FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia:
análise secundária de dados
Hugo Bastos Santos Souza
Salvador (Bahia)
Junho, 2013
UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
Souza, Hugo Bastos Santos
S729 Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia: análise secundária de dados / Hugo Bastos Santos Souza. Salvador: 2013.
viii; 45 fls. : il.
Orientador: Prof. Dr. Tavares-Neto, José.
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
1. Esternotomia. 2. Osteomielite. 3. Infecções bacterianas. 4. Micoses. I. Tavares- Neto, José. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia:
análise secundária de dados
Hugo Bastos Santos Souza
Professor orientador: José Tavares-Neto
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60/2013.1, como
pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia,
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina.
Salvador (Bahia)
Junho, 2013
Monografia: Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia: análise
secundária de dados, de Hugo Bastos Santos Souza.
Professor orientador: José Tavares-Neto
COMISSÃO REVISORA
José Tavares-Neto (Presidente), Professor Associado IV e Livre Docente do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Assinatura: ________________________________________________
Breno Machado Costa, Professor Auxiliar I do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Assinatura: ________________________________________________
Isabel Carmen Fontes da Fonseca, Professor Adjunto I do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Assinatura: ________________________________________________
Antonio Ricardo Cardia Ferraz de Andrade, Doutorando do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Assinatura: ________________________________________________
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão
Revisora, e julgada apta à apresentação pública no V Seminário Estudantil de Pesquisa
da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito
final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia
IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013.
“O caráter de um médico pode atuar mais poderosamente sobre o enfermo que todas as drogas empregadas." (Paracelso1450 -1541) (do livro “O homem e a Medicina”, página 108, Hemus [1976], de Ritchie Calder).
EQUIPE
Hugo Bastos Santos Souza, Acadêmico da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Correio-e: [email protected];
José Tavares-Neto, Professor Associado IV e Livre Docente Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Salvador (Bahia), Brasil
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios Professor-orientador e 2. Recursos próprios do graduando.AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, José Tavares-Neto, por todos os conhecimentos transmitidos, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico, possibilitando com que eu possa me tornar um médico diferenciado.
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
2
SIGLAS
3
I. RESUMO
4
II. RACIONAL
5
III. OBJETIVOS
8
IV. REVISÃO DA LITERATURA
9
IV.1. Esternotomia e suas aplicações
9
IV.2. Complicações em pacientes submetidos à esternotomia
10
IV.2.1. Infecções
10
IV.3. Osteomielite fúngica em casos submetidos à esternotomia
11
V. METODOLOGIA
13
VI. RESULTADOS16
VII. DISCUSSÃO26
VIII. CONCLUSÕES35
IX. SUMMARY38
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS39
XI. ANEXOS43
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
QUADROS
QUADRO 1. Estratégias de busca, a serem aplicadas no estudo-piloto. 14 QUADRO 2. Relatos de caso excluídos deste estudo. 16 QUADRO 3. Publicações selecionadas do período de 1977 a 2012, com relatos de
casos portadores de osteomielite fúngica pós esternotomia, distribuídas pelo país de origem e número de casos por artigo.
17
QUADRO 4. Perfil de apresentação dos indicadores clínicos para cada caso selecionado para este estudo.
19
QUADRO 5. Número de espécies do gênero Candida, segundo publicações selecionadas.
21
QUADRO 6. Perfil do tratamento antifúngico empregado, segundo as publicações selecionadas.
22
TABELAS
TABELA 1. Distribuição dos 14 casos, segundo sexo e idade. 18 TABELA 2. Indicadores clínicos mais frequentes nos 14 casos deste estudo. 18 TABELA 3. Motivo da indicação de esternotomia nos 14 casos selecionados. 22 TABELA 4. Complicações associadas à infecção fúngica do esterno e da ferida
esternal.
23
TABELA 5. Desfecho encontrado entre os pacientes portadores de infecção fúngica da ferida esternal.
24
TABELA 6. Aspectos cirúrgicos do tratamento da infecção da ferida esternal e osteomielite fúngica.
SIGLAS
b.i.d. Duas vezes ao dia
CABG Coronary artery by-pass graft
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CEP Comissão de Ética em Pesquisa
DSWI Deep sternal wound infection
LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde q.d. Uma vez ao dia
SicElo Scientific Eletronic Library Online
I. RESUMO
Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia mediana: análise secundária de dados. A esternotomia mediana é a via de acesso preferencial para abordar o mediastino anterior e médio, expondo adequadamente estruturas cardiovasculares. O planejamento cirúrgico é essencial para esta técnica, pois, mesmo que raras, a incidência de infecções do mediastino e esterno podem ocorrer e trazer complicações, geralmente devastadoras, como pode ser observado pelo alto grau de morbimortalidade advindas desta complicação. Na literatura disponível é evidente que a grande maioria das infecções se dá por bactérias, sobretudo estafilococos, sendo a ocorrência de infecção por fungos uma complicação rara, mas que por seu grande impacto na morbimortalidade pós-operatória (sobretudo pelo atraso no diagnóstico, por seu curso indolente e pelas condições fisiológicas às quais os pacientes se encontram) justificam este estudo. Objetivo: investigar na literatura especializada casos portadores de osteomielite fúngica nos pacientes submetidos à esternotomia. Metodologia: análise secundária de dados. Resultados e discussão: do período de 1977 à 2012 foram encontrados seis relatos de casos (14 casos) com infecção da ferida esternal e osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia. Destes, 78,6% (n=11) são de origem norte-americana, 71,4% dos casos eram do sexo masculino e a idade média dos casos foi de 48,6 anos (0-84 anos). Ocorreram 3 casos em indivíduos <1 ano, com 2 óbitos. Os principais indicadores clínicos encontrados foram: drenagem de secreção (92,9%), edema, lesão cutânea e febre (42,9%) e eritema local (35,7%). CABG foi indicação cirúrgica em 9 dos 11 casos. Mediastinite foi uma complicação em 100% dos casos. Cultura da lesão foi usado para diagnóstico em 100% dos casos e Candida sp. foi isolada em 92,9% dos casos. Anfotericina B e fluconazol foram os antifúngicos mais usados. As principais alternativas cirúrgicas para o tratamento foram desbridamento e o “flap” musculocutâneo. Mortalidade ocorreu em 35,7%, enquanto 50% obtiveram cura sem recorrência. Os dados encontrados se assemelham bastante ao que há publicado na literatura. Conclusão: a presença de infecção fúngica da ferida esternal e osteomielite, sobretudo quando há mediastinite, são potencialmente fatais, contribuindo na elevação na mortalidade hospitalar, o que torna intervenções precoces essenciais para adequada resposta terapêutica.
Palavras chaves: 1. Esternotomia; 2. Osteomielite; 3. Micoses; 4. Infecção dos ferimentos; 5. Bases de dados Bibliográficas
II. RACIONAL
Toracotomia mediana constitui-se uma das vias de acesso cirúrgico que atravessa longitudinalmente o esterno podendo seccioná-lo, total ou parcialmente, a depender do tipo de intervenção e estratégia para minimizar o risco cirúrgico e as possíveis complicações decorrentes da abordagem. A técnica é realizada com o paciente em decúbito dorsal e há mais de um tipo de incisão: incisão vertical, traçada ao longo do maior eixo do esterno, podendo ser total (da fúrcula ao apêndice xifoide), parcial inferior (incisão em T no corpo do esterno) ou parcial superior (incisão no corpo do esterno em T invertido); incisão arciforme, traçado vertical, mas descrevendo curvatura ligeiramente excêntrica com o objetivo de evitar coincidência entre os planos de secção cutâneo e ósseo; incisão em ômega, que é basicamente composta de duas porções horizontais submamárias e duas paramedianas que convergem na parte superior do manúbrio do esterno (Goffi et al, 2007). O decúbito dorsal é vantajoso por apresentar-se como uma posição cômoda para o anestesista e boa para aqueles pacientes com pouca reserva respiratória ou que estejam em choque circulatório. Mesmo que esta posição apresente campo operatório limitado, para pulmão e mediastino posterior, seu campo para cirurgia cardiovascular promove boa apreciação do mediastino anterior e coração, além de proporcionar abertura e fechamento rápido do tórax, com reduzida perda hemorrágica no acesso da cavidade (Goffi et al, 2007; Sbruzzi et al, 2012). Terminado tempo endotorácico da cirurgia, há fechamento parcial do pericárdio e drenagem do mediastino anterior por tubos. A síntese do esterno é realizada, tradicionalmente, por pontos separados com fio de aço passados por perfurador ou com agulha atraumática; posteriormente, faz-se a sutura do plano fibro-perióstico pré-esternal com pontos separados de fio inabsorvível, assim como o tecido cutâneo (Goffi et al, 2007).
Infecção nesse sítio cirúrgico é tipo mais frequente de complicação pós-cirurgia, equivalendo 38% do total dessa ocorrência pós-cirurgia (Segers et al., 2005). A maioria dos autores concorda em que cerca de 2% dos casos com esternotomia acabam por se infectar e, nesses pacientes, observa-se
elevada morbimortalidade, com longos períodos de internação hospitalar, cirurgias repetidas, necessidade de utilização maciça de medicamentos e elevado custo de tratamento (Barros et al., 1989).
No entanto, infecção profunda da ferida do esterno (Deep Sternal Wound Infection - DSWI) continua sendo complicação infrequente, mas potencialmente devastadora após cirurgia cardiotorácica aberta, estando associada a alta morbi-mortalidade (Sakamoto et al., 2003; Modrau et al., 2009; Singh et al., 2011). DSWI foi definida como infecção profunda envolvendo tecido retroesternal ou do osso esterno, ou ambos, diretamente observada pelo cirurgião e confirmada por cultura positiva, a partir da biópsia dos tecidos profundos ou fluido obtido durante reexploração ou punção da lesão (Tang et al., 2004; Modrau et al., 2009).
A capacidade dos fungos de causar doenças invasivas é algo muito bem documentado (Figueiredo et al., 2009), mas são perguntas ainda sem respostas: qual ocorrência desse tipo de infecção em casos de esternotomia? Quais agentes fúngicos mais frequentemente são isolados? Os casos já descritos têm algumas características comuns?
Como descrito na literatura, osteomielite fúngica é processo inflamatório crônico indolente, raramente agudo, do tecido ósseo decorrente da infecção por fungo. Embora possa ser observada em pacientes com doença fúngica disseminada, há casos em que não se observou envolvimento pulmonar e de outros órgãos (Pappas et al.,2009; Veronesi, 2010; Gamaletsou et al. 2012). As lesões ósseas se iniciam na camada medular e posteriormente atingem a cortical e o periósteo. Ao exame radiológico se observa lesões líticas no tecido ósseo. São sinais e sintomas clínicos: instabilidade do esterno, supuração, deiscência da sutura, dor e febre. Nas osteomielites fúngicas há diversos agentes etiológicos, mas os principais são a Candida sp., Aspergilius sp., Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis e Blastomyces dermatitidis (Veronesi, 2010).
Nos ambientes hospitalares, várias espécies de Candida estão entre as causas mais frequentes de infecções hematológicas e do trato urinário (Dobbeling et al., 1991; Vidigal et al., 2009). As espécies Candida constituem o quarto microrganismo mais isolado nas hemoculturas de pacientes internados nos Estados Unidos, atrás apenas do Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativa e enterococos (Kao et al., 1999). No entanto, apesar de ser uma fonte frequente de dermatite, Candida sp. é agente raro de infecção de ferida cirúrgica. Vários surtos de candidíase nosocomiais recentes têm sido relatados, mas a transmissão de Candida sp. de paciente para paciente tem sido raramente documentada (Doebbeling et al., 1991). Estudos de Modrau et al. (2009) descreveram espécies de Candida como responsável por até 7,5% dos casos de DSWIs; todavia, Candida sp. é rara causa de infecções de feridas do esterno. Mediastinite devido a Candida sp. é complicação rara, mas grave, que normalmente ocorre nos primeiros dias ou semanas após o procedimento cirúrgico e está associada com elevada (>50%) taxa de letalidade (Malani et al., 2002).
Portanto, essas características da doença fúngica e as peculiaridades dos pacientes submetidos a esternotomia justificam este estudo com vista às respostas para as perguntas supramencionadas.
III. OBJETIVOS
PrincipalLevantar na literatura especializada casos portadores de osteomielite fúngica nos pacientes submetidos à esternotomia.
Secundários:
1. Verificar com base neste levantamento bibliográfico quais agentes fúngicos foram mais associados à infecção do esterno após procedimento cirúrgico;
2. Descrever fatores clínicos e epidemiológicos mais associados, nesses casos, ao desfecho: alta vs. óbito;
3. Observar qual forma de tratamento mais preconizada quando diagnosticada infecção fúngica; e
4. Estimar os indicadores de validade para o conjunto dos estudos publicados e selecionados neste estudo.
IV. REVISÃO DA LITERATURA
IV.1. Esternotomia e suas aplicaçõesA cirurgia cardiotorácica recebeu enorme contribuição, em 1956, quando Julian et al. propuseram a técnica de secção longitudinal do esterno (Barros et al., 1989); desse modo, há excelente acesso às estruturas mediastinais e sem o desconforto associado às incisões da musculatura torácica, bem como retração torácica associada a esta (Segers et al., 2005). Por conta desses fatores, a esternotomia mediana é a via de acesso preferencial para procedimentos que visam atingir o mediastino anterior e, principalmente, nas cirurgias do coração. Fácil de ser realizada, de execução rápida quando comparada a outras vias de acesso, também esternotomia mediana apresenta baixa frequência de complicações pós-operatórias (Barros et al., 1989).
A toracotomia mediana com esternotomia vertical constitui-se a via de eleição para a maioria das operações cardíacas. A secção total do esterno no seu maior eixo, descobrindo o mediastino anterior de alto a baixo, com a abertura do pericárdio permite excelente exposição do ventrículo direito, artéria pulmonar, aorta ascendente e orifício aórtico, assim como átrio direito e veia cava superior e inferior. O acesso às cavidades esquerdas é menor, exceto quando há dilatação do átrio esquerdo ou presença de manobras de luxação proporcionadas pela circulação extracorpórea, no ventrículo esquerdo durante o intraoperatório.
A técnica é descrita como uma incisão cutânea linear, mediana e vertical que vai de 1 a 2 cm abaixo da fúrcula esternal até 3 a 4 centímetros além do apêndice xifoide, que é exposto sem abertura do peritônio. A borda superior da fúrcula esternal é dissecada e posteriormente todos os planos pré-esternais (cruzamento das fibras peitorais e periósteo) são seccionados com bisturi elétrico, tendo sempre uma hemostasia bastante cuidadosa. Para seccionar o esterno há diversos meios: serra de Gigli; “faca” de Lebsche e serra elétrica. A incisão promovida pela serra elétrica é mais simples e
rápida, sendo então o instrumento de diérese mais usado na prática. Pela constituição do osso esterno e pela presença dos vasos periósticos da face profunda do esterno, temos que este tempo cirúrgico é acompanhado de significante hemorragia, sendo necessário o uso de cera de Horsley para o tamponamento da superfície esponjosa do esterno e uso do bisturi elétrico para a coagulação dos vasos sangrantes. Para exposição das estruturas e melhor apreciação do campo operatório faz-se o uso do afastador auto-estático tipo Finochietto, cujo afastamento das bordas esternais se dá progressivamente para evitar efração pleural.
IV.2. Complicações da esternotomia
IV.2.1 Infecções
A esternotomia mediana está associada com o surgimento de osteomielite do osso esterno, mesmo que, atualmente, com a evolução das técnicas operatórias e cuidados pré, pós e peroperatório tenham proporcionado uma diminuição marcante da incidência desta complicação. Osteomielite denota um processo inflamatório ósseo e da medula óssea. Esse processo pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica. Fungos, bactérias, vírus e parasitas podem causar osteomielite, mas os agentes mais comuns são bactérias piogênicas e micobactérias. (Kumar et al, 2005).
São complicações infecciosas pós-esternotomia mediana: infecções de ferida superficial e profunda, osteomielite do esterno e mediastinite (Baraboutis et al., 2009). Os estafilococos causam a maioria dessas infecções, mas bactérias Gram-negativas, micoplasmas e fungos também foram relatados como agentes de infecção do esterno (Malani et al., 2002; Baraboutis et al., 2009; Modrau et al., 2009).
A presença desta complicação também está relacionada com a necessidade de cirurgias subsequentes internação prolongada. (Filsoufi et al., 2009). Em seu artigo, Filsoufi et al. (2009),
relatou que em estudos prévios o principal fator de risco para a ocorrência desta complicação incluía predominantemente pacientes que eram submetidos a CABG, coronary artery bypass graft - bypass em artéria coronária, mas com a evolução das técnicas de intervenção coronariana percutânea essa população mudou, cedendo lugar agora para pacientes que são submetidos a procedimentos cirúrgicos cardiotorácicos mais complexos ou procedimentos em aorta, tanto no arco da aorta, quanto da aorta ascendente.
Filsoufi et al. (2009) mostrou em seu estudo que os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DSWI são obesidade, diabetes e calcificação de aorta. Em seu estudo os fatores de risco foram caracterizados como inerentes ao paciente tais como diabetes, obesidade, infarto agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica e calcificação de aorta; e relacionadas ao procedimento, tais como procedimentos valvulares combinados ao CABG, cirurgia de aorta, tempo de bypass cardiopulmonar prolongado, reexploração por hemorragia intratorácica e falência respiratória. Risnes et al. (2010) também evidenciou em seu estudo que obesidade, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e idade avançada são importantes fatores independentes para o desenvolvimento de mediastinite.
Os patógenos mais comumente isolados em DSWI são o Staphylococcus epidermitis, S. aureus e bactérias gram-negativas, DSWI por Candida sp. é uma condição rara (Combes et al., 2001; Ttortoriello et al., 2003; Modrau et al., 2009) , com incidência estimada por Modrau et al. (2009) em 0,4% em cirurgias cardíacas abertas. Mesmo que rara, DSWI por Candida spp. apresenta alta taxa de mortalidade, que Clancy et al. (1997) descreveu como sendo de 56% durante os cuidados perioperatórios.
Desde início do uso da esternotomia mediana, a infecção óssea, com possibilidade de se estender aos tecidos circunvizinhos, tem preocupado todos os cirurgiões que se utilizam dessa incisão como via de acesso ao mediastino. Apesar de infrequente, é situação que, quando ocorre, pode cursar com mediastinite, que, ao atingir o coração e suas suturas, próteses e enxertos levam a complicações, na maioria das vezes com elevada taxa de letalidade (Barros et al., 1989; Sabiston, tratado de cirurgia, 2010). Essas infecções do esterno podem ser caracterizadas como doença crônica, indolente, e de curso recorrente com mau prognóstico (Malani et al., 2002). Várias hipóteses têm sido aventadas como causa da infecção: via hematogênica; uso excessivo de agentes que obstruam a medula óssea, a exemplo do cimento ósseo; utilização inadequada do eletrocautério; e secção incorreta do esterno, provocando fraturas. Nesse tipo de cirurgia e com os avanços da Medicina relacionados ao transplante de órgão, há evidências da maior susceptibilidade, e risco, de infecções causadas por fungos, decorrentes da utilização de implementos cirúrgicos artificiais (e.g., próteses, fios especiais, instrumentos sofisticados, etc.) e das técnicas de imunossupressão (Malani et al., 2002).
Assim o objetivo deste estudo foi fazer uma análise dos dados já presentes na literatura disponível, para que se possa estudar a incidência da osteomielite fúngica nos pacientes submetidos à esternotomia mediana, buscando quais os fatores desse grupo amostral que são mais marcantes e possivelmente relacionáveis ao surgimento desta complicações.
É muito importante mais estudos com intenção de melhor caracterizar os pacientes em risco e assim ser possível o desenvolvimento de terapias alternativas e medidas preventivas para pacientes em alto risco (Filsoufi et al. 2009).
V. METODOLOGIA
Tipo de estudo: Estudo descritivo com análise secundária de dados da literatura.
Amostra: Estudos publicados no período de 1977 a 2012, sob o formato de relato de caso, série de casos e revisões de literatura (e.g., meta-análises, etc.), relacionadas às infecções ósseas fúngicas em pacientes submetidos à esternotomia.
Critérios de inclusão
I. Publicações em: revistas científicas; referências de artigos completos selecionados; e relatórios de pesquisas de dados hospitalares;
II. Estudos publicados a partir de 1977 nas bases de dados PubMed/MedLine, SciELO e LILACS, especialmente de revistas disponíveis no Portal de Periódicos CAPES; e III. Publicações na língua inglesa, portuguesa ou espanhola.
Critérios de exclusão
I. Relato e Série de casos que não tenham como tema central osteomielite fúngica; II. Publicações escritas em outras línguas, não incluídas entre aquelas citadas nos
critérios de inclusão;
III. Estudos publicados antes do ano de 1977 ou aqueles não incluídos nas bases de dados até 31 de Dezembro de 2012.
Estratégias de busca dos trabalhos publicados Estudo-piloto
Inicialmente serão aplicadas estratégias descritas nas bases de dados, a partir dos descritores registrados no Quadro 1.
Bases de dados a serem pesquisadas
I. Portal Periódicos1 CAPES 2009 a 2012 (também utilizada na recuperação de artigos completos, referidos nas outras bases de dados);
II. PUBMED², a partir de 1977 a 2012; III. SCIELO³, a partir de 1977 a 2012; e IV. LILACS, a partir de 1980 a 2012.
QUADRO 1. Estratégias de busca, a serem aplicadas no estudo-piloto.
Língua inglesa Língua espanhola Língua portuguesa “Fungal Osteomyelitis” “Osteomielitis por Hongos” “Osteomielite Fúngica”
AND
Humans Humanos Humanos
AND Sternotomy AND Osteitis AND Fungal Infection AND Thoracic Surgery OR Cardiac Surgery Esternotomía AND Osteítis AND
Infección por hongos OR Cirugía Torácica OR Cirugía cardíaca Esternotomia AND Osteíte AND Infecção Fúngica AND Cirurgia Torácica OR Cirurgia Cardíaca
Outras fontes de busca de relatos de casos publicados
Busca entre as referências bibliográficas dos artigos selecionados (texto completo);
Capítulos de livros textos especializados, bem como entre as referências dos mesmos.
1www.capes.gov.br ²
www.pubmed.com
Etapas da seleção dos artigos
Seleção das possíveis fontes nas respectivas bases de dados, pela leitura do título e, se houver, do resumo;
Arquivo da publicação selecionada, especialmente se observar os critérios de inclusão e de exclusão;
Solicitação do artigo completo;
Leitura e análise do artigo completo; e
Seleção do artigo completo.
Análise do artigo selecionado: As informações pertinentes aos objetivos deste estudo serão registradas na planilha anexa (ANEXO I), onde foram detalhadas operacionalização das variáveis pesquisadas.
Aspectos éticos
Na metodologia proposta não há risco às pessoas humanas, em razão dos dados serem secundários e já publicados, e, portanto, não cabe submissão a Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
VI. RESULTADOS
Nas bases de dados pesquisadas, do período de 1977 a 2012, seis (6) relatos de caso foram encontrados com infecção da ferida esternal e osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia. Através de busca ativa, entre referências dos casos supramencionados, outros relatos de caso foram encontrados, mas seus conteúdos não observavam critérios de inclusão deste estudo; também, outros artigos encontrados, por busca ativa, foram excluídos, pois não obedeciam ao tema do estudo ou critérios de inclusão (QUADRO 2).
QUADRO 2. Relatos de caso excluídos deste estudo.
AUTOR (ES), ANO. MOTIVO(S) DA EXCLUSÃO
Allen et al. (2002)
Relato de caso de paciente com 67 anos de idade, feminino, com passado de doença de Hodgkin e de pneumectomia, que apresentou sinais flogísticos no esterno e outros sinais de infecção, que levaram ao diagnóstico de infecção fúngica, mas não foi submetida à esternotomia.
Lambertucci et al. (2002) Caso de osteomielite fúngica, porém não guarda relação alguma com o esterno e nem esternotomia.
Marchiori et al. (2012)
Carta ao Editor, sobre caso de paracoccidioidomicose em homem de 24 anos que desenvolveu infecção fúngica no esterno, mas que não foi submetido à esternotomia mediana. Nocera et al. (2010) Caso de osteomielite fúngica, porém não guarda relação
alguma com o esterno e nem esternotomia.
Nogueira et al. (2001) Caso de osteomielite fúngica, porém não guarda relação alguma com o esterno e nem esternotomia.
Malani et al. (2002)
O estudo com 11 casos, dos quais 6 apresentaram osteomielite esternal, porém casos não foram descritos individualmente, com estrutura de relato de caso.
Vandecasteele et al. (2002)
Relatam 9 casos de infecção da ferida esternal por Aspergillus flavus. Apesar de conter as informações básicas, descrição dos casos não foi suficiente detalhada para inclusão neste estudo.
VI. 1. Dados bibliométricos
Os 6 artigos incluídos neste trabalho foram publicados no intervalo de 35 anos, mais antigo publicado em 1977 e o mais recente de 2012 (QUADRO 3), com períodos sem publicações de
aproximadamente 6 anos. Esses 6 artigos tinham, no conjunto, 14 casos (QUADRO 3), sendo maioria (78,6%; n=11) procedente dos Estados Unidos da América do Norte, USA (QUADRO 3).
QUADRO 3. Publicações selecionadas do período de 1977 a 2012, com relatos de casos portadores de osteomielite fúngica pós esternotomia, distribuídas pelo país de origem e número de casos por
artigo.
AUTOR (ES), ANO PAÍS DE ORIGEM n casos
Thomas Jr. et al. (1977) USA(a) 1
Glower et al. (1990) USA(a) 2
Clancy et al. (1997) USA(a) 8
Va Kei et al. (2000) Taiwan(b) 1
Baraboutis et al. (2009) Grécia 1
Osada et al. (2012) Japão 1
(a)
USA: Estados Unidos da América do Norte;(b)Taiwan: China não continental (Formosa).
VI.2. Características demográficas dos casos selecionados
Sexo
Dez (71,4%) dos 14 casos eram do sexo masculino (TABELA 1). Entre os 4 casos do sexo feminino, 2 (14,3% do total) eram recém nascidas submetidas a cirurgia cardíaca, indicada por serem portadoras de cardiopatia congênita; só 1 mulher tinha idade superior a 70 anos (submetida a Cirurgia de by-pass da artéria coronária, CABG); e outra com 64 anos de idade (submetida a CABG com valvuloplastia).
Idade
A média da idade dos 14 casos foi de 48,6 anos, com limites de 0 a 84 anos. Excluídos dos casos recém-nascidos, a média da idade foi de 61,9 anos, com limites de 34 a 84 anos, sendo 28,6% (n= 4) com idade maior de 70 anos e 71,4% (n=10) desses do sexo masculino (TABELA 1).
TABELA 1. Distribuição dos 14 casos, segundo sexo e idade. IDADE (anos) SEXO (n casos) TOTAL Masculino Feminino <1 34 42 52 59 62 64 72 74 79 84 1 1 1 1 2 1 0 1 1 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 TOTAL 10 4 14
VI.3. Indicadores Clínicos
Os indicadores clínicos mais frequentes para sugerir hipótese clínica de infecção esternal, descritos nos 14 casos selecionados, foram: secreção purulenta; edema local; lesão cutânea; e ou febre. Como mostra TABELA 2, a drenagem de secreção purulenta estava presente em 92,9% dos casos, ou em 13 dos 14 casos. Edema local, febre e lesão cutânea estavam presentes em 42,9% dos pacientes (TABELA 2). Presença de eritema local foi descrito em 5 dos 14 casos analisados.
TABELA 2. Indicadores clínicos mais frequentes nos 14 casos deste estudo.
No único caso sem drenagem de secreção, os indicadores clínicos registrados que levaram autores investigar infecção esternal, foram: febre e instabilidade do esterno. No QUADRO 4, foi
Indicadores Clínicos n % Drenagem de secreção 13 92,9 Edema local 6 42,9 Lesão Cutânea 6 42,9 Febre 6 42,9 Eritema local 5 35,7
descrita distribuição dos 14 casos segundo presença (SIM) ou ausência (não) dos indicadores clínicos referidos na TABELA 2. Deste modo, a drenagem de secreção e edema local (esterno) são os mais freqüentes indicadores clínicos nesses 14 casos.
QUADRO 4. Perfil de apresentação dos indicadores clínicos para cada caso selecionado para este estudo.
N° Caso
Indicadores Clínicos Drenagem de
secreção Edema local Lesão cutânea Febre Eritema local
1 SIM SIM SIM SIM SIM
2 SIM SIM SIM SIM ?
3 SIM ? não SIM ?
4 SIM ? ? ? ?
5 SIM ? ? não ?
6 SIM SIM ? SIM SIM
7 SIM SIM SIM não SIM
8 SIM SIM SIM SIM ?
9 SIM ? ? ? ?
10 SIM ? ? ? SIM
11 SIM SIM SIM ? SIM
12 ? ? ? SIM ?
13 SIM ? ? ? ?
14 SIM ? SIM ? ?
(?), sem informação na publicação.
Todos os casos estudados apresentaram mediastinite associada ao quadro de infecção da ferida esternal. O caso nº 2 apresentou tamponamento cardíado associado ao quadro infeccioso. A instabilidade do esterno foi observada durante a avaliação clínica, nos casos de nº 6, nº 7, nº 10, nº 11, nº 12 e nº 13 (42,9%; n=6). Os pacientes nº 7 e nº 9 (14,2%; n=2) apresentaram pericardite. Os pacientes nº 8 e nº 9 evoluíram com empiema e estresse respiratório.
Na análise laboratorial desses pacientes, foi encontrada fungemia nos casos de nº 3, nº 6, nº 7, nº 8 e nº 11 (35,7%; n=5).
Dentre os 14 casos estudados, 21,4% (n=3) eram recém-nascidos e os quadros clínicos dos mesmos foram:
1. Caso nº 7: Paciente do sexo feminino, recém-nascida que ao exame clínico manifestou drenagem de secreção, edema local associado à eritema e lesão do tegumento. Não apresentava febre nas aferições executadas durante a avaliação clínica. Durante a evolução ela apresentou instabilidade hemodinâmica, fungemia, instabilidade do esterno e pericardite, evoluindo posteriormente para óbito;
2. Caso nº 9: Paciente do sexo masculino, recém-nascido que ao exame físico apresentava drenagem de secreção da ferida esternal, acompanhado de mediastinite associada. Durante a evolução clínica ele apresentou instabilidade hemodinâmica, pericardite e empiema associado a estresse respiratório que culminaram em seu óbito; e
3. Caso nº 12: Paciente do sexo feminino que após a cirurgia para correção de cardiopatia congênita passou a apresentar febre. Durante a evolução e passou a presentar instabilidade do esterno associado. Dados com relação a outros parâmetros clínicos, que seriam essenciais para a suspeição diagnóstica de infecção fúngica não foram esclarecidos durante a descrição do caso. Esta paciente apresentou cura sem recorrência.
VI.4. Métodos diagnósticos
Dos métodos diagnósticos disponíveis para confirmação da etiologia da infecção esternal, em 100% dos casos foi realizada cultura do material da lesão para isolamento do agente infeccioso. Os estudos de histopatologia e pelo “swab” (exame direto) corresponderam, cada um, a 7,1% (n=1) dos casos.
Cinco dos 6 trabalhos (83,3%) não descreveram o meio de cultura usado (Thomas Jr. et al., 1977; Glower et al., 1990; Clancy et al.,1997; Baraboutis et al., 200; Osada et al., 2012). Va Kei et al., (1977) usou como meio de cultura agar CHROM e agar sangue.
VI.5. Agente etiológico
Treze (92,9%) dos catorze casos tiveram agente etiológico fúngico do gênero Candida; e no décimo quarto caso, foi isolado Trichosporon asahii (Baraboutis et al., 2009).
As espécies do gênero Candida descritas pelos autores dos casos relatados, quando registradas, estão no QUADRO 5.
QUADRO 5. Número de espécies do gênero Candida, segundo publicações selecionadas.
AUTOR(ES), ANO ESPÉCIES DO GENÊRO Candida (n casos) Thomas Jr. et al. (1977) Candida albicans (n=1)
Glower et al. (1990) Candida albicans (n=2)
Clancy et al. (1997) Candida glabrata (n=1); e Candida albicans (n=7) Va Kei et al. (2000) Candida tropicalis (n=1)
Osada et al. (2012) Candida albicans (n=1)
VI.6. Tratamendo antifúngico
Tratamento clínico, com medicamento antifúngico, juntamente com tratamento cirúrgico, foi utilizado em 13 dos 14 casos (um desses foi a óbito, mulher de 64 anos, antes do diagnóstico etiológico). Os antimicrobianos antifúngicos utilizados nos 13 casos descritos foram listados no QUADRO 6, conforme a idade , a dose diária e a duração do medicamento, quando registradas pelos autores.
QUADRO 6. Perfil do tratamento antifúngico empregado, segundo as publicações selecionadas.
Idade do caso
(anos) Medicamento antifúngico Dose diária Duração
<1 Anfotericina B ? 3 semanas
Anfotericina B + 5-fluorocitosina
<1 Fluconazole ? 2 semanas
Anfotericina B
<1 Fluconazole 20mg b.i.d(A) 6 semanas
34 Fluconazole 400mg 4 semanas 42 Anfotericina B 1g 3 semanas Cefoperazone ? 3 semanas 5-fluorocitosina ? 4 semanas 52 5-fluorocitosina 150mg/kg 3 meses 59 Anfotericina B ? 2 semanas Fluconazole 400mg q.d(B) ? 59 Anfotericina B ? 2 semanas Fluconazole 400mg q.d(B) 6 semanas 62 Anfotericina B 1g 5 semanas 64 Nenhum - - 72 Fluconazole 600mg q.d(B) ? 74 Anfotericina B ? 9 dias
79 Micafungin 150mg/dia 3 semanas
Fluconazole 200mg 8 semanas
84 Anfotericina B ? ?
Anfotericina + Voriconazole ? ? (?) - Não informado pelos autores; (A)b.i.d., duas vezes por dia; (A)q.d., uma vez por
dia.
VI.7. Indicadores Cirúrgicos
Como mostra TABELA 3, metade dos casos (n=7) das esternotomias foi indicada por problemas coronarianos isolados, por meio da coronary artery bypass graft (CABG). Em outros 14,3% (n=2) dos casos de esternotomia, foram cirurgias mistas de correção de valvulopatias e reestabelecimento do fluxo sanguíneo; e um outro caso (7,1%), foi por cirurgia de válvula. Nos 4 casos restantes, esternotomia foi indicação em razão de trauma torácico (n=1), de transplante cardíaco (n=1) e cardiopatia congênita (n=2).
Os indivíduos com menos de um ano de idade (n=3) corresponderam aqueles com indicação cirúrgica decorrente de cardiopatia congênita (n=2) ou transplante ortotópico de coração (n=1). Esse
último caso, com 6 dias de vida e descrito por Clancy et al.(1997), após cirurgia de transplante apresentou osteomielite do esterno com deiscência da ferida esternal, pericardite, empiema, peritonite e foi a óbito, por falência de múltiplos órgãos e sistemas, 2 meses após cirrurgia.
TABELA 3. Motivo da indicação de esternotomia nos 14 casos selecionados.
Indicação n %
CABG(a) 7 50
CABG(a) + Valvuloplastia 2 14,3 Cardiopatia Congênita 2 14,3 Valvulopatias 1 7,1 Trauma torácico 1 7,1 Transplante cardíaco 1 7,1 (a) CABG: coronary artery bypass graft (cirurgia de
by-pass da artéria coronária).
Treze das catorze (92,9%) cirurgias foram classificadas como limpas, sendo que destas 5 (35,7%) foram provenientes do setor de emergência; e só de 1 (7,1%) caso classificado como cirurgia contaminada (paciente de 34 anos com indicação cirúrgica por conta de trauma torácico; submetido a desbridamento cirúrgico e tratado farmacológico a base de fluconazole, evoluindo com cura sem apresentar recorrências).
Dos casos classificados como cirurgia limpa (n=13), quase totalidade (n=12) foi submetida antibioticoterapia; e um (7,1%) paciente não usou antimicrobianos pré, per ou no pós operatório imediato. Apenas um paciente (7,1%) fez antibioticoprofilaxia, aquele neonato submetido ao transplante ortotópico de coração.
Em 9 (64,3%) dos 14 casos, a indicação cirúrgica ocorreu em situação de urgência. Enquanto que 5 casos (35,7%) de esternotomia relatados tinham história de prévia cirurgia por meio de esternotomia (ou reabordagem do sítio cirúrgico).
VI.8. Complicações Relatadas
As complicações observadas (TABELA 4) da osteomielite fúngica e infecção da ferida do esterno, pós esternotomia foram: mediastinite (100% dos casos), instabilidade esternal (42,8%), fungemia (35,7%), pericardite (14,3%), empiema (14,3%) e tamponamento cardíaco (7,1%).
TABELA 4. Complicações associadas à infecção fúngica do esterno e da ferida esternal.
Complicações Relatadas N casos % Mediastinite Associada 14 100 Instabilidade Esternal 6 42,9 Fungemia 5 35,7 Pericardite 2 14,3 Empiema 2 14,3 Tamponamento 1 7,1
VI.9. Desfecho dos casos
Nos 14 casos, taxa de letalidade foi de 35,7% (n=5); sendo essa taxa de 27,3% (n=3) nos pacientes na idade adulta (n=11). Na TABELA 5, foram descritos os demais tipos de desfecho conforme registros em cada publicação, e, entre esses, metade (50%; n=7) teve cura sem recorrência. Dentre pacientes com cura sem recorrência, um era criança de 9 meses de idade, que havia sido submetida à toracotomia mediana para tratamento de cardiopatia congênita, apresentou infecção profunda da ferida esternal, sendo tratada com desbridamento e farmacoterapia com fluconazole.
TABELA 5. Desfecho encontrado entre os pacientes portadores de infecção fúngica da ferida esternal.
Desfecho N casos %
Cura sem recorrência 7 50
Óbito 5 35,7
Cura com recorrência 1 7,1
Em tratamento* 1 7,1
(*)
um dos casos descrito por Clancy et al. (1997).
VI.10. Aspectos Cirúrgicos do Tratamento
Método cirúrgico mais utilizado (92,9%) nos 14 casos estudados, como parte da terapêutica da infecção fúngica da ferida esternal com osteomielite, foi desbridamento cirúrgico (TABELA 6). A introdução da técnica da cirurgia plástica correspondente ao “flap” musculocutâneo, associado ao desbridamento, foi descrito em 4 (28,6%) dos casos.
TABELA 6. Aspectos cirúrgicos do tratamento da infecção da ferida esternal e osteomielite fúngica.
Aspectos Cirúrgicos do Tratamento N casos %
Desbridamento 13 92,9
“Flap” musculocutâneo + Desbridamento 4 28,6
Em 13 dos 14 casos houve registro do tempo de internação, exceto no caso relatado por Thomas et al. (1977); e nesses 13 casos, duração média foi de 26,4 dias com limites de 6 a 100 dias. Não obstante, os registros referentes ao tempo aproximado de internação hospitalar, tempo de internação em UTI e tempo total de hospitalização foram muito imprecisos, sendo que muitos desses dados não foram publicados, ou foram publicados de maneira incompleta.
VII. DISCUSSÃO
Na literatura, raros são os casos descritos de pacientes submetidos a esternotomia que evoluíram com osteomielite fúngica. Este estudo exemplifica bem isso, tendo sido encontrados apenas 14 casos no período de 35 anos. Mesmo considerando possíveis casos excluídos neste estudo,
em razão dos motivos antes descritos, osteomielite fúngica pós-esternotomia é aparentemente diagnóstico ocasional e, por isso, próprio à publicação sob a forma de relato de caso. Exceto publicação de Clancy et al. (1997), com 8 casos, nos últimos 35 anos a maioria dos artigos (n=5) tinha de 1 a 2 casos; e nenhum desses 6 artigos procedia de país da América Latina.
Metodologia empregada neste estudo, de análise secundária de dados, tem indicação no estudo de casos isolados, publicados na literatura especializada. Os principais trabalhos que seguiram este método de trabalho, se valendo de casos isolados, foram os estudos de Thomas Jr. et al. (1977), Glower et al. (1990), Clancy et al. (1997), Va Kei et al. (2000), Baraboutis et al. (2009), Osada et al. (2012) que foram publicados respectivamente na: The Annals of Thoracic Surgery (Thomas Jr. et al. (1977) e Glower et al. (1990); Clinical Infectious Diseases; Asian Cardiovascular & Thoracic Annals; Mycoses Diagnosis,Therapy and Prophylaxis of Fungal Diseases; Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. Outras publicações em literatura especializada foram encontradas, que também analisam casos os principais encontrados foram: os estudos de Malani et al. (2002), publicado na Clinical Infectious Diseases; de Fisoufi et al. (2009), publicado na Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia e Vandecasteele et al. (2002), publicado na Clinical Infectious Diseases.
Malani et al. (2002) estudou 11 casos, dos quais 6 apresentaram osteomielite esternal, adiante, seus resultados serão contemplados; Vandecasteele et al. (2002) estudou e reportou os dados clínicos de 9 casos que apresentavam infecção profunda da ferida esternal secundária a Aspergillus
flavus após cirurgia cardíaca e Fisoufi et al. (2009) que fez um grande estudo epidemiológico sobre infecção profunda da ferida esternal no pós operatório de cirurgia cardíaca.
Nesta análise secundária de dados, observamos que o principal agente fúngico associado à infecção do esterno após procedimento cirúrgico foi Candida ssp., mais especificamente Candida albicans. Em nosso estudo também encontramos outros gêneros de Candida, tais como: C. glabrata, C. tropicalis. Vale ressaltar que os estudos de Malani et al.(2009) estudaram somente pacientes acometidos por fungos do gênero Candida albicans.
Quando pacientes com DSWI associada à mediastinite foram submetidos à cultura para isolamento do agente infeccioso, Fisoufi et al. (2002), mostrou que das suas 106 culturas de material da ferida cirúrgica, fungos foram isolados em 6 pacientes (5,7%), sendo 5 Candida spp (83% dos casos com fungo e 4,75% das culturas de material da ferida) e 1 Trichosporon asahii (17% dos casos com fungos isolados e 0,9% das culturas de material da ferida). Nas culturas de sangue (n = 31) não ocorreu o isolamento de nenhum agente fúngico. Somente à critério de comparação, dentro deste mesmo grupo de culturas das feridas: 81 (76,4%) isolaram bactérias Gram-positivas, 63 (59,4%) isolaram bactérias Gram-negativas e 2 (1,9%) deram negativas. Das 31 culturas de sangue, 24 (77,4%) isolaram bactérias Gram-positivas, 7 (22,6%) isolaram bactérias Gram-negativas e 2 (6,5%) não isolaram agente infecciosos.
Comparativamente, nosso estudo encontrou uma prevalência de 92,9% (n = 13) de culturas positivas para Candida spp.: 11 (84,6%) Candida albicans, 1 (7,7%) Candida glabrata e 1 (7,7%) Candida tropicalis e 7,1% (n = 1) de culturas positivas para Trichosporon asahii.
Os estudos de Vandecasteele et al. (2002) estudou 9 casos envolvendo Aspegillus flavus associado à infecção profunda da ferida esternal, apresentando em seu trabalho que em 7 (77,8%)
casos este gênero apresentou caráter invasivo e em 2 (22,2%) casos houve a ocorrência de mediastinite fulminante seguida de morte.
Malani et al. (2002) relatou 11 casos que desenvolveram DSWI (deep sternal wound infeccion) secundário à Candida albicans depois de serem submetidos à CABG (coronary artery by-pass grafting), desses: 6 (54,5%) tiveram osteomielite do esterno, 1 (9%) teve osteomielite associado a mediastinite e 4 (36,5%) tiveram DSWI que provavelmente infeccionou tecido ósseo. Em seu estudo eles destacam que mesmo raro, a ocorrência de DSWI secundária à Candida albicans é uma complicação séria, que geralmente ocorre logo nos primeiros dias do pós-operatório e carrega consigo uma taxa de mortalidade elevada (50%). A infecção do esterno por Candida albicans foi descrita como indolente, crônica e de curso recorrente.
Fisoufi et al. (2009) mostrou uma incidência de 62% (n= 3612) de DWSI (incluindo em seu estudos outros agentes infecciosos além dos fungos) em homens, com a faixa etária de sua população de estudo variando entre 50 e 78 anos. Dos seus 5798 pacientes estudados, 47% haviam sido submetidos à CABG isolada. Malani et al. (2002) tiveram uma representatividade de 91% de homens (n = 10) em seu estudo, com uma faixa etária variando de 48 a 75 anos. Ele conseguiu melhor descrever o status de saúde de seus pacientes e mostrou que: 45 % (n=5) eram diabéticos; 45% (n=5) eram portadores de DPOC, sendo que 1 deles apresentava necessidade de administração domiciliar de terapia com oxigênio e 8 pacientes eram obesos com IMC maior ou igual à 27.
Vandecasteele et al. (2002) estudou 9 pacientes dos quais 5 (55,6%) eram do sexo masculino e 4 (44,4%) eram do sexo feminino. A idade média foi de 68 anos, variando entre 53-75 anos. Os mesmo autores também mostraram em seu estudo observacional que todos seus pacientes (n = 9) tiveram mais de 1 dos seguintes fatores de risco: obesidade, diabetes, DPOC e uso de mais de uma artéria mamária interna na cirurgia de revascularização. Além disso, 2 (22,2%) de seus pacientes
receberam alta dose de glicocorticoides (metilprednisolona, 32mg/dia por mais de 7 dias) antes da cirurgia.
No presente estudo, os dados clínicos não foram muito bem caracterizados, logo, não foi possível um a descrição do status clínico do paciente, assim como um bem caracterizado perfil epidemiológico. Do total dos casos (n = 14), apenas 3 (21,4%) casos citaram que os pacientes eram diabéticos, 5 (35,7%) indicaram que o paciente tinha doença arterial coronariana, 2 (14,3%) caracterizaram o paciente como obeso (IMC > 30), 2 (14,3%) citaram IAM prévio e 1 (7,1%) citou paciente com insuficiência renal. Nove (64,3%) tiveram a CABG como indicação para a esternotomia. Quando observamos a distribuição dos casos segundo o sexo temos também uma maioria representada pelo sexo masculino (71,4%; n = 10) e com uma média de idade de 61,9 anos, com limites de 34 a 84 anos, quando não levamos em consideração à presença de 3 (21,4%) casos representados por indivíduos menores de 1 ano de idade.
Com relação aos indicadores clínicos, Malani et al. (2002) mostraram que todos os pacientes apresentaram eritema, dor esternal e drenagem de secreção e que o sinal febre esteve presente em 5 (45,5%) dos 11 pacientes. Vandecasteele et al. (2002), em seu caso envolvendo infecção por Aspergillus flavus, mostrou como principais indicadores clínicos febre baixa, fadiga e indisposição estavam presentes em 8 (88,9%) de seus 9 casos e que estes sintomas se desenvolveram de maneira insidiosa juntamente com sintomas locais: deiscência de ferida, sinais flogísticos, efusão pleural e formação de fístulas esternocutâneas e coleções subesternais. Tang et al. (2004) apontou como principais indicadores: dor no peito, instabilidade do esterno ou febre (>38°C) e a presença de drenagem de secreção do esterno. Os estudos de Fisoufi et al, 2009 estudaram 5798 pacientes consecutivos que foram submetido à cirurgia cardíaca, para este estudo instabilidade do esterno e a drenagem de secreção purulenta do sítio cirúrgico foram usadas como os norteadores para o diagnóstico clínico de DSWI.
Na nossa análise, as principais manifestações clínicas foram em ordem decrescente de prevalência: drenagem de secreção (92,9%; n = 13); edema local, lesão cutânea e febre (42,9%; n = 6) e eritema local (35,7%; n = 5). Todos os casos estudados apresentaram mediastinite como complicação, 6 (42,9%) apresentaram instabilidade no osso esterno, 5 (35,7%) apresentaram fungemia, 2 (14,3%) apresentaram pericardite e outros 2 apresentaram empiema e 1 (7,1%) apresentou tamponamento cardíaco.
Nos estudos de Malani et al. (2002) os sintomas clínicos apareceram 22 dias após a cirurgia, com intervalo de 9-150 dias. Sete (63,6%) apresentaram sintomas precocemente no período pós-operatório 9-27 dias após CABG, enquanto os 4 restantes apresentaram os sintomas entre 48 e 150 dias pós CABG. Para Vandecasteele et al. (2002), o tempo médio entre o pós-operatório e o surgimento de sinais de infecção foi de 14 dias, com intervalo que vai de 5-147 dias. Neste estudo, o tempo de internamento calculado foi de 26,4 dias com limites de 6 a 100 dias.
Modrau et al.(2009) fez um estudo comparativo entre as DSWI relacionada a infecção por Candida spp. das DSWI não relacionadas à esta infecção fúngica e reportou que não há diferenças significantes na distribuição dos fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de DSWI por Candida spp. Quando fez a comparação entre todas as causas de mortalidade intra-hospitalar encontrou que 35% ocorriam em pacientes com DSWI por Candida spp. enquanto 15% estavam associadas à DSWI não associada à esta infecção fúngica. Pacientes com DSWI associada à Candida spp. permanecem significativamente mais tempo em UTI e requerem 10 vezes mais ventilação mecânica do que aqueles com DSWI por outro agente infeccioso. Embora este estudo não tenha o mesmo foco que o trabalho de Modrau et al. (2009), esta referência ilustra a importância de estudar a influencia das infecções fúngicas na capacidade de resposta orgânica a um trauma programado (trauma cirúrgico).
O desfecho final do estudo de Malani et al. (2002), correspondeu a: 5 (45,5%) curas sem recorrência; 3 (27,3%) curas com recorrência, 2 (18,2%) óbitos que ele não relaciona à infecção por cândida ( 1 secundária à DPOC e 1 secundário a sepse, 4 meses após a CABG) e 1 (9,0%) perda de follow-up. Os resultados obtidos neste estudo se assemelham aos resultados obtidos de Malani et al. (2002): encontramos 50% de cura sem recorrência (n = 7), 35,7% de óbitos quando analisamos juntamente os 3 recém nascido – quando não os incluímos temos um percentual de 27,2% (n = 3); 7,1 % (n = 1) de cura com recorrência e 7,1 % (n = 1) de pacientes que ainda estavam sob seguimento e tratamento clínico. No estudo de Vandecasteele et al. (2002), que abordou uma infecção por Aspergillus flavus, encontramos uma taxa de 4 (44,5%) curas sem recorrência, 3 (33,3%) curas com recorrência e 2 (22,2%) óbitos.
Nos casos analisados neste estudo, podemos observar que para os indivíduos menores de um ano (21,4%; n=3) a mortalidade relacionada a esta complicação ocorreu em 2 (66,7%) indivíduos, enquanto que nos indivíduos maiores de um ano (78,6%; n=11) a mortalidade foi vista em 3 indivíduos (27,3%). Este fato chama a atenção para a possível alta letalidade desta complicação para a faixa etária dos recém-nascidos.
Nos guidelines de Pappas et al. (2004) para o tratamento de candidíase há um capítulo destinado para osteomielite por cândida (incluindo mediastinite) e artrite. Em seu estudo, os autores apontam como opção de tratamento o uso de ambos anfotericina B por administração venosa e fluconazol oral ou por via venosa após o desbridamento cirúrgico e drenagem da secreção da ferida infectada, o que também foi sugerido por Malani et al. (2002) e por Clancy et al. (1997). A justificativa proposta para essa intervenção é de que múltiplos estudos de caráter observacionais mostraram que geralmente usava-se anfotericina B por via venosa como terapia primária e às vezes seguia-se com uso de um agente antifúngico azole. Em 2009, Pappas et al, lançam uma atualização de seus guidelines que passa a defender o uso de fluconazol na dosagem de 400mg (6mg/kg) diariamente por um período de 6-12 meses ou Anfotericina B lipossomal na dosagem de 3-5mg/kg
de peso por até 2 semanas, seguido por fluconazol na dosagem de 400mg diariamente por um período 6-12 meses.
Malani et al, 2002 mostrou que todos seus pacientes foram tratados com fluconazol na dose de 400mg, sendo que, posteriormente, 4 pacientes tiveram suas doses reduzidas à metade por conta de insuficiência renal e 1 paciente teve sua dose diária dobrada por uma subresposta. Houve associação de fluconazol com anfotericina B na dose de 500mg para o caso com associação de mediastinite e osteomielite esternal.
No estudo de Vandecasteele et al.(2002) o tratamento cirúrgico baseou-se em desbridamento cirúrgico agressivo com remoção do fio metálico usado na síntese do esterno, curetagem local, podendo ou não ocorrer necessidade de esternectomia e tratamento aberto da ferida, seguido de fechamento cirúrgico. Com relação ao tratamento medicamentoso, 7 (77,8%) dos pacientes foram tratados com administração de solução oral de itraconazol (β-hydroxy-cyclodextrin) 200mg 2vezes ao dia por 2 meses.
Nos casos estudados nesta análise secundária 50% (n=7) dos casos fizeram tratamento antifúngico com mais de uma droga, estando a anfotericina B presente em 8 (61,3%) dos 13 casos tratados com terapia antifúngica. Fluconazol, 5-fluorocitosina e cefoperazona também foram utilizadas como opção terapêutica adjuvante ao tratamento da infecção. Somente 1 (11,1%) dos pacientes recebeu anfotericina B, mas este paciente veio à óbito no décimo nono dia de tratamento.
Nos casos mostrados neste estudo, houve o uso de antibioticoterapia antes do uso de agentes antifúngicos, o que também foi observado nos estudos de Malani et al. (2002).
Há uma relação importante entre a ocorrência de infecção e a situação da ferida operatória após o procedimento: há diminuição do fluxo sanguíneo secundário à necessidade de hemostasia
durante o ato, além de que associado a isto há o uso de substâncias exógenas entre o sistema de vascularização e a ferida esternal como cimento ósseo e os fios usados para aproximar as bordas da ferida (Malani, et al., 2002). Daí a importância do desbridamento, visto que a eliminação dos debris, além de remover meio de cultura para estes agentes infecciosos também favorece o reestabelecimento da vascularização e oxigenação local, promovendo uma melhor recuperação local. Os retalhos musculocutâneos também conferem grande importância para recuperação dos tecidos, por promoveram o reestabelecimento de um aporte sanguíneo adequado para o sítio infeccionado.
Neste estudo, a taxa de cura sem recorrência foi de 50% e isto se relaciona ao que Barros et al.(1989) salientou em seu estudo ao afirmar que o diagnóstico precoce seguido imediatamente por um tratamento agressivo são a melhor alternativa para a condução dos pacientes com complicações infecciosas da ferida da região esternal: 92,9% (n= 13) foram submetido a desbridamento cirúrgico, sendo 4 (30,7%) fizeram associação com técnicas de “flap” musculocutâneo, associados uma importante intervenção farmacoterapêutica com associação de agentes antifúngicos para combater a infecção.
A ressecção cirúrgica é recomendada com frequência quando há DSWI - deep sternal would infection (Francel et al., 2001; Hendrickx et al., 2001; Malani et al., 2002; Vandecasteele et al., 2002; Pappas et al., 2004;Tang et al., 2004; Moreschi et al., 2008; Fisoufi et al., 2009; Pappas et al., 2009). O uso de uma intervenção cirúrgica mais agressiva no manejo da DSWI, quando associada ao fechamento vácuo-assistido (vacum-assisted closure) permite drenagem mais eficiente e imediata da secreção, promove um leito de ferida mais limpo e formação de tecido de granulação para o fechamento secundário. Um estudo comparativo feito por Luckraz et al., (2003) entre a vacum-assisted closure e a técnica convencional com irrigação mostrou que a primeira promovia uma redução significante da mortalidade hospitalar (8% na vacum-assisted closure e 29% na técnica convencional), além de influenciar na morbidade, demanda de profissionais especializados e os próprios resultados pós-tratamento.
Tang et al. (2004) defendem o uso da técnica de fechamento assistido por vácuo, caracterizada por ele como inovadora e que potencialmente trará muitos benefícios para o manejo deste tipo de problema e também cita como alternativas interessantes para o manejo cirúrgico o desbridamento com fechamento primário e a esternectomia com reconstrução por “flap” musculocutâneo.
Osteomielite fúngica e infecção profunda da ferida do esterno – deep sternal wound infection (DSWI) - são complicações raras, o que explica a dificuldade em achar um número consistente de casos relatados e publicados na literatura, porém o que se pode observar é que quando presente: é uma complicação bastante indolente e potencialmente fatal, principalmente quando está associada à fungemia e/ou à mediastinite fúngica (Malani et al., 2002; Vandecasteele et al., 2002; Tang et al., 2004; Moreschi et al., 2008; Fisoufi et al., 2009; Modrau et al., 2009; Pappas et al., 2009; Berdajs et al., 2011). É bem conhecido na literatura especializada que a infecção profunda da ferida esternal (DSWI) está associada à necessidade de hospitalização prolongada e de procedimentos cirúrgicos subsequentes à cirurgia cardíaca, o que aumenta a probabilidade de complicações no internamento, além do que a presença de infecção fúngica, com osteomielite do esterno torna esta complicação um problema ainda mais sério, por ser algo que geralmente é subdiagnosticado e confundido com infecção bacteriana estafilocócica, que é a mais comum.
Mesmo que seja uma condição rara, a infecção fúngica do esterno e da ferida esternal devem ser sempre consideradas como diagnóstico diferencial, dada a sua alta taxa de letalidade e a necessidade de um tratamento mais agressivo, cuja atenção precoce pode restituir a integridade do paciente, sem trazer maiores complicações e mutilações.
VIII. CONCLUSÕES
1. Mesmo sendo uma complicação rara, a presença de infecção fúngica da ferida da região esternal e a osteomielite fúngica, principalmente quando associados à infecção do mediastino são potencialmente fatais, contribuindo com as taxas de mortalidade hospitalar após cirurgia cardíaca.
2. Homens tem maior predisposição para apresentarem esta complicação, sobretudo aqueles com idade mais avançada e portadores de doenças crônicas que comprometem o estado geral e diminuem as reservas biológicas.
3. A identificação precoce dos pacientes na faixa de risco para desenvolvimento desta complicação, além dos esforços para manter a técnica asséptica durante o ato operatório e outras medidas de prevenção é fundamental para o controle da incidência de osteomielite fúngica e infecção profunda da ferida esternal (DSWI).
4. Há grande impacto no diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico agressivo (desbridamento) e farmacêutico para o tratamento da osteomielite fúngica da ferida esternal e da DSWI, sobretudo quando há mediastinite associada.
5. Mais estudos devem ser desenvolvidos a fim de melhorar as drogas para terapia antifúngica, sobretudo no que se refere às reações adversas em pacientes com insuficiência renal, ou debilitados por outras comorbidades.
6. A abordagem cirúrgica evoluiu bastante no tratamento das osteomielites do osso esterno, sobretudo no que se refere às técnicas de “flap” musculocutâneo e as técnicas cirúrgicas com uso de fechamento vácuo-assistido.
7. Fluconazol e anfotericina B são as drogas mais utilizadas para o tratamento das infecções fúngicas profundas da ferida esternal, sendo utilizada associação quando em casos mais graves (osteomielite fúngica importante ou mediastinite associada).
8. A evolução das técnicas cirúrgicas e da tecnologia na produção de medicamentos promoveu uma melhor resposta no tratamento das infecções fúngicas nas feridas operatórias pós-cirurgia cardíaca.
9. CABG é uma das principais indicações para cirurgia com acesso transesternal e está altamente relacionada à incidência de osteomielite fúngica do esterno e infecção profunda da ferida esternal.
10. Há grande uso de antibióticos para fins terapêuticos antes de se levantar suspeita de infecção fúngica, o que pode corroborar para uma seleção de bactérias mais resistentes, piorando as taxas de infecção hospitalar das UTIs.
11. As culturas são úteis e foram bastante utilizadas para o isolamento dos agentes fúngicos nos casos estudados, mas faltou em cada caso, ter uma elucidação do meio de cultura utilizado.
12. Lesão de pele com drenagem de secreção, edema e eritema são sugestivos de infecção profunda da ferida esternal, sobretudo quando há instabilidade do osso esterno e a presença de febre.
13. Candida albicans é o principal agente relacionado à infecção fúngica do osso esterno