UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
Ana Paula Roim Micieli
Manejo Comportamental e Estimulação de Funções Executivas em Crianças com Sinais de Desatenção e Hiperatividade Baseados no Modelo de Resposta à
Intervenção (RTI)
SÃO PAULO 2020
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento
Ana Paula Roim Micieli
Manejo Comportamental e Estimulação de Funções Executivas em Crianças com Sinais de Desatenção e Hiperatividade Baseados no Modelo de Resposta à
Intervenção (RTI)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, da Universidade Presbiteriana Mackenzie para obtenção do título de Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro Linha de pesquisa: Estudos do desenvolvimento e seus transtornos nas áreas clínica, cognitiva, comportamental e epidemiológica.
SÃO PAULO 2020
AGRADECIMENTOS
Quando decidi aceitar o desafio de fazer um mestrado, levei em conta não apenas a enorme quantidade de informação e aprendizado que estariam por vir, mas também o carinho e o acolhimento de colegas e amigos que fiz desde meu ingresso no laboratório de Distúrbios, ainda no 4º semestre da graduação, em 2012.
Daí seguiram-se duas Iniciações Científicas, o TCC e agora mais esse sonho realizado. Portanto, tenho muito que agradecer. Começando por meus pais, Ana Maria Roim Micieli e Francisco João Micieli, por terem sempre me dado todo amor do mundo, muitos ensinamentos e apoio em todas as minhas empreitadas vida a fora! Não tenho palavras para agradecer todo cuidado e amor incondicional que recebi por toda a vida. Amo vocês!!!
Agradecimento especial ao meu orientador, Luiz Renato Rodrigues Carreiro, que pacientemente me guiou pelos caminhos acadêmicos e me ensinou muito sobre o raciocínio científico, mas sem nunca perder de vista o lado humano do nosso trabalho. Assim, aprendi que fazer Ciência é, antes de tudo, ser capaz de amar. É acreditar que tudo sempre pode ser melhorado e que toda a dedicação no desenvolvimento de um projeto, em algum momento, será recompensada ao beneficiar alguém. Isso nos faz querer mais. Não por vaidade, mas por acreditar que a Ciência é um instrumento fundamental na construção de uma sociedade mais justa e humanizada.
Agradeço à Alessandra Gotuzo Seabra, por ter colaborado com meu aprendizado durante esses anos de formação e por ter aceitado compor minha banca, enriquecendo esse trabalho com todo seu conhecimento e expertise na área.
Muito obrigada, você é uma inspiração para mim. À Camila Barbosa Riccardi León, que mesmo antes do início desse trabalho, colaborou com dicas e ideias valiosas para viabilizar sua realização. Sua participação foi fundamental também na qualificação e, certamente, continuará sendo até a impressão final dessa dissertação. Muito sucesso em sua carreira. Torço muito por você! Obrigada por aceitar fazer parte da banca e desse importante momento de minha vida.
Como não poderia deixar de ser, agradeço de coração aos que “colocaram a mão na massa” para tornar esse trabalho possível. Natália Sant´Anna da Silva, parceira de todos os momentos. Garotinha ágil e esperta, boa em bioestatística, mas antes de tudo, uma amigona “para o que der e vier”, como dizem (rs). Agradeço do
fundo do coração toda a ajuda e a amizade, que certamente ultrapassará os muros da universidade. À Vera Lúcia Leite, que teve um papel fundamental durante a intervenção e tocou a todos com seu jeito amoroso e compreensivo no trato com as crianças. Vera, seu talento com os pequeninos é admirável. Aprendi muito com você!! À dupla dinâmica Sophia Alfonso Broghini, que pacientemente ajudou na observação das crianças durante os três longos meses de intervenção e participou ativamente das discussões sobre as crianças e à Letícia Alves de Abreu, que topou o desafio de fazer uma iniciação científica ligada a esta pesquisa, a fim de realizar uma observação cuidadosa e tão fiel quanto possível das crianças durante o trabalho com elas. Gostaria de parabenizar todas vocês pela atuação impecável de cada uma no processo e registrar aqui minha eterna gratidão.
Como não poderia faltar, deixo meu muito obrigada a minha querida amiga Adriana de Fátima Ribeiro, parceira infalível nesses 7 anos de laboratório e expert na estruturação do método. Agradeço pelos ensinamentos e por todas as vezes que você leu meu trabalho e me deu dicas valiosas. Sem você certamente o Mackenzie não seria o mesmo. Muitas conversas, cafés com donuts e risadas. Você foi um presente, amiga. Que nossa amizade perdure! Agradeço também aos meus colegas do grupo de pesquisa, que participaram da minha vida em 2018/2019 e tornaram as reuniões das terças muito mais leves, divertidas e açucaradas.
À Daniele Aparecida Gomes pelo carinho e pela ajuda com documentos, procedimentos, atualização de Lattes etc. durante todos esses anos de laboratório.
Obrigada, amiga. De coração! À Letícia Martinez pela revisão deste trabalho. Sem você a finalização seria muito mais difícil, Lê. Sucesso em sua carreira e muitas felicidades!! À Jacqueline Nicodemos, Alessandra Almeida e Nara Socci pelo carinho que sempre me atenderam na secretaria da pós e pelos bate-papos pelos corredores do laboratório.
Agradecimento especial a minha amigona Cristiane Daher de Camargos pela força e pela presença quando todos os caminhos pareciam estar fechados. Obrigada pela companhia nas trilhas e pelas conversas infindáveis durante todos esses anos.
Impagável! Ao Danilo Priseajniuc Bifone por ter me iniciado no mundo do montanhismo. Para olhar a vista de cima é preciso ter força, resiliência, determinação e paciência, qualidades que foram imprescindíveis na realização deste trabalho. Agradeço todos os ensinamentos, a convivência e a inspiração durante esses 10 anos. Estou certa de que continuemos trabalhando para um mundo
melhor!!! Agradeço ainda à Izabella Paiva Monteiro de Barros, pelos anos de terapia, sem os quais a caminhada teria sido muito mais difícil e pedregosa. Aprecio muito seu trabalho e sua ética. Você também foi parte essencial da realização desse trabalho. Obrigada por tudo!!
Meu profundo agradecimento à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pelo apoio financeiro durante os dois anos de pesquisa (Bolsa Capes proex: processo n. 88887.184895/2018-00) e a todos os que fizeram parte da minha vida e que, de um jeito ou de outro, colaboraram para que eu chegasse até aqui. Gratidão eterna!
Uma vez, um aluno me pediu uma entrevista e me perguntou:
- ‘Como foi que o senhor planejou a sua vida, como o senhor se preparou para chegar onde chegou?’
Percebendo que ele queria seguir o mapa do meu caminho, eu disse a ele:
- ‘Eu cheguei onde cheguei, porque tudo que planejei deu errado! E isso é a pura verdade!!
Rubem Alves (Portal Raízes)
RESUMO
O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está entre os Transtornos do Neurodesenvolvimento mais comuns em crianças em idade escolar.
Ele é mais facilmente identificado após ingresso na escola, em função do aumento das demandas acadêmicas e sociais. Fatores externos, não relacionados a transtornos, podem causar comportamentos de desatenção e hiperatividade em crianças, como ambiente escolar aversivo, pouca didática do professor, problemas familiares, entre outros. Com vistas ao grande número de desafios que envolvem o aprendizado e o bem-estar das crianças, em especial comportamentos de desatenção e hiperatividade, este trabalho teve como objetivo principal propor e aplicar um modelo de intervenção com manejo comportamental e estimulação de funções executivas (FE) em crianças com sinais de desatenção e hiperatividade baseados no Modelo de Resposta à Intervenção (RTI). O modelo de RTI mais comum, originalmente utilizado para Transtorno de Aprendizagem, é o de 3 níveis, que vai desde a intervenção em grupo (Nível I) até a individual (Nível III). Neste trabalho foram realizados apenas os 2 primeiros. No Nível I foi realizado um rastreio de 116 crianças, do 2º ano do Ensino Fundamental I (EFI), para detectar aquelas em risco para o TDAH, seguido de orientações para professores sobre a aplicação de um manejo comportamental na sala de aula e reavaliação. No Nível II, foi realizada uma intervenção em FE e autorregulação, destinada às 22 crianças que não apresentaram melhoras após a intervenção do Nível I e reavaliação. Os instrumentos utilizados na avaliação foram: Questionário para rastreio de desatenção e hiperatividade baseado no DSM-5, Inventário de Dificuldades em Funções Executivas, Regulação e Aversão ao Adiamento (IFERA-I) e o Breve Monitor de Problemas – BPM-P e BPM-T. No Nível II, foi acrescentado um Roteiro de Observação utilizado para observar o comportamento de cada criança em cada uma das 12 sessões de intervenção deste nível. Não houve diferenças estatisticamente significativas após a intervenção no Nível I, o que pode estar associado a dificuldades dos professores na aplicação do manejo. No Nível II, houve uma tendência significativa de melhora nas crianças. Dados qualitativos, obtidos por meio do Roteiro de Observação, mostraram melhora no comportamento de 53% das crianças que realizaram as atividades do Nível II, contra 47% que tiveram piora no número de comportamentos adequados ou que não apresentaram mudanças. O RTI é um modelo de rastreio e intervenção precoce, que pode ser adaptado a diferentes transtornos, e que permite a identificação precoce de crianças em risco. Entretanto, é necessária sólida formação profissional para sua utilização, além de domínio dos instrumentos de avaliação e de intervenções sistematizadas, para garantir sua aplicação correta. É importante também a identificação correta das crianças em risco para o transtorno e a atuação precoce, para evitar que o problema se agrave e comprometa o percurso educacional e o bem-estar dessas crianças.
Palavras-Chave: TDAH; RTI; Intervenção em FE e Escola; Manejo Comportamental.
ABSTRACT
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is among the most common neurodevelopmental disorders in school-age children. It is most easily identified after starting school due to increased academic and social demands. Factors, external to children, such as aversive school environment, poor teacher didactics, family problems, among others, may cause inattention and hyperactivity behaviors. Given the large number of challenges involving children's learning and well-being, this work aimed to propose and apply an intervention model with behavioral management and stimulation of executive functions in children with signs of inattention and hyperactivity, based on the Response to Intervention Model (RTI). The most common RTI model, originally used for Learning Disorder, is the 3 tiers model, ranging from the whole group (Level I) to individual (Level III) intervention. In this work only the first 2 tiers were performed. Level I was a screening of 116 children from the second year of the Elementary school, to detect those at risk for ADHD, followed by a classroom behavior management intervention and reassessment, and Level II was an intervention in EF and self-regulation, for the 22 children who did not show any improvement after the Level I intervention. The instruments used in the assessment were Questionnaire Based on DSM-5, Inventory of Difficulties in Executive Functions, Regulation and Aversion to Delay (IFERA-I) and Brief Problem Monitor - BPM-P and BPM-T. At Level II, a Guided Observation Instrument was used to observe the behavior of each child in each of the 12 intervention sessions of this level. There were no statistically significant results at Level I, which may be associated with teachers' difficulties in applying the behavior management intervention. At Level II, there was a significant trend of improvement in children. Qualitative data, obtained through the Guided Observation Instrument, after the performance of the Level II activities, showed an improvement in the behavior of 53% of children, compared to 47% that showed a worsening in the number of appropriate behaviors or had no changes. Conclusion: The RTI is a screening and early intervention model that can be adapted to different disorders and enables an early identification of children at risk. However, solid professional training is required for its use, as well as mastery in assessment tools and systematic interventions to ensure their correct application. It is also important to correctly identify children at risk for the disorder and to be able to solve the problem through early intervention to prevent the problem from worsening and compromising their educational path and well-being.
Keywords: ADHD, RTI, EF and School Intervention, Behavioral Management.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Comparação entre as médias pós-pré do IFERA-I aplicados aos pais segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2018/2019, Nível I.
TABELA 2: Comparação entre as médias pós-pré do IFERA-I aplicados aos professores segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2018/2019, Nível I.
TABELA 3: Comparação entre as médias pós-pré do DSM aplicados aos pais segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2018/2019, Nível I.
TABELA 4: Comparação entre as médias pós-pré do DSM aplicados aos professores segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2018/2019, Nível I.
TABELA 5: Comparação entre as médias pós-pré do BPM aplicados aos pais segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2018/2019, Nível I.
TABELA 6: Comparação entre as médias pós-pré do BPM aplicados aos professores segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2018/2019, Nível I.
TABELA 7: Comparação entre as médias pós-pré do IFERA-I aplicados aos pais segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2019, Nível II.
TABELA 8: Comparação entre as médias pós-pré do IFERA-I aplicados aos professores segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2019, Nível II.
TABELA 9: Comparação entre as médias pós-pré do DSM aplicados aos pais segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2019, Nível II.
TABELA 10: Comparação entre as médias pós-pré do DSM aplicados aos professores segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2019, Nível II.
TABELA 11: Comparação entre as médias pós-pré do BPM aplicados aos pais segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2019, Nível II.
TABELA 12: Comparação entre as médias pós-pré do BPM aplicados aos professores segundo grupo (experimental e controle). São Paulo, 2019, Nível II.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Visualização dos Níveis do RTI e seus objetivos.
FIGURA 2. Fluxo de orientação dos Níveis do RTI
FIGURA 3. Visão geral dos Instrumentos de avaliação utilizados nos Níveis I e II FIGURA 4. Descrição da organização e ações do Nível I
FIGURA 5. Descrição da organização e ações do Nível II
FIGURA 6. Comparação dos resultados pós – pré-intervenção e entre os GE e GC.
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Visão geral dos participantes dos Níveis I e II
QUADRO 2. Formação e trajetória profissional das professoras que participaram do Nível I
QUADRO 3. Técnicas do manejo comportamental utilizado no Nível I QUADRO 4. Quantificação da autoavaliação na aplicação do manejo comportamental na sala de aula – professora C
QUADRO 5. Descrição dos módulos do PIAFEx
QUADRO 6. Breve descrição dos módulos e constructos trabalhados durante a intervenção do N II
QUADRO 7. Resultado dos subtestes Vocabulário e Raciocínio Matricial da Escala Wechsler Abreviada de Inteligência – WASI
QUADRO 8. Breve descrição dos módulos e constructos trabalhados durante a intervenção no Nível II.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 155
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 1717
2.1. Desenvolvimento cognitivo infantil ... 177
2.2. Funções Executivas ... 199
2.2.1. Memória Operacional ...20
2.2.2. Controle Inibitório e Autorregulação ... 222
2.2.3. Flexibilidade Cognitiva ... 233
2.3. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ... 244
2.3.1. Caracterização e Etiologia do Transtorno ... 244
2.3.2. Curso do Transtorno e Tratamento ... 277
2.4. Modelo de Resposta à Intervenção (RTI) ... 299
3. OBJETIVOS ... 333
3.1. Geral ... 33
3.2 Específicos ... 333
4. MÉTODO ... 334
4.1. Considerações Éticas ... 344
4.2. Local da Pesquisa ... 344
4.3. Visão Geral dos Instrumentos de Avaliação utilizados nos N I e II da pesquisa ... 344
4.4. Visão Geral dos participantes nos N I e II da pesquisa ... 355
5. NÍVEL I – Manejo Comportamental na Sala de Aula ... 366
5.1. Participantes: crianças e pais... 366
5.2. Participantes: professores ... 377
5.3. Auxiliares de Pesquisa ... 38
5.4. Instrumentos de Avaliação ... 39
5.4.1. Questionário baseado no DSM-5 ... 39
5.4.2. IFERA-I - Inventário de Dificuldades em Funções Executivas, Regulação e Aversão ao Adiamento... 40
5.4.3. Breve Monitor de Problemas (BPM – Brief Problem Monitor) ... 40
5.4.4. Questionário de Autoavaliação para professores...41
5.5. Instrumento de Intervenção para o Nível I ... 4141
5.6. Procedimentos ... 43
5.7. Resultados do Nível I ... 46
5.7.1. Resultados Qualitativo da Observação das Professoras - durante Intervenção na sala de aula - e da autoavaliação. ... 46
5.7.2. Resultados Quantitativos ... 4949
6. NÍVEL II – Intervenção em Treino Cognitivo e Autorregulação ... 52
6.1. Participantes ... 522
6.2. Instrumentos de Avaliação Quantitativa ... 532
6.3. Instrumento de Avaliação Qualitativa ...53
6.4. Instrumento para Verificação do Critério de Exclusão ... 533
6.5. Instrumento de Intervenção: Treino de FE e Autorregulação ... 544
6.6. Procedimentos ... 577
6.7. Resultados do Nível II ... 60
6.7.1. Análise de Dados - Resultado Quantitativo ... 6060
6.7.2. Análise de Dados - Resultado Qualitativo ... 655
7. DISCUSSÃO ... 66
7.1. Aspectos gerais ... 66
7.1.1. Nível I ... 67
7.1.2. Nível II ... 72
8. CONCLUSÃO ... 77
9. REFERÊNCIAS ... 80
10. ANEXOS.. ...99
15 1. INTRODUÇÃO
A escola é um importante mediador entre a criança e a sociedade. Nela residem os potenciais para o desenvolvimento humano, social e de aprendizagem das crianças, entretanto, os desafios são muitos. Dentre eles, a necessidade de formação contínua e apropriada para professores, vulnerabilidade social, dificuldades de aprendizagem e transtornos diversos resultam em baixo rendimento e altos índices de evasão escolar.
Embora haja um grande número de estudos que buscam respostas para esses problemas, poucas são as ações feitas para prevenir que eles aconteçam.
Assim, torna-se imperativo a utilização de teorias e intervenções já testadas e comprovadamente eficazes, que possam ser utilizadas de forma abrangente e em crianças que estejam no início da vida escolar, a fim de permitir que problemas associados ao desenvolvimento cognitivo ou problemas emocionais e comportamentais possam ser resolvidos, ou pelo menos identificados antes do surgimento de dificuldades escolares mais graves, como no caso de crianças com o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento, no qual se observam prejuízos associados à desatenção, autorregulação, comportamentos inadequados, desorganização, hiperatividade e impulsividade, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM-5 (APA, 2014). Este transtorno apresenta diferentes níveis de severidade, mas nos casos mais graves, se não diagnosticado e tratado, pode causar dificuldades escolares significativas em crianças e jovens, além de prejuízos ocupacionais em adultos, com graves consequências para a vida profissional e financeira (BARKLEY et al., 2006; BIEDERMAN et al., 2008).
Por ser o TDAH um transtorno multicausal que se manifesta em diversas áreas e afeta não só a própria criança, mas a dinâmica de relação desta com o meio, é de indiscutível importância a implicação de todos os envolvidos na relação da criança com a escola, com a família e com o meio social. Desta forma, além da necessidade de haver um bom preparo por parte dos professores, que envolve compreender o transtorno e aplicar o manejo correto, há a necessidade da utilização de práticas educativas parentais positivas e consistentes, que permitam à criança compreender claramente as regras e prever as consequências de suas ações,
16 auxiliando no processo de autorregulação. O estudo realizado por Gomide e colaboradores (2005) relaciona práticas parentais negativas com o aumento de indicadores de depressão e estresse em crianças. A existência desses sintomas naquelas com TDAH pode agravar ainda mais o quadro ou ainda propiciar o surgimento de novos transtornos.
Assim, com vistas ao grande número de desafios que envolvem o aprendizado e o bem-estar das crianças, este trabalho foi desenvolvido em níveis, baseado no Modelo de Resposta à Intervenção (RTI) e teve como objetivo principal, adaptar e aplicar o modelo, inicialmente desenvolvido para detectar precocemente crianças com dificuldade de aprendizagem - IDEA, 2004, (YELL et al., 2008) em crianças com TDAH. O RTI é um modelo preventivo e, ao mesmo tempo, diagnóstico e interventivo. O modelo mais comum é o de 3 níveis. Em cada nível a criança passa por avaliação, intervenção e reavaliação, com o objetivo de rastrear aquelas em risco para desenvolver transtorno (ANDRADE et al., 2014). Passará para o nível seguinte apenas aquelas que não responderem positivamente à intervenção, ou seja, que não mostrarem melhoras nos sinais e sintomas do transtorno. Para tanto, cada um dos níveis tem avaliações e abordagens próprias, o que permite um olhar mais individualizado dos problemas das crianças, tanto pela perspectiva da escola e da família, quanto dela própria.
No presente trabalho, o primeiro nível consistiu na utilização de estratégias comportamentais e de autorregulação, para serem aplicadas pela professora em sala de aula, com o objetivo de diminuir comportamentos de desatenção e hiperatividade nas crianças. O manejo foi desenvolvido por Araújo (2012) a partir de características clínicas do transtorno, descritas no DSM-IV TR (APA, 2002) e da Escala de Déficit de Atenção e Hiperatividade, versão de professores, desenvolvida por Benczik (2000). A avaliação realizada nesse nível serviu inicialmente, como rastreio para identificação das crianças com indicadores do transtorno. Ao final dos três meses de intervenção comportamental, as crianças foram reavaliadas e aquelas que ainda apresentaram sinais compatíveis com TDAH seguiram para o Nível II.
Neste nível, as crianças passaram por avaliação neuropsicológica e, em seguida, por 12 sessões grupais de treino das funções executivas e de autorregulação.
Inicialmente tinha-se pensado em planejar também um 3º nível, mas pela extensão das atividades aqui propostas para os dois primeiros níveis deste trabalho, não foi
17 possível a realização do Nível III. Assim, as crianças que não obtiveram melhora após o término do Nível II, foram encaminhadas a outros sistemas de atendimento de acordo com suas necessidades individuais.
Dessa forma, além do objetivo principal de desenvolver e aplicar o modelo do RTI em crianças com sinais de desatenção, hiperatividade e impulsividade, o presente trabalho buscou ainda fazer um rastreio nas salas do 2º ano do Ensino Fundamental I (EFI) a fim de detectar crianças com sinais e sintomas do transtorno, fornecer informações aos professores sobre o TDAH, bem como aplicar intervenções nas áreas comportamental, cognitiva e de autorregulação.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1. Desenvolvimento Cognitivo Infantil
O desenvolvimento humano é composto pelos domínios do desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial, que se inter-relacionam e desenvolvem-se concomitantemente. Por estarem intimamente associados, o surgimento de problemas em uma dessas áreas pode afetar diretamente as outras (PAPALIA;
FELDMAN, 2013). Entende-se por cognição as habilidades de aprendizagem, atenção, memória, linguagem, pensamento, raciocínio e criatividade, dentre outras (PAPALIA; FELDMAN, 2013). O desenvolvimento segue padrões biológicos, entretanto a variedade dessas habilidades é diferente para cada indivíduo e dependem de fatores genéticos, biológicos e ambientais (CUNHA et al., 2006). Do ponto de vista biológico, alguns períodos do desenvolvimento são tidos como críticos ou sensíveis, uma vez que estão mais receptivos ao impacto de determinados acontecimentos (BRUER, 2001). A hereditariedade também tem grande influência sobre um indivíduo, bem como os fatores ambientais, que apresentam grande impacto sobre a criança antes e após o nascimento. Caso ocorram eventos que perturbem esse processo, poderá haver atrasos no desenvolvimento ou problemas nas áreas afetadas por esses eventos (PAPALIA; FELDMAN, 2013; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
Entretanto, estudos sobre neuroplasticidade sugerem que intervenções podem proporcionar melhoras no desenvolvimento cognitivo das crianças. Entende-se por neuroplasticidade a capacidade das células cerebrais de se modificarem, como
18 resposta a fatores internos ou externos, envolvendo neurogênese (nascimento de novos neurônios), migração de células neuronais, formação de novas sinapses e especialização de redes neuronais estruturais e funcionais (ISMAIL et al., 2017;
FUCHER; FLÜGGE, 2014). Estudos mostram que a exposição contínua aos estímulos ambientais é importante para melhorar e manter as funções cognitivas adquiridas, podendo impactar a vida do sujeito em qualquer idade, ao longo de toda a vida (SHAFFER, 2016; MERZENICH et al., 2014; TOGA et al., 2006).
Davidson e McEwen (2012) explicam que a influência do meio é um fator significante na mudança das funções estruturais do cérebro. Isso implica dizer que, se por um lado eventos negativos e estressantes interferem na estrutura e no funcionamento do cérebro, o oposto também pode ocorrer. Mudanças estruturais e funcionais têm sido observadas por meio de terapias cognitivas e algumas formas de meditação (DAVIDSON; McEWEN, 2012). Em trabalho publicado em 2017, pesquisadores realizaram um programa de intervenção para desenvolvimento de atenção e FE em crianças com lesão cerebral traumática e encontraram evidências de melhora neurocomportamental (relativa ao cérebro e ao comportamento), além de mudanças na conectividade estrutural do cérebro (YUAN et al.2017). Esse achado reforça a importância da intervenção neuropsicológica e dos avanços trazidos pelos estudos sobre neuroplasticidade para a reabilitação cerebral.
Do ponto de vista biológico, a ampliação das conexões cerebrais é fundamental para o desenvolvimento físico, emocional e cognitivo. O cérebro é formado, em sua maior parte, durante a gestação, mas algumas de suas funções são desenvolvidas após o nascimento, como é o caso do córtex cerebral, responsável por informações sensoriais, como audição, visão, entre outras (PAPALIA; FELDMAN, 2013). Ao nascer, segundo Papalia e Feldman (2013), o órgão tem apenas de um quarto a um terço de seu tamanho definitivo e é somente por volta dos 6 anos que ele atinge o tamanho de um cérebro adulto. Entretanto, algumas partes continuam crescendo e se desenvolvendo até a idade adulta. O córtex pré-frontal, por exemplo, está envolvido em circuitarias responsáveis pelo controle de processos cognitivos como volição, tomada de decisão, controle comportamental, dentre outros e seu desenvolvimento está relacionado à maturação cerebral (MORTON et al., 2009). Determinadas áreas do cérebro alcançam a maturidade na adolescência e outras no início da vida adulta, por isso, alguns
19 comportamentos mais complexos demoram mais a aparecer (MALLOY-DINIZ et. al., 2008). É nessa região que se encontram muitas áreas cerebrais que participam das circuitarias responsáveis pela expressão das Funções Executivas, que serão vistas a seguir.
2.2. Funções Executivas
As Funções Executivas (FE) são um grupo de múltiplos processos cognitivos, responsáveis pelo comportamento e pelo engajamento dos indivíduos em ações complexas, como controle e regulação de comportamentos frente às exigências do ambiente (DIAS et al., 2010; CARVALHO, 2012). Diamond (2013) define as FE como habilidades essenciais para a saúde física e mental, sucesso escolar e para o desenvolvimento psicológico, cognitivo e social dos indivíduos. Há ainda divergências entre autores sobre modelos das FE, entretanto, para o presente trabalho, foi adotado o modelo de Diamond (2013) e Miyake e colaboradores (2000), que estruturam as FE pelos componentes de três funções principais: 1. memória operacional; 2. controle inibitório (inibição de respostas e controle de interferência, incluindo atenção seletiva) e 3. flexibilidade cognitiva, colocando as demais funções, como planejamento, raciocínio e resolução de problemas, como decorrentes destas (DIAMOND, 2013).
As FE são, para Diamond (2013), importantes em quase todos os aspectos da vida. Elas estão envolvidas em diversos processos do cotidiano, como tomadas de decisão, capacidade de mudança de estratégia, controle do impulso, atenção e memória. Em seu artigo de revisão Executive Functions (2013), a autora realizou levantamento de estudos que relacionam falha nas FE com problemas mentais, emocionais e físicos, dentre eles o baixo rendimento escolar, a depressão e TDAH.
Em estudo realizado em 2012, Pereira e colaboradores investigaram a relação entre desempenho em testes de FE com indicadores de desatenção e hiperatividade em pré-escolares. O estudo concluiu que crianças com maiores índices de desatenção e hiperatividade, apresentaram piores resultados nos instrumentos utilizados, revelando que, além de haver uma estreita relação entre FE e indicadores de TDAH, os sinais e sintomas já podem ser observados em idade precoce. Entretanto, déficit nas FE é apenas um dos fatores relacionados ao TDAH e não necessariamente sua
20 causa. Em estudo publicado em 2010, Lambek e colaboradores compararam crianças com diagnóstico de TDAH com e sem prejuízo nas FE. Os pesquisadores descobriram que as crianças com o transtorno e déficits nas FE tiveram resultados menores nos testes de QI e eram mais propensas a escolher recompensas menores, porém imediatas.
Embora alguns sinais sejam possíveis de serem observados, antes do ingresso da criança na escola, o TDAH é mais seriamente considerado no início da vida escolar, quando começam a aparecer os primeiros sinais de dificuldade de aprendizagem, problemas comportamentais e relacionais. As dificuldades tomam proporções ainda maiores quando resultam no fracasso escolar. Quando prolongadas, as dificuldades escolares podem resultar em déficits de aprendizagem, baixa autoestima e, muitas vezes, em comportamentos pouco assertivos na escola e na vida social. O DSM-5 (APA, 2014) descreve, dentre as consequências, déficits cognitivos e executivos do TDAH, prejuízos no desempenho escolar e sucesso acadêmico reduzido, rejeição social, altos níveis de conflitos interpessoais e dificuldade profissional na idade adulta. Devido à extensa gama de problemas decorrentes do TDAH, pesquisas relacionadas à área da neuropsicologia buscam alternativas de intervenção especialmente com foco em Memória Operacional (MO), Flexibilidade Cognitiva (FC) e Controle Inibitório (CI).
2.2.1. Memória Operacional
Diamond (2013) em seu artigo de revisão, explica que há distinção entre memória de curto prazo e a memória operacional ou de trabalho, uma vez que se ligam a diferentes subsistemas neuronais. A primeira apenas retém a informação por alguns segundos, sem que haja utilização desta, já a segunda, embora também curta, dura tempo suficiente para que a informação seja processada e manipulada (BADDELEY, 2012). Entretanto, ainda que sua capacidade de reter informações seja temporária, a memória operacional oferece suporte para diversas atividades cognitivas, como pensamento, percepção, ação e memória de longo prazo (BADDELEY, 2003; HELENE; XAVIER, 2003).
A memória operacional é considerada um dos principais componentes das FE e sua atuação está intrinsecamente ligada aos demais. É uma função complexa, que
21 envolve diversos mecanismos neurais, referentes à capacidade de codificação (aquisição da informação), armazenamento (consolidação da informação) e evocação (manipulação da informação) (CAMOS, 2015; MOURÃO JÚNIOR; FARIA, 2015). Sempre que um indivíduo recebe instruções sobre como realizar alguma atividade, é necessário que as regras sejam mantidas na memória e comportamentos sejam selecionados. Dessa forma, as chances de que algum comportamento disfuncional ocorra serão diminuídas pelo controle inibitório, responsável por vetar respostas não apropriadas para uma situação (DIAMOND, 2013).
No cotidiano, a memória operacional é utilizada para relacionar ideias, colocar instruções em prática, incorporar novas informações em pensamentos e ações, planejar e organizar atividades, entre outros. Ela é importante também para o raciocínio e para a criatividade, uma vez que manter informações em mente é fundamental para que seja possível desarranjá-las e rearranjá-las (DIAMOND, 2013) de forma a responder a diferentes demandas.
Com relação ao TDAH, é possível que a baixa capacidade da MO esteja relacionada a problemas atencionais que causariam, em última instância, prejuízo na retenção de informações (MESSINA; TIEDEMANN, 2009). Em estudo de revisão sistemática, realizado por Ramos (2015), com pesquisas publicadas entre os anos de 2005 e 2014, com 5064 crianças e adolescentes, foi possível verificar evidências empíricas de que crianças e adolescentes com TDAH apresentam déficit nos circuitos fronto-parietotemporais (córtex pré-frontal dorsolateral), área do cérebro responsável pela memória operacional. As propostas de avaliação da MO são inúmeras. Testes como Dígitos do WISC IV, Span e sequência de números e letras são amplamente utilizados, entretanto, outras medidas neuropsicológicas podem auxiliar na investigação, de acordo com as particularidades de cada caso (RAMOS, 2015).
Por fazer parte das FE, tarefas que treinam a MO têm sido incluídas nos programas propostos para desenvolvimento das FE, como por exemplo, o PIAFEx e o Cogmed. O Programa de Intervenção em Autorregulação e Funções Executivas – PIAFEx (DIAS; SEABRA, 2013) foi desenvolvido no Brasil e utilizado como base no Nível II deste trabalho e o Programa Cogmed Working Memory Training (HOLMES et al., 2009), desenvolvido por pesquisador sueco em 2001, foi inicialmente voltado a
22 ajudar pessoas com TDAH, sendo mais tarde expandido para outros transtornos que envolviam problema na MO (SÖDERQVIST; NUTLEY, 2015).
2.2.2. Controle Inibitório e Autorregulação
O Controle Inibitório (CI) é responsável pela capacidade de inibição de respostas automáticas ou inapropriadas para uma situação. Sua atuação depende de outras funções, como atenção, controle das emoções e de pensamentos.
(DIAMOND, 2013). As FE se auxiliam mutuamente. Conforme posto por Diamond (2013), se usarmos como exemplo MO e CI, teremos a primeira dependendo da segunda. Quando nos concentramos em manter uma informação ou objetivo em mente, é provável que esse esforço guie nosso comportamento e diminua a probabilidade de emissão de comportamentos inadequados (erro inibitório). O oposto também ocorre. Na tentativa de focar em apenas um alvo, é necessário que a mente ignore quaisquer distrações externas, sendo necessário recorrer ao CI. Em estudo realizado no ano de 2006, Davidson e colaboradores testaram 325 crianças típicas nas funções de memória, controle inibitório e mudanças de tarefas (flexibilidade). Os autores confirmaram a hipótese de que quanto mais jovem o indivíduo, menor o controle inibitório. Uma possível razão é que o CI depende da ativação dos lobos frontais, que passam por um desenvolvimento mais acentuado da adolescência até a idade adulta (VARA et al., 2014). O CI é a capacidade do indivíduo de não agir por impulso e ser capaz de iniciar e terminar uma tarefa, mesmo que tenha o desejo de desistir (VARA et al., 2014), além de resistir a hábitos, tentações ou distrações (DIAMOND; BLAIR, 2008).
Já a autorregulação é a capacidade de um indivíduo de suprimir emoções perturbadoras e incentivar emoções positivas (DIAMOND; BLAIR, 2008). É um processo dinâmico e consciente, ligado à capacidade de controle do comportamento, sentimentos e emoções, a fim de alcançar um objetivo ou não se deixar levar por respostas automáticas e impulsivas (SANTANA e GODIM, 2016;
BAUMEISTER e VOHS, 2007). Diamond e Blair (2008) definem autorregulação como processos comportamentais e cognitivos que permitem ao indivíduo manter níveis emocionais e motivacionais que refletem em melhores relações sociais e produtividade. O reconhecimento da importância do tema para o desenvolvimento infantil desperta o interesse de pesquisadores. Em 2018, Batista e Noronha
23 realizaram um levantamento do número de artigos publicados sobre autorregulação e descobriram que entre os anos de 2008 e 2017, 19 trabalhos foram publicados, a maioria em 2014 e 2016.
Além da autorregulação, a atenção seletiva tem relação estreita com o CI. A atenção seletiva refere-se à habilidade do indivíduo de sustentar um foco de atenção por um período de tempo prolongado e inibir estímulos distratores (GAZZANIGA et al., 2006). Para que isso seja possível, é necessário que ele seja capaz de distinguir o que é relevante e ignorar os demais estímulos ao redor, fazendo o uso de suas habilidades inibitórias e a autorregulatórias (NAHAS; XAVIER, 2006; EISENBERG et al., 2010).
Dificuldades atencionais e no controle inibitório são sintomas recorrentes em crianças com TDAH. Diversos testes são empregados para auxiliar na avaliação das crianças, como, por exemplo, o Teste de Atenção por Cancelamento – TAC (MONTIEL; SEABRA, 2009), desenvolvido para avaliar atenção seletiva e o Conner´s Continuous Performance Test II, Teste de Desempenho Contínuo de Conners (EPSTEIN et al., 2003; CONNERS et al., 2003), que avalia mecanismos envolvidos na relação entre atenção e concentração. Assim como ocorre com os demais construtos que compõem as FE, programas de treino cognitivo são desenvolvidos e testados para auxiliar as crianças na melhora das habilidades atencionais. Em pesquisa realizada por Pereira e colaboradores (2017), 50 crianças passaram por intervenção com a utilização do Programa de Estimulação da Atenção - PEA, (COSTA; PEREIRA, 2012) e obtiveram resultados satisfatórios após 12 sessões. O programa é composto por uma série de exercícios para serem realizados em contexto escolar ou clínico por profissionais da educação e busca prevenir ou compensar dificuldades não apenas de atenção, mas também de memória operacional e autorregulação.
2.2.3. Flexibilidade Cognitiva
Outra habilidade que compõe as FE é a Flexibilidade Cognitiva (FC). Ela é responsável pela capacidade de ajustamento às mudanças de todas as ordens, desde as ambientais até as que envolvem mudança de raciocínio (DIAMOND, 2013).
Isso inclui a possibilidade de mudar de ideia, de plano, de estratégia e de olhar
24 situações por outros ângulos, a fim de encontrar diferentes respostas para um problema. Gazzaniga e colaboradores (2006) explicam que a FC é a habilidade de escolher respostas apropriadas frente a uma mudança inesperada de direção.
Essa função, segundo Diamond (2013), tem maturação tardia, uma vez que se desenvolve após a Memória Operacional e o Controle Inibitório. Ela envolve mudança de perspectiva, mas para isso, é necessário desativar-se da perspectiva prévia e ativar outra diferente e isso requer flexibilidade do indivíduo. Um exemplo dessa habilidade é a capacidade de “pensar fora da caixa”, isso significa que se uma forma de solucionar um problema não está resolvendo, é necessário encontrar novas formas de abordá-lo, considerando o que não havia sido considerado antes. O ajuste das demandas diárias também requer o uso dessa função. Eventos não esperados, acasos e até o surgimento de oportunidades exigem a utilização de flexibilidade e mudança de comportamento.
Em última instância, flexibilidade cognitiva é o oposto da rigidez. Estudos mostram que indivíduos criativos apresentaram níveis mais altos de flexibilidade cognitiva quando comparados a indivíduos menos criativos, sugerindo estreita relação entre os construtos. A criatividade permite ao indivíduo considerar diferentes formas de resolução de problemas, tornando-os capazes de se libertar de padrões rígidos de comportamento (ZABELINA; ROBINSON, 2010; DIAMOND, 2013) e buscar alternativas ainda não consideradas. Déficits em flexibilidade cognitiva podem levar o indivíduo à rigidez comportamental e cognitiva, resultando em baixa capacidade de adaptação e perseverança em comportamentos não adaptativos (SEABRA et al., 2014). Embora seja possível avaliar a Flexibilidade Cognitiva por meio de testes como o Wisconsin (CUNHA et al., 2005), por exemplo, a demanda desse constructo na vida diária não é independente (CARREIRO et al., 2014) como o Controle Inibitório, que inibe respostas não adaptativas, e MO para escolha de nova forma de abordar um problema (DIAMOND, 2013).
2.3. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) 2.3.1. Caracterização e Etiologia do Transtorno
O TDAH está entre os transtornos do neurodesenvolvimento e é definido como um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade, que
25 interfere no desenvolvimento e/ou funcionamento do indivíduo (APA, 2014). Pela definição do DSM-5 (2014), tais padrões podem se manifestar isoladamente ou coexistir, mas devem se apresentar com intensidade e persistência que levem a prejuízos funcionais por pelo menos 6 meses e apareça em mais de um contexto. A desatenção na criança pode ser notada pela incapacidade de manter o foco em uma tarefa, na desorganização e na falta de persistência para realizá-la. A hiperatividade pode ser detectada pela presença de atividade motora excessiva, sobre a qual a criança parece não ter controle, como levantar da cadeira na aula ou durante a refeição, correr, escalar móveis ou falar demais. Já a impulsividade diz respeito a decisões precipitadas e ações realizadas sem planejamento ou reflexão sobre as consequências.
O DSM-5 (APA, 2014) descreve os 18 sinais do transtorno, divididos em 2 critérios, sendo o critério 1, com 9 comportamentos relacionados à desatenção e o critério 2, com 6 comportamentos de hiperatividade e 3 de impulsividade. Para que uma criança seja diagnosticada com o TDAH, ela deverá apresentar 6 sintomas ou mais de cada um dos critérios antes dos 12 anos de idade; os sintomas devem trazer prejuízos funcionais significativos e não podem ser melhor explicados por outro transtorno. O transtorno pode se apresentar de três diferentes formas:
predominantemente desatento, quando a criança apresenta mais sintomas de desatenção; predominantemente hiperativo, quando a criança preenche mais critérios de hiperatividade e impulsividade e o tipo misto, quando há sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade e impulsividade.
A dificuldade diagnóstica do TDAH, segundo Polanczyk e Rohde, (2012) deve- se em parte ao grande número de comorbidades (existência de duas ou mais doenças na mesma pessoa) frequentes no transtorno, que dificultam a avaliação e interferem na resposta terapêutica. Cerca de 50% das crianças com TDAH apresentam transtorno de oposição e desafio (TOD) ou transtorno de conduta (TC);
cerca de 30% apresentam algum tipo de transtorno de ansiedade; de 10 a 20%, depressão e, em alguns casos, transtorno bipolar. Além das psicopatologias, é frequente a comorbidade com transtornos de aprendizagem, como a dislexia, que é presente em 25% dos casos (POLANCZYK, ROHDE, 2012).
O TDAH é de etiologia multifatorial, por ser causado por uma combinação de fatores genéticos, ambientais e epigenéticos (mudanças na expressão gênica que
26 resultam de fatores ambientais) (VAN LOO; MARTENS, 2007). Estudos realizados com crianças cujos pais apresentavam o transtorno, estimaram o coeficiente de herdabilidade de aproximadamente 76% (BIEDERMAN, 2005). Apesar da pluralidade de causas, os riscos ambientais podem influenciar de maneira incisiva o desenvolvimento do transtorno, a iniciar com os riscos pré-natais. Estudos mostram que a exposição da criança a cigarro, bebidas alcoólicas, cafeína, alguns medicamentos psicotrópicos, desnutrição ou má alimentação durante a gravidez, obesidade materna e diabetes podem ser situações de risco para o transtorno (LINNET et al., 2003; RODRIGUEZ, 2010; NOMURA et al., 2011). Fatores de risco ambientais pós-natais, apesar de não serem considerados causa primária do aparecimento do transtorno, podem influenciar na severidade ou no prejuízo causado. Entre eles estão exposição à violência, trauma, baixo poder aquisitivo, práticas parentais negativas, como abuso físico, punição inconsistente, negligência, entre outros (NIGG et al., 2010).
A inexistência de testes para confirmar o diagnóstico faz com que este seja essencialmente clínico, com critérios baseados nos sistemas classificatórios CID-10 e DSM-5 (POLANCZYK, ROHDE, 2012). Entretanto, a avaliação neuropsicológica pode auxiliar, por meio da investigação da relação entre o funcionamento cerebral e o comportamento. Ela pode contribuir com o diagnóstico diferencial e na investigação das diferentes funções cognitivas envolvidas no processamento mental, por meio de testes, inventários e entrevistas estruturadas (MÄDER, 1996). Além disso, os resultados da avaliação permitem a adoção de estratégias específicas, desenvolvidas para habilitar ou reabilitar as funções que necessitam de estímulo com o uso de intervenções cognitivas e comportamentais, como, por exemplo, o Programa de Intervenção em Autorregulação e Funções Executivas – PIAFEx, utilizado no Nível II deste trabalho.
O PIAFEx foi anteriormente utilizado por Menezes (2015) em 18 crianças e adolescentes, entre 7 e 13 anos, com TDAH. O objetivo do estudo foi investigar se o instrumento poderia promover habilidades em FE em crianças com o transtorno. As crianças foram divididas em GE (N = 8) e GC (N = 10) e foram avaliadas com os subtestes Blocos e Vocabulários do WISC III, além de testes de FE. Os participantes do GE foram submetidos a sessões de grupo, de uma hora cada, duas vezes por semana, por 8 meses. O GC não realizou atividades. Ao final desse período, os
27 grupos foram reavaliados e o GE registrou ganhos em medidas de atenção e inibição, além de memória de trabalho auditiva. Não foram encontrados efeitos para as medidas de FE mais complexas, mas os resultados mostram tendências promissoras das intervenções em FE em crianças e adolescentes com TDAH.
2.3.2. Curso do Transtorno e Tratamento
O TDAH é mais facilmente identificado por pais e professores quando a criança inicia a vida escolar, como rendimento acadêmico e comportamentos hiperativos, quando comparados a um grande número de crianças no mesmo estágio de desenvolvimento (POLANCZYK, ROHDE, 2012). Embora os sinais comecem a aparecer desde muito cedo, é a hiperatividade que chama mais atenção em pré- escolares. Comportamentos como escalar móveis, correr sem parar, como se estivesse constantemente com o “motor ligado” e não ter noção do perigo, envolvendo-se em muitos acidentes são alguns sinais típicos do transtorno (ARAÚJO, 2015). Entretanto, por falta de conhecimento do transtorno, muitos pais entendem esses comportamentos como um aspecto da personalidade da criança e acabam por ignorar os sinais. O oposto também pode ocorrer. As crianças que se sobressaem, em casa ou na escola, por serem mais inquietas ou desatentas são, muitas vezes, indevidamente suspeitas de terem o transtorno.
Quando ocorre o início da vida escolar, os problemas atencionais começam a ser mais claramente percebidos. A criança não consegue manter a atenção, é distraída, esquecida e desorganizada, ocasionando prejuízos no desempenho escolar. Caso o transtorno seja do tipo misto, a distração pode ser acrescida de agitação. A criança não para sentada e torna-se muito disruptiva durante a aula, revelando falta de autocontrole e impulsividade. (POLANCZYK; ROHDE, 2012).
Segundo Polanczyk e Rohde (2012), a manifestação dos sintomas está relacionada a fatores como: o nível de motivação da criança e a relevância da atividade - quanto mais divertidas, prazerosas e dinâmicas forem as atividades, maior a motivação e o engajamento; à estruturação do ambiente, ou seja, quanto mais estruturado o ambiente, com regras claras e explícitas e monitoramento próximo, menores são as chances de manifestação dos sintomas e ao estágio do desenvolvimento da criança.
Já na adolescência, os sintomas da hiperatividade tendem a ser reduzidos,
28 entretanto, a desatenção, a desorganização e a capacidade de planejamento geralmente não. Comportamentos impulsivos e envolvimento em brigas, direção perigosa, abandono de emprego e até abuso de drogas podem ser mais frequentemente vistos em indivíduos com TDAH, quando comparados com quem não apresenta o transtorno (DSM-5, 2014). Esses problemas emocionais e comportamentais trazem significantes prejuízos ao indivíduo e geram desgaste nas relações entre a criança, familiares, amigos e professores (CYPEL, 2007), mas tendem a desaparecer à medida que ele é capaz de aperfeiçoar suas capacidades cognitivas (POLANCZYK; ROHDE, 2012).
A intervenção para desenvolvimento dessas habilidades cognitivas e comportamentais deverá envolver uma abordagem multidisciplinar, ou seja, deverá incluir diferentes profissionais, cada um com foco em determinados aspectos do transtorno (POLANCZYK; ROHDE, 2012). As estratégias devem ser integradas entre si e pensadas a partir das particularidades de cada indivíduo, levando-se em conta seu grau de funcionalidade, a existência de comorbidades, relações familiares e a situação escolar e devem envolver intervenções psicoterápicas, psicoeducação e, caso seja necessário, uso de medicamento (TEIXEIRA, 2013; PFIFFNER at al.
2013). A intervenção psicoeducativa, segundo Polanczyk e Rohdes (2012), deve ser a primeira abordagem a ser implantada. Ela tem o objetivo de levar informações gerais sobre o transtorno, as estratégias de manejo e o planejamento terapêutico.
Diversas técnicas são utilizadas, dentre elas o treino de habilidades sociais, que auxilia o indivíduo a ser mais assertivo e avaliar as consequências dos seus atos (MALLOY-DINIZ et al., 2011; TEIXEIRA, 2013; RIBEIRO, 2013) e a técnicas de modificação de comportamento, que trabalham as FE e o enfrentamento de problemas (BUNGE et al., 2012). As mudanças de comportamento acontecem com o uso do reforçamento e da extinção. O reforçamento ocorre quando a consequência aumenta a probabilidade de o comportamento voltar a ocorrer, como por exemplo, um elogio feito pelo professor a um aluno. A extinção, por sua vez, acontece quando há a suspensão do reforço, o que favorece que a emissão de determinado comportamento diminua gradualmente (MOREIRA; MEDEIROS, 2007).
O trabalho de psicoeducação deverá envolver a todos, incluindo o professor. A utilização de técnicas de manejo comportamental para crianças com o transtorno colabora para a melhora do comportamento e da aprendizagem e mostra grande
29 utilidade na sala de aula (ARAÚJO, 2015). Em casos mais graves o uso de medicamentos estimulantes poderá ser útil. O metilfenidato é a substância mais usada e age como estimulante do Sistema Nervoso Central, inibindo os transportadores de dopamina no neurônio pré-sináptico, resultando na concentração desse neurotransmissor na fenda sináptica (POLANCZYK; ROHDE, 2012).
2.4. Modelo de Resposta à Intervenção (RTI)
Um grande aliado na implantação de práticas interventivas na escola e na capacitação de professores para identificar precocemente escolares em risco para o Transtorno de Aprendizagem (TA) é o Modelo de Resposta à Intervenção (RTI).
Trata-se de uma forma de avaliação dinâmica, porque permite o monitoramento constante do progresso das crianças ao mesmo tempo em que serve como avaliação constante do currículo, materiais e procedimentos institucionais (FUCHS, FUCHS, 2006). O modelo foi desenvolvido nos Estados Unidos e é amplamente utilizado após a assinatura de uma emenda para a implantação da Lei da Educação dos Indivíduos com Transtornos – Individuals With Disabilities Education Act (IDEA, 2004), para melhorar déficits educacionais (YELL et al., 2008). A principal colaboração do IDEA (2004) foi permitir o desenvolvimento de modelos alternativos de educação, com ênfase na intervenção precoce (FLETCHER; VAUGHN, 2009).
Inúmeras são as vantagens na utilização desses modelos, entre elas a agilidade no processo de rastreamento por meio do monitoramento contínuo da resposta das crianças (ANDRADE, et al., 2014; ALMEIDA et al., 2016) e a utilização de programas de intervenção sistemáticos e direcionados ao objetivo final. O IDEA (2004) permitiu a substituição do uso de testes de QI, utilizado no modelo americano Education of All Handicapped Children Act, de 1975, na identificação de crianças em risco de TA, pelo modelo do RTI de intervenção precoce como parte do processo de identificação de crianças em risco dentro da educação especial (KLINGNER; EDWARDS, 2006;
YELL et al., 2008). A adoção do RTI permite identificar falhas decorrentes de variáveis ambientais, como materiais e técnicas de ensino, antes não consideradas como possíveis causa de dificuldades, uma vez que o modelo tem como premissa básica o uso de intervenções baseadas em evidências, ou seja, testadas e com resultados favoráveis, o que permite identificar apenas as crianças com risco real
30 para o TA e evita a interferência de eventos externos à criança no processo de avaliação (FUCHS; FUCHS, 2006).
Desse modo, o RTI é utilizado como uma alternativa viável para prevenir o fracasso escolar e identificar precocemente problemas acadêmicos e sua origem, seja ela por dificuldade do aluno ou por problemas causados por currículos ou ensino deficientes (FEIFER, 2008). Importante ressaltar que a essência do RTI é a prevenção e seu objetivo primordial é contrapor-se ao wait-to-fail – “espera pelo fracasso”, que é quando a criança precisa falhar, atingindo um limiar de gravidade do problema para que pais e educadores sejam capazes de intervir. Existem diversas maneiras para a implementação de modelos de RTI, que são mais bem explicados como um conjunto de procedimentos e não um modelo único (FLETCHER; VAUGHN, 2009). O modelo mais comumente utilizado é o de atuação em 3 níveis ou camadas (FEIFER, 2008), o mesmo modelo adotado neste trabalho, conforme mostrado na Figura 1.
Figura 1: visualização dos níveis do RTI e seus objetivos
Nível I
Nível II
Nível III
Figura 1: visualização dos níveis do RTI e seus objetivos
Intervenção Institucional
Todos os estudantes Prevenção e Rastreio
Intervenção no grupo alvo
Treino Cognitivo Pequenos grupos
Avaliação individual
Intervenção personalizada Encaminhamento
Fonte: A autora.
Em linhas gerais as camadas ou níveis, segundo Fletcher e Vaughn (2009), visam rastrear problemas acadêmicos e comportamentais; monitorar o progresso das crianças ou identificar aquelas em risco para transtornos e oferecer intervenções específicas com base nas avaliações de desempenho de cada uma.
O Nível I é realizado pelo professor, na sala de aula, com todas as crianças.
Esse nível consiste em um rastreio inicial para identificar crianças em risco para desenvolver o transtorno, que deve ser realizado antes do início da intervenção
31 deste Nível. Para tanto, é necessária a utilização de instrumentos de avaliação específicos para identificar as crianças que apresentam indicadores de dificuldade ou de transtorno específico. Após a testagem, inicia-se a intervenção, na qual todas as crianças recebem instruções conjuntamente na sala de aula, com estratégias cientificamente comprovadas e eficientes (ANDRADE et al., 2014). Ao final, uma nova avaliação é feita para verificação do progresso das crianças. Pesquisas são realizadas utilizando o Nível I, com resultados positivos. Em 2018, Brito e colaboradores realizaram uma adaptação do Nível I do RTI com 22 crianças entre 10 e 11 anos, do 5º ano do Ensino Fundamental I. Foram realizadas atividades fônicas e de leitura, jogos para estimulação psicolinguísticas, atividades multissensoriais e atividades para treino de FE, baseadas no PIAFEx. As atividades foram realizadas de 3 a 5 vezes por semana, por cerca de 50 minutos durante dois semestres letivos, com resultados significativos nas habilidades treinadas.
Ainda que o RTI tenha sido desenvolvido como contraponto às dificuldades de aprendizagem, nesta pesquisa, foi adaptado para o TDAH. Em 2016, Germano e Capellini, aplicaram o Nível I do modelo para identificar crianças em risco de TDAH, em crianças entre 6 anos e 6 anos e 11 meses, de uma escola de Ensino Fundamental I da cidade de São Paulo. O teste TAVIS – Visual Attention Test Software -, que testa atenção visual, alternada e sustentada foi utilizado para pré e pós-avaliação. Na intervenção, as crianças foram submetidas ao Programa de Remediação em Atenção e Memória de Trabalho – RAWM. Das 118 crianças que iniciaram no estudo, 106 concluíram as 3 fases do Nível I. Desse total, 32%
apresentaram sinais e sintomas de TDAH, sendo que 46,7% delas responderam à intervenção e 59,3% não mostraram melhora na pós-avaliação.
O Nível II recebe apenas as crianças que não respondem satisfatoriamente ao primeiro nível, ou seja, não progredirem de acordo com o esperado. Aqui, as crianças são mais atentamente observadas e recebem instruções mais específicas e intensivas (ANDRADE et al., 2014). Estudiosos do tema, sugerem que as intervenções nesse nível sejam realizadas em grupos de 3 a 6 crianças, no contraturno das aulas regulares, 3 ou 4 dias na semana, com duração entre 30 e 45 minutos, por um período de 10 a 20 semanas (FLETCHER; VAUGHN, 2009).
Importante ressaltar que o número de crianças e o tempo da intervenção deverão obedecer às necessidades e peculiaridades de cada caso. Ao final desse nível, as
32 crianças passam novamente por avaliação com uso dos mesmos instrumentos utilizados antes do início das atividades, para verificar o progresso de cada criança.
A passagem do segundo para o terceiro nível é compreendida como marco entre educação regular e educação especial (FLETCHER; VAUGHN, 2009), o que sugere que as crianças que seguem para o último nível necessitam de atenção especial, pois estão mais próximas do diagnóstico de Transtornos de Aprendizagem. Esse nível é caracterizado por uma intervenção mais intensa e longa que as anteriores.
Para o Nível III passam apenas as crianças que não responderam às intervenções dos dois Níveis anteriores. Cada criança é atendida pela professora em suas necessidades individuais e uma avaliação mais completa é realizada e, caso haja indícios do Transtorno de Aprendizagem, a criança deverá ser encaminhada a outros profissionais para diagnóstico e tratamento de acordo com suas necessidades.
A Figura a seguir mostra como ocorre o fluxo das crianças durante a aplicação do modelo.
Figura 2: Fluxo de orientação dos níveis do RTI
Fonte: A autora.
Nível I
Respondeu
Não respondeu Não respondeu
Nível II
Nível III Respondeu
33 3. OBJETIVOS
3.1. Geral
Propor e aplicar um modelo de intervenção com manejo comportamental e estimulação de funções executivas em crianças com sinais de desatenção e hiperatividade baseados no Modelo de Resposta à Intervenção (RTI).
3.2 Específicos
1. Avaliar sinais de desatenção e hiperatividade em alunos do 2º ano do EF I (NI);
2. Estabelecer um procedimento de intervenção baseado no RTI para sinais de desatenção hiperatividade e impulsividade no ambiente escolar, aplicado pelo professor – (NI);
3. Desenvolver e aplicar um modelo de intervenção em FE e autorregulação para ser aplicado em pequenos grupos (NII).
34 4. MÉTODO
4.1. Considerações Éticas
Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie (Aprovação nº: 2.702.847 e CAAE 89401818.8.0000.0084). Após a aprovação, a escola foi contatada e uma parceria foi estabelecida para que o projeto fosse implementado. Após receberem todas as informações, pais, professores e diretores assinaram os termos de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi realizado em 2 etapas, chamadas aqui de níveis. O primeiro aconteceu de agosto a novembro de 2018 e o segundo de fevereiro a maio de 2019.
4.2. Local da Pesquisa
As atividades tiveram início em agosto de 2018 e término em maio de 2019.
Foram realizadas em uma escola pública de Ensino Fundamental I, localizada na cidade de São Paulo. Todas as atividades foram realizadas na própria escola. No Nível I, elas ocorreram na sala de aula durante o período escolar e foram efetuadas pelos professores das respectivas turmas, já previamente treinados. As atividades dos Níveis II foram realizadas na sala de informática.
4.3. Visão Geral dos Instrumentos de Avaliação utilizados nos N I e II da pesquisa
A Figura 3 mostra os instrumentos utilizados e respondido pelos informantes nos diferentes momentos da pesquisa.
35 Figura 3: Visão geral dos instrumentos de avaliação utilizados nos Níveis I e II
Fonte: A autora.
4.4. Visão Geral dos participantes nos N I e II da pesquisa
O Quadro a seguir mostra a entrada e saída das crianças dos grupos experimental e controle, durante os 3 níveis de intervenção.
VISÃO GERAL DOS INSTRUMENTOS
NÍVEL I NÍVEL II
PAIS PROFESSORES PAIS PROFESSORES
DSM-5 IFERA-I BPM P/T
DSM-5 IFERA-I BPM P/T
ROTEIRO /OBSERVAÇÃO WASI
FACILITADORAS
36 Quadro 1: Visão geral dos participantes nos Níveis I e II da pesquisa
NÚMERO TOTAL DE CRIANÇAS GE GC
NÍVEL I – Manejo comportamental na sala de aula
Convidadas para a pesquisa 92 58
Não aceitaram participar 22 12
Participantes da pré-avaliação 70 46
Sem indicadores de TDAH após o rastreio inicial - saíram da amostra 40 24
Seguiram para pós- avaliação 30 22
Crianças que não apresentaram sinais de TDAH 1 2
Total de crianças com sinais e sintomas de TDAH 29 20
NÍVEL II – Intervenção em pequenos grupos, fora da sala de aula
Crianças convidadas para esse nível 29 20
Não participaram desse nível por falta de dados pós intervenção NI 3 6
Iniciaram esse nível 26 14
*Participaram das sessões de intervenção *22 n/a
Que responderam à intervenção de acordo com os dados qualitativos 12 n/a
Que não responderam à intervenção 9 n/a
* Duas crianças saíram da escola durante o nível II e duas faltaram diversas vezes e foram retiradas da amostra.
Fonte: A autora.
5. NÍVEL I – Manejo Comportamental na Sala de Aula 5.1. Participantes: crianças e pais
Foram convidadas para esta pesquisa 150 crianças, com idades entre 7 e 8 anos, distribuídas nas 5 turmas do 2º ano do Ensino Fundamental I de uma escola estadual da cidade de São Paulo, suas respectivas professoras, além dos pais ou responsáveis. Do total de crianças convidadas, 34 não aceitaram o convite para participar da pesquisa, permanecendo assim 116 crianças, 70 do Grupo Experimental (GE) e 46 do Grupo Controle (GC).
