UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
ÁREA DE CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
ORIENTADORA: PROFa . MSc. CRISTIANE ELISE TEICHMANN
SUPERVISOR: MED. VET. Dr. CARLOS BRENO PAIM
Luana de Morais Siqueira Rohde
Ijuí, RS, Brasil
2015
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Luana de Morais Siqueira Rohde
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica Médica de
Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ,
RS), como requisito parcial para obtenção do grau de
Médica Veterinária.
Orientadora: Med. Vet. Msc. Cristiane Elise Teichmann
Ijuí, RS, Brasil
2015
Universidade Regional do Noroeste do Estado do
Rio Grande do Sul
Departamento de Estudos Agrários
Curso de Medicina Veterinária
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o
Relatório de Estágio da Graduação
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR
SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
elaborado por
Luana de Morais Siqueira Rohde
como requisito parcial para obtenção do grau de
Médica Veterinária
COMISSÃO EXAMINADORA:
______________________________________ Cristiane Elise Teichmann, MSc.(UNIJUÍ)
(Orientadora)
______________________________________
Luciana Mori Viero, Dra.(UNIJUÍ)
(Banca)
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho e minha formação a Deus, que por meio de seu filho Jesus Cristo, me abençoou grandemente para superar todas as limitações chegando à realização deste sonho – ser Médica Veterinária."Mas em todas estas coisas somos mais que vencedores, por meio daquele que nos amou."
AGRADECIMENTOS
A Deus que me deu a vida com o dom de amar os animais, que preencheu essa jornada com segurança, alegria, saúde e excelentes oportunidades de aprendizado. Sinto-me afortunada pelo imenso amor e cuidado que tens por mim!
A toda a equipe de funcionários do Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Rio Grande do sul, pelas oportunidades de estágio e amizade, foram dois anos de trabalho regados de ensinamentos, alegrias e satisfação. Em especial, aos médicos veterinários Renan Marcel Kruger, que me despertou o interesse e o carinho pela clínica médica, Rafael Lukarserwisk, pelos inúmeros ensinamentos de anestesia, Maurício Borges, que esteve sempre preocupado em me alertar e preparar para a realidade do mercado de trabalho, e Raquel Baumhardt, que, apesar do pouco tempo de convívio, não hesitou em compartilhar conhecimentos e auxiliar na elaboração dos diversos relatos. Com muito carinho e admiração, agradeço a vocês por toda orientação, acessibilidade, auxilio, conselhos e ensinamentos. Com certeza vocês são os exemplos que pretendo seguir.
Ao professor Daniel Curvelo de Mendonça Müller, orientador e amigo, pelas oportunidades, incentivos, confiança, dedicação e conselhos ao longo da graduação.
A minha orientadora Cristiane Elise Teichmann, pela atenção, orientação, acessibilidade, paciência e empenho dedicados à elaboração deste trabalho. Sendo que desde o princípio esteve preocupada em auxiliar, amparar e orientar em todas as etapas do estágio, transmitindo tranquilidade e confiança.
A toda equipe de funcionários do Hospital Veterinário Universitário – UFSM pela oportunidade de estágio, aprendizado e carinho. Em especial ao supervisor médico veterinário Carlos Breno Paim que atenciosamente me recebeu e orientou durante o período que lá estive.
Ao meu amor Evandro, é incontestável e imensurável o apoio, o incentivo, o amor, o companheirismo, a amizade, o respeito e a compreensão que dedicaste a mim ao longo destes cinco anos. Esteve constantemente ao meu lado, batalhando para que eu chegasse até aqui, com certeza essa conquista também é sua!
Aos meus pais, Sadi e Dalva, pelos ensinamentos, motivação, amor e cuidados que sempre dedicaram a mim. Saibam que são para mim exemplos de honestidade, caráter, dedicação e respeito.
A minha irmã Marina que, juntamente com minha mãe, me impulsionou e insistiu veementemente a batalhar por este sonho. Tens me motivado e auxiliado desde o início, serei para sempre grata por toda sua atenção.
As minhas irmãs Solange e Solaine, que mesmo longe, sempre se fizeram presente, aconselhando, incentivando e, principalmente, orando intensamente pela minha vida e pela a realização da minha formação.
Ao meu irmão Elson, que também me motivou, inspirou e aconselhou durante a jornada de formação.
A minha cunhada e aos meus cunhados, que sempre estiveram dispostos a me auxiliarem e ajudarem no que fosse necessário.
Aos meus amados sobrinhos e sobrinha, que sempre me dedicaram amor, carinho e atenção. Todos vocês preenchem minha vida com muita alegria, tenho orgulho pelo carinho, respeito e cuidados que, desde pequenos, destinam aos animais!
Aos meus sogros, Egon e Adair, e ao meu cunhado Edson, que sempre estiveram dispostos a ajudar e torceram fortemente para essa realização.
A minha amiga e concunhada Patrícia pela amizade e companheirismo. Foram inúmeras horas viajadas, risadas, cansaços e alegrias que passamos juntas. E, agora chegou a hora, tão sonhada, a qual mais uma vez estaremos juntas.
Às queridas Cristiele e Bruna, que tornaram os últimos meses da minha estada em Ijuí mais aconchegantes e divertidos!
Aos amigos e familiares, que direta e indiretamente colaboraram para minha realização.
RESUMO
Relatório de Graduação Curso de Medicina Veterinária
Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM
MEDICINA VETERINÁRIA
AUTORA: LUANA DE MORAIS SIQUEIRA ROHDE
ORIENTADORA: CRISTIANE ELISE TEICHMANN
Data e Local da Defesa: Ijuí, 01 de dezembro de 2015.
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, em Santa Maria – RS, totalizando 150 horas, acompanhadas no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015, sob orientação da Professora Médica Veterinária Msc. Cristiane Elise Teichmann e supervisão do Médico Veterinário Dr. Carlos Breno Paim. Durante o período do estágio foram acompanhadas diversas atividades na área de clínica médica de pequenos animais. As atividades desenvolvidas estão descritas e também relacionadas em forma de tabelas. Posteriormente estão descritos e discutidos com a revisão de literatura específica, dois casos clínicos, sendo estes: dermatose responsiva ao zinco em um canino e doença inflamatória intestinal- enterite linfocítica plasmocítica em um canino. O estágio apresenta-se como um dos momentos de maior importância na formação acadêmica de medicina veterinária, pois é o momento onde se aplica na prática os conhecimentos adquiridos na teoria, ampliando consequentemente os conhecimentos na área.
Palavras-chave: Estágio curricular, Clínica médica, Dermatose responsiva a zinco, Doença
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de
outubro de
2015... 15 Tabela 2 - Diagnósticos clínicos estabelecidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 16 Tabela 3 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema respiratório e cardiovascular durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 16 Tabela 4 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas tegumentar e endócrino durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 17 Tabela 5 - Diagnósticos clínicos estabelecidos e atividades envolvendo afecções dos sistemas digestório e doenças infecciosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 17 Tabela 6 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas musculoesquelético e nervoso durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 18
Tabela 7 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas urinário e reprodutivo durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 18 Tabela 8 - Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015... 19
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
% = porcentagem °C = graus Celsius
µg/kg = microgramas/quilograma ALT = Alanina amino transferase BID = duas vezes ao dia
bpm = batimentos por minuto DII = Doença inflamatória intestinal DNA = ácido desoxirribonucleico Dr. = Doutor
Dra. = Doutora
DTUIF = Doença do trato urinário inferior dos felinos ELP = Enterite linfocítica plasmocítica
FA = Fosfatase alcalina
FeLV = Vírus da leucemia felina FIV = Vírus da imunodeficiência felina g = gramas
g/kg = gramas/ quilograma h = hora
HVU = Hospital Veterinário Universitário IV = Intravenoso Kg = quilograma mg/kg = miligrama / quilograma mg/kg/h = miligrama/quilograma/hora ml/kg/h = mililitro/ quilograma/hora min = minutos
mpm = Movimentos por minuto MSc = Mestre em ciência RNA = ácido ribonucléico SID = Uma vez ao dia SC = Subcutâneo TID = Três vezes ao dia TP = Tempo de prototrombina
TTPa = Tempo de tromboplastina parcial ativada TRC = Tempo de reperfusão capilar
UFSM = Universidade Federal de Santa Maria VO = Via oral
LISTA DE ANEXOS
Anexo A - Canino diagnosticado com dermatose responsiva ao zinco na
primeira consulta...42
Anexo B - Canino diagnosticado com dermatose responsiva ao zinco após 8
dias de tratamento... 43
Anexo C - Canino diagnosticado com dermatose responsiva ao zinco após
26 dias de tratamento... 44
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO... 14
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS... 16
2 DISCUSSÃO ... 21
2.1 Dermatose responsiva ao zinco em um canino... 21
2.2 Doença inflamatória intestinal em um canino... 29
CONCLUSÃO...37
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...38
14
INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é uma das mais importantes etapas da graduação, encontra-se neste a oportunidade de vivenciar intensamente a prática profissional, desenvolvendo-se habilidades essenciais à rotina futura. Apresenta-se como um desafio diário ao relacionar a teoria de todo aprendizado adquirido durante a graduação com a sua aplicação na prática. Oportuniza o desenvolvimento de novos conhecimentos, de condutas e senso crítico, além de facilitar a escolha de prioridades e preferências profissionais que conduzem ao inicio do mercado de trabalho.
A realização do estágio final ocorreu no HVU - UFSM, Santa Maria - RS, na área de Clínica Médica de Pequenos Animais. No período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015, totalizando 150 horas de atividades. A supervisão interna ficou a cargo do Médico Veterinário Dr. Carlos Breno Paim e sob a orientação da professora MSc. em Medicina Veterinária Cristiane Elise Teichmann.
As instalações do HVU são localizadas no prédio 97B da UFSM, com endereço na Av. Roraima, 1.000, Camobi, Santa Maria - RS, que foram inauguradas no dia 06 de outubro de 1973, sendo uma subunidade do Centro de Ciências Rurais da UFSM, dotado de instalações específicas para o atendimento tanto de pequenos como de grandes animais. Atualmente, o HVU está dividido em setores de pequenos animais, biungulados (bovinos e ovinos) e equinos, estando sob a direção das médicas veterinárias Profª Dra. Anne Santos do Amaral (diretora) e Dra. Liandra Cristina Vogel Portella (vice-diretora).
Especificamente sobre o setor de pequenos animais, a estrutura conta com recepção, sala de espera, sete ambulatórios de atendimento, ambulatório para triagem anestésica, ambulatório para procedimentos, dois blocos cirúrgicos, farmácia, unidade de internação, unidade de emergências, um gatil, um canil, laboratório de análises clínicas, setor de imagens (raio x e ultrassom) e está passando por obras para ampliação. O HVU disponibiliza serviços profissionais médicos-veterinários nas áreas de clínica médica, clínica cirúrgica, neurologia, fisioterapia, oftalmologia e diagnósticos laboratoriais e por imagem à comunidade em geral, sendo referência em atendimento na região central, recebendo animais vindos de diversas cidades do Estado. O horário de atendimento do HVU é de segunda à sexta-feira, das 7h30min às 19h30min, contando com uma equipe técnica de cinco médicos veterinários efetivos, trinta residentes, sendo cinco da clínica médica de animais de companhia, seis técnicas em enfermagem e estagiários curriculares e extracurriculares.
15
Durante o estágio foi possível acompanhar e auxiliar os médicos veterinários em todas as etapas do atendimento clínico: triagem, anamnese, exame físico, contenção, coletas de materiais para exames, realização dos diversos exames complementares, internação, evolução clínica. Participando e discutindo sobre os métodos e condutas adotados para cada quadro clínico.
A área de Clínica Médica de Pequenos Animais foi escolhida por preferência pessoal, uma vez que estimula o senso investigativo e crítico, por representar desafios constantes e motivadores. Enquanto a escolha pela instituição foi devida ao grau de referência regional, pelo alto fluxo de atendimentos e pelos profissionais qualificados que lá trabalham. Além disso, constituiu no desafio de vivenciar uma rotina diferente de casos clínicos e de conhecer novas condutas e experiências médicas, pois o local reúne profissionais de diferentes regiões do país.
O estágio desenvolvido teve como principal objetivo ampliar o aprendizado teórico vivenciando sua aplicação diária, adquirir experiência prática, adaptar-se à rotina de atendimento e conhecer diferentes métodos e habilidades profissionais. Visando-se a aplicação futura dos conhecimentos com excelência, com ciência das responsabilidades e do compromisso de um médico veterinário.
16
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As principais atividades desenvolvidas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria compreenderam o acompanhamento de atendimentos clínicos, coleta de material para exames complementares, auxílio nas atividades realizadas no setor de internação, auxílio na contenção de animais para realização de ultrassonografia e raios-x. Os atendimentos clínicos estão explanados a seguir em tabelas, divididos pelos sistemas orgânicos correspondentes, além de, demonstrarem os procedimentos ambulatoriais e exames complementares acompanhados.
Tabela 1 - Procedimentos ambulatoriais específicos realizados e/ou acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Procedimentos realizados Cães Gatos Total %
Acesso venoso 22 3 25 6,5 Administração de medicamentos 43 4 47 12,3 Aferição de glicose 15 0 15 3,9 Atendimentos clínicos 88 13 101 26,4 Coletas de sangue 62 7 69 18,0 Curativos 2 7 9 2,3 Drenagem de ascite 12 0 12 3,1 Procedimentos cirúrgicos 2 0 2 0,5 Raspados de pele 10 0 10 2,6 Remoção de pontos cirúrgicos 13 1 14 3,7
Sondagem uretral 1 1 2 0,5
Triagem (exame físico e queixa principal) 56 21 77 20,1
17
Tabela 2 - Diagnósticos clínicos estabelecidos de acordo com os diferentes sistemas orgânicos e doenças infectocontagiosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Diagnóstico Cães Gatos Total %
Cardiovascular 2 1 3 3,2 Digestório 19 1 20 21,3 Doenças infecciosas 19 4 23 24,5 Endócrino 8 0 8 8,5 Musculoesquelético 3 1 4 4,3 Nervoso 1 0 1 1,1 Reprodutivo 9 0 9 9,6 Respiratório 2 0 2 2,1 Tegumentar e anexos 17 2 19 20,2 Urinário 1 4 5 5,3 TOTAL 81 13 94 100
Tabela 3 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas tegumentar e endócrino durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Diagnóstico Cães Gatos Total %
Abscesso cutâneo 2 0 2 7,4
Dermatite alérgica a saliva da pulga 4 0 4 14,8 Dermatose responsiva ao zinco 1 0 1 3,7
Ferida 1 2 3 11,1
Otite fúngica 2 0 2 7,4
Sarna demodécica 5 0 5 18,5
Sarna sarcóptica 1 0 1 3,7
Seborréia de ponta de orelha 1 0 1 3,7 Diabetes Melittus 3 0 3 11,1 Hiperadrenocorticismo 3 0 3 11,1
Hipocalcemia 2 0 2 7,4
18
Tabela 4 - Diagnósticos clínicos estabelecidos e atividades envolvendo afecções dos sistemas digestório e doenças infecciosas durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Diagnóstico Cães Gatos Total %
Corpo estranho gástrico e intestinal 2 0 2 4,7 Doença inflamatória intestinal 4 0 4 9,3
Fecaloma 1 1 2 4,7 Gastrite aguda 8 0 8 18,6 Intoxicação 1 0 1 2,3 Megaesôfago 3 0 3 7,0 Cinomose 8 0 8 18,6 FeLV 0 2 2 4,7 FIV 0 1 1 2,3 Giardíase 1 1 2 4,7 Parvovirose 7 0 7 16,3 Rangeliose 3 0 3 7,0 TOTAL 38 5 43 100
Tabela 5 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas musculoesquelético e neurológico durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Diagnóstico Cães Gatos Total %
Fratura de fêmur 1 0 1 20
Fratura de tíbia 0 1 1 20
Osteossarcoma 2 0 2 40
DDIV -Grau I 1 0 1 20
19
Tabela 6 - Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções dos sistemas urinário e reprodutivo durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Diagnóstico Cães Gatos Total %
DTUIF 0 2 2 14,3
Insuficiência renal aguda 0 1 1 7,1 Insuficiência renal crônica 0 1 1 7,1 Incontinência urinária 1 0 1 7,1 Carcinoma mamário 2 0 2 14,3
Distocia 2 0 2 14,3
Piometra 3 0 3 21,4
Prolapso vaginal 1 0 1 7,1
Tumor venéreo transmissível 1 0 1 7,1
TOTAL 10 4 14 100
Tabela 7- Diagnósticos clínicos estabelecidos envolvendo afecções do sistema respiratório e cardiovascular durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Diagnóstico Cães Gatos Total %
Bronquite crônica 1 0 1 20,0
Efusão pleural 1 0 1 20,0
Cardiomiopatia Hipertrófica 1 0 1 20,0 Endocardiose Mitral 2 0 2 40,0
20
Tabela 8 - Exames complementares solicitados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica de Pequenos Animais no Hospital Veterinário Universitário - UFSM, no período de 12 de setembro a 16 de outubro de 2015.
Procedimentos realizados Cães Gatos Total %
Alanina aminotransferase 113 21 134 12,3
Albumina 97 7 104 9,5
Análise de líquido pleural 2 1 3 0,3 Análise de líquido peritoneal 4 0 4 0,4
Cálcio 4 0 4 0,4 Creatinina 113 21 134 12,3 Fosfatase alcalina 113 21 134 12,3 Frutosamina 5 0 5 0,5 Glicose 64 4 68 6,2 Hemograma 167 21 188 17,2 Parasitológico de fezes 4 2 6 0,5 Parasitológico de pele 18 0 18 1,6 Pesquisa de hemoparasitas 4 0 4 0,4 Radiografia 87 5 92 8,4 Reação cruzada 5 1 6 0,5 TP/TTPa 6 0 6 0,5
Teste rápido de cinomose 12 0 12 1,1 Teste rápido de FeLV/FIV 0 2 2 0,2 Teste rápido de giárdia 8 0 8 0,7 Teste rápido de parvovirose 9 0 9 0,8 Ultrassonografia 20 1 21 1,9
Uréia 95 5 100 9,2
Urinálise 23 7 30 2,7
21
2. DISCUSSÃO
2.1 Dermatose responsiva ao zinco
RESUMO
Dermatose responsiva ao zinco é uma patologia que ocorre por causas dietéticas ou má absorção do nutriente. A doença acomete principalmente animais jovens que apresentam crostas na pele, alopecia e prurido principalmente na face e nos membros. O diagnóstico definitivo se baseia nas características dos sinais clínicos, biópsia cutânea e resposta ao protocolo terapêutico. O tratamento clínico se faz basicamente com a suplementação de zinco, em que determinadas situações devem ser realizadas ao longo da vida do paciente. O presente trabalho relata um caso de dermatose responsiva ao zinco em uma cadela, atendida no Hospital Veterinário Universitário da UFSM, durante a realização de estágio curricular supervisionado.
Palavras-Chave: Dermatose, deficiência, má absorção, zinco, canino.
INTRODUÇÃO
Dermatose responsiva ao zinco é uma doença de pele manifestada pela deficiência do nutriente. A carência pode estar relacionada à dieta, quando a mesma não supre as necessidades de zinco ao organismo, ou quando há altas concentrações de nutrientes como cálcio e fitatos, que interagem com o zinco impedindo sua adequada absorção (JONES et al., 2000; HARGIS et al., 2009, PATEL et al, 2010). A doença também pode ser hereditária, como em cães de raças árticas, que podem apresentar redução na habilidade de absorver o zinco (STANNARD et al., 2008; ALVES et al., 2015).
Normalmente, crostas grossas ou escamosas na pele, alopecia, prurido, e pelagem fosca e dura, especialmente em torno dos olhos e no focinho, caracterizam a doença (HARGIS et al., 2009; ALVES et al., 2015). Essas placas escamosas também podem ser vistas nas orelhas, jarretes, sob os coxins e em volta dos órgãos genitais (MELO et al., 2001; FRANÇA, 2006; STANNARD et al., 2008). A deficiência ainda pode causar retardo no crescimento, emagrecimento, desenvolvimento sexual anormal e diminuição da resposta imune (JONES et al, 2000).
22
O diagnóstico pode ser estabelecido por meio da história clínica e dietética, exame físico e resposta terapêutica (STANNARD et al., 2008; ALVES, 2015). Quando possível, principalmente nos casos em que ocorre recidiva, pode-se realizar biópsia cutânea para confirmação do diagnóstico. A dosagem de zinco no plasma e pelos também podem ser analisadas (MELO et al.; 2001).
Nos casos em que a dermatose é dietética, a suplementação do mineral normalmente resolve os sinais clínicos, recomendando-se também a troca da dieta para uma de melhor qualidade. Nota-se melhora dos sinais clínicos em poucas semanas (ROUDEBUSH et al., 2000; MELO et al., 2001; STANNARD et al., 2008). No entanto, quando a causa é hereditária, a suplementação poderá ser ineficaz ou deverá ser contínua (STANNARD et al., 2008; ALVES, 2015). Intoxicação por excessiva suplementação de zinco pode ocorrer, no entanto não é comum. Nesses casos, os sinais clínicos incluem vômito, anorexia e apatia (JONES et al., 2000).
Este trabalho tem como objetivo relatar o caso de uma cadela jovem, sem raça definida, com diagnóstico de dermatose responsiva ao zinco causada por alimentação deficiente, a qual obteve resposta positiva ao protocolo terapêutico.
METODOLOGIA
Foi atendida no HVU-UFSM uma cadela, sem raça definida, com aproximadamente dois anos de idade, com 5kg de massa corporal, que apresentava crostas escuras na pele e prurido em regiões da face, das orelhas e dos membros (Anexo A). A proprietária relatou que, quando adotou a paciente, a mesma já apresentava as lesões e que já havia realizado tratamento com ivermectina e prednisolona, no entanto, não lembrava a dose e frequência utilizada. Foi relatado também que os antigos proprietários não mantinham cuidados com a alimentação, lhe oferecendo restos de comida caseira.
Ao exame clínico constatou-se temperatura retal de 38.2°C, frequência respiratória de 24mpm, frequência cardíaca de 110bpm, mucosas rosadas, TRC de 2 segundos, pulso arterial normocinético, sem presença evidente de ectoparasitas. Além das crostas, a paciente apresentava alopecia. Devido à localização e características das lesões foi estabelecido pela médica veterinária o diagnóstico presuntivo de dermatose responsiva ao zinco. Instituiu-se o tratamento de reposição nutricional com NutrisanaHep®1, 2,5g do produto, divididos em duas
1
23
porções por dia, misturado ao alimento, até melhora das lesões cutâneas. O suplemento nutricional NutrisanaHep® contém 500mg/kg de zinco quelado, cisteína 10g/kg, glicina 16g/kg, inositol 5.000mg/kg, nicotinamida 2.000mg/kg e riboflavina 800mg/kg. Nas lesões recomendou-se o uso de creme a base de ureia a 20% diretamente nas lesões com colocação de compressa umedecida em água morna por quinze minutos e posterior remoção delicada das crostas uma vez ao dia. Sobre a alimentação indicou-se o fornecimento de ração comercial de preferencia da proprietária. Para confirmação do diagnóstico foi solicitada uma biópsia de pele para análise histopatológica. Para tanto, foi coletado sangue para avaliação hematológica e bioquímica (ALT, FA, albumina, creatinina) pré-cirúrgica, os resultados apresentaram-se dentro dos parâmetros fisiológicos, estando a paciente apta à realização do procedimento.
Quando retornou para realização da biopsia, a paciente apresentou todos os parâmetros dentro da normalidade e mantinha 5kg de massa corporal. Percebeu-se melhora significativa das lesões em todas as regiões acometidas (Anexo B). A paciente foi submetida ao procedimento sob anestesia inalatória e monitoração com oximetria de pulso, pressão não invasiva e temperatura. Durante o transoperatório, foi mantida em fluidoterapia com solução fisiológica NaCl 0,9% (10ml/kg/h), administrado antibioticoprofilaxia com cefalotina (30mg/kg) e analgesia com dipirona (25mg/kg), cetamina (1mg/kg) e fentanil (1µg/kg) por via intravenosa. Foram realizadas biopsias de dois fragmentos de pele do membro pélvico direito, sendo um com lesão e outro sem. As feridas resultantes das biopsias foram fechadas com fio nylon 3-0 em sutura sultan. A terapia instituída no pós-operatório foi tramadol (4mg/kg, SC, aplicação única). A paciente recebeu alta no mesmo dia sendo prescrito dipirona (25mg/kg, TID, VO) por três dias e cefalexina (30mg/kg, BID, VO) por sete dias. O material coletado foi fixado em formal 10% e encaminhado para laboratório terceirizado, que enviou o laudo após cinco dias. De acordo com o resultado, as alterações observadas eram compatíveis com as provocadas pela dermatose responsiva ao zinco.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Utiliza-se o termo “dermatose nutricional responsiva” para nomear síndromes causadas por deficiência de algum nutriente, incapacidade genética de absorver ou metabolizar determinado nutriente ou por dieta desbalanceada. No caso da dermatose responsiva ao zinco, essas três causas devem ser consideradas (GROSS et al., 2009). Podendo ser chamada como “dermatose reativa ao zinco” ou “dermatite por deficiência de zinco” a patologia também pode ser classificada como tipo I quando decorrente de causas hereditárias ou tipo II quando ocasionada por origem dietética (JONES et al., 2000; GROSS et al., 2009;
24
PATEL et al., 2010). Devido ao histórico alimentar e características morfológicas da paciente, classificou-se o caso como tipo II.
Com a introdução de rações comerciais balanceadas nas últimas décadas, as doenças por deficiência de nutrientes estão tornando-se incomuns. A exigência nutricional de zinco para cães é de 5mg em cada 100g de matéria seca, para um animal em estado fisiológico normal, sendo esse o mínimo encontrado na maior parte de rações comerciais (EDNEY, 1987; GROSS et al., 2000; SOUZA et al., 2009; GROSS et al., 2009; PATEL et al., 2010). Os animais mais jovens, em crescimento e fêmeas gestantes exigem maiores níveis de zinco do que adultos saudáveis e não gestantes (GROSS et al., 2000). No entanto, a presença da concentração indicada do nutriente no alimento não garante sua adequada assimilação, pois sua absorção pode ser influenciada pela concentração de outros componentes. O consumo de proteína vegetal na dieta pode aumentar a exigência nutricional de 5mg em 100g para até 10mg em cada 100g de matéria seca consumida (EDNEY, 1987). Altos níveis de fitatos (compostos gerados a partir de dietas ricas em grãos de cereais), por exemplo, tem a capacidade de quelar íons metálicos, resultando em compostos não absorvíveis pelos enterócitos (ZHOU et al., 1995; GROSS et al., 2000). Dietas enriquecidas com cálcio, vitaminas, ou minerais como o cobre, interferem diminuindo a absorção do zinco. Essa forma da doença foi descrita em cães filhotes de grande porte e rápido crescimento (GROSS et al., 2009). As informações recebidas sobre a dieta da paciente foram vagas, uma vez que a mesma estava há menos de um mês sob responsabilidade da nova proprietária. Foi informado apenas que as lesões apareceram enquanto a paciente estava sob os cuidados dos antigos tutores e que era fornecido a ela sobras de alimentos como dieta. Presumiu-se que a paciente recebia alimentação deficiente, sendo esta a causa da doença.
Sobre a hereditariedade, autores citam que cães das raças Malamute do Alasca e Husky Siberiano podem apresentar um distúrbio recessivo, pelo qual o gene herdado impede a absorção ou o metabolismo do zinco (ROUDEBUSH et al., 2000; JONES et al., 2000; GROSS et al., 2009). A acrodermatite letal dos Bull Terriers que é uma doença metabólica rara, hereditária, recessiva e autossômica causa uma incapacidade de absorver zinco, mas também demonstra uma deficiência na absorção do cobre, se assemelha a acrodermatite enteropática em humanos (GROSSet.al., 2009). Jones et al. (2000) também cita como causas da má absorção do nutriente doença inflamatória intestinal, esteatorréia, doenças renais, uso terapêutico de quelantes e lesões térmicas.
De acordo com Gross et al. (2000), o zinco atua como ativador de mais de 200 tipos de enzimas identificadas em diferentes espécies vivas. É essencial para o crescimento,
25
desenvolvimento e diferenciação celular devido a sua participação na composição de metaloenzimas que atuam no metabolismo de carboidratos, lipídeos, proteínas e ácidos nucléicos. Atua também como cofator para RNA e DNA polimerases, síntese de proteínas que irão fazer parte de processos fisiológicos como o crescimento normal de pelos e queratinização da pele. A deficiência reduz a síntese de DNA e RNA impedindo a divisão e o crescimento celular (JONES et al., 2000; FRANÇA, 2008). As carências de zinco podem resultar em diversos efeitos clínicos como, por exemplo: alterações cutâneas, retardo no crescimento, atrofia do timo, defeitos na imunidade celular, hipogonadismo e alterações no paladar (JONES et al., 2000; FRANÇA, 2008; MORAES et al., 2010; BRUNETTO et al, 2007).
No caso relatado, foram observadas especialmente as alterações cutâneas, sendo que estas frequentemente constituem um dos primeiros sinais clínicos da doença em diferentes espécies animais (JONES et al., 2000; ROUDEBUSH et al., 2000). As lesões cutâneas, normalmente bem demarcadas, apresentam-se como placas crostosas ou escamosas, alopécicas e eritematosas, acompanhadas de pelagem fosca e dura com prurido variável. Estão localizadas principalmente em pontos de pressão como ao redor dos olhos, focinho, sob os coxins, jarretes, orelhas e em volta dos órgãos genitais (GROSS et al., 2009; HARGIS et al., 2009; ALVES et al., 2015). As concentrações de zinco tendem a ser maiores em tecidos com alta taxa de proliferação epitelial tais como as áreas citadas acima, a privação deste mineral resultará em um estado de deficiência causando defeito no processo de queratinização da pele (COLOMBINI, 1999). A paciente apresentou todas as alterações descritas, exceto as localizadas nas regiões genitais. Secundariamente a esta doença, também pode ocorrer piodermite ou dermatite por Malassezia sp; nesses quadros é possível perceber eritema, exsudação, supuração e crostas mais graves (MELO et al., 2001; GROSS et al., 2009).
Baseado nos sinais clínicos e história dietética se estabeleceu o diagnóstico presuntivo de dermatose responsiva ao zinco, confirmado pela resposta terapêutica e características compatíveis encontradas no resultado do exame histopatológico (ROUDEBUSH et al., 2000; MELO et al., 2001; FRANÇA et al., 2008). Para realização da biópsia e posterior encaminhamento do material ao exame histopatológico, elege-se uma área com descamação e formação de crosta com maior gravidade. No entanto, evitam-se áreas ulceradas, uma vez que, a epiderme deve estar intacta (GROSS et al., 2009). Através do exame histopatológico da paciente verificou-se hiperqueratose ortoqueratótica e leve infiltrado inflamatório composto de linfócitos e plasmócitos ao redor dos vasos sanguíneos da derme superficial, remetendo a defeito de queratinização. Como citado anteriormente o zinco é essencial para processo
26
queratinização da pele, dessa forma o resultado histopatológico é compatível com a patologia. Segundo GROSS et al. (2009), a paraceratose é um achado consistente que varia de leve a moderado, enquanto White et al. (2001) relata associada à paraceratose a presença de hiperceratose ortoceratótica. Sobre a inflamação da derme, pode ser classificada em superficial, perivascular ou intersticial com presença de linfócitos, macrófagos, eosinófilos e neutrófilos (GROSS et al., 2009). Alguns autores citam como forma auxiliar de diagnóstico a dosagem de zinco no plasma e nos pelos, mas não as consideram confiáveis. A concentração plasmática depende da idade, variação sazonal e outras enfermidades associadas que causam a diminuição dos níveis séricos (ROUDEBUSH et al., 2000; MELO et al., 2001; FRANÇA, 2006; STANNARD et al., 2008).
O tratamento consiste na suplementação do mineral, fornecimento de dieta balanceada e terapia das lesões cutâneas e infecções secundarias. Para suplementação, recomenda-se a administração de sulfato de zinco na dose de 10mg/kg/dia ou metionina zíncica na dose de 1,7 a 2mg/kg/dia (ROUDEBUSH et al., 2000; WHITE et al., 2001; STANNARD et al., 2008; ALVES et al., 2015). Pode-se fazer o uso de suplementos alimentares ou compostos vitamínicos e minerais (MELO et al., 2001). Optou-se para esse caso o fornecimento de suplemento alimentar. Alguns cães, especialmente da raça Husky Siberiano, não respondem a suplementação mineral. Indica-se então a administração intravenosa de soluções estéreis de sulfato de zinco (10 a 15 mg/kg/dia). Nesses casos, o tratamento deve durar pelo menos quatro semanas para resolver as lesões e pode ser necessário realizar novamente em intervalos de 1 a 6 meses para prevenir recorrências (ROUDEBUSH et al., 2000).
A terapia das lesões cutâneas faz-se através da hidratação das crostas e utilização de compressas úmidas com água morna (ROUDEBUSH et al., 2000). Para tanto, indicou-se creme a base ureia a 20%, cobrindo com as compressas por quinze minutos e posterior remoção delicada das crostas. Nos casos de infecções secundarias recomenda-se a administração de antimicrobianos (ROUDEBUSH et al., 2000; MELO et al., 2001; GROSS et al., 2009). A resposta ao protocolo terapêutico ocorre em curto período, havendo a remissão completa dos sinais clínicos entre um e dois meses (STANNARD et al., 2008; ROUDEBUSH et al., 2000). De acordo com ROUDEBUSH et al. (2000), a suplementação de zinco é capaz de proporcionar respostas significativas dentro de 72 horas. A paciente passou a demonstrar melhora após seis dias tratamento, apresentando recuperação satisfatória no prazo de 26 dias sem relato de recidiva até a finalização deste trabalho (Anexo C).
27 CONCLUSÕES
A partir do histórico e sinais clínicos apresentados pelo animal associado à resposta ao protocolo terapêutico estabelecido e biopsia cutânea, confirmou-se o diagnóstico de dermatose responsiva ao zinco. A provável causa para a deficiência de zinco no cão do relato foi alimentação deficiente, o que ressalta a importância da orientação alimentar aos proprietários com dietas balanceadas para evitar a recidiva da doença. Não houve recidivas até o momento da finalização deste trabalho, havendo o relato de completa satisfação com a terapia pela proprietária.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, C. E. F. etal. Dermatose responsiva a zinco em cão sem raça definida - Relato de caso. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, v.37, n.3, p. 120-122, 2015. Disponível em: <http://www.rbmv.com.br/pdf_artigos/31-08-2015_10-27RBMV%200116.pdf>Acesso em: 19 out. 2015.
BRUNETTO, et al. Imunonutrição: o papel da dieta no restabelecimento das defesas naturais.
Acta Scientiae Veterinariae, v.35, Supl. 2, p.230-32, 2007. Disponível em:
<http://www.ufrgs.br/actavet/35-suple-2/04-ANCLIVEPA.pdf>. Acesso em: 30 out. 2015;
BURGUER, I. H. Um guia simplificado das necessidades nutricionais. In: EDNEY, A. T. B.
Nutrição de Cães e Gatos.São Paulo: Manole, 1987.p. 15-35.
COLOMBINI S. Canine Zinc- Responsive Dermatosis. Veterinary Clinics of Noth
America: Small Animal Pratice, v.29, p1373-1383, 1999. Disponível em: <http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195561699501332> Acesso em: 08 de out. 2015.
FRANÇA, J. et al. Fontes suplementares de zinco para gatos adultos. Revista Brasileira de
Saúde e Produção Animal, v.9, n.3, p. 449-459, jul/set, 2008. Disponível em:
<http://revistas.ufba.br/index.php/rbspa/article/viewArticle/1122> Acesso em: 28 out. 2015. GROSS, K. L. et al. Nutrientes. In: HAND, M. S; THATCHER, C. D.; REMILLARD, R. L.; ROUDEBUSH, P. Nutrición Clínica en Pequeños Animales (Small Animal Clinical
Nutrition), 4 ed. Buenos Aires: Inter-Médica S.A.I.C.I, 2000. p. 23-124.
GROSS, T. L. et al., Distúrbios de Cornificação Anormal. In: GROSS, T. L.; IHRKE, P. J.; WALDER, E. J.; AFFOLTER, V. K. Doenças de pele do cão e do gato, 2 ed. São Paulo: Roca, 2009. p. 156-192.
HARGIS, A. M.; GINN, P. E. O tegumento. In: McGAVIN, D.; ZACHARY, J. F. Bases da
Patologia em Veterinária. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. p. 1107-1261.
MELO, S. M. B. et al. Dermatite de localização atípica por Malasseziapachy dermatis em um cão apresentando redução nos níveis séricos de zinco - Relato de Caso. Revista Brasileira de
Saúde e Produção Animal, v.1, n.3, p. 84-90, 2001. Disponível em: <http://revistas.ufba.br/index.php/rbspa/article/viewArticle/597> Acesso em: 25 out. 2015.
28
MORAES, M. L. et al. Elementos traço e complicações obstétricas na gestação na adolescência. Revista de Nutrição, v.3, n.4, p.621-628, jul/ago, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1415527320100004&lng=pt&nrm =iso> Acesso em: 25 out. 2015.
PATEL, A.; FORSYTHE, P. Dermatose responsiva ao zinco. In: PATEL, A.; FORSYTHE, P.
Dermatologia em Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. p. 116-120.
ROUDEBUSH et al., Transtornos de la piel y el pelo. In: HAND, M. S; THATCHER, C. D.; REMILLARD, R. L.; ROUDEBUSH, P.Nutrición Clínica en Pequeños Animales (Small
Animal Clinical Nutrition), 4 ed. Buenos Aires: Inter-Médica S.A.I.C.I, 2000. p. 537-559.
SOUZA, T. M. et al. Prevalência das dermatopatias não-tumorais em cães do município de Santa Maria, Rio Grande do Sul (2005-2008). Pesquisa Veterinária Brasileira, v. 29, n. 2, p. 157-162, fev., 2009. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0100-736X2009000200013> Acesso em: 19 de out. 2015.
STANNARD, A. A. et al. Dermatoses descamativas e crostosas. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 2v p. 48-52.
WHITE, S. D. et al. Zinc-responsive dermatosis in dogs: 41 cases and literature review.
Veterinary Dermatology, v. 12, p. 101-109, 2001. Disponível em: <http://www.readcube.com/articles/10.1046%2Fj.13653164.2001.00233.x?r3_referer=wol&tr acking_action=preview_click&show_checkout=1&purchase_referrer=onlinelibrary.wiley.co m&purchase_site_license=LICENSE_DENIED> Acesso em: 30 out. 2015.
ZHOU, J. R.; ERDMAN Jr., J. W. Phytic acid in health and disease. Critical Reviews in
Food Scienc and Nutrition, v. 35, n.6, p. 495-508, 1995. Disponível em:
29 2.2 Doença Inflamatória Intestinal
RESUMO
Doença inflamatória intestinal refere-se a uma resposta inflamatória pelo intestino de cães e gatos sem causa explícita. Os sinais clínicos são inespecíficos e incluem: vômito, diarreia, alterações no apetite e perda de peso. O diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais confirma-se através da associação dos sinais clínicos, exclusão de outras patologias gastrointestinais e exame histopatológico. O tratamento de escolha consiste em associação de dieta hipoalergênica, glicocorticoides e antibioticoterapia. Objetiva-se com este trabalho relatar e discutir com a literatura o caso de uma cadela diagnosticada com enterite linfocítica-plasmocítica acompanhado durante o estágio curricular no HVU-UFSM.
Palavras-chave: Vômito, diarreia, doença inflamatória intestinal, cães.
INTRODUÇÃO
Doença inflamatória intestinal (DII) refere-se a uma condição em que ocorre uma resposta inflamatória pelo intestino de cães e gatos sem causa explicita, sendo assim classificada como doença idiopática. Acredita-se em uma perda da tolerância imunológica a componentes comuns a luz intestinal com consequente resposta inapropriada do sistema imune, havendo ainda a possibilidade de predisposição genética (DAVENPORT et al, 2000; COSTA, 2014). A doença inflamatória intestinal pode afetar qualquer porção do intestino desses animais, recebendo denominação de acordo com o segmento afetado e tipo de células inflamatórias predominantes. Enterite refere-se ao acometimento do intestino delgado, enquanto colite designa-se ao envolvimento do intestino grosso (TAMS, 2005; COSTA, 2014). As principais células envolvidas na resposta inflamatória são: linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos e neutrófilos, podendo haver associação entre elas (WILLARD, 2010; SILVEIRA et al., 2013; COSTA, 2014).
Os sinais clínicos de doenças inflamatórias intestinais são inespecíficos, incluindo vômito, diarreia, alterações no apetite e perda de peso. Ao exame físico, na maioria das vezes, os pacientes não apresentam alterações significativas. Quando o processo inflamatório localiza-se predominantemente em porções do intestino delgado, o vômito é o principal sinal (WILLARD, 2010). Normalmente, suspeita-se da colite, ou acometimento de ambas as partes, quando ocorre aumento da frequência de defecação com presença de hemorragias intestinais (SILVEIRA et al., 2013; COSTA, 2014).
30
Para efetuar o diagnóstico de doenças inflamatórias intestinais, baseia-se nos sinais clínicos e exclusão de outras doenças que possam causar a inflamação no sistema. Descartam-se causas parasitárias, infecciosas, dietéticas e neoplásicas por meio de exames laboratoriais, exames de imagem e testes dietéticos (COSTA, 2014; SILVEIRA et al., 2013). Direciona-se a confirmação do diagnóstico através de biopsia, com coleta por laparotomia ou endoscopia, e exame histopatológico, determinando-se, dessa forma, a porção acometida e predominância de células envolvidas (SILVEIRA et al., 2013).
O tratamento de escolha consiste no fornecimento de dieta hipoalergênica, administração de glicocorticoides, como prednisona e prednisolona em doses imunossupressoras, associados à antibioticoterapia de metronidazol (WILLARD, 2010; COSTA, 2014).
Este trabalho tem como objetivo relatar, discutindo com a literatura, o caso de uma cadela diagnosticada com enterite linfocítica-plasmocítica, acompanhado durante o estágio curricular supervisionado.
METODOLOGIA
Foi atendida no HVU-UFSM, uma cadela, sem raça definida, com cinco anos de idade e 10 kg de massa corporal. Na anamnese foi relatado que a paciente vinha apresentando, há cinco dias, vômito de cor amarelada com presença de alimento. Estes episódios ocorriam horas após a alimentação, constatando-se, ainda, a manutenção do apetite. A proprietária relatou, também, que o animal apresentava histórico com ocorrência de vômitos e diarreia intermitentes desde filhote, o que a havia levado realizar visitas frequentes a médicos veterinários, acreditando-se, por fim, que a causa dos episódios seria hipersensibilidade alimentar. Por estas razões, há um ano, fornecia Royal Canin Gastro Intestinal Canine®, ração especifica para animais com problemas gastrointestinais, e mantinha vacinação e vermifugação em dia. Nos últimos dois dias, a proprietária estava administrando um comprimido de omeprazol (2mg/kg, SID) e metoclopramida (0,2mg/kg, TID).
Ao exame clínico, constatou-se temperatura retal de 39,2°C, frequência respiratória de 24mpm, frequência cardíaca de 110bpm, mucosas rosadas, TRC de 2 segundos, pulso arterial normal, estado nutricional bom, linfonodos sem alteração à palpação e demonstrando desconforto palpação epigástrica.
A partir do histórico da paciente suspeitou-se de doença inflamatória intestinal, dessa forma, buscou-se descartar outras afecções e direcionar-se para a confirmação do diagnóstico. Para tanto, foi coletado sangue para avaliação hematológica e provas bioquímicas (ALT, FA,
31
albumina, creatinina e uréia) e visando descartar megaesôfago encaminhou-se a paciente ao exame radiográfico simples e contrastado do esôfago. Após avaliação dos resultados dos exames, os quais não apresentaram alterações, foi indicada a realização de biopsia por endoscopia para avaliação histopatológica da mucosa gastrointestinal. A paciente retornou para casa com a recomendação de manter as medicações citadas acima até retorno.
Após três dias, a paciente voltou ao hospital pela manhã em jejum hídrico e alimentar de 12 horas, a mesma apresentou todos os parâmetros dentro da normalidade. Houve o relato de persistência dos vômitos, mesmo com o uso das medicações. Logo, foi submetida ao procedimento de esofagogastroduodenoscopia, sob indução anestésica de propofol (4mg/kg, IV) e anestesia inalatória com isoflurano. Através deste procedimento, foram coletados nove fragmentos referentes ao estômago e duodeno, os quais foram fixados em formol e encaminhados para laboratório de patologia para análise histopatológica.
Com a suspeita de DII e informações obtidas através da endoscopia, compatíveis com a enfermidade, a paciente foi liberada com prescrição medicamentosa de prednisona (2mg/kg, VO, SID) por 21 dias, metronidazol (10mg/kg, VO, BID), por 10 dias, e Royal Canin Hipoalergênica®, conforme indicação do fabricante de acordo com o peso do animal. Foi agendado retorno em três semanas, ao término da administração do glicocorticoide, para o acompanhamento do caso.
Em vinte dias, a proprietária retornou com a paciente queixando-se de poliúria, polidpsia e aumento de 600 gramas de massa corporal, mas sem relato de vômito. Optou-se pela redução da prednisona para 1,5mg/kg pela mesma via e frequência durante 20 dias. Solicitando-se o retorno ao término do tratamento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Na clínica médica de animais de companhia, cães e gatos, é comum o atendimento de casos clínicos com sinais de vômitos e diarreia. Em muitas situações, sem um diagnóstico definido, os sintomas são tratados e após algum tempo os proprietários retornam com os pacientes buscando atendimento para mesma queixa. Nesses casos, a doença inflamatória intestinal torna-se uma forte suspeita, sendo mais estudada e considerada nas últimas duas décadas como causa mais comuns dos sinais citados (DAVENPORT et al., 2000; TAMMS, 2005). O relatado histórico clínico de recidivas da paciente que sempre foi tratada, mas não conclusivamente diagnosticada, levou à suspeita de doença inflamatória intestinal.
32
Classificada como uma enfermidade idiopática, a DII vem sendo frequentemente diagnóstica em cães adultos, mas pode ocorrer em animais filhotes, não havendo predileção por idade ou sexo (DAVENPORT et al., 2000). Acredita-se que a doença tenha relação com uma quebra da barreira imunológica da mucosa gastrointestinal (por influencias de micro-organismos ou dietéticas), com consequente hipersensibilidade a antígenos comensais, o que levaria a uma resposta imunológica inapropriada e contínua. Fala-se, também, em resposta autoimune aos antígenos normais a luz intestinal (ROUDEBUSH et al, 2000; CRAVEN et al., 2004; WILLARD, 2010). A predisposição genética aliada a esses fatores poderia agravar o quadro clínico, propiciando a entrada de agentes bacterianos e antígenos que estimulam continuamente a resposta imune da mucosa intestinal (GERMAN et al., 2003; COSTA, 2014). Devido a isso, não priorizamos determinar a especifica causa do desenvolvimento da doença para o caso aqui relatado.
Alguns estudos demostram que a patogênese da doença nos cães é semelhante à ocorrida em seres humanos, mostrando que células T CD4 e interleucinas estão envolvidas na resposta inflamatória intestinal e a antígenos de bactérias comensais em ambas as espécies (HENDRICKSON et al., 2002; GERMAN et al., 2003). Nos cães há uma ativação de subtipos de linfócitos (Th1 e Th2) que desencadeiam distintos tipos de citocinas e, consequentemente, a estimulação da resposta de diferentes tipos de células do sistema imune (DAVENPORT et al., 2000; KLEINSCHMIDT et al., 2007). Sendo que as principais células envolvidas na resposta inflamatória desses animais são: linfócitos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos e neutrófilos, podendo haver associação entre elas (KLEINSCHMIDT et al., 2007; WILLARD, 2010; SILVEIRA et al., 2013).
A enterite linfocítica plasmocítica e a enterite eosinofílica são as formas mais comuns da enfermidade inflamatória em cães e gatos. Cães das raças Pastor Alemão, Shar Pei Chino, Wheaten Terrier apresentam predisposição para primeira, enquanto a segunda é predisposta para a raça Setter Irlandês (DAVENPORT et al., 2000; KLEINSCHMIDT et al., 2007; CRAVEN et al., 2004). Já as raças Basenjis e Lundehunds demostram predisposição à enterite imunoproliferativa, uma variação grave da forma linfocítica plasmocítica que pode levar a hipoalbuminemia e hiperglobunemia (DAVENPORT et al., 2000; WILLARD, 2010). As formas granulomatosas, caracterizadas por infiltração de macrófagos e as neutrofílicas são raras em cães e também em gatos (GERMAN et al., 2003; WILLARD, et al 2010). A paciente em questão é adulta, sem raça definida e apresentou uma das formas mais comuns da enfermidade, a enterite linfocítica plasmocítica.
33
Os infiltrados inflamatórios da mucosa são responsáveis pelas manifestações clínicas da doença, quando próximos ao estômago e intestino delgado estimulam receptores aferentes viscerais que provocam o vômito (DANVEPORT et al., 2000). Além do vômito, o paciente poderá apresentar diarreia crônica e volumosa com consequente perda de peso. No entanto, quando a enterite envolver especialmente o duodeno, o vômito poderá ser o principal sinal. Alterações no apetite, anorexia ou polifagia, também podem ocorrer (HENDRICKSON et al., 2002;PALACIOS Jr. et al., 2012; SILVEIRA et al., 2013). A paciente deste relato, apesar de apresentar histórico de diarreias, nesse episódio clínico, manifestou apenas vômitos, indicando enterite de forma branda.
Formas graves da enfermidade podem causar alterações dos processos de absorção normais do intestino causando diarreias com perdas de proteínas, podendo levar a hipoalbunemia, hipoproteinemia e desenvolvimento de ascite (SILVEIRA et al., 2013). Relaciona-se o aumento da defecação com pequeno volume de fezes por evacuação, disquezia, tenesmo, hematoquezia e muco nas fezes ao envolvimento do intestino grosso (DANVEPORT et al., 2000; HENDRICKSON et al., 2002). Nesses casos atribui-se as alterações na motilidade dos intestinos à influencia de prostaglandinas e leucotrienos sobre o músculo liso, enquanto a produção de muco devido a ações dos infiltrados sobre células calciformes (DAVENPORT et al., 2000).
Por tratar-se de uma alteração inflamatória idiopática com sinais inespecíficos, o diagnóstico pode se tornar difícil. Deve-se suspeitar da enfermidade a partir da exclusão de outras patologias que também causam inflamação intestinal, para tanto se realiza a investigação de processos infecciosos, parasitários, neoplásicos, alterações dietéticas e anatômicas (HENDRICKSON et al., 2002; COSTA, 2014). A associação do exame clínico com exames de hemograma, bioquímico (avaliação hepática e renal) e de imagem (ultrassonografia abdominal e radiografias torácicas e abdominais) possibilita descartar a ocorrência das alterações citadas acima (WILLARD, 2010; COSTA, 2014). No caso do presente relato, a proprietária afirmou que durante as frequentes visitas aos médicos veterinários, diversos exames já haviam sido realizados, incluindo hemogramas, bioquímicos (alanina amino transferase, fosfatase alcalina, creatinina e uréia) e exames de ultrassom, sem que se houvesse chegado a uma conclusão. Na última visita o médico veterinário, este solicitou a troca da ração, presumindo que a doença poderia referir-se a hipersensibilidade alimentar. Essa troca de dieta também auxilia a estabelecer o diagnóstico, uma vez que a resposta positiva sugere o diagnóstico de alergia alimentar (ROUDEBUSH et al., 2000). Visando-se assegurar-se, foram solicitados novos exames, inclusive a avaliação da albumina
34
e, para investigação de megaesôfago, exame radiográfico da região torácica. Através dos resultados nada foi encontrado, uma vez que estavam todos de acordo com os parâmetros fisiológicos e anatômicos da espécie.
Dessa forma, foi indicada a biopsia por endoscopia, que foi realizada três dias após a consulta. Optou-se pela técnica de endoscopia, por ser menos invasiva e por permitir a visualização da mucosa e biopsia de lesões focais não visíveis com ultrassom ou laparatomia (HENDRICKSON et al., 2002; FOSSUM et al., 2008). De acordo com Davenport et al. (2000), o aspecto percebido durante a endoscopia para DII compreende mucosa granulosa, friável, hiperêmica e impossibilidade de visualização dos vasos. No referido caso, verificou-se, através do procedimento, mucosa gástrica hemorrágica e espessa, com perda da definição das vilosidades em alguns pontos. Já no duodeno, a mucosa apresentou-se friável, hemorrágica e edemaciada. Os resultados descritos concordam com presença de inflamação intestinal, então após o término do procedimento e parecer do cirurgião, definiu-se o diagnóstico de DII.
Portanto instituiu-se o tratamento de prednisona (2mg/kg, VO, SID) por 21 dias, metronidazol (10mg/kg, VO, BID) por 10 dias e ração Royal Canin Hipoalergênica®, conforme indicação do fabricante. Os glicocorticoides prednisona ou prednisolona em doses imunossupressoras (1 a 2mg/kg, BID) são indicados por 2 a 4 semanas com posteriores reduções, até que se encontre uma dose mínima efetiva para o paciente (HENDRICKSON et al., 2002; TAMS, 2005; PALACIOS Jr. et al., 2012). A paciente apresentou efeitos adversos de poliúria, polidipsia e aumento de peso antes do período determinado para retorno. Sendo que esses efeitos são esperados pelo uso de glicocorticoides, então a dose foi reduzida para 1,5mg/kg com retorno agendado para 20 dias. Nos últimos anos, a budesonida, glicocorticoide de ação local tem sido utilizada, visando menos efeitos adversos. No entanto, a dose não está bem estabelecida, sendo empregada de 1 a 3 mg/kg (WILLARD et al., 2010; COSTA, 2014). Palacios Jr. et al. (2012) utilizou recomendou budesonida para ELP na dose de 0,125mg/kg (VO, TID), não obtendo resposta satisfatória. A azatioprina e ciclosporina são outros imunomodulares usados quando não há respostas aos glicocorticoides, em humanos são utilizados devido aos seus efeitos poupadores de esteróides, uma vez que aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram efeitos adversos de corticosteroides (HENDRICKSON et al., 2002; COSTA et al, 2014) .
A dieta hipoalergênica visa fornecer proteínas hidrolisadas e baixo peso molecular, partículas extremamente pequenas que não induzam resposta antigênica, evitando, assim, reação adversa à dieta (TAMMS, 2005). Danveportet al. (2000) afirma que o alimento
35
adequado deve reduzir a irritação/inflamação intestinal e normalizar a motilidade, para isso, em geral, é necessário testar e selecionar o tipo de alimento mais conveniente para cada animal. Busca-se testar alimentos com alta digestibilidade, pouco resíduo e preferencialmente um único tipo de proteína. Os antibióticos são utilizados em doenças crônicas e mais graves para conter o supercrescimento bacteriano, recomendando-se o uso do metronidazol (WILLARD et al., 2010; PALACIOS Jr. et al., 2012).
Verificou-se através do laudo histopatológico em todas as amostras a presença na lâmina própria da mucosa de infiltrados inflamatórios compostos por linfócitos e plasmócitos que variaram de leves a acentuados. Confirmou-se, então, o diagnóstico de doença inflamatória intestinal na forma de gastrite linfoplasmocitária crônica difusa leve e enterite linfocítica plasmocítica crônica difusa moderada (ELP). A biopsia e exame histopatológico são indispensáveis para distinguir o tipo de infiltrado inflamatório presente e até mesmo descartar linfossarcomas, diagnóstico diferencial grave da enfermidade (DAVENPORT et al., 2000). Apesar dos efeitos adversos apresentados, até o término deste trabalho, a paciente não apresentou recidiva dos vômitos após o tratamento instituído.
CONCLUSÕES
Apesar dos contínuos estudos não se determinou a causa das doenças inflamatórias intestinais, tanto na medicina humana quanto na veterinária, permanecendo sua etiologia indeterminada. Ressalta-se aqui a importância da busca por um diagnóstico definitivo para sinais comuns à clinica veterinária, evitando-se o desconforto dos pacientes e, principalmente, a evolução de doenças. Houve o relato de satisfação por parte da proprietária em relação ao diagnóstico definitivo, ao tratamento e melhora dos sinais clínicos, mas também de insegurança pelos efeitos adversos do uso de glicocorticoides.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COSTA, P. R. S. Doenças gastrointestinais. In: ROZA, M. R.; OLIVEIRA, A. L. A. et al.
Dia-a-dia, Tópicos Selecionados em Especialidades Veterinárias. Curitiba: Medvep, 2014.
p. 250 - 270.
CRAVEN, M. et al. Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). J Small Anim Pract. v.45, n.7, p.336-342. 2004. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15266855>Acesso em 05 de out. 2015.
36
DAVENPORT, D. J. et al. Enfermedad gastrointestinal y pancreáticaexocrina In: HAND, M. S; THATCHER, C. D.; REMILLARD, R. L.; ROUDEBUSH, P. Nutrición Clínica en
Pequeños Animales (Small Animal Clinical Nutrition), 4 ed. Buenos Aires: Inter-Médica
S.A.I.C.I, 2000. p. 851-950.
FOSSUM et al. Cirurgia do sistema digestório. In: FOSSUM, T.W. Cirurgia de Pequenos
Animais. 3. ed.Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. p. 702-774.
GERMAN, A. J; HALL E.J., DAY, M.J. Immune cell populations within the duodenal mucosa of dogs with enteropathies. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 15, p. 14-25, 2001. Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1939-1676.2001.tb02292.x/epdf> Acesso em: 01 de out. 2015.
ria a Deus!
HENDRICKSON, B. A; GOKHALE, R.; CHO, J. H. Clinical features and pathophysiology of Inflammatory Bowel Disease. Clinical Microbiology Reviews, v.15, n. 1, p. 79-94, 2002. Disponível em: <http://cmr.asm.org/content/15/1/79.full> Acesso em: 08 de out. 2015.
KLEINSCHMIDT, S. et al. Characterization of mast cell numbers and subtypes in biopsies from the gastrointestinal tract os dogs with lymphocycplasmacytic or eosinophilicgastroenterocolitis. Veterinary Immunology and Immunopathol, v. 120, p. 80-92, 2007.
PALACIOS JR, R. J. G. et al. Insucesso no controle da doença inflamatória intestinal com uso da budesonida – Relato de caso. Revista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia, v. 10, n. 1, p. 63, 2012. Disponível em: <
http://revistas.bvs-vet.org.br/recmvz/article/view/302> Acesso em 01 de out. 2015.
ROUDEBUSH, P. et al. Reacciones adversas al alimento. In: HAND, M. S; THATCHER, C. D.; REMILLARD, R. L.; ROUDEBUSH, P. Nutrición Clínica en Pequeños Animales
(Small Animal Clinical Nutrition), 4 ed. Buenos Aires: Mark Morris Institute, 2000. p.
509-536.
SILVEIRA, M. F. et al. Enterite linfocítica-plasmocítica idiopática na síndrome do intestino irritável canina. Revista Acadêmica: Ciência Animal, v. 11, n. 2, p. 131-136, 2013.
Disponível em:
<http://www2.pucpr.br/reol/pb/index.php/academica?dd1=12647&dd99=view&dd98=pb> Acesso em: 01 de out. 2015.
TAMMS, T. Doenças Crônicas do Intestino Delgado. In:_____. Gastroenterelogia de
Pequenos Animais,2ed, 2005, p. 207-245.
WILLARD, M. D. Distúrbios do Trato Intestinal. In: NELSON, R.W.; COUTO, C. G.
37 CONCLUSÃO
A realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária possibilitou grande aprendizado junto à formação acadêmica, promovendo o crescimento pessoal e profissional. Tratou-se de uma etapa fundamental, em que tive oportunidade de vivenciar intensamente a rotina de clínica médica em pequenos animais, adquirindo prática e segurança frente a diferentes desafios. A vivência no HVU - UFSM certamente proporcionou amadurecimento profissional e possibilitou interligar a prática médica com o conteúdo teórico visto ao longo da graduação.
Essa experiência provocou o senso investigativo e impulsionou a escolhas por condutas médicas. Pude finalizar o estágio com sentimento positivo sobre a opção pela clínica médica, confiando que os objetivos foram atingidos. Novas metas foram visualizadas, os objetivos agora visam a aplicação prática dos conhecimentos adquiridos com excelência, com ciência das responsabilidades e do compromisso de um médico veterinário para com a sociedade e com os animais.
