TRATO GASTROINTESTINAL
VISÃO GERAL DO TRATO GI
O trato gastrointestinal (trato GI) é a continuação da cavidade oral. Nele, os alimentos são agitados, dissolvidos, digeridos e absorvidos. O trato GI, que tem cerca de 9 metros de comprimento, é dividido em quatro regiões distintas: (1) o esôfago, (2) o estômago, (3) o intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo) e (4) o intestino grosso (ceco, apêndice, colo, reto e canal anal).
Antes de descrever cada região do trato GI separadamente, será realizada uma descrição histológica geral da parede do trato GI. Uma vez compreendida essa descrição geral, será mais fácil entender as diferenças entre cada uma das regiões separadamente.
A parede do trato GI (Figura 01) é constituída por quatro camadas ou túnicas: (1) túnica mucosa, (2) túnica submucosa, (3) túnica muscular e (4) túnica serosa (ou adventícia). Essas camadas são inervadas pelo sistema nervoso entérico (SNE) e reguladas pela divisão simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo (SNA). Além disso, elas são semelhantes ao longo de todo o comprimento do trato GI, mas apresentam modificações e especializações em regiões específicas, como veremos mais adiante.
Figura 01: Diagrama da organização geral do Trato GI. Este diagrama mostra a estrutura da parede do Trato GI. Observe que as
vilosidades (uma característica do intestino delgado) não estão presentes em outras partes do Trato GI. Glândulas da túnica mucosa estão distribuídas em toda a extensão do Trato GI, mas são escassas no esôfago. Glândulas da túnica submucosa estão presentes somente no esôfago e no duodeno. As glândulas extramurais (fígado e pâncreas) esvaziam o seu conteúdo no duodeno (a primeira porção do intestino delgado). Na lâmina própria, é possível encontrar nódulos linfáticos em toda a extensão do Trato GI. Nervos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos chegam ao Trato GI por meio do mesentério ou do tecido conjuntivo adjacente (túnica adventícia, dos órgãos retroperitoneais).
TÚNICA MUCOSA
O lúmen do trato GI é revestido por um epitélio e um tecido conjuntivo frouxo subjacente conhecido como lâmina própria. Esse tecido conjuntivo altamente vascularizado contém glândulas, assim como vasos linfáticos e alguns nódulos linfoides, também conhecidos como tecido linfoide associado a mucosas (MALT). Circundando essa camada de tecido conjuntivo está a muscular da mucosa, constituída por músculo liso. O epitélio, a lâmina própria e a muscular da mucosa pertencem à túnica mucosa.
TÚNICA SUBMUCOSA
A túnica submucosa é formada por uma camada de tecido conjuntivo com mais fibras colágenas do que o tecido conjuntivo frouxo da lâmina própria. Essa camada não contém glândulas, exceto no esôfago e no duodeno. A submucosa possui vasos sanguíneos e linfáticos, assim como um componente do sistema nervoso entérico conhecido como plexo submucoso (ou de Meissner). Este plexo, que também possui corpos celulares de neurônios pós-ganglionares parassimpáticos, controla a movimentação da mucosa através da muscular da mucosa e as atividades
secretoras das glândulas da túnica mucosa de todo o trato GI e das glândulas da túnica submucosa do esôfago e duodeno.
TÚNICA MUSCULAR
A túnica muscular é responsável pela atividade peristáltica, que impulsiona o alimento em direção ao ânus e pelos movimentos de mistura que favorecem o contato entre o alimento e os sucos digestivos. A túnica muscular é constituída de músculo liso (exceto na primeira metade do esôfago e no final do trato GI) e está geralmente organizada em uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa. Um segundo componente do sistema nervoso entérico, conhecido como plexo mioentérico (ou de Auerbach), está situado na túnica muscular entre a camada circular interna e longitudinal externa. Esse plexo regula a contração da túnica muscular e também possui corpos celulares de neurônios pós-ganglionares parassimpáticos.
TÚNICA SEROSA OU ADVENTÍCIA
A túnica muscular externa é envolvida por uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo que pode ou não ser recoberta pelo mesotélio (epitélio simples pavimentoso) do peritônio visceral. Se a região do trato GI é recoberta pelo peritônio, a túnica externa é denominada serosa e o mesotélio recobre a região externamente. Se a região do trato GI não é revestida pelo peritônio, a túnica é denominada adventícia e a região não é recoberta pelo mesotélio externamente.
INERVAÇÃO DO TRATO DIGESTIVO
A inervação do trato GI (Figura 02) é constituída por duas partes: o sistema nervoso entérico (SNE) e os componentes simpático e parassimpático do sistema nervoso autônomo (SNA). O principal controlador é o sistema nervoso entérico, o qual processa informações sem depender do sistema nervoso central (SNC). No entanto, o SNE é controlado pelas duas divisões do SNA: divisão simpática e parassimpática. De fato, se as conexões simpáticas e parassimpáticas para o trato gastrointestinal são cortadas, o trato GI ainda será capaz de executar todas as suas funções sem maiores problemas.
SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO
O trato GI possui seu próprio sistema nervoso, o sistema nervoso entérico (SNE), o qual está presente por toda a sua extensão. O SNE controla as funções secretoras e a movimentação do trato GI. Os cerca de 100 milhões de neurônios do SNE estão distribuídos pelos plexos submucoso (de Meissner) e mioentérico (de Auerbach). É interessante notar que o número de neurônios do SNE é aproximadamente igual ao número total de neurônios da medula espinhal, sugerindo que o SNE é realmente um componente importante. Alguns pesquisadores têm proposto que o SNE deva ser considerado o terceiro componente do sistema nervoso autônomo.
Figura 02: Controle neural da parede do
trato GI. Observe: (1) os plexos mioentérico e submucoso (fibras pretas contínuas), (2) a ligação desses plexos como o sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático (fibras vermelhas) e (3) as fibras sensoriais passando do epitélio e da parede do trato GI diretamente para os plexos e também em direção ao SNC.
Apesar de se comunicarem entre si, os dois plexos exercem funções diferentes. De um modo geral, o plexo submucoso controla a secreção das glândulas, o movimento da túnica mucosa através da muscular da mucosa e o fluxo sanguíneo do trato GI. Já o plexo mioentérico coordena a movimentação do trato GI através da túnica muscular. Na parede do trato GI também existem fibras sensoriais que podem transmitir informações relacionadas à presença de alimento no lúmen através de quimioceptores e informações relacionadas ao grau de estiramento da parede através de mecanoceptores. Essas informações, na forma de impulso nervoso, poderão ser transmitidas tanto diretamente aos plexos submucoso e mioentérico como para o SNC.
INERVAÇÃO SIMPÁTICA E PARASSIMPÁTICA
O trato GI recebe inervação parassimpática através do nervo vago, exceto o colo descendente e reto, que são inervados por fibras parassimpáticas provenientes da região sacral da medula espinhal. As fibras parassimpáticas pré-ganglionares fazem sinapse com corpos celulares de neurônios do SNE de ambos os plexos liberando o neurotransmissor acetilcolina (ACh) que excita os neurônios do SNE estimulando a secreção das glândulas do trato GI e a movimentação da musculatura lisa da muscular da mucosa e da túnica muscular. Fibras simpáticas pós-ganglionares também fazem sinapse com corpos celulares dos neurônios do SNE de ambos os plexos liberando norepinefrina (NE) que inibe os neurônios do SNE provocando diminuição da secreção das glândulas do trato GI e diminuição da movimentação da musculatura lisa da muscular da mucosa e da túnica muscular.
ESÔFAGO
O esôfago (Figura 03) é um tubo muscular, medindo aproximadamente 25 cm de comprimento, que transporta o bolo alimentar da faringe para o estômago. Ao longo de toda a sua extensão, sua mucosa apresenta numerosas pregas que dão a impressão de seu lúmen estar obstruído. Entretanto, quando o esôfago é distendido pelo alimento deglutido, as pregas desaparecem e o lúmen torna-se evidente.
O esôfago possui dois esfíncteres constituídos de músculo liso, o esfíncter faringoesofágico (esfíncter esofágico superior) que previne o refluxo de alimento do esôfago para a faringe e o esfíncter gastroesofágico (esfíncter esofágico inferior) que previne o refluxo de alimento do estômago para o esôfago.
À medida que o esôfago passa pelo diafragma, ele é reforçado por fibras desse músculo. Em algumas pessoas, o desenvolvimento anormal causa uma brecha no diafragma em torno da parede do esôfago, permitindo a herniação do estômago para a caixa torácica. Essa condição, conhecida como hérnia de hiato, enfraquece o esfíncter gastroesofágico, permitindo o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.
Figura 03: Fotomicrografia do esôfago. Esta fotomicrografia de pequeno aumento mostra um corte do esôfago corado com HE. Sua
parede é pregueada, o que confere ao lúmen uma aparência irregular. A mucosa consiste em um epitélio estratificado pavimentoso relativamente espesso, uma camada fina de lâmina própria contendo alguns nódulos linfáticos e a muscular da mucosa. Existem glândulas mucosas na túnica submucosa mas os ductos, que desembocam no lúmen do esôfago, não estão evidentes neste corte. Externamente à túnica submucosa inicia a túnica muscular externa espessa, composta de uma camada interna de músculo liso de disposição circular e de uma camada externa de músculo liso de arranjo longitudinal. A adventícia é observada externamente à muscular externa (8X).
TÚNICA MUCOSA
A túnica mucosa do esôfago é constituída de três camadas: epitélio, lâmina própria e camada muscular da mucosa. O lúmen do esôfago, revestido por um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado geralmente encontra-se colabado, abrindo-se somente durante o processo de deglutição. As células recém-formadas na camada basal alcançam a superfície do epitélio em torno de 3 semanas após sua formação. Dispersas por entre os queratinócitos do epitélio estão as células de Langerhans, pertencentes ao sistema mononuclear fagocitário. Essas células fagocitam antígenos e utilizam as moléculas do complexo de histocompatibilidade principal de classe II (MHC-II) para apresentá-los à linfócitos no interior de linfonodos próximos.
A lâmina própria, formada por tecido conjuntivo frouxo contém as glândulas esofágicas, que produzem muco que cobre o epitélio, lubrificando-o e protegendo-o à medida que o bolo alimentar passa para o estômago. A lâmina própria também possui alguns nódulos linfoides (MALT). A muscular da mucosa é constituída por apenas uma única camada de fibras musculares lisas orientadas longitudinalmente que vai se tornando mais espessa nas proximidades do estômago.
TÚNICA SUBMUCOSA
A submucosa do esôfago é constituída por um tecido conjuntivo mais fibroso que o tecido conjuntivo frouxo da lâmina própria, e também contém as glândulas esofágicas propriamente ditas. O esôfago e o duodeno são as duas únicas regiões do trato GI com glândulas na submucosa. A porção secretora das glândulas esofágicas é constituída principalmente por células mucosas com algumas células serosas ocasionais. As células mucosas têm núcleos achatados basais e acúmulos apicais de grânulos de secreção contendo muco. Já as células serosas possuem núcleos arredondados e centrais.
O plexo submucoso está na sua posição de costume dentro da submucosa, nas proximidades da camada circular interna da túnica muscular.
TÚNICA MUSCULAR E ADVENTÍCIA
A túnica muscular do esôfago está disposta em duas camadas: (1) a circular interna e (2) a longitudinal externa. Entretanto, essas camadas musculares são compostas tanto por músculo liso quanto por músculo esquelético. A túnica muscular do terço superior do esôfago possui essencialmente músculo esquelético. O terço médio possui músculo esquelético e liso. E o terço inferior possui somente músculo liso. O plexo de Auerbach ocupa sua posição de costume entre as camadas musculares circular interna e longitudinal externa da túnica muscular.
A túnica muscular do esôfago é revestida por túnica adventícia já que, sendo o esôfago um órgão torácico, não poder ser revestido pelo peritônio.
ESTÔMAGO
O bolo alimentar passa do esôfago para o estômago através do esfíncter gastroesofágico (esfíncter esofágico inferior), onde se transforma em um fluido viscoso conhecido como quimo. De forma intermitente, o estômago esvazia-se enviando pequenas quantidades do seu conteúdo para o duodeno através do esfíncter do piloro. No estômago a digestão dos alimentos continua através da produção de ácido clorídrico, das enzimas proteolíticas pepsina e renina, da lipase gástrica e da produção de hormônios parácrinos, principalmente o hormônio gastrina.
O estômago possui quatro regiões: (1) cárdica, estreita região logo após o esfíncter gastroesofágico, (2) fúndica, região em forma de cúpula à esquerda do esôfago, frequentemente cheia de ar, (3) corpo, a maior região, responsável pela formação de quimo e (4) pilórica, região afunilada que contém o esfíncter do piloro que controla a liberação intermitente do quimo para o duodeno.
Todas as regiões do estômago apresentam rugas que são dobras da mucosa e da submucosa que desaparecem quando o estômago está distendido pelo alimento. Além disso, o revestimento epitelial do estômago invagina-se na mucosa formando as fossetas gástricas (fovéolas ou criptas).
TÚNICA MUCOSA E AS GLÂNDULAS GÁSTRICAS
A mucosa do estômago é constituída de três componentes: (1) epitélio de revestimento, (2) tecido conjuntivo subjacente denominado lâmina própria e (3) camadas de músculo liso que formam a muscular da mucosa organizadas em duas camadas, a circular interna e a longitudinal externa.
O lúmen do estômago é revestido por um epitélio simples cilíndrico composto por células de revestimento superficial que produzem uma espessa camada de muco, que adere na superfície do estômago protegendo-o da autodigestão. Além do mais, íons bicarbonato aprisionados nessa camada de muco são capazes de manter um pH relativamente neutro nas proximidades das células de revestimento superficial. Essas células epiteliais continuam para o interior das fossetas gástricas. As células de revestimento superficial possuem na sua superfície apical microvilosidades curtas e seu citoplasma apical contém grânulos de secreção contendo o precursor do muco.
A lâmina própria formada por tecido conjuntivo frouxo altamente vascularizado possui uma rica população de plasmócitos, linfócitos, mastócitos e fibroblastos. Além disso, nódulos linfoides conhecidos como tecido linfoide associado à mucosa (MALT) são também encontrados. Grande parte da lâmina própria é ocupada pelos 15 milhões de glândulas gástricas estreitamente unidas.
Cada glândula gástrica (Figura 04) é subdividida em três regiões: o istmo, o colo e a base. O epitélio glandular da glândula gástrica é formado por seis tipos celulares: (1) células de revestimento superficial, (2) células mucosas do colo, (3) células regenerativas, (4) células parietais (ou células oxínticas), (5) células principais (ou células zimogênicas) e (6) células do sistema neuroendócrino difuso (SNED), também conhecidas como células enteroendócrinas ou células G.
As células mucosas do colo são cilíndricas e semelhantes às células de revestimento superficial possuindo também microvilosidades curtas. O citoplasma apical é preenchido por grânulos de secreção contendo um muco que difere do muco sintetizado pelas células de revestimento superficial. Esse muco é solúvel e se mistura com o quimo, lubrificando-o e reduzindo seu atrito.
Algumas células regenerativas (células-tronco) encontram-se entre as células mucosas do colo das glândulas gástricas. Essas células se proliferam para substituir todas as células epiteliais incluindo as células das glândulas gástricas, das fossetas gástricas e da superfície luminal.
As células parietais (ou células oxínticas) são grandes, possuem núcleos arredondados e basais, seu citoplasma é acidófilo e, portanto, ganha um tom avermelhado da eosina. Essas células estão localizadas principalmente na metade das glândulas gástricas, mas algumas também são encontradas na base. Essas células produzem o ácido clorídrico (HCI) e o fator intrínseco, ambos liberados no lúmen do estômago. O fator intrínseco, uma glicoproteína, é necessário para absorção da vitamina B12 no íleo. A ausência deste fator resulta em deficiência de vitamina B12 com
Figura 04: Representação
esquemática da região fúndica do estômago e de suas glândulas fúndicas, com sua composição celular. As glândulas fúndicas se abrem no fundo das criptas gástricas, e cada glândula é subdividida em um istmo, um colo e uma base (ou fundo).
consequente desenvolvimento da anemia perniciosa já que essa vitamina possui participação importante na produção de glóbulos vermelhos. Como o fígado armazena grandes quantidades de vitamina B12, uma deficiência dessa vitamina
pode levar muitos meses para se iniciar a anemia.
As células principais são cilíndricas e apresentam um citoplasma basófico e, portanto, ganha um tom azulado da hematoxilina. Essas células possuem núcleos basais e grânulos de secreção apicais contendo a proenzima proteolítica pepsinogênio, a enzima proteolítica renina e a lipase gástrica.
As células enteroendócrinas (do SNED) secretam o conteúdo dos seus grânulos não pela superfície apical em direção ao lúmen estomacal, mas sim na superfície basal, em direção à lâmina própria. Essas secreções podem percorrer pequenas distâncias na lâmina própria para agirem em células-alvo na vizinhança próxima (ação parácrina), ou entram na circulação e percorrem distâncias maiores para atingirem células-alvo mais distantes (ação endócrina).
As glândulas gástricas produzem entre 2 a 3 L de suco gástrico por dia, secreção composta de (1) ácido clorídrico e fator intrínseco produzido pelas células parietais, (2) as enzimas pepsinogênio, renina e Iipase gástrica produzidas pelas células principais, (3) o muco insolúvel produzido pelas células de revestimento superficial que forma uma camada de muco que recobre e protege o epitélio do estômago e (4) o muco solúvel produzido pelas células mucosas do colo, que se mistura com o alimento. As camadas musculares da túnica muscular agem de tal modo que, durante a contração, o alimento é agitado e misturado com o suco gástrico, formando o quimo, um fluido viscoso com a consistência de uma sopa de ervilha.
Existem três tipos de glândulas gástricas (Figura 05) que apresentam, entre si, diferenças histológicas: (1) as glândulas cárdicas, (2) as glândulas fúndicas e (3) as glândulas pilóricas. As glândulas cárdicas, localizadas em uma pequena área ao redor do orifício que comunica o esôfago com o estômago, são mais curtas e menos numerosas ocupando cerca de 10% da mucosa. As glândulas fúndicas, localizadas no corpo e no fundo, são as maiores e mais numerosas, formando cerca de 75% da mucosa. As glândulas pilóricas, semelhantes às glândulas cárdicas, porém mais longas, constituem 15% da mucosa.
Figura 05: Esquema mostrando os três tipos
TÚNICA SUBMUCOSA
O tecido conjuntivo da submucosa gástrica, geralmente mais fibroso que o tecido conjuntivo frouxo da lâmina própria, possui uma rica rede vascular e linfática. Além disso, o plexo submucoso está localizado dentro da submucosa, próximo à túnica muscular.
TÚNICA MUSCULAR
As células musculares lisas da túnica muscular estão organizadas, na maior parte do estômago, em duas camadas de músculo liso, (1) a camada circular interna que forma o esfíncter do piloro e (2) a camada longitudinal externa. O plexo mioentérico está localizado entre as camadas circular média e longitudinal externa. Uma terceira camada denominada oblíqua interna está presente na região cárdica do estômago.
TÚNICA SEROSA
O estômago é inteiramente revestido por uma serosa, constituída por uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo coberto por epitélio simples pavimentoso denominado mesotélio.
INTESTINO DELGADO
O intestino delgado, com 7 metros de comprimento, é a região mais longa do trato GI sendo dividido em três regiões: (1) duodeno, (2) jejuno e (3) íleo. Embora essas regiões sejam histologicamente semelhantes, suas pequenas diferenças permitem a identificação de cada uma.
O intestino delgado digere o alimento e absorve os produtos finais. Para exercer suas funções digestivas, a primeira região do intestino delgado, o duodeno, recebe enzimas do pâncreas e secreções alcalinas do pâncreas e do fígado. Além disso, as células das glândulas intestinais também contribuem com enzimas e secreções alcalinas.
Figura 06: A. Esse esquema tridimensional das vilosidades intestinais mostra a continuidade do epitélio de revestimento das
vilosidades com o epitélio que reveste as glândulas intestinais. Observe, no centro da vilosidade, os vasos sanguíneos e o capilar linfático em fundo cego, denominado ducto galactóforo. Entre as porções basais das vilosidades, podem ser observadas as aberturas das glândulas intestinais (setas). As pequenas aberturas na superfície das vilosidades indicam a localização das células caliciformes. B. Fotomicrografia de uma vilosidade intestinal corada com HE. A superfície da vilosidade é recoberta por células epiteliais cilíndricas, principalmente enterócitos com uma borda em escova. São também evidentes as células caliciformes, que podem ser facilmente identificadas pela existência do cálice mucoso apical. A lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo muito celularizado está localizada abaixo do epitélio. A lâmina própria contém grande número de células esféricas, principalmente linfócitos. Além disso, podem ser identificadas células musculares lisas. Um capilar linfático, denominado ducto galactóforo, ocupa o centro da vilosidade. Quando o ducto galactóforo está dilatado, conforme observado nessa amostra, ele é facilmente identificado (160X).
MODIFICAÇÕES DA SUPERFÍCIE INTESTINAL
A superfície do intestino delgado é modificada para ampliar sua área de absorção. Três tipos de modificações são encontrados: (1) pregas circulares, (2) vilosidades e (3) microvilosidades.
As pregas circulares, também denominadas válvulas coniventes, são dobras da submucosa que formam elevações semicirculares na parede do intestino delgado. Ao contrário das rugas do estômago, estas pregas são estruturas permanentes do duodeno e do jejuno e terminam na metade do íleo. Elas aumentam cerca de 3 vezes a área de absorção do intestino delgado e ainda diminuem a velocidade do quimo ao longo do trato GI melhorando o processo de digestão e absorção.
As vilosidades (Figura 06) são pregas digitiformes da mucosa. A lâmina própria de cada vilosidade contém alças de capilares e um vaso linfático de fundo cego denominado quilífero central (ducto galactóforo ou vaso lácteo). As vilosidades também são estruturas permanentes e são mais numerosas e mais altas no duodeno e aumentam cerca de 10 vezes a superfície de absorção do intestino delgado.
As microvilosidades são especializações da membrana plasmática apical das células epiteliais que revestem as vilosidades intestinais e aumentam cerca de 20 vezes a área de absorção do intestino delgado. Assim, estes três tipos de modificações da superfície intestinal aumentam cerca de 600 vezes a área de superfície total disponível para a absorção dos nutrientes.
TÚNICA MUCOSA E AS CRIPTAS DE LIEBERKÜHN
A mucosa do intestino delgado é composta por três camadas: (1) epitélio simples cilíndrico, (2) lâmina própria e (3) muscular da mucosa.
O epitélio simples cilíndrico recobre as vilosidades. Abaixo desse epitélio está a lâmina própria constituída por tecido conjuntivo frouxo formando o eixo das vilosidades. A lâmina própria contém nódulos linfoides que ajudam a proteger a superfície intestinal contra a invasão de microrganismos. Além disso, a lâmina própria próxima da muscular da mucosa é comprimida pelas numerosas glândulas intestinais tubulosas, as criptas de Lieberkühn (Figura 07), que se abrem nos espaços entre as vilosidades e são constituídas por cinco tipos celulares: (1) células absortivas superficiais (também denominadas enterócitos), (2) células caliciformes, (3) células regenerativas, (4) células enteroendócrinas e (5) células de Paneth.
As células mais numerosas são as células absortivas superficiais. Elas são células altas, com núcleos ovais localizados no citoplasma basal. As principais funções dessas células são a digestão final através de enzimas presentes na membrana plasmática de suas vilosidades participando também da absorção de nutrientes. Além disso, essas Figura 07: Representação
esquemática da mucosa do intestino delgado, com suas vilosidades, e criptas de Lieberkühn, com suas células componentes. Observe que as criptas de Lieberkühn se abrem nos espaços entre as vilosidades. Um nódulo linfoide solitário está presente na lâmina própria.
células formam os quilomícrons e transportam a maior parte dos nutrientes absorvidos para a lâmina própria. Cada célula absortiva possui cerca de 3.000 microvilosidades.
As células caliciformes são glândulas unicelulares. O duodeno possui um número menor de células caliciformes e seu número aumenta em direção ao íleo. Estas células secretam mucinogênio, cuja forma hidratada é a mucina, um componente do muco.
As células regenerativas do intestino delgado são células-tronco que sofrem uma extensa proliferação para substituir as outras células das criptas de Lieberkühn.
O intestino delgado possui vários tipos de células enteroendócrinas que produzem hormônios parácrinos e endócrinos, mas os principais são a colecistocinina (CCK), produzida pelas células I, e a secretina, produzida pela célula S.
As células de Paneth (Figura 08) são facilmente distinguíveis por causa da presença de grandes grânulos de secreção eosinófilos no citoplasma apical. Estas células ocupam o fundo das criptas de Lieberkühn e são células que, quando expostas à bactérias ou aos produtos bacterianos são estimuladas a secretar lisozima, uma enzima com atividade antibacteriana que colabora com a regulação da flora intestinal.
As células absortivas superficiais e as células caliciformes ocupam a metade superior da glândula. A metade basal da glândula não apresenta células absortivas superficiais e possui apenas algumas células caliciformes. A maioria das células da região basal das criptas de Lieberkhün é formada por células regenerativas, por células enteroendócrinas e por células de Paneth.
A camada muscular da mucosa do intestino delgado é constituída por uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa de células musculares lisas.
TÚNICA SUBMUCOSA
A submucosa do intestino delgado é constituída de tecido conjuntivo mais fibroso que o tecido conjuntivo da lâmina própria, com um rico suprimento sanguíneo e linfático. A inervação da submucosa provém do plexo submucoso (de Meissner).
A submucosa do duodeno é diferente, pois contém glândulas conhecidas como glândulas de Brunner (glândulas duodenais). As glândulas de Brunner são glândulas tubulosas ramificadas cujas porções secretoras se assemelham a ácinos mucosos. Os ductos dessas glândulas atravessam a muscular da mucosa, perfuram a base das criptas de Lieberkühn onde lançam seu produto de secreção. As glândulas de Brunner secretam um fluido mucoso alcalino em Figura 08: Fotomicrografia das glândulas intestinais,
mostrando as células de Paneth. Essa fotomicrografia mostra a porção basal das glândulas intestinais em uma preparação corada com HE. A glândula à direita é vista em corte longitudinal. O perfil circular em corte transversal de outra glândula é observado à esquerda. As células de Paneth estão geralmente localizadas na base das glândulas intestinais e são facilmente vistas ao microscópio óptico, graças à intensa coloração de suas vesículas pela eosina. A lâmina própria contém quantidade abundante de plasmócitos, linfócitos e células do tecido conjuntivo. Observe vários linfócitos no epitélio da glândula (setas). (240X). Detalhe. Este grande aumento da área indicada pelo retângulo mostra grande quantidade de vesículas secretoras eosinófilicas, de coloração intensa, na porção apical da célula (680X).
resposta a um estímulo parassimpático. Esse fluido ajuda a neutralizar a acidez do quimo que entra no duodeno vindo do estômago.
TÚNICA MUSCULAR
A túnica muscular do intestino delgado é constituída por uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa de músculo liso. O plexo mioentérico (de Auerbach), localizado entre as duas camadas musculares, é o suprimento nervoso da túnica muscular. A túnica muscular é responsável pela atividade peristáltica do intestino delgado e também pelos movimentos de mistura.
TÚNICA SEROSA
Excetuando a maior parte do duodeno, que possui uma adventícia, todo o intestino delgado está envolvido por uma túnica serosa.
DIFERENÇAS REGIONAIS DO INTESTINO DELGADO
O duodeno difere do jejuno e do íleo pelo fato de suas vilosidades serem mais altas e mais numerosas. O duodeno também possui menos células caliciformes, além de possuir glândulas de Brunner na submucosa, ausentes no jejuno e no íleo. As vilosidades do íleo são mais espaçadas, mais curtas e mais estreitas.
A túnica submucosa do íleo contém grupos permanentes de nódulos linfoides, conhecidos como placas de Peyer. No epitélio acima desses nódulos linfoides, aparecem as células M (Figura 09) que são enterócitos especializados que transferem antígenos do lúmen intestinal para linfócitos, macrófagos, células dendríticas e outras células apresentadoras de antígenos (APC). Células apresentadoras de antígenos (APC) localizadas nos nódulos linfoides fagocitam os antígenos transferidos, apresentando os epítopos aos linfócitos dos nódulos linfoides para o início de uma resposta imunológica.
INTESTINO GROSSO
O intestino grosso (Figura 10) com 2,5 metros de comprimento e 6,5 centímetros de diâmetro, se inicia na junção ileocecal e termina na junção retoanal. Ele armazena o conteúdo intestinal antes da eliminação e absorve água, íons, ácidos bilares e algumas vitaminas. Além disso, secreta muco para a proteção e lubrificação da mucosa intestinal. É subdividido em: ceco, apêndice vermiforme, colo ascendente, colo transverso, colo descendente, colo sigmoide, reto e canal anal.
COLO
O ceco e o colo são histologicamente indistinguíveis e serão discutidos como uma entidade única denominada colo. O colo possui as quatro túnicas também encontradas nas outras regiões do trato gastro intestinal, com algumas
Figura 09: Esquema das células M cobrindo o nódulo
linfático do intestino. Esse esquema mostra a relação das células M (células das micropregas) e células absortivas no epitélio que recobre um nódulo linfático. A célula M é uma célula epitelial que exibe micropregas, em vez de microvilosidades, em sua superfície apical. Contém recessos profundos, no interior dos quais células apresentadoras de antígenos como linfócitos, macrófagos e células dendríticas aproximam-se do lúmen do intestino delgado. Um antígeno intacto proveniente do lúmen intestinal é transferido através da fina camada do citoplasma apical da célula M para as células apresentadoras de antígeno que residem dentro dos recessos.
alterações. A camada longitudinal externa forma um estrato contínuo, mas também estão agregadas em três faixas longitudinais equidistantes denominadas tênias do colo: (1) a tênia livre, (2) a tênia mesocólica e (3) a tênia omental. A presença das tênias, e o fato de suas fibras serem mais curtas do que as outras fibras longitudinais do colo, é responsável pelas saculações observadas no colo denominadas haustros que são importantes referências cirúrgicas. Na mucosa entre os haustros aparecem pregas denominadas pregas semilunares. Os apêndices epiploicos, outra característica exclusiva do colo, são bolsas de tecido adiposo localizadas abaixo da túnica serosa.
Ao contrário da mucosa do intestino delgado, a mucosa do colo é relativamente plana e não contém vilosidades. As criptas de Lieberkhün retilíneas e profundas são duas a três vezes mais longas que as do intestino delgado. A camada de células que reveste a superfície e as criptas de Lieberkhün forma um epitélio simples cilíndrico semelhante ao epitélio do intestino delgado. No entanto, a proporção de células caliciformes em relação aos enterócitos é maior no colo, aumentando lentamente em direção ao reto. A lâmina própria altamente celularizada contém muitos nódulos linfoides que podem atingir a submucosa. As células de Paneth são vistas no ceco e no apêndice vermiforme, mas estão ausentes no colo. As criptas de Lieberkhün contêm células-tronco para a renovação epitelial, além de células enteroendócrinas que se encontram espalhadas por entre os enterócitos e as células caliciformes. A substituição completa das células epiteliais do colo leva em torno de 6 dias.
A submucosa possui os componentes teciduais normais incluindo algumas células adiposas. Os colos ascendente e descendente são segmentos retroperitoniais sendo, portanto, recobertos por uma adventícia. Os outros segmentos do colo (colo transverso e colo sigmoide) são suspensos pelo mesocolo e, por isso, recobertos por uma serosa.
APÊNDICE VERMIFORME
O apêndice vermiforme (Figura 11) é um delicado tubo alongado com cerca de 10 centímetros de comprimento e 7 milímetros de diâmetro. Ele se projeta a partir da extremidade cega do ceco a cerca de 2 centímetro abaixo da junção ileocecal. Um curto mesentério, o mesoapêndice, liga o apêndice à porção terminal do íleo servindo como via para vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos que supre a parede do apêndice. A histologia do apêndice é semelhante a do colo, porém, a grande quantidade de nódulos linfoides localizados na lâmina própria estreita o lúmen podendo até mesmo ser obliterado. Esses nódulos linfáticos perfuram a muscular da mucosa atingindo a submucosa. Considera-se que o apêndice vermiforme seja um órgão vestigial, mas o abundante tecido linfoide em sua parede e a produção de linfócitos B nos centros germinativos desses nódulos podem implicar uma função importante na defesa imunológica.
Figura 10: Esquema do intestino
grosso mostrando suas partes e seus constituintes.
Igualmente ao colo, o apêndice vermiforme não apresenta vilosidades em sua mucosa e contém criptas de Lieberkhün retilíneas, mas menos abundantes e menos profundas do que as do colo. O epitélio cilíndrico simples consiste essencialmente em enterócitos e células caliciformes. As células M também se encontram no epitélio por sobre os nódulos linfoides. Essas células achatadas possuem microvilosidades na sua superfície apical por onde antígenos do lúmen são fagocitados e posteriormente transferidos para o tecido linfoide dos nódulos da lâmina própria. As criptas de Lieberkhün possuem células enteroendócrinas e células-tronco mitoticamente ativas, além das células de Paneth. A túnica muscular não apresenta tênias como ocorre nos colos e consiste em camadas circular interna e longitudinal externa de músculo liso. Como em outros segmentos do trato gastro-intestinal, elementos do sistema nervoso entérico estão presentes: gânglios do plexo mioentério (de Auerbach) e do plexo submucoso (de Meissner).
Figura 11: Fotomicrografia do apêndice vermiforme em corte transversal corado com HE. Uma proeminente mucosa apresenta
múltiplos nódulos linfoides (NL) se projetando para dentro de um estreito lúmen estrelado (*). Abaixo da mucosa, o tecido conjuntivo forma uma submucosa (SM) que possui certa quantidade de tecido adiposo. A túnica muscular externa (ME) contém duas camadas de músculo liso. B. No detalhe, A mucosa contém uma lâmina própria (LP) ricamente celularizada infiltrada por nódulos linfoides (NL) que se estendem para dentro da submucosa (SM). Invaginações rasas da superfície formam as criptas de Lieberkhün (setas).
JUNÇÃO RETO-ANAL
O reto, a porção distal do intestino grosso, tem cerca de 12 centímetros de comprimento e se entende da 3ª vértebra sacral (S3) até a linha pectinada, onde ocorre a transição do epitélio cilíndrico simples para epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado (Figuras 12 e 13). O reto não possui um revestimento peritoneal e, portanto, é recoberto por uma adventícia. A mucosa retal se assemelha à do colo sendo recoberta por um epitélio simples cilíndrico com células caliciformes sem microvilosidades e com criptas de Lieberkhün. Essas criptas são constituídas quase somente por células caliciformes. Três pregas transversais, em formato semilunar, se projetam para o interior do lúmen retal auxiliando a sustentação das fezes antes da defecação. Nódulos linfáticos solitários se encontram na lâmina própria (Figura 14).
O canal anal, com cerca de 3 centímetros de comprimento começa a partir da linha pectinada e é revestido inicialmente por epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado, mas se torna progressivamente queratinizado terminando no ânus quando o epitélio se torna contínuo com a epiderme da pele. A mucosa do canal anal possui pregas longitudinais permanentes denominadas colunas anais de Morgagni que, superiormente, no início do canal anal, forma uma região de mucosa com aspecto serrilhado denominada linha pectinada (Figuras 12 e 14). Veias hemorroidárias de paredes delgadas estão presentes na submucosa do reto e do canal anal. As hemorroidárias superiores se encontram acima da linha pectinada e as hemorroidárias inferiores se encontram abaixo da linha pectinada (Figura 12).
A linha pectinada marca o limite entre o reto e o canal anal. Nesta área, o epitélio simples cilíndrico com enterócitos e células caliciformes muda abruptamente para um epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. O suprimento arterial, o retorno venoso, a drenagem linfática e a inervação possuem diferentes fontes nos dois lados da linha pectinada. A linha pectinada marca o limite entre o endoderma do intestino posterior e a ectoderma do canal anal.
Figura 12: Esquema e fotomicrografia da junção reto-anal corada com HE (5X). Na fotomicrografia em corte longitudinal, o reto (no
alto) conduz ao canal anal (embaixo). Os plexos hemorroidários superior (HS) e inferior (HI) formado por veias de parede delgadas se encontram em ambos os lados da linha pectinada.
No canal anal, a camada circular interna da túnica muscular é espessada formando o esfíncter interno do ânus de controle involuntário. Por sobre esse esfíncter, fibras musculares estriadas esqueléticas do músculo levantador do ânus formam o esfíncter externo do ânus, de contração voluntária. Entre esses dois esfíncteres, está situado um sulco chamado linha branca de Hilton, palpável ao exame clínico (Figura 12).
Na extremidade inferior do canal anal, o epitélio se torna queratinizado e é contínuo com a epiderme da pele do ânus. Grandes glândulas sudoríparas apócrinas denominadas glândulas anais, se encontram nessa região. No ânus estão presentes glândulas sudoríparas, folículos pilosos e glândulas sebáceas (Figura 12).
Figura 13: Fotomicrografia da junção reto-anal
corada com HE (80X). Uma transição abrupta (setas duplas) de um epitélio cilíndrico simples para um epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado ocorre nessa parte da linha pectinada. Células caliciformes secretoras de muco predominam na superfície da mucosa e das criptas de Lieberkhün retais.
Figura 14: Esquema do reto e do canal anal. O reto e o canal anal são as porções terminais do intestino grosso. O reto é revestido
por um epitélio cilíndrico simples contendo principalmente células caliciformes. Na região da linha pectinada, o epitélio cilíndrico simples sofre transição para um epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. Observe as pregas transversais no reto, as colunas anais (de Morgagni) no canal anal além dos esfíncteres interno e externo do ânus.
