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Estudo da perda precoce associada a implantes osteointegráveis de plataforma hexagonal externa e cone morse

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Academic year: 2021

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

VITOR JOSÉ DA FONSECA

ESTUDO DA PERDA PRECOCE ASSOCIADA A IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS DE PLATAFORMA HEXAGONAL EXTERNA E CONE MORSE

PIRACICABA 2019

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VITOR JOSÉ DA FONSECA

ESTUDO DA PERDA PRECOCE ASSOCIADA A IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS DE PLATAFORMA HEXAGONAL EXTERNA E CONE MORSE

ORIENTADOR: PROF. DR. MARCIO DE MORAES

PIRACICABA 2019

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica, na Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE A VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO VITOR JOSÉ DA FONSECA E ORIENTADA PELO PROF. DR. MARCIO DE MORAES.

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ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3166-8455

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DEDICATÓRIA

Ao Senhor, meu refúgio e fortaleza. A toda minha família e amigos, em especial aos meus maravilhosos pais.

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a DEUS, por toda a força e bênçãos que me proporciona a cada dia.

À UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS, pela oportunidade e estrutura disponibilizada.

Á DIREÇÃO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA na figura do Professor Francisco Haiter Neto, pela atenção prestada aos alunos da Pós-Graduação.

Á CAPES, pelo auxilio e financiamento dos estudos durante a pós-graduação.

À TODA EQUIPE DE PÓS GRADUAÇÃO, pelo apoio, sempre que necessário, na realização das atividades acadêmicas.

AO PROFESSOR MARCIO DE MORAES, pela orientação deste trabalho e por se dispor a dividir sua vasta experiência clínica e científica com os alunos. Agradeço por cada procedimento e tarefa confiada e pela oportunidade de cursar esse mestrado.

À PROFESSORA LUCIANA ASPRINO, pela orientação diária e por mostrar exemplo de cuidado com cada paciente.

AO PROFESSOR ALEXANDER SVERZUT, pela orientação em cada tarefa e estimulação na busca por novas tecnologias dentro da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial.

AO PROFESSOR CLAUDIO NÓIA, pela dedicação e vontade de ensinar, pelo companheirismo diário e atenção para com todos os alunos de maneira irrestrita.

AO PROFESSOR JOSÉ RICARDO, pela experiência de vida e por ser exemplo de manter-se alegre a todo o tempo.

AO PROFESSOR MANOEL TRÓIA, pela imensa paciência em dividir conhecimentos de prótese sobre implante para com alunos “cirurgiões”.

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AO PRECEPTOR AFONSO MANZANO, por compartilhar toda sua experiência em acessos extra orais e demais conhecimentos da cirurgia de cabeça e pescoço.

AOS PROFESSORES DA BANCA DE QUALIFICAÇÃO (PROF. DR. CLAUDIO NÓIA, PROF. DR. RENATO CASARIN, PROF. DR. WANDER SILVA E PROF. DR. EDUARDO ALMADA) E DA BANCA DE MESTRADO, pelo aceite do convite e por se proporem a ler e sugerir alterações para melhora deste trabalho.

AOS DEMAIS PROFESSORES DESSA INSTITUIÇÃO, DA UFMG E DA UFES, que contribuíram, de alguma forma, para minha formação.

AOS COLEGAS DE PÓS GRADUAÇÃO: ANDRÉS, ANTÔNIO, GUSTAVO, HEITOR, CAROLINA, LUIDE, CHRISTOPHER, ERICK, RENATA, ANDERSON, CARLOS, FELIPE, GABRIEL, HENRIQUE, pelo companheirismo e divisão de conhecimentos ao longo deste tempo. Aos melhores da FOP, espero que nossa amizade nunca se perca.

AOS AMIGOS DA GRADUAÇÃO: ALEXANDRE, AMANDA COLI, AMANDA FARHAT, DREISSON, FERNANDA, GABRIEL, GIULIA, GLAUBER, GRACIELE, IRIS, JULIA, LARISSA, MARIA JULIA, e tantos outros que fizeram os dias muito melhores.

À TODOS OS AMIGOS DISTANTES, DE MUTUM, VITÓRIA, BELO HORIZONTE: a vida fica mais leve quando estamos próximos.

AOS FUNCIONÁRIOS DA FOP, EM ESPECIAL: EDILAINE, PATRÍCIA, NATHALIA E LUCIANA, pelo convívio diário e paciência. “Didi, prometo me programar”.

AOS PACIENTES DA FOP E HOSPITAIS: sabemos que na área de saúde o aprendizado em prática expõe os pacientes ao cuidado de profissionais em formação, por isso, agradeço imensamente a todos os pacientes que confiaram em ser atendidos por um cirurgião “com cara de adolescente, mas que já está ganhando cabelos brancos”.

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A IZILDA E DIOGO, que me acolheram tão bem em Piracicaba, fazendo com que eu fizesse parte da família.

A TODA A MINHA FAMÍLIA, que sempre me apoiou, que me estimulou desde que eu era uma criança. Em especial agradeço a minha segunda mãe HELOÍSA, meu segundo pai JOSÉ ANTÔNIO e meu quase irmão GABRIEL, pela amizade e paciência, pelo carinho de sempre.

AOS MEUS PAIS: JUDITE DE ASSIS E JOSÉ DOMINGOS, nada disso seria possível sem o carinho, amor, conselhos e aporte financeiro que me concedem desde sempre. O amor e admiração que tenho por vocês ultrapassa o explicável.

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

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RESUMO

Com a evolução da implantodontia várias conexões protéticas foram sugeridas buscando a diminuição das taxas de falhas e melhores resultados estéticos. Apesar disso, na literatura não existem evidências suficientes quanto à relação entre perda precoce e a plataforma protética. O presente estudo retrospectivo avaliou a perda precoce de implantes dentários instalados na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP) entre janeiro de 1996 a dezembro de 2017, analisando comparativamente as plataformas mais utilizadas na instituição. As variáveis analisadas foram relativas aos dados demográficos dos pacientes e suas comorbidades, ao tipo de plataforma protética utilizada e ao tratamento realizado. Definimos como critério de falha, a remoção do implante antes ou durante a reabertura para instalação dos cicatrizadores. O nível de significância considerado foi de 5%. Um total de 4685 implantes foram encontrados em 1612 pacientes. Desses, 2538 implantes possuíam plataforma hexagonal externa, e 2147 implantes apresentavam conexão cone morse. Foram encontradas 153 perdas precoces no estudo, totalizando 3,2% da amostra. Após teste estatístico de Qui-Quadrado observou-se perda estatisticamente maior no grupo HE (p<0,01). Além disso foi realizado regressão binária logística para avaliar o papel dos fatores analisados na perda precoce dos implantes. Implantes CM apresentaram menor probabilidade de perda quando comparado aos HE (OR=2,22 com intervalo de confiança de 95% de 1,51-3,25). Pacientes do gênero masculino apresentaram mais risco de perda (OR=1,44 com intervalo de confiança de 95% de 1,03-2,03), no entanto o principal fator de risco identificado foi a presença de infecção (OR=53,67 com intervalo de confiança de 95% de 30,75-93,67). A realização de enxerto pré-operatório representou também um fator de risco (OR=1,61 com intervalo de confiança de 95% de 1,04-2,49). A região posterior de mandíbula foi identificada como um fator de risco maior para falha do implante quando comparada a região posterior de maxila (OR=1,34 com intervalo de confiança de 95% de 0,97-1,93) e também quando relacionada a região anterior de mandíbula (OR=2,16 com intervalo de confiança de 95% de 1,23-3,78). Os resultados deste estudo, além de fornecer dados sobre a influência de fatores já conhecidos na perda precoce, mostrou uma maior taxa de perdas precoces para implantes de plataforma hexagonal externa, quando comparados a implantes de plataforma cone morse em nossa casuística.

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ABSTRACT

With the evolution of the implantology several prosthetic connections were suggested aiming the reduction of failure rates and better aesthetic results. Despite this, there is insufficient evidence in the literature regarding the relationship between early failure and the prosthetic platform. The present retrospective study evaluated the early failure of implants installed in the School of Dentistry at Piracicaba - State University of Campinas (FOP-UNICAMP) between January 1996 and December 2017, comparing the most used platforms in the institution. The variables analyzed were related to the demographic data of the patients and their comorbidities, considering the type of prosthetic platform used and the treatment performed, observing as failure criterion the removal of the implant before or during reopening for the installation of the healing abutment. The significance level considered was 5%. The total amount of 4685 implants were found in 1612 patients. Of these, 2538 implants had an external hexagonal platform, and 2147 implants had a cone morse connection. There were found 153 early failures in the study, totaling 3.2% of the sample. After Chi-square test, a statistically significant failure rate was observed in the EH group (p<0,01). In addition, binary logistic regression was performed to evaluate the role of the factors analyzed in the early failure of implants. CM implants presented a lower probability of failure when compared to EH (OR = 2.22 with a 95% confidence interval of 1.51-3.25). Male patients presented more risk of loss (OR = 1.44 with a 95% confidence interval of 1.03-2.03). However, the main risk factor was the presence of infection (OR = 53, 67 with a 95% confidence interval of 30.75-93.67). Preoperative grafting was also a risk factor (OR = 1.61 with a 95% confidence interval of 1.04-2.49). The mandibular posterior region was identified as a risk factor for implant failure when compared to the posterior maxilla region (OR = 1.34 with 95% confidence interval of 0.97-1.93) and between the anterior regions of mandible with posterior mandible (OR = 2.16 with 95% confidence interval of 1.23-3.78). The results of this study, in addition to providing data on the influence of factors already known in the early failure, showed a higher rate of early failure for external hexagonal platform implants when compared to implants of cone morse platform in our clinical experience.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 01: Características gerais dos pacientes analisados.

Tabela 02: Avaliação da relação entre a perda precoce de implantes osteointegráveis e as variáveis analisadas no estudo utilizando teste Qui-quadrado.

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01: Implantes instalados por região.

Gráfico 02: Plataformas protéticas dos implantes instalados.

Gráfico 03: Perdas precoces de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM). Grafico 04: Comparação de perda precoce total e perda precoce em implantes onde se detectou clinicamente infecção nos grupos de plataforma protética HE e CM.

Grafico 05: Perda precoce de implantes de acordo com a plataforma protética (HExCM) em relação com o gênero.

Gráfico 06: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes diabéticos nos grupos de plataforma protética HE e CM.

Gráfico 07: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes tabagistas nos grupos de plataforma protética HE e CM.

Gráfico 08: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes que receberam enxertia previamente a instalação dos implantes nos grupos de plataforma protética HE e CM.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

µm: micrometros. CM: cone morse.

FOP-UNICAMP: Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Universidade Estadual de Campinas.

HE: hexágono externo. HI hexágono interno. mg: miligramas. mm: milímetros. OD: Odds Ratio.

mmHg: milimetros de mercúrio. mg/dL: miligramas por decilitro.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 15

2 REVISÃO DA LITERATURA ... 16

2.1 OSTEOINTEGRAÇÃO ... 16

2.2 CRITERIOS DE SUCESSO, FALHA E SOBREVIVÊNCIA ... 16

2.3 COMPLICAÇÕES EM IMPLANTODONTIA ... 17

2.4 TIPOS DE CONEXÕES PROTÉTICAS ... 18

2.5 SAUCERIZAÇÃO, PERDA DE IMPLANTES E FATORES RELACIONADOS ... 19

2.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GAP ENTRE IMPLANTE E INTERMEDIÁRIO ... 21

3 PROPOSIÇÃO ... 23

4 MATERIAL E MÉTODOS ... 24

4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ... 24

4.2 PROTOCOLO MEDICAMENTOSO ... 24

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ... 25

4.4 SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS ... 25

4.5 COLETA DOS DADOS ... 27

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 27 5 RESULTADOS ... 28 6 DISCUSSÃO ... 37 7 CONCLUSÃO ... 41 REFERÊNCIAS ... 42 ANEXOS ... 50

ANEXO 01: CERTIFICADO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 50

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1 INTRODUÇÃO

As reabilitações com implantes osteointegrados já fazem parte da prática clínica dos cirurgiões dentistas com resultados satisfatórios, apesar disso, algumas perdas podem ocorrer (Albrektsson, 2008), sendo essas classificadas segundo Buser et al. (1991) em precoces ou tardias. As falhas precoces seriam aquelas que ocorrem antes da instalação da conexão protética ao implante, já as falhas tardias seriam as que ocorrem após o início da fase protética. Alguns fatores podem ser relacionados a falha precoce dos implantes, podendo estar relacionados ao hospedeiro, à fase cirúrgica e à restauração protética (El Askary et al., 1999a; El Askary et al., 1999b). O tipo de conexão protética do implante parece interferir nos índices de perdas dos implantes em região maxilomandibular. (Pelizzer et al., 2014)

Os avanços em pesquisa, com objetivo de diminuir as taxas de perdas de implantes e melhorar as condições estético-funcionais levaram ao desenvolvimento de vários sistemas protéticos de implantes, além de inovações na geometria, tratamento de superfícies (Falco et al., 2018), e maior hidrofilia dos implantes (Lang et al., 2011).

Dentre os fatores em evolução destacamos os sistemas de conexão protética dos implantes. No desenvolvimento inicial da osteointegração (Branemark, 1983), os implantes utilizados eram de plataforma hexagonal externa. Mesmo com os bons resultados para próteses do tipo protocolo, a demanda por melhor estética e possibilidade de reabilitações unitárias alavancou o desenvolvimento de plataformas hexagonais internas e, mais recentemente, plataformas de conexões protéticas do tipo cone morse (Quaresma et al., 2008; Pelizzer et al., 2014; Pelizzer et al., 2018).

A escolha do tipo de conexão protética que será utilizado continua influenciada pela experiência dos profissionais e suas escolhas pessoais (Ramos Verri et al.. 2015), e não há consenso na literatura se a plataforma poderia, também, assim como outros fatores já bastante estudados, interferir nos índices de perda precoce de implantes (Torcato et al., 2015; Esposito et al., 2016). Diante destes fatos, trabalhos comparativos avaliando a perda precoce de implantes com plataformas diferentes podem ser importantes na escolha do implante pelo profissional.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 OSTEOINTEGRAÇÃO

O termo osteointegração refere-se a uma interface direta entre o osso e o metal, sem interposição de tecido não ósseo. Este conceito foi descrito por Branemark, como consistindo em um tecido altamente diferenciado que realiza "uma conexão direta e estrutural entre o osso ordenado e vivo com a superfície de um implante" (Branemark, 1983). Um implante osteointegrado é considerado análogo a um dente auquilosado não reabsorvido, apresentando firme ancoragem óssea (Branemark, Zarb e Albreksson 1987).

Segundo Mavrogenis et al. (2009), esse "contato direto do osso com o implante", como observado histologicamente, pode ser indicativo da ausência de uma resposta biológica local ou sistêmica a superfície do implante. Por conseguinte, propõe-se que a osteointegração, na realidade, não seja o resultado de uma resposta biológica vantajosa, mas sim a falta de uma resposta negativa do tecido hospedeiro.

O processo de osteointegração pode sofrer interferências que resultam na perda do implante. As reações existentes na interface osso-implante podem ser influenciadas pela técnica cirúrgica, pelo estado de saúde do leito ósseo receptor, pela biocompatibilidade do metal. O desenho e o tipo de superfície do implante, bem como as condições de aplicação de cargas transmitidas, são fatores importantes que interferem no sucesso. (Albrektsson et al., 1981; Branemark, 1983).

2.2 CRITERIOS DE SUCESSO, FALHA E SOBREVIVÊNCIA

Os autores Smith e Zarb (1989), descreveram quais seriam os critérios básicos para avaliar o sucesso de implantes. Apesar do ano da publicação, seus conceitos continuam atuais e sendo utilizados por clínicos e pesquisadores.

Condições para aplicação de critérios

• Somente os implantes osteointegrados devem ser avaliados com esses critérios. • Os critérios aplicam-se aos implantes intraósseos individualmente.

• No momento da avaliação, os implantes devem estar sob carga funcional. • Implantes que estão submucosos não devem ser incluídos nas avaliações.

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• As complicações de natureza iatrogênica que não são atribuíveis a um problema com material devem ser consideradas separadamente ao calcular-se a porcentagem de sucesso. Esta categoria inclui problemas como perfurações do canal mandibular, cavidade sinusal e nasal.

Critérios para o sucesso

• O implante, individualmente, deve estar firme e imóvel quando testado clinicamente. • Ausência de radiolucência ao redor do implante, quando avaliado em uma radiografia

não distorcida.

• A perda óssea vertical média deve ser inferior a 0,2 mm anualmente após o primeiro ano em função.

• Ausência de dor persistente, desconforto ou infecção na região do implante.

• O desenho do implante não deve impossibilitar a instalação de uma coroa ou prótese com uma aparência que seja satisfatória para o paciente e o dentista.

• Com esses critérios, uma taxa de sucesso de 85% é esperada após período de observação de 5 anos e 80% de sucesso após 10 anos.

Segundo Albrektsson et al. (1986), um implante dentário pode ser considerado bem-sucedido se a perda óssea periimplantar for inferior a 1,5 mm durante o primeiro ano após a instalação do implante e menor do que 0,2 mm por ano depois disso. Atualmente, contudo, têm-se discutido que essa perda óstêm-sea pericervical inicial pode têm-ser uma possível precursora da doença periimplantar (Albrektsson, 2008).

Podemos considerar que um implante falhou quando foi perdido, removido, apresentou fratura ou mobilidade. Os implantes considerados sobreviventes são aqueles que não falharam, mas ainda não podem ser incluídos em todos os critérios de sucesso (Nícoli, 2014).

2.3 COMPLICAÇÕES EM IMPLANTODONTIA

Os acidentes e complicações relacionadas aos implantes podem ser classificadas como imediatos e tardios. Os acidentes e complicações imediatos são aqueles que ocorrem no primeiro estágio cirúrgico e no momento da reabertura e incluem: danos nervosos, falha precoce do implante, posição desfavorável do implante dificultando a reabilitação protética, infecção pós-operatória, invasão do seio maxilar e hemorragia pós-operatória. Os acidentes e

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complicações tardios são definidos como aqueles que ocorrem após a segunda fase cirúrgica e incluem: perda tardia do implante não resultando na perda da reabilitação protética, perda tardia do implante resultando na perda da reabilitação protética, e grande perda óssea culminando com a perda do implante (Givol et al., 2002).

A falha precoce do implante é definida como aquela que ocorre antes da conexão do pilar e geralmente é causada por osteointegração inadequada (Esposito et al., 1998). Nesses casos, a reparação óssea após a inserção do implante é prejudicada ou comprometida, e um tecido cicatricial fibroso é formado entre a superfície do implante e o osso circundante (Esposito et al., 1999). Alguns estudos identificaram a idade (Mesa et al., 2008; Noda et al., 2015), tabagismo (Chranovic et al., 2015; Moraschini e Barbosa 2016), diabetes (Fiorellini et al., 2000; Aniballi et al., 2016; Naujokat et al., 2016), localização do implante e/ou qualidade óssea como fatores que influenciam na perda precoce do implante (Adell et al., 1990; Mesa et al., 2008; Figueiredo et al., 2015; Noda et al., 2015).

Podemos citar também, o diâmetro e comprimento dos implantes. Em estudo realizado por Sverzut (2006) e Olate et al., (2010), buscou-se avaliar o índice de perda de implantes relacionada aos fatores descritos acima. O comprimento dos implantes foi classificado em curto (6-9 mm), médio (10-12 mm) e longo (13-18 mm) e o diâmetro foi classificado como estreito, regular ou largo. Os autores observaram uma relação estatisticamente significativa entre perda precoce dos implantes com implantes curtos (6-9 mm). No estudo, não se observou relação estatisticamente significativa entre a perda precoce e a qualidade óssea ou diâmetro dos implantes.

A falha tardia é definida como aquela que ocorre após o carregamento oclusal do implante, sendo muito associada à periimplantite induzida por placa ou forças oclusais não-axiais / sobrecargas oclusais (Van Steenberghe et al., 1999). Alguns fatores de risco já relatados na literatura para falha tardia incluem, idade, tabagismo, localização do implante e/ou qualidade óssea (Chung et al., 2007; Noda et al., 2015).

2.4 TIPOS DE CONEXÕES PROTÉTICAS

Grande parte dos sistemas de implantes são compostos por duas partes principais que incluem uma intraóssea (implante propriamente dito), que é instalada em uma primeira fase cirúrgica, quando se trata de implantes de dois estágios, e a outra, uma conexão transmucosa

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(intermediário), que é instalada normalmente após o período predeterminado para a osseointegração do implante (Abrahamsson et al., 1999; Steinebrunner et al., 2005).

A conexão protética mais conhecida foi proposta por Branemark (1983) e trata-se de um sistema hexagonal externo, cuja forma de unir uma parte a outra é feita por um parafuso e um dispositivo antirrotacional em forma de hexágono, localizado acima do implante. Outro sistema de implantes disponível apresenta um hexágono interno, onde o dispositivo antirrotacional situa-se na parte interna do implante. Apesar de algumas vantagens em relação ao sistema de hexágono externo, comparações parecem ser muito divergentes. A perda de parafusos, fratura de componentes e dificuldade de assentamento dos intermediários são problemas comumente relatados quando se trabalha com conexões do tipo hexagonal. (Ding et al., 2003; Bordin et al, 2018). Outros fatores importante dizem respeito ao comportamento biomecânico desfavorável dos implantes hexágonos externos, que pode ocasionar tensões concentradas em osso cortical (De Faria Almeida et al., 2014; Minatel et al., 2017), e o maior gap entre implante e componente, podendo ocasionar alterações mecânicas e/ou biológicas (Buchmann et al., 2003).

Para contornar alguns desses problemas, no ano de 1985 foi proposta uma conexão do tipo cone morse onde o intermediário, na forma de um cone, conecta-se internamente com o implante (Ding et al., 2003). Os idealizadores introduziram a conexão cone morse, na implantodontia, com a intenção, dentre outras, de poder facilitar a estabilidade dos tecidos moles ao redor dos implantes devido à "ausência de espaço" (gap) entre o intermediário e o implante. Dessa maneira, teríamos um implante "à prova de bactérias" e com máxima estabilidade mecânica (Nentwig, 2004).

2.5 SAUCERIZAÇÃO, PERDA DE IMPLANTES E FATORES RELACIONADOS

A remodelação óssea periimplantar cervical ou saucerização consiste na perda óssea cervical, apresentando normalmente uma forma de pires, ou seja, é rasa e superficial e, por isso, sua denominação do inglês saucer = pires, logo passou, por extensão em português, a ser denominada “saucerização”. Esse processo pode se prolongar ao longo do tempo, está presente em quase todos os implantes osteointegrados (Francischone et al., 2010). A sua velocidade pode ser maior ou menor, mas sua ocorrência parece fazer parte da integração dos implantes com o epitélio e tecido conjuntivo gengival (Consolaro et al., 2010).

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Alguns autores relacionam a presença de “gaps”, entre implante e conexão protética, como um dos principais fatores relacionados a saucerização, devido a micromovimentações e contaminação bacteriana. (Jansen et al., 1997; King et al., 2002; Buchmann et al., 2003; Dibart et al., 2005; Covani et al., 2006). Segundo Berglundh e Lindhe (1996), outro fator determinante é a espessura de mucosa periimplantar, que deve ser suficiente para estabelecer uma altura biológica de sulco periimplantar, epitélio juncional e tecido conjuntivo. Já os autores Duyck et al. (2001), relatam que a concentração excessiva de tensão / deformação induzidas por uma carga dinâmica, pode provocar a reabsorção óssea devido a microlesões ósseas na região da crista óssea de implantes osteointegrados, mesmo sem a presença de contaminação biológica. Segundo Consolaro et al. (2010), apesar de existirem muitas teorias e explicações para a saucerização, os autores consideram que quase todas apresentam dificuldades para explicar um ou outro aspecto.

Algumas características parecem estar mais ligadas a saucerização e consequentemente podem ser relacionadas a perda de implantes:

Trauma cirúrgico

A perfuração do tecido ósseo para confeccionar a região óssea de instalação do implante promove o aumento de temperatura da broca, devido ao atrito friccional, aquecendo o tecido ósseo subjacente, o que pode provocar a necrose óssea térmica (Erickson e Albreksson, 1984; Erickson e Adell, 1986; Yacker e klein 1996, Nero et al., 2012; Heydari et al, 2018).

A queima poderá acometer a região cervical, o corpo ou até o ápice da loja óssea e dependendo da sua intensidade, poderá comprometer o tecido ósseo em parte ou totalmente, tendo como consequência a perda óssea pericervical, a não consumação da osteointegração e até a lesão periapical implantar (Francischone et al., 2010).

Segundo Eriksson e Albrektsson (1984), todo aquecimento ósseo maior que 47°C por mais de um minuto poderá causar necrose óssea térmica, que está relacionada principalmente com a utilização de brocas sem poder ideal de corte e refrigeração adequada. Segundo descrito neste trabalho, o aquecimento ósseo a 50°C por mais de um minuto ocasionou reabsorção de 30% do tecido ósseo afetado pelo calor (necrose óssea térmica).

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São várias as características de configuração macroscópica e microscópica do implante, que poderão, de alguma forma, contribuir para a ocorrência de maior ou menor saucerização pericervical. Dentre elas, pode-se citar: o tipo de implante, em relação à sua forma geométrica, o tipo de conexão implante–pilar protético, necessidade do uso de escareador ou “countersink”, altura do espelho (flange), minigrooves na flange, flange polida ou texturização e microgrooves no corpo do implante (Francischone et al., 2010).

Plataforma expandida do implante ou pilar protético de diâmetro menor

Uma característica importante para preservação de tecido ósseo, tem sido indicado o conceito plataforma “switching”, o qual por meio de um pilar mais estreito para assentamento da prótese sobre implante, pode-se apresentar uma vantagem biológica, conduzindo a preservação do tecido ósseo periimplantar, quando comparada a conexões do tipo não switching (Francischone et al., 2010).

Não é correto dizer que um implante com plataforma convencional seja classificado como plataforma expandida se sobre ela colocamos um pilar de diâmetro menor. Assim, o que disponibiliza maior espaço para acomodação dos tecidos epitelial e conjuntivo, controlando ou minimizando a saucerização, é a diminuição do diâmetro do pilar protético e não a plataforma do implante que permanece constante. Essas situações podem ser conseguidas para todos os tipos de conexões dos implantes, sejam externas ou internas (Francischone et al., 2010). Apesar desse conceito ser amplamente utilizado nas conexões internas cônicas (Mangano et al., 2011). Dentre os fatores que foram citados, o tipo de junção entre implante e pilar tem sido considerado como um dos principais influentes na remodelação óssea periimplantar, devido, principalmente a diferenças do tamanho do “gap” existente (Todescan et al., 2002; Palaska et al., 2014) e a distribuição de forças sobre o osso periimplantar (Hansson, 2003, Pessoa et al., 2010; De Faria Almeida et al., 2014).

2.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GAP ENTRE IMPLANTE E INTERMEDIÁRIO

A presença de uma fenda entre o intermediário e o implante pode causar alterações mecânicas e/ou biológicas. Os problemas mecânicos relacionam-se com a micromovimentação do intermediário e possibilidade de fraturas dos parafusos. Já biologicamente, podemos encontrar penetração de bactérias por esse espaço e consequente colonização das partes internas do implante, formando um nicho bacteriano nessa região (Buchmann et al., 2003).

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Segundo Buchmann et al. (2003), o tamanho desse “gap” pode variar entre 40 e 100 µm, enquanto que o tamanho de uma bactéria é de aproximadamente 0,5 µm como relatado por Dibart et al. (2005). Com relação a colonização bacteriana, alguns fatores devem ser considerados, como a inflamação dos tecidos moles periimplantares e a perda precoce de estrutura óssea ao redor dos implantes, caracterizando a doença periimplantite (Covani et al., 2006). Segundo Dibart et al. (2005) e Broggini et al. (2006), o tamanho do “gap” entre implante e componente está, portanto, intimamente relacionado a alterações periimplantares.

As possíveis hipóteses que levariam a presença bacteriana no interior do implante são a colonização bacteriana durante a fase cirúrgica e a penetração de bactérias pelo “gap”, após a reabertura do implante e instalação do intermediário, formando um nicho bacteriano no interior do implante (Dibart et al., 2005).

Sabemos, que nos sistemas que utilizam um parafuso para unir o intermediário ao implante, o “gap” é observado entre essas duas partes (Quirynen e Steeberghe, 1993). Entretanto em vários estudos ficou comprovado que mesmo em conexões do tipo cone morse as infiltrações ocorreram. Segundo Jansen et al. (1997), os autores observaram a infltração de “Escherichia coli” 48 horas após a exposição em todos os implantes do tipo cone-morse. No trabalho de Gross et al. (1999), a infiltração ocorreu antes dos 80 minutos de avaliação dos implantes após exposição. Proff et al. (2006), relataram infiltração de “Porphiromonas gengivales”, 24 horas após a imersão dos implantes.

Apesar disso, algumas publicações recentes têm alegação de que as conexões cônicas têm espaços menores e, assim, diminuem a migração bacteriana entre a interface de forma mais eficiente, em comparação com outras conexões internas e externas aparafusadas (Canullo et al. 2015; Romanos et al. 2016).

Além disso, o pilar da junção cone morse emergindo na região central do implante resulta em um afastamento da junção em relação à crista óssea, levando a um aumento de espessura de tecido, enquanto que o diâmetro do pilar é geralmente o mesmo que o diâmetro do implante para a junção hexagonal externa (Koo et al., 2012). O posicionamento horizontal para dentro da interface pilar / implante em conexões cone morse pode aumentar a superfície do implante para acomodação de tecido conjuntivo, reduzindo a remodelação óssea marginal normalmente envolvida na formação da distância biológica (Lazzara e Porter, 2006)

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3 PROPOSIÇÃO

Este estudo buscou analisar, retrospectivamente, a perda precoce de implantes, relacionando comparativamente o tipo de conexão protética, hexágono externo ou cone morse. Avaliou-se também, outros fatores que pudessem influenciar na perda precoce desses implantes.

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4 MATERIAL E MÉTODOS

Estudo realizado em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e das demais resoluções associadas, complementares e suplementares à mesma (240/97, 251/97, 292/99, 303/2000, 304/2000, 340/2004, 346/2005, 441/2011, 510/2016 e 563/2017), sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP – UNICAMP, número 91264118.9.0000.5418, aprovado em 30/07/2018 (Anexo 01).

O estudo avaliou prontuários clínicos dos pacientes tratados pela Área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial no período de julho de 1996 a dezembro de 2017. Os prontuários foram preenchidos por alunos dos Cursos de Pós-Graduação (latu-sensu e strictu-sensu) da FOP - UNICAMP, sob a supervisão dos docentes da área de Cirurgia Buco-Maxilo-Faciais.

4.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

O protocolo de realização dos procedimentos cirúrgicos inclui antissepsia intra oral utilizando clorexidina aquosa 0,12% e extra oral com sabão de clorexidina a 2%; anestesia infiltrativa terminal com solução de lidocaína a 2% com epinefrina a 1: 100.000; realização de retalho mucoperiosteal confeccionado com lâmina 15; fresagem dos leitos ósseos seguindo as recomendações da marca utilizada (Neodent Implantes, Curitiba, Paraná, Brasil); instalação dos implantes em posição determinada pelo planejamento reverso protético; sutura utilizando fio de seda 3-0. Todos os pacientes receberam orientações sobre os cuidados pós operatórios e medicamentos prescritos.

4.2 PROTOCOLO MEDICAMENTOSO

O protocolo medicamentoso constou da utilização de 4mg de dexametasona e 500mg de dipirona sódica administrados no pré-operatório, via oral, 1 hora antes do procedimento cirúrgico. A medicação terapêutica utilizada foi a administração de antiinflamatórios não esteroidais por 3 dias, dipirona sódica 500mg a cada 4 horas nos primeiros 2 dias, em caso de dor; utilização de bochechos com digluconato de clorexidina 0,12%, 2 vezes ao dia por 7 dias. Nos pacientes alérgicos a dipirona utilizou-se 750mg de paracetamol a cada 06 horas nos primeiros 2 dias. Nos pacientes com indicação de antibioticoterapia, devido a

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condições sistêmicas, utilizou-se como primeira escolha a amoxicilina e em pacientes alérgicos foi utilizado a clindamicina. A antissepsia pré-operatória foi realizada com bochecho de digluconato de clorexidina 0,2% por 1 minuto e desinfecção da epiderme peribucal com Dicluconato de Clorexidina 2%.

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Admitiu-se, como critérios de inclusão:

• Prontuários de pacientes que foram submetidos à instalação de implantes osteointegráveis de 02 estágios e que foram submetidos à segunda fase cirúrgica entre julho de 1996 a dezembro de 2017.

• Foram considerados para as análises estatísticas os implantes com plataforma protética do tipo Hexagonal Externa ou Cone Morse da marca comercial Neodent – Curitiba, Brasil.

Os critérios de exclusão desse estudo foram: • Prontuários ou dados incompletos.

• Pacientes que se encontram em tratamento e ainda não foram submetidos à colocação de implantes.

• Pacientes que ainda não foram submetidos ao segundo estágio cirúrgico.

• Pacientes submetidos à colocação de implantes sem continuidade ao tratamento. • Implantes com diâmetro menor que 3.5mm.

• Implantes com comprimento menor que 9mm.

Os implantes com menores diâmetros e menores comprimentos foram retirados da amostra com o objetivo de maior padronização dos implantes.

4.4 SELEÇÃO DAS VARIÁVEIS – Relativas aos pacientes:

Dentre as variáveis relativas ao paciente foram selecionadas: 1. Gênero: 1.1 feminino; 1.2 masculino.

2. Hipertensão arterial sistêmica controlada: 2.1 pacientes não hipertensos; 2.2 pacientes com hipertensão arterial sistêmica controlada. Os pacientes foram considerados

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hipertensos quando relataram diagnóstico prévio por médico e utilização de medicamentos. Pacientes que apresentaram pressão arterial sistêmica elevada (maior ou igual a 140/90 mmHg) durante nossa avaliação foram encaminhados a médico especialista para diagnóstico correto e adequação previamente ao procedimento.

3. Diabetes Mellitus controlada: 3.1 pacientes não diabéticos; 3.2 pacientes diabéticos controlados. Os pacientes foram considerados diabéticos quando relataram diagnóstico prévio por médico e utilização de medicamentos. Pacientes que apresentaram glicemia capilar elevada (maior ou igual a 140 mg/dL) durante nossa avaliação foram encaminhados a médico especialista para diagnóstico correto e adequação previamente ao procedimento.

4. Pacientes tabagistas: 4.1 pacientes não fumantes; 4.2 pacientes realizando uso de tabaco.

– Relativas ao tratamento:

1. Região de instalação dos implantes: 1.1 maxila anterior (região de incisivos e caninos superiores); 1.2 maxila posterior (região dos pré-molares e molares superiores); 1.3 mandíbula anterior (região de incisivos e caninos inferiores); 1.4 mandíbula posterior (região de pré-molares e molares inferiores).

2. Necessidade de enxertia previamente a instalação dos implantes: 2.1 implantes instalados em regiões não enxertadas; 2.2 implantes instalados em regiões que receberam enxertos prévios.

3. Infecção pós-operatória clinicamente verificável: 3.1 implantes não relacionados a infecções detectáveis clinicamente; 3.2 implantes relacionados a infecção clinicamente verificável.

- Relativas aos implantes:

A variável relativa aos implantes selecionada para o estudo foi:

1. Tipo de plataforma protética: 1.1 Plataforma Hexagonal Externa; 1.2 Plataforma Cone Morse

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– Critério de insucesso:

Remoção do implante em tempo anterior ou durante a reabertura. A indicação incluiu perda de implante; mobilidade; grande parte do implante sem osso ao redor das espiras, em análise radiográfica; exposição total do implante.

Implantes removidos devido a mal posicionamento ou impossibilidade de reabilitação protética não foram contabilizados.

4.5 COLETA DOS DADOS

A coleta foi realizada por três pesquisadores, calibrados previamente. Para facilitar e padronizar a coleta de dados, foi desenvolvido, através do Microsoft Acess® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington), uma plataforma específica, com dados bimodais, em sua maioria. Ao final da coleta, os dados foram transferidos para Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington), para análise estatística.

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados no programa desenvolvido foram transpostos para uma planilha eletrônica utilizando o programa Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington). Após a conferência e tabulação dos dados as variáveis que apresentaram um P < 0,05 utilizando testes Qui-Quadrado foram submetidos à regressão binária logística para avaliar o papel dos fatores analisados na perda precoce dos implantes. As análises estatísticas foram realizadas através do software estatístico Statistical Analysis Software 9.3® (Raleigh, North Carolina).

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5 RESULTADOS

Foram avaliados um total de 4685 implantes instalados em 1612 pacientes atendidos entre julho de 1996 a dezembro de 2017, apresentando média de 2,9 implantes por paciente, com tempo de acompanhamento mínimo até a realização da segunda fase cirúrgica (instalação dos cicatrizadores). Com relação ao gênero, observou-se predisposição para o gênero feminino (66,15%) em relação ao masculino (33,85%). Na anamnese, 17.04% dos pacientes tiveram diagnóstico de hipertensão arterial, 4,75% dos pacientes estavam em tratamento para controle de diabetes mellitus e 12,74% dos pacientes relataram tabagismo (Tabela 01).

Tabela 01: Características gerais dos pacientes analisados. Total de 4685 implantes instalados

N % Gênero Feminino 3099 66.15% Masculino 1586 33.85% Hipertensão Sim 798 17.04% Não 3887 82.96% Diabetes Sim 222 4.75% Não 4463 95.25% Tabaco Sim 597 12.74% Não 4088 87.26%

Observou-se que 25% dos implantes foram instalados na região maxilar anterior, 27% maxilar posterior, 18% mandibular anterior e 30% na mandibular posterior (Gráfico 01).

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Gráfico 01: Implantes instalados por região.

Dos 4685 implantes analisados, 2538 possuíam plataforma protética hexagonal externa e 2147 eram de plataforma protética cone morse. (Gráfico 02).

Gráfico 02: Plataformas protéticas dos implantes instalados.

Foram encontradas 153 perdas precoces no estudo, totalizando 3,26% da amostra. Quando avaliados separadamente, observou-se 108 perdas precoces no grupo de implantes com

Maxila anterior (1162) 25% Maxila posterior (1256) 27% Mandíbula anterior (862) 18% Mandíbula posterior (1405) 30% HE (n: 2538) 54% CM (n: 2147) 46%

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plataforma HE. Já nos implantes CM, observou-se 45 perdas precoces. (Gráfico 03). Após teste estatístico de Qui-Quadrado (Tabela 02), além de análise de regressão bivariada, observou-se diferença estatisticamente significante na perda precoce entre os grupos HE e CM (p<0.01). Teste de risco (Odds Ratio) mostrou que os implantes HE apresentaram 2.2 vezes mais chances de perdas precoces que implantes CM.

Tabela 2: Avaliação da relação entre a perda precoce de implantes osteointegráveis e as variáveis avaliadas no estudo utilizando o teste chi-quadrado.

Perda precoce Sim Não P Infecção Sim 33 22 <0.01 Não 120 4510 Tipo de Implante HE 108 2430 <0.01 CM 45 2102 Gênero Feminino 89 3010 0.02 Masculino 64 1522 Diabetes Sim 11 211 0.273 Não 142 4321 Tabagismo Sim 18 579 0.762 Não 142 3946 Enxerto Pré-operatório Sim 33 655 <0.01 Não 120 3887 Maxila Anterior 40 1122 0.01 Posterior 35 1221 Mandíbula Anterior 16 846 Posterior 62 1343

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Gráfico 03: Perdas precoces de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM).

Também avaliamos a presença de infecção, das 164 perdas precoces observou-se infecção clínica em 33 implantes (HE=24, CM=9), sendo estatisticamente significante maior a perda precoce de implantes no grupo onde houve diagnóstico de infecção (p<0.01) (Tabela 02). Implantes relacionados a infecção apresentaram 53,6 vezes mais chances de perda precoce, na avaliação de Odds Ratio. Não houve diferenças significantes estatisticamente entre os grupos HE e CM relacionado a perda precoce em pacientes com infecção clinicamente detectável (p=0.37) (Grafico 04). 2538 2147 108 45 H E C M NÚ MER O D E IMP L AN TES PLATAFORMA PROTÉTICA

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Grafico 04: Comparação de perda precoce total e perda precoce em implantes onde se detectou clinicamente infecção nos grupos de plataforma protética HE e CM.

O trabalho evidenciou diferença estatisticamente significativa na perda precoce entre o gênero feminino e masculino. Apresentando maior chance de perda precoce de implantes em pacientes homens (p=0.02) (Tabela 02). Mas não se observou diferença estatística entre gênero e perda precoce de implantes nos grupos HE comparativamente com implantes de plataforma CM (p=0.21) (Gráfico 05). 108 45 24 9 H E C M NÚ MER O D E IMP L AN TES PLATAFORMA PROTÉTICA Perdas precoces: total

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Gráfico 05: Perdas precoces de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM) em relação com o gênero.

Nos dados estudados não houve diferença estatisticamente significativa na perda precoce de implantes entre as regiões anterior e posterior de maxila (p=0.26); regiões anterior e posterior de mandíbula (p=0.27); regiões posterior de maxila e anterior de mandíbula (p=0.31); regiões anterior de maxila e posterior de mandíbula (p=0.31). Já entre as regiões anterior de maxila e anterior de mandíbula, uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada (p=0.05), mostrando maior perda na região anterior de maxila, assim como entre as regiões posterior de maxila e posterior de mandíbula, acometendo mais a região posterior de mandíbula (p=0.02). Apesar dos dados mostrarem diferença estatisticamente significativa na perda precoce relacionada a região de instalação dos implantes. (p=0.01) (Tabela 02), não houve diferenças estatísticas entre os grupos HE e CM relacionada as perdas precoces em cada região (p=0.98).

Na avaliação do risco para cada região por meio de regressão bivariada e análise de Odds Ratio (OD), a porção posterior de mandíbula foi identificada como um fator de risco maior para falha do implante quando comparada a região posterior de maxila (OR=1,34 com

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Implantes gênero feminino Perdas de implantes gênero feminino Implantes gênero masculino Perdas de implantes gênero masculino NÚ MER O D E IMP L AN TES

PLATAFORMA PROTÉTICA E GÊNERO

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intervalo de confiança de 95% de 0,97-1,93) e também quando relacionada a região anterior de mandíbula (OR=2,16 com intervalo de confiança de 95% de 1,23-3,78).

Com relação a pacientes com diabetes melitus controlada, não foi observada taxa estatisticamente maior de perdas precoces, quando comparado a pacientes sadios (p=0.27) (Tabela 02). Dentre as 108 perdas do grupo HE, 4 delas foram neste grupo de pacientes. Já no grupo CM, das 45 perdas, 7 foram em pacientes diabéticos. Esse dado foi considerado estatisticamente significante, com maior influência da diabetes nas perdas de implantes CM (p<0.01) (Gráfico 06).

Gráfico 06: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes diabéticos nos grupos de plataforma protética HE e CM.

Quando avaliamos os pacientes fumantes, não foi encontrado diferença estatisticamente significante entre pacientes tabagistas e não tabagistas na perda precoce (p=0.76) (Tabela 02), assim como, as diferenças entre os grupos HE e CM não foram estatisticamente significantes na perda precoce em pacientes fumantes (p=0.83) (gráfico 07).

108 45 4 7 H E C M NÚ MER O D E IMP L AN TES PLATAFORMA PROTÉTICA

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35

Gráfico 07: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes tabagistas nos grupos de plataforma protética HE e CM.

Uma perda precoce estatisticamente maior foi encontrada em pacientes que realizaram enxertos previamente a instalação dos implantes (p<0.01) (Tabela 02), mostrando uma taxa de OR=1,61 com intervalo de confiança de 95% variando de 1,04-2,49. No grupo com plataforma HE, dos 108 implantes perdidos, 27 foram instalados em regiões reconstruídas e dentre as 45 perdas precoces do grupo CM, 6 implantes foram perdidos em áreas previamente enxertadas. Os dados não mostraram diferenças estatísticas entre os grupos HE e CM relacionando a perda precoce em área enxertada (p=0.16) (Gráfico 08).

108 45 15 5 H E C M NÚ MER O D E IMP L AN TES PLATAFORMA PROTÉTICA Perdas precoces: total

Perdas precoces - implantes em pacientes fumantes

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Gráfico 08: Comparação de perda precoce total e perda precoce em pacientes que receberam enxertia previamente a instalação dos implantes nos grupos de plataforma protética HE e CM.

A tabela 03 resume alguns dos dados relacionados a perda precoce de implantes nos dois tipos de plataforma protética estudados.

*Porcentagem relacionada ao número de perdas precoces em cada grupo.

108 45 27 6 H E C M NÚ MER O D E IMP L AN TES PLATAFORMA PROTÉTICA Perdas precoces: total

Perdas precoces em regiões que receberam procedimentos de enxertia previamente

Tabela 03: Perda precoce de implantes nas plataformas protéticas estudadas.

Total de implantes: 4886 Total de implantes n de perdas precoces % total de perdas n de perdas - pacientes diabéticos % perdas - pacientes diabéticos* n de perdas - pacientes fumantes % de perdas - pacientes fumantes* n de perdas - enxertos prévios % de perdas - enxertos prévios* n de perdas - infecção % de perdas - infecção HE 2538 108 4.25 4 3.7 15 13.88 27 25 24 22.22 CM 2147 45 2.09 7 15.55 5 11.11 6 13.33 9 20

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6 DISCUSSÃO

Segundo Ramos Verri et al. (2015), as conexões hexagonais externas representam para muitos profissionais maior facilidade para utilização, apesar disso, os implantes com plataformas protéticas cone morse podem apresentar uma melhor distribuição de forças ao longo do implante e vantagens mecânicas. Na literatura, poucos trabalhos avaliam clinicamente os resultados de osteointegração e perda precoce, de forma comparativa, entre essas conexões protéticas. Com isso a avaliação se faz oportuna para direcionamento da prática clínica e de outros trabalhos com esse objetivo.

O trabalho encontrou perda precoce maior no grupo HE, quando comparado ao grupo CM, sendo este dado estatisticamente significante. Alguns fatores podem estar relacionados a este achado. Em nosso estudo, a instalação dos implantes segue um protocolo instalando implantes HE ao nível ósseo, já os implantes de plataforma CM são instalados de forma infra-óssea, variando de 01mm a 03mm abaixo da margem óssea, na grande maioria dos casos. Observamos, portanto, que os implantes HE possuem um maior contato com osso cortical, quando comparado a implantes CM.

Estudos demonstraram que existem diferenças importantes entre o osso cortical e medular. O módulo de elasticidade do osso trabecular parece ser menor quando comparado ao osso cortical. Como o modulo de elasticidade (modulo de Young) representa a razão entre a tensão exercida e a deformação sofrida pelo material, nota-se que o osso esponjoso possui maior capacidade de deformação que o osso cortical. (Rho et al., 1997; Bayraktar et al., 2004). Além disso, o osso esponjoso, possui maior conteúdo de medula óssea, que contém grande quantidade de células osteoprogenitoras (Parfitt, 2000), ao contrário, o osso cortical possui menor quantidade de medula óssea, sendo sugerido uma maior dependência da vascularização local para remodelação (Burkhardt, 1984).

Diante dos fatores citados e do aquecimento causado pela fresagem do osso (Eriksson e Albreksson, 1984; Erickson e Adell, 1986), que pode resultar na desnaturação das proteínas enzimáticas, hiperemia, necrose, fibrose, diminuição da atividade osteoclástica e osteoblástica (Moss, 1964; Krause et al., 1982), acreditamos que o maior contato, estresse e compressão dos implantes HE, que apresentam maior plataforma que o corpo do implante, com o osso cortical, poderia influenciar, levando a uma maior taxa de perda precoce desses

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implantes. Estudos conduzidos por Yacker e Klein (1996) e Nero et al. (2012), avaliando a fresagem em osso cortical e medular, revelaram um maior aumento da temperatura no osso cortical e maior tempo para realização das fresagens, podendo estar relacionado a maiores repercussões no osso cortical.

Outro fator que deve ser levado em consideração diz respeito ao posicionamento mais exposto a cavidade oral dos implantes HE, instalados ao nível ósseo. A maior exposição desses implantes a microrganismos da cavidade oral, pode ser um fator que influência na taxa de perda precoce. Esposito et al. (1998), relatam que os primeiros sinais de infecção após a colocação do implante dentário podem ser muito mais críticos do que se a mesma complicação ocorrer mais tarde, porque o processo de osteointegração pode ser alterado. Segundo Camps-Font et al. (2018), os pacientes que sofrem uma infecção pós-operatória após a colocação de implantes dentários têm um mal prognóstico, com uma taxa de sobrevida cumulativa de 33,5%, neste estudo.

Em nossos resultados, a presença de infecção detectável clinicamente foi fator significante estatisticamente para maior perda precoce de implantes. Apesar de um maior número de implantes relacionados a infecção clínica para o grupo HE (24 implantes) contra (09 implantes) do grupo CM, a correlação entre esses grupos não foi estatisticamente significante. Devemos salientar que por conta do parafuso de cobertura dos implantes HE ficarem em posição superficial em relação aos do grupo CM, observa-se uma exposição mais frequente em cavidade oral. Segundo Berglundh e Lindhe (1996), o recobrimento dos implantes com mucosa integra é necessário para favorecer a manutenção da osteointegração. Quando ocorre a exposição do parafuso de cobertura, podem ocorrer infecções bacterianas subclínicas, que levam a falha da osteointegração ou reabsorção óssea periimplantar (Kim et al., 2009).

Os resultados deste estudo mostraram maior perda precoce em pacientes do gênero masculino, considerada significativa estatisticamente. Mas não se evidenciou diferenças estatisticamente significativas entre o gênero feminino e masculino na perda de implantes de acordo com a plataforma protética (HE x CM). É controverso se o gênero afeta a perda de implantes. Assim como neste estudo, alguns pesquisadores também relataram maior perda no sexo masculino (Wagenberg e Froum, 2006; Sverzut et al., 2008; Olmedo-Gaya et al., 2016; Grisar et al., 2017; Lin et al., 2018). Sugerimos que esse fato seja relacionado a um maior cuidado do gênero feminino com a ferida, bem como, uma melhor higiene oral. Apesar disso,

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outros trabalhos não encontraram associação entre o maior índice de perda e o gênero, seja ela precoce ou tardia (Anitua et al., 2008; Derks et al., 2015; Noda et al., 2015), ou observaram maior perda no sexo feminino (Andersson et al., 2013).

Com relação a localização, a região posterior de mandíbula foi identificada como um fator de risco para falha precoce do implante quando comparada a região posterior de maxila (OR=1,34 com intervalo de confiança de 95% de 0,97-1,93) e também quando comparada a região anterior de mandíbula (OR=2,16 com intervalo de confiança de 95% de 1,23-3,78). Os autores Lin et al. (2018), observaram maior taxa de perda precoce na região anterior de mandíbula quando comparada a região posterior. Já Manzano et al. (2016), encontrou que a maxila era um fator de risco significativo para falha precoce, ao contrário deste estudo. Os resultados com relação a localização parecem divergentes na literatura e podem sofrer grande influência de outros fatores.

A avaliação geral, independente da plataforma protética, não evidenciou diferenças estatisticamente significantes entre a perda precoce em pacientes diabéticos controlados e pacientes saudáveis. Quando comparadas as conexões protéticas, o grupo CM apresentou maior taxa de perda precoce de implantes em paciente diabéticos, quando comparado a implantes HE (Gráfico 05), dado significativo estatisticamente. Do total de perdas no grupo CM (45 perdas precoces), 7 foram em pacientes diabéticos, já no grupo HE (108 perdas precoces), 4 foram em pacientes portadores de diabetes mellitus. Revisão sistemática conduzida por Annibali et al. (2016) conclui que os pacientes diabéticos apresentam maior chance de perda dos implantes durante o período de osteointegração e o primeiro ano de carregamento.

Segundo estudo de Naujokat et al. (2016), os pacientes com diabetes mal controlada sofrem de comprometimento da osteointegração, risco elevado de periimplatite e maior índice de falha do implante. Relatam que diabetes sob bom controle mostra taxa de complicações semelhantes à de pacientes saudáveis. Apesar da realização de glicemia capilar previamente ao procedimento, ser protocolo da instituição, é de conhecimento da comunidade cientifica que os pacientes diabéticos podem apresentar descontrole glicêmico em curtos períodos de tempo (Mccance et al., 1994; Engelgau et al., 1997). A hiperglicemia parece ter um efeito negativo no metabolismo ósseo, que tem sido associado a redução da densidade mineral óssea, aumento de risco de fraturas, diminuição das propriedades mecânicas ósseas, comprometimento da microarquitetura óssea, além de comprometimento da vascularização (Retzepi e Donos, 2010) Apesar dos resultados encontrados apontarem maior perda precoce em pacientes diabéticos no grupo de implantes CM quando comparados ao grupo HE, acreditamos que nossos

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dados possuem falhas com relação a diabetes mellitus. Até o momento indicávamos o teste capilar de glicemia apenas para pacientes que relataram em anamnese serem diabéticos. Observamos, com o trabalho, que o número de implantes em diabéticos foi baixo e creditamos à ausência de exames em todos os pacientes, que poderia alterar os resultados. Para dados mais confiáveis e maior segurança no transoperatório pretendemos iniciar a realização de exame de glicemia capilar no pré-operatório de todos os pacientes.

Este trabalho não apresentou diferenças entre os grupos HE e CM na perda precoce de implantes em pacientes fumantes. Assim como trabalho conduzido pelo mesmo grupo, os resultados sugerem que o uso de tabaco, especificamente, não foi um fator de risco relacionado a perdas precoces (Sverzut et al., 2008). Apesar deste achado, revisões sistemáticas apresentadas por Chrcanovic et al. (2015) e Moraschini e Barboza (2016), sugerem que pacientes fumantes possuem maior chance de falhas de implantes, sendo sugerido a realização de estudos controlados para avaliação.

O estudo apresentou taxa estatisticamente maior de perdas precoces em áreas enxertadas, mas não se observou diferenças estatísticas entre os grupos HE e CM nessas regiões. Outros estudos também encontraram maiores taxas de perdas de implantes em regiões enxertadas. (Bornstein et al., 2008; Olmedo-Gaya et al., 2016), enquanto alguns pesquisadores concluíram o contrário (Zinser et al., 2013; Hasegawa et al., 2017). Acreditamos que a divergência de metodologias desses estudos possa estar relacionada a divergência de resultados.

É difícil identificar os fatores que contribuem para a perda de um implante, pois a etiologia é multifatorial e alguns fatores podem ser afetados pelos outros (Buhara e Pehlivan, 2018). Salientamos que apesar dos importantes resultados deste trabalho na busca por elucidar a perda precoce de implantes na instituição avaliada, a avaliação posterior da sobrevida desses implantes sob carga poderá nos fornecerá novos dados, que serão importantes para elucidar a perda tardia e em função dos implantes HE e CM instalados.

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7 CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo, segundo a metodologia proposta, além de fornecer dados sobre a influência de fatores já conhecidos na perda precoce, mostrou maior taxa de perdas precoces para implantes de plataforma hexagonal externa, quando comparados a implantes de plataforma cone morse em nossa casuística.

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REFERÊNCIAS

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