UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
DULCE MARIA TOLEDO ZANARDI
Explorando os efeitos da morbidade materna grave e da
morte materna sobre a saúde perinatal e infantil
Exploring the effects of severe maternal morbidity and maternal
mortality on perinatal and child health
CAMPINAS
2015
DULCE MARIA TOLEDO ZANARDI
Explorando os efeitos da morbidade materna grave e da
morte materna sobre a saúde perinatal e infantil
Exploring the effects of severe maternal morbidity and maternal
mortality on perinatal and child health
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do Título de Doutora em Ciências da Saúde, área de concentração em Saúde Materna e Perinatal.
Doctorate Thesis presented to the Graduate Programme of Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences, University of Campinas as part of the requirements needed for obtaining the PhD degree in Health Sciences, concentration area of Maternal and Perinatal Health
ORIENTADOR: Prof. Dr. José Guillherme Cecatti
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDAPELA ALUNA DULCE MARIA TOLEDO ZANARDI E ORIENTADAPELO PROF. DR. JOSÉ GUILHERME CECATTI
CAMPINAS 2015
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
DULCE MARIA TOLEDO ZANARDI
ORIENTADOR: JOSÉ GUILHERME CECATTI
MEMBROS:
1. PROF. DR. JOSÉ GUILHERME CECATTI 2. PROF. DR. SÉRGIO TADEU MARTINS MARBA 3. PROF. DR. RENATO PASSINI JUNIOR
4. PROFA. DRA. IRACEMA DE MATTOS PARANHOS CALDERÓN 5. PROF. DR. FRANCISCO EULOGIO MARTINEZ
Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata da defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica da aluna.
Dedico este trabalho...
A toda mulher e criança cuja gestação e nascimento tiveram
alguma complicação que poderia ser evitada.
A todos os profissionais que pensam, planejam, pesquisam e
assistem, comprometendo-se diariamente para que gestantes,
recém-nascidos e crianças tenham vidas mais saudáveis.
Agradecimentos
Sentir-se agradecido é uma alegria que ultrapassa o entendimento da alma. São tantas os agradecimentos que é praticamente impossível não esquecer de mencionar algumas pessoas, em diferentes perspectivas, sem que isto signifique menos importância. Agradeço inicialmente a oportunidade de recebi de nosso Criador de ter chegado a este ponto de minha vida profissional. Considero que minha carreira é um sucesso, sinto-me totalmente realizada como médica e, se hoje tudo terminasse, eu estaria com a alma em paz. Tive inúmeras oportunidades, muitas pessoas me deram liberdade e acreditaram em minha capacidade, outras tiveram que acreditar... mas não importa, todos que dividiram muitos ou poucos momentos em minha vida tiveram sua função, sempre positiva, mesmo quando significaram obstáculos. Pela dor e sofrimento dos pacientes compreendi o quanto não podemos assistir tragédias sem tentar mudar o curso dos fatos, não importa quais nossas armas e qual o resultado, quem cuida de pessoas não pode abandonar o outro, mesmo que pareça que estamos tentando esvaziar o oceano com uma colherinha...Minha imensa gratidão às mães e crianças que lutam todos os dias para sobrevir e que precisam de nossa ajuda diariamente, pois deram sentido à minha existência.
Nominalmente: Ao grupo de profissionais do COMMAG, Carla Silveira, Carla Polido, Elton, Carina, Rodolfo, Renato, Mary, Gustavo, pelo prazer do trabalho em grupo e pelas contribuições edificantes. À neonatologista Juliana, de maneira especial, por ter feito o trabalho árduo e bem feito com as crianças durante a coleta de dados do COMMAG. Aos queridos médicos, profissionais de saúde e amigos da neonatologia do HES, que sempre me deram apoio incondicional, incentivam-me e toleram meus defeitos pacientemente há 15 anos. A todos integrantes da gestão do Hospital Estadual, Lair, Gisela, Maurício, Isabel, Luis Roberto que sempre atenderam prontamente, com muito carinho e respeito, as necessidades pessoais e profissionais da neonatologia do HES. Ao Dr Sergio Marba que está ao meu lado sempre entre tantas lutas por melhores resultados no atendimento aos recém-nascidos e sempre deu suporte técnico e pessoal. Aos profissionais do Departamento de Tocoginecologia da Unicamp, por terem me recebido e colaborado com meu trabalho sempre com carinho. Aos meus colegas e amigos da Unimed Campinas pelo incentivo e compreensão nesta etapa tão importante de minha vida profissional. Às minhas amigas Eduarda, Gisela, Angélica, Mônica, Marina, Vanessa, Ana, Carla, Cybelle e Rita, por eu saber que posso contar com vocês sempre que precisar. Aos meus pais, pois tenho certeza que fizeram o possível para me darem o que tinham de melhor para o crescimento de um ser humano. Ao meu irmão Ruy, por ser tão próximo e presente na vida de nossa família e pela alegria que nos dá com sua presença. Ao pai de minhas filhas, Arthur, pelo apoio e incentivo aos meus projetos e por ser parte integrante de minha família. Às minhas filhas, Vitória e Laura, por me ensinarem o que é amor incondicional. Finalmente ao meu querido orientador Professor Dr José Guilherme Cecatti, pela sua capacidade de liderar, entender, planejar, escrever, corrigir, confiar e produzir ciência, sem o qual este trabalho não teria chegado ao fim. Fui privilegiada em tê-lo com orientador e aprender muito neste processo conduzido por ele, que foi muito rico e prazeroso.
Resumo
Objetivo: avaliar a associação entre morbidade materna grave (MMG) e as possíveis alterações na saúde das crianças desde o nascimento até os cinco anos de idade, a partir de análises adicionais de bancos de dados de três diferentes estudos já implementados no Brasil.
Métodos: O primeiro estudo foi uma vigilância prospectiva de casos de MMG, usando os critérios da OMS em 27 centros de referência de diferentes regiões do Brasil. Avaliaram-se resultados perinatais adversos em cada grupo de desfecho materno. As diferenças entre os grupos foram avaliadas pelo teste do χ2. Usou-se análise múltipla de regressão para identificar os fatores independentemente associados com os principais resultados perinatais adversos. A RP com seus IC95% ajustados foram estimadas, O segundo foi uma análise de um estudo conduzido na Amazônia e Nordeste do Brasil que entrevistou mulheres que levaram seus filhos com menos de um ano de idade na campanha nacional de vacinação. Informações auto referidas de near miss materno (NMM) foram utilizadas, considerando os critérios de admissão em UTI, eclâmpsia, transfusão sanguínea e/ou histerectomia e sua associação com algum transtorno nutricional, incluindo déficit no peso-para-idade, altura-para-idade, e obesidade em crianças menores de um ano. A prevalência de NMM foi estimada, assim como os riscos relativos de estados nutricionais adversos nas crianças de acordo com a ocorrência de NMM, usando análise bivariada e múltipla. O terceiro estudo foi uma análise de coorte retrospectiva com mulheres que tiveram algum evento de MMG. Elas foram comparadas com um grupo controle de mulheres sem MMG. Avaliaram-se comparativamente entre ambos os grupos, utilizando Razão de Risco (RR) e IC95%, as características do nascimento e perinatais, déficits de peso e altura para a idade e suspeita de atraso do neurodesenvolvimento pelo Teste de Denver II. Utilizou-se uma
análise de regressão múltipla de Poison em três modelos dirigidos para o déficit de peso para idade, déficit de altura para idade e um Teste de Denver II alterado, estimando suas RR ajustadas e IC95%.
Resultados: no primeiro estudo, entre 8271 casos de MMG com resultados perinatais disponíveis, parto prematuro, morte fetal, baixos escores de Apgar, baixo peso ao nascimento e complicações neonatais foram mais frequentes no grupo de morte materna e de NMM. A hipertensão, hemorragia e infecção como complicações obstétricas também estiveram associadas com os piores resultados perinatais. No segundo estudo, a prevalência de NMM foi de 2.9%, discretamente superior para a Amazonia. Não se encontraram associações significativas entre NMM e qualquer transtorno nutricional nas crianças. No terceiro estudo, entre as mulheres com MMG encontrou-se maior frequência de mortes perinatais, escores de Apgar abaixo de 7 aos cinco minutos de vida, menor período de amamentação, parto pré-termo (49,0 X 11,1%), baixo peso ao nascimento (45,8 X 11,5), déficits de peso para idade [RR 3,11 (1,60-6,04)] e altura para idade [RR 1,52 (1,06-2,19)] e Teste de Denver alterado [RR 1,5 (1,02-2,36)] do que no grupo controle.
Conclusão: os estudos confirmaram a associação entre morbidade materna grave e/ou morte materna e resultados perinatais adversos. A MMG determinou um impacto negativo sobre o crescimento e neurodesenvolvimento perinatal e infantil. Esses achados sugerem que políticas de saúde efetivas dirigidas ao cuidado adequado da gestação possam ter impacto sobre a redução da morbidade e mortalidade materna, neonatal e infantil.
Palavras chave: morbidade materna grave; near miss; saúde da criança; crescimento; neurodesenvolvimento; gestação.
Abstract
Objectives: to evaluate the association between severe maternal morbidity (SMM) and adverse health status in children from childbirth until five years of age, performing additional analysis in databases from three different big studies already implemented in Brazil.
Methods: The first study was a prospective surveillance of cases of SMM, using the WHO´s criteria in 27 referral centers from different regions of Brazil. Adverse perinatal outcomes were evaluated in each group of maternal outcomes. Differences between groups were evaluated by the χ2 test. Multiple regression analysis was used to identify the factors independently associated with main adverse perinatal outcomes. The PR with their adjusted 95%CI were estimated. The second was an analysis of a study conducted in the Amazon and Northeast of Brazil that interviewed women who brought their children under one year of age to the national vaccine campaign. Self-reported data of maternal near miss (MNM) were used, considering the criteria of ICU admission, eclampsia, blood transfusion and/or hysterectomy, and their association with a nutritional disorder, including deficit in weight-for-age, height-for-weight-for-age, and obesity in children under one year of age. The prevalence of MNM was estimated. Relative risks of adverse nutritional status in infants according to the occurrence of MNM were estimated using bivariate and multiple analyses. The third study was a retrospective cohort analysis with women who had SMM events. They were compared to a control group of women without SMM. Childbirth and perinatal characteristics, weight and height-for-age deficits and neurodevelopmental impairment suspicion by Denver II Test were comparatively assessed in both groups using RR and 95%CI. A Poison multiple regression analysis was used in three models addressing deficit of weight-for-age, height-for-age and an altered Denver Test, estimating their independent adjusted RR and 95%CI.
Results: in the first study, among 8271 cases of severe maternal morbidity with perinatal outcomes available, preterm birth, fetal death, low Apgar scores, low birthweight and neonatal complications and deaths were more frequent in the group of maternal deaths and maternal near miss. Hypertension, hemorrhage and infection as obstetric complications were also associated with worse perinatal outcomes. In the second study, the prevalence of MNM was 2.9%, slightly higher for the Amazon. No significant associations were found between MNM and nutritional disorders in children. In the third study, among women with SMM, increased rates in perinatal deaths, Apgar score below 7 at five minutes, shorter breastfeeding period, preterm birth (49.0 X 11.1%), low birthweight (45.8 X 11.5), deficits of weight-for-age [RR 3.11 (1.60-6.04)] and height-weight-for-age [RR 1.52 (1.06-2.19)] and altered Denver Test [RR 1.5 (1.02-2.36)] were more frequently found than in the control group.
Conclusions: the studies confirmed the association between severe maternal morbidity and/or maternal death and adverse perinatal outcomes. SMM showed to determine a negative impact on growth and neurodevelopmental aspects of perinatal and infant health. These findings suggest that effective health policies directed towards appropriate care of pregnancy may have an impact on reduction of maternal, neonatal and infant morbidity and mortality.
Key words: severe maternal morbidity; near miss; infant health; infant growth; neurodevelopment; pregnancy.
Símbolos, Siglas e Abreviaturas
BMI – Body Mass Index
CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CAISM – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
CATI – Computer Assisted Telephone Interview
CEMICAMP – Centro de Pesquisas em Saúde Reprodutiva de Campinas
CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico
COMMAG – Coorte de Morbidade Materna Grave
CPAV – Condições potencialmente ameaçadoras de vida ICU – Intensive Care Unit
IRB – Institutional Review Board LB – Live Births
MDG – Millenium Development Goals MeSH – Medical Subject Heading
MD – Maternal Death MM – Morte materna
MMG – Morbidade materna grave
MNM – Maternal near miss NMM – Near miss materno
ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
PLTC – Potential life-threatening conditions PR – Prevalence Ratio
PNC – Prenatal Care RR – Risk Ratio
SciELO – Scientific library online, base de dados latino-americana SMM – Severe maternal morbidity
SMO – Severe Maternal Outcome
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido UN – United Nations
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas UTI – Unidade de terapia intensiva
WHO – World Health Organization
Sumário
1. Introdução ... 15 2. Objetivos ... 23 1.1. Objetivo Geral ... 23 1.2. Objetivos Específicos ... 23 3. Sujeitos e Método ... 25 4. Publicações ... 31 4.1. Artigo 1 ... 32 4.2. Artigo 2 ... 56 4.3. Artigo 3 ... 75 5. Discussão Geral ... 100 6. Conclusões Gerais ... 107 7. Referências Bibliográficas ... 108 8. Anexos ... 1198.1.Anexo 1. Artigo do protocolo de pesquisa COMMAG ... 119
8.2.Anexo 2. Artigo sobre a justificativa e instrumentos para a avaliação ... 129
8.3.Anexo 3. Indicadores de Morbidade Materna Grave e critérios de near miss (OMS) ... 138
8.4.Anexo 4. Manual de Operações ... 139
8.5.Anexo 5. Formulário de coleta de dados do prontuário ...156
8.6.Anexo 6. Formulário de coleta de dados da criança ... 164
8.7.Anexo 7. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 165
8.8.Anexo 8. Comprovante do envio do artigo 1. ... 167
8.9.Anexo 9. Comprovante do envio do artigo 2. ... 168
1. Introdução
A Organização das Nações Unidas promoveu, em setembro de 2000, a Assembléia do Milênio, a reunião de chefes de Estado e de governo de maior magnitude jamais realizada: 191 delegações estavam presentes, 147 delas lideradas por suas autoridades de mais alto escalão. O debate resultou na aprovação da Declaração do Milênio que reconhece que o mundo já possui a tecnologia e o conhecimento para resolver a maioria dos problemas enfrentados pelos países pobres. Até então, no entanto, tais soluções não foram implementadas na escala necessária. O estabelecimento destes objetivos representa uma grande realização da comunidade internacional, visto que são mensuráveis e temporalmente delimitados.
Oito objetivos gerais foram identificados: 1 - Erradicar a extrema pobreza e a fome. 2 - Atingir o ensino básico universal.
3 - Promover a igualdade de gênero e a autonomia das mulheres. 4 - Reduzir a mortalidade infantil.
5 - Melhorar a saúde materna.
6 - Combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças. 7 - Garantir a sustentabilidade ambiental.
8 - Estabelecer uma parceria mundial para o desenvolvimento.
A partir destes oito objetivos internacionais comuns, 18 metas e 48 indicadores foram definidos para possibilitar uma avaliação uniforme dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) nos níveis global, regional e nacional. O acompanhamento dos ODM deve considerar especificidades nacionais. Assim, cada país deve se valer de suas capacidades para monitorá-los.
Os ODM consistem na estratégia de maior alcance e importância delineada pelas Nações Unidas para a promoção do desenvolvimento humano entre seus estados membros, pois contemplam temas como erradicação da pobreza, fome e analfabetismo, igualdade de gênero e sustentabilidade ambiental, temas estes entendidos como componentes-chave do conceito de desenvolvimento humano sustentável, e que podem conduzir à melhoria das condições de vida de todos os seres humanos (UN, 2000).
Segundo o Relatório Nacional de Acompanhamento dos ODM 2013, o Brasil já alcançou a meta de redução da mortalidade na infância, estando à frente de muitos países. O principal indicador da meta A é a taxa de mortalidade entre crianças menores de 5 anos, que expressa a frequência de óbitos nessa faixa etária para cada mil nascidos vivos. A taxa passou de 53,7 em 1990 para 17,7 óbitos por mil nascidos vivos em 2011 e, de acordo com as tendências atuais, é possível que em 2015 seja alcançado um resultado superior à meta estabelecida para este ODM. O Brasil também já atingiu a meta estabelecida em relação às mortes de crianças com menos de 1 ano de idade, passando de 47,1 para 15,3 óbitos por mil nascidos vivos, superando a meta de 15,7 óbitos estimada para 2015 (UN, 2013).
Outro elemento importante refere-se à mortalidade fetal que é frequentemente sub-valorizada. Recentemente o periódico Lancet fez uma série especial sobre o tema, chamando a atenção para sua relevância e ocorrência, bem como para o fato de ainda existirem profissionais que acreditam que não se trata de um evento pouco prevenível e, portanto, de menor importância que a mortalidade materna e neonatal (Froen et al., 2001). Entretanto, talvez a mortalidade fetal constitua o melhor exemplo da interação entre cuidados oferecidos à mulher durante a gravidez e implicações negativas para a saúde perinatal.
Em relação á mortalidade infantil, podemos afirmar que o primeiro minuto, o primeiro dia, a primeira semana e o primeiro mês de vida da criança são os mais críticos para sua sobrevivência. Entre 1990 e 2015 a taxa mundial de mortalidade neonatal caiu de 33 para 19/1000 nascidos vivos. Como a mortalidade neonatal tem caído mais lentamente que a
mortalidade de crianças entre 1 e 5 anos de idade, atualmente ela representa o componente principal da mortalidade infantil. As principais causas de morte em neonatos são a prematuridade (33%), complicações no parto e nascimento (24%) e sepse (15%). Muitas mortes neonatais poderiam ser evitadas com intervenções simples, com alto impacto e bom custo-benefício, se destinadas às mães e recém-nascidos, principalmente perto do parto (ONU, 2015). Mortes neonatais representam globalmente 40% de todas as mortes em crianças menores de 5 anos (Law et al., 2012).
No Brasil o panorama relativo à mortalidade infantil é o mesmo, com redução da mortalidade acentuada nas últimas décadas e com as mortes neonatais representando 68% da mortalidade infantil e estando entre os dez países com maior número absoluto desta ocorrência. A mortalidade neonatal apresenta um declínio lento e as disparidades econômicas e sociais, por mais que tenham sido diminuídas, ainda são muito evidentes, dificultando que as mesmas ações de saúde obtenham resultados semelhantes em diferentes contextos (Law et al., 2012; Duarte, 2007; Guanais, 2015; Victora et al., 2011). Também o nascimento de bebês prematuros é um desafio a ser vencido, sugerindo-se que seu controle deva ajudar a reduzir a mortalidade neonatal e consequentemente a infantil (Victora et al., 2011b).
O quinto Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM 5) busca melhorar a saúde materna. De acordo com o Relatório dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio 2013, a despeito da redução ocorrida desde 1990, o mundo não alcançará a meta A, que é a redução da mortalidade materna em 2/3 até 2015. Nos países de baixa e média renda, a mortalidade materna caiu de 440 para 240 óbitos por 100 mil nascidos vivos, uma
redução de 45% entre 1990 e 2010. Na América Latina, que apresenta uma situação consideravelmente melhor, o percentual de queda foi semelhante, passando de 130 para 72 óbitos maternos para cada 100 mil nascidos vivos. A meta B também não será alcançada, pois a porcentagem de partos atendidos por profissionais de saúde treinados – um dos seus principais indicadores – era de aproximadamente 66% no mundo em desenvolvimento em 2011, e apenas 51% das gestantes realizavam ao menos quatro consultas de pré-natal (ONU, 2013). O desempenho do Brasil na redução da mortalidade materna foi melhor que as médias registradas nas nações em desenvolvimento e na América Latina, embora o país ainda enfrente grandes desafios para alcançar a meta A. De 1990 a 2011, a razão de mortalidade materna brasileira caiu em 55%, passando de 141 para 64 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos. O alcance da meta B, contudo, está muito próximo. Em 2011, 99% dos partos foram realizados em hospitais ou outros estabelecimentos de saúde, sendo que cerca de 90% das gestantes fizeram quatro ou mais consultas pré-natais (PNUD, 2014).
Para a criança a morte da mãe significa uma perda irreparável, cujas consequências poderão se prolongar por toda infância, afetando de modo direto sua estrutura como adulto (Miller & Belizán, 2015). Estudos publicados anteriormente relatam uma série de consequências a curto, médio e longo prazo para as crianças cujas mães faleceram, uma vez que os inúmeros papéis que a mulher tem na vida de seus filhos ficam comprometidos e nem sempre substituídos. Parece obvio que se a criança não receber os inúmeros cuidados e proteção que a mãe irá oferecer durante toda infância, seu desenvolvimento físico, emocional e cognitivo poderá ser comprometido,
além de se tornar parte de um grupo vulnerável a muitos tipos de abuso. A morte materna interfere com a vida da criança desde o período neonatal, pois aumenta a mortalidade neonatal, a mortalidade infantil, malnutrição, infecções, leva ao abandono e atraso escolar, trabalho infantil, casamento e gestação precoces, aumento de morbidade e mortalidade materna (Miller & Belizan, 2015; Ronsmans et al., 2010; Lindblade et al., 2003; Braitstein et al., 2013; Whetten et al., 2011; Yamin et al., 2013; Moucheraud et al., 2015; Knight & Yamin, 2015).
Embora já conhecido que a morte materna tem um efeito devastador para a vida da criança, ainda não existem suficientes e abrangentes estudos explorando todas as possíveis consequências dos diferentes graus da morbidade materna grave nesse aspecto (Pacagnella et al., 2010).
Em 2009, a OMS reconheceu e divulgou o conceito de Near Miss Materno (NMM), que tem sido usado como instrumento facilitador do estudo das causas de mortalidade materna. O NMM, resumidamente, significa que a mulher teve uma complicação grave relacionada à gestação e sobreviveu a este evento. O número de casos de NMM é maior que o de mortes maternas, facilitando o seu estudo; a mulher sobreviveu e pode relatar pessoalmente a experiência; a criança, se sobreviveu, também pode ser avaliada (Say et al., 2009; Souza et al., 2010). Estas facilidades proporcionadas pelo estudo do NMM estão auxiliando uma série de pesquisas que devem resultar em novas estratégias de abordagem para a redução da morbidade e mortalidade materna. Os efeitos a médio e longo prazo tanto sobre a saúde da mulher como também da criança ainda não estão completamente esclarecidos. A curto prazo, embora não tenhamos
muitos estudos a respeito, já foi demonstrada uma associação com pior desempenho perinatal, o que era de se esperar, com aumento de mortalidade fetal, prematuridade e mortalidade neonatal (Ota et al., 2014; Cham et al., 2009; Vogel, 2014).
Estudos recentes, em 2 centros de Uganda utilizando do conceito de Near Miss Materno e associações com resultados perinatais, mostraram que o MNM relatado por hemorragia ante parto, ruptura uterina, pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, e HELLP síndrome estão associadas ao aumento do risco de mortalidade fetal e neonatal (Nakimuli et al., 2015). Resultados semelhantes foram encontrados por Vogel et al., em estudo publicado em 2014, considerados em estudo coordenado pela OMS em vários países com casos de MNM, onde também houve aumento de mortalidade fetal e neonatal. Estudo publicado em 2015 com casos de Near Miss Materno, no Marrocos, concluiu que estes casos têm repercussões sobre a vida social da mulher e de suas famílias, aumenta o nível de estresse e depressão materna, e sugere que sejam desenvolvidos programas de acompanhamento médico para as mulheres e suas respectivas crianças (Assarag et al., 2015).
Alguns dados indicam que o ambiente pré-natal desempenha um papel significativo no desenvolvimento neurológico do feto. Pesquisas clínicas e epidemiológicas sugerem que experiências comuns na gestação como dieta, estresse, ansiedade, depressão materna, poluição ambiental e exercícios afetam significativamente o futuro desenvolvimento neurológico da criança (Bale et al., 2010; Sandman et al., 2012; O’Connor et al., 2003).
Não se sabe ao certo o quanto a morbidade materna grave (SMM) pode afetar a vida da criança a médio e principalmente em longo prazo. Quais são os efeitos na criança do ponto de vista nutricional e de desenvolvimento neurológico, se é que eles existem, é uma pergunta ainda sem resposta (Pacagnella et al., 2010). Os efeitos devem ser menores do que nas crianças que perderam suas mães, mas isto ainda não se pode afirmar.
2. Objetivos
1.1. Objetivo Geral
Avaliar os possíveis efeitos da mortalidade materna e morbidade materna grave sobre diversos aspectos da saúde da criança a curto, médio e longo prazo.
1.2. Objetivos Específicos
Avaliar os efeitos da mortalidade materna e morbidade materna grave nos resultados perinatais.
Avaliar os efeitos do near miss materno nas alterações nutricionais em crianças com até um ano de vida.
Avaliar os efeitos da morbidade materna grave nas alterações de crescimento e desenvolvimento neurológico em crianças com até cinco anos de idade.
3. Sujeitos e Método
Para cumprir os ojetivos estabelecidos, foram desenhados três estudos com diferentes abordagens relacionadas à saúde da criança em diferentes momentos de sua vida, associando à ocorrência da mortalidade materna e morbidade materna grave. Todos os estudos, embora tenham sido realizados com diferentes bancos de dados provenientes de três diferentes grandes estudos implementados no Brasil, buscaram explorar a associação entre a morbidade materna grave e as possíveis alterações na saúde da criança, desde o nascimento até cinco anos de idade. O primeiro e o terceiro estudos foram planejados e executados inteiramente sob a coordenação da Unicamp, enquanto o segundo estudo foi pela Fundação Oswaldo Cruz e Ministério da Saúde, com participação do grupo de pesquisa em morbidade materna grave da Unicamp como consultor.
Os métodos empregados em cada um desses estudos estão descritos mais detalhadamente em cada um dos artigos correspondentes que aparecem no capítulo de publicações.
Resumidamente, para atingir o primeiro objetivo, foi realizadade a análise dos resultados perinatais coletados na Rede Brasileira de Vigilância de Morbidade Materna Grave, um estudo multicêntrico de corte transversal realizado em 27 maternidades de referência, em diferentes regiões do Brasil (Anexo 1). Durante um período de 12 meses coletaram-se, em cada centro participante, dados para a identificação de morbidade materna grave (condições potencialmente ameaçadoras de vida e near miss materno) e de mortes maternas, seguindo os critérios da Organização Mundial da Saúde (Say et al., 2009). Os dados foram coletados de julho de 2009 a junho de 2010 e digitados em um banco de dados eletrônico em tempo real construído para este fim, utilizando a plataforma OpenClinica® versão 3.0 (https:www.openclinica.com/), específica para estudos clínicos (Haddad et al., 2011; Cecatti et al., 2015).
As informações clínicas referentes à mulher e à criança foram coletadas retrospectivamente dos respectivos prontuários, imediatamente após a alta hospitalar e/ou óbito. Durante um ano, um total de 82.388 mulheres foram admitidas nos 27 centros por alguma condição associada à gestação, e resultaram 82.144 nascidos vivos. No final de estudo, 9.555 mulheres apresentaram complicações graves ou morreram, sendo que 770 corresponderam a casos de near miss materno e 140 mortes maternas, totalizando 910 casos de resultados maternos graves (SMO – severe maternal
outcome). Foram então analisadas algumas características maternas e os
resultados perinatais, incluindo morte fetal, Apgar de primeiro e quinto minuto abaixo de 7, peso do recém-nascido, prematuridade e morte neonatal.
Para o segundo artigo, foi realizada uma análise secundária do banco de dados da Chamada Neonatal, focalizando as alterações nutricionais das crianças menores de um ano de vida e sua possível associação com a ocorrência auto referida de near miss materno por ocasião do nascimento (exposição). Foi originalmente um estudo de corte transversal, mas utilizou-se para esta análise uma abordagem de coorte retrospectiva, cuja coleta de dados foi realizada na primeira etapa da campanha de vacinação infantil em 12 de junho de 2010, junto às mães de crianças menores que um ano de idade, que compareceram às unidades de saúde selecionadas para participar da pesquisa, localizadas na Amazônia e região Nordeste do Brasil. Fizeram parte do estudo 252 municípios (98%) de um total de 256 municípios signatários do pacto para Redução da Mortalidade Infantil, envolvendo 17 unidades da Federação (Brazil, 2013).
Para essa análise consideraram-se como critérios de inclusão: criança com menos de um ano de idade, moradora no município do posto de vacinação, não gemelar, nem adotada. O instrumento para a coleta de informações foi desenvolvido para responder aos objetivos do estudo. As questões incluíram informações sobre características sócio demográficas da mulher e da criança, atenção ao pré-natal, parto e puerpério, complicações associadas ao nascimento, resultados perinatais, vacinação, monitorização do crescimento e práticas de alimentação. A identificação de casos auto referidos de near miss materno foi possível através da utilização de um questionário previamente validado que solicitava à mulher informações sobre as principais complicações obstétricas que em conjunto caracterizam o critério pragmático de near miss materno, incluindo a eclâmpsia, transfusão sanguínea, admissão
em Unidade de Terapia Intensiva e/ou realização de histerectomia. As medidas antropométricas da criança, peso e estatura, foram realizadas em duplicata para cada criança no dia da vacinação, seguindo os critérios de procedimentos definidos pela OMS em 2006. Déficit de peso e de comprimento para a idade foram considerados para valores de z escore dos respectivos indicadores abaixo de 2 desvios padrão. Excesso de peso e obesidade foram definidos para valores de z escore de peso para comprimento e de IMC para a idade acima de 2 desvios padrão, respectivamente (WHO, 2006).
Para o terceiro objetivo, foi desenhado um estudo de coorte retrospectivo, multidimensional, em mulheres egressas do CAISM (Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher), um centro de atenção terciária às gestações de alto risco, cujo objetivo principal foi verificar se existe associação da ocorrência de morbidade materna grave com alterações de vários aspectos de vida da mulher e de suas crianças, além do período puerperal tardio, comparando-as com um grupo de mulheres não expostas às mesmas condições de morbidade (Anexos 1 e 2) . O estudo comparou nos dois grupos a saúde geral e reprodutiva, a presença do transtorno de estresse pós-traumático, a qualidade de vida, a função sexual, incapacidades e funcionalidades, a utilização de drogas ilícitas, e a sobrevida e avaliação pôndero-estatural e neuropsicomotora das crianças resultantes da gestação índice. Detalhes sobre os métodos empregados no estudo para construir a coorte e proceder às múltiplas avaliações realizadas estão disponíveis em publicações anteriores (Pacagnella et al., 2010; Cecatti et al., 2009).
A ocorrência de morbidade materna grave foi o fator de exposição, segundo definição e critérios adotados pela Organização Mundial da Saúde em
2009 (Say et al., 2009) (Anexo 3), tendo a resolução da gestação índice para inclusão no estudo acontecido entre 1º de janeiro de 2008 e 31 de dezembro de 2012. Para compor o grupo de morbidade materna grave, os pesquisadores obtiveram dados retrospectivos das internações obstétricas na Unidade de Terapia Intensiva do CAISM durante esse período e selecionaram as mulheres que tinham apresentado algum dos critérios diagnósticos definidos de morbidade materna grave (condição potencialmente ameaçadora da vida ou
near miss materno). O grupo controle (não expostas – sem morbidade materna
grave) foi identificado através de uma amostra aleatória de mulheres com gestação sem complicações, cujo parto ocorreu no mesmo período dos casos. A idade gestacional ao nascimento foi confirmada pelo exame de ultrassom do primeiro trimestre, ou pela data da última menstruação, confirmada pela avaliação do Capurro. Essa identificação foi realizada através do sistema informatizado de registros clínicos do hospital (Anexo 4).
A coleta de dados foi realizada entre 1º de junho de 2012 e 31 de julho de 2013 e o intervalo de tempo decorrido entre o parto e a entrevista variou de seis meses a cinco anos. O total de mulheres que compareceu na segunda etapa do estudo, a entrevista presencial, foi de 638, distribuídas em 323 controles e 315 casos (248 com condições potencialmente ameaçadoras de vida e 67 casos de near miss). Destas, 634 dispunham de resultados perinatais. A avaliação das crianças foi possível em 571 porque ocorreram 30 óbitos perinatais e 33 mulheres não levaram as crianças para a entrevista presencial. Foi realizada a avaliação pôndero-estatural em todas as crianças, por dois pediatras, segundo os critérios da OMS para avaliação nutricional e aplicado o Teste de Triagem de Denver II, para identificar as crianças com
suspeita de atraso do desenvolvimento neurológico (WHO, 2006; Frankenburg et al., 1992) (Anexos 5 e 6). O projeto foi previamente pelo CEP da instituição (Anexo 7).
Os três estudos têm em comum a utilização dos critérios de morbidade materna grave e/ou near miss materno da Organização Mundial da Saúde, incluindo os critérios pragmáticos auto referidos usados no segundo estudo. A ideia geral, transversalmente aos três estudos, foi a de gerar evidências mais concretas e atuais, sobre os possíveis efeitos que as complicações mais graves durante a gravidez, parto e puerpério, pudessem desempenhar sobre a saúde e vida das crianças.
4. Publicações
Artigo 1:
Dulce M Zanardi, Jose G Cecatti, Mary A Parpinelli, Samira M Haddad, Maria L Costa, Maria H Sousa, Joao P Souza, on behalf of the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity study group. Adverse Perinatal Outcomes Are Associated with Severe Maternal Morbidity and Mortality: Evidence from a National Multicenter Cross-Sectional Study. Paediatric and
Perinatal Epidemiology, 2015 (submetido em 21 de outubro de 2015) (Anexo
8).
Artigo 2:
Dulce M Zanardi, Jose G Cecatti, Erly C Moura, Leonor P Santos, Maria C Leal. The effect of maternal near miss on adverse infant nutritional outcomes.
Maternal and Child Health Journal, 2015 (submetido em 06 de outubro de
2015) (Anexo 9).
Artigo 3
Zanardi DM, Santos JP, Pacagnella RC, Parpinelli MA, Silveira C, Andreucci CB, Ferreira EC, Angelini CF, Souza RT, Costa ML, Souza JP, Cecatti JG. Long-term consequences of severe maternal morbidity on infant growth and development. Pediatrics, 2015 (Submetido em 17 de novembro de 2015) (Anexo 10).
4.1. Artigo 1
ORIGINAL ARTICLE
Adverse Perinatal Outcomes Are Associated with Severe
Maternal Morbidity and Mortality: Evidence from a National
Multicenter Cross-Sectional Study
Dulce M Zanardi
a, Jose G Cecatti
a, Mary A Parpinelli
a, Samira M
Haddad
a, Maria L Costa
a, Maria H Sousa
a, Joao P Souza
b, on
behalf of the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal
Morbidity study group
a. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Campinas School of Medicine, Brazil.
b. Department of Social Medicine, University of Sao Paulo School of Medicine at Ribeirao Preto, SP, Brazil
Correspondence: Jose G Cecatti
Department of Obstetrics and Gynecology University of Campinas, Brazil
E-mail: cecatti@unicamp.br Phone: +55-19-35219482
Abstract
Background: the association between maternal morbidity (potentially
life-threatening condition (PLTC), maternal near miss (MNM), and maternal death (MD)) with adverse perinatal outcomes is known, however not fully documented.
Methods: prospective surveillance of maternal morbidity cases, using the WHO´s criteria for PLTC and MNM in 27 referral centers from different regions of Brazil from July 2009 to June 2010. Sociodemographic and childbirth characteristics, main causes of obstetric complications and adverse perinatal outcomes were evaluated in each group of maternal outcomes. Differences between groups were evaluated by the χ2 test. Multiple regression analysis was used to identify the factors independently associated with the main adverse perinatal outcomes. The PR with their 95%CI adjusted for the clustering design effect were estimated.
Results: 8271 cases of severe maternal morbidity with perinatal outcomes
were identified. Advanced maternal age, low level of school education, multiparity, lack of prenatal care, preterm birth and private health insurance were more common among maternal near miss events and maternal deaths. Fetal death, low Apgar scores, low birthweight and neonatal complications and deaths were also more frequent in the group of maternal deaths and near miss. Hypertension, hemorrhage and infection as obstetric complications were also associated with more adverse perinatal outcomes.
Conclusions: the study confirmed the association between severe maternal
morbidity and/or maternal death and adverse perinatal outcomes. Interventions to reduce both outcomes include social-economic improvement, accessibility to specialized medical care for pregnant women and newborns, with investments in health policies for mother and child care.
Introduction
We are fast approaching the deadline of 2015 for the achievement of the Millennium Development Goals. The focus should be on 3 goals in particular, since health is at the center of debate. MDG4 is aimed at reducing child mortality. MDG5 is aimed at decreasing maternal mortality and MDG6 is aimed at reducing deaths due to HIV, malaria, tuberculosis and other diseases. Achievement of MDG4 would mean a reduction in child mortality from 12 million in 1990 to less than 4 million in 2015. Although several efforts have been made to decrease child mortality after the neonatal period, more than 7 million children died in 2011. The experience of high-income countries has shown that virtually all these deaths could have been avoided. Therefore, the challenge of decreasing child mortality rate still remains. 1
Infant mortality rates have dropped more than 50% worldwide, decreasing from 90 to 43/1,000 live births between 1990 and 2015. However, 16,000 children still die every day from preventable causes. After 2015, infant mortality should continue to be focused on the agenda of health development. 2 If we consider this decreasing rate, MDG4 will be attained worldwide only in 2025. The first day, week and month of life are of critical importance to child survival. Between 1990 and 2015, global neonatal mortality rates dropped from 33 to 19/1,000 live births. Since neonatal mortality rates have decreased more slowly than death rates of children aged 1 to 5 years, it currently accounts for the main component of childhood mortality. Major causes of neonatal deaths are preterm births (33%), complications during labor and delivery (24%) and sepsis (15%). 2 Many neonatal deaths could be prevented with simple, cost-effective, high-impact interventions, if targeted at mothers and newborn infants, particularly
near the time of childbirth. 2 Neonatal deaths represent 40% of all deaths in children under 5 years of age worldwide. 3
In Brazil, the panorama of infant mortality is the same. There has been a striking reduction in childhood mortality in recent decades. Rates have declined from 5.55% per year during the 80s and 90s to 4.4% in the year 2000, reaching 20 deaths in children under 5 years/1,000 LB in 2008. Neonatal deaths in Brazil account for 68% of the child mortality rate. Brazil is among the ten countries with the highest absolute number of infant deaths. Neonatal mortality has shown a slow decline. Although there has been a decrease in socioeconomic disparities, these differences clearly persist. It is difficult to obtain similar results when the same health care actions are carried out in different contexts. 3-6 The birth of preterm infants is a major challenge, suggesting that controlling preterm births may help in the reduction of neonatal mortality and consequently infant mortality. 7
It is widely known that neonatal morbidity and mortality are closely associated with care provided to women during the prenatal period and childbirth. Identifying any possible failure or delay in maternal care is an effective strategy for planning appropriate intervention. Furthermore, it is also likely that the occurrence of obstetric complications may play a crucial role in determining adverse perinatal outcomes. Despite the lack of definitive national data to support this assumption, a large international World Health Organization study has demonstrated a strong association between the occurrence of all types of obstetric complications and early neonatal mortality. 8
The current study is an analysis of perinatal outcomes obtained from the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity, a national
multicenter study that implemented the surveillance of severe maternal morbidity (SMM), including maternal near miss and maternal mortality in Brazil. 9,10 The aim of the study is to evaluate whether the same association between obstetric complications and adverse perinatal outcomes is also confirmed in childbirth care in Brazil.
Methods
The Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity was a cross-sectional multicenter study conducted in 27 referral maternity hospitals from different regions of Brazil. The study proposal was funded by the Department of Science and Technology (DECIT) of the Brazilian Ministry of Health and the Brazilian National Research Council (CNPq). It was initially approved by the Institutional Review Board of each participating institution and the Brazilian National Council of Research Ethics (CONEP). Research protocol and methodological details for network implementation were detailed in previously published articles. 9-11 During a 12-month period, an investigator and local coordinator collected data from each participating center to identify severe maternal morbidity (potentially life-threatening conditions and maternal near miss events) and maternal deaths, following the World Health Organization`s criteria. 12 Data were collected from July 2009 to June 2010 and entered into a real-time electronic database built for this purpose, using the OpenClinica® platform, version 3.0 (https:www.openclinica.com/), specific for clinical studies. 10
Sample size was calculated considering the number of births to be monitored to achieve approximately 100 cases of maternal deaths and 600 cases of maternal near miss. An estimated value of 8 maternal near miss cases per
1,000 births was used, indicating the need to follow-up at least 75,000 births to obtain these numbers. 13
In addition to clinical information on women and children retrospectively collected from the respective medical charts after hospital discharge and/or death, participating centers also provided detailed information on the structure and type of care available to characterize the level of complexity offered at each facility. After study approval, an operations manual was developed to ensure the uniformity of data collection. Training of local investigators and coordinators was received in a general meeting with the central coordinating team and all participating centers. Simulations were run on a computer to enter collected data into the electronic system. According to the operations protocol of the study, each local corrdinator collected, reviewed and included information on eligible cases into the system. Subsequently, the local investigator checked and corrected possible inconsistencies and data missing in the system. 10,11
During the study period, visits to the participating centers were made by researchers of the coordinating center to monitor levels of difficulties encountered, as well as the organization and strategies adopted for case identification. Furthermore, some cases were also randomly selected (approximately 5% of cases) to check for data consistency among data previously entered into an online database and patient information available in medical charts. After final data collection, consistency and clearance of information included in the database was performed during a 4-month period. Multiple strategies were used, such as checking for logical inconsistencies and issuing inconsistency reports sent to participating centers for confirmation of
chart information and corresponding correction. All these procedures were planned in detail and described in their respective operations manuals. 10,11
The study population consisted of all women admitted to participating centers during the study period. Some criteria used for the classification of potentially life-threatening conditions and maternal near miss events 12 had been identified in these women, some had died or had been transferred to other health care facilities due to poor health conditions. During one year, a total of 82,388 women were admitted to 27 centers for any pregnancy-related condition, resulting in 82,144 live births. At the end of the study, 9,555 women had severe complications or died. Of these, 8271 were women with information on perinatal results, 624 maternal near miss cases and 113 were maternal deaths (Figure 1). There were a total of 737 cases of severe maternal outcomes (SMO). 11
Statistical Analysis
For analysis of the study, the distribution of cases among different categories of morbidity (PLTC, MNM and MD) was initially evaluated, according to sociodemographic characteristics (maternal age, school education, marital status, ethnicity, parity and prenatal care), childbirth characteristics (health care coverage for childbirth, gestational age at delivery, onset of labor, delivery route and any delay in obtaining obstetric care), and perinatal outcomes (vitality at birth, Apgar score at one and five minutes, child gender, fetal presentation, birthweight and neonatal outcome). Analysis of stratified data was then performed, evaluating the proportions of different adverse perinatal outcomes (fetal death, Apgar score under 7 at 5 minutes, neonatal death, or any of these) among distinct categories of gestational age, birthweight, mode of delivery and determining cause of severe maternal morbidity. Possible differences among
groups were evaluated by the chi-square test with Yates correction, with the respective values of statistical significance (p-value) adjusted for clustering design effect. Finally, using Poisson multiple regression analysis, all predictive variables independently associated with the main adverse perinatal outcomes were identified, estimating the PR and its respective 95% CI.
Results
Table 1 shows that maternal age over 30 years, lower level of school education, lack of prenatal care, presence of a partner and higher parity were significantly more common in the group of women with maternal near miss events and death. Among women experiencing the worst outcome, the proportion of those who did not receive prenatal care increased twofold in women with MNM and MD (6.7 and 5.3%) when compared to those with potentially life-threatening conditions (3.0%).
Among childbirth characteristics, Table 2 shows that use of private health insurance, gestational age under 37 weeks at birth, and any type of delay in obstetric care were significantly more common in cases of maternal near miss events and maternal deaths.
Table 3 demonstrates that women who experienced a near miss event or died also had a higher proportion of fetal death (14.2 and 28.6% respectively, compared to 3.6% in PLTC). Apgar score lower than 7 at 1 min and 5 min, birthweight lower than 2500g (57.7 and 67.1 respectively, against 38.1 in PLTC) and presentations other than cephalic were also significantly associated with increased severity of maternal outcome. Neonatal mortality was also significantly higher in the MNM and MD groups (4.0 and 10.4%) compared to
those with PLTC (2.3%), as well as the proportion of children who survived but had complications.
Table 4 presents childbirth characteristics according to perinatal outcome, showing that gestational age under 34 weeks was significantly associated with all the considered adverse perinatal outcomes (fetal death, Apgar under 7 at 5 min, neonatal death and any adverse perinatal outcomes). The same occurred in low birthweight. The vaginal route was more common only in fetal death (51.3%). When evaluating the association between obstetric complications and perinatal outcome, maternal bleeding complications were more strongly associated with fetal death, Apgar score under 7 at 5 min and any unfavorable perinatal outcome. In contrast, maternal hypertension was only associated with Apgar score under 7 at 5 min, and infections were more closely linked to fetal death and any unfavorable perinatal outcome. Clinical surgical complications in pregnancy were associated with Apgar score lower than 7 at 5 min and any adverse perinatal outcome.
Table 5 shows the results of multivariable analysis of 4 regression models for adverse perinatal outcomes, including all the remaining variables as predictors, plus groups with severe obstetric complications. In the first model for the occurrence of fetal death, vaginal delivery, any delay in obstetric care, bleeding and hypertensive complications, and being an MNM or MD case were variables significantly associated to this outcome.
In the second model, the following variables were associated with the occurrence of Apgar score lower than 7 at 5 min: being a MNM or MD case (which increased the risk 2.5 times), any delay in obstetric care, bleeding and clinical surgical complications. In model 3, bleeding complications, any delay,
and clinical surgical complications increased the risk of neonatal death by 1.5 times. In the fourth model, assessing complications that increased the risk of any adverse perinatal outcome, being a MNM or MD case (1.85), bleeding (2.16) and clinical/surgical complications (1.93) were highlighted. These complications virtually doubled the risk of worse perinatal outcomes. This risk is increased twofold by hypertension and any delay in health care. In general, a higher birthweight, cephalic presentation, absence of labor, and a higher gestational age at birth decreased the risk of occurring unfavorable perinatal outcomes in the four models.
Comments
The results of this study confirm the clear association between the severity of maternal morbidity and adverse perinatal outcomes. The study compared pregnancies with maternal complications divided into three categories of severity: potentially life-threatening conditions, maternal near miss and maternal death. It showed that among the worse maternal outcomes (MNM and MD), advanced maternal age, low level of school education, lack of prenatal visits and higher parity were most frequently found. These characteristics are also virtually observed in WHO studies evaluating the global situation of maternal mortality. The WHO considers that the high maternal mortality rates are unacceptable, occurring 99% of the time in developing countries, in low-income populations, countries with important social disparities, inhabitants of rural areas, and in women with higher parity. In 2013, the maternal death ratio was 230 per 100,000 livebirths in low-income and middle-income countries against 16 per 100,000 livebirths in high-income countries. 14
In 2014, the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health was published. It was a large population-based study that fully addressed major perinatal issues, showing that both maternal age under 19 and over 35 years were risk factors for more severe pregnancy-related complications. 15 The current study did not specifically explore characteristics of pregnant adolescents in comparison to older pregnant women, which may have resulted in a better understanding of the factors associated with adequate obstetric performance in the population studied, such as good access to health care intervention. Pregnant women living in rural areas, with low school education or difficult access to health care have worse obstetric outcomes than those living in urban areas. 16 Despite the results obtained to achieve MDG5 in the last decade, the aim will not be attained worldwide. Over 250,000 women lost their lives in 2013 due to preventable conditions or complications at the time of childbirth. Many countries, including Brazil, will fail to achieve the goal of reducing the maternal mortality rate by 75% until 2015. 17,18 These previous studies demostrate that risk factors identified worldwide in association with maternal mortality are the same as those currently identified in Brazil.
Childbirth characteristics were analyzed among different groups in the current study. Analysis showed that having health insurance, preterm births and any type of delay in obtaining maternal health care was more common in women with MNM and MD. Our data coincided with other findings in the literature, highlighting that delay in maternal care is a major factor for poor obstetric outcomes and easy access to adequate health care in complicated pregnancies is a necessity. 19,20 Private health insurance associated with worse pregnancy outcomes may be explained by the referral of more severe cases to
centers participating in this network, which is a common practice in Brazil. Tertiary referral hospitals were sought because these facilities provide the required level of obstetric care. Cesarian delivery may have been performed either as cause or as result of complications; therefore, it was difficult to evaluate its actual role in the process. 21
Perinatal outcomes were worse in cases identified as MNM and MD. A higher number of fetal and neonatal deaths, low Apgar score at 1 and 5 minutes and low birthweight occurred in these cases. These findings demonstrated that worse obstetric outcome negatively influenced the health status of the fetus or newborn infant and contributed significantly to increased neonatal mortality. Preterm birth is one of the main factors for high neonatal death rates. A reduction in childhood mortality represents a significant challenge for global health. Child mortality rates remain high, since newborn death is characterized by a very slow decline. 2,3,7 The current study indicated that there is a need for qualified and timely obstetric care to reduce the neonatal component of infant mortality and improve newborn performance, as already demonstrated in previous studies. 22-24 These results corroborated strategies designed for obstetric health care as a primary factor for the reduction in neonatal death and consequently infant mortality.
The study demonstrated that preterm birth and low birthweight are related to all factors of worse perinatal performance assessed. Both neonatal conditions are also linked to hemorrhagic, hypertensive, infectious and clinical surgical complications, when analyzed separately or in combination. These findings confirm the hypothesis that neonatal outcomes are closely related to the occurrence of severe maternal morbidity and/or maternal death. Large-scale
investments in infrastructure, education, and social development are required. Skilled care for women experiencing these situations is needed, even those affected by the most common conditions, e.g hemorrhage, hypertension and infections. 8,25-27
Poor formal schooling, lack of prenatal care, scarcicty of basic and specialized infrastructure, leading to difficult access of pregnant women to health care and treatment of complications during pregnancy, seem to be challenges to overcome to decrease maternal and neonatal morbidity/mortality. The close association between social and medical occurrences clearly shows the need to resolve these issues first, in order to reduce maternal and neonatal mortality. Resources committed to the entire country, regardless of the inclusion of critical areas, should be allocated to solve these apparently widespread challenges. In reality, these are simple issues that do not demand complex or high-cost structures, but major efforts into social, educational and health-related development. 14,28-30
This is not a population-based study. It probably lacked representativeness and did not reflect quality of perinatal care in the Brazilian population. Despite the inclusion of centers from all regions of the country, participating centers were basically referral centers for obstetric and neonatal health care that receive the most complex cases in their regions. Furthermore, a restricted follow-up period in women and children who had complications did not permit a more long-term assessment of possible consequences of those conditions on the health status and quality of life of these population-based groups. These may be limitations of the current study. On the other hand, to the best of our knowledge, this is an original study that, for the first time, evaluated the
association between severe maternal morbidity and perinatal outcomes in Brazil. The results found may help clarify the priorities that must be established to obtain better perinatal care. Maternal and infant care should not be dissociated from social development. The end result should be improved health conditions for mothers and children, decreasing morbid conditions and deaths.
Acknowledgements: This study was funded by CNPq/DECIT (The National Research Council and the Department of Science and Technology of the Brazilian Ministry of Health), grant number 402702/2008-5. The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of CNPq. It did not influence the content of the manuscript.
Brazilian Network for the Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group: Rodolfo C Pacagnella, Rodrigo S Camargo, Daniely S Santana, Vilma Zotareli, Lúcio T Gurgel, Fernanda G Surita, Joao L Pinto e Silva, Eliana M Amaral, Lale Say, Robert C Pattinson, Marilza V Rudge, Iracema M Calderon, Maria V Bahamondes, Simone P Gonçalves, Olímpio B Moraes Filho, Simone A Carvalho, Francisco E Feitosa, George N Chaves, Ione R Brum, Gloria C Saint’Ynes, Carlos A Menezes, Patricia N Santos, Everardo M Guanabara, Elson J Almeida Jr, Joaquim L Moreira, Maria R Sousa, Frederico A Peret, Liv B Paula, Luiza E Schmaltz, Cleire Pessoni, Leila Katz, Adriana Bione, Antonio C Barbosa Lima, Edilberto A Rocha Filho, Melania M Amorim, Debora Leite, Ivelyne Radaci, Marilia G Martins, Frederico Barroso, Fernando C Oliveira Jr, Denis J Birth, Cláudio S Paiva, Moises D Lima, Djacyr M Freire, Roger D Rohloff, Simone M Rodrigues, Sergio M Costa, Lucia C Pfitscher, Adriana G Luz, Daniela Guimaraes, Gustavo Lobato, Marcos Nakamura-Pereira, Eduardo Cordioli, Alessandra Peterossi, Cynthia D Perez, Jose C Peraçoli, Roberto A Costa, Nelson L Maia Filho, Jacinta P Matias, Silvana M Quintana, Elaine C Moises, Fátima A Lotufo, Luiz E Carvalho, Carla B Andreucci, Elvira A Zanette, Márcia M Aquino, Maria H Ohnuma, Rosiane Mattar and Felipe F Campanharo.
Contribution to authorship: The idea for the study and specific analytical approach arose in a group discussion among JGC, MAP, JPS, and SMH. Analyses were planned and performed by DMZ, JGC, MHS, MLC. The first manuscript version was drafted by DMZ and JGC, with suggestions from all the remaining authors to complement the manuscript. All authors contributed to protocol development and approved the final version of the manuscript.
Details of ethical approval: Research protocol was approved by the Institutional Review
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