IndicadoresdeResultadoparaaFarmáciaHospitalar

Texto

(1)Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. INDICADORES DE RESULTADO PARA A FARMÁCIA HOSPITALAR 5DFKHO0DJDULQRV7RUUHV. Rio de Janeiro, 2006.

(2) INDICADORES DE RESULTADO PARA A FARMÁCIA HOSPITALAR. 5DFKHO0DJDULQRV7RUUHV. Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre. Orientadoras:. Profª Drª. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro Núcleo de Assistência Farmacêutica, DCB/ENSP/Fiocruz. Profª Drª. Vera Lucia Edais Pepe Departamento de Avaliação e Planejamento em Saúde, ENSP/Fiocruz. Banca Examinadora:. Profª Drª Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Profª Drª Selma Rodrigues de Castilho Faculdade de Farmácia, Centro de Ciências Médicas/UFF. Profª Drª Cláudia Bonan Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Rio de Janeiro, 2006.

(3) MAGARINOS-TORRES, Rachel Indicadores de Resultado para a Farmácia Hospitalar. Dissertação de mestrado apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ, 2006. p. 184 1. Farmácia Hospitalar; 2. Indicadores de Resultado; 3. Método Delfos.

(4) $RPHXPDULGR3DXORTXHFRPDPRU. H VHUHQLGDGHWHPLOXPLQDGRPHXFDPLQKR.

(5) $JUDGHFLPHQWRV $RPHXPDULGR3DXORSHORDSRLRHUHVSHLWRDHVWDIDVHGDPLQKDYLGD. 3HOD FRPSUHHQVmR GLDQWH GH WDQWDV KRUDV GH DXVrQFLD QHVWHV ~OWLPRV PHVHV H SHOR DX[LOLR FRP DV IHUUDPHQWDV GH LQIRUPiWLFD OHLWXUDV H FRUUHo}HV GD GLVVHUWDomR. V PLQKDV RULHQWDGRUDV &ODXGLD H 9HUD SHOD FRQILDQoD H SDFLrQFLD DR. ORQJRGHVWHVTXDWURDQRV²GRLVGHHVSHFLDOL]DomRHGRLVGHPHVWUDGR2EULJDGR SRUPHDMXGDUDHVFUHYHUDPLQKDSUySULDKLVWyULD. $ WRGRV RV HVSHFLDOLVWDV TXH DFHLWDUDP SDUWLFLSDU GHVWD HPSUHLWDGD. PHVPR DTXHOHV TXH QmR SXGHUDP SHUPDQHFHU DWp R ILP SHODV FRQVLGHUDo}HV HORJLRVHVREUHWXGRSHORDSRLRLQFRQGLFLRQDO. V SURIHVVRUDV 6HOPD 0DULD H &\QWKLD SHODV FRQWULEXLo}HV GXUDQWH D. TXDOLILFDomR (P HVSHFLDO D SURIHVVRUD 6HOPD TXH PH DFRPSDQKD GHVGH R WpUPLQRGDJUDGXDomR. $R,QVWLWXWR)HUQDQGHV)LJXHLUDSURIHVVRUHVHFROHJDVGHWXUPDSHOD. SRVVLELOLGDGHGHYLYHQFLDUH[SHULrQFLDVQRYDVHWmRVLJQLILFDWLYDV. $R HVWDWtVWLFR 5DXOLQR 6DELQR GD 6LOYD SHOR DX[LOLR FRP D. VLVWHPDWL]DomRGRVGDGRVFROHWDGRV. *DEULHOD &RVWD &KDYHV (OLDQH 5LEHLUR H 5RJpULR 5HQDWR 6LOYD SRU. GLVSRQLELOL]DUDVUHVSHFWLYDVGLVVHUWDo}HVHWHVHVHSURQWLILFDQGRDFRODERUDU HPG~YLGDVUHODFLRQDGDVDRPpWRGR. É 'XUYDO /tGLD H WRGRV GR 1~FOHR GH $VVLVWrQFLD )DUPDFrXWLFD GD. (163SHODDWHQomRHFDULQKR )$;. %,76 SRU JHQWLOPHQWH UHFHEHU WRGRV RV GRFXPHQWRV HQYLDGRV SRU.

(6) $RV FROHJDV GR 6HUYLoR GH )DUPiFLD GR ,QVWLWXWR )HUQDQGHV )LJXHLUD. $OFHQLUD %UXQR &DUORV &DUORV 5HQDWR &ULVWLDQR 'DLDQH 'HERUDK 'HOPR. (OGHU)DELDQD)iELR)DELROD*HUODLQH*LOVRQ-DQH/DpVLR/HRQDUGR/XFLDQR /XL] /\GLDQD 0DtVD 0DUFLR 0DUFRV *UDoD 0RQDOLVD 3DXOR &H]DU 5DTXHO. 5LFDUGR5RJpULR5RVDQJHOD5RVH6pUJLR7DOLWD7KDWLDQD9DOH9LYLDQSRUPH UHFHEHUGHEUDoRVDEHUWRV. $RV DOXQRV GD 81(6$ TXH FRP VHXV TXHVWLRQDPHQWRV DMXGDUDP D. FRQVWUXLUPXLWDVGDVUHIOH[}HVSUHVHQWHVQHVWHWH[WR. DPLJD 'HERUDK SHORV HQVLQDPHQWRV FRPSDQKHLULVPR H WXGR PDLV. YLYHQFLDGRQRV~OWLPRVGRLVDQRV. $RVDPLJRV7RPiVH)HUQDQGDSHORRXYLUVHPSUHDWHQWR. 3RU ILP DJUDGHoR j PLQKD VHJXQGD IDPtOLD /pD 9HUD H 3DXOR SHOR. LQWHUHVVHHDSRLR.

(7) 5(6802 A farmácia hospitalar é responsável por diversas atividades com influência no cuidado à saúde de pacientes hospitalizados. Este estudo objetivou desenvolver indicadores de resultado para a farmácia hospitalar brasileira a partir do modelo lógico construído para a investigação intitulada Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. A metodologia dividiu-se em duas etapas. A primeira, uma revisão bibliográfica observando todas as publicações disponíveis nas bases 0HGOLQH e /LODFV com data anterior a janeiro de 2005, permitiu aprimorar as definições enunciadas no modelo lógico e discutir a produção científica relacionada à farmácia hospitalar brasileira direcionada à internação, ampliando a visão sobre características e prioridades deste setor. A segunda etapa metodológica abrigou o método de consenso Delfos. Participaram 22 especialistas de quatro regiões brasileiras. Destes, 15 responderam os quatro instrumentos enviados por e-mail. Foi possível enunciar 20 indicadores, advindos de 22 critérios, agrupados segundo aspecto da qualidade a ser avaliado no serviço. As contribuições do grupo permitiram explicitar melhor o objetivo de quatro componentes do modelo lógico. Estima-se que a construção de indicadores compostos para a farmácia hospitalar com base nos aspectos de qualidade permitiria traduzir melhor sua contribuição no cuidado à saúde de pacientes hospitalizados. Palavras-chave: farmácia hospitalar, revisão bibliográfica, método Delfos, indicadores de resultado..

(8) $%675$&7 The hospital pharmacy is responsible for several services which influence inpatient outcomes. This paper describes the construction of criteria and outcome indicators for Brazilian hospital pharmacies, anchored on the logical model previously constructed for the national “Hospital Pharmacy Assessment”. A two-part methodology was employed. The first part consisted of a broad review of the literature published before January 2005, by means of a search in Medline and Lilacs. Results led to clarification of definitions included in the logical model and to discussion of the scientific production on the theme, focusing mainly on characteristics and priorities for this sector. The second part was developed by means of the Delphos method. Twenty-two specialists from 4 Brazilian regions participated and 15 had complete participation in the four-phase process, conducted through e-mail contact. Twenty outcome indicators, originating from 22 criteria, and grouped according to aspect of quality of services were described. Initial contributions helped clarify four different components of the logical model. We believe that the construction of composite indicators for the Brazilian hospital pharmacy based on the aspects of quality that came forward during analysis would better depict these indicators´ contribution to the evaluation of inpatient care. Key words: hospital pharmacy, literature review, Delphos method, outcome indicators..

(9) /,67$'(),*85$6 Etapas do método Delfos para elucidação de indicadores de resultado para a farmácia hospitalar brasileira...............................................................................................................91.

(10) /,67$'(7$%(/$6 Revisão dos objetivos de cada componente do Serviço de Farmácia Hospitalar. ................48 Revisão bibliográfica sobre atividades da farmácia hospitalar no Brasil nas bibliotecas eletrônicas Medline e Lilacs .................................................................................................49 Número e objetivo dos artigos selecionados agrupados de acordo com os componentes da farmácia hospitalar................................................................................................................50 Número de especialistas convidados que aceitaram participar do estudo por região do Brasil ..............................................................................................................................................58 Número de resultados enunciados para a farmácia hospitalar por especialista ....................60 Algoritmo utilizado para classificação dos resultados sugeridos .........................................62 Número de especialistas-colaboradores por etapa do método Delfos ..................................63 Cronograma executado em cada etapa do Delfos neste estudo ............................................64 Componentes da farmácia hospitalar com respectivos objetivos enunciados a priori e após considerações dos participantes do Delfos. ..........................................................................92 Relação de resultados enunciados que obtiveram 100% de concordância quanto à adequação, ordenados por componente da farmácia hospitalar............................................93 Relação de resultados com maior índice de concordância para os três critérios abordados (adequado, passível de mensuração e relevante de ser mensurado). ....................................94 Denominação dos indicadores para a farmácia hospitalar, agrupados segundo aspecto a ser avaliado. ................................................................................................................................95.

(11) /,67$'(6,*/$6 ATS. Avaliação Tecnológica em Saúde. BVS/BIREME. Biblioteca Virtual em Saúde. CEME. Central de Medicamentos. CFF. Conselho Federal de Farmácia. Lilacs. Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Medline. Literatura Internacional em Ciências da Saúde. MS. Ministério da Saúde. NAF/ENSP. Núcleo de Assistência Farmacêutica da Escola Nacional de Saúde Pública. PMM. Política Nacional de Medicamentos. OMS. Organização Mundial de Saúde. OPAS. Organização Pan-americana de Saúde. RENAME. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. (RIPSA). Rede Interagencial de Informações para a Saúde. SBRAFH. Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar. SUS. Sistema Único de Saúde. URM. Uso Racional de Medicamentos.

(12) 680È5,2 INTRODUÇÃO. -XVWLILFDWLYD 2EMHWLYRV 5HIHUrQFLDV%LEOLRJUiILFDV. CAPÍTULO I - QUADRO TEÓRICO-REFERENCIAL. 3ROtWLFDGH0HGLFDPHQWRVH$VVLVWrQFLD)DUPDFrXWLFDQR686 )DUPiFLD+RVSLWDODU2EMHWLYRVH$WULEXLo}HV $YDOLDomRGH6HUYLoRV $YDOLDo}HV5HODFLRQDGDVDR6HUYLoRGH)DUPiFLD+RVSLWDODU%UDVLOHLUR 5HIHUrQFLDV%LEOLRJUiILFDV. XIII. ;9, ;9,,, ;,;. 1. . CAPÍTULO II – PRIMEIRO ARTIGO. 19. CAPÍTULO III - DESENVOLVIMENTO METODOLÓGICO 7pFQLFDVGH&RQVHQVR 2 0pWRGR'HOIRV &RQGXomRGR'HOIRVQHVWH(VWXGR Instrumentos Utilizados Questões Éticas Especialistas colaboradores 5HIHUrQFLDV%LEOLRJUiILFDV. 51. CAPÍTULO IV – SEGUNDO ARTIGO. 72. CONSIDERAÇÕES FINAIS. 96. $WLYLGDGHVGDIDUPiFLDKRVSLWDODUEUDVLOHLUDGLUHFLRQDGDVDSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRVXPDUHYLVmRGD OLWHUDWXUD 3KDUPDFHXWLFDOVHUYLFHVIRULQSDWLHQWVSURYLGHGE\KRVSLWDOSKDUPDFLHVLQ%UD]LODUHYLHZRIWKH OLWHUDWXUH 58 65 66 . &ULWpULRVHLQGLFDGRUHVGHUHVXOWDGRVSDUDDIDUPiFLDKRVSLWDODUEUDVLOHLUDXWLOL]DQGRRPpWRGR'HOIRV (VWDEOLVKPHQWRIFULWHULDDQGRXWFRPHLQGLFDWRUVIRUKRVSLWDOSKDUPDFLHVLQ%UD]LOXVLQJ'HOSKRV 4XDQWRjVTXHVW}HVIRUPXODGDVQDLQWURGXomR 4XDQWRDRVREMHWLYRVIRUPXODGRV. . APÊNDICES. $SrQGLFH0RGHORGDFDUWDFRQYLWH $SrQGLFH3ULPHLUR'RFXPHQWRGH7UDEDOKR $SrQGLFH6HJXQGR'RFXPHQWRGH7UDEDOKR $SrQGLFH6HJXQGR'RFXPHQWRGH7UDEDOKR)DVH,, $SrQGLFH7HUFHLUR'RFXPHQWRGH7UDEDOKR $SrQGLFH0RGHORGHWHUPRGHFRQVHQWLPHQWROLYUHHHVFODUHFLGR $SrQGLFH0RGHORGHGRFXPHQWRDXWRUL]DQGRGLYXOJDomRGRVHVSHFLDOLVWDV. 100. ANEXOS. 142. $QH[R0RGHOROyJLFRDGRWDGRFRPRUHIHUHQFLDO 0DULQHWDO

(13) $QH[R0RGHORGH)LFKDGH4XDOLILFDomRGR,QGLFDGRU 5,36$

(14) . .

(15) ,1752'8d2 A farmácia hospitalar, objeto desse estudo, está presente como serviço assistencial na maioria dos hospitais brasileiros. A principal razão de sua inserção no hospital é contribuir no processo de cuidado à saúde, garantindo a disponibilidade de medicamentos aos pacientes, de forma adequada e ao menor custo possível (MS, 1994; OPAS, 1997; SBRAFH, 1996). Para tanto, é necessário que a farmácia hospitalar, normalmente organizada sobre a forma de setor ou serviço, desenvolva atividades de gestão, acompanhamento do uso dos medicamentos e orientação à equipe de saúde e ao paciente. Dentre as atividades de gestão, destacam-se como fundamentais, seleção, programação, aquisição, armazenamento, e distribuição dos medicamentos necessários, em função das características do hospital (MS, 1994; OPAS, 1997; SBRAFH, 1996). Em 2002/2003, motivado pela importância que o setor de farmácia possui no contexto de atenção à saúde nos hospitais, e pela escassez de informações sobre as atividades e processos desenvolvidos por ele no Brasil, foi elaborado e desenvolvido um estudo denominado Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil (Marin HW DO, 2001; Marin HW DO, 2003a).. Esta investigação, em um primeiro momento, teve como objetivo geral realizar o diagnóstico SHU VH. Para tanto, seus objetivos específicos se centraram na identificação e verificação das atividades e processos desenvolvidos, existência de relação entre estes e a complexidade do hospital e, disponibilidade e formação dos profissionais atuantes. Não foram desenvolvidos nem levantados, nesse momento, indicadores de resultado da. XIII.

(16) Assistência Farmacêutica, no que concerne às atividades desenvolvidas no serviço de farmácia hospitalar (Marin HW DO, 2001; Marin HW DO, 2003a) A presente dissertação de mestrado tem como propósito final a construção de indicadores de resultado para a farmácia hospitalar no Brasil. Visando, entre outros, balizar futuras avaliações na área, entre elas um estudo de caso, pensado como o segundo momento do estudo Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. Espera-se que seus resultados possam contribuir na mensuração da efetividade dos serviços e, desta forma, favorecer o aprimoramento da farmácia hospitalar no Brasil e a consolidação da Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde (SUS). (Donabedian, 1992; Portaria nº 3916, 1998). Seu desenvolvimento ancorou-se no modelo lógico construído para o estudo Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil (2002/2003) (anexo 01) Entre outras informações, o modelo lógico definiu como componentes da farmácia hospitalar: Gerenciamento,. Seleção,. Logística,. Informação,. Distribuição,. Seguimento. Farmacoterapêutico, Farmacotécnica e Ensino/Pesquisa (Osorio-de-Castro e Castilho, 2004). Partindo do pressuposto de que todos esses componentes produzem resultados, muitos dos quais passíveis de mensuração, a proposição desta pesquisa se fundamenta nas seguintes questões: •. quais serão os resultados esperados para cada componente da farmácia hospitalar?. •. quais desses resultados são de mensuração factível?. •. e, quais são os indicadores que melhor descrevem e sumarizam esses resultados? XIV.

(17) Quanto à redação, optou-se por dividir o texto em capítulos, dois destes em formato de artigo. O primeiro capítulo contempla o marco teórico-referencial que embasou o estudo. São apresentados conceitos relacionados à política de saúde brasileira no que concerne à assistência farmacêutica, bem como, referentes à farmácia hospitalar e à avaliação de serviços de saúde. Finalmente, são resgatadas experiências que confluem avaliação e farmácia hospitalar. O segundo capítulo traz o primeiro artigo construído sob o tema. Neste é resgatada e discutida, por meio de revisão bibliográfica, a produção científica relacionada às atividades da farmácia hospitalar no Brasil. Seus resultados apresentam, também, uma revisão do modelo lógico construído para a pesquisa Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil (componentes e respectivos objetivos). O terceiro capítulo revisa possíveis técnicas de consenso, com ênfase no método Delfos. A seguir, detalha o desenho metodológico e os procedimentos adotados neste estudo, ressaltando pontos considerados cruciais para o método, como: escolha dos especialistas-colaboradores, questões éticas envolvidas em sua participação e instrumentos utilizados para coleta dos dados. O quarto capítulo, elaborado na forma de artigo, descreve e discute o processo de construção de critérios e indicadores de resultado para o serviço de farmácia hospitalar brasileiro pelo método Delfos. Neste momento, são enunciados os resultados que obtiveram maior índice de concordância considerando simultaneamente os três aspectos abordados (adequado, passível de mensuração e relevante de ser mensurado), bem como, a denominação dos indicadores correspondentes agregados segundo aspecto da qualidade da farmácia hospitalar a ser avaliado. XV.

(18) -XVWLILFDWLYD O serviço de farmácia hospitalar é responsável por diversas atividades com forte impacto na assistência hospitalar. A realização inadequada das atividades expõe pacientes hospitalizados à não-solução de seu problema de saúde, ou mesmo, à possibilidade de agravamento do quadro clínico, seja pela indisponibilidade do medicamento necessário ou pelo surgimento de eventos adversos relacionados a medicamentos classificados como erros de medicação (Bates HW DO, 1997; OPAS, 1997; Pepe e Osório-de-Castro, 2000; Rosa e Perini, 2003). Erros de medicação contribuem para o aumento da morbidade hospitalar, podendo ou não ser originados no serviço de farmácia hospitalar. Todavia, esta deve participar em todas as etapas e processos envolvendo medicamentos no hospital, sendo, por isso, coresponsável quando da ocorrência de desfechos mórbidos que incluam, entre seus determinantes, medicamentos e terapêutica medicamentosa (ASHP, 1993; Castro HW DO, 2003; Leasar HW DO, 1997; OPAS, 1997; Wilken e Bermudez, 1999).. A questão acima é ainda mais preocupante em unidades com atendimento à mulher e/ou à criança. Essas unidades demandam um atendimento especializado, no sentido de que, por se voltarem a pacientes pertencentes a sub-grupos mais vulneráveis, possuem especificidades assistenciais. Neste contexto erros de medicação podem apresentar uma magnitude mais expressiva (Carvalho HW DO, 2003; Meiners e Bergsten-Mendes, 2001; Santos e Coelho, 2004; Tognoni e Laporte, 1989). Grande parte das farmácias hospitalares brasileiras apresenta baixo desempenho, quando considerados estrutura e processos desenvolvidos, em vários componentes que. XVI.

(19) descrevem as atividades desse serviço, independente do nível de complexidade do hospital onde estão inseridos (Messeder, 2005). Entendendo avaliação como um passo fundamental na produção de conhecimento, considera-se importante construir instrumentos que permitam avaliar resultados e, conseqüentemente, apontar um caminho para o aprimoramento da farmácia hospitalar brasileira. Embora alguns documentos citem indicadores para o serviço de farmácia hospitalar, inexiste consenso sobre quais seriam específicos de resultado considerando as atividades realizadas pela farmácia hospitalar brasileira (CBA, 2003; Cipriano, 2004; Gomes e Reis, 2001; Marin HW DO, 2003b; Novaes, 2000; OPAS, 1997; Osorio-de-Castro e Castilho, 2004).. XVII.

(20) 2EMHWLYRV *HUDO Desenvolver indicadores de resultado para os componentes da farmácia hospitalar brasileira, com base no modelo lógico construído para o estudo Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil (Osorio-de-Castro e Castilho, 2004). (VSHFtILFRV •. Caracterizar os resultados esperados de cada componente da farmácia. hospitalar no Brasil, considerando a literatura internacional e a realidade brasileira; •. Selecionar que resultados serão contemplados por serem factíveis de. mensuração e atenderem aos objetivos do modelo lógico; •. Construir indicadores de resultado para os componentes da farmácia. hospitalar; •. Enunciar. os. indicadores,. agregando:. denominação,. conceituação,. interpretação, usos, limitações, fontes necessárias à coleta dos dados, método de cálculo e categorias sugeridas para análise 1;. 1. De acordo com modelo da “Ficha de Qualificação do Indicador” – Rede Interagencial de Informações para a. Saúde (RIPSA). Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Organização PanAmericana da Saúde – RIPSA, Brasília, 2002. (anexo 02). XVIII.

(21) 5HIHUrQFLDV%LEOLRJUiILFDV ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Health-Syst Pharm. 1993; 50:305-14. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, Burdick E, Laird N, Petersen LA, HW DO. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997; 277(4): 307-11. Carvalho, PRA, Carvalho, CG, Alievi, PT, HW DO. Identificação de medicamentos "não apropriados para crianças" em prescrições de unidade de tratamento intensivo pediátrica. J. Pediatr (Rio J), set./out. 2003, vol.79, no.5, p.397-402. Castro MS, Tomiazo VM, Dias CL, Mirandola RC, Raaschm JR, Jara RID, HW DO. Sistema de distribuição de medicamentos por prescrição individualizada e erros de medicação. In: Vilchis JFR e Eds REMS, organizadores. Politicas farmacéuticas y estudios de actualización de medicamentos em Latinoamérica. México: Universidad Autónoma Metropolitana – Iztapalapa; 2003. p 105-19. Cipriano SL. Proposta de um conjunto de indicadores para utilização na Farmácia Hospitalar com foco na Acreditação Hospitalar[Dissertação de Mestrado] São Paulo: Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo; 2004. Consorcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA). Manual internacional de padrões de acreditação hospitalar. Rio de Janeiro: UERJ, CEPESC; 2003. Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. Quality Review Bulletin 1992: 18; 356-60. Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências farmacêuticas: uma abordagem em farmácia hospitalar. São Paulo: Editora Atheneu; 2001. Lesar TS, Briceland L, Stein MD. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997; 277:312-17. Marin N, Cosendey, MAE, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Castro M., Castilho SR, et al. Projeto Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. Brasília: OPAS/Naf/ENSP/Fiocruz/SBRAFH/CFF; 2001. Marin N, Osorio-de-Castro CGS et al. Projeto Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasi - Relatório Técnico Final. Rio de Janeiro: OPAS/Naf/ENSP/Fiocruz/SBRAFH/ CFF; 2003a. Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003b. p.115-32.. XIX.

(22) Meiners MMMA e Bergsten-Mendes G. Prescrição de medicamentos para crianças hospitalizadas: como avaliar a qualidade?. Rev. Assoc. Med. Bras., out./dez. 2001, vol.47, no.4, p.332-337. Messeder AM. Avaliação de estrutura e processo de Serviços de Farmácia Hospitalar segundo nível de complexidade do hospital. [Dissertação de Mestrado] Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Publica. Fundação Oswaldo Cruz; 2005. Ministério da Saúde – MS. Guia Básico para a Farmácia Hospitalar. Brasília:MS, 1994. Novaes HMD. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde. Rev. Saúde Pública 2000; 34: 547-49. Organización Panamericana de Salud (OPAS). Guía para el desarrollo de servicios farmacéuticos hospitalarios. Mundial de la Salud. Serie medicamentos esenciales y tecnología. Washington DC: Opas; 1997. Osorio-de-Castro CGS e Castilho SR, organizadores. Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2004. Pepe VLE e Osório-de-Castro CGS. A interação entre prescritores, dispensadores e pacientes: informação compartilhada como possível benefício terapêutico. Cad. Saúde Pública, jul./set. 2000, vol.16, no.3, p.815-822. Portaria nº 3916. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União 1998; 10 nov. Rosa MB e Perini E. Erros de medicação: quem foi?. Rev. Assoc. Med. Bras. 2003; 49:335341. Santos DB e Coelho HLL Reações adversas a medicamentos em pediatria: uma revisão sistemática de estudos prospectivos. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., out./dez. 2004, vol.4, no.4, p.341-349. Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar - SBRAFH. Padrões Mínimos em Farmácia Hospitalar. São Paulo: SBRAFH; 1996. Tognoni G e Laporte J.R. Estudos de Utilização de medicamentos e de farmacovigilancia. In: Laporte JR.; Tognoni G; Rosenfeld S. Epidemiologia do Medicamento – Princípios Gerais. São Paulo – Rio de Janeiro: HUCITEC – ABRASCO, 1989. Wilken PRRC e Bermudez JAZ. A farmácia hospitalar: como avaliar? Rio de janeiro: Agora da Ilha; 1999.. XX.

(23) &$3Ë78/2,48$'527(Ï5,&25()(5(1&,$/ 3ROtWLFDGH0HGLFDPHQWRVH$VVLVWrQFLD)DUPDFrXWLFDQR686 A farmácia hospitalar, como setor integrante nos serviços de assistência à saúde no Brasil, deve ser compreendida dentro do contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis no 8080/90 e 8142/90. Segundo esses documentos, é competência do SUS a assistência terapêutica integral, incluindo a farmacêutica. Para tanto, como condição fundamental para sua efetiva implementação, foi elaborada e aprovada, em 1998, a Política Nacional de Medicamentos. Seu propósito fundamental é garantir o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais, assim como, a necessária qualidade, segurança, eficácia dos mesmos e a promoção do seu uso racional (Lei no 8080, 1990; Portaria no 3916, 1998). Cabe ressaltar, que até meados da década de 70 quase todas as políticas voltadas para a área de medicamentos no Brasil visavam prioritariamente o fortalecimento da produção nacional de fármacos. Todavia, não basta estimular a produção para garantir o acesso, deve-se pensar também na distribuição, na informação, na prescrição, na dispensação e no consumo (Fernandes HWDO, 2004; Luiza e Bermudez, 2004). ³8P SRQWR GH FRQYHUJrQFLD HQWUH RV YiULRV HVWXGLRVRV GR DVVXQWR p R GH TXH R DFHVVRiVD~GHQmRSRGHVHUGHILQLGRDSHQDVFRPEDVHQDH[LVWrQFLDGHVHUYLoRVRX SURGXWRV PDV GHYH FRQVLGHUDU D UHDO XWLOL]DomR GRV PHVPRV´ (Luiza e Bermudez, 2004. p.48). 1.

(24) Nesse meio tempo, ações como a Farmácia Básica (1987) e o Programa de Farmácia Básica (1997), tentaram promover o acesso através do fornecimento de um elenco de medicamentos pré-estabelecidos (módulo-padrão). Entretanto, não tiveram o alcance esperado. Não conseguiram garantir o acesso das populações mais carentes aos medicamentos considerados essenciais. Possivelmente, entre outros, pelo caráter centralizado e vertical que a assistência farmacêutica possuía naquele momento (Consendey, 2000). Diante do exposto, ancorada nos princípios éticos/doutrinários - universalidade, eqüidade e integralidade - e organizacionais/operativos – descentralização, regionalização e hierarquização - do SUS, a Política Nacional de Medicamentos, aprovada pela Portaria/MS no 3.916/98, enuncia entre suas diretrizes a Reorientação da Assistência Farmacêutica no Brasil (Portaria no 3916, 1998). Conforme descrito na supracitada Portaria/MS no 3.916/98, o novo modelo de assistência farmacêutica não deve mais se restringir à aquisição e à distribuição de medicamentos. Atenção especial deve ser dada a todas as atividades relacionadas com o medicamento destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Devendo estas serem implantadas e coordenadas pelas três esferas de governo, visando promover o acesso da população a medicamentos essenciais e o uso racional dos medicamentos (Portaria no 3916, 1998). Dessa forma, o foco do conjunto das atividades farmacêuticas deixa de ser especificamente o insumo e, passa a ser o paciente e a comunidade. Fato que, associado à. 2.

(25) descentralização na condução das ações, motiva o direcionamento das questões de assistência para a crescente melhoria de qualidade dos serviços. ³e LQGLVFXWtYHO SRUWDQWR D LPSRUWkQFLD GRV VHUYLoRV GH VD~GH RV TXDLV. FRQVWLWXHPDRODGRGHXPDVHULHGHRXWURVIDWRUGHH[WUHPDLPSRUWkQFLDSDUD D TXDOLGDGH GH YLGD GD SRSXODomR (VVHV VHUYLoRV UHSUHVHQWDP KRMH SUHRFXSDomR GH WRGRV RV JHVWRUHV GR VHWRU VHMD SHOD QDWXUH]D GDV SUiWLFDV. DVVLVWHQFLDLV QHOHV GHVHQYROYLGDV VHMD SHOD WRWDOLGDGH GRV UHFXUVRV SRU HOHV DEVRUYLGRV´ (Portaria no 3916, 1998. p.10). Embora ainda estejam presentes problemas derivados de falhas no gerenciamento da assistência farmacêutica, a implantação do novo modelo, centrado no atendimento de necessidades e prioridades locais, é apontado pela Secretária de Políticas de Saúde, como um dos importantes resultados alcançados com a Política Nacional de Medicamentos (MS, 2000; Marin HW DO, 2003a). Em 2004, frente às deliberações da 12ª Conferencia Nacional de Saúde e da 1a Conferencia Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, é aprovada a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. A partir deste instante, a assistência farmacêutica deve ser compreendida como política pública norteadora de políticas setoriais, tendo como escopo (Resolução no 338, 2004): ³ Do}HV YROWDGDV j SURPRomR SURWHomR H UHFXSHUDomR GD VD~GH WDQWR LQGLYLGXDO FRPR FROHWLYR WHQGR R PHGLFDPHQWR FRPR LQVXPR HVVHQFLDO H. YLVDQGR R DFHVVR H R VHX XVR UDFLRQDO (VWH FRQMXQWR HQYROYH D SHVTXLVD R GHVHQYROYLPHQWR H D SURGXomR GH PHGLFDPHQWRV H LQVXPRV EHP FRPR D VXD. 3.

(26) VHOHomR SURJUDPDomR DTXLVLomR GLVWULEXLomR GLVSHQVDomR JDUDQWLD GD TXDOLGDGH GRV SURGXWRV H VHUYLoRV DFRPSDQKDPHQWR H DYDOLDomR GH VXD XWLOL]DomR QD SHUVSHFWLYD GD REWHQomR GH UHVXOWDGRV FRQFUHWRV H GD PHOKRULD GD TXDOLGDGHGHYLGDGDSRSXODomR´(Resolução no 338/04. p.1). Apresentam-se assim, os componentes da Assistência Farmacêutica, colocando em um mesmo nível de importância, ações antes relegadas a um segundo plano. Dentre estes, destaca-se pelo caráter recente, o conceito de atenção farmacêutica. Definido por essa resolução como um modelo de prática do profissional farmacêutico, integrado aos demais profissionais de saúde, para o acompanhamento da utilização de medicamentos de forma individualizada. Momento de interação entre o farmacêutico e o paciente, denominado, nesse instante, sob a ótica da integralidade, como usuário (Resolução no 338, 2004). Observando os eixos estratégicos apontados nesse documento, vale ressaltar, considerando o escopo deste estudo, a ³ TXDOLILFDomR GRV VHUYLoRV GH DVVLVWrQFLD IDUPDFrXWLFDH[LVWHQWHVQRVGLIHUHQWHVQtYHLVGHDWHQomR´(Resolução no 338/04. p.1).. )DUPiFLD+RVSLWDODU2EMHWLYRVH$WULEXLo}HV O conceito de farmácia hospitalar, de forma semelhante ao da Assistência Farmacêutica, também evoluiu, agregando atribuições e responsabilidades. Da função essencial de produção de medicamentos requeridos pelo hospital, a preocupação com os resultados da assistência farmacêutica hospitalar prestada ao paciente (Gomes e Reis, 2001).. 4.

(27) Atualmente, espera-se que o setor não mais se limite à produção e provisão de produtos e serviços, mas, conforme definição da Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, seja uma ³ XQLGDGH FOLQLFD DGPLQLVWUDWLYD H HFRQ{PLFD GLULJLGD SRU. SURILVVLRQDO IDUPDFrXWLFR OLJDGD KLHUDUTXLFDPHQWH j GLUHomR GR KRVSLWDO H LQWHJUDGD IXQFLRQDOPHQWHFRPDVGHPDLVXQLGDGHVGHDVVLVWrQFLDDRSDFLHQWH´(SBRAFH, 1996. p.1). O foco de sua atenção deve estar centrado no paciente e nas suas necessidades, tendo o medicamento como instrumento de trabalho (SBRAFH, 1996). Para tanto, deve possuir estrutura organizada e processos estabelecidos que permitam atuar com qualidade na assistência prestada ao paciente, promovendo o acesso e o uso seguro e racional dos medicamentos (SBRAFH, 1996; MS, 1994; OPAS, 1997). Segundo Luiza e Bermudez (2004), o termo acesso a medicamentos indica a relação entre a necessidade de medicamentos e a oferta dos mesmos com qualidade. Devendo esta necessidade ser satisfeita no momento e no lugar requerido pelo paciente, com todas as informações relevantes para o uso adequado (Luiza e Bermudez, 2004). O uso racional de medicamentos (URM), por sua vez, envolve indicação apropriada à situação clinica, distribuição e dispensação de acordo com as necessidades individuais, por período de tempo adequado, ao menor custo possível e, acompanhamento do uso pelos pacientes (OMS, 1985). Em 1994, o Ministério da Saúde, elaborou, com o objetivo de fornecer subsídios técnicos, o ³*XLD %iVLFR SDUD D )DUPiFLD +RVSLWDODU´. Segundo este, são consideradas funções básicas do serviço de farmácia: •. Selecionar os medicamentos, germicidas e correlatos necessários ao hospital;. 5.

(28) •. Adquirir e armazenar adequadamente os medicamentos selecionados;. •. Manipular medicamentos necessários e indisponíveis no mercado;. •. Distribuir medicamentos de forma que estes cheguem com segurança ao. paciente; •. Prover pacientes e equipe de saúde com informações e orientações sobre. medicamentos (MS, 1994). O objetivo geral da seleção é elaborar uma relação mínima de medicamentos necessários, com apresentações e dosagem. O mesmo ocorre com germicidas e correlatos. Esta ação favorece o acesso e contribuí com o URM, pois devem ser selecionados fármacos com comprovada eficácia, baixa toxicidade, menor custo tratamento/dia e, apresentação adequada ao armazenamento e administração (MS, 1994). A lista deve estar baseada na Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME), e na falta desta, na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Sua construção vai orientar todas as demais atividades desempenhadas pela farmácia hospitalar, assim como, as relacionadas com medicamentos no hospital. É necessário, portanto, que o processo seja dinâmico, com critérios para inclusão e exclusão de medicamentos, e envolva um grupo de profissionais atuantes no hospital, organizados sob a forma de uma comissão, geralmente denominada Comissão de Padronização (MS, 1994; Portaria no 1587/2002). A aquisição, outra função considerada essencial, está centrada na garantia da qualidade ao menor custo. Para tanto, é fundamental o acompanhamento dos fornecedores,. 6.

(29) como também, a definição das reais necessidades do hospital. A aquisição deve estar apoiada em uma boa programação. Entende-se por programar estimar quais os medicamentos, com respectivas quantidades, são necessários para um determinado período. Deve ser considerado, entre outros, a capacidade local de armazenamento e a demanda normalmente requerida. Com o objetivo de evitar o desabastecimento e diminuir as perdas, a programação, representa um dos pontos cruciais na promoção do acesso Principalmente, diante do atual quadro de reorientação da Assistência Farmacêutica, com estímulo à identificação das necessidades locais. Mesmo quando a compra não é efetuada no próprio hospital, a programação deve ser realizada por cada Unidade e enviada ao nível central, de forma descentralizada e ascendente (Maia-Neto, 1990, Marin HW DO, 2003c, Marin HW DO, 2003d). Considera-se como armazenamento, tanto os cuidados técnicos devidos para assegurar a conservação dos medicamentos adquiridos, como o controle do estoque. Sendo este importante no fornecimento de dados para a programação (MS, 1994; Maia-Neto, 1990). A atividade de manipulação, segundo o ³*XLD %iVLFR SDUD D )DUPiFLD. +RVSLWDODU´, é destinada a suprir a demanda por preparações não disponibilizadas pela indústria. Assim como, diluição de injetáveis e operação de fracionamento, dependendo do tipo de distribuição estabelecido no hospital. Embora tenha sido apontada como função essencial, atualmente, o setor de farmacotécnica somente está presente em casos. específicos, tendo em vista o avanço da produção industrial e o número mínimo de. 7.

(30) farmácias hospitalares no Brasil que distribuem medicamentos por dose unitária, ou seja, prontos para uso (MS, 1994; Osorio-de-Castro e Castilho, 2004). O estabelecimento de um sistema de distribuição racional visa diminuir a ocorrência de eventos adversos relacionados com medicamentos (facilitar a administração correta e aumentar a segurança para o paciente) e reduzir gastos desnecessários. ³$OJXQV. GRV HUURV SRVVtYHLV GH RFRUUHU QD DGPLQLVWUDomR GH PHGLFDPHQWRV HP SDFLHQWHV KRVSLWDOL]DGRV HVWmR LQWLPDPHQWH UHODFLRQDGRV DR VLVWHPD GH GLVWULEXLomR´ (MS, 1994. p.48) Eventos adversos relacionados com medicamentos, de acordo com revisão realizada por Perini (2003) sobre erros de medicação, podem ser divididos em dois tipos. O primeiro, denominado reações adversas a medicamentos, diz respeito ao risco inerente frente à utilização correta. O segundo, definido como erros de medicação, deve ser entendido como qualquer evento passível de prevenção, decorrentes do uso inadequado de medicamentos, possivelmente relacionado com falhas nos procedimentos (Rosa e Perini, 2003). Portanto, o sistema de distribuição eleito deve garantir a segurança, a rapidez na entrega e permitir o acompanhamento do uso. Encontram-se descritos três tipos: coletivo, individualizado e unitário. Suas diferenças estão na solicitação e na forma de envio. (MS, 1994). A atribuição de prover pacientes e equipe de saúde com informações e orientações sobre medicamentos está presente tanto no atendimento a pacientes hospitalizados como ambulatoriais, embora seu propósito nestes momentos ancore-se em preocupações distintas.. 8.

(31) A dispensação ambulatorial requer interação direta do farmacêutico com o paciente com vistas à promoção do uso racional de medicamentos por meio do fornecimento adequado dos medicamentos prescritos agregado a informações com o objetivo de ampliar as possibilidades de adesão ao tratamento prescrito. Por outro lado, o fornecimento de informações a pacientes hospitalizados possui como interface a equipe de saúde. Neste ponto, o foco é auxiliar na prescrição/administração correta dos fármacos. (Marin HW DO, 2003e). $YDOLDomRGH6HUYLoRV Embora, a definição de avaliação esteja, em muito, relacionada ao objeto e ao próprio avaliador, seu propósito é ampliar o conhecimento visando o aprimoramento. Segundo Contandriopoulos HW DO (1997), ³$YDOLDUFRQVLVWHIXQGDPHQWDOPHQWHHPID]HUXP MXOJDPHQWR GH YDORU D UHVSHLWR GH XPD LQWHUYHQomR RX VREUH TXDOTXHU XP GH VHXV FRPSRQHQWHVFRPRREMHWLYRGHDMXGDUQDWRPDGDGHGHFLV}HV´. Freqüentemente, as avaliações, de acordo com o contexto onde são desenvolvidas, ou seja, o objeto de estudo, são classificadas em: avaliação tecnológica em saúde (ATS), avaliação de programas e avaliação de serviços. A ATS tem como foco de estudo implicações da utilização das tecnologias médicas, com o propósito de auxiliar em decisões sobre sua difusão e incorporação, podendo também, servir como subsídio crítico para a elaboração de diretrizes clínicas (Banta e Luce, 1993). A avaliação de programas procura refletir sobre os objetivos, produto e efeitos de uma intervenção, que pode vir a ser ou estar sendo desenvolvida no interior de um serviço, estabelecimento ou sistema de saúde. Já a avaliação de serviços investiga atividades/práticas desempenhadas nos serviços, definidos. 9.

(32) como espaços onde se localizam profissionais e tecnologias responsáveis pela realização da atenção à saúde da população.(Novaes, 2004; Viera-da-Silva, 2005). Novaes (2000), propõe uma outra forma de categorização, a partir do objetivo da avaliação, levando em consideração a posição do avaliador, enfoque priorizado, metodologia dominante, contexto, forma de utilização da informação produzida e tipo de juízo formulado. Por meio destes, são definidos três tipos: investigação avaliatória, avaliação para decisão e avaliação para gestão (Novaes, 2000). Todavia, independente da classificação adotada, “ D LGpLD GH TXDOLGDGH HVWi. SUHVHQWH HP WRGRV RV WLSRV GH DYDOLDomR XPD YH] TXH WHP FRPR FDUDFWHUtVWLFD QXFOHDU R. HVWDEHOHFLPHQWR GH XP MXt]R D DWULEXLomR GH XP YDORU D DOJXPD FRLVD TXH TXDQGR SRVLWLYRVLJQLILFDWHUTXDOLGDGHQDDFHSomRDWXDOGRWHUPR´ (Novaes, 2000. p. 554). Segundo Donabedian, a qualidade da atenção em saúde pode ser entendida como ³ R JUDX HP TXH RV PHLRV PDLV GHVHMiYHLV VH XWLOL]DP SDUD DOFDQoDU DV PDLRUHV PHOKRULDV SRVVtYHLV HP VD~GH” (Donabedian, 1980) Podendo, na prática ser mensurada. através de um conjunto de atributos, denominado por este autor como ³SLODUHV GD TXDOLGDGH´. São eles: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade (Donabedian, 1990). Dentre estes, merece destaque a efetividade, por estar relacionada ao grau de produção de efeitos benéficos sob condições reais. Sendo esta a principal diferença em relação à eficácia, onde os objetos de estudo são considerados diante de condições ideais, como por exemplo, em ensaios clínicos controlados de medicamentos (Donabedian, 1990).. 10.

(33) Por outro lado, o objeto da avaliação pode ser observado a partir de sua estrutura, processo e resultado. O componente estrutura está relacionado aos recursos utilizados na provisão de cuidados em saúde, sejam eles humanos, físicos ou financeiros. O processo enfoca as atividades desenvolvidas pela equipe em beneficio do paciente, ou seja, as atividades preconizadas e realizadas em relação à atenção a saúde. Os resultados por sua vez, dizem respeito às mudanças no estado de saúde da população geradas pelo serviço (Donabedian, 1992). Como estes três componentes possuem uma inter-relação, a avaliação de resultados pode, como medida indireta, permitir a identificação de problemas de estrutura e processo (Donabedian, 1992). Cabe destacar que usualmente na avaliação de programas o termo efeitos é utilizado para denominar resultados de uma maneira global. Os efeitos são então, dependendo do tempo que demandam para serem observados e da sua amplitude, subdivididos em produto, resultado e impacto. Para Contandriopoulos HW DO (1997), a análise dos resultados tem como objetivo verificar se os resultados observados correspondem aos esperados, com base em critérios e padrões estipulados. ³7RGDV DV DYDOLDo}HV QRUPDWLYDV VH DSyLDP QR SRVWXODGR GH TXH H[LVWHXPDUHODomRIRUWHHQWUHRUHVSHLWRDRVFULWpULRVHDVQRUPDVHVFROKLGDVHRVHIHLWRV UHDLVGRSURJUDPDRXGDLQWHUYHQomR´ (Contandriopoulos HWDO, 1997. p.35). Portanto, para conduzir uma avaliação faz-se necessário, além da descrição detalhada do objeto e do propósito da avaliação, a construção de critérios, padrões e indicadores adequados para responder às questões da avaliação. Os critérios são a forma, ou. 11.

(34) o meio escolhido para estabelecer o valor ou mérito, ou seja, uma medida de estrutura, processo ou resultado que descreve um ou mais aspectos do desempenho do cuidado. O padrão, por sua vez, é um valor que específica e precisa a boa qualidade. Como exemplo os padrões estabelecidos pela legislação e/ou por organizações e pela opinião de especialistas. A comparação entre o critério e o padrão permite o julgamento de valor (Viera-da-Silva, 2005) Dos critérios eleitos derivam os indicadores, que são instrumentos para medir a valia. De acordo com Consendey e Luiza (2004) os indicadores ³IRUQHFHPXPDEDVHSDUD FROHWD GH HYLGHQFLDV YiOLGDV H FRQILiYHLV´ (Consendey e Luiza, 2004:168). Para tanto,. devem ser adequados para responder às questões da avaliação. Dentre seus requisitos: validade (capacidade de medir verdadeiramente o que se quer medir), confiabilidade (se utilizado em condições similares produzem os mesmos resultados), especificidade (se deter a medir somente o fenômeno desejado), mensurabilidade (estar baseado em dados disponíveis e de fácil acesso), relevância (capacidade de refletir tópicos importantes) e, custo-efetividade (os resultados devem justificar o investimento em sua determinação). Sendo importante também, a clareza, ou seja, fácil entendimento e cálculo (OPAS, 2001).. $YDOLDo}HV5HODFLRQDGDVDR6HUYLoRGH)DUPiFLD+RVSLWDODU%UDVLOHLUR Em 1992, como primeira tentativa de recuperar, sistematizar e divulgar as várias e dispersas experiências relacionadas à assistência farmacêutica hospitalar no Brasil, foi organizada, em Brasília, pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF), Ministério da Saúde (MS) e Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), uma oficina de trabalho, com duração de três dias. Dentre os pontos relatados na plenária final, ³D QHFHVVLGDGHGHTXHR. 12.

(35) SDtV GLVSRQKDjEUHYLGDGHSRVVtYHOGHXPJXLDFRPFULWpULRVREMHWLYRVSDUDDYDOLDomRGDV. IDUPiFLDV KRVSLWDODUHV FXMD HODERUDomR GHYH VHU REMHWR GH WUDEDOKR HVSHFLILFR PDLV GHWDOKDGRHFRPPDLRUGLVSRQLELOLGDGHGHWHPSR´(OPAS/MS/CFF, 1992).. A partir de então, alguns esforços vêm sendo desenvolvidos no sentido de concretizar tal instrumento. Em 1994, um questionário, com instruções para preenchimento, denominado ³*XLDSDUDDYDOLDomRGHIDUPiFLDVKRVSLWDODUHV´, foi elaborado e testado em seis hospitais brasileiros. Todavia, o nível de complexidade do hospital deveria ser descrito, e os critérios de pontuação reavaliados (Osorio-de-Castro e Castilho, 2004). Uma outra tentativa, resultou na construção do “AVAFARMA/HOSP”, formulado com base em uma avaliação realizada pela Comissão Executiva Operacional MS/Escritório Regional do MS no Rio de Janeiro/ Universidade Federal Fluminense, nos serviços de farmácia de doze hospitais do MS, localizados no Rio de Janeiro, em 1996. Como limitação, conforme descrito pelos autores, o instrumento levava em consideração o contexto e as características dos hospitais analisados, podendo ser necessárias modificações para viabilizar sua utilização em outras Unidades (Wilken e Bermudez, 1999). Durante o I Seminário sobre Estratégias de Integração e Desenvolvimento da Farmácia Hospitalar na América Latina, realizado em maio de 1999, é resgatada a importância de avaliações na área. Surge, como importante recomendação do evento, a elaboração de um projeto de diagnóstico nacional da farmácia hospitalar, visando subsidiar a formulação de políticas públicas nesta área(Osorio-de-Castro e Castilho, 2004). O projeto Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil foi elaborado em 1999/2000, prevendo duas fases de estudo. Na primeira, desenhada como uma avaliação. 13.

(36) normativa, seriam observados aspectos relacionados à caracterização do hospital e à organização dos serviços de farmácia quanto a requisitos estruturais e atividades desenvolvidas. A segunda, um estudo de caso, com objetivo de analisar em profundidade os resultados e produtos do processo de trabalho do setor (Marin HWDO, 2001). Para estruturação da metodologia, foi construído um modelo lógico através de revisão bibliográfica e consenso de especialistas (anexo 01). A construção de modelo lógico tem por questão, identificar os elos causais hipotéticos entre as atividades, agrupadas na forma de componentes, seus objetivos, produtos e efeitos (Marin et al, 2001). O modelo lógico em questão contemplou os seguintes componentes da Farmácia Hospitalar: Gerenciamento, Seleção de medicamentos, Logística (programação, aquisição e armazenamento),. Distribuição,. Informação,. Seguimento. farmacoterapêutico,. Farmacotécnica, Ensino e pesquisa (Marin et al, 2001). A primeira fase do projeto foi completada em 2003, resultado de um esforço colaborativo envolvendo: Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Secretaria de Assistência a Saúde/MS (financiador), Núcleo de Assistência Farmacêutica da Escola Nacional de Saúde Pública (NAF/ENSP), Centro Colaborador da OPAS/OMS em Políticas Farmacêuticas, Conselho Federal de Farmácia (CFF) e a Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFHH) (Marin et al, 2003b). Nesta fase, foram avaliados 250 hospitais em todo território nacional, dentre os cadastrados no MS com mais de 20 leitos, por meio de observação direta. ³'HXPPRGR. JHUDO RV UHVXOWDGRV DSRQWDUDP XPD EDL[D DGHTXDomR GR ELQ{PLR KRVSLWDO ; IDUPiFLD KRVSLWDODU DRV LQGLFDGRUHV SURSRVWRV´ (Osorio-de-Castro e Castilho, 2004 p.143) Fato. 14.

(37) percebido em todos os componentes e que suscitou observação dos dados coletados frente à complexidade hospitalar pela classificação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Mesmo considerando o contexto onde o serviço de Farmácia Hospitalar se insere, a pontuação máxima alcançada não atingiu 2/3 da pontuação ideal para o seu nível de complexidade (Messeder, 2005).. 5HIHUrQFLDV%LEOLRJUiILFDV Banta HD e Luce BR. Health Care Technology and its Assessment: An International Perspective. Oxford University Press. New York, 1993. Cosendey MAE. Análise da implantação do programa farmácia básica: um estudo multicêntrico em cinco estados do Brasil [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Publica. Fundação Oswaldo Cruz; 2000. Consendey MAE e Luiza VL. Avaliação em saúde e políticas farmacêuticas. In: Bermudez JAZ, Oliveira MA, Escher A, organizadores. Acesso a medicamentos: derecho fundamental, papel do Estado. Rio de Janeiro: ENSP/OPS/OMS, 2004. p.45-67. Contandriopoulos A-P, Champagne F, Denis J-L, Pineault R. A avaliação na aérea da saúde: conceitos e métodos. In Hartz ZMA, organizador. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à pratica na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 29-48 Donabedian A. The definition of quality: a conceptual exploration. In: Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch. Path. Lab. Med. 1990; 114: 1115-18. Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. Quality Review Bulletin 1992: 18; 356-60. Fernandes AMMS, Castro CGSO, Luiza VL. Arcabouço legal da Política Nacional de Medicamentos no Brasil: uma revisão. In: Garcia M, Pepe VLE, Andrade CR, Junior DMP, organizadores. Serie Trabalhos de Alunos. Vigilância em Saúde - Coleção Escola de Governo. Rio de Janeiro: Escola de Governo em Saúde; 2004. p 15-40. Gomes MJVM, Reis AMM. Farmácia hospitalar: histórico, objetivos e funções. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências farmacêuticas: uma abordagem em farmácia hospitalar. São Paulo: Editora Atheneu; 2001. p. 275-88.. 15.

(38) Lei nº 8.080. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19 set. Lei nº 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 31 de dezembro de 1990. Luiza, VL e Bermudez JAZ. Acesso a medicamentos: conceitos e polêmicas. In: Bermudez JAZ, Oliveira MA, Escher A, organizadores. Acesso a medicamentos: derecho fundamental, papel do Estado. Rio de Janeiro: ENSP/OPS/OMS, 2004. p.45-67. Maia-Neto JF, Farmácia hospitalar: um enfoque sistêmico. Brasília: Thesaurus; 1990. Marin N, Cosendey, MAE, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Castro M., Castilho SR, HW DO. Projeto Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. Brasília: OPAS/Naf/ENSP/Fiocruz/SBRAFHh/CFF; 2001. Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S et al. Assistência Farmacêutica. In: Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003a. p. 115-32. Marin N, Osorio-de-Castro CGS et al. Projeto Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasi l- Relatório Técnico Final. Rio de Janeiro: OPAS/Naf/ENSP/Fiocruz/SBRAFH/ CFF; 2003b. Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S et al. Aquisição de medicamentos. In: Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S organizadores. Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003c. p. 175-196. Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S et al. Programação de medicamentos. In: Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003d. p. 155-174. Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S et al. Dispensação ambulatorial e atenção farmacêutica. In: Marin N, Luiza VL, Osório-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003e. p. 239-285. Messeder AM. Avaliação de estrutura e processo de Serviços de Farmácia Hospitalar segundo nível de complexidade do hospital. . [Dissertação de Mestrado] Rio de Janeiro:. 16.

(39) Pós-Graduação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 2005. Ministério da Saúde – MS. Guia Básico para a Farmácia Hospitalar. Brasília:MS, 1994. Ministério da Saúde/Secretária de Políticas de Saúde. Política Nacional de Medicamentos. Rev. Saúde Pública 2000; 34: 206-209. Novaes HMD. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde. Rev. Saúde Pública 2000; 34: 547-49. Novaes HMD Pesquisa em, sobre e para os serviços de saúde: panorama internacional e questões para a pesquisa em saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública, 2004, vol.20 supl.2, p.147-157. Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Indicadores de salud: elementos básicos para el análisis de la situación de salud. Boletín Epidemiológico, 2001: 22 (4); 1-5. Organización Mundial de la Salud (OMS). Uso racional de los medicamentos. Informe de la Conferencia de Expertos. Nairobi Ginebra: 1985. Organização Pan-Americana de Saúde, Ministério da Saúde, Conselho Federal de Farmácia, organizadores. Organização da Assistência Farmacêutica em Hospitais Relatório Final da Oficina de Trabalho. Brasília: 1992; 18-20 de nov. Organización Panamericana de Salud (OPAS). Guía para el desarrollo de servicios farmacéuticos hospitalarios. Mundial de la Salud. Serie medicamentos esenciales y tecnología. Washington DC: Opas; 1997. Osorio-de-Castro C e Castilho SR, organizadores. Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2004. Portaria nº 1587 – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Aprovar a revisão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais -RENAME. Diário Oficial da União 2002; 05 set. Portaria nº 3916. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Ministério da Saúde. Diário Oficial da União 1998; 10 nov. Resolução nº 338. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Conselho Nacional de Saúde. Diário Oficial da União 2004; 06 mai. Rosa MB e Perini E. Erros de medicação: quem foi? Rev. Assoc. Med. Bras. 2003; 49:335341. Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar - SBRAFH. Padrões Mínimos em Farmácia Hospitalar. São Paulo: SBRAFH; 1996.. 17.

(40) Viera-da-Silva LM. Conceitos, abordagens e estratégias para avaliação em saúde. IN: Hartz ZMA e Viera-da-Silva LM (organizadoras). Avaliação em saúde: dos modelos teóricos a pratica na avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. pg15-39. Wilken PRRC e Bermudez JAZ. A farmácia hospitalar: como avaliar? Rio de janeiro: Agora da Ilha; 1999.. 18.

(41) &$3Ë78/2,,±35,0(,52$57,*2 Este capítulo segue o formato indicado pela revista Cadernos de Saúde Pública.. 7LWXOR $WLYLGDGHVGDIDUPiFLDKRVSLWDODUEUDVLOHLUDGLUHFLRQDGDVDSDFLHQWHVKRVSLWDOL]DGRV XPDUHYLVmRGDOLWHUDWXUD. 5HVXPR O serviço de farmácia possui diversas atribuições com efeitos sobre a assistência hospitalar, visto que é responsável por assegurar a disponibilidade e o uso racional de medicamentos. Este artigo discute a produção científica relacionada à farmácia hospitalar brasileira direcionada à internação, na tentativa de ampliar a visão sobre características e prioridades, buscando fornecer subsídios para elucidar seus resultados. Após busca em bases de dados Medline e Lilacs, foram localizados 17 trabalhos condizentes com os critérios de inclusão e exclusão definidos a priori. A maioria ateve-se aos componentes ensino/pesquisa, logística e farmacotécnica, a partir da observação de hospitais públicos localizados no Sudeste. Percebe-se escassos textos referentes a atividades estruturais como gerenciamento e seleção. Estima-se que à formação acadêmica dos farmacêuticos atrele-se a percepção da manipulação farmacêutica como atividade preponderante nos serviços, embora atualmente, esta seja necessária em um número restrito de hospitais. Soma-se a isto a baixa adequação das atividades realizadas a normas legais e padrões estabelecidos e a inexistência de revista brasileira dedicada ao tema e indexada pela BVS. Tendo em vista a maior freqüência de trabalhos oriundos do setor público há, aparentemente, ou maior liberdade de atuação do. 19.

(42) farmacêutico no setor ou menor produção científica, quantificada por publicações, no setor privado. Palavras-chave: assistência farmacêutica, farmácia hospitalar, revisão bibliográfica.. 7LWOH 3KDUPDFHXWLFDO VHUYLFHV IRU LQSDWLHQWV SURYLGHG E\ KRVSLWDO SKDUPDFLHV LQ %UD]LO D UHYLHZRIWKHOLWHUDWXUH. $EVWUDFW The hospital pharmacy has several responsibilities that contribute directly to patient outcomes, including guaranteeing availability and rational use of medicines. This paper discusses the literature devoted to hospital pharmacy services for inpatients in Brazil. Its aim is to broaden the view as to the characteristics and priorities of these services, in order to bring forth possible outputs and outcomes associated with them. After an extensive search involving databases such as Medline and Lilacs, 17 papers which met the inclusion/exclusion criteria surfaced. The majority of the studies were related to teaching and research, drug supply and compounding in public hospitals located in the Brazilian Southeast. Few studies focused on core activities such as drug selection or management. Discrepancies stemming from pharmacy curricula may be at the root of the perception that compounding is an essential part of hospital pharmacy services, when, in fact this activity is necessary in only very few institutions. Moreover, the low adjustment of pharmacy activities to the established norms and standards and the lack of an indexed Brazilian publication dedicated to the theme may help explain the low number of harvested articles.. 20.

(43) Because the frequency of studies originating in the public setting was so above that from the private setting, we speculate that either there is greater freedom of action in the first scenario or a major lack of scientific production, quantified by published studies, in the latter. Key words: pharmaceutical services, hospital pharmacy, literature review.. ,QWURGXomR A reformulação do sistema de saúde brasileiro, com a normatização do SUS em 1990, suscitou a necessidade de elaboração de uma política específica para o setor de medicamentos no Brasil com o propósito de garantir acesso à assistência farmacêutica integral 1. Aprovada em 1998, a Política Nacional de Medicamentos (PNM) reorienta, dentre outros, o modelo de Assistência Farmacêutica, equiparando, em um mesmo nível de importância, ações antes menos favorecidas 2. Antes da promulgação da PNM, os programas/projetos na área de Assistência Farmacêutica limitavam-se à aquisição e distribuição de medicamentos 3. A Política confere caráter mais abrangente à Assistência Farmacêutica, explicitando como fundamental, além do acesso aos medicamentos, garantia de sua qualidade, segurança e uso adequado. Diretrizes possíveis de serem alcançadas no âmbito hospitalar, por meio de atividades de responsabilidade da farmácia hospitalar 2,4. Atualmente, espera-se que a farmácia hospitalar desenvolva atividades clínicas e relacionadas à gestão, que devem ser organizadas de acordo com as características do hospital onde se insere o serviço, isto é, manter coerência com o tipo e o nível de complexidade do hospital 5. Essas atividades podem também ser observadas sob o ponto de. 21.

(44) vista da organização sistêmica da Assistência Farmacêutica, compreendendo seleção de medicamentos necessários; programação, aquisição e armazenamento adequado dos selecionados; manipulação daqueles necessários e/ou indisponíveis no mercado; distribuição e dispensação com garantia de segurança e tempestividade; acompanhamento da utilização e provimento de informação e orientação a pacientes e equipe de saúde 6. Cabe ainda, distinguir entre sua atuação para com pacientes hospitalizados e para aqueles assistidos ambulatorialmente. Essa diferenciação existe porque as estratégias e os alvos são distintos. Na dispensação ambulatorial é fundamental orientar adequadamente o paciente com propósito de ampliar a possibilidade de adesão. Em contrapartida, o fornecimento de medicamentos na distribuição deve se centrar no contato com a equipe de saúde. Da efetividade deste contato depende, em grande parte, o sucesso da terapêutica medicamentosa e a resolutividade dos serviços da assistência farmacêutica hospitalar7. Este artigo pretende discutir a produção científica relacionada às atividades da farmácia hospitalar brasileira direcionada à internação, na tentativa de compreender o marco teórico e a abordagem adotada, assim como as características e prioridades do serviço, buscando fornecer subsídios para elucidar e avaliar seus resultados.. 0HWRGRORJLD Foi realizada uma revisão bibliográfica observando todas as publicações disponíveis nas bases 0HGOLQH e /LODFV com data anterior a janeiro de 2005. Para a localização, foram usados os seguintes descritores de assunto da Biblioteca Virtual em Saúde BVS/BIREME, em português, e seus congêneres em espanhol e inglês: ³VHUYLoR GH IDUPiFLD KRVSLWDODUVHUYLFLR GH IDUPDFLD HQ KRVSLWDOSKDUPDF\ VHUYLFH. 22.

(45) KRVSLWDO´ e ³VHUYLoRV IDUPDFrXWLFRVVHUYLFLRV IDUPDFHXWLFRVSKDUPDFHXWLFDO VHUYLFHV´. A. seguir a busca foi ampliada, utilizando os termos ³DVVLVWrQFLD IDUPDFrXWLFD”, “IDUPiFLD KRVSLWDODU” e “KRVSLWDO SKDUPDF\”. Outra estratégia utilizada para identificar estudos foi estender a busca às referências bibliográficas dos artigos selecionados. Os critérios para seleção, definidos D SULRUL, foram: •. para inclusão: artigos em português, espanhol ou inglês que discutiam e/ou. avaliavam atividades da farmácia hospitalar direcionada a pacientes hospitalizados, considerando o contexto de hospitais brasileiros, independente da categoria profissional que conduziu o estudo e do referencial metodológico utilizado. •. para exclusão: artigos em idioma diferente do português, espanhol ou inglês,. referências sem resumo ou DEVWUDFW, comentários de caráter geral, estudos que abordaram Assistência Farmacêutica sem foco específico no serviço de farmácia hospitalar e relato de atividades relacionadas a pacientes ambulatoriais. A análise dos textos apoiou-se no modelo lógico (componentes e respectivos objetivos) construído pelo estudo intitulado “Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil”. Investigação de caráter nacional que teve como proposta descrever e analisar estrutura e processos das atividades necessárias à farmácia hospitalar direcionada a pacientes hospitalizados. 6. No entanto, como ferramenta para análise dos textos, foi. necessário efetuar, como primeira etapa da revisão, uma revisão dos componentes e objetivos inicialmente descritos. Na segunda etapa da revisão, os estudos selecionados pela busca bibliográfica foram observados quanto ao seu conteúdo, sendo identificada a principal atividade. 23.

(46) abordada. A seguir, foram classificados e analisados de acordo com o componente correspondente, face aos objetivos redimensionados na primeira etapa.. 5HVXOWDGRVH'LVFXVVmR 5HYLVmRGRPRGHOROyJLFRDGRWDGR Com base nas atribuições da farmácia hospitalar descritas na literatura8,9,10,11,12 todos os componentes do modelo lógico apresentado no “Diagnóstico da Farmácia Hospitalar no Brasil/2004”6 foram mantidos, embora tenham sido realizadas alterações textuais em seus objetivos, visando melhor explicitação do foco de cada atividade (Quadro 1). A seguir serão apresentadas e discutidas as alterações. Cabe destacar que estes novos objetivos foram considerados como padrão na classificação e análise dos textos selecionados pela busca bibliográfica. O componente Gerenciamento, além de ser responsável por prover infra-estrutura, é aquele que promove a farmácia hospitalar, usualmente referenciada como setor ou serviço dentro da estrutura organizacional do hospital. Deste modo, o Gerenciamento viabiliza as demais atividades. Assim, no objetivo correspondente, o termo “unidade de Farmácia” foi substituído por “Serviço de Farmácia” 11. Na Seleção, os critérios adotados são decisivos para definição de uma lista mínima com todos os medicamentos adequados e indispensáveis ao hospital, permitindo acesso a fármacos eficazes e seguros, com maior comodidade posológica para os pacientes e ao menor custo. Portanto, estes critérios foram enumerados em ordem de importância. Cabe ressaltar aqui o papel fundamental da presença de uma lista ou relação de. 24.