O PAPEL DOS SERVIÇOS DE IMAGIOLOGIA
PRIVADOS NA SATISFAÇÃO DOS CLIENTES
Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde
CARLA REGINA RODRIGUES GUERRA SILVA
Orientador: Professor Doutor Vitor Manuel Costa Pereira Rodrigues
Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Ao Luís e Diogo Aos meus pais e irmã
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Vítor Manuel Costa Pereira Rodrigues, pela sua dedicação, atenção, paciência, força e empenho ao longo da concretização deste trabalho, sustentado em reflexões exigentes e rigorosas.
Aos amigos e colegas (especialmente a Célia) que mantiveram o incentivo e me impediram de desistir quando as dúvidas se impunham, a alguns dos quais solicitei e tiveram a paciência de ler exaustivamente o trabalho e fazer sugestões.
Aos meus pais e irmã que, de uma forma ou outra, me ensinaram que a vida é mais importante quando se têm causas.
Ao Luís que, persistentemente e com enorme paciência, insiste no equilíbrio entre o trabalho e o lazer, procurando que o sentido da vida não se centre na conquista mas na felicidade.
Ao Diogo, meu filho, que sempre me deu a autoconfiança necessária para levar até ao fim este objectivo e constitui a força mais próxima e preciosa para que o compromisso social, enquanto valor, se mantenha.
Aos Clientes, que com a sua voluntariedade aceitaram sem reservas, manifestar a sua opinião respondendo ao formulário. Queria, igualmente, agradecer toda a atenção e simpatia com que os profissionais das clínicas me receberam.
Continuo convencida de que me oriento pelo lema de António Gedeão de que “o sonho comanda a vida e que a vida merece o sonho”.
RESUMO
A preocupação acerca da satisfação em serviços de saúde tem sido, nos últimos anos, uma prioridade para os gestores e profissionais de saúde em geral. Deste modo, a satisfação do cliente tem vindo a afirmar-se, gradativamente, como uma das áreas prioritárias na avaliação e garantia da qualidade nos cuidados de saúde.
Foi com base nesta problemática que estabelecemos como principal objectivo para esta investigação conhecer o nível de satisfação dos clientes dos serviços
privados de Imagiologia.
A investigação empírica assentou num estudo exploratório, descritivo e transversal, baseado numa abordagem metodológica predominantemente quantitativa, tendo abrangido uma amostra de 213 utilizadores dos serviços de Imagiologia privados do concelho de Vila Real, nos meses de Março e Abril de 2007.
Quanto aos resultados mais significativos podemos salientar que: a maior parte dos clientes recorreu a estes serviços para efectuar exames de mamografia; mais de 50% dos inquiridos diz que esperou mais de uma semana desde o dia da marcação até ao dia em que ia efectuar o exame; em relação à qualidade do consultório, a maior parte dos clientes referiu ser muito boa. Os resultados revelaram ainda que os inquiridos se encontram satisfeitos com a qualidade da maioria dos serviços prestados, expressando vontade em voltar e recomendar os serviços a outras pessoas. Os utilizadores dos serviços de Imagiologia privados do concelho de Vila Real referiram a existência de algumas lacunas, nomeadamente em relação às categorias: relação e comunicação, organização dos serviços, informação e apoio e organização do espaço físico.
Este estudo reveste-se como um instrumento importante na monitorização e garantia da qualidade, como fonte de informação para expressar a percepção dos clientes e como meio de detectar possíveis lacunas dos serviços prestados.
Abstract
The concern towards the satisfaction with health care has been a priority to healthcare managers and healthcare professionals over these last years. Patients’ satisfaction is now one of the most relevant aspects when evaluating the quality of healthcare services.
Based on that premise we decided our investigation goal would be to get to
know the users’ satisfaction levels in terms of Imagiology private health care services.
Our empirical research followed an exploratory, descriptive, transversal approach as well as a quantitative methodology. It reflects a sample of 213 users of Imagiology private health care services in Vila Real between March and April 2007.
In terms of significant results we can emphasise the majority of patients who came to our services was to have mammographies done; over 50% of the interviewees claimed having had to wait more than a week to get an appointment. In terms of infrastructures quality the majority of users has nothing to declare against it. In fact, the results revealed that users were quite pleased with the quality of services performed, having expressed their wish to return whenever necessary and also to recommend to other people. The users of Imagiology private health care services in Vila Real also mentioned the existence of a few weak points in terms of communication, organization, information and support provided.
This study was important because it allowed us to become aware of the users’ points of view and also of any possible improvement points in terms of the quality of service provided.
i
ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS ... iv
LISTA DE QUADROS ... v
LISTA DE GRÁFICOS ... vii
LISTA DE SIGLAS ... viii
CAPÍTULO I - DA PROBLEMÁTICA AOS OBJECTIVOS E CONTEÚDOS DO ESTUDO ... 1
1.1 – INTRODUÇÃO ... 2
1.2 – SIGNIFICADO DO ESTUDO ... 7
CAPÍTULO II - O SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL E A IMPORTÂNCIA DA SATISFAÇÂO DO CLIENTE ... 10
2.1 – DO SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL AO SEU SUBSISTEMA ... 13
2.2 – SERVIÇOS PRIVADOS DE SAÚDE ... 18
2.2.1 – A prestação de serviços na saúde ... 20
2.2.2 – Concorrência e competitividade do mercado na saúde ... 21
2.3 – MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÒSTICO E TERAPÊUTICA ... 25
ii 2.3.1.1 – Radiologia convencional ... 26 2.3.1.2 – Mamografia ... 27 2.3.1.3 – Exames contrastados ... 28 2.3.1.4 – Tomografia computorizada ... 29 2.3.1.5 – Ecografia ... 29 2.3.1.6 – Densitometria óssea ... 30 2.4 - QUALIDADE EM SAÚDE... 32
2.4.1 - Conceito de qualidade e sua importância nos serviços de saúde ... 34
2.5 - A SATISFAÇÂO DOS CLIENTES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE ... 39
2.5.1 - A satisfação do cliente: conceito e importância ... 41
2.5.2 - Dimensões da satisfação ... 46
CAPÍTULO III - DADOS E METODOLOGIA DE ANÁLISE ... 48
3.1 – TIPO DE ESTUDO ... 50
3.2 – QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO ... 51
3.3 – POPULAÇÃO E AMOSTRA EM ESTUDO ... 53
3.4 – VARIÁVEIS E SUA OPERACIONALIZAÇÃO ... 55
3.4.1 – Variável dependente ... 56
3.4.2 – Operacionalização da variável dependente ... 56
3.4.3 – Variáveis independentes ... 58
3.5 – INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ... 59
3.6 – PROCEDIMENTOS ÉTICOS ... 66
3.7 – CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS SOBRE A ANÁLISE DOS DADOS ... 67
CAPÍTULO IV - DA CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA À SATISFAÇÃO DOS CLIENTES ... 69
4.1. – CARACTERISTICAS DESCRITIVAS DOS INQUIRIDOS ... 71
iii 4.3. – AVALIAÇÃO GERAL DOS INQUIRIDOS FACE AOS SERVIÇOS
PRIVADOS DE IMAGIOLOGIA ... 85
4.3.1. – Intenção de voltar ao consultório e recomendá-lo a outras pessoas ... 87
4.3.2 – Razões de regresso, ou não, ao consultório ... 88
4.3.3 – Melhoramentos indispensáveis ao consultório ... 89
4.3.4 – Surpresas agradáveis no consultório ... 90
4.3.5 – Surpresas desagradáveis no consultório ... 90
4.3.6 – Informação sobre como reclamar ... 91
CAPÍTULO V – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 93
5.1 – CARACTERÍSTICAS DESCRITIVAS DOS INQUIRIDOS ... 94
5.2 - INFORMAÇÃO DESCRITIVA SOBRE O ACESSO AO CONSULTÓRIO ... 96
5.3 - AVALIAÇÃO GERAL DOS INQUIRIDOS FACE AOS SERVIÇOS PRIVADOS DE IMAGIOLOGIA ... 98
CAPÍTULO VI – CONCLUSÕES E REFLEXÕES FINAIS ... 99
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 105
ANEXOS ... 115
ANEXO I: Instrumento de recolha de dados ... 116
ANEXO II: Pedidos de autorização para a realização do estudo ... 124
iv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estrutura sumária do estudo ... 5
Figura 2: Os elementos centrais do conceito de serviço ... 21
Figura 3: Fontes de vantagens competitivas ou de valor ... 24
Figura 4: Hierarquia das necessidades segundo Maslow ... 43
v
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Organização do Sistema de Saúde Português ... 14
Quadro 2: Peso relativo do sector privado (em %) ... 19
Quadro 3: Resumo das dimensões em análise no estudo ... 58
Quadro 4: Correlações item-total e valores de alpha do Atendimento (a11 a18),
Dimensão Funcional dos Técnicos (b19 a b26), Dimensão Funcional dos Médicos (c27 a c34) e Amenidades (d35 a d41) ... 63
Quadro 5: Estrutura factorial após rotação varimax, sem pré-determinação do nº
de factores do Atendimento (a11 a a18), Dimensão Funcional dos Técnicos (b19 a b26), Dimensão Funcional dos Médicos (c27 a c34) e Amenidades (d35 a d41) ... 64
Quadro 6: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades por sexo, e valores de t-test, graus de liberdade e significância ... 72
Quadro 7: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades por grupo etário, e valores de F e significância ... 73
Quadro 8: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades por grau de instrução, e valores de F e significância ... 75
vi
Quadro 9: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades por tipo de exame, e valores de F e significância ... 77
Quadro 10: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades por nº de vezes que o inquirido esteve presente nos serviços privados de Imagiologia, e valores de F e significância ... 79
Quadro 11: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades pelo tempo de espera da marcação do exame, e valores de F e significância ... 82
Quadro 12: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades pelo subsistema utilizado para a realização do exame, e valores de F e significância ... ...83
Quadro 13: Distribuição da avaliação geral dos inquiridos em relação ao
Consultório ... 85
Quadro 14: Médias, (e respectivos desvios – padrão) do atendimento, dimensão
funcional Técnica, dimensão funcional Médica, e amenidades em relação à opinião geral dos inquiridos e valores de t-test, graus de liberdade e significância ... 86
Quadro 15: Distribuição sobre a intenção do cliente voltar ao consultório e
recomendá-lo ... 87
Quadro 16: Distribuição das razões do cliente para voltar ao consultório ... 88
vii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribuição da amostra em estudo quanto ao sexo ... 71
Gráfico 2: Distribuição dos inquiridos por grupo etário ... 72
Gráfico 3: Distribuição dos inquiridos pelo grau de instrução ... 74
Gráfico 4: Distribuição da amostra quanto ao tipo de exame ... 76
Gráfico 5:Distribuição do número de vezes que os inquiridos estiveram presentes no consultório para a realização de exames imagiológicos ... 78
Gráfico 6: Distribuição do modo como os inquiridos teve conhecimento sobre o consultório ... 80
Gráfico 7: Distribuição gráfica sobre quem fez a marcação do exame ... 80
Gráfico 8: Distribuição do tempo que demorou a saber o dia do exame ... 81
Gráfico 9: Distribuição do tempo que decorreu da marcação ao dia do exame ... 81
Gráfico 10: Distribuição do subsistema utilizado pelos inquiridos para o exame ... 83
Gráfico 11: Distribuição das surpresas agradáveis dos inquiridos ... 90
Gráfico 12: Distribuição das surpresas desagradáveis dos inquiridos ... 91
viii
LISTA DE SIGLAS
ADFA – Assistência à Doença dos Militares da Força Aérea ADMA – Assistência à Doença dos Militares da Armada ADME – Assistência à Doença dos Militares do Exército ADSE – Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado CGD – Caixa Geral de Depósitos
CTT – Correios de Portugal SA DR – Diário da República EDP – Electricidade de Portugal
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública EPE – Entidade Pública Empresarial GNR – Guarda Nacional Republicana
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica OMS - Organização Mundial de Saúde
PGR – Procuração Geral da República PIB – Produto Interno Bruto
PSP – Polícia Segurança Pública
PT-ACS – Portugal Telecom – Associação de Cuidados de Saúde RM – Ressonância Magnética
SAD/GNR – Serviços de Assistência na Doença à GNR SAD/PSP – Serviços de Assistência na Doença à PSP SAMS – Serviços de Assistência Médico-Social SNS – Serviço Nacional de Saúde
SSMJ – Serviços de Saúde do Ministério da Justiça TAP – Transportes Aéreos de Portugal
CAPÍTULO I
DA PROLEMÁTICA AOS OBJECTIVOS E
CONTEÚDOS DO ESTUDO
2
1.1– INTRODUÇÃO
“...um negócio não se define pelo nome, os estatutos ou a escritura de uma companhia. Define-se pela necessidade que o cliente satisfaz quando adquire o produto ou serviço. Satisfazer os clientes é a missão e o propósito de todo o negócio. A pergunta – Qual é o nosso negócio? – Pode, portanto, ser respondida apenas se a actividade se vê do exterior, do ponto de vista do cliente e do mercado.”
(Drucker, 1975, citado por Alves 2003, p.234)
“A atenção que a saúde tem merecido ao longo dos anos, como parte integrante das políticas sociais, tem de forma crescente conduzido à maior cobertura e protecção dos cidadãos e famílias, ao aumento da locação de recursos e mobilizado o interesse pela maior racionalização dos meios” Frederico (2000, p.3).
De acordo com a Organização mundial de Saúde (OMS), a saúde é o estado de completo bem-estar físico, psíquico, mental, emocional, moral e social e não só a ausência de doença e enfermidade. Torna-se inevitável a associação da qualidade de vida à saúde. Recentemente, segundo Nunes e Rego (2002, p.17), a OMS redefiniu este conceito tornando-o ainda mais abrangente incluindo o campo espiritual considerado, igualmente determinante, para um estado de completo bem-estar. Esta definição é bastante abrangente, envolvendo também aspectos socioeconómicos. A ideia subjacente a esta definição é definir saúde como algo que dá oportunidade a um indivíduo de ter uma vida social e economicamente produtiva.
Quando passamos a falar em valor da vida (ou da saúde), confrontamo-nos com afirmações como a de que a vida não tem preço, ou que a saúde é um valor sem preço. Barros citando Pinto (2000) exemplificam afirmando que “a saúde e a vida têm valor infinito, é o que se costuma dizer embora seja talvez difícil de o assumir em todas as
3 suas consequências (...) Em economia o valor de um bem é o seu custo de substituição. Em saúde, a vida e a saúde têm um valor infinito para o próprio e para os seus próximos, isto é, numa óptica personalizada.”
A saúde é considerada um direito fundamental contemplado na maior parte das constituições mundiais, a pedra angular da maioria dos governos. “A saúde é um bem de capital importância para todos nós e um bom estado de saúde é um valor universalmente reconhecido como essencial ao nível de cada indivíduo. Nesse sentido, o valor da saúde é transversal ao conjunto dos valores culturais, económicos, religiosos e dos sistemas políticos, qualquer que seja o género, o nível educacional ou a idade. Em suma, a saúde humana é, talvez, dos últimos valores efectivamente transversais das sociedades, unicamente possível de compreender e melhorar através da aplicação de uma multiplicidade de saberes e da colaboração interdisciplinar, entre os investigadores e as autoridades sanitárias.” Santana (2005, p.3)
Uma das características peculiares da regulação em saúde, sobretudo na sua dimensão social, é a necessidade de se preservarem determinados valores independentemente das relações económicas existentes na sociedade. Valores esses intimamente relacionados com o conhecimento dos direitos e deveres dos clientes também extensivos a todos os utilizadores do sistema de saúde público e/ou privado. Segundo Nunes (2005, p.143), no âmbito da regulação em saúde e baseado na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, existem 4 (quatro) grandes categorias de direitos dos utentes frequentemente reconhecidos nos serviços de saúde: autonomia, informação, vontade previamente manifestada, liberdade de escolha; privacidade, acesso à informação, não discriminação, acompanhamento, primado da pessoa; queixa, reclamação e equidade no acesso, indução na procura, selecção adversa e tempos de espera.
A autonomia pressupõe o princípio lapidar da liberdade de escolha. De facto, esta será uma das grandes conquistas do nosso sistema de saúde. Isto é, a possibilidade de o cliente escolher de um modo esclarecido o meio de diagnóstico e tratamento assim como o profissional desejado e a entidade prestadora de cuidados de saúde que melhor se adequa aos seus interesses. E para melhorar a qualidade do sistema de saúde, torna-se imperativo introduzir regras que promovam uma lógica de mercado concorrencial entre o sistema público e privado (ibidem).
A necessidade constante de melhorar a qualidade nos serviços, como os de assistência na saúde, que incidem na qualidade de vida e no futuro dos cidadãos, é hoje,
4 cada vez mais, um imperativo inadiável para as empresas e outras organizações responsáveis pela prestação desses serviços. Actualmente, as organizações de serviços na área de saúde, públicas e privadas, que não visam à gestão da qualidade, acabam por empregar os seus recursos de forma ineficiente e ineficaz, não só influenciando os seus resultados, como afectando até mesmo a sua sobrevivência no mercado. Para Wolf (2001), estrategicamente algumas alternativas surgem como sugestão para as entidades prestadoras de serviços de saúde. São elas:
• Focar o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas
• Cultivar relacionamentos e reconhecer o valor de cada cliente ao longo do tempo • Utilizar uma abordagem personalizada, incrementando o processo de
comunicação com os clientes.
É nesta perspectiva que a avaliação da satisfação do cliente é imprescindível para a qualidade dos serviços prestados e para a crescente evolução dos serviços de saúde.
Podemos referir, neste momento, os objectivos desta investigação:
• Conhecer o nível de satisfação dos clientes dos serviços privados de Imagiologia;
• Perceber as razões do cliente para voltar ou não aos serviços privados de Imagiologia;
• Avaliar as surpresas que os serviços privados de Imagiologia proporcionaram ao cliente
• Identificar os factores que influenciam a satisfação do cliente;
• Facultar os resultados da investigação às instituições privadas que se disponibilizaram para colaborar no estudo contribuindo, desta forma para a melhoria da satisfação dos clientes.
Foi baseado nestes objectivos que desenvolvemos a presente dissertação e que a estruturamos em seis capítulos, conforme se pode constatar na figura 1:
5 CAPÍTULO I: Da problemática aos objectivos e conteúdos do estudo
- Introdução
- Significado do estudo
CAPÍTULO II: O sistema de saúde em Portugal e a importância da satisfação cliente - Do Sistema de Saúde em Portugal ao seu subsistema
- Serviços Privados de Saúde
- Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica - Qualidade em saúde
- A satisfação dos clientes nos serviços de saúde CAPÍTULO III: Dados e metodologia de análise - Tipo de estudo
- Questões de investigação - População e amostra em estudo - Instrumento de recolha de dados - Variáveis e sua operacionalização - Procedimentos éticos
- Considerações teóricas sobre a análise dos dados
CAPÍTULO IV: Da caracterização geral da amostra à satisfação dos clientes - Características descritivas dos inquiridos
- Informação descritiva sobre o acesso ao consultório
- Avaliação geral dos inquiridos face aos serviços privados de Imagiologia CAPÍTULO V: Discussão dos resultados
- Características descritivas dos inquiridos
- Informação descritiva sobre o acesso ao consultório
- Avaliação geral dos inquiridos face aos serviços privados de Imagiologia
CAPÍTULO VI: Conclusões e Reflexões finais
6 Nos capítulos já definidos serão abordados os seguintes temas:
O capítulo I inclui uma breve abordagem à problemática e justificação do estudo, o que leva à definição dos objectivos de pesquisa e seus fundamentos de existência.
No capítulo II é fornecido o enquadramento geral do tema, apresentando o Sistema de Saúde Português e os serviços privados de saúde, abordando a prestação de serviço bem como a concorrência e competitividade saudável do mercado da saúde. Revisão de conceitos como a qualidade em saúde e a satisfação do cliente, que evoluíram de uma perspectiva predominantemente voltada para a saúde para a conquista de um estatuto de estratégia empresarial.
O capítulo III será dedicado à metodologia de investigação, abordando o tipo de estudo, as diversas técnicas para a obtenção dos dados e quais os métodos a aplicar na exploração dos dados obtidos.
No capítulo IV apresentam-se os resultados analisados e reflectidos dentro do contexto da importância atribuída à satisfação do cliente.
No capítulo V faremos a discussão geral dos resultados obtidos comparando-os com os dados de outros estudos realizados em domínios semelhantes, tendo em vista a convergência ou divergência com os mesmos e assim dar maior suporte às conclusões gerais.
No capítulo VI, além de realçarmos o que de mais significativo resultou do
nosso estudo, objectivaremos os contributos necessários a uma efectiva satisfação do cliente na área da Imagiologia, sugerindo também algumas linhas orientadoras a serem desenvolvidas em futuros estudos.
7
1.2– SIGNIFICADO DO ESTUDO
O desenvolvimento científico e tecnológico tem posto à disposição da sociedade um conjunto de conhecimentos e instrumentos cada vez mais sofisticados. Assim, desde o aparecimento dos Raios X até às últimas tecnologias com os positrões, vai um longo caminho que muito tem contribuído para o diagnóstico e terapêutica dos doentes.
O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 transmite a ideia de carência do País, em centros tecnologicamente avançados que garantam a todos os cidadãos o acesso em tempo útil a exames de diagnóstico. De salientar que se trata de uma área em rápida evolução cientifica e tecnológica que requer uma constante actualização de equipamentos. Numa época em que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) apresenta problemas (listas de espera) e dificuldades (falta de equipamentos imagiológicos nos centros de saúde) em dar resposta aos clientes que o procuram torna-se importante a permanente avaliação dos cuidados prestados.
A saúde é um bem precioso e, quando estamos doentes, aspiramos a ser condignamente tratados, mas nem sempre é assim. O sector privado da saúde é, actualmente, o que melhores garantias nos dá. Cada ser é único, inimitável e fascinante pela sua diferença. É um dos muitos privilégios da espécie humana. Outro é viver. E, no que respeita à vida, todos partilhamos o mesmo sentimento – o receio de que algo nos prive de a experienciar plenamente, em liberdade, com harmonia. A saúde ocupa aqui, de imediato, uma prioridade. Ao constituir uma preocupação geral e crescente, num mundo cada vez mais consciente do valor da vida e altamente evoluído técnica e cientificamente, as sociedades estão mais exigentes em relação à qualidade da prestação de serviços de saúde e dos meios que têm à disposição. Segundo um artigo dos Hospitais Privados de Portugal recentemente publicado numa revista da CGD (2007, p.41), em Portugal, a debilidade do Sistema Nacional de Saúde, apesar dos novos modelos de gestão hospitalar e dos esforços para a melhoria da qualidade da rede de Saúde Pública, tem levado uma grande parte da população a procurar satisfazer as suas necessidades no mercado privado, com o intuito de melhor defender aquilo que não tem preço – o seu bem-estar físico.
8 Segundo Barros (2000, p.6), em termos de tecnologia pesada, a maioria do equipamento encontra-se localizado no sector privado. Este tem-se mostrado mais flexível e pré-disposto à adopção das novas tecnologias que o sector público. O princípio da equidade e da acessibilidade exigem que os clientes possam aceder de forma simples e efectiva aos meios necessários para um adequado diagnóstico da sua situação de doença, nomeadamente imagiológicos, que devem por isso estar disponíveis localmente e, se possível a nível dos cuidados de saúde primários.
Apesar de hoje ser reconhecido a necessidade da existência de um conjunto de suportes que forneçam bases estruturadas no processo diagnóstico (nomeadamente na área da Imagiologia) e de estar demonstrada a sua efectividade no processo de prestação de cuidados de saúde, saem limitadas estas iniciativas em Portugal. Cada vez mais se recorre à prática da medicina defensiva, sendo este um modo de exercer medicina baseado num diagnóstico técnico, herdeiro da brevidade das consultas actuais, e que pode ser accionado como um mecanismo de defesa perante os procedimentos legais de averiguação das queixas do cliente face à responsabilização dos profissionais de saúde pelos seus actos. Além disso, o excesso de uso de meios complementares de diagnóstico e terapêutica está também associado a este tipo de medicina.
O recurso aos serviços de entidades privadas para a obtenção do diagnóstico da doença torna-se inevitável. Apesar da criação do SNS, sempre existiram limitações e estrangulamentos na oferta do sector público, tendo o sector privado funcionado como forma de atenuar essas tensões. As organizações privadas são, como qualquer outra organização, susceptíveis de concorrência de mercado e por isso, necessitam de melhorias contínuas e potenciadoras de desenvolvimento social e económico. Com o crescente nível de competitividade no mercado, pode-se inferir que a retenção de clientes é fundamental e que o grande desafio passa a ser o de reconhecer os clientes, mostrando-lhes o quanto a entidade os estima por lhe terem conferido a sua preferência.
É neste momento importante definir a palavra cliente, que durante este trabalho irá ser auferida várias vezes. Neste sentido, e segundo Martin e Henderson (2004, p.131), assume-se que “…o termo cliente descreve todos os que recebem serviços das unidades de saúde e serviços sociais – incluindo os utentes…”
Vavra e Pruden (1995) afirmam que a retenção de clientes é a chave para o sucesso no mercado do novo milénio, a qual é proposta como o componente mais importante para a consolidação da participação de mercado da empresa, sendo direccionada, basicamente, pela satisfação do cliente. Actualmente, os serviços de saúde
9 desenvolvem estratégias para se diferenciarem porque os clientes têm um maior nível de exigência em relação à personalização de serviços, esperando que se reconheçam as suas necessidades específicas, os seus valores e que a oferta seja adequada aos mesmos. Enfim, requer-se que os serviços de saúde tenham uma maior orientação para o cliente.
McIntyre e Silva (1999) referem que a perspectiva do utente é considerada indispensável, tanto para monitorizar a qualidade dos serviços de saúde como para identificar problemas a corrigir, expectativas em relação aos cuidados e, ainda, reorganizar os serviços de saúde. É fundamental que, para obtermos clientes satisfeitos, as organizações de saúde tenham flexibilidade e sejam capazes de responder às expectativas dos clientes “não só do diagnóstico e tratamento mas também da eficiência, da rapidez e da atenção das pessoas que os atendem” (Mezomo, 2001). É necessário, também não esquecermos que, para os clientes é importante atendermos, sempre que for possível, às suas prioridades. Só desta forma conseguiremos atingir os objectivos e, consequentemente, chegar à sua satisfação, porque como nos refere Dinsdale et al.: “é preciso ter em conta algumas diferenças relevantes quando se avaliam serviços públicos e privados. No sector público o cliente pode colocar-se ora como consumidor, avaliando os serviços do ponto de vista de ganhos individuais, ora como cidadão, avaliando os serviços, tendo em conta a sociedade como um todo. Como consumidor pode desejar um tempo de espera menor e um atendimento mais ágil e personalizado, mas como cidadão pode querer que todas as pessoas sejam atendidas, implicando um tempo de espera maior. No que se refere à escolha, no sector privado, o cliente pode procurar outro serviço ou profissional, quando não estiver satisfeito” (In Vaitsman & Andrade, 2005, p.601).
Em Portugal, têm sido empreendidos, no âmbito do SNS, vários estudos tanto a nível de centros e saúde como hospitais acerca desta realidade mas nenhum específico na área da Imagiologia. Reforçando esta ideia, Sepúlveda (1998, p.35), referia que entre nós, estes estudos surgem sobretudo como iniciativas específicas e pontuais, não revestindo carácter sistemático nem constituindo instrumento de avaliação e correspondente responsabilização dos gestores, atribuindo este facto à pouca visibilidade dos resultados práticos na mudança de comportamento das instituições de saúde. Ultimamente este facto tem vindo a melhorar dada a preocupação constante com a qualidade e o aumento de serviços que apostam na acreditação, retirando destes estudos os resultados necessários para melhorar os cuidados.
CAPÍTULO II
O SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL E A
IMPORTÂNCIA DA SATISFAÇÃO DO CLIENTE
11
“Precisamos conhecer cada vez mais e melhor o que desejam aqueles que nos procuram em busca do serviço que temos a oferecer. Dentro disto é que se devem incluir todos os procedimentos necessários à satisfação do cliente. Para tanto, são úteis pesquisas em forma de questionário de satisfação, (...) de fácil elaboração e de simples aplicação.”
Ribeiro (2002)
“ A organização de um sistema de saúde, qualquer que seja o seu modelo, visa atingir eficiência, utilizando as técnicas médicas adequadas, de forma a satisfazer as necessidades individuais dos utentes; efectividade, garantindo a melhoria do nível de saúde da população; eficácia, garantindo a prestação de cuidados com a melhor utilização possível de recursos disponíveis; equidade, promovendo distribuição justa dos recursos” (Frederico citando Ramos & Amaral, 2000, p.77). A incapacidade de resposta do SNS às necessidades da população tem conduzido a situações quase insustentáveis no que refere à eficácia na gestão e à eficiência na utilização dos recursos disponíveis. A complexa relação existente entre o sector público e privado é o paradigma das críticas actuais ao Sistema de Saúde Português.
A equidade no acesso à saúde, contemplada no direito constitucionalmente consagrado à protecção da saúde, foi uma das mais importantes conquistas do nosso país ao longo dos últimos anos. Este direito implica uma oportunidade igualitária dos cidadãos no acesso ao sistema de saúde. Nos termos da lei e da constituição Portuguesa, todos os cidadãos têm o direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover.
As projecções de despesa com a saúde mostram uma tendência de aumento nas próximas décadas, não só devido ao envelhecimento da população mas sobretudo devido ao progresso técnico reflectido, nomeadamente, nas cada vez mais sofisticadas técnicas de diagnóstico extremamente dispendiosas.
12 Perante tal facto, torna-se fundamental o recurso, cada vez mais frequente, aos serviços de saúde e, consequentemente no âmbito da medicina preventiva, o aumento do uso dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica, nomeadamente a Imagiologia.
A saúde continua a ser o bem mais precioso e desejado da comunidade universal, como tal os clientes são cada vez mais exigentes com as entidades prestadores de cuidados e assíduos na busca de informação e conhecimento sobre temas relacionados com a saúde.
A qualidade foi identificada como uma questão importante no desenvolvimento de negócios e serviços de sucesso nos princípios da década de 80 do séc. passado. Se pretendermos um serviço de qualidade é fundamental ir de encontro às expectativas do cliente.
“Dar satisfação às exigências do cliente constitui um elemento-chave na prestação de um serviço de qualidade” (Martin & Henderson, 2004). A satisfação do cliente “é uma resposta (afectiva ou emocional) dada em face da avaliação que o utente faz dos cuidados de saúde a que foi sujeito (qualidade percebida) ” (John, 1992).
Neste capítulo será realizada uma abordagem conceptual à raiz da nossa investigação que se centra no cliente: qualidade e satisfação. A constatação empírica de um problema leva à pesquisa bibliográfica sobre o tema conduzindo à reflexão e planificação de um trabalho para atingir os objectivos traçados.
Perante o referido e no sentido de adquirir e aprofundar conhecimentos, bem como esclarecer dúvidas, foi pertinente desenvolver alguns temas de forma a constituir um suporte teórico para dar voz ao nosso problema entre eles: origem e evolução do sistema de saúde, importância dos serviços privados de saúde (nomeadamente a Imagiologia), papel da qualidade em saúde e o papel da satisfação do cliente.
13
2.1 – DO SISTEMA DE SAÚDE EM PORTUGAL AO SEU
SUBSISTEMA
“ É prioritário que o sistema de saúde esteja devidamente
organizado, no sentido de se definirem regras capazes de promoverem uma utilização eficaz e eficiente dos recursos existentes. Deste modo, poderão alcançar-se melhores índices de saúde na população portuguesa.”
(Nunes & Rego 2002, p.18)
Os serviços de prestação de cuidados de saúde em Portugal representam instituições onde a visibilidade das transformações da sociedade é notória. Como utilizadores do sistema de saúde, parte da comunidade coloca importantes desafios à acessibilidade, organização e estruturação dos serviços de saúde.
A saúde é hoje encarada como um sistema, com diversos níveis de intervenção, com organização específica a cada nível, possuindo modelos de financiamento adequados e métodos de avaliação específicos e objectivos em termos de efectividade, eficiência e qualidade dos cuidados de saúde prestados. A responsabilidade primeira de qualquer sistema de saúde é a de promover a saúde dos cidadãos.
O Sistema de saúde Português foi regulado, a partir de 1990, por dois diplomas fundamentais: a Lei de Bases da Saúde (Lei nº 48/90, de 24 de Agosto) e o Estatuto do Serviço Nacional de Saúde (Lei nº 22/93, de 15 de Janeiro). Para muitos, o ano de 1990 é considerado como um ano de viragem decisiva no Sistema de Saúde Português.
“Não é fácil caracterizar um sistema de saúde nem descrever de forma unívoca a sua organização, pois ele não é estático, mas envolve em si mesmo um processo dinâmico. As permanentes mudanças no sector da saúde e as influências que recebe de muitos outros sectores faz com que a política de saúde tenha (ou deva ter) um carácter
14 evolutivo e adaptativo em relação às novas condições que vão surgindo. Estas condições são influenciadas e tendem a reflectir aspectos culturais, circunstanciais e conjunturais que em cada época dominam a sociedade.” (Sepúlveda citando Silva, 1998, p.34)
Para a mesma autora sistema de saúde é o conjunto de serviços e entidades prestadoras de cuidados de saúde de um país, organizados e geridos de acordo com a respectiva política de saúde (ibidem).
Almeida citando Nogueira da Rocha (1999) definiu, em traços gerais, o actual Sistema de Saúde Português como “um grande espaço de convergência e congregação de esforços”, composto por “três segmentos claramente individualizados” e articulados entre si, que são consequência da evolução do sistema de saúde nos últimos trinta anos:
• O Serviço Nacional de Saúde (abrangendo todas as instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde); • Todas as entidades públicas que desenvolvem actividades de promoção,
prevenção e tratamento na área da saúde;
• Todas as entidades privadas e todos os profissionais livres que acordem com o SNS a prestação de cuidados ou de actividades de saúde ( cf Quadro 1).
Quadro 1: Organização do Sistema de Saúde (adaptado de Gonçalves & Costa, 2003)
ESTADO, SISTEMA DE SAÚDE/ SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE
ESTADO
Governo
Conselho Nacional de Saúde Serviços Centrais do Ministério da
Saúde SISTEMA DE SAÚDE SECTOR PÚBLICO ENTIDADES PÚBLICAS
Instituições públicas, prestadoras de cuidados de saúde, dependentes do Ministério da Saúde
SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE
Instituições públicas, prestadoras de cuidados de saúde, dependentes do Ministério da Saúde
SISTEMA PRIVADO
Entidades privadas e profissionais livres com acordos com o Serviço Nacional de Saúde
15 Foi a partir da Lei de Bases da Saúde e do Estatuto do SNS que se instituiu o princípio da responsabilização conjunta dos cidadãos, da sociedade e do Estado, em liberdade de procura e de prestação de cuidados.
Com efeito, a existência conjunta de prestadores públicos e privados é definitivamente reconhecida na Lei de Bases da Saúde no nº 4 da Base XII: “ (...) rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do SNS e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal”.
A coexistência no sistema de saúde de serviços públicos com serviços e entidades privadas justifica que o SNS não preste a totalidade dos cuidados. De acordo com Escoval (1993), 76% da população tem como único pagador o SNS, os restantes utilizam outros subsistemas (14% da população está abrangida pela ADSE, 5% pelo SAMS).
“Pelo acórdão nº 92/85 do Tribunal Constitucional (DR, I nº 168 de 24 de Fevereiro de 1985) mencionado no parecer nº 51/95 da PGR; subsistema de saúde será a estrutura organizativa, criada por lei ou convenção, para protecção na doença de certo grupo de beneficiários, determinado em função da sua actividade profissional. Na perspectiva da sua vinculação financeira do SNS, o subsistema de saúde abrangia quaisquer entidades públicas ou privadas que, em virtude de disposições legais ou contratuais vigentes, fossem responsáveis pelo pagamento directamente aos hospitais dos encargos decorrentes da assistência prestada aos doentes “. (Sepúlveda, 1998 p.39)
Para Freixinho (1989), subsistema de saúde será toda a forma mais ou menos organizada de cobertura de cuidados de saúde que, tendo em vista a promoção do acesso e/ou a prestação a grupos de utentes bem definidos e mediante uma participação ou não no financiamento do seu funcionamento, desenvolve a sua actividade com maior ou menor autonomia financeira e/ou administrativa relativamente à entidade de que depende directamente.
Os subsistemas funcionam como um sistema de saúde em que uma fracção considerável da população beneficia de mecanismos de protecção em situação de necessidade de cuidados médicos para além do SNS. O maior desses sistemas adicionais de protecção é a ADSE, que cobre os funcionários públicos. A coexistência dos subsistemas de saúde com o SNS remonta à data de criação deste último em 1979.
Existem actualmente 16 subsistemas de saúde, sendo responsáveis pelo financiamento/prestação de cuidados de saúde a quase 20% da população. (INE, 2006)
16 Os principais subsistemas públicos de saúde são a ADSE (Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado), os SSMJ (Serviços do Ministério da Justiça), a ADMA (Assistência à Doença Militares da Armada), a ADFA (Assistência à Doença dos Militares da Força Aérea), a ADME (Assistência à Doença dos Militares do Exército) os SAD/PSP (Serviços de Assistência à Doença da PSP) e os SAD/GNR (Serviços de Assistência à Doença à GNR).
A designação da ADSE foi entretanto alterada para Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública e é actualmente um Serviço Integrado do Ministério das Finanças e da Administração Pública. Os maiores subsistemas privados de saúde são os da empresa Portugal Telecom, dos CTT e dos SAMS, mas existe ainda um conjunto vasto de outros pequenos subsistemas.
As necessidades de saúde da população vão, exigir do sistema de saúde respostas cada vez mais complexas, por força de uma progressiva alteração do perfil epidemiológico das doenças e dos doentes cada vez mais envelhecidos e com patologias mais incapacitantes e onerosas.
Tendo em conta todos estes factores, podemos colocar a seguinte questão: mas afinal o que é que caracteriza um bom sistema de saúde? Segundo Pinto (1994) será a combinação de quatro factores: uma boa qualidade, um grau de satisfação razoável por parte dos utentes, custos controlados e um sistema de financiamento repartido.
Em Portugal, a saúde é um direito constitucionalmente garantido, por isso estes quatro factores são aplicáveis tanto ao sector público como privado, consagrado o princípio de que os serviços se disponibilizem e estruturem no interesse do cliente.
As crise económicas dos anos 70 foram determinantes para o fim de um período considerável crescimento económico e de rápida expansão dos sistemas de protecção social na Europa. No sector da saúde elevaram-se os pontos de vista a favor dos mecanismos de mercado nos sistemas de saúde: progressiva separação dos papéis de financiador, regulador e prestador, assumindo o Estado, cada vez mais, os dois primeiros, e delegando a prestação noutras entidades de cuidados de saúde.
Em Portugal, o sistema de saúde continuou a expandir-se com as vantagens daí decorrentes para aqueles que dele beneficiam, mas sem resposta para os problemas de acesso aos cuidados de saúde (consultas, meios complementares de diagnóstico e terapêutica, cirurgias), agravando-se o conflito de interesses públicos e privados.
17 Como já referido anteriormente, a saúde é um conceito complexo e abrangente, que vai mais além da mera existência ou ausência da doença. Inclui indicadores de qualidade de vida e tem em conta factores como a esperança de vida, morbilidade, mortalidade, entre outros.
“ A mortalidade é sem dúvida um factor importante. Porém, igualmente relevantes são os factores que levam a essa mortalidade. As doenças crónicas não transmissíveis (doenças cardiovasculares, cancro e muitas outras) constituem hoje a principal causa de morbilidade e mortalidade nas sociedades desenvolvidas. São também estas doenças as principais responsáveis por situações de incapacidade, muitas vezes permanente, e perda de qualidade de vida, com expressão muito significativa de serviços de saúde, meios complementares de diagnóstico, medicação e dias de internamento”. (Sakellarides et al, 2006)
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2.2 – SERVIÇOS PRIVADOS DE SAÚDE
“A empresa deve aprender a pensar; não que produz bens ou
serviços, mas que compra a sua clientela, tudo fazendo para que as pessoas tenham vontade de se tornarem seus clientes.”
(Alves citando Levitt, 2003, p.35)
Os novos sistemas de financiamento que vêm sendo introduzidos na saúde levam ao fim da gratuitidade universal. O sistema público passa a fazer parcerias com serviços e entidades privadas incentivando uma competição gerida; justificando que o SNS não preste a totalidade dos cuidados. Assim, os beneficiários utilizam serviços privados convencionados como sejam consultas médicas e meios complementares de diagnóstico e terapêutica.
De acordo com Escoval (1999) apenas 76% da população tem como único pagador o SNS utilizando os restantes 24% outros sistemas.
“O Sistema Nacional de Saúde não funciona porque a máquina é muito grande e torna-se difícil controlar o desperdício, sendo que o serviço privado pode ser uma boa alternativa ao SNS pois não encarece a saúde.” (Ribeiro, 2007)
Frederico citando Campos (2000, p.92) refere que o sector privado tem um papel importante no financiamento dos cuidados de saúde entre 38 a 44%. Este sector abrange 44% de exames de raio x.
O sector privado tem tradicionalmente uma forte participação na prestação de cuidados de saúde. Esse papel foi reforçado na década que medeia entre 1986 e 1996. O
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Quadro 2: Peso relativo do sector privado (em%) (adaptado de Barros (2000, p.8)
Tipo de Cuidado 1987 1996 Consultas totais 33,0 30,4 Consultas de especialidade 52,2 59,4 Dentistas 84,5 92,0 Raios x 52,4 56,0 Análises clínicas 70,5 70,8 Ecografias --- 72,6
Relativamente a ecografias, para um conjunto de 2530, 23,7% recorreram ao sector público. Mesmo em sentido estrito, o sector privado abarca 72,6% do total de pessoas que realizaram ecografias (Barros, 2000, p.9).
Também a utilização de raios x incide sobretudo no sector privado, com cerca de 44,0% dos utilizadores que responderam a referirem opção pelo sector público, e os restantes recorrendo ao sector privado. O sector privado em sentido estrito abarca 56% em 1996, o que é novamente um valor próximo do que ocorria uma década antes (52,4% das pessoas em 1986 recorriam ao sector privado) (ibidem).
Rosa (2006) recorda o caso do hospital de Santa Maria, que é um hospital EPE, que possui 27 laboratórios e 25 unidades técnicas diagnostica e terapêuticas, e que apesar de possuir toda esta capacidade instalada, suportando os seus elevados custos, mesmo assim, em 2004 por exemplo, este hospital gastou cerca de 6,5 milhões de euros com MCDT mandados realizar no exterior. De acordo com dados apresentados pelo Ministro da Saúde aquando do debate do Orçamento de Estado estimava-se que, em 2006, o SNS gastasse com MCDT pagos a privados cerca de 681 milhões de euros.
A ideia, por vezes difundida de termos um sistema privado que “parasita” o sistema público pode ser até um pouco estranha na medida em que essa prestação privada já existia antes da criação do SNS (Barros, 2000, p.10). A situação actual é, pois, uma evolução natural do sistema de saúde ao longo dos anos.
A administração privada sempre teve em conta os seus clientes, porque se não os tratar bem não se pode desenvolver, o que significa que os seus clientes têm que ser a primeira prioridade de quem faz a gestão.
O recurso aos serviços privados de saúde tem vindo a aumentar por todas as razões apontadas e porque, corroborando a ideia de Hespanhol (2004, p.188), as
20 avaliações negativas dos serviços do Estado (hospitais e centros de saúde) são muito superiores às que merecem os serviços privados (farmácias, consultórios/ clínicas médicas e centros de diagnóstico).
2.2.1 – A prestação de serviços na saúde
O aumento da participação dos serviços na economia da saúde e o crescente aumento do nível de exigência dos clientes nos últimos anos, impulsionam cada vez mais as organizações a procurarem mecanismos que possibilitem uma constante melhoria dos seus serviços.
Para Pinto (2003, p.29), serviço é uma “combinação de resultados e experiências prestadas a e recebidas por um cliente”. Segundo a mesma autora, citando Grönroos (2000), apresenta o serviço como um processo constituído por um conjunto de actividades mais ou menos intangíveis que, geralmente, mas nem sempre, são concretizadas por interacção entre o cliente e os recursos (humanos e/ou físicos, e/ou informáticos) da entidade prestadora do serviço, actividades essas que são prestadas como soluções para os problemas do cliente.
“Duas componentes essenciais, constituem o serviço ao cliente: a componente processual e, a componente pessoal. Ambas são fundamentais para a qualidade do serviço. O aspecto processual do serviço consiste nos sistemas e métodos implementados para fornecer produtos e/ou serviços. O aspecto pessoal do serviço é a forma de atendimento dos clientes (atitudes, comportamentos e expressão verbal).” (Martin, 1989, p.7)
O conceito de serviço é a definição da oferta do serviço que a organização produz e que é relevante para o cliente.
Na figura 2 que se segue estão incluídos todos os elementos que constituem o serviço (serviços centrais e periféricos), bem como todos os elementos que a organização afecta à produção desse serviço (nomeadamente, pessoas e equipamentos).
21 Operação do serviço Inputs: • Bens • Pessoas • Equipamentos Processo Experiência do cliente Organização Valor Cliente
Figura 2: Os elementos centrais do conceito de serviço (adaptado de Johnston & Clark,
2001)
Para Pinto (2003,p. 29), as características básicas dos serviços são: (1) os serviços são processos constituídos por actividades ou séries de actividades e não bens; (2) os serviços são, com maior ou menor extensão, produzidos e consumidos simultaneamente; (3) o cliente participa no processo de produção do serviço.
Mezomo (2001, p.15), citando Austin, refere que a administração de saúde é o planear, organizar, dirigir, controlar, coordenar e avaliar os recursos e procedimentos através dos quais a procura dos cuidados médicos e de saúde se efectivam. É a procura de um ambiente saudável onde os clientes são atendidos de acordo com a provisão de serviços, a clientes individuais, organizações e comunidades.
2.2.2 – Concorrência e Competitividade do mercado na saúde
As organizações do início do século XX, rígidas e organizadas em torno de um sistema tradicional, foram substituídas por outras onde a informação e o conhecimento tornam-se recursos estratégicos fundamentais para a sua gestão, fazendo frente a um ambiente incerto e que exige flexibilidade e rapidez na tomada de decisão. Hoje em dia, as organizações deixaram de ser amorfas, atónicas e fragmentadas, para serem simplesmente lógicas, racionais e atentas a novos conceitos relativos à satisfação.Outputs
22 Caminham para uma realidade muito mais viva, holística e capaz de se adaptar a um mundo em constante mudança, com condições de mercado altamente competitivos e uma concorrência cada vez mais acirrada (Silva & Neves, 2003).
As teorias económicas influenciaram o movimento de reforma administrativa contribuindo para a sua orientação neo-liberal. Esta influência traduziu-se numa nova abordagem aos problemas do sector público e na procura de soluções enfatizando a eficiência, a eficácia e a economia. Estas ideias assumem que as práticas de gestão do sector privado são superiores às práticas de gestão do sector público e portanto a reforma deveria ser orientada pelos modelos e técnicas do sector privado.
“ Os problemas financeiros dos governos, a necessidade imperiosa de abrandar a taxa de crescimento dos gastos públicos, a incapacidade de controlar uma administração cada vez mais gastadora e ineficiente, o descrédito em relação às organizações públicas e as expectativas dos cidadãos em relação à qualidade dos serviços públicos são factores que pressionam novas procuras em novos mercados.” (Pollit, Bathgate, Smullen & Talbot, 2000)
A reforma do sistema de saúde parte da premissa de que o aumento da concorrência entre serviços prestadores de cuidados de saúde irá crias pressões competitivas, tal como num mercado, de forma a promover uma melhor utilização de recursos e a proporcionar melhores serviços para os cidadãos. As forças da concorrência são o agente de mudança que irão conduzir à eficiência do sistema.
Espera-se que, com a liberdade de escolha por parte dos cidadãos, existam pressões do lado da procura no sentido da maior qualidade dos serviços prestados. Na verdade, os actuais utentes dos sistemas de saúde apresentam características que diferem substancialmente daquelas que existiam aquando da criação do SNS: a subordinação cultural dos doentes é menor. Actualmente, os cidadãos e utentes dispõem de mais capacidades e recursos. Eles são mais exigentes, o que certamente terá um efeito no relacionamento com as instituições de saúde públicas e privadas.
Contudo, e segundo Sepúlveda (1998, p.35), tem crescido a preocupação em relação à importância da satisfação do consumidor como uma determinante de cuidados de alta qualidade, onde ele é o supremo juiz em relação a esta matéria. “ A qualidade dos cuidados prestados e o nível de satisfação dos utentes têm emergido como base de muitas estratégias de marketing nos serviços de saúde e servem para distinguir a competência dentro de um mercado cada vez mais competitivo.” (Taylor, 1994)
23 A consciencialização do cliente quanto aos produtos e/ou serviços oferecidos, principalmente no que se refere à qualidade, tem pressionado as organizações a centralizarem as suas atenções nas necessidades e exigências do mercado consumidor e não somente no volume produzido.
Como refere Freire (1997) “Todas as empresas ambicionam alcançar o sucesso...Para esse efeito, procuram adoptar estratégicas que proporcionem aos seus clientes mais valor que a concorrência, aproveitando todas as potencialidades dos recursos à sua disposição. O desempenho competitivo a longo prazo depende por isso da correcta formulação e implementação das suas orientações estratégicas”.
A fidelidade do cliente tem sido, cada vez mais, tema de vários estudos. A constante busca de fidelização e retorno do cliente à empresa tem de forma significativa incentivado os estudiosos a desenvolver modelos e pesquisas que revelem as razões de satisfação e insatisfação dos consumidores. A satisfação do cliente há algum tempo atrás não tinha a mesma importância do que nos dias actuais em que o cliente exige cada vez mais dos serviços e/ou produtos pelos quais pagam. Com base no exposto, torna-se necessário conhecer o cliente, investigá-lo de forma sistematizada e científica e, mediante os resultados, oferecer às organizações opções para direccionarem ou redireccionarem as suas acções e, com isso, obter num futuro próximo uma maior competitividade e fidelização do cliente.
Reicheld (1996, p.111) descreve os clientes fieis como os que preferem relações estáveis e duradouras, mais rentáveis que os outros; valorizam os produtos e/ou ofertas em relação à concorrência.
Uma reflexão estratégica justifica-se enquanto permite reforçar a consciência das pessoas face às metas a atingir e à coerência dos actos para criar valor para os clientes. A finalidade da criação de valor é comum a todas as empresas. “Considerando que a satisfação do consumidor é o fim, a eficácia da actividade comercial deve ser avaliada a partir da extensão desta satisfação” (McCarthy, 1978, p.658).
A melhor defesa contra a concorrência consiste em manter os clientes contentes. A organização que consegue isto é praticamente invencível, os seus clientes são mais leais e utilizam-na frequentemente. O cliente satisfeito, para além de fiel à instituição mantém-se por muito mais tempo; não troca imediatamente.
Segundo Ribeiro (2002, p.15), “certamente o melhor marketing dos tempos contemporâneos é conservar de maneira fiel os clientes já conquistados, numa prática que conhecemos por fidelizar clientes.”
24 As organizações que se centrem na satisfação do cliente tendem a estar mais dispostas a fazer investimentos a longo prazo e estão mais bem preparadas para suportar algumas contrariedades nos seus níveis de resultados se necessário para alcançar o objectivo básico de satisfazer o cliente.
A produção e consumo de um bem ou de um serviço exprimem-se por um certo nível de qualidade (em sentido lato, satisfação do cliente/ consumidor), um certo nível de custos. O preço resulta dos dois primeiros parâmetros e das forças competitivas (Porter, 1985).
Figura 3: Fontes de vantagens competitivas ou de valor (adaptado de Porter, 1985)
As duas fontes de valor são a qualidade (dos produtos, serviços e imagem) e o custo em comparação com a qualidade e custo dos concorrentes (ibidem).
“O fracasso não é uma fatalidade. É a simples consequência de uma corrente de erros e equívocos. O sucesso também não é uma casualidade. É resultado de um método de trabalho e de uma filosofia gerencial. O que distingue as organizações “vencedoras” das “vencidas” não é mais a tecnologia e a produção. É a satisfação dos clientes garantida pela motivação de quem produz e de quem os atende.” (Mezomo, 2001, p. 34) Preço ForçasCompetitivas Satisfação do consumidor/utilizador Proveitodo produtor - vendedor Custo Diferenciação (qualidadedeoferta
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2.3 – MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO E
TERAPÊUTICA
“Nunca esqueças que cada dia te oferece uma oportunidade – a
oportunidade de criar memórias de vida num outro ser humano. Tu tens um poder, que significa que qualquer um que receba os teus serviços está nas tuas mãos e sujeito aos teus sentimentos, estado de espírito, empenho, quer estejas a ter um bom dia ou não. No meio de uma situação sem esperança tu podes optar por ser uma boa ou má lembrança que o paciente jamais esquecerá”
(Ingegerd Seljeskog (in Tecnosaúde, 2008, pp.19)
Os meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) assumem um papel importantíssimo no sistema de saúde e caracterizam-se por um elevado nível de especialização. As tecnologias da saúde são um território de saber e prática imprescindível nas organizações de saúde, com profissionais especializados que se regem por princípios e práticas multidisciplinares, tendo como pilares o exercício da participação responsável e a construção de uma autonomia que visa avaliar, de forma sistemática, a prestação de cuidados de saúde centrados nas necessidades do cidadão.
Os MCDT englobam um conjunto de 18 diferentes áreas técnicas nomeadamente a Radiologia, Fisioterapia, Análises Clínicas e de Saúde Pública, Anatomia Patológica, Citológica e Tanatológica, Farmácia, Terapia Ocupacional, Terapia da Fala, Ortóptica, Dietista, Audiologia, Neurofisologia, Radioterapia, Medicina Nuclear, Cardiopneumologia, Higienista Oral, Ortoprotésico, Prótese Dentária e Saúde Ambiental.
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2.3.1 – A Imagiologia
A descoberta dos raios x por Wilhelm Roentgen em 1985 revolucionou a prática da medicina já que, pela primeira vez, foi possível minimizar a subjectividade diagnóstica dos sinais semiológicos clínicos. Tal levou à progressiva descoberta e a uma nova forma de olhar “ para dentro do corpo” através da representação de estruturas até aí totalmente invisíveis, e apenas desvendadas em procedimentos necrológicos ou nos primórdios tratamentos cirúrgicos.
A Imagiologia é sem dúvida a especialidade de medicina mais dependente da tecnologia, tem sido um dos campos que mais evolução tem registado desde a sua descoberta. O benefício da imagem era inegável e as suas aplicações cínicas não pararam de crescer nas décadas seguintes. A utilização de poderosos meios computacionais cada vez mais potentes, as inovações técnicas constantes que têm mudado os equipamentos e ambiente de trabalho influenciam o papel da Imagiologia no diagnóstico e tratamento da doença.
Esta ciência cobre as importantes modalidades da imagem médica: radiologia convencional, fluoroscopia, mamografia, angiografia digital, tomografia computorizada (TC), ressonância magnética (RM) e ecografia.
Os exames de diagnóstico com raios x, nas suas diversas modalidades, desempenham um papel vital nos cuidados médicos actuais. Esta metodologia vem apoiando todos os ramos da medicina, há mais de um século, potenciando o seu uso com o passar do tempo.
Pisco citando Ramos (1998, p.1) refere que a Radiologia Portuguesa se orgulha, com razão, dos notáveis contributos que deu ao progresso da ciência, assegurando lugar de merecido destaque. A Imagiologia caminha a passos rápidos do âmbito da informação morfológica para a informação funcional agregando um sem número de possibilidades que a tornam pluripotencial.
2.3.1.1 – Radiologia Convencional
Antigamente os médicos diagnosticavam as doenças interrogando os pacientes sobre os sintomas que sentiam, as doenças que sofreram no passado e como
27 funcionavam todos os seus órgãos. O exame físico era feito cuidadosamente com inspecção, palpação, percussão e auscultação dando uma ideia do estado geral do paciente, apenas com o uso dos sentidos. Sem os meios complementares de diagnóstico actualmente à disposição de qualquer médico, os conhecimentos daquela época eram limitados. As dúvidas eram frequentes e o desejo era poder conhecer o interior do corpo humano.
Durante várias décadas a radiologia convencional foi o único método de imagem disponível, passando a ser uma das especialidades dentro da Imagiologia. Este método é de fácil acesso, prático e de baixo custo tornando-se numa ferramenta imprescindível e de capital importância no raciocínio diagnóstico para o clínico contribuindo para uma nova abordagem das patologias. Hoje em dia, o próprio utente não considerada um clínico competente para avaliar a sua doença se este se limitar a observá-lo e não pedir pelo menos um exame complementar de diagnóstico (Pisco, 1998, p.17). A radiologia convencional atravessa uma fase de transição. Programas de informática e aperfeiçoamento dos receptores de imagem deram origem à radiologia digital que simplifica e aperfeiçoa a recepção das imagens.
2.3.1.2 – Mamografia
Notáveis avanços ocorreram na imagiologia mamária não só do ponto de vista prático mas também na interpretação das imagens e procedimentos de intervenção. Inicialmente apenas eram submetidas a estudos mamários um número muito reduzido de mulheres, sintomáticas e na sua maioria com mais de 40 anos. Com o desenvolvimento desta área ela tornou-se uma verdadeira sub-especialidade radiológica, responsável por cerca de 10% dos exames efectuados por radiologistas (Gaivão, 2003). De facto, a mamografia é neste momento o exame radiológico que de forma directa resulta numa maior redução da mortalidade por doença.
“ A mamografia foi a mais significativa contribuição no combate contra o cancro da mama desde que Halsted descreveu a mastectomia radical.” (Cunha 1990)
Segundo Lawson e Lawson (2000), a mamografia revolucionou o diagnóstico precoce do cancro da mama; cerca de 90% destes cancros podem ser diagnosticados através deste exame. Os mesmos autores referem-nos que desde 1989 a mortalidade por
28 cancro da mama tem melhorado 1 a 2 % cada ano devido, ao diagnóstico precoce após implementação da mamografia como exame de eleição (ibidem).
A mamografia um tipo especial de radiografia realizada num aparelho de alta resolução, permite visualizar nódulos, densidades anormais nos tecidos e microcalcificações.
“Uma célula cancerosa pode duplicar, em média, todos os 100 a 180 dias. Assim, um tumor quando atinge um centímetro de diâmetro, isto é, quando é clinicamente palpável, já esteve em crescimento, provavelmente, durante cinco a sete anos. A mamografia pode antecipar a detecção do tumor por um a dois anos, quando este tem menos probabilidade de ser disseminado.” (Lawson & Lawson, 2000)
2.3.1.3 – Exames Contrastados
O facto de a radiografia ter fraca capacidade discriminativa a nível dos tecidos moles estimulou o desenvolvimento de agentes de contraste permitindo a exploração, até aí impossível, do tubo digestivo ou de estruturas vasculares.
São de realçar os exames contrastados do tubo digestivo, os quais foram, durante décadas, o esteio da investigação clínica nesta área, numa era pré-endoscópica. Tanto a escola sueca como a japonesa desenvolveram técnicas de imagem avançadas que permitiram o diagnóstico precoce de lesões malignas do cólon e do estômago, contribuindo para a redução da mortalidade causada põe estes tumores com evidente pioneirismo na medicina preventiva (Pisco, 2003, p.175).
A melhor compreensão da fisiologia do aparelho urinário, da etiopatogenia e fisiopatologia das suas doenças possibilitou uma abordagem mais correcta dos problemas e um tratamento científico e, portanto, mais eficaz. Um dos pontos de maior progresso deu-se na imagiologia. A precisão das imagens obtidas revolucionou a prática urológica do nosso tempo.
Pisco citando Ramos (2003, p.271) refere que a radiografia simples mantém interesse na demonstração de cálculos radiopacos, mas a urografia intravenosa é o método de eleição para o estudo morfológico e excretor do aparelho urológico. Após a injecção de contraste iodado, a opacificação do parênquima renal é motivada pela presença de contraste ao nível vascular tubular e pela densidade da árvore excretora, pela concentração do contraste por reabsorção de água nos túbulos coletores
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2.3.1.4 – Tomografia Computorizada
A Tomografia Computorizada (TC) também chamada Tomografia Assistida por Computador ou Tomografia Axial Computorizada, é um meio de diagnóstico que origina imagens axiais detalhadas ou “cortes” de qualquer região do corpo humano, livres de sobreposições, através da combinação de computador digital com uma fonte de raios x possuidora de movimento de rotação.
Desde o seu aparecimento, no início dos anos 70 e ao longo destes 37 anos, teve desenvolvimentos muito significativos que lhe permitem hoje elevado desempenho tecnológico e clínico.
A utilidade da TC na prática clínica foi crescendo progressivamente desde a realização do primeiro exame em 1972.
Segundo Gaivão (2003, p.143), verifica-se um crescimento de 10 % ao ano no número de exames por TC quer diagnósticos quer terapêuticos como o planeamento de radioterapia e técnicas de intervenção. Ainda segundo o mesmo autor, actualmente o número total de exames de TC efectuados, dependendo das séries avaliadas, representa cerca de 34% estudos crânio-encefálicos 20% coluna, 26% abdomino-pélvicos, 13% torácicos e 3 % do aparelho osteoarticular(ibidem).
2.3.1.5 – Ecografia
O diagnóstico por ultra-sons e o seu estado actual são o resultado do trabalho de várias décadas e com diferentes origens.
Embora o diagnóstico médico ultrassonográfico se tenha iniciado nos finais da década de 30, só nos anos 60 com o aparecimento e comercialização de equipamentos adequados, a ecografia começou a ser utilizada por todo o mundo sobretudo por radiologistas.
Nos primeiros anos da década de 90 o avanço noutras áreas da ciência tais como microprocessadores, telecomunicações e imagem de alta definição requeridas em parte para a aplicação dos ultra-sons e que se tornaram disponíveis a preços acessíveis, deram o avanço tecnológico que levou à obtenção dos resultados que hoje dispomos.
