aillitottea Seteri•I
•116.
CÉSAR AUGUSTO PAES HUBBE
GUIAS DE
REFERÊNCIA
PARA
LOCALIZAÇÃO
E
POSICIONAMENTO
DE IMPLANTES
DENTAIS
CÉSAR AUGUSTO PAES HUBBE
GUIAS DE REFERÊNCIA PARA LOCALIZAÇÃO E
POSICIONAMENTO DE IMPLANTES DENTAIS
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da
Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a obtenção do titulo
de Especialista em Prótese Dentária.
Orientadora: Prof'. Claudia Maziero Volpato
00 00 00
Pro
" Guias de referência para localização e posicionamento de
implantes dentais."
Esta
monografia foi julgada adequada
para
obtenção
do
titulo de
especialista em Prótese Dentária
e
aprovada em
sua forma final
pelo Curso
de
Fspecializaciio em Prótese
Dentária.
Florianópolis,
16
de
fevereiro
de
2002
•
Dr.
Izo
ton
Zani
Coorden sdor
CA/tAA:
Pr
f°.
Dr. Darcy
Zani
a,
0
AGRADECIMENTOS:
Faço questão de homenagear Samuel Kleinsschimidt e Luiz Carlos Zardinelo
(Vargeão), pelo seu estilo de vida, que nas horas em que eu estava mais preocupado sempre
me acalmava pensando na tranqüilidade que eles encaravam os problemas e a Luiz Rumpfe
Rafael Augusto Stuker que na hora H, cederam informações que serviram de orientação para concluir esta monogra fia.
Não poderia deixar de citar a pessoa com que mais me simpatizei durante o curso,
que considerei como uma irmã, que mais se assemelhava a mim, que também passou por
situações complicadas, e que tenho certeza de que encontrará realização pessoal e
profissional em um curto espaço de tempo em sua vida, Soriani Suzim.
Gostaria de agradecer a Claudia M. Volpato por ser como uma co-autora deste
trabalho, mesmo passando por obstáculos ocultos, e dizer que me espelho
profissionalmente em sua pessoa.
Em especial, gostaria de tecer minha sincera gratidão, embora aparentemente não
compreendida, a dedicação quase que exclusiva e por todos os feitos por parte de meu Pai e
ao esforço, mesmo que em vão, de reduzir minha ânsia de dar respaldo aos compromissos
assumidos e planejamentos futuros por parte de minha Mae. Em continuação gostaria de
agradecer e parabenizar a minha segunda primeira família, pela hospitalidade, cordialidade,
e todas as ...dades que existam e possam vir a surgir.
A ROBERTA VIEIRA SALOMON, por ser a única pessoa a ter me aproximado de
Deus e feito enxergar o lado simples, mas fundamental e humano da vida, a qual viverei, e
posicionamento de implante dentais.2002. 46 f. Monografia (Especialização em Prótese Dentária). — Curso de Especialização em Prótese Dentária. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
Na nova odontologia , estética e funcional, existe uma tendência de
aprimoramento, no que dizem respeito as reabilitações, principalmente nas
implanto-suportadas, fazendo com que pesquisas e experiências se ramifiquem
em diversas correntes e que a cada dia surja urna nova técnica. Este trabalho, em
virtude da gama de diferentes artifícios e dispositivos utilizados para se obter um
correto posicionamento do implante dental, visa realizar uma revisão de literatura
sobre a utilização e confecção de guias de referência para se alcançar este
sucesso tão almejado pelos cirurgiões dentistas.
HUBBE, César Augusto Paes.Guias de referência para localização e
posicionamento de implante dentais.2002. 46 f. Monografia (Especialização em
Prótese Dentária). — Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
In the new odontology, aesthetic and functional, there is a trend towards
improvement in relation to the reabilition, specially that concerning the
implanto-borne one, making possible the ramification of researches and exeperiences in
various ways and that each day a new technique may emerge. This work is aimed
at making a literature review on the use and devising of reference guides so as to
reach this so much wanted success on the part of the dentist surgeons. This,
because of the many evices used in order to obtain a correct dental implantation
positioning.
RESUMO 13-3
ABSTRACT p.4
1 INTRODUÇÃO p.6
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 PLANEJAMENTO 13.7
2.2 CARACTERiSTICAS DE UM GUIA p.11
2.3 MARCADORES RADIOGÁFICOS p.13
2.3.1 Guta-Percha p.14
2 3 2 Metal p.15
2.3.3 Outros marcadores p.17
2.4 GUIAS CIRÚRGICOS E RADIOGRAFICOS p.18
2.4.1Considerações gerais p.18
2.4.2 Diferentes guias propostos na literatura p.24
3 DISCUSSÃO p.35
4 CONCLUSÃO p.40
6
1 INTRODUÇÃO
Na atual conjuntura, tendo em vista a exigência estético-funcional da
sociedade e do próprio paciente, não se admite mais o posicionamento do
implante em detrimento único e exclusivo da quantidade e qualidade óssea.
Surge então, um novo padrão de implante dentário que requer urn
posicionamento mais preciso de cada unidade, de tal forma que o dentista possa
dirigir a demanda estética de cada paciente.
A nova era dos implantes está baseada no uso de dispositivos de
referência, guias, que determinam a localização e orientação dos cilindros dos
implantes em função do resultado final da reabilitação oral, a reconstrução
protética
A escassez de informações, sobre as técnicas de localização apropriada do
implante fazendo o uso de guias, a necessidade de exatidão do posicionamento, e
a ausência de conhecimento literário por parte dos cirurgiões-dentistas, deve-se a
elaboração deste trabalho, que visa um levantamento bibliográfico das diversas
técnicas e suas aplicações, como um acervo inicial para servir de base para novas
2
REVISÃO
DE LITERATURA
2.1 Planejamento
Para Cowan (1990) o diagnóstico incluindo modelos de estudos montados, radiografias e tomografia computadorizada, pode prover informações sobre urn
sitio em potencial, no entanto estas informações precisam ser transmitidas por
alguma forma de guia para o cirurgião durante a fase cirúrgica do tratamento.
Tallow (1992) afirmou que o sucesso da prótese está na dependência da
posição do implante. de que o correto posicionamento é mais previsível quando um guia cirúrgico é usado.
Segundo Adrian et al. (1992), o sucesso de qualquer sistema de implante está na dependência do acordo entre o posicionamento do implante realizado pelo cirurgião e a construção da prótese pelo protesista.
Watson et al. (apud VERDE e MORGANO, 1993) afirmou que erros mínimos na posição do implante, como 2mm, ou na angulação, de apenas 10
graus, podem transformar um cilindro inaproveitável, proteticamente.
8
cirurgião e o protesista. O protesista estabelece o desenho da prótese desejada,
estética, posição intra-oral, e freqüentemente fabrica o guia para posicionamento
do implante em compatibilidade com as necessidades protéticas. A precisa
localização e orientação axial são essenciais para otimizar a estética e a fonética
na maxila, devido a grande visibilidade da junção prótese-mucosa.
Lee e Morgano (1994) citaram que uma prótese implanto-suportada
depende do plano de tratamento pré-cirúrgico, técnica cirúrgica, desenho da
prótese e quantidade e qualidade óssea no sitio do implante.
Marino et al. (1995) afirmou que durante o planejamento. o guia tem
auxiliado na determinação tridimensional ideal da localização das estruturas
protéticas, porém, muitos desses guias têm se mostrado impraticáveis pela
diferença de posicionamento correto, e na interferência com os instrumentos
rotatórios.
Para Shephered (1996) no passado o dentista tinha que confiar no exame
visual de um paciente com implantes, ou olhar uma radiogra fi a do caso concluído
para identificar os implantes colocados nas mais diversas posições, com
angulações impraticáveis, 0 autor afirmou que a disponibilidade de osso
costumava ser uma explicação comum para o posicionamento inadequado dos
implantes. Atualmente, técnicas de imageologia precisas. como a tomografia
guiada, enxertos de osso cortical, sinnus liffting, reposicionamento de nervos seria
inaceitável que um cirurgião não providenciasse leito adequado para a colocação
de implantes.
Para Pesum (1997) um planejamento seguro se faz necessário para
alcançar o melhor resultado em estética e função. Procedimentos de enxerto
ósseo podem ser planejados pelo dentista, se a quantidade e contorno do osso
forem inadequadas. Para o autor, o sucesso está diretamente relacionado ao
plano de tratamento e avaliação do sitio receptor.
Conforme Sicilia et al. (1998) o preciso posicionamento do implante dental
é essencial para projetar uma prótese que satisfaça o paciente e simultaneamente
permita uma fonética clara e fácil higiene. Para alcançar melhores resultados com
tratamento através de implantes, as etapas protética e cirúrgica devem ser
integradas. Caso estas funções sejam exercidas por um grupo de especialistas ou
por um único profissional, um significado deve ser encontrado para transferir
todas as informações obtidas durante o diagnóstico pré-operatório e avaliação da
situação cirúrgica.
Para Almong e Sanches (1999) o exame do modelo de estudo, anestesia e
obtenção da espessura de mucosa sobre o osso, e o uso de radiografias
osso suficiente para a colocação de implantes. Além disso, a tomografia,
associada a um guia cirúrgico/radiográfico serve para avaliar a quantidade óssea
e ao mesmo tempo a trajetória do implante. É necessário usar toda a equipe de
trabalho (cirurgião, protesista, radiologista e técnico laboratorial) para executar
um plano de tratamento adequado.
Becker e Kaiser (2000) a fi rmaram que muitos são os problemas
restauradores relacionados ao posicionamento inadequado do implante dental, e
é de responsabilidade do protesista a confecção de um guia cirúrgico que auxilie
o cirurgião na determinação da posição exata do implante, assegurando que o
posicionamento do implante não irá comprometer a restauração final. Um
diagnóstico do posicionamento ideal do implante deve estar pronto antes da
discussão cirúrgica. Com o enceramento diagnóstico e radiografias apropriadas , o
cirurgião pode determinar o posicionamento na localização desejada.
Para Fedei Jr. et al. (2000-2001) os guias são dispositivos que podem ser
utilizados no pré, trans e pós-operatório, permitindo â equipe visualizar as
limitações e deficiências do caso, e desta forma, repassando para o paciente o
grau de dificuldade da situação clinica, e a importância de um tratamento
integrado.
Solow (2001) afirmou que um guia cirúrgico-radiográfico pode ilustrar o
que é de responsabilidade do protesista fabricá-lo, e planejar todas as fases do
tratamento com os especialistas apropriados.
2.2
Características De Um Guia
Para Adrian et al. (1992) o guia deve permitir acesso cirúrgico sem
obstrução, ter estabilidade, desenho simples, fácil de ser usado e auxiliar na
técnica cirúrgica, retraindo a lingua e retalho, travando a mordida e
conseqüentemente permitindo melhor visualização e menor possibilidade de
contaminação.
Para Neidlinger et al. (1993) o guia deve apresentar-se ajustado. estável e
bem adaptado, para poder auxiliar o cirurgião no momento do posicionamento do
implante.
Segundo O'neilly e Mcglumphy (1993) são estandardizações para um bom
guia cirúrgico: permitir irrigação durante o momento cirúrgico, ter espessura
sufi ciente para guiar a broca, ser de fácil modificação e liberdade de alteração
seguindo a necessidade anatômica e determinar seguramente a posição relativa
1 -)
Shefered (1996) determinou que o para o guia proporcionar a colocação
adequada do implante dentário, sob o ponto de vista de um cirurgião oral deve-se
eliminar toda a superfície vestibular do guia.
Para Urquiola e Toothtaker (1997a) o guia pode imitar a forma da prótese
planejada, proporcionando assim a forma estética e oclusal, e ser convertido de
radiográfico para cirúrgico, auxiliando tanto no diagnóstico quanto na técnica
cirúrgica.
Segundo Sicilia et al (1998) as características ideais de um guia cirúrgico
são boa orientação, contraste, fixação. conforto , e liberdade de escolha
permitindo ao cirurgião fazer a decisão apropriada, considerando a anatomia intra
cirúrgica encontrada, e continuar a intervenção usando a informação fornecida
pelo guia cirúrgico, mesmo pensando que a posição do implante pode não estar
como inicialmente planejada.
Kennedy et al. (1998) afirmou que a posição e a angulação das brocas
cirúrgicas devem ser mantidas, e para tal deve-se utilizar um guia com invólucro
de metal para que não seja facilmente desgastado no momento da cirurgia.
Para Artzi e Segal (1999) o guia deve ser rígido e transparente, para
Ku e Shen (2000) acreditam que para que os marcadores radiopacos de um
guia sejam mais precisos, estes devem estar localizados o mais próximo possível
da crista
2.3 MARCADORES RADIOGRAFICOS:
Hobo et al. (1991) (apud VOLPATO e ZANI, 1997) citaram que os guias
são utilizados para determinar as várias dimensões ósseas. A imagem de uma
esfera na radiogra fi a é medida com uma sonda milimetrada para determinar o
fator de distorção no sentido vertical. Se a esfera de metal de 5mm medir 6mm na
radiografia. um fator de distorção de 20% é encontrado por esta razão para cada
múltiplo de 6mm, ou fração disto há apenas 5mm de osso disponível para a
colocação do implante intra-ósseo.
Borrow e Smith (1996) analisaram os tipos de materiais usados para
marcadores de guias quanto a visibilidade, facilidade de análise em relação á
crista alveolar e os dentes adjacentes e sua aplicabilidade como guia cirúrgico.
Discutiram as vantagens e desvantagem de cada um, por julgarem que o clinico
deve estar informado sobre a variedade de materiais marcadores e suas
características associadas á tomografia computadorizada para otimizar o
14
Para avaliar o relacionamento entre estruturas anatômicas e o guia, a
literatura tem relatado avaliações radiográficas pré-cirúrgicas com guta-percha.
esfera de metal, pó de giz colorido, e sulfato de bário como materiais radiopacos
(TAKESHITA et al., 1997).
Para SIC ILIA et al. (1998) é necessário adicionar ao guia algum dispositivo
de contraste que deve estar situado em posição conhecida, identificável e
reproduzível, durante a cirurgia.
Ku e Shen (2000) acreditam que para que os marcadores radiopacos de
um guia sejam mais precisos, estes devem estar localizados o mais próximo
possível da crista óssea.
2.3 1 Guta-Percha
Segundo Pesum e Gardner (1995) a guta-percha é facilmente removida
quando o guia é usado durante o posicionamento do implante, é radiopaca e pode
ser moldada na forma desejada.
Stellino et al. (1995) caracterizou guta-percha como um meio viável para
Segundo Takeshita et al (1997) a guta-percha tem a vantagem da
plasticidade.
Para Strub et al. (1997) na tomografia computadorizada utiliza-se
marcadores fixados com resina acrilica radiopaca ou guta percha substituindo os
pinos de metal, para evitar a dispersão do foco.
Urquiola e Toothtaker (1997b) utilizaram guta-percha para tomografia
computadorizada para fazer a correspondência ao número do corte da tomografia
permitindo uma rápida angulação.
Ku e Shen (2000) utilizaram guta-percha como marcador radiográfico. por
apresentar propriedades termoplásticas e radiopacidade, e por permitir ser
localizada próxima a crista óssea.
2.3.2 Metal
Cowan (1990) considerou importante o uso de guia para implantes
próximos a estruturas anatómicas nobres, como o nervo alveolar inferior, porem.
afirma que utilizou esfera de metal como poderia ter usado um outro.
Lee e Morgano (1994) utilizaram cilindros de metal de lOmm, porque existe
referência de altura para corrigir todas as mensurações tomadas da radiografia.
Foram utilizadas na forma de tubo ao invés da esférica, porque somente a
verdadeira fatia da secção pode ser retangular na forma, enquanto a esférica
mantém a forma sob qualquer angulação do feixe de radiação.
Takeshita e Suetsugu (1996) utilizaram um tubo de ago inoxidável pelo seu custo e por facilitar uma colocação precisa, sem interferência da radiação dispersa.
Para Takeshita et al (1997) a vantagem da esfera de metal é ter seu formato arredondado, fácil procedimento de fabricação, e fácil mensuração da
magnificação de sua imagem.
Urquiola e Toothtaker (1997b) utilizaram lâmina de chumbo por ser de fácil
obtenção, baixo custo e de fácil manuseio.
Sicilia et al. (1998) utilizou fio ortodôntico por facilitar visibilidade, acesso e
irrigação no momento da cirurgia.
Artzi e Segal (1999) utilizaram um pino de metal indicador embutido na face
vestibular do guia, por indicar a posição e angulação do implante como referencial
cirúrgico.
Bennani e Serre (2000) fizeram uso de uma biela de metal calibradora a
qual funcionava como uma régua para medir altura óssea e espessura de tecido.
Besimo et al. (2000) utilizaram pinos de titánio para aferir a transferência
do implante para tomografia.
Solow (2001) utilizou tubos de metal porque considerou mais preciso o
guia. quando convertido de radiográfico para cirúrgico. com minima alteração.
2.3.3 Outros Marcadores
Israelson et al. (1992) utilizaram uma cobertura de bário como marcador
para guia radiográfico em conjunção com tomografia computadorizada para
auxiliar na avaliação pré-operatória
Marino et al. (1995) utilizaram uma mistura de resina e pó de giz colorido,
18
Para Takeshita et al. (1997), quando o pó de giz colorido é misturado com
resina polimerizável exibe boa radiopacidade sem produzir artefatos e a
radiografia panorâmica revela a marcação e a inclinação para os implantes.
2.4 Guias Cirúrgicos E Radiograficos
2.4.1 Considerações Gerais
0 guia pode simular a forma da prótese planejada durante imagem
tomográfica computadorizada. informações sobre estruturas vitais, volume ósseo.
e densidade do osso ao redor do sitio são obtidas do proposto implante.
Para Cowan (1990) o guia cirúrgico pode ser descrito como um dispositivo
que auxilia no posicionamento dos implantes. Auxilia a obter não somente a
posição segura, mas também a correta angulação. São indicados em casos
difíceis de arcos complexos com múltiplos cilindros, em casos parcialmente
edentados nos quais o alinhamento é difícil, nos casos de extremidades distais
nos quais as estruturas anatômicas têm grande importância, como um veiculo de
procedimentos de diagnóstico para avaliar posições anatômicas em relação ao
possível sitio do implante durante radiogra fi as, quando attachments de precisão
em próteses parciais fi xas convencionais são posicionados paralelamente no
O protesista deve ter uma proposta de tratamento para o paciente. e decidir
com o cirurgião o tipo de prótese final o número, a localização e angulação dos
implantes (ADRIAN et al., 1992).
Para lsraelson et al. (1992) durante a cirurgia os resultados da radiografia
pré-operatória são usados em conjunção com o guia cirúrgico, para determinar o
sitio ideal e a angulação dos implantes.
Segundo Lee e Morgano (1994) a tomografia computadorizada tem se
mostrado um instrumento valioso para avaliar a quantidade e localização do osso
cortical viável. Com o desenvolvimento de programas especiais. urna imagem
tridimensional de qualquer porção da maxila e mandíbula pode ser simulada.
Como resultado, o implante pode ser posicionado na região anatômica ideal.
Segundo Pesum e Gardner (1995) a tomografia computadorizada tem
mostrado ser um método acurado para avaliação do contorno ósseo do sitio onde
o implante será localizado. Para auxiliar na determinação do sitio ideal do
implante, guia corn marcadores são úteis Durante a tomografia computadorizada,
um guia que não contenha metal deve ser usado para eliminar a possibilidade de
20
Para Volpato et al. (1996) os cilindros devem ser posicionados e inclinados
de acordo com a localização pré-estabelecida pelo enceramento (considerando
quantidade e qualidade óssea), posicionamento, inclinação e relações
tridimensionais dos cilindros e axialidade das forças via cilindros.
Segundo Todescan e Bottino et al. (1996a), as funções dos guias são:
permitir um planejamento protético prévio em termos funcionais e estéticos;
permitir a visualização pelo paciente dos resultados aproximados das próteses
suportadas por implantes; facilitar o planejamento na medida em que transfere
para a radiografia ou tomografia a indicação da área proteticamente mais indicada
para a colocação de implantes, permitir um posicionamento mais fácil dos
implantes; por dirigir a confecção das perfurações nos locais adequados: reduzir
a necessidade de armazenar grandes estoques de material.
Conforme Todescan e Bottino et al. (1996) quando o guia é previamente
confeccionado e idealizado segundo o planejamento inicial, ele nos orienta a
atingir conceitos biomecãnicos: nas grandes reabsorções do tecido ósseo (deve
indicar apenas o melhor direcionamento do implante), nas reabsorções menores
do tecido ósseo (deve indicar a direção e a melhor localização do implante), nos
implantes unitários (deve indicar com bastante acuidade a única posição e
Para Urquiola e Toothtaker (1997a) a imagem tomografica
computadorizada antes do posicionamento do implante fornece informações
valiosas sobre quantidade, qualidade óssea e estruturas vitais Sendo assim.
demonstraram que mesmo evitando a folha de chumbo como marcador para guias
por produzir artefato duro devido ao feixe de luz em detrimento de sua densidade,
é possível utilizá-lo desde que fixado em tiras com cianoacrilato na superfície
vestibular do guia a uma certa distancia da area a ser analisada.
Para Pesun (1997) as radiografias periapicais fornecem parte da
identificação da qualidade e altura óssea. A radiografia oclusal fornece informações sobre a maxima largura do osso na região posterior da maxila e
mandíbula, mas não descreve o contorno ósseo. Já a radiografia panorâmica
fornece um excelente suplemento de avaliação do osso em altura para o
posicionamento dos implantes, porém é extremamente sensível a erros de
posicionamento dos pacientes. Também existem contradições na quantidade de
magnificação em várias partes dos filmes panorâmicos. Na tomografia
computadorizada, restaurações metálicas barram algumas das informações
requisitadas pelo cirurgião e protesista. As imagens da tomografia linear não são
tão claras quanto as da tomografia computadorizada. A determinação segura da
secção através da largura e contorno do osso é necessária para avaliação final
Segundo Strub et al. (1997) guias de diagnóstico confeccionados sem
dentes e utilizando-se apenas pinos metálicos têm uso limitado. Ele acredita que
embora seja possível avaliar o volume disponível de osso , não é obtida uma
informação válida sobre o tratamento protético anterior, visto que o guia não pode
ser relacionado aos dentes a serem restaurados.
Para Sicilia et al. (1998) o melhor guia é aquele que será adequadamente
usado pelo cirurgião, e deste modo, é importante reduzir o volume de sua
superfície vestibular para melhorar a visibilidade, acesso e simultaneamente a
irrigação externa.
0 guia cirúrgico é um caminho de acesso para avaliação, e ao mesmo
tempo, fornece informações garantindo a correta trajetória do implante dental
(PESUN, 1997).
Naert et al. (1998) a fi rmaram que o tipo de guia varia em função da altura
da crista alveolar, da condição da mandíbula, e da quantidade de dentes a serem
recolocados.
Bennani e Serre (2000) reforçaram que o guia radiográfico é um método
simples de se obter rápida e segura mensuração da altura óssea e espessura de
de erros, em relação à precisão do tratamento, da condição tomografica, para a
clinica (sitio do implante).
Para Fedeli JR et al. (2000-2001) em implantodontia os guias podem ser
classi fi cados em: guias diagnósticos, estéticos, radiogragicos, cirúrgicos, e de
transferência. Os guias diagnósticos restabelecem a relação maxilo-mandibular
do paciente, dando condições de uma análise prévia do tipo de prótese final, do
número ideal de implantes, e das condições estéticas do caso. Este guia é
resultado do enceramento de diagnóstico, e deve ser realizado pelo protesista
previamente a cirurgia. Já os guias estéticos, reproduzem a relação da futura
prótese com a condição estética a ser obtida. Os guias radiográgicos são
realizados através de dispositivos que permitem aferir a dimensão óssea, orientar
a posição ótima do implante e estabelecer a necessidade de possíveis correções
cirúrgicas prévias. Os guias cirúrgicos são amplamente utilizados, e determinam a
direção, localização e inclinação dos implantes de acordo com a análise
diagnóstica, estética e radiografica. Podem ser utilizados durante o primeiro e
segundo estagio cirúrgico. Finalmente , os guias de transferência possibilitam a
transferência transcirúrgica da posição tridimensional da plataforma do implante
ao modelo de trabalho, para a confecção imediata de uma prótese provisória no
24
2.4.2 Diferentes guias propostos na literatura
Cowan (1990) descreveu um método de construção de guias para o mesmo
arco e para arcos opostos: no primeiro guia, foi realizada uma moldagem a vácuo
com resina acrilica processada no calor, não se estendendo por mais do que dois
dentes adjacentes para edêntulos parciais. Para extremidade livre estender até a
papila retro-molar e para edentulismo completo, utilizou-se guia para o arco
oposto. Foram então realizados orifícios para os dentes anteriores e
posteriores,para acomodar as brocas usadas na cirurgia (aproximadamente 2 a
3mm de diâmetro). Já o guia do arco oposto foi construido para cobrir área oposta
do arco edêntulo em paciente parcial e em todo arco para paciente totalmente
edêntulo. A melhor posição e angulação da pega foram determinadas, e um
pedaço de fio ortoclôntico foi preso ao guia pelo uso de resina acrilica. Quando o
fio foi posicionado, o dente encerado a ser posicionado foi removido e o fio
adaptado até contactar com o modelo oposto na inclinação desejada para o
implante, e permitindo o acesso das brocas.
lsraelson et al. (1992) apresentaram uma técnica através de próteses ou guias
cobertos com bário, a partir da duplicação da área edêntula e sua confecção em
acrilico e banho em bário. Foi realizada a tomada radiográfica e após ser
Tarlow (1992) descreveu a fabricação de um guia cirúrgico para implante
em mandíbula edêntula, usando uma prótese total, com adaptação aceitável e
dentes alinhados. A duplicação da prótese total foi realizada em resina acrílica e
com plástico de propileno, com auxilio de máquina a vácuo. Recortou a porção
lingual anterior da matriz de plástico e vestibular da matriz de resina acrilica,
posicionou uma sobre a outra, determinando assim a localização e angulação dos
futuros implantes.
Adrian et al. (1992) demonstraram um guia cirúrgico e radiográfico que
apresentou benefícios adicionais como borda oclusal, bloqueador de boca e
retrator de lingua. permitindo um campo de trabalho com menor probabilidade de
contaminação do titânio. Este guia foi confeccionado para pacientes edêntulos
totais e utilizou lâminas de chumbo como marcador radiopaco sob e sobre
incisivos inferiores e sobre a oclusal esquerda, sendo realizada a radiografia pela
técnica cefalométrica. Após análise e determinação da localização e angulação
dos futuros implantes, estas foram transferidas para o articulador mensurando
com o auxilio de papel para tragado cefalométrico e transferidor . Observou-se o
paralelismo com uma haste de metal e paralela a esta foi encerada uma base de
anteparo para a maxila superior, estando esta em abertura máxima baseada em
registros clínicos. Esta mesma base foi unida a bases de cobertura dos rebordos
e nesta parede vertical foram desenhadas linhas de orientação como referência
26
Render e Fondak (1992) descreveram um guia cirúrgico para o
posicionamento dos implantes, que serviu como um guia de paralelismo
bidimensional, para protocolos, e foi confeccionada do forame mentoniano
outro,apresentando o contorno da superfície vestibular da restauração final.
Segundo Neidlinger et al. (1993) os dois guias mais populares, o que usa
orifícios para as brocas e o que utiliza uma cavidade continua, tem valor limitado
porque nenhuma delas pode ser assentada sobre a crista alveolar após a
deflexão mucoperiostal, sendo que a perfuração pode incorrer em posição
imprópria. Sendo assim demonstraram a simplificação da técnica através do
recorte diferenciado da prótese total duplicada em resina acrílica clara , podendo
corrigir os inconvenientes acima citados bem como ter visão e acesso
mésio-distal ao longo da crista bem como o mais importante, vestíbulo -lingual.
Maccartney (1993) afirmou que para implantes na região anterior da
mandíbula, o desenho e a fabricação de guias podem ser dispensados. Segundo
o autor, após determinar as condições básicas do implante, como altura,
espessura óssea e distância interforame mentoniano, o implante pode ser
posicionado em osso saudável apenas seguindo a linha de visão como guia para
determinar a localização e orientação axial. A linha de visão do cirurgião é
orientada perpendicular ao plano da borda inferior da mandíbula (cirurgião atrás e
acima do paciente) e a orientação axial de cada implante é obtida entre os olhos
literatura, descreveram um novo método para confeccionar um guia cirúrgico que
permite ao operador manter as mesmas coordenadas x, y e z para o implante
durante o transcorrer da fase cirúrgica. A técnica inclui o uso de um guia de ago
inoxidável que tem o mesmo diâmetro da cabeça da peça de mão (contra-ângulo)
usada na fase cirúrgica, garantindo que o implante seja colocado na exata
posição planejada e permitindo livre movimentação do instrumento rotatório, sem
nenhuma interferência.
Lee e Moorgano (1994) descreveram um guia diagnóstico para aprimorar a
radiografia tomográfica convencional. Foi confeccionado a partir de uma base de
resina cobrindo os remanescentes do arco para dar estabilidade e referência A
inclinação e localização do implante foram resultantes do enceramento de
diagnóstico, dentro do planejamento profético dos elementos ausentes , no qual
alinharam cilindros de metal de 10 mm em cada sitio potencial do implante e
prenderam com cianoacrilato. Aqueceram um palito de plástico sobre a chama e
dobraram em 90 graus. Posicionaram o palito no sitio de implante para agir como
um indicador, sendo o braço curto e o cilindro de metal paralelos entre si e
perpendiculars ao plano secionado.
Chang e Shen (1994) descreveram um novo e simplificado desenho para
28
resina, em eixo vertical, apresentando como vantagens a fácil determinação da
posição do implante transferida do guia, espaço adequado para deflexão do
retalho mucoperiostal por trás do guia, sem interferência para o procedimento
cirúrgico, e paralelismo usado durante a cirurgia pelo uso da extensão do fio no
eixo vertical.
Mcmillan e Walton (1994) descreveram a fabricação de um guia através da
duplicação de uma prótese já existente, em boas condições. A prótese total foi
duplicada em cera e recortada até os caninos. A porção lingual foi removida após
estar acrilizada para não interferir com o retalho, e o operador pode mantê-la no
local com pressão bidigital.
Marino et al. (1995) descreveram uma técnica de fabricação de um guia
cirúrgico e radiopaco para pacientes parcialmente edêntulos. 0 guia foi feito de
uma mistura de pó de giz colorido com resina acrilica para prover o contraste no
modelo da tomografia. Foi confeccionado sobre o enceramento diagnóstico e
determinada a localização e angulação com o auxilio de um paralelômetro.
Pesum e Gardner (1995) descreveram a fabricação de um guia cirúrgico e
radiografico baseado no enceramento diagnóstico, o qual foi duplicado em gesso
e formado uma matriz a vácuo, na mesma forma que o modelo de estudo. Após
estarem prontas, as duas placas foram posicionadas (uma sobre a outra) sobre o
resina acrílica. Usando então uma broca de número 8, prepararam um orifício
piloto e alargaram até 3mm de diâmetro no local do implante desejado.
Preencheram os orifícios com guta-percha e após ter assegurado em boca sua
estabilidade e conforto, instruíram o paciente e o cirurgião a usá-lo como um guia.
Stellino et al. (1995) descreveram uma técnica alternativa para guia
radiográfico utilizando o próprio provisório da prótese fi xa com os pânticos
preenchidos com guta-percha para a tomografia computadorizada.
Dixon e Breeding (1996) descreveram os passos necessários para
determinação da posição ideal do intermediário do implante e.
subseqüentemente, a localização ótima do implante que tornaria esta posição do
intermediário possível. Procedimentos necessários para fabricação de um guia
cirúrgico foram expostos para posicionar o implante angulado ITI utilizando matriz
a vácuo com orifício no suposto sitio do implante, o qual foi baseado nas linhas
determinadas pela posição ótima de abertura de acesso para o parafuso que
foram desenhadas na superfície secionada do modelo e os 15 graus do
intermediário angulado desenhados também na parede do modelo secionado no
centro da região do dente a ser extraído.
Takeshita e Suetsugu (1996) utilizaram um molde do modelo encerado, e
desenvolveram um guia radiográfico, vertendo resina acrílica no mesmo e fi xando
30
Takeshita et al. (1997) descreveram um método de fabricação de um guia
com sulfato de bário e tubos de ago inoxidável para avaliação radiografica do
relacionamento da supra-estrutura com os implantes e de estruturas anatômicas.
Foi realizada a duplicação da prótese com resina acrílica, removido seus dentes e
recolocados com uma mistura de 4:1 (resina + bário : monômero). Após realizar a
confecção de orifícios nos locais dos futuros implantes, tubos de ago foram
retidos com cera e levados ao exame radiografico. Após o exame, removeu-se a
cera com os tubos, remetendo em um guia cirúrgico.
Urquiola e Toothtaker (1997) descreveram os procedimentos para a
confecção de um guia modificado para referência intra-operatória, através da
imagem da tomografia computadorizada. Selecionaram o sitio do implante
desejado na tomografia e no guia radiografico e transferiram o número do corte
secionado para o correspondente marcador (guta-percha) no guia, aderindo com
cianoacrilato e cobrindo com uma fina camada de resina. Dando continuidade,
converteram o guia radiografico em cirúrgico, pelo corte seletivo para o acesso
cirúrgico.
Pesum (1997) desenvolveu um método não radiografico de determinação
do contorno ósseo alveolar, com a fabricação de um guia de mensuração
Chung et al. (1997) desenvolveram uma técnica para obtenção de urn guia
adaptando uma régua de fox para analisar a orientação da tomografia.
Inicialmente foi avaliada a prótese total antiga e duplicada. Material radiopaco foi
utilizado como marcador nos elementos dentais e unido ao guia com resina
acrílica nos orificios. Quanto mais paralelo o foco de radiação estiver da base
óssea, mais próxima da realidade será a imagem.
Sicilia et al. (1998) descreveram um guia cirúrgico e radiopaco que possui
algumas características como: boa orientação, contraste, fixação correta e
liberdade de escolha. 0 guia ainda deve apresentar diminuição do volume
vestibular para facilitar visualização e irrigação externa. Sua confecção consiste
em se tragar duas linhas nas superfícies vestibular e proximais no modelo
diagnóstico encerado, uma ao longo da margem gengival e a outra na incisal /
oclusal Estas duas linhas servirão de padrão para a confecção do guia. Dois
orientadores são criados usando fio ortodgntico seguindo estas linhas,
delimitando a vestibular e proximais dos dentes, e unindo-se à resina.
Kennedy et al. (1998) elaboraram um guia cirúrgico e radiopaco
objetivando proporcionar uma melhor interface implante-osso, bem como boa
angulação, posição, e paralelismo entre os implantes. Utilizaram tubos de aço
inoxidável, unidos a um guia de resina acrílica. Pelo ago não ser facilmente
3
acoplado externamente a cada tubo da placa, proporcionou paralelismo entre os
tubos internos antes de fixá-los ao guia.
Artzi e Segal (1999) demonstraram uma variação na técnica de confecção
e uso de um guia cirúrgico. Trata-se de uma tala rígida na região do elemento
faltante com um pino de metal embutido como indicador de angulação e posição
do implante Para proporcionar boa visualização do defeito ósseo da crista
alveolar, são elevados bordos por lingual e vestibular. Da mesma maneira, uma
janela lingual é fabricada para acomodar a borda palatina dentro do orifício da
janela e para mantê-lo em posição de deflexão.
Almong e Sanches (1999) construíram um guia cirúrgico e radiopaco, para
determinar a trajetória protética planejada. Secções tomográficas foram tomadas
através do indicador em cada sitio do implante. Um diagnóstico encerado foi
usado para determinação protética do posicionamento mais adequado do orifício
de acesso e trajetória do implante. Um indicador radiopaco foi posicionado
através do orifício de acesso, ou ao longo das superfícies vestibular, lingual e
oclusal do dente simulado, sobre o sitio do implante. 0 contorno do osso
avaliado, a trajetória do planejamento protético, e a trajetória do osso residual
foram tragadas, e a diferença na trajetória entre as duas foi determinada.
Ku e Shen (2000) descreveram um guia cirúrgico e radiográfico obtido
(° 5
Biblioteca
Universitária
UFSC
lialpiONSIWISMInarzEINIOSImu,s111:11=1EGRAMI.L.1231i61.111•44.
boca e reforçada por resina acrilica. Orifícios foram realizados no guia, e
preenchidos com guta-percha para a realização do exame radiográfico.
Becker e Kaiser (2000) descreveram a confecção de uma placa
transparente feita a vácuo a partir do modelo duplicado do diagnóstico encerado,
cortando os pônticos e dentes com extração indicada onde os implantes seriam
posicionados. A placa foi reposicionada sobre o modelo alterado, fazendo um
orifício na superfície oclusal da placa, na região de cada implante. Após este
passo, colocaram ambas no delineador, determinando o plano de inserção. Com
urna pega de mão acoplada ao delineador, e uma broca de 3.3 mm de diâmetro.
localizou a posição do implante no modelo. Usaram dois tubos de latão
correspondente ás brocas 3,3 e 4,1 mm garantindo assim a posição adequada do
implante.
Bennani e Serre (2000) descreveram um guia radiográfico, rápido e
diretamente em boca, utilizando uma biela radiopaca de metal, de diâmetro e
comprimento adequado ao espaço edêntulo, paralelo aos dentes circunvizinhos e
em contato com a crista gengival, preso a um guia de silicona. Esta biela
calibradora atua como uma régua no filme radiográfico permitindo a avaliação da
altura óssea na área e mensuragão da espessura de tecido.
Solow (2001) descreveu um guia simpli ficado cirúrgico/radiográfico para o
34
enceramento diagnóstico, sua duplicação em gesso e bases de retenções nos
elementos adjacentes aos anteriormente encerados. Reduziu-se o dente
planejado em 5mm acima da gengiva, e localizou-se o centro do sitio do implante,
3
DISCI( ISSÃOTendo em vista a grande aceitação em que os implantes dentários se
encontram atualmente, não se imagina a dificuldade encontrada no estágio inicial,
frente aos pacientes, que ignoravam esta opção de tratamento. Nos dias de hoje é
imprescindível que o clinico geral saiba a respeito, pelo menos, para orientar seus
pacientes, tanto que já são ministradas aulas deste assunto nas universidades
Cirurgiões e protesistas tiveram que voltar para os bancos escolares para
poderem se adaptar a nova realidade. Porém mesmo com toda esta evolução. os
fracassos e insucessos ainda estão presentes, fazendo corn que haja novas
necessidades de mudanças. Mudanças estas que unanimamente se resumem em
planejamento e inter-relação entre os componentes do grupo de trabalho.
Para Verde e Morgano (1993) Lee e Morgano (1994), Pesum e Gardner
(1995), Strub et al. (1997), e Pesum (1997), o sucesso da terapia com implantes
esta na dependência de um plano de tratamento, obtido através do planejamento.
Complementando esta linha de pensamento Coan (1990), Adrian et al. (1992),
Render (1992), Neidlinger et al. (1993), Maccartney (1993), Almong e Sanches
(1998), Sicilia et al. (1998), Becker e Kaiser (2000), Solow (2001), e Fedeli Jr. et
al. (2000-2001), concordam que a equipe de trabalho deve ter uma intima relação,
para que o resultado final do trabalho possa ser alcançado. Maccartney (1993),
Becker e Kaiser (2000), Solow (2001) e Fedeli Jr et al. (2000-2001) afirmaram que
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cirurgião na determinação da posição exata do implante, assegurando que o
posicionamento do implante não irá comprometer a restauração protética final. Um
diagnóstico do posicionamento ideal do implante deve estar pronto antes da
discussão cirúrgica. Com o enceramento diagnóstico e radiografias apropriadas, o
cirurgião pode determinar o posicionamento na localização desejada.
Shefered (1996) e Pesum (1997) acreditam que atualmente a possibilidade
de se char novos sítios em potencial é grande, tendo em vista as novas
possibilidades de propiciar um leito cirúrgico adequado, com os avanços cirúrgicos
para a otimização do implante, como a técnica da regeneração guiada, enxertos
de osso cortical,
sinnus
lifting, reposicionamento de nervos...Quanto a confecção de um guia, Adrian et al (1992), Neidlinger et al.
(1993) e Sicilia et al. (1998), consideram que um bom guia cirúrgico deve
apresentar estabilidade, estar bem adaptado e correta fixação, bem como
facilidade de ser utilizado e auxiliar na técnica cirúrgica o implantodontista. Já
O'neilly e Mcglumphy (1993) e Shefered (1996), consideram característica
importante a irrigação durante o momento cirúrgico, e Todescan e Botino (1996a),
Urquiola E Toothtaker (1997), acreditam que o guia deva imitar a prótese
planejada, proporcionando forma estética e oclusal. Como complemento, Kennedy
et al. (1998), Artzi e Segal (1999), e Ku e Shen (2000), acreditam que para se
aprimorar um guia, o mesmo deve apresentar um invólucro de metal que não seja
facilmente desgastado durante a cirurgia, ser rígido e transparente e localizar os
Stellino et al. (1995), Pesum (1997), Takeshita et al. (1997). Strub et al.
(1997), e Ku e Shen (2000), preferem fazer uso da guta-percha como marcador
radiopaco, por apresentar características adequadas, tais como: ser facilmente
removida, para um guia radiografico ser transformado em guia cirúrgico,
radiopacidade, facilidade de ser moldado na forma desejada, plasticidade, e evitar
a dispersão do foco (feixe de luz). Enquanto que, Urquiola e Toothtaker (1997b),
preferem a lâmina de chumbo como marcador, pelo material ser rapidamente
obtido, baixo custo, fácil manipulação e por terem descoberto que se utilizada em
forma de tiras, pela face vestibular do guia e a uma distância significativa da area
que esta sendo analisada, o feixe de artefato duro não consegue alcançar a crista
e causar distorção. Já Cowan (1990), utilizou esfera de metal, porém, considerou
que poderia ser utilizado qualquer marcador.
Lee E Morgano (1994) com cilindro de metal, Takeshita e Suetsugu (1996)
com tubo de ago, Chang e Shen (1994) e Sicilia et al. (1998) com fio ortodôntico.
Kennedy et al. (1998) com ago inoxidável, Artzi e Segal (1999) com pino de metal.
Bennani e Serre (2000) com uma biela calibradora, Besimo et al. (2000) com pino
de titânio e Solow (2001) com tubo, utilizaram dispositivos de metal como
marcadores radiopacos por julgarem suas propriedades físicas melhores.
Em relação ao formato do metal. Takeshita et al. (1997). sugeriu a esfera
como sendo mais vantajosa por seu formato arredondado, fácil procedimento de
38
Morgano (1994), acreditam que deva ser na forma de cilindro, pois, somente a
verdadeira fatia da secção transversal da tomografia pode ser retangular na forma,
enquanto que a esférica mantém a forma sob qualquer angulação do feixe de
radiação.
lsraelson et al. (1992), Marino et al. (1995), e Takeshita et al. (1997),
utilizaram bário e pó de giz colorido como marcadores alternativos, adicionados
em pó à resina acrílica, com propriedades satisfatórias, como: boa radiopacidade
e ausência de artefato na radiografia. Borrow e Smith (1996) apresentaram ainda
como alternativa, um marcador negativo, no qual o que contrasta é o radiolúcido,
que pode ser usado para indicar a posição do sitio do implante em potencial num
guia radiopaco, contendo 10% de Hypaque.
Objetivando compensar as dificuldades encontradas no momento cirúrgico
da terapia com implantes dentais, e assegurar o correto posicionamento do
implante em compatibilidade com o futuro trabalho protético, a literatura propõe a
confecção de guias cirúrgicos/radiográficos, cada qual com suas
peculiaridades.Os mais comumente encontrados são Os que utilizam orifícios ou
cavidades continuas para a passagem das brocas, sendo citados por Adrian et al.
(1992), Tarlow (1992), Neidlinger et al. (1993), lsraelson et al. (1992), Marino et al.
(1995), Shefered (1996), Volpato et al. (1996), Dixon e Breeding (1996), Takeshita
e Suetsugu (1996), Takeshita et al. (1997), Urquiola e Toothtaker (1997a), Strub et
al. (1997), Volpato et al. (1997), Naert et al. (1998), Kennedy et al. (1998), Artzi e
De acordo com Cowan (1990), Lee e Morgano (1994), Marino et al. (1995).
Pesum e Gardner (1995), Shefered (1996), Volpato et al. (1996), Takeshita e
Suetsugu (1996), Sicilia et al. (1998), Becker e Kaiser (2000) o método mais
preciso para a obtenção de um guia seguro, é aquela em que a sua confecção é
realizada a partir do enceramento de diagnóstico.
Uma matriz a vácuo foi descrita por: Cowan (1990), Tarlow (1992), Lee e
Morgano (1994), Pesum e Gardner (1995), Artzi e Segal (1999) Becker e Kaiser
(2000) e Ku e Shen (2000). como um recurso para facilitar a confecção dos guias.
lsraelson et al (1992), Tarlow (1992), Neidlinger et al. (1993), Macmillan e VVAlton
(1994), Chung et al. (1997), Takeshita et al. (1997), Solow (2001), porém,
preferem utilizar próteses antigas que se encontram adequadas ao caso,
realizando a sua duplicação em resina incolor. Em contra partida Maccartney
(1993). prefere o método visual e a mão livre para posicionar os implantes.
enquanto que para Marino et al. (1995), a aplicação dos guias tem se tornado
impraticável, pela dificuldade de posicioná-los corretamente e sua possível
40
4 CONCLUSÃO
Realizar um plano de tratamento completo, através de um adequado exame
clinico e radiografico, associado a modelos de estudos, já esta consagrado na
Odontologia, principalmente no que diz respeito a Prótese Dentária. Novos
problemas são encontrados nos casos de reabilitações orais em que se faz
necessária a aplicação de implantes, devido a possibilidade de criar-se uma nova
referência radicular.
A integração entre cirurgião e protesista no momento do planejamento,
associado a uma equipe de trabalho que inclui o radiogista e o técnico laboratorial.
é uma unanimidade na literatura.
Atualmente os implantes são urna forma de tratamento previsível, portanto
já não se admite implantes inadequadamente posicionados, com angulações
impraticáveis, tendo em vista a precisão das técnicas de imageologia, cirurgias
avançadas, e diversos tipos de guias, cada qual para urna situação.
Este trabalho portanto , vem ao encontro aos novos avanços da
Odontologia, principalmente no que diz respeito as reabilitações, suprindo as
exigências estético-funcionais de nossos pacientes.
A colocação do implante utilizando os diversos tipos de guias é um tema
atual e indispensável, tanto na literatura quanto na clinica diária, garantindo uma
melhor excelência no tratamento por parte do protesista, segurança ao cirurgião e
Em particular, considero válidas todas as técnicas descritas, uma vez que
são utilizadas pelos autores, os quais atribuem seu sucesso aos seus respectivos
guias. Embora minha experiência seja apenas teórica acredito não ser possível
construir um guia universal para todos os casos, portanto este deve estar atrelado
a um caso especifico e ser selecionado cada qual por suas características e
vantagens peculiares, bem como sua adaptação e praticidade por parte do
operador.
A fundamental importância deste trabalho se deve ao fato de sua grande
aplicabilidade clinica, resultados pré-estabelecidos e liberdade de escolha dentro
das diversas técnicas.
Esta pesquisa exploratória tem como característica um levantamento
literário, agregando os principais focos desta area, deixando margem a novos
4?
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