definição e a obrigatoriedade de diagnosticar a morte encefálica. Os países diferem sobre os pré-requisitos para se iniciar os procedimentos de determinação de morte encefálica (ME) e quanto ao tempo de observação desde o momento da internação até o momento do exame. Brasil, EUA e Europa têm como aspecto central do diagnósti- co de ME o exame clínico. Todos eles exigem a realização dos testes de ausência de reflexos do tronco encefálico. O teste de apneia é realizado apenas uma vez durante o protocolo em todos os países pesquisados. Os exames complementares são exigidos pelo Brasil e Europa. Em alguns países europeus, a obrigatoriedade é para o eletroencefalograma (EEG).
Nos EUA, os testes auxiliares não são necessários para o diagnóstico de ME.
Conclusão: O conceito de morte encefálica já é padronizado; contudo, há diferenças nos testes de diagnósticos e no modo que são aplicados. Embora exista um protocolo instituído no Brasil, existem falhas na qualificação dos profissionais aptos a realizarem o diagnóstico de morte encefálica.
Dessa maneira, é fundamental a inserção do tema já no meio acadêmico dos estudantes da área da saúde.
Palavras-chave: Morte encefálica, diagnóstico, critérios
ABSTRACT
Aims: To describe diagnostic criteria used to determine brain death in the United States of America and in some European countries, and compare them with the Brazilian criteria, reviewed in 2017. Methods:
This article is a literature review using the Pubmed and LILACS data- bases from 2013 to 2018. Were also included the Resolution No. 2,173 / 2017 of the Federal Council of Medicine (CFM) and the guideline of the American Academy of Neurology (AAN). Results: Brazil, United States
and some European countries have legislation concerning the definition of brain death and the obligation to diagnose it. The countries differ on the prerequisites for initiating procedures for BD determination, regarding observation time from the admission to the examination. Brazil, USA and Europe have clinical examination as central aspect of the diagnosis of BD. All of them require test of absence of brainstem reflexes. The apnea test is performed only once during the protocol in all countries surveyed.
Complementary exams are required by both Brazil and Europe; in some European countries, this obligation concerns the EEG in particular. In USA, ancillary tests are not necessary for the diagnosis of BD. Conclusions:
The concept of brain death has already been standardized, however, there are differences in the diagnostic tests and the way they are applied.
Although there is a protocol established in Brazil, there are shortcomings in the qualification of professionals capable of performing the diagnosis of brain death. Thus, it is fundamental to insert this subject in the health students academic environment.
Key-words: Brain Death, diagnosis, criteria
INTRODUÇÃO
O conceito de morte encefálica (ME), apesar de determinado há meio século, pode ser considerado relativamente novo e está intimamente relacionado à evolução da medicina. Ainda que aceito em âmbito médi- co, não é amplamente reconhecido pela população em geral, havendo dificuldade de aceitação do seu diagnóstico [1].
Em 1950, Bower e Bennet desenvolveram a ventilação com pressão positiva [2], o que possibilitou a manutenção de órgãos de pacientes aparentemente "vivos", mesmo após danos cerebrais irreversíveis. Dessa forma, em 1959, Mollaret e Goulon foram os primeiros a descrever o conceito de coma irreversível [3]. Em 1968, motivado pela evolução dos cuidados intensivos, e ciente da futilidade desses avanços frente a um
cérebro já sem atividade [3], o Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School definiu o coma irreversível como novo critério de morte [4]. Estava marcada a transição da definição de morte do coração para o cérebro.
Hoje, apesar das diretrizes existentes, a variação de critérios entre países, instituições, estados e culturas ocorre e é significativa, fato que reforça a necessidade de um consenso internacional. Esse trabalho irá descrever os critérios diagnósticos adotados para morte encefálica nos Estados Unidos, em parte da Europa e comparar com os critérios brasileiros revisados em 2017.
METODOLOGIA
Este trabalho constitui uma revisão da literatura publicada entre 2013 e 2018. A busca de artigos foi realizada no banco de dados Pubmed e LILACS, utilizando as terminologias "brain death" e "brain death determination", no dia 11 de maio de 2018. Foram considerados elegíveis artigos que abor- dassem a definição de critérios de morte encefálica representativos do Brasil, dos Estados Unidos e da Europa. Limitou-se a inclusão de artigos redigidos em idiomas Inglês e Português.
Foram também incluídos por busca ativa a Resolução nº 2.173/2017, do Conselho Federal de Medicina (CFM) vigente no Brasil, e a Diretriz da Academia Americana de Neurologia (AAN), por se tratar de uma recorrente bibliografia nos artigos encontrados [13]. Foram excluídos três artigos que abordavam o tema em outras localidades do mundo. Outros 18 artigos foram excluídos pois não abordavam os critérios diagnósticos para morte encefálica, por se tratarem de relatos de caso e artigos com foco em pediatria.
RESULTADOS
Foram encontrados 27 estudos da base de dados Pubmed e oito da base de dados Lilacs. Após aplicar os critérios de exclusão e adicionar a pesquisa ativa das referências, restaram nove artigos mais a nova resolução do CFM e o guideline da AAN.
Brasil, EUA e alguns países da Europa possuem em sua legislação a definição e a obrigatoriedade de diagnosticar a morte encefálica [5-13].
O diagnóstico da ME é baseado em protocolos, sejam eles nacionais ou institucionais [5-13]. Nessa revisão, foram encontradas semelhanças e diferenças entre eles, as quais discorreremos a seguir.
Pré requisitos para abertura do protocolo de morte encefálica
O paciente deve atender alguns pré-requisitos para se iniciar os procedimentos de determinação de ME: apresentar lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica; com- provar ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica, como distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos, intoxicação exógena grave, hipotermia e ação de fármacos depressores do sistema nervoso central (SNC) ou bloqueadores neuromusculares, além de apresentar os critérios de alcance da temperatura central e de pressão arterial sistólica normais [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13]. Há diferentes critérios entre países quanto ao tempo de observação desde o momen- to da internação até o exame. O Brasil e alguns países europeus, como a Espanha, exigem observação mínima por 6 horas [5,11], enquanto os protocolos americanos variam a sua exigência mínima de 4 a 6 horas [13].
Para pacientes com parada cardiorrespiratória, é consenso um tempo de observação mínimo de 24 horas [5,12,13]. Os EUA foi o único país a contraindicar o uso de outros testes complementares para confirmação após exame clínico [6,7,8,10, 11].
Exame clínico
Brasil, EUA e alguns países da Europa têm como aspecto central do diagnóstico de ME o exame clínico [5-13]. Apresentam muitas semelhanças entre os testes realizados e algumas diferenças quanto a repetição do exame e quem são os profissionais aptos a realizá-los.
Todos eles exigem a realização dos testes de ausência de reflexos do tronco encefálico - reflexo pupilar à luz, reflexo oculocefálico (olhos de boneca), reflexo oculovestibular (vestíbulo-calórico), reflexo cor- neano, reflexo faríngeo, reflexo traqueal (tosse) e respostas motoras a estímulos nocivos [5-13].
No Brasil e na maioria dos países da Europa, são realizados dois exa- mes clínicos [5, 11, 12]. No Brasil, com intervalo mínimo de uma hora [5], na Europa, com protocolos que variam de 2 a 12 horas [12]. A Hungria e a Lituânia são exceções ao exigir três exames clínicos diferentes, sendo que Bélgica, Finlândia, Holanda, Noruega e Suíça são exemplos de países em que o exame clínico é realizado apenas uma vez [11]. No Brasil, cada exame deve ser feito por um médico diferente, especificamente capacitado a realizar esses procedimentos (ter, no mínimo, um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME ou curso de capacitação), sendo que um deles deve ser necessariamente especializado em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência [5]. Na Europa, os médicos envolvidos são especialistas em terapia intensiva, neurologistas e neu- rocirurgiões [11]. Nos EUA, apenas um exame é realizado na maioria dos estados do país. No entanto, alguns estatutos estaduais dos EUA exigem dois exames (não foi encontrado o tempo estabelecido entre os dois exames). Legalmente, todos os médicos estão autorizados a determinar a morte encefálica na maioria dos estados norte-americanos. Algumas diretrizes estaduais ou hospitalares exigem que o examinador tenha conhecimentos específicos, ou seja, um neurologista, neurocirurgião ou especialista em terapia intensiva[6].
Teste de apneia
O teste de apneia é realizado apenas uma vez durante o protocolo em todos os países pesquisados [5-13]. Têm em comum, também, a ne- cessidade de pré-oxigenação para a realização do exame e uma duração de 8 a 10 minutos de observação em que o paciente não deve apresentar movimentos respiratórios. No entanto, enquanto o Brasil têm como refe- rência para um teste positivo uma PaCO2 maior ou igual a 55mmHg [5], os EUA usa o valor igual ou maior a 60mmHg [13] e os países europeus apresentam maiores variações entre si, com protocolos de consideram até um valor maior ou igual a 50mmHg [12].
Exames complementares
Os principais exames são a angiografia cerebral, o eletroencefalograma (EEG) e a cintilografia cerebral [5,11,13]. No Brasil e na metade dos países europeus avaliados, é exigida a realização de algum desses exames. Em cinco países europeus, a obrigatoriedade é para o EEG em especial [5,11].
No Brasil, a escolha do teste deve considerar a condição clínica, a história da possível lesão e a disponibilidade local [5]. Já nos EUA, os testes auxiliares não são necessários para o diagnóstico de morte encefálica, podendo ser usados quando existe incerteza sobre a confiabilidade de partes do exame neurológico, quando o teste de apneia não pode ser realizado ou quando são exigidos por diretrizes institucionais [6-8].
DISCUSSÃO
Esse estudo avaliou os critérios diagnósticos de morte encefálica (ME) de três regiões, Europa, Brasil e Estados Unidos, sendo possível perceber que existem inúmeras variações nos métodos aplicados. A nova portaria brasileira é recente e, até então, não existem estudos que comparem o novo método brasileiro com o de outros locais.
Os princípios fundamentais do diagnóstico de morte encefálica são comuns às três regiões, os quais são: coma irresponsivo, ausência de re- flexos do tronco encefálico e apneia central [5,6,12]. Isso demonstra que o conceito de morte encefálica é consenso nessa comunidade médica.
Além disso, EUA, Brasil e alguns países europeus ainda necessitam que a lesão encefálica tenha uma causa conhecida [5,13]. Entretanto, somen- te o Brasil possui um protocolo nacional bem estabelecido, criado pelo Conselho Federal de Medicina em 1997 e atualizado no ano de 2017. Essa organização diferenciada do Brasil pode ser devido ao fato de existir um Sistema Único de Saúde disponível a toda população.
A realidade norte americana difere da brasileira pelo fato de o diagnóstico de ME não ser regido por um protocolo nacional, e sim baseado no guideline da Associação Americana de Neurologia (AAN), o qual se apresenta como uma sugestão, não como uma norma [13]. Cada estado e instituição têm autonomia para definir os próprios critérios de ME e a maioria baseia-se nos parâmetros da AAN. Portanto, não há uma padronização nacional para o número de exames clínicos, para o médico apto a realizá-lo e para os parâmetros de início da investigação.
Essa falta de consenso entre as instituições é considerada um risco para a correta realização do diagnóstico [6]. Assim como os EUA, a Europa não possui consenso entre os países e a maioria segue o exemplo dos norte-americanos e do Reino Unido[12].
Em relação ao número necessário de exames clínicos para firmar o diagnóstico, há diferenças entre as três regiões. O Brasil e 82% dos países Europeus avaliados exigem mais de um exame clínico [12]. Já os EUA realizam apenas um exame, o segundo é feito somente quando há dúvidas [13]. Acreditamos que esse dado sugere que os brasileiros e os europeus são mais conservadores para o diagnóstico de ME e o exame complementar traz mais critérios de confiabilidade para o diagnóstico.
O teste de apneia é considerado seguro se bem executado, sendo essencial o cumprimento de pré-requisitos para evitar as possíveis complicações, como hipotensão e hipoxemia [14]. A realização desse
teste é obrigatória em todas as três regiões; porém, nos EUA, caso haja impossibilidade na sua execução, o exame complementar é utilizado para o diagnóstico de ME [6-8]. Além disso, há diferenças no modo de sua rea- lização e na análise da PaCO2 arterial pós-teste. Tais discrepâncias podem tornar o teste não tão seguro, visto que pode causar arritmia cardíaca e hipotensão, levando à morte cardíaca ou até mesmo inviabilização da doação de órgãos[14].
No protocolo brasileiro e na metade dos países europeus analisados há obrigatoriedade do uso de exames complementares [5,11,12], já os norte- -americanos entendem a morte encefálica como um diagnóstico somente clínico, utilizando os testes auxiliares quando há dúvida ou impossibilidade da realização do teste de apneia [6,13]. A AAN ressalta que o teste de apneia é superior ao teste auxiliar para a determinação diagnóstica [5,13]. Entretanto, os exames auxiliares que podem ser utilizados para verificar a ausência de fluxo cerebral são os mesmos nas três regiões: angiografia, cintilografia e eletroencefalograma [5-13]. Diante do exposto, os testes auxiliares podem agregar mais um custo ao sistema de saúde brasileiro, já que o diagnóstico de ME é clínico. Por outro lado, esses exames podem ser esclarecedores às famílias que, muitas vezes, não entendem o conceito de ME.
Por mais que o Brasil possua um protocolo bem estabelecido, nem todos os profissionais de saúde são treinados e qualificados para o processo de diagnóstico de morte encefálica. Infelizmente, essa falta de compre- ensão tem raízes nas faculdades da área da saúde que pouco exploram tal tema. Isso reflete na dificuldade de compreensão da população sobre o conceito e o diagnóstico de ME. Reflexos medulares, por exemplo, já foram causa de inúmeros mal entendidos entre familiares e até mesmo entre profissionais da saúde [6]. Portanto, além da introdução desse assunto nas universidades da área da saúde, é de suma importância a divulgação do conceito de ME para a população em geral.
O presente estudo possui algumas limitações, como a grande variação do diagnóstico de morte encefálica entre cada estado e cada
instituição norte-americana, além da não participação de todos os países europeus no estudo analisado.
CONCLUSÃO
O conceito de morte encefálica já é padronizado, contudo, percebe-se que há diferenças tanto nos testes de diagnósticos quanto no modo que são aplicados. É relevante ressaltar que, mesmo tendo um protocolo instituído no Brasil, ainda há falhas na qualificação dos profissionais aptos a realizarem o diagnóstico de ME. Por esse motivo, há grande dificuldade desse tema ser bem esclarecido e entendido pela população em geral, sendo necessário a inserção do tema tanto no meio acadêmico dos estudantes da área da saúde, quanto na mídia em geral, para conscientização da população. No contexto de doação e transplante de órgãos, a capacitação dos profissionais para realizar o diagnóstico de ME é fundamental, visto que pode influenciar positivamente no número de potenciais doadores.
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