CAROLINA ZANELLA GHISI
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LIFSC/ODONTOLOGIA
BIBUOTECA SETOPIto .
OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA EM PRÓTESES IMPLANTO-
SUPORTADAS
CAROLINA ZANELLA GHISI
OTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA EM PRÓTESES IMPLANTO-
SUPORTADAS
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Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de
Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária.
Orientador: Profa. Dra. Cláudia Angela Maziero Volpato.
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tr' LT.7
Florianópolis
Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
0 objetivo desta revisão de literatura foi de elencar e comparar fatores que podem influenciar na estética das próteses implanto-suportadas, como a seleção do intermediário, a utilização dos intermediários estéticos, o condicionamento tecidual de forma cirúrgica e não cirúrgica e o posicionamento do implante, além de apresentar métodos descritos pelos autores para favorecer a obtenção de resultados estéticos.
4
GHISI, C. Z. Otimização da estética em próteses implanto-suportadas. 2006. 41f. Trabalho de conclusão (Especialização em Prótese Dentária) — Curso de Especialização em Prótese Dentária, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRAT
The objective of this revision of literature was to review and to compare factors that can influence in the aesthetic one of the implant-supported prosthesis, as the election of the intermediary, the use of the said intermediate aesthetic, the tecidual conditioning of surgical and not surgical form and the positioning of the implantation, besides presenting methods that the authors had developed to favor the attainment of aesthetic results.
LBIBLIOTECA SETOPI
AiOTIMIZAÇÃO DA ESTÉTICA EM PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para a obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 15 de dezembro de 2006.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dra. Cláudia Angela Maziero Volpato
Orientadora
Prof. Dr. Izo Milton Zani Membro
5
DEUS PAI, obrigada por sempre abrir meus
momentos desta caminhada. Esta conquista
é nossa.
7
Ao meu amor FILIPE, pela compreensão,
companheirismo e estimulo.
A minha querida irmã, KARLA e cunhado
VINÍCIUS, por no meio deste percurso me
presentearem com um anjo, LUCAS
VINÍCIUS, minha fonte de alegria nos
momentos difíceis.
Aos meus mestres, meus exemplos, meus amigos... Muito obrigado pelos
ensinamentos e dedicação.
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO DA LITERATURA 11
2.1 PROCEDIMENTOS PROTÉTICOS 11
2.1.1 Seleção de intermediários 11
2.1.2 Intermediários estéticos 14
2.1.3 Condicionamento gengival 17
2.2 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 24
2.2.1 Condicionamento gengival 24
2.2.2 Posição do implante 28
3 DISCUSSÃO 34
4 CONCLUSÃO 39
REFERÊNCIAS 40
1 INTRODUÇÃO
Os implantes osseointegrados foram inicialmente idealizados por Branemark em 1956 para a reabilitação de edêntulos totais inferiores, e sua principal preocupação se concentrava no fenômeno da osseointegração. Entretanto, as suas indicações foram sendo ampliadas, e atualmente os implantes são utilizados para reposições unitárias, parciais e totais, tanto na maxila quanto na mandíbula.
A prótese implanto-suportada almeja restaurar a função, estética e fonética dos elementos dentários previamente perdidos. Para tal, um planejamento adequado deve ser realizado, incluindo a necessidade de avaliação da reconstrução de bases ósseas reabsorvidas, instalação do implante na posição exata, cuidado no manejo do tecido mole e condicionamento gengival, correta seleção do intermediário e confecção de uma prótese que forneça e respeite os princípios estéticos e biomecânicos. A partir deste planejamento, necessário para o sucesso da prótese implanto-suportada, realizou-se uma revisão da literatura, reunindo trabalhos científicos e experiências clinicas de vários autores conceituados na comunidade cientifica odontológica, e apresentando os requisitos necessários para obtenção de resultados estéticos nestas próteses.
0 objetivo deste trabalho foi rever e comparar, com base na literatura, fatores que podem influenciar na estética das próteses implanto-suportadas, como a
seleção do intermediário, a utilização dos intermediários estéticos, o
1 I
2 REVISÃO DA LITERATURA1
2.1 PROCEDIMENTOS PROTETICOS
2.1.1 Seleção de intermediários
Conforme Sullivan (2001), apesar dos novos componentes oferecerem bons resultados estéticos e serem continuamente introduzidos no mercado por diferentes fabricantes, a estética resultante das próteses implanto-suportadas é baseada em muitas variáveis, que vão desde a integridade inicial do local, acesso pré-operatório, manuseio do tecido duro e mole, habilidade e arte do técnico laboratorial, seleção dos componentes, e até as expectativas do paciente. Com objetivo de enfocar o uso de componentes convencionais para a obtenção de resultados estéticos satisfatórios, o autor realizou um estudo onde relatou três situações clinicas: reposição de um incisivo central; obtenção da estética através de um provisório após extração dentária e recolocação de uma prótese total superior sobre um implante posicionado sem o uso de enxerto ósseo. No primeiro caso, um incisivo central perdido foi substituído por um implante dental, com um intermediário cerâmico (CerAdapt, Nobel Biocare, Suécia) e uma coroa cerâmica. No segundo caso, após o posicionamento do implante, um intermediário angulado foi conectado ao implante, com subseqüente preparação laboratorial e refinamento. Depois da conexão do intermediário, uma coroa provisória foi posicionada, para aguardar os 6 meses necessários para a osseointegração. O terceiro caso se refere a um paciente com prótese total superior aceitável, com estética satisfatória, adequada retenção e função oclusal, entretanto, com o desejo de substitui-la por implantes dentais com restaurações fixas. Para o autor, a colocação da prótese total superior implanto-suportada proporciona aspectos aerodinâmicos à restauração e eliminam preocupações fonéticas, além do que, permite uma maior liberdade cirúrgica para o posicionamento e inclinação dos implantes, sem comprometimento do resultado estético ou da manutenção da higiene. Em todas as situações clinicas apresentadas foram obtidos resultados estéticos aceitáveis, entretanto o autor mencionou como
maior determinante da estética a manipulação de tecidos moles e duros, e o controle das perspectivas do paciente antes do inicio do tratamento. Considerou a seleção de intermediários como a última alternativa responsável pela estética em próteses implanto-suportadas.
Para Pastor; Bellini; Lenharo (2002), as corretas seleções do intermediário e da cobertura estética são fundamentais para a obtenção de um sorriso natural, preservação da osseointegração e saúde dos tecidos periimplantares. desenvolvimento das cerâmicas dentais permitiu a instalação de intermediários e próteses que apresentam estética similar aos dentes naturais. A pequena dimensão vestíbulo-lingual dos dentes anteriores pode fazer com que o uso de intermediários
ou copings metálicos interfiram com a coloração e o valor das coroas, principalmente
em regiões adjacentes a dentes naturais vitais ou dentes não vitais com descoloração moderada. Nestas situações, se faz necessário a seleção de componentes cerâmicos, intermediários e coroas que permitam uma transmissão natural da luz.
silicona para verificar o espaço disponível para a camada de porcelana, e esta então foi aplicada de modo convencional. Com isso, o autor demonstrou que modificando individualmente o pilar pré-fabricado foi possível obter um resultado restaurador funcional e estético, onde o uso de guia de silicona simplificou tanto a seleção quanto a modificação do pilar.
Segundo Neves et al. (2003), com a crescente utilização dos implantes osseointegrados, surgiram determinadas situações onde sua aplicação se tornara dificultada, tanto pelas limitações estéticas, quanto pelas limitações mecânicas de determinados componentes. Tais limitações provocaram o desenvolvimento de novos componentes, visando, tanto à maior resistência, quanto a maior estética. Os autores discorreram sobre diversas classificações dos intermediários em próteses implanto-suportadas e citaram uma classificação de acordo com: 1)
materiais-titânio, ouro, Ni-Cr, plástico, zircônia e alumina; 2) indicações- próteses unitárias OU1
múltiplas; 3) quanto ao fato de receber ou não preparo clinico ou laboratorial. Esta última classificação divide os intermediários em dois grandes grupos, os pré-fabricados e os "preparáveis" ou "personalizados". Os autores explicaram que os intermediários pré-fabricados são confeccionados em titânio, encontrados na forma reta e com angulação de 15 a 30 graus, podendo ser utilizados tanto para a construção de próteses segmentadas parafusadas, quanto para cimentadas. Entretanto, os intermediários "preparáveis" podem ser subdivididos em preparáveis Por acréscimo e os pilares preparáveis por desgaste. Os primeiros podem ser feitos de ouro, Ni-Cr, porcelana ou plástico e são utilizados para a construção de próteses não segmentadas. Já os preparáveis por desgaste, são obtidos em titânio ou porcelana e são desgastados até obterem a forma de um preparo com finalidade profética sobre o qual o dente será confeccionado e cimentado. O protesista ao se deparar com um novo implante, deve obter um catálogo recente da empresa contento os intermediários disponíveis e classificá-los, sabendo então, do que dispõe para confeccionar as próteses. Desta forma, basta obter as informações clinicas, ou seja, os aspectos relevantes que nortearão a escolha, tais como: a fixação da prótese (parafusada ou cimentada), o espaço protético, a inclinação dos
Ganddini et al. (2005) relacionaram a correta seleção e desenho dos intermediários, juntamente com uso de coroas provisórias em áreas estéticas, a uma apropriada dimensão vertical de oclusão, perfil de emergência e a estética.
Fradeani (2006) focalizou a grande variedade de componentes protéticos viáveis para otimizar o resultado estético. Para o autor, os componentes de titânio, mais utilizados, podem criar uma descoloração gengival não-atrativa em casos de tecido gengival fino, resultando em um problema estético se o paciente possui uma linha de sorriso alta. 0 uso de intermediários cerâmicos de alumina ou zircônia, combinados com coroa de cerâmica pura, pode remediar essa limitação estética. Entretanto, é preferível limitar seu uso à região anterior, verificando cuidadosamente o desenvolvimento da função oclusal, especialmente durante os movimentos excursivos, para evitar o risco de fratura do pilar cerâmico.
2.1.2 Intermediários estéticos
Para Sullivan (2001), a falta de planejamento leva a um implante mal posicionado e a falta de perspectiva de um bom resultado estético. Nestes casos, técnicos e dentistas procuram, por meio de componentes personalizados, corrigir a angulação, a falta de altura do colarinho, as deficiências de tecido mole, e assim promover um resultado estético satisfatório. Um intermediário cerâmico feito de óxido de alumínio têm-se tornado a alternativa mais estética para áreas criticas, visto que o intermediário de titânio pode transparecer através do tecido gengival. 0 autor sugeriu duas formas de aplicação para este intermediário. Geralmente, realiza-se um preparo similar a um dente natural e uma coroa é cimentada sobre ele. Entretanto, pode-se realizar a aplicação da cerâmica diretamente sobre o intermediário cerâmico, pois, o óxido de alumínio é compatível com cerâmicas com grande carga de partículas de alumínio e permite a instalação de uma única peça coroa/conexão diretamente sobre o implante.
15
quatro coroas Allceram Procera (Nobel Biocare, Suécia). Para os autores, o pilar Procera permite o desenvolvimento de um perfil de emergência ideal, angulação apropriada enquanto preserva um mecanismo de adaptação ao corpo do implante, igualando ao eixo interno precisamente, e quando usado junto a coroa Procera AlICeram produz ótimos resultados estético e fisiológico. As coroas Procera AllCeram e pilares Procera apresentam um conceito de CAD (desing assistido por computador) e CAM (produção assistida por computador). Os materiais necessários para elaboração são: um scanner, um computador pessoal IBM -compatível, monitor colorido e um modem. A confecção do desing do pilar é realizada usando o software Procera com auxilio de um scanner e transmitidos via modem para o laboratório (Procera Suécia), onde os componentes são confeccionados.
Conforme Pastor; Bellini; Lenharo (2002) e Nishioka et al. (2003), para atingir resultados estéticos naturais em regiões anteriores adjacentes a dentes vitais ou não vitais com moderada descoloração, o uso de intermediários de zircônia e coroas totalmente cerâmicas são fundamentais para obter uma natural transmissão de luz. A zircónia apresenta uma coloração esbranquiçada, enquanto a alumina mostra-se com uma coloração amarelada, com pequenas diferenças em relação a sua opacidade. A resistência flexural da zircônia é de 950MPa e do óxido de alumínio de 687MPa, tornando-se uma boa indicação tanto para áreas anteriores como posteriores. 0 sistema Procerao AllCeram (Nobel Biocare, Suécia) (óxido de alumínio) utiliza a tecnologia CAD/CAM produzindo um coping em alumina densamente sinterizada que apresenta como principal característica clinica uma alta resistência, translucidez, facilidade de cimentação e biocompatibilidade. Os autores
apresentaram o ZiReal Tm Post Abutment, confeccionado em cerâmica TZP
Segundo Francischone e Vasconcelos (2002 apud SOUSA; NOBILO; CARVALHO, 2003), os intermediários personalizados confeccionados em titânio e alumina Procera® (Nobel Biocare, Suécia) são indicados para implantes mal posicionados minimizando a altura da parede gengival naquelas situações em que o implante ficou muito superficial, quando a estética for uma exigência, e para favorecer a guia de inserção e remoção de próteses fixas de elementos múltiplos nos quais há presença de diferentes inclinações dos implantes.
Visando a grande versatilidade de situações clinicas em que os intermediários personalizados se propõem, Sousa; Nóbilo; Carvalho (2003) apresentaram um caso clinico, com objetivo de exemplificar as características de confecção de intermediários personalizados Procera® (Nobel Biocare, Suécia) em alumina na correção de implantes mal posicionados com envolvimento estético. Como resultado final do tratamento, os autores obtiveram uma estética com máxima naturalidade. Dessa maneira, concluíram que o uso de intermediários personalizados Procera® confeccionados em alumina supriu as deficiências de alguns componentes pré-fabricados não preparáveis na resolução de casos com grande envolvimento estético.
Nishioka et al. (2003) relataram um caso clinico onde utilizaram intermediários protéticos personalizados pelo sistema Procerae (Nobel Biocare,
Suécia) em conjunto com copings produzidos pelo mesmo processo. Com essa
associação, obtiveram uma estética excelente nas próteses implanto-suportadas. Como resultado, os autores alcançaram uma estética satisfatória, mesmo na ausência de uma "papila" periimplantar ideal, pois a altura do sorriso da paciente não demonstrava essa pequena deficiência.
Para Fradeani (2006), infelizmente existem poucos estudos longitudinais de longo e médio prazo para apoiar os clínicos na escolha de intermediários cerâmicos
de alumina ou zircônia. Entretanto, os altos valores de resistência, in vitro, desses
17
2.1.3 Condicionamento Gengival
e controle, respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significativa
(p>0,05) no nível ósseo entre os grupos testados. Desta forma, os resultados
indicaram que a prótese provisória pode restaurar mais rapidamente o contorno do
tecido gengival em comparação ao uso de cicatrizadores, entretanto, as papilas
apresentam mesmo volume após 2 anos da prótese em função. O autor ainda
observou que, a técnica da coroa provisória foi baseada na cicatrização
pós-cirúrgica, logo, ela não induz a perda óssea na plataforma do implante após 1 ano
de função.
Conforme Oliveira et al. (2002), o condicionamento de tecido gengival visa a
estética nas próteses implanto-suportadas e fixas, almejando a formação da papila
interdentaria ou interimplantar e a reconstrução do arco côncavo gengival. Com isso,
o perfil de emergência do elemento protético e do p6ntico assemelham-se ao dos
dentes naturais. Para isto, algumas técnicas podem ser utilizadas, como a pressão
gradual, escarificação e eletrocirurgia. Contudo, para o sucesso das técnicas de
condicionamento gengival, alguns requisitos básicos são indispensáveis como:
presença de tecido para a formação de papila interdental, verificação da distancia do
ponto de contato à crista óssea e da distancia interimplantar a crista óssea, controle
da força de pressão exercida sobre a area e controle severo de placa bacteriana. Os autores descreveram a técnica de pressão gradual, a qual tem como base a utilização de restaurações provisórias que, na area do pontico recebem aplicação
gradual de resina acrílica para modelar o tecido e direcionar a formação das papilas,
indicando esta técnica para areas pequenas, com espaços de la 2 pônticos.
Para Edelhoff e Yildirim (2002), defeitos locais do rebordo e da crista alveolar
freqüentemente interferem no tratamento protético e resultado estético. Elencaram
algumas opções clinicas e técnicas disponíveis para projeção de pônticos estéticos e
funcionais para a região anterior, e argumentaram que: procedimentos para a
preservação do contorno do rebordo alveolar e cuidados para evitar o aumento de
defeitos da crista são alternativas prometedoras as soluções puramente protéticas.
Uma parte integral do tratamento é o uso de uma prótese provisória para o
remodelamento e manutenção do contorno nesta area; procedimentos cirúrgicos são
com um defeito vertical. Podem ser combinados com as medidas cirúrgicas do
implante, quando próteses implanto-suportadas forem planejadas; a presença ou o
desenvolvimento de uma quantidade adequada de tecido gengival permite o uso de
um pontico oval. Devido a sua interação particular com a mucosa, melhorias
estéticas e funcionais são obtidas; o tratamento requer procedimentos extensivos
necessitando da colaboração próxima do paciente. Ao paciente designa-se uma
higiene meticulosa no período do posterior a instalação da prótese; a falta de higiene
bucal adequada e uma pressão inadequada conduzirão inevitavelmente a
inflamagão abaixo do pontico; se as medidas argumentadas forem contra-indicadas
ou as condições indesejadas, próteses devem ser usadas a fim de compensar
deficiências no rebordo alveolar. Os autores relataram três resoluções protéticas para esta finalidade, a primeira delas foi a utilização de cerâmicas cor de rosa durante a confecção das próteses, onde inicialmente se estabelece uma conformação exata do tecido gengival, por meio de máscaras gengivais especiais
utilizando materiais comercializados com diferentes tons de rosa, a conformação
gengival é estabelecida com cuidado especial a superfície basal, da qual deve
apresentar uma forma convexa similar ao p6ntico oval para que o fio dental possa
percorrer toda superfície e estabelecer uma correta higiene local. Outra resolução foi
máscaras gengivais cerâmicas confeccionadas separadamente para ajustes
subseqüentes em restaurações permanentemente instaladas. Este método é
particularmente apropriado para pacientes com um defeito local do rebordo alveolar que não seja corrigido pelo aumento do tecido gengival. Para isto, uma impressão
utilizando moldeira personalizada e poliéter de viscosidade regular deve ser
realizada para análise da superfície vestibular da restauração, e cor da gengiva é
selecionada com uma escala de cor gengival. As máscaras gengivais são
confeccionadas no laboratório utilizando cerâmica reforçada com leucita, e os
materiais especiais da caracterização são usados personalizando as máscaras. A
união da máscara à restauração existente é realizada com resina composta de baixa
viscosidade e fotopolimerização. Por ultimo, os autores relataram próteses gengivais
removíveis feitas de materiais siliconados como uma solução complicada para
correção de defeitos alveolares grandes, que envolvem problemas estéticos e
fonéticos. Esta técnica apresenta como desvatagens a necessária substituição
freqüente dessas próteses, devido a pequena vida útil desses materiais, e a
21
Segundo Nishioka et al. (2003), a restauração provisória é uma valiosa ferramenta para um diagnóstico restaurador e um fator chave no condicionamento tecidual, pois seu intimo contato com o tecido pode proporcionar um direcionamento deste antes do término do tratamento. Afirmaram que, embora as restaurações provisórias implanto-suportadas sejam fabricadas geralmente no laboratório, algumas situações clinicas demandam a sua confecção de forma direta, especialmente quando há um grande envolvimento estético. Nos casos em que os
implantes estão bem posicionados, a abertura para o acesso ao parafuso é
facilmente realizada, e componentes para provisórios podem ser parafusados em implantes e restaurações provisórias podem ser fabricadas intra-oralmente com resina acrilica autopolimerizável. Porém, o alinhamento inadequado dos implantes compromete a estética e a função devido às posições desfavoráveis das aberturas para o acesso aos parafusos. Nesta situação, os autores salientaram que urn intermediário personalizado pode ser fabricado visando urna restauração provisória cimentada.
provisórias implanto-suportadas cimentadas, permitindo uma confecção mais rápida
e mais previsível destas provisórias em regiões estéticas.
Para Zetu e Wang (2005), além da papila dental desempenhar um papel critico na estética, age também como uma barreira biológica, protegendo as estruturas periodontais. Por isso, salientaram a importância em respeitar a integridade da papila durante todos os procedimentos dentais, minimizando, tanto quanto possível, o seu desaparecimento. Objetivando rever e comparar as técnicas existentes para a criação e a manutenção da papila interdental/interimplante, ou ambas, os autores realizaram um trabalho de revisão de literatura. Para isso, foram selecionados e analisados trabalhos relacionados a papila interdental/interimplante publicados nos últimos 30 anos. Observaram que o planejamento do tratamento foi essencial para a criação/manutenção da altura da papila interproximal depois da remoção do dente, e que a habilidade dos clínicos em manusear corretamente a papila interdental/interimplante foi importante para obtenção de urn resultado estético satisfatório. Como o suporte ósseo serve de sustentação para todo o tecido mole, técnicas como o aumento de coroa, extrusão ortoclôntica, regeneração guiada do osso e distração óssea foram utilizados com esta finalidade. Concluíram que para se obter resultados estéticos satisfatórios, o manuseio e cuidado com tecido mole são tão importantes quanto o uso de restaurações estéticas, e a manutenção/criação da papila depende de condições como: volume adequado do osso, espessura apropriada de tecido mole e restaurações estéticas.
De acordo com Ganddini et al. (2005), o condicionamento gengival periimplantar pode ser melhor obtido utilizando restaurações provisórias, do que apenas com o uso de cicatrizadores. Descreveram uma técnica de confecção para restauração provisória cimentada sobre implante, onde utilizaram urn porta-implante
como transferente e um intermediário provisório. A técnica consistia em: remover o
impressão do arco usando vinilpolisiloxano; unir devidamente o análogo ao
porta-implante; confeccionar uma gengiva artificial; vazar a impressão utilizando gesso
pedra tipo IV; preparar o porta-implante adequadamente para assegurar adequado
espaço oclusal e axial para retenção da coroa; adaptar a coroa de policarbonato ao
porta-implante já preparado; adicionar resina acrilica autopolimerizável à coroa de
policarbonato e posicioná-la ao porta-implante; remover a coroa do intemediário
quando a resina estiver polimerizada; remover o intermediário e adicionar resina
acrilica autopolimerizável à coroa até obter um correto selamento marginal; recortar
a coroa provisória até obter um ótimo perfil de emergência para a sua restauração
definitiva; inserir o intermediário à coroa e aguardar 6 semanas para o
condicionamento gengival periimplantar. Após esse período reavaliar, verificando se
há necessidade de alteração da restauração provisória; e se é possível a confecção
da restauração definitiva. Para os autores, esta técnica reduz o trauma gengival por
eliminar o uso de resina acrílica intra-oralmente, minimiza os procedimentos
cirúrgicos, reduz o tempo na cadeira porque a maioria dos procedimentos são
realizados em laboratório, e reduz também o custo devido ao uso de um único
componente, o porta-implante, tanto como transferente, quanto como intermediário
provisório. Contudo, eles contra-indicaram esta técnica na presença de
desalinhamento axial do implante, o que requer o uso de um intermediário angulado
ou personalizado.
Conforme Fradeani (2006), a restauração provisória, posicionada após a
reabertura do implante, guiará a cicatrização e a maturação dos tecidos por meio de
um contorno discreto, para restabelecer um perfil de emergência adequado. 0 tecido
gengival deve obter maturação necessária após 6 meses da reabertura do implante,
tornando-se estável para a realização da restauração definitiva nas regiões
anteriores. Para otimizar a aparência estética do tecido, o contorno da restauração provisória, bem integrada a boca do paciente, deve ser duplicada na prótese definitiva. 0 autor orienta a duplicação, por meio de um transferente modificado pelo
espaço criado ao nível subgengival, juntamente com toda a porção transmucosa, para que o técnico possa ser informado sobre a posição ideal e obtenha as
2.2 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
2.2.1 Condicionamento gengival
Tinte e Parma-Benfenati (1995) observando a inadequada quantidade de gengiva ceratinizada ao redor dos implantes após o segundo estagio cirúrgico, e reforçando a sua importância no que diz respeito a higiene local, restabelecimento adequado da papila, obtenção de um tecido firme após o segundo estagio e ao risco de recessão devido à exposição do intermediário, descreveram uma técnica de posicionamento coronal do retalho deslizante do palato. A técnica consistia em realizar várias incisões, sendo 2 verticais palatinas paralelas entre si cerca de 2 a 3mm apical a quantidade de deslizamento desejado, e o deslocamento de urn retalho total, no sentido corono-apical, 2mm aquém das incisões verticais e com espessura de 2mm. Com uma lamina de bisturi número 12, realizaram a união apical das incisões verticais e um aprofundamento em bisel com cerca de 3 a 4mm em sentido apico-coronal, resultando em uma divisão do retalho para poder deslizá-lo. Descreveram dois casos clínicos com obtenção de sucesso e indicaram esta técnica em implantes imediatos.
Salama et al. (1997) realizaram um trabalho com objetivo de estabelecer um esquema multidisciplinar para obtenção de estética em próteses implanto-suportadas. Otimizaram uma triade composta por osso, tecido gengival e restauração protética em relação aos dentes adjacentes com o objetivo de regenerar
o contorno gengival e criar um perfil de emergência estético. Em relação a
manipulação dos tecidos moles, dependendo da necessidade estética ou periodontal, a terapia pode ser antes, durante ou depois da instalação dos implantes. Propuseram alguns procedimentos que favorecem a reconstrução do perfil, como uma incisão na face lingual e um posterior giro do retalho para vestibular, ganhando um colar de gengiva ceratinizada e melhorando as dimensões horizontais do perfil de emergência. Quando existe a necessidade do restabelecimento em altura, ou
seja, na vertical, eles indicaram a instalação do cicatrizador ao invés do cover no
forma tecido conjuntivo. Desta forma, a função do cicatrizador sera de posicionar o retalho mais para vertical e manter o coágulo mesmo sem usar nenhuma membrana. Outra técnica apresentada no estudo foi a regeneração tecidual guiada, estabelecida por uma incisão lingual de 2mm de profundidade para obtenção de um retalho dividido, e o deslocamento desse juntamente com o retalho vestibular total, ganhando de 5 a rrrim em comprimento do retalho vestibular, e a seleção de um cicatrizador com altura suficiente para permitir o reposicionamento do retalho ao nível do tecido gengival dos dentes vizinhos. Entretanto, quando o tecido mole do palato for fino, e não permitir seu deslocamento para vestibular, os autores orientaram a realização de um enxerto conjuntivo subepitelial para remodelar a profundidade vestibular. Eles também indicaram o enxerto de conjuntivo para corrigir defeitos horizontais, e neste caso o tecido conjuntivo será colocado sob o retalho para ganhar volume.
altura do intermediário (AH); comprimento da coroa (CLT), ponto mais alto da margem do tecido mole até a extremidade incisal do dente adjacente por mesial e distal; comprimento da coroa implanto-suportada (CLI), ponto mais alto da margem gengival até a borda incisal; distância do topo da papila incisal, mesial e distal, da coroa implanto-suportada (I-P); distância da margem gengival até o ombro do intermediário (CMA) por mesial e distal; distância do topo da papila à crista óssea dos dentes adjacentes (S) por mesial e distal; profundidade à sondagem dos dentes adjacentes (P-D); e a distância entre os pontos de contato da coroa e o nível ósseo (CB). Como resultado, o autor observou uma altura média dos intermediários de 1,6mm; um aumento no comprimento das coroas adjacentes de 0,075mm no primeiro ano; em 17 dos 20 dentes, não houve mudança do tecido gengival e em 3 deles houve perda suave de 0,5mm; o comprimento da coroa implanto-suportada aumentou em média de 0,6mm no primeiro ano; em 7 das 10 coroas implanto-suportadas houve perda de tecido gengival vestibular de 0,5mm; a distância entre o topo da papila e a face incisal diminuiu em média 0,375mm no primeiro ano verificando-se o aumento do volume da papila e não houve perda de volume em nenhuma das 20 papilas. Verificou também que após 1 ano na distância da margem gengival ao ombro do intermediário houve ganho médio de 1,9mm na mesial, com um máximo de 3,5mmm e mínimo de 1,0mm, e na distal em média de 3,95mm, com no máximo de 6,0mm e mínimo de 2,0mm; e na distância entre o topo da papila â crista óssea dos dentes adjacentes houve um ganho médio de 4,225mm, com máximo de 5,0mm e um mínimo de 3,mm, após 1 ano. Em relação a profundidade de sondagem, o autor não observou número maior que 4mm antes e após o tratamento; e a distância entre o ponto de contato e o nível ósseo foi de 5,0m ou menos após de 1 ano. Com esses dados, o autor considerou que após a terapia com implantes unitários na regido anterior superior, o clinico deve levar em consideração uma perda suave de tecido, em média 0,6mm, na vestibular e um aumento mínimo de papila de 0,375mm em média após 1 ano.
Conforme Oliveira et al. (2002), a técnica de escarificação e a eletrocirurgia podem ser utilizadas objetivando o condicionamento de tecido gengival. Na escarificação, delimita-se o desenho gengival idealizado com lápis tinta e se esculpi o tecido gengival com brocas diamantadas em forma de pêra, criando papilas interdentais, um arco côncavo regular e as concavidades que receberão os pônticos. Esta técnica está indicada para áreas com mais de um pôntico, pois permite um maior controle sobre áreas extensas. A eletrocirurgia segue os padrões da técnica de escarificação, porém, utilizando pontas do eletrobisturi. Devido as suas várias desvantagens como o odor, período cicatricial longo e possibilidade de reabsorção óssea, esta técnica tem sido pouco utilizada. As técnicas de condicionamento gengival estão contra-indicadas nos casos em há defeitos de rebordo.
Morais et al. (2003) afirmaram que para obtenção de um perfil de emergência adequado, deve ser respeitada uma altura de 3mm de gengiva ceratinizada acima da cabeça do implante. Em situações onde não há qualidade ou quantidade do tecido gengival, técnicas cirúrgicas como enxerto gengival livre, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e regeneração guiada de tecido mole, podem ser aplicadas visando restabelecer a estética do tecido gengival.
2.2.2 Posição do implante
Conforme Salama et al. (1997), as deformidades de tecido duro e mole são prevalentes em áreas de perda dental e trauma, comprometendo o resultado estético. Para eles, somente após a avaliação da severidade dos defeitos pode-se optar por uma técnica de reconstrução para devolução da estética e fungão. desenvolvimento do perfil ósseo é importante para suportar o implante, dentes naturais, lábios e a relação com o perfil facial, principalmente na região anterior que confere a estética dentofacial. Em algumas situações de perda óssea se faz necessária uma cirurgia ortognática, em outras, o restabelecimento pode ser realizado somente com enxerto ósseo ou associado à membrana. A regeneração
tecidual guiada (GBR-guided bone regeneration) é osteoindutora e a membrana tem
função de excluir o tecido mole da região mantendo o tecido ósseo neoformado e cicatrizado. 0 enxerto ósseo possui o objetivo de aumentar o tecido ósseo no sentido vestíbulo -lingual e vertical na crista reabsorvida, possibilitando o
posicionamento ideal do implante e permitindo melhor estética e função. Os
implantes poderão ser posicionados no mesmo estágio do enxerto ou após 6 a 9
meses, entretanto, os autores orientaram o seu posicionamento em estágio posterior, por melhorar as condições de instalação e assim melhorar as chances estéticas.
A posição do implante é inerente ao plano de tratamento, e o uso do guia cirúrgico facilita o posicionamento correto do implante. Devido a dimensão diferente entre implante e dente natural, o posicionamento tem relação direta com a estética. A profundidade de instalação deve permitir um contorno suave da prótese desde a plataforma do implante até a emergência gengival. Seu posicionamento não deve ser muito deslocado para lingual, pois assim a prótese terá um contorno gengival
côncavo, o que dificulta a higienização, permitindo o acumulo de placa e
conseqüentemente inflamação. Neste caso, para ter uma coroa com contorno mais suave, a cada 1mm deslocado para lingual, o implante deve ser instalado 1mm mais apical (POSTASHINICK, 1998).
superiores, levam a quadros variáveis de atrofia óssea alveolar no sentido horizontal e vertical, além de propiciar a pnematização alveolar dos seios maxilares, limitando o número, comprimento e disposição geométrica dos implantes, contudo, geralmente apresenta preservação de rebordo alveolar na região de pré-maxila entre os pilares caninos, limitados distalmente pela parede anterior do seio maxilar de ambos os lados. Diante dessa situação, os autores descreveram uma técnica de implantes inclinados, a qual consiste em posicionar os implantes distais paralelamente â parede anterior do seio maxilar, de maneira que a angulação distalizada das fixações possibilite a utilização de implantes com maiores comprimentos, irrompendo em região de segundo pré-molar ou primeiro molar, evitando ou minimizando a
necessidade de cantilever. Para suprir as necessidades biomecánicas, esta técnica
deve associar dois ou quatro implantes anteriores e a prótese deve possuir estrutura rígida para proteção da interface osseointegrada. Indicaram esta técnica para atrofias maxilares moderadas, onde as principais vantagens quando comparadas às
técnicas de enxertia óssea ou fixações zigomáticas são: menor morbidade cirúrgica,
otimização da utilização de rebordo alveolar residual, instalações de implantes em região de tecido ósseo de maior densidade, menor tempo global de tratamento, menor custo e ausência da necessidade de áreas doadoras.
implante houve maior dificuldade no posicionamento do guia cirúrgico, diminuindo a efetividade do mesmo como auxiliar do cirurgião na instalação desses implantes. Os locais que ofereceram maior facilidade para o posicionamento foram as regiões de
incisivos e caninos, decrescendo essa efetividade na região de pré-molares e
molares Baseado nos resultados desse estudo os autores concluíram que, mesmo com a confecção do guia cirúrgico, nem sempre os implantes podem ser posicionados adequadamente de acordo com o planejamento inicial. Em alguns casos, a posição prevista para a instalação do implante não permite o uso adequado do guia pela dificuldade de acesso, sendo que o grau de dificuldade para a utilização do guia aumenta da região anterior para a região de molares.
Segundo Morais et al. (2003), o posicionamento do implante osseintegrado tem relação direta com a estética e, por esta razão, devem ser respeitadas a inclinação, profundidade e posição no arco dentário. No entanto, esta condição pode requerer um procedimento de enxerto ósseo para reconstrução das deformidades alveolares. Métodos cirúrgicos como enxerto ósseo autogeno em bloco de origem intra e extrabucal pode ser uma opção.
31
diâmetro ideal não puder ser utilizado, e se for necessário um menor, este deve ser
posicionado discretamente mais apical, para dar à restauração um perfil de
emergência com progressão mais gradual. Alguns procedimentos prévios a extração
dental e durante esse procedimento podem ser realizados visando a manutenção e
o ganho tecidual que favorecerão um correto posicionamento do implante, como
exodontias atraumáticas, limitando modificações nos níveis ósseo e gengival;
compensação ortodtintica, ou seja, aplicação de uma força ortodõntica antes da
exodontia para a extrusão do dente, juntamente com seu aparato de suporte,
criando uma aposição óssea na área apical, e possibilitando redesenhar um
contorno corona l mais festonado (menor que 2mm), se comparado ao nível de
restauração marginal hipoteticamente como ideal, compensando uma inevitável
retração tecidual pós-cirúrgica; posicionamento do implante imediato, muitas vezes
posicionado sem a elevação do retalho, e apesar de se tratar de uma técnica
minimamente invasiva, ela não permite uma adequada conferência da espessura do
rebordo, elevando o risco de um excessivo afilamento da cortical óssea vestibular,
com deiscência óssea e apicalização dos níveis gengivais.
Fig. 1 - Na regiâo ântero-superior, tanto em
incisivos centrais quanto em caninos, o
diâmetro do implante ideal é de 4 a 5mm.
Fig. 2 - Idealmente, a cabeça do implante deve estar localizada a uma profundidade de
2 a 3mm da junção esmalte-cemento ou do
nível gengival do dente adjacente.
Fonte - Fradeani, 2006
Fig. 3 - (a) Posicionamento tridimensional adequado do implante. (b) Implante posicionado mais
iestibularmente. (c) Implante posicionado mais palatalmente.
Fig. 4— (a) Uma espessura menor que 2min na crista óssea vestibular pode prevenir qualquer apicalizagdo dos níveis gengivais na área de implantes. (b) A distância entre um dente natural e um implante deve ser de no
minimo 1,5 a 2nun para permitir a manutenção da papila interdental. (c) Uma distância minima de 3nun deve
ser mantida entre implantes para permitir a formação das papilas. Uma anatomia particular festonada no
desenho do implante, coin picos intoproximais posicionados aproximadamente 1,5nun mais coronalmente
que o nível ósseo vestibular, pode manter a conservação do osso interproximal, e, portanto, preservar a papila.
33
Para Sullivan (2001) a estética resultante das próteses implanto-suportadas
é baseada em muitas variáveis, sendo seu maior determinante a manipulação e
manutenção de tecidos moles e duros sendo a seleção de intermediários a última
alternativa responsável pela estética em próteses implanto-suportadas. Já para
Pastor; Bellini; Lenharo (2002), uma correta seleção do intermediário e da cobertura
estética são fundamentais para a obtenção de um sorriso natural, preservação da
osseointegração e saúde dos tecidos periimplantares.
Pastor; Bellini; Lenharo (2002) consideraram que o uso de intermediários ou
copings metálicos é critico na região vestíbulo-lingual dos dentes anteriores, pois
estes podem interferir na coloração e o no valor das coroas, principalmente em
regiões adjacentes a dentes naturais vitais ou dentes não vitais com descoloração moderada. Fradeani (2006) considera que regiões de tecido gengival fino são criticas para utilização de componentes de titânio, pois podem criar uma alteração
na coloração gengival, resultando em um problema estético se o paciente possuir
uma linha de sorriso alta. Em ambas as situações, os autores indicaram o uso de
intermediários cerâmicos de alumina ou zirc6nia, combinados com coroa de
cerâmica pura para obtenção de uma estética mais natural.
Sullivan (2001) considerou o intermediário cerâmico feito de oxido de
alumínio a alternativa mais estética para suprir algumas deficiências dos componentes pré-fabricados não preparáveis, na resolução de casos com grande
envolvimento estético e para a correção de implantes mal posicionados buscando
uma melhor estética, o que, de acordo com Pastor; Bellini; Lenharo (2002),
Francischone e Vasconcelos (2002 apud SOUSA; NOBILO; CARVALHO, 2003),
Nishioka et al. (2003) e Fradeani (2006) pode ser solucionado pelo uso de pilares
personalizados PROCERAO.
Pastor; Bellini; Lenharo (2002) e Nischioka et al. (2003) indicaram a
associação do coping e intermediário do mesmo sistema (PROCERA® ALLCERAM),
35
cimentação e biocompatibilidade, sendo uma boa indicação tanto para áreas anteriores como posteriores. Em oposição às afirmações anteriores, Fradeani (2006) considera que existem poucos estudos longitudinais de longo e médio prazo para apoiar os clínicos na escolha de intermediários cerâmicos de alumina ou zircônia, e
mesmo que os pilares de zircônia apresentem valores altos de resistência, in vitro,
limitou o seu uso à região anterior, verificando cuidadosamente a função oclusal, principalmente em movimentos excursivos, para evitar o risco de fratura do pilar cerâmico.
Jemt (1999) verificou que as papilas apresentam o mesmo volume após 2 anos da prótese em função, independente de terem utilizado cicatrizadores ou próteses provisórias. Tal resultado confronta com a afirmação de Ganddini et al. (2005), que o condicionamento gengival periimplantar pode ser mais bem obtido utilizando restaurações provisórias, do que apenas com o uso de cicatrizadores.
Jemt (1999); Oliveira et al. (2002); Morais et al. (2003); Hirayama; Kang: Oishi (2003); Zetu e Wang (2005); Ganddini et al. (2005) e Fradeani (2006) concordaram que para a obtenção de resultados estéticos em próteses implanto-suportadas se faz necessário a manutenção, formação de papilas, ou ambas, reconstrução de um arco gengival côncavo e obtenção de um perfil de emergência que se assemelhe aos dentes naturais. Consideraram a utilização de restaurações provisórias, com gradual acréscimo de resina acrílica para modelar o tecido e direcionar a formação das papilas, uma técnica de condicionamento gengival não cirúrgico que favorece a estética dessas próteses e, que,de acordo com, Zetu e Wang (2005) protege as estruturas periodontais, já que as papilas dentais agem como uma barreira biológica.
do rebordo e da crista óssea alveolar, Edelhoff e Yildirim (2002) indicam soluções protéticas como utilização de cerâmicas cor de rosa para escultura da região correspondente aos defeitos, máscara gengival em cerâmica para ajustes subseqüentes em restaurações permanentemente instaladas e próteses gengivais removíveis para melhorias correspondentes a estética e fonética, principalmente.
Para Morais et al. (2003), o condicionamento não cirúrgico pode ser realizado antes ou após a reabertura, com a prótese provisória instalada sobre o implante. Eles apresentaram uma técnica de condicionamento gengival previamente a reabertura do implante que eliminou a necessidade de uma segunda etapa cirúrgica. Grunder (2000) utilizou esta técnica imediatamente após as extrações, com uma restauração provisória removível contendo um pontico ovalado aplicando pressão e preservou a papila para posterior instalação de implantes, enquanto, Hirayama; Kang; Oishi (2003) e Ganddini et al. (2005) descreveram técnicas de condicionamento gengival posteriormente a reabertura do implante.
37
Hirayama; Kang; Oishi (2003) e Fradeani (2006) afirmaram que o contorno da restauração provisória, bem integrada a boca do paciente, deve ser duplicada na prótese definitiva, e para isto, deve-se transferir as informações obtidas pelo condicionamento gengival, junto com as fotografias e as impressões ao técnico de laboratório, para favorecer um bom resultado final.
Tinte e Parma-Benfenati (1995) ressaltaram a importância da gengiva ceratinizada ao redor dos implantes, o que leva Salama et al. (1997); Morais et al. (2003) e Fradeani (2006) indicarem técnicas cirúrgicas como enxerto gengival livre e enxerto de tecido conjuntivo, em situações onde não há qualidade ou quantidade do teci do gengival.
Grunder (2000) verificou uma perda suave de tecido, em média 0,6mm, na vestibular e um aumento mínimo de papila de 0,375mm em média, após 1 ano da instalação da coroa definitiva em próteses implanto-suportadas. Já Fradeani (2006) afirma que de 6 a 12 meses da reabertura do implante, uma recessão de cerca de lmm pode ser visualizada nos tecidos duros e moles.
De acordo com Pastor; Bellini; Lenharo (2002), o posicionamento imediato dos implantes mantém o contorno gengival e previne a reabsorção do osso alveolar, recessão do tecido gengival e da papila interproximal, o que vai de desencontro a afirmação de Fradeani (2006) que considera uma técnica de risco por, em muitos casos, não permitir uma adequada conferência da espessura do rebordo, podendo levar ao afilamento excessivo da cortical óssea vestibular e conseqüente deiscência óssea e apicalização dos níveis gengivais. Para Fradeani (2006), o condicionamento gengival cirúrgico, como o enxerto de tecido conjuntivo, deve permitir, após a maturação do tecido, sua modelagem por meio de coroas provisórias.
pode ser realizado por meios cirúrgicos como cirurgia ortognática, enxerto ósseo ou
enxerto ósseo associado à membrana. Morais et al. (2003) sugeriram o enxerto
ósseo autógeno, enquanto Fradeani (2006) relatou uma técnica de compensação
ortodõntica, ou seja, aplicação de força antes da exodontia para extrusão do dente e
do seu aparato ósseo. Em contrapartida, Bezerra; Vasconcelos; Azoubel (2002)
relataram a técnica de implante inclinado para maxilas com atrofias moderadas e
citaram como vantagem, quando comparadas As técnicas de enxertia óssea e
fixações zigomáticas, a menor morbidade cirúrgica, otimização da utilização de
rebordo alveolar residual, instalações de implantes em região de tecido ósseo de
maior densidade, menor tempo global de tratamento, menor custo e ausência de
necessidade de áreas doadoras.
Postashinick (1998) e Fradeani (2006) afirmaram que utilização do guia
cirúrgico favorece o posicionamento correto do implante, contudo, Martins Filho e
Campos (2003) concluíram que, mesmo com a confecção do guia cirúrgico, nem
sempre os implantes podem ser posicionados de acordo com o planejamento inicial,
4 CONCLUSÃO
Com base nos estudos apresentados por esta revisão de literatura, até o
presente momento as conclusões obtidas foram as seguintes:
1) A estética nas próteses implanto-suportadas depende principalmente da
naturalidade dos tecidos periimplantais, com a manutenção da papila, obtenção de
um arco gengival côncavo, coloração gengival original, e um suporte ósseo
adequado para possibilitar o posicionamento correto do implante e favorecer um
perfil agradável da restauração protética.
2) A seleção do intermediário depende de alguns aspectos clínicos, como
fixação da prótese (parafusada ou cimentada), espaço protético, inclinação dos
implantes, profundidade e espessura gengival na area do implante. Os
intermediários cerâmicos estão indicados, principalmente, nos casos de implantes
mal posicionados, tecido gengival fino em regiões estéticas e pacientes com linha de
sorriso alta.
3) 0 condicionamento gengival pode ser realizado antes do posicionamento
do implante, entre os estágios cirúrgicos ou após a reabertura do implante. Para a
realização de técnicas não cirúrgicas, utilizando cicatrizadores e próteses
provisórias, alguns requisitos como presença de tecido para a formação de papila,
tecido ósseo para fornecer suporte, adequada distancia interimplantar a crista óssea
e ponto de contato serão necessários para obtenção de sucesso. Técnicas cirúrgicas
de manipulação tecidual, como enxerto de conjuntivo e gengival livre, são indicadas
principalmente na ausência de tecido disponível para condicionamento
4) 0 posicionamento cirúrgico do implante não deve ser um ato isolado, mas
integrado ao tratamento protético, levando em consideração estrutura óssea, dentes
adjacentes, tipo de prótese, contornos protéticos, distribuição de forças oclusais e
forma de retenção da prótese
5) 0 sucesso e a longevidade da prótese implanto-suportada estão
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