Intervenção Coronária Percutânea na Doença Coronária Multiarterial e no Tronco da Coronária Esquerda Não Protegido: O Estado da Arte em 2011

Dante Pazzanese

Intervenção Coronária Percutânea na

Doença Coronária Multiarterial e no Tronco da Coronária Esquerda Não Protegido: O

Estado da Arte em 2011

J. Eduardo Sousa

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Hospital do Coração

Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista 2011

São Paulo, SP, 28 e 29 de Outubro de 2011

J. Eduardo Sousa

Sem conflito de interesses a declarar.

Intervenção Coronária Percutânea na Doença

Coronária Multiarterial e no Tronco da Coronária

Esquerda Não Protegido: O Estado da Arte em 2011

O que Sabemos?

Doença Coronária Multiarterial e TCE Emprego dos Stents Farmacológicos

 registros unicêntricos

 registros multicêntricos

 estudos randomizados

 metanálise

 registros unicêntricos

DESIRE Registry - Hospital do Coração (Drug-Eluting Stents In the Real World)

PI: J.Eduardo Sousa

May 2002 – June 2010

São Paulo, Brazil

DESIRE Registry – Hospital do Coração

Objectives



The DESIRE Registry was conceived to

evaluate the very long-term outcomes (up to

8 years), of a real world non-selected

complex patients, treated with the market

available DES.

Registro DESIRE : Desenho do Estudo

Maio 2002 – Maio 2011

População (n= 3.878 P)

Seguimento Clínico*: 1, 6 e 12 meses e a partir de então anualmente

Doses de ataque:

AAS: 100 – 200 mg Clopidogrel: 300 - 600 mg

Pós-procedimento:

AAS: indefinitivamente Clopidogrel (75 mg): 12 m

Implante do Stent Farmacológico

IP: J. EduardoSousa

*Consulta ou contato telefônico 2 0 1 1

On-label (23%) Off-label (77%)

Registro DESIRE : Indicações para SF

n=3.878 Pacientes

0 10 20 30 40 50 60 70

23

41.4 65.8

25 32.9

4.6 3 1.1

26.0

15.4

28.6

6 26

40.6

AI

IM

(%)

2 0 1 1

Type C lesion Treated vessels

- 2 vessels - 3 vessels Treated territories

- RCA - LDA

- CX - LMCA

Ejection fraction (%) - > 55

- 30 – 54

Angiographic success

Variables

Angiographic Data: Multivessel Disease (856 P)

(# Stents/Patient: 2.4)

51.9 86.4 13.6 28.7 35.8 34.0 1.5 63.4 36.6 99.0

55 anos: TCE + CX –

3,5 x 12mm

2,5 x 8mm

Angiografia: 2 anos

55 anos: TCE + CX - 2 Stents Taxus®

Caso Clínico – GTB, 77 anos, fem 01/10/2009

MID – CD Ocluída MIE – DA Ocluída

Caso Clínico – GTB, 77 anos, fem 01/10/2009

TCE Não Protegido

Implante do stent Cypher 3,0x13mm

Caso Clínico – GTB, 77 anos, fem 01/10/2009

FAV, 87 anos – Síndrome Coronária Aguda - TCE 90%

Pré-Dilatação

FAV, 87 anos – Síndrome Coronária Aguda - TCE 90%

Stent

FAV, 87 anos – Síndrome Coronária Aguda - TCE 90%

Pós-Stent

FAV, 87 anos – Síndrome Coronária Aguda - TCE 90%

Death

- Cardiac - Non cardiac

MI CVA

New Revascularization - CABG

- Stent

Definite Thrombosis

MACCE (D + MI + CVA + Revasc.) MACCE Free Survival

Variables Nº

DESIRE Registry: Multivessel Disease (856 Pts.) Late Follow-up; up to 7 years

% 50

22 28 67 8 29 23 6 12 117

702 (856)

5.9 2.6 3.3 8.0 0.9 3.5 2.7 0.8 1.4 17.3 82.0%

Conclusões

 A abordagem percutânea dos pacientes com doença coronária complexa (multiarteriais e TCE) deve ser individualizada.

 Considerar sempre se a técnica é factível, analisando presença de cálcio, tortuosidades, anatomia, tamanho do vaso e extensão das lesões.

 Avaliar riscos, benefícios, experiência da equipe, tendo em perspectiva os resultados dos ensaios clínicos pertinentes ao caso.

O que Sabemos?

Doença Coronária Multiarterial e TCE Emprego dos Stents Farmacológicos

 CABG x PCI

New Era: CABG versus DES

Randomized Trials, Multicenter Registries 2000 – 2009



SYNTAX



CARDIA



FREEDOM



Multicenter Registry Total 7,739

Studies # Patient

3,075

424

2,000

2,240

The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery:

The SYNTAX Study

The 3-year Outcomes of SYNTAX Trial in the Subset of Patients with Left Main Disease

Patrick W. Serruys, MD PhD Erasmus Medical Center

On behalf of the SYNTAX Investigators

6:00-6:10PM, Sept 21, 2010 Featured Clinical Research I

Conflicts of Interest: None

All-Cause Death to 3 Years LM Subset

CABG (N = 348) TAXUS (N = 357)

Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

Before 1 year*

4.5% vs 4.2%

P = 0.88

P = 0.64

1-2 years*

1.9% vs 1.5%

P = 0.68

2-3 years*

2.3% vs 1.8%

P = 0.67

Cumulative Event Rate (%)

Months Since Allocation

8.4%

7.3%

36 12 24

0 0 20 40

All-Cause Death/CVA/MI to 3 Years LM Subset

CABG (N = 348) TAXUS (N = 357)

Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

Before 1 year*

9.2% vs 7.0%

P = 0.29

P = 0.60

1-2 years*

2.8% vs 3.2%

P = 0.76

2-3 years*

2.6% vs 3.0%

P = 0.76

Cumulative Event Rate (%)

Months Since Allocation

14.3%

13.0

36 12 24

0 0 20 40

Conclusions

For patients with left main disease:

 Revascularization with PCI has comparable safety and efficacy outcomes to CABG.

 PCI is therefore a reasonable treatment alternative in this patient population, in particular, when the SYNTAX score is low (< 22) or intermediate (23-32).

JACC 2011;58(14):1426-32

Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery in Left

Main Coronary Artery Disease:

A Meta-Analysis of Randomized Clinical Data

Davide Capodanno, Gregg W. Stone, Marie C. Morice, Theodore A. Bass, and Corrado Tamburino

Capodanno D et al. JACC 2011;58(14):1426-32

Study/First Author

Studies Included in the Meta-Analysis

Year PCI DES CABG

LIMA to LAD, % LEMANS

SYNTAX Left Main

Boudriot et al

PRECOMBAT

2008

2009

2010

2011

52

357

100

300

35

100

100

100

53

348

101

300

81

97

99

94

Capodanno D et al. JACC 2011;58(14):1426-32

Endpoint

1-Year Outcomes in Left Main Patients Revascularized by PCI or CABG

PCI (n = 809)

CABG (n = 802)

Absolute Difference (95% CI)

p Value

MACCE

Death/MI/CVA Death

MI CVA TVR

14.5 5.3 3.0 2.8 0.1 11.4

11.8 6.8 4.1 2.9 1.7 5.4

2.7 (0.6 to 6.0) -1.5 (-4.1 to 1.2) -1.1 (-3.0 to 0.8) -0.1 (-1.8 to 1.6) -1.6 (-2.9 to 0.6) 6.0 (3.3 to 8.7)

0.11 0.26 0.29 0.95 0.013

<0.001

Capodanno D et al. JACC 2011;58(14):1426-32

In patients wigh LMCA disease, PCI was associated with nonsignificantly different 1- year rates of MACCE, death, and MI, a lower risk of stroke, and a higher risk of TVR compared with CABG.

Conclusions

PCI (Xience Prime) (N = 1250)

EXCEL: Study Design

4000 pts with left main disease

CABG (N = 1250)

R

Clinical follow-up: 30 days, 6 months, yearly through 5 years SYNTAX score < 32

Consensus agreement by heart team

Yes

(N = 2500)

No

(N = 1500)

PCI and CABG registries

(limited in-hosp data)

MV-stenting

With Cypher/Taxus-coating And ReoPro

FREEDOM

Eligibility: Type II DM patients with MV-CAD eligible for stent or surgery Exclude: Patients with acute STEMI, cardiogenic shock

CABG

With or without CPB

All concomitant Meds shown to be beneficial are encouraged, including:

Plavix, ACE inhibitors, b-blockers, statins etc

PRIMARY: MACE/stroke at 12 months

SECONDARY: 3-year & 5-year mortality; 1-, 3- & 5-year MACES

Randomized 1:1

North America - Canada

- United States South America

- Argentina - Brazil

- Colombia - Mexico Europe

- Czech Republic - France

- Germany - Israel

- Italy - Poland - Spain

- Switzerland Asia-Pacific- UK

- Australia - India

- New Zealand Total

Countries # Centers

FREEDOM: 138 International Centers

1901 Randomized Patients: 04/2010

# Patients

6618 4812 54 21 362 57 33 66 13 2415 63 138

704344 360520 36663 1972 48131 7094 1651 9599 196 19680 8036 1901

Idade (anos)

Sexo feminino (%) Insulina (%)

Vasos tratados (%) - DA

- CD - CX - DG

Variáveis Stent: Cypher/Taxus N = 52

FREEDOM: Paciente Diabético

Dante Pazzanese: 101 Casos Randomizados (26/04/2011) Cirurgia

N = 49 62

34,6 30 38 31 27 4

62 51 28 37 25 31 6

Stents (n)

Stent/Paciente Stents

- Cypher (%) - Taxus (%) Enxertos (n)

Enxerto/Paciente - MIE

- MID - Radial

Variáveis Stents Enxertos

175 3,36

59 41

- - - - -

- - - - 118 2,68

39/44 (88%) 3/44 (7%) 1/44 (2%)

FREEDOM: Paciente Diabético

Dante Pazzanese: 101 Casos Randomizados (26/04/2011)

Stent (N = 52); Cirurgia (N = 44)

Variáveis Stent – 52 P Cirurgia – 44 P Média 3,5 (1-5)

1 (2,0%) 2 (3,8%) 1 (2,0%)

0 -

5 (9,6%) 9 (17 ,4%)

FREEDOM: Paciente Diabético

Dante Pazzanese: 101 Casos Randomizados (26/04/2011)

Evolução Tardia (anos) Óbitos

IAM s/Supra AVC

Trombose do Stent Oclusão do Enxerto

Nova Revascularização MACCE

Média 3,5 (1-5) 5 (11,5%)

-

1 (2,2%) -

0

2 (4,4%) 8 (18,1%)

Conclusões

 Os stents farmacológicos (Sirolimus ou Paclitaxel) diminuíram significativamente as taxas de reestenose em diabéticos e, consequentemente, melhoraram a evolução clínica e os parâmetros angiográficos destes pacientes.

 Por outro lado, estudos multicêntricos mostraram que a cirurgia reduz a reintervenção de eventos cardíacos maiores em pacientes diabéticos quando comparada com os stents farmacológicos.

 A ICP com Stent Farmacológico se acompanha de menor número de AVCs, menor período de internação hospitalar e mostra-se eficaz para casos com lesão do tronco + acometimento de 1 vaso.

 A cirurgia implica em menor número de reintervenções e se recomenda, mais freqüentemente, em casos com lesões de tronco + lesões de 2 ou 3 vasos.

 Ambas as técnicas são, portanto, seguras e eficazes. Tanto o cardiologista clínico como o próprio paciente têm papel importante na escolha da técnica da resvascularização a ser empregada.

Conclusão: CABG X PCI

Baseado nos dados disponíveis podemos destacar:

Doença Coronária Multiarterial e TCE Emprego dos Stents Farmacológicos

Procedimentos Associados

Pre Post 1 Cypher Stent

Pre Post 1 Cypher Stent

Distal RCA (VP)

Saphenous Vein Bypass Graft AO-MG

PRM - Male

75 years old - 06/2005

Pre Post 1 Stent

Pre Post 1 Stent

Carotid Artery

Renal Artery PRM - Male

75 years old - 06/2005

Pré Pré

88 anos, 11/2009: Angina Instável

Coronária Direita, Tronco da Coronária Esquerda Não Protegido

Pós Pós

88 anos, 11/2009: Implante de 3 Stents Farmacológicos

Implante do Balão Intra-aórtico; Coronária Direita (2 Stents Cypher®) Tronco da Coronária Esquerda (1 Stent Endeavor®)

Pós Pré

88 anos, 11/2009: Implante de 3 Stents Farmacológicos

Implante do Balão Intra-aórtico; Coronária Direita (2 Stents Cypher®) Tronco da Coronária Esquerda (1 Stent Endeavor®).

24/11/2009: Tratamento Percutâneo do Aneurisma Roto da Aorta Torácica Descendente

Tratamento Percutâneo da Doença Coronária

Associado ao Implante de Prótese Aórtica

Centro de Intervenções em Doenças Estruturais do Coração - CIDEC

- Programa Corevalve / Edwards Sapien -

Cirurgião

L. C. Bento Souza Magaly Arrais

Intervencionista

Eduardo Sousa Alexandre Abizaid

Dimytri Siqueira Manuel Cano Adriana Moreira Antonio Kambara

Cardiologista

Amanda Sousa Auristela Ramos

Ecocardiografista

Jorge Assef Rodrigo Barreto

David Bihan

Tomografia

Ibraim Pinto Tiago Senra

Anestesista

Caetano Nigro Dante

Pazzanese

Tipo de Prótese nº de casos

CoreValve 62

Edwards Sapien 4

Dante Pazzanese

Programa CoreValve / Edwards Sapien

17/07/2009 – 10/2011

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Hospital do Coração

Total 66

MIE - DA

Caso clínico – LPA, 84 anos, masc 14/10/2009

Ponte de safena Aorta- diagonalis

Caso clínico – LPA, 84 anos, masc 14/10/2009

Caso clínico – LPA, 84 anos, masc 14/10/2009

Artéria coronária esquerda

Enxerto radial-Mg1- Mg2 ocluído

Intervenção coronária percutânea p/ Cx -

Pré Pós

Cypher 2.5x18mm Cypher 3,0x8mm

Valvoplastia com balão

Posicionamento da prótese

Prótese liberada

Aortografia final

Pressões simultâneas VE-Ao

VE – Ao = sem gradiente sistólico

Caso Clínico - LPA, 84 anos, sexo masculino

MPS, 80 anos, sexo feminino 29/10/2010

Implante do stent Liberté 3,5x12mm

MPS, 80 anos, sexo feminino 29/10/2010

Valvoplastia com balão

MPS, 80 anos, sexo feminino 29/10/2010

Prótese valvar aórtica Core Valve nº26

Conclusão

Na prática rotineira dos dias atuais, a incorporação de procedimentos associados à ICP, para tratamento de:

- estenoses carotídeas e/ou renais - aneurisma de aorta

- estenose aórtica grave em idosos com sérias co-morbidades,

enriquece sobremaneira a cardiologia intervencionista, que passa a oferecer alternativas seguras de recuperação a pacientes que perderam a oportunidade de tratamento cirúrgico.

Thank You!