Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
INTERVENÇÕES NO ESTILO DE VIDA EM INDIVÍDUOS
DE MEIA-IDADE E IDOSOS COM DIABETES TIPO 2:
EXERCÍCIO FÍSICO COMBINADO COM EDUCAÇÃO
ALIMENTAR
Tese de Doutoramento em Ciências do Desporto
Carlos Eduardo Gonçalves da Costa Vasconcelos
Orientadores
Prof. Doutor Romeu Duarte Carneiro Mendes Prof.a Doutora Elisabete Conceição Pereira Ramos
III
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
INTERVENÇÕES NO ESTILO DE VIDA EM INDIVÍDUOS
DE MEIA-IDADE E IDOSOS COM DIABETES TIPO 2:
EXERCÍCIO FÍSICO COMBINADO COM EDUCAÇÃO
ALIMENTAR
Tese de Doutoramento em Ciências do Desporto
Carlos Eduardo Gonçalves da Costa Vasconcelos
Orientadores: Prof. Doutor Romeu Duarte Carneiro Mendes
Prof.a Doutora Elisabete Conceição Pereira Ramos
Composição do Júri:
Prof.a Doutora Helena Rodrigues Moreira Prof. Doutor Romeu Duarte Carneiro Mendes Prof.a Doutora Elisabete Conceição Pereira Ramos Prof.a Doutora Sandra Celina Fernandes Fonseca Prof.a Doutora Carla Cristina da Silva Gonçalves Prof.a Doutora Elisabete Cristina Bastos Pinto Prof.a Doutora Susana Cristina Araújo Póvoas
V Enquanto houver 1% de possibilidade, tenha 99% de fé
VII
Declaração de Responsabilidade
Declaro, sob compromisso de honra, que o trabalho apresentado é de minha exclusiva autoria, que nunca foi apresentado em nenhuma instituição e que todas as fontes consultadas se encontram devidamente referenciadas.
IX
Agradecimentos
Prof. Dr. Romeu Duarte Carneiro Mendes (Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro); Prof.a Dra. Elisabete Conceição Pereira Ramos (Universidade do Porto); Mestre Maria Cabral
(Universidade do Porto); Mestre António José Pereira dos Santos Almeida (Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro); Prof.a Dra. Carla Correia de Sá (Instituto Politécnico de Bragança / Instituto Universitário da Maia); Prof. Dr. João Luís Campos Pereira da Cruz Viana (Instituto Universitário da Maia); à Siemens Portugal; Câmara Municipal de Vila Real; Centros de Saúde de Vila Real e respetivos médicos de família; Participantes do Diabetes em Movimento; Funcionários da Câmara Municipal de Vila Real que trabalharam no Pavilhão dos Desportos de Vila Real entre os anos de 2015 e 2018; Monitores do Diabetes em Movimento; a todos os profissionais que colaboraram na recolha dos dados necessários para a elaboração desta Tese; a todos os docentes que me deram aulas no curso de Doutoramento na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro; à Dra. Katia Espírito Santo; à Dra. Isabel Sobral; aos meus amigos, em especial o Pedro Esteves, Flávio Jorge e Gabriel Martins; à minha família, em particular à minha mãe, avó materna, avô materno e um louvor especial à minha mulher Susana Silva.
XI Este estudo foi registado como Ensaio Clínico no ClinicalTrials.gov com a referência NCT02631902.
XIII
Resumo
Os conhecimentos nutricionais são um dos fatores que podem influenciar a adesão a uma dieta equilibrada. No entanto, um dos maiores desafios que os indivíduos com diabetes tipo 2 encontram para o auto-controlo da diabetes é a adoção de escolhas alimentares saudáveis. Esta constatação é preocupante, uma vez que juntamente com a atividade física, a dieta é fundamental para o controlo glicémico e prevenção de patologias cardiovasculares de indivíduos com diabetes tipo 2. Desta forma, as perguntas às quais pretendemos dar resposta são as seguintes:
Quais os conhecimentos nutricionais, e os seus fatores determinantes, de indivíduos com diabetes tipo 2 de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2? Quais os efeitos de um programa de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2? Quais os efeitos de um programa de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2? Será que a adição de sessões de educação alimentar a um programa de exercício é benéfica na melhoria do controlo glicémico e fatores de risco cardiovasculares de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2? Para responder a estas questões foram realizados vários estudos: um estudo transversal sobre os conhecimentos nutricionais e os seus fatores determinantes em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2; um estudo randomizado e controlado sobre os efeitos de um programa de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2; um estudo randomizado e controlado sobre os efeitos de um programa de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos com diabetes tipo 2; um estudo randomizado com grupos paralelos que compara os efeitos do exercício vs. exercício acrescido de educação alimentar no controlo glicémico e fatores de risco cardiovascular de indivíduos com diabetes tipo 2.
Tendo em conta os resultados dos estudos, indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2 apresentaram défices preocupantes nos conhecimentos nutricionais. Os principais fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais foram a idade, rendimento individual mensal e o nível de escolaridade, com os indivíduos mais velhos, com menor rendimento individual mensal e menos anos de escola a apresentarem menos conhecimentos.
Um programa comunitário de educação alimentar, com o uso de aulas de curta duração e atividades dupla-tarefa realizadas durante sessões de exercício promoveu um aumento significativo dos conhecimentos nutricionais e de alguns parâmetros da ingestão alimentar em
XIV indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2. A adição de um programa de educação alimentar a um programa de exercício melhorou a composição corporal de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2.
Palavras-chave
Conhecimentos nutricionais; Exercício físico; Educação alimentar; Controlo glicémico; Fatores de risco cardiovascular; Diabetes tipo 2.
XV
Lifestyle interventions in middle-aged and older patients with type
2 diabetes: exercise plus food education
Abstract
Nutrition-related knowledge is one of the factors that can influence adherence to a balanced diet. However, one of the major obstacles that individuals with type 2 diabetes have for diabetes self-management is the adoption of healthy food choices. This finding is of concern, since in addition to physical activity, diet is crucial for glycemic control and prevention of cardiovascular diseases in individuals with type 2 diabetes.
What are the nutrition-related knowledge and its determinants in middle-aged and older patients with type 2 diabetes? What are the effects of a food education program on nutrition-related knowledge in middle-aged and older patients with type 2 diabetes? What are the effects of a food education program on the dietary intake of middle-aged and older individuals with type 2 diabetes? What are the effects of an exercise program combined with food education sessions on glycemic control and cardiovascular risk factors of middle-aged and older individuals with type 2 diabetes? To answer these questions, several studies were conducted: a cross-sectional study that evaluates nutrition-related knowledge and its determinants in middle-aged and older patients with type 2 diabetes; a randomized controlled trial of the effects of a food education program on nutrition-related knowledge in middle-aged and older patients with type 2 diabetes; a randomized controlled trial of the effects of a food education program on the dietary intake of this population; a randomized parallel-group study comparing the effects of exercise vs. exercise plus food education sessions in glycemic control and cardiovascular risk factors of these individuals.
Given the results of the studies, middle-aged and older individuals with type 2 diabetes presented alarming deficits in related knowledge. The main determinants of related knowledge were age, personal monthly income and education level. Lower nutrition-related knowledge scores were found among those with higher age, lower personal monthly income, and lower education.
A community-based food education program with the use of short-term classes and dual-task activities during exercise sessions promoted a significant increase in nutrition-related knowledge and some parameters of dietary intake in middle-aged and older individuals with type 2 diabetes when compared to a control group.. The addition of a food education program
XVI to an exercise program brings benefits to cardiovascular risk factors of middle-aged and older individuals with type 2 diabetes.
Keywords
Nutrition-related knowledge; Exercise; Food education; Glycemic control; Cardiovascular risk factors; Type 2 diabetes.
XVII
Índice Geral
Pág
Capitulo 1 Introdução geral 1
Capitulo 2 Conhecimentos nutricionais e seus fatores determinantes em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
7 Resumo 11 Abstract 13 Introdução 15 Metodologia 16 Resultados 18 Discussão 22 Conclusões 25
Capitulo 3 Efeitos de um programa comunitário de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
27 Resumo 31 Abstract 33 Introdução 35 Metodologia 36 Resultados 44 Discussão 47 Conclusões 51
Capítulo 4 Efeitos de um programa comunitário de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
53
Resumo 57
XVIII Introdução 61 Metodologia 62 Resultados 67 Discussão 71 Conclusões 76
Capítulo 5 Intervenções de estilo de vida no controlo glicémico e fatores de risco cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2: exercício vs. exercício acrescido de educação alimentar –estudo randomizado com grupos paralelos
77 Resumo 81 Abstract 83 Introdução 85 Metodologia 86 Resultados 92 Discussão 95 Conclusões 99
Capítulo 6 Conclusão geral 101
Outras publicações no âmbito da Tese 105
XIX
Lista de Tabelas
Pág
Tabela 1.1. Estrutura da dissertação 6
Tabela 2.1. Diferenças entre o General Nutrition Knowledge
Questionnaire (GNKQ) e a versão portuguesa modificada
do GNKQ
17
Tabela 2.2. Pontuação dos conhecimentos nutricionais (total e por secção)
19
Tabela 2.3. Análise entre as características sociodemográficas e os conhecimentos nutricionais
21
Tabela 3.1. Conteúdos do programa de educação alimentar 39
Tabela 3.2. Diferenças entre o General Nutrition Knowledge
Questionnaire (GNKQ) e a versão portuguesa modificada
do GNKQ
43
Tabela 3.3. Características dos participantes de cada um dos grupos do estudo
45
Tabela 3.4. Valores médios dos conhecimentos nutricionais (total e por secção) em ambos os grupos nos dois momentos de avaliação
46
Tabela 3.5. Fatores independentemente associados ao aumento dos conhecimentos nutricionais no grupo experimental
46
XX Tabela 4.2. Recomendações específicas para a ingestão alimentar de
indivíduos com diabetes tipo 2
67
Tabela 4.3. Características dos participantes do estudo de acordo com o grupo
68
Tabela 4.4. Ingestão alimentar de ambos os grupos nos dois momentos de avaliação
70
Tabela 5.1. Conteúdos do programa de educação alimentar 91
Tabela 5.2. Características dos participantes do estudo de acordo com o grupo
93
Tabela 5.3. Valores médios de controlo glicémico e fatores de risco cardiovascular nos dois momentos de avaliação em ambos os grupos
XXI
Lista de Figuras
Pág
Figura 2.1. Resultados de cada pergunta da versão portuguesa modificada do
General Nutrition Knowledge Questionnaire
20
Figura 3.1. Fluxograma dos participantes 37
Figura 3.2. Calendarização do programa de exercício e de educação alimentar 38
Figura 3.3. Interpretação de rótulos de alimentos durante o exercício aeróbio (os participantes têm de selecionar, entre dois rótulos, qual o que tem mais hidratos de carbono, açúcares, gordura ou gordura saturada)
40
Figura 3.4. Técnica do semáforo (resposta individual) durante o exercício aeróbio: cor verde – melhor escolha alimentar; cor amarela – alimentos a consumir moderadamente; cor vermelha – alimentos a evitar
40
Figura 3.5. Técnica do semáforo (discussão em grupo) durante o exercício aeróbio: cor verde – melhor escolha alimentar; cor amarela – alimentos a consumir moderadamente; cor vermelha – alimentos a evitar
41
Figura 3.6. Resposta individual de escolha múltipla durante o exercício aeróbio. Os participantes têm de selecionar, entre dois alimentos, quais os que têm mais açúcar, gordura, gordura saturada, índice glicémico ou carga glicémica.
41
Figura 3.7. Resposta de escolha múltipla (discussão em grupo) durante o exercício aeróbio. Os participantes têm de selecionar, entre dois
XXII alimentos, quais os que têm mais açúcar, gordura, gordura saturada,
índice glicémico ou carga glicémica.
Figura 4.1. Fluxograma dos participantes 63
Figura 4.2. Calendarização do programa de exercício e educação alimentar 65
Figura 5.1. Fluxograma dos participantes 88
XXIII
Lista de Abreviaturas
GNKQ General Nutrition Knowledge Questionnaire
HbA1c Hemoglobina glicada
ANOVA Análise de variância
CON Grupo de controlo
EXP Grupo experimental
EX Grupo de exercício
EXEA Grupo de exercício acrescido de educação alimentar
IMC Índice de massa corporal
MG Massa gorda
PC Perímetro da cintura
1
Capítulo 1
Introdução geral
3
Introdução geral
As doenças crónicas são a principal causa de morte em todo o mundo. Desta forma, a prevenção da progressão destas doenças é frequentemente promovida como a principal meta a atingir, apesar das intervenções ideais para a atingir ainda não serem claras.1 Entre as doenças crónicas
existentes, a diabetes tipo 2 é uma das doenças não transmissíveis que mais cresce em todo o mundo.2 A diabetes tipo 2 é uma doença metabólica que é caracterizada por uma hiperglicemia
associada à resistência à insulina e à deficiência na sua produção, assumindo a sua prevalência proporções epidémicas, estimando-se que durante as próximas décadas o número de pessoas afetadas por esta doença crónica aumente ainda mais.2 Segundo dados da Sociedade Portuguesa de Diabetologia, a prevalência da diabetes em Portugal, no ano de 2015, em pessoas entre os 20 e os 79 anos era de 13,3%. Isto significa que nesse ano mais de 1 milhão de portugueses tinha Diabetes. Outro dado retirado deste estudo é que mais de um quarto das pessoas entre os 60 e os 79 anos tem Diabetes.3
A diabetes tipo 2 é o principal fator de risco para a doença vascular, com 65% das mortes em pessoas com diabetes a deverem-se a doenças cardiovasculares.4 As características associadas ao estilo de vida, tais como a atividade física e a dieta, são componentes chave do controlo da diabetes tipo 2. Para esta população, um dos maiores desafios do plano de tratamentos são as escolhas alimentares saudáveis.5
Os conhecimentos nutricionais são fundamentais para o atingir de hábitos alimentares saudáveis, embora haja alguns fatores que condicionem a capacidade dos indivíduos colocarem os seus conhecimentos em prática. 6 Os conhecimentos nutricionais são uma componente integral da literacia em saúde e uma vez que uma baixa literacia em saúde está relacionada com piores resultados de saúde, são necessárias pesquisas para enriquecer a educação alimentar na comunidade e as políticas de saúde pública.6 A identificação dos grupos populacionais que estão
em risco de terem conhecimentos nutricionais desadequados é fundamental para assegurar estratégias que possam atingir estes grupos de forma efetiva.7
Numa revisão sistemática, foram identificadas associações entre os conhecimentos nutricionais e alguns dos seus fatores determinantes (idade, género, escolaridade e nível socioeconómico) em 64% dos estudos. De acordo com os mesmos autores, são ainda poucos os estudos que avaliem os conhecimentos nutricionais e os seus fatores determinantes em adultos.8 Se particularizarmos para indivíduos com diabetes tipo 2, a escassez de estudos é ainda maior. Desta forma, a primeira questão à qual pretendemos dar resposta é:
4 Quais os conhecimentos nutricionais e os seus fatores determinantes de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2?
Os conhecimentos nutricionais são um dos fatores subjacentes à associação entre a literacia em saúde e a hemoglobina glicada (HbA1c),9 devido à sua importância na adoção de uma dieta saudável.6 Esta constatação, associada à predisposição dos indivíduos com diabetes tipo 2 apresentarem défices nos conhecimentos nutricionais,10-14 tornam urgente que estes indivíduos tenham acesso a informação nutricional que lhes permita uma melhor gestão da doença. Em Portugal, como em muitos países europeus, o controlo da diabetes tipo 2 ocorre essencialmente nos cuidados de saúde primários. 15 Apesar da importância dos cuidados de saúde primários, são necessárias intervenções noutro tipo de contextos que contribuam para a promoção de mudanças comportamentais.16 As intervenções comunitárias são uma solução, uma vez que atingem os indivíduos com diabetes tipo 2 no seu ambiente natural e podem, desta forma, alcançar um elevado impacto a nível populacional.17 Uma vez que há uma falta de estudos
experimentais que comprovem a efetividade de intervenções comunitárias com o intuito de melhorar os conhecimentos nutricionais de indivíduos com diabetes tipo 2, a segunda questão à qual pretendemos dar resposta é:
Quais os efeitos de um programa comunitário de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2?
Os programas de educação alimentar são elaborados para melhorar os conhecimentos nutricionais, com o propósito de influenciar a ingestão alimentar no seio de uma comunidade ou num grupo específico em particular.18 Este facto revela-se de extrema importância, uma vez que a qualidade da dieta está associada com a redução do risco de doenças cardiovasculares,19 a principal causa de morte em indivíduos com diabetes tipo 2.20 Desta forma, é imperativo identificar estratégias eficazes e fáceis de implementar que permitam que indivíduos com diabetes tipo 2 tenham acesso a informações nutricionais de qualidade.21 Uma possível solução para este problema é a disponibilização de programas comunitários de educação alimentar.17 A este respeito, de acordo com Muchiri et al.,22 há poucos estudos randomizados e controlados que avaliem os efeitos de programas comunitários de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos com diabetes tipo 2.
5 Quais os efeitos de um programa comunitário de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2?
Os comportamentos relacionados com estilo de vida (dieta e atividade física), a obesidade, a hipertensão arterial e a hiperglicemia são os principais fatores de risco cardiovascular associados à diabetes tipo 2.23, 24 Os resultados de vários estudos randomizados e controlados que compararam os efeitos do exercício acrescido de intervenção nutricional vs. exercício ou intervenção nutricional isoladamente no controlo metabólico e fatores de risco cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2 são mistos.25-33 Pela análise da literatura, apenas um estudo randomizado e controlado27 avaliou os efeitos de um programa de exercício acrescido de intervenção nutricional em comparação com um programa de exercício isoladamente no controlo glicémico e fatores de risco cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2. Desta forma, a quarta questão à qual pretendemos dar resposta é:
Será que a adição de sessões de educação alimentar a um programa de exercício é benéfica na melhoria do controlo glicémico e fatores de risco cardiovasculares de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2?
De forma a dar resposta a todas estas questões, esta dissertação está organizada em seis capítulos (Tabela 1.1.).
6
Tabela 1.1. Estrutura da dissertação
Título Capítulo 1 Introdução geral
Capítulo 2 Conhecimentos nutricionais e seus fatores determinantes em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
Capítulo 3 Efeitos de um programa comunitário de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
Capítulo 4 Efeitos de um programa comunitário de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
Capítulo 5 Intervenções de estilo de vida no controlo glicémico e fatores de risco cardiovascular em indivíduos com diabetes tipo 2: exercício vs. exercício acrescido de educação alimentar - estudo randomizado com grupos paralelos
Capítulo 6 Conclusão geral
No Capítulo 1 é realizado o enquadramento da temática e a definição dos problemas. No Capítulo 2 é realizado um estudo transversal acerca dos conhecimentos nutricionais e seus fatores determinantes em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2. No Capítulo 3, num estudo randomizado e controlado, são analisados os efeitos de um programa de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2. No Capítulo 4 num estudo randomizado e controlado, são analisados os efeitos de um programa de educação alimentar na ingestão alimentar de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2. No Capítulo 5, num estudo randomizado com grupos paralelos, é comparado o efeito de dois programas distintos de intervenção de estilo de vida (exercício vs. exercício acrescido de educação alimentar) no controlo metabólico e fatores de risco cardiovascular de indivíduos com diabetes tipo 2. No Capítulo 6 são retiradas as principais conclusões de acordo com os resultados dos estudos realizados.
7
Capítulo 2
Conhecimentos nutricionais e seus fatores determinantes em
indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
9 Os resultados do estudo apresentado neste Capítulo foram apresentados em eventos científicos e consequentemente publicados nesse âmbito:
Vasconcelos C, Almeida A, Neves J, Correia T, Amorim H, Mendes R. Nutrition-related knowledge in middle-aged and older patients with type 2 diabetes. BMC Health Services Research 2016; 16 Suppl 3: 127.
Vasconcelos C, Alves J, Almeida A, Mendes R. Income level and nutrition-related knowledge in patients with type 2 diabetes. Atención Primaria 2016;48 (EspecCong1): 68.
Este estudo deu origem à publicação de um artigo científico:
Vasconcelos C, Almeida A, Sá C, Viana J, Cabral M, Ramos E, Mendes R. Nutrition-related knowledge and its determinants in middle-aged and older patients with type 2 diabetes. Prim Care Diab. 2019;https://doi.org/10.1016/j.pcd.2019.06.007.
11
Resumo
Objetivos: Analisar os conhecimentos nutricionais e os seus fatores determinantes em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
Metodologia: Num estudo transversal, foram recrutados nos cuidados de saúde primária 116 participantes com diabetes tipo 2, com idades compreendidas entre os 50 e os 80 anos. Os dados foram obtidos através da versão modificada do questionário General Nutrition Knowledge
Questionnaire (0 a 56 pontos). Foram também analisados os dados sociodemográficos dos
participantes: género, idade, rendimento individual mensal, agregado familiar, escolaridade e estado civil. Foi realizada uma análise de variância simples (One way ANOVA) para avaliar as diferenças da pontuação dos conhecimentos nutricionais entre as diferentes categorias de cada uma das características sociodemográficas.
Resultados: As perguntas sobre as recomendações nutricionais, comportamentos alimentares para reduzir doenças cardiovasculares e cancro tiveram uma maior proporção de respostas corretas. Por outro lado, as perguntas acerca de problemas de saúde relacionados à menor ingestão de frutas, hortícolas e fibras e o conhecimento sobre vitaminas antioxidantes apresentaram uma menor proporção de respostas corretas. Os participantes mais velhos, com um menor rendimento individual mensal e menos anos de escola apresentaram menos conhecimentos nutricionais.
Conclusões: Indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2 apresentaram défices muito relevantes nos conhecimentos nutricionais. Os principais fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais foram a idade, rendimento individual mensal e o nível de escolaridade, com os indivíduos mais velhos, com menor rendimento individual mensal e menos anos de escola a apresentarem menos conhecimentos
Registo do Ensaio Clínico:NCT02631902.
Palavras-chave
Diabetes tipo 2; Conhecimentos nutricionais; Determinantes sociodemográficos, Literacia em saúde
13
Nutrition-related knowledge and its determinants in middle-aged
and older patients with type 2 diabetes
Abstract
Aims: To analyze nutrition-related knowledge and its determinants in middle-aged and older
patients with T2D.
Methods: In a cross sectional study, a total of 116 participants with T2D, aged 50 to 80 years,
were recruited in primary health care. Data was collected by a self-reported questionnaire – the modified version of General Nutrition Knowledge Questionnaire (0 to 56 points). Sociodemographic data was also collected: gender, age, personal monthly income, living situation, education level, and marital status. One-way analysis of variance (ANOVA) was performed to assess differences in nutrition-related knowledge score among the different levels of sociodemographic characteristics.
Results: Questions on general dietary recommendations, dietary behaviors to reduce
cardiovascular disease and cancer are the items with higher proportion of correct answers. On the other hand, health problems related with lower intake of fruit, vegetables and fiber and knowledge about antioxidants vitamins presented the lower proportion of correct answers. Lower scores were found among those with higher age, lower personal monthly income, and less years of school.
Conclusions: Middle-aged and older patients with T2D showed alarming deficits on
nutrition-related knowledge. Age, personal monthly income, and education level were observed as major determinants of nutrition-related knowledge, with older individuals, with lower personal monthly income and less years of school presenting lower knowledge.
The trial is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT02631902.
Keywords
15
Conhecimentos nutricionais e seus fatores determinantes em
indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2
Introdução
A Diabetes afeta mais de 425 milhões de indivíduos em todo o mundo, das quais um terço tem mais de 65 anos. Este número deverá aumentar para 693 milhões em 2045.2 Em Portugal, em 2015, a Sociedade Portuguesa de Diabetologia reportou uma prevalência da diabetes de 13,3% em indivíduos com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos e de 25% considerando apenas os indivíduos com idade entre os 60 e os 79 anos.3 Para 2030, a Organização Mundial da Saúde estima a diabetes como a 7ª principal causa de morte.34 Além da mortalidade, a diabetes tem um enorme impacto na morbilidade, sendo as principais consequências a neuropatia, nefropatia, retinopatia, amputação e as doenças cardiovasculares.3 A Diabetes tipo 2 é o tipo mais comum de diabetes, representando 90-95% de todos os casos.35 A alteração dos hábitos alimentares é considerada uma pedra angular para o controlo eficaz da diabetes tipo 2.10 Os objetivos da adoção de uma dieta saudável por indivíduos com diabetes tipo 2 são o atingir de níveis ideais de glicose e lípidos no sangue, prevenir, retardar e controlar as complicações relacionadas à diabetes e a melhoria global do estado de saúde.36 Os conhecimentos nutricionais
são um dos fatores que podem influenciar a adoção de uma dieta saudável.6 Contudo, os estudos desenvolvidos em indivíduos com diabetes tipo 2 mostraram um elevado défice de conhecimentos nesta área.10-14, 37-40 Adicionalmente verificou-se que a maioria deles foi conduzida em países fora da Europa11, 12, 14, 37, 39, 40 e apenas dois foram conduzidos na Europa Ocidental.10, 38 Além disso, são poucos os estudos que analisaram os fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais em indivíduos com diabetes tipo 2.12, 13, 39, 40 e a maioria focou-se somente no nível de educação dos indivíduos. Do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo em Portugal que se debruçou sobre estas duas questões.
O objetivo do presente estudo foi avaliarconhecimentos nutricionais em indivíduos portugueses de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2 e a sua associação com características sociodemográficas.
16
Metodologia
Desenho do estudo
Este foi um estudo transversal realizado nas cidades de Vila Real e Maia, Portugal. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte, de acordo com a Declaração de Helsínquia. Todos os participantes deram consentimento informado por escrito antes da participação. Foram implementados os procedimentos padrão apropriados para garantir a confidencialidade e proteção dos dados.
Participantes
Foram recrutados 116 indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2, nos cuidados de saúde primários, através de médicos de família, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: idades compreendidas entre os 50 e 80 anos; diabetes tipo 2 diagnosticada há pelo menos seis meses; não fumador; vida independente na comunidade; sem limitações na marcha ou equilíbrio; complicações da diabetes rastreadas e controladas no último ano; ser voluntário para este estudo.
Características sociodemográficas
Os dados sociodemográficos foram obtidos com base num questionário estruturado com inquiridor.
Antropometria
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado através da medição da massa corporal (kg) e altura (m) (IMC = massa corporal / altura2), usando uma balança digital (SECA 778, SECA Corporation, Hamburg, Germany) com estadiómetro incorporado (SECA 220, SECA Corporation, Hamburg, Germany).
Dados analíticos
Os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) foram determinados, até duas semanas antes do início da intervenção, através de uma análise ao sangue venoso em jejum (mínimo de 8 horas), de acordo com métodos laboratoriais padrão.
17
Avaliação dos conhecimentos nutricionais
Os conhecimentos nutricionais foram avaliados através de um questionário realizado pelo inquiridor: versão reduzida e modificada traduzida para português41 do General Nutrition
Knowledge Questionnaire (GNKQ).42 A versão portuguesa é composta por três secções, em que cada uma aborda uma área diferente do conhecimento: recomendações nutricionais (uma questão de escolha múltipla: zero a seis pontos); fontes dos nutrientes (oito questões de escolha múltipla: zero a 34 pontos); e relação dieta-doença (quatro questões de escolha múltipla e quatro perguntas de resposta aberta: zero a 16 pontos). As diferenças entre o questionário original e o utilizado no nosso estudo são apresentadas na Tabela 2.1.
Tabela 2.1. Diferenças entre o General Nutrition Knowledge Questionnaire (GNKQ) e a versão portuguesa
modificada do GNKQ
Secção GNKQ Versão portuguesa modificada do GNKQ
Secção das recomendações nutricionais
Três questões de escolha múltipla e um de “resposta aberta”
Uma questão de escolha múltipla
Secção das fontes de nutrientes
21 questões de escolha
múltipla Oito questões de escolha múltipla
Secção das escolhas alimentares saudáveis
10 questões de escolha
múltipla Não tem questões – falta de consistência interna e validação dos items
Secção da relação dieta-doença
Cinco questões de escolha múltipla e cinco
de “resposta aberta”
Cinco questões de escolha múltipla e quatro de “resposta aberta”
GNKQ: General Nutrition Knowledge Questionnaire
Os participantes responderam de acordo com diferentes escalas, tais como “mais, igual, menos, não sei”, “sim, não, não sei”, “rico, pobre, não sei”, “concordo, discordo, não sei”. Algumas questões relacionadas às relações entre dieta e doença são de resposta aberta e exigem que os participantes enumerem doenças relacionadas com comportamentos alimentares. As respostas corretas de cada secção foram adicionadas, dando uma pontuação total de 56 pontos. Uma pontuação mais alta reflete um nível de conhecimento mais alto.
18
Análise de dados
As variáveis categóricas são apresentadas como proporções (número e percentagem) e as variáveis contínuas como média e desvio-padrão. Após ter sido verificada a normalidade da distribuição através do teste de Kolmogorov-Smirnov, foi realizada uma análise de variância simples (One way ANOVA) para avaliar as diferenças da pontuação dos conhecimentos nutricionais entre as diferentes categorias de cada uma das características sociodemográficas. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando a versão 20 do PASW Statistics. O nível de significância estatística foi estabelecido em p <0,05.
Resultados
Características dos participantes
Todos os participantes estavam polimedicados, inclusive para diabetes. A idade dos participantes era de 65,1 ± 6,7 anos, tinham diabetes tipo 2 diagnosticada há 7,4 ± 6,6 anos, uma HbA1c de 6,7 ± 1,1 %. e um IMC de 30,0 ± 4,6 kg/m2.
Conhecimentos nutricionais
A pontuação dos conhecimentos nutricionais (total e por secção) é apresentada na Tabela 2.2. O conjunto da pontuação indica uma falta de conhecimentos nutricionais, verificando-se que a relação dieta-doença é a componente do questionário onde essa escassez de informação é maior.
19
Tabela 2.2. Pontuação dos conhecimentos nutricionais (total e por secção)
Média (DP) Percentagem de respostas corretas
Pontuação total (zero a 56 pontos) 28,6 (7,5) 51,1 %
Recomendações nutricionais (zero a seis pontos) 4,8 (0,9) 80,0 %
Fontes dos nutrientes (zero a 34 pontos) 17,2 (5,8) 50,6 %
Relação dieta-doença (zero a 16 pontos) 6,6 (2,0) 41,3 %
DP: Desvio Padrão
Os resultados de cada pergunta do questionário são apresentados na Figura 2.1.
As perguntas sobre as recomendações nutricionais, comportamentos alimentares para reduzir doenças cardiovasculares e cancro são os itens com maior proporção de respostas corretas. Por outro lado, os problemas de saúde relacionados à deficiente ingestão de frutas, hortícolas e fibras e o conhecimento sobre vitaminas antioxidantes apresentaram a menor proporção de respostas corretas.
20
Figura 2.1. Resultados de cada pergunta da versão portuguesa modificada do General Nutrition Knowledge Questionnaire
Fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais
Os resultados da análise entre as características sociodemográficas e os conhecimentos nutricionais são apresentados na Tabela 2.3. Verifica-se menores conhecimentos nos indivíduos mais velhos, do género feminino, com menor escolaridade e rendimento e que vivem sozinhos.
21 No entanto, somente na idade, nível de escolaridade e rendimento é que os valores são significativos.
Tabela 2.3. Análise entre as características sociodemográficas e os conhecimentos nutricionais
DP: Desvio Padrão
a Diferenças significativas entre participantes com < 65 anos e ≥ 65 anos (p = 0,040). b Diferenças significativas entre participantes com < 65 anos e ≥ 65 anos (p = 0,016).
c Diferenças significativas entre participantes com ≤ 4 anos de escola e ˃ 9 anos de escola (p ˂ 0,001) e entre indivíduos com ≤ 4 anos de escola e
entre 5 a 9 anos de escola (p = 0,001).
d Diferenças significativas entre participantes com ≤ 4 anos de escola e ˃ 9 anos de escola (p ˂ 0,001) e entre indivíduos com ≤ 4 anos de escola e
entre 5 a 9 anos de escola (p = 0,001).
e Diferenças significativas entre participantes com ≤ 4 anos de escola e ˃ 9 anos de escola (p = 0,003). f Diferenças significativas entre participantes com rendimento individual mensal ˂ 500 € e ˃ 1000 € (p = 0,026).
g Diferenças significativas entre participantes com um rendimento individual mensal ˃ 1000 € e ˂ 500 € (p = 0,012) e entre ˃ 1000 € e entre 500 a
1000 € (p = 0,020). Características Amostra Pontuação total dos conhecimentos nutricionais (0-56 pontos) Secção das recomendações nutricionais (0-6 pontos) Secção de fontes dos nutrientes (0-34 pontos) Secção da relação dieta-doença (0-16 pontos) N % Média (DP) Média (DP) Média (DP) Média (DP)
Idade a b < 65 anos 55 47,4 30,15 (7,50) 4,87 (0,88) 18,60 (5,85) 6,71 (2,05) ≥ 65 anos 61 52,6 27,28 (7,30) 4,77 (0,92) 16,02 (5,55) 6,49 (1,96) Género Masculino 61 52,6 28,82 (6,68) 4,95 (0,76) 17,21 (5,30) 6,69 (1,79) Feminino 55 47,4 28,44 (8,40) 4,67 (1,02) 17,27 (6,39) 6,49 (2,23) Nível de escolaridade c d e ≤ 4 anos 61 52,6 25,39 (6,76) 4,66 (0,91) 14,70 (5,08) 6,03 (1,85) 5 a 9 anos 29 25,0 31,21 (6,83) 5,07 (0,96) 19,21 (5,10) 6,93 (2,07) ˃ 9 anos 26 22,4 33,38 (6,39) 4,92 (0,74) 21,00 (5,45) 7,54 (1,88) Estado civil
Sozinho, divorciado ou viúvo 19 16,4 27,42 (7,79) 4,63 (1,42) 16,79 (5,63) 6,00 (2,16) Casado ou com parceiro 97 83,6 28,88 (7,47) 4,86 (0,76) 17,33 (5,87) 6,71 (1,96)
Agregado familiar
Vive sozinho 9 7,8 28,50 (5,33) 4,80 (1,23) 17,14 (4,22) 6,58 (2,28)
Vive junto 107 97,2 30,22 (7,67) 5,00 (0,87) 18,44 (5,93) 6,78 (1,99)
Rendimento individual mensal f g
˂ 500€ 53 45,7 27,53 (7,24) 4,81 (0,88) 16,34 (5,55) 6,38 (2,14)
500 a 1000€ 36 31,0 27,64 (7,21) 4,72 (1,03) 16,31 (5,22) 6,61 (2,04)
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Discussão
Os resultados do nosso estudo revelam défices muito relevantes nos conhecimentos nutricionais da nossa amostra, com 41% dos participantes a terem uma pontuação na versão portuguesa modificada do GNKQ abaixo de 28 pontos. Os fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais foram a idade, os anos de escolaridade e o rendimento individual mensal.
Outros estudos conduzidos em indivíduos com diabetes tipo 2 também relataram lacunas nos conhecimentos nutricionais.10-14, 37-40 No entanto, estes estudos focaram-se noutras questões
além dos conhecimentos nutricionais (por exemplo: controlo glicémico, complicações da diabetes, atividade física, etc.) e utilizaram diferentes métodos de avaliação: entrevistas em grupo11, 14 e questionários que avaliaram conhecimentos da diabetes.10, 13, 37-40 Encontrámos somente um estudo que avaliou especificamente os conhecimentos nutricionais em indivíduos com diabetes tipo 2, usando um questionário com 25 itens projetado para uma comunidade de hispânicos a residir nos Estados Unidos.12
Este défice generalizado de conhecimentos nutricionais é um fator particularmente relevante uma vez que conhecimentos nutricionais mais elevados permitem que indivíduos com diabetes tipo 2 façam escolhas alimentares mais saudáveis.10, 12
É importante realçar que os indivíduos pertencentes à nossa amostra tinham o diagnóstico, em média, há 7 anos, pelo que certamente foram abordadas várias vezes as questões da alimentação e da importância da alimentação no controlo da diabetes, mas sem efeito. Assim, são necessários futuros estudos para explorar se realmente estas questões são abordadas e, se sim, como e quando, no sentido de identificar quais as alterações necessárias a fim de tornar os cuidados de saúde mais eficientes.
Relativamente às três secções avaliadas, verificámos que a secção das recomendações nutricionais foi a que obteve melhores resultados ao invés da relação dieta-doença que obteve piores resultados. Tal como no nosso estudo, estudos que utilizaram o GNKQ noutras populações, em contextos comunitários,43, 44 encontraram uma melhor pontuação na secção das recomendações nutricionais e menor pontuação na secção referente à relação da dieta com a doença. O aumento da disponibilidade de informação nutricional nos meios de comunicação social pode justificar a consciencialização sobre a secção das recomendações nutricionais,45 o que leva os participantes a estarem mais próximos de cumprir as diretrizes nutricionais.6 Em
relação à secção da relação da dieta com a doença, de acordo com Rolstad et al.,46 a duração do questionário pode aumentar o esforço dos participantes na resposta ao mesmo. Uma vez que esta é a última secção do questionário, este fator pode ter tido influência nas respostas e
23 consequente pontuação. Além disso, os resultados podem ter sido condicionados pelo tipo de desenho das questões, uma vez que existem algumas questões de resposta aberta que exigem que os participantes relatem uma ou mais doenças, em vez de escolher entre respostas de escolha múltipla.47 Efetivamente, os nossos participantes tiveram mais capacidade de dar uma resposta correta às perguntas de escolha múltipla do que às respostas abertas. Apesar da menor pontuação na secção da relação da dieta com a doença, os nossos participantes tiveram uma maior proporção de respostas corretas em duas questões desta secção: comportamentos alimentares para reduzir doenças cardiovasculares e o cancro. Embora a associação entre uma dieta saudável e cancro / doenças cardiovasculares seja reconhecida mundialmente desde 1950
48 foram encontrados resultados distintos ao do nosso estudo em estudos anteriores realizados
em indivíduos sem diabetes tipo 2,49, 50 onde os participantes tinham pouco conhecimento sobre a relação entre a ingestão de frutas e hortícolas e o cancro / doenças cardiovasculares. Por outro lado, ao longo do nosso questionário, a relação dos problemas de saúde com um menor consumo de frutas, hortícolas e fibras e o conhecimento sobre as vitaminas antioxidantes apresentaram a menor proporção de respostas corretas. As frutas e hortícolas são recomendadas principalmente devido à sua alta concentração de fibras alimentares, vitaminas (especialmente vitaminas C e A) minerais (especialmente eletrólitos) e fitoquímicos (especialmente antioxidantes).51 A baixa ingestão de frutas e hortícolas está associada a doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, osteoporose, vários tipos de cancro, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, problemas respiratórios e saúde mental.52 Consistente com os nossos resultados, Doherty et al.11 revelaram que o conhecimento sobre os efeitos das frutas na saúde não foi claro, após entrevistar 30 indivíduos com diabetes tipo 2. Ranasinghe et al.14 também ilustraram que 50 indivíduos com diabetes tipo 2 consideram as frutas pouco saudáveis devido ao seu sabor adocicado.
A falta de conhecimento acerca da relação entre a ingestão de fibras e a saúde é motivo de preocupação, pois as fibras alimentares têm um efeito protetor contra a diabetes, os acidentes vasculares cerebrais, obesidade e várias doenças gastrointestinais, tais como: prisão de ventre, hemorróidas, cancro do cólon, doença do refluxo gastroesofágico, úlcera duodenal, diverticulite, patologias frequentemente associadas à diabetes.53 As fibras estão também associadas a uma menor mortalidade por todas as causas em indivíduos com diabetes tipo 2.5 Em relação à ligação entre a ingestão de vitaminas antioxidantes e a saúde, os nossos resultados vão ao encontro dos encontrados por Parmenter et al.,44 onde apenas 22% dos participantes
24 serem recentes44 e a idade média da nossa amostra ser de 65,1 ± 6,7 anos pode justificar os resultados do nosso estudo. Os nossos resultados são preocupantes, uma vez que uma maior ingestão de vitaminas antioxidantes está inversamente associada ao risco de cancro de pâncreas54 e pode diminuir o risco de mortalidade por todas as causas.55
Há uma escassez de estudos que avaliem os fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais em indivíduos com diabetes tipo 2,12, 13, 39, 40 estando maioritariamente e unicamente centrados no nível educacional.12, 39, 40 No nosso estudo, conhecimentos nutricionais mais baixos estão associados a uma idade mais alta, menos anos de escolaridade e um menor rendimento individual mensal.
Em relação à idade, não encontrámos nenhum estudo em indivíduos com diabetes tipo 2 que relacionasse esta característica sociodemográfica com os conhecimentos nutricionais. No entanto, outros estudos realizados em indivíduos sem diabetes tipo 2 também relataram que os indivíduos de meia-idade tinham mais conhecimentos nutricionais quando comparados com idosos.56, 57 No nosso estudo, a constatação de que os indivíduos de meia-idade apresentaram
conhecimentos mais elevados em comparação com os idosos reflete provavelmente o facto de os indivíduos mais velhos terem ideias mais concebidas em relação a esta área, sendo menos recetivos a mudanças.44 Outras razões para os resultados encontrados podem estar relacionadas com a dificuldade dos idosos na utilização de novas tecnologias, que são, cada vez mais, uma importante fonte de informação58 e com uma associação positiva entre o comprometimento cognitivo e a idade.59
No que diz respeito ao nível de escolaridade, os nossos resultados são consistentes com os encontrados noutros estudos em indivíduos com12, 39, 40 e sem diabetes.43, 56, 60-62 A escola é um estímulo para a aquisição de mais conhecimento e para uma melhor compreensão das informações de diferentes fontes, como jornais, televisão, rádio, internet, etc.44 A importância do nível de escolaridade é destacada num estudo realizado por Nilsson et al.63 no qual os indivíduos com diabetes tipo 2 com menos escolaridade apresentaram 40% de excesso de mortalidade em comparação com aqueles com mais escolaridade.
Já no que diz respeito à associação dos conhecimentos nutricionais com o rendimento individual mensal, os nossos resultados vão ao encontro do estudo de Parmenter et al.,44 no qual os indivíduos com um estatuto socioeconómico mais baixo (determinado pelo estatuto ocupacional) tinham um conhecimento nutricional mais baixo. De Vriendt et al.61 também encontraram uma associação positiva entre estatuto socioeconómico (composto por nível educacional, comportamento não fumante e estatuto ocupacional) e conhecimentos
25 nutricionais. O nível de escolaridade e o rendimento individual mensal são dois fatores que estão relacionados,64 o que no nosso estudo se comprova pelo mesmo sentido da sua associação com os conhecimentos nutricionais.
Relativamente ao género, e ao contrário dos nossos resultados, a maioria dos estudos conclui que o género feminino tem conhecimentos nutricionais mais elevados em comparação com o género masculino.44, 56, 57, 62, 65 No entanto, a nossa constatação não é única,60 e pode estar relacionada com mudanças na estrutura familiar, com mais homens a cozinhar e a ter interesse sobre a área da alimentação.44
Na amostra do nosso estudo, o estado civil e o agregado familiar não se revelaram fatores determinantes dos conhecimentos nutricionais, como foi também demonstrado na revisão sistemática de Barbosa et al.8 No entanto, e apesar de não ser um resultado significativo, o facto de os participantes que vivem sozinhos apresentarem níveis inferiores de conhecimentos pode estar relacionado com o facto de estarem por sua conta, e desta forma, haver uma maior dificuldade de partilha de conhecimentos.
Este estudo tem algumas limitações. Os nossos resultados foram obtidos através de dados transversais e, consequentemente, não refletem relações de causalidade. O instrumento que usámos para aferir os conhecimentos nutricionais apenas avalia o conhecimento declarativo (não avalia o conhecimento procedimental). No entanto, foi o único instrumento disponível que encontrámos na literatura validado para a população portuguesa para avaliar os conhecimentos nutricionais. Outra limitação reside no facto de a nossa amostra não ser representativa da população portuguesa com diabetes tipo 2. Consequentemente, a extrapolação dos resultados para além desta amostra está condicionada. No entanto, outros estudos realizados em Portugal com indivíduos com outras patologias (doenças cardiovasculares,66 hipertensão,67 cancro68) reforçam a ideia da existência de défices nos conhecimentos acerca das mesmas e dos seus fatores de risco.
26
Conclusões
Este estudo suporta que há falta de conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2, especialmente relacionados com a relação entre problemas de saúde e uma menor ingestão de frutas, hortícolas e fibras e com o conhecimento sobre vitaminas antioxidantes. O trabalho permite ainda verificar que são os participantes mais velhos, com menor rendimento individual mensal e menos anos de escola a obterem as piores pontuações no questionário de conhecimentos nutricionais.
Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de educação alimentar nesta população, no sentido de aumentar os seus conhecimentos nutricionais. Esse aumento poderá ter repercussões positivas na ingestão alimentar e na melhoria de variáveis metabólicas associadas à saúde dos indivíduos.
27
Capítulo 3
Efeitos de um programa comunitário
de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais de
29 Os resultados do estudo apresentado neste Capítulo foram apresentados em eventos científicos e consequentemente publicados nesse âmbito:
Vasconcelos C, Almeida A, Cabral M, Ramos E, Mendes R. Effects of a
community-based food education program on nutrition-related knowledge in middle-Age and older Patients with Type 2 Diabetes: a RCT. BMC Health Services Research 2018; 18 (Suppl 2): 20.
Vasconcelos C, Almeida A, Cabral M, Ramos E, Mendes R. Efeitos de um programa
de educação alimentar nos conhecimentos em nutrição em indivíduos com diabetes tipo 2: estudo piloto. Acta Portuguesa de Nutrição. 2017;09:52-3.
Vasconcelos C, Mendes R. Diabetes em Movimento – Programa Comunitário de
intervenção no estilo de vida para pessoas com diabetes tipo 2. Journal of Sport Pedagogy & Research 2016 ; 2 (2) (Special Edition) : 16
Vasconcelos C, Almeida A, Lopes C, Mendes R. Intervenção Nutricional na Diabetes
tipo 2: Proposta de um Protocolo de Educação Alimentar. Revista Portuguesa de Diabetes 2016;11 (1) Suppl : 41-88.
Este estudo deu origem à publicação de um artigo científico:
Vasconcelos C, Almeida A, Cabral M, Ramos E, Mendes R. The Impact of a Community-Based Food Education Program on Nutrition-Related Knowledge in Middle-Aged and Older Patients with Type 2 Diabetes: Results of a Pilot Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(13):2403. https://doi.org/10.3390/ijerph.16132403
31
Resumo
Objetivos: Avaliar os efeitos de um programa comunitário de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais de indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2.
Metodologia: Os participantes (n = 36; 65,9 ± 6,0 anos) foram recrutados nos cuidados de saúde primários para um programa comunitário de intervenção de estilo de vida para indivíduos com diabetes tipo 2, com a duração de nove meses. Os participantes foram randomizados para um programa de exercício (grupo de controlo; n = 16) ou um programa de exercício acrescido de um programa de educação alimentar (grupo experimental; n = 20). Os conhecimentos nutricionais foram avaliados através de uma versão modificada do General Nutrition
Knowledge Questionnaire, constituída por três secções (recomendações nutricionais, fontes dos
nutrientes e relação da dieta com a doença).
Resultados: A pontuação total do questionário e a pontuação da secção das fontes dos nutrientes aumentou significativamente no grupo experimental quando em comparação com o grupo de controlo. Embora tenham sido observadas melhorias, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos nas secções do questionário relativas às recomendações nutricionais e à relação dieta-doença.
Conclusões: Um programa comunitário de educação alimentar promoveu um aumento significativo dos conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2.
Registo do Ensaio Clínico:NCT02631902.
Palavras-chave
Programa comunitário; Educação alimentar; Conhecimentos Nutricionais; Meia-idade; Idosos; Diabetes tipo 2
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Effects of a community-based food education program on
nutrition-related knowledge in middle-aged and older patients with
type 2 diabetes: a randomized controlled trial
Abstract
Aims: To evaluate the effects of a community-based food education program in nutrition-related
knowledge on middle-aged and older patients with type 2 diabetes (T2D).
Methods: Participants (n = 36; 65.9 ± 6.0 years old) were recruited in primary health care to a
9-month community-based lifestyle intervention program for patients with T2D and randomly assigned to an exercise program (control group; n = 16) or an exercise program plus a food education program (experimental group; n = 20). Nutrition-related knowledge was assessed through a modified version of General Nutrition Knowledge Questionnaire.
Results: The increase in total nutrition-related knowledge and sources of nutrients area was
significantly higher in experimental group compared to control group. No significant changes in nutrition-related knowledge were found between groups in dietary recommendations and diet-disease relationship areas, although improvements were observed.
Conclusions: A community-based food education program promoted a significant increase in
nutrition-related knowledge in middle-aged and older patients with T2D.
The trial is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT02631902.
Keywords
Community-based program; Food education; Nutrition knowledge; Middle-aged; Older; Type 2 diabetes
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Efeitos de um programa comunitário de educação alimentar nos
conhecimentos nutricionais de indivíduos de meia-idade e idosos
com diabetes tipo 2
Introdução
A diabetes é um problema de saúde pública que está a aumentar em todo o mundo.69 De acordo com a International Diabetes Federation, na Europa, em 2017, havia 58 milhões de indivíduos com diabetes. Até 2045, é esperado um aumento de 16%, atingindo o alarmante valor de 67 milhões de indivíduos com diabetes.2 Em Portugal, mais de 1 milhão de indivíduos entre os 20 e os 79 anos têm diabetes.3 A diabetes tipo 2 é o tipo mais comum de diabetes3 e a sua prevalência aumenta com a idade, esperando-se que o envelhecimento da população Portuguesa condicione um aumento da prevalência de doença.70 As consequências nefastas da hiperglicemia refletem-se em complicações microvasculares (nefropatia diabética, neuropatia e retinopatia) e macrovasculares.71 As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as complicações macrovasculares mais comuns e as principais causas de morbilidade e mortalidade nestes indivíduos.72 A literacia em saúde é crucial para o auto-controlo da diabetes,
tendo uma associação positiva com a hemoglobina glicada (HbA1c),9 um importante marcador de controlo glicémico a longo prazo em indivíduos com diabetes tipo 2.73 Os conhecimentos nutricionais são um dos fatores subjacentes à associação entre a literacia em saúde e a HbA1c,9
devido à sua importância na adoção de uma dieta saudável.6 Contudo, vários trabalhos mostram
que os indivíduos com diabetes tipo 2 apresentam défices nos conhecimentos nutricionais,10-14
o que torna urgente que estes indivíduos tenham acesso a informação nutricional que lhes permita uma melhor gestão da doença. Apesar da existência de recomendações para o auto-controlo da diabetes,74 a intervenção que promove os maiores ganhos na saúde destes indivíduos ainda não foi identificada.75 Em Portugal, como em muitos países europeus, a vigilância e controlo da diabetes tipo 2 ocorre essencialmente nos cuidados de saúde primários.15 Este é um contexto ideal para a implementação de intervenções que promovam e melhorem o auto-contolo da diabetes, devido ao facto de haver um contacto mais próximo com os indivíduos.76 Apesar da importância dos cuidados de saúde primários, são necessárias intervenções noutro tipo de contextos que contribuam para a promoção de mudanças comportamentais.16 As intervenções comunitárias são uma possível solução, uma vez que, quando disponibilizadas aos indivíduos
36 com diabetes tipo 2 no seu ambiente natural, têm potencial para terem um elevado impacto na população17 Cabe aos educadores da diabetes encontrar soluções inovadoras para que a comunidade fique consciente do papel indispensável da dieta na gestão da diabetes.43 Há uma falta de estudos experimentais que avaliem a efetividade de intervenções comunitárias com o intuito de melhorar os conhecimentos nutricionais de indivíduos com diabetes tipo 2. Desta forma, o objetivo do nosso estudo foi avaliar os efeitos de um programa comunitário de educação alimentar nos conhecimentos nutricionais em indivíduos de meia-idade e idosos com diabetes tipo 2.
Metodologia
Desenho do estudo
Este foi um estudo randomizado controlado realizado em indivíduos com diabetes tipo 2, seguidos nos cuidados de saúde primários em Vila Real, Portugal. Os participantes foram recrutados para um programa comunitário de intervenção em estilo de vida para indivíduos com diabetes tipo 2 e randomizados, através de procedimentos simples de randomização com o uso de um programa de computador, para um programa de exercício (grupo de controlo [CON]) ou para o mesmo programa de exercício acrescido de sessões concomitantes de educação alimentar (grupo experimental [EXP]). Todos os participantes receberam informações para manter o controlo da diabetes (atividade física inerente às atividades da vida diária e plano farmacológico) e para continuar as suas consultas médicas durante o estudo.
Participantes
Por limitações orçamentais (recursos humanos, materiais e de infraestruturas), a implementação do programa comunitário de intervenção de estilo de vida foi planeada para dois grupos de 25 participantes cada, representando um total de 274 horas de intervenção (135 horas no grupo de controlo e 139 horas no grupo experimental).
Prevendo uma taxa de recusa inicial de 25%, foi solicitado aos médicos de família que selecionassem 65 participantes de acordo com os seguintes critérios de inclusão: diabetes tipo 2 diagnosticada há pelo menos seis meses; idade compreendida entre os 50 e os 80 anos; não fumadores; sem participação em exercício supervisionado; vida independente na comunidade; recomendação médica para intervenção no estilo de vida; história médica conhecida; comorbilidades da diabetes sob controlo (pé diabético, retinopatia, nefropatia, neuropatia
37 autonómica); sem contraindicações cardiovasculares, respiratórias e musculoesqueléticas ao exercício; sem alterações na marcha e equilíbrio; sem terem iniciado insulinoterapia nos últimos três meses.
Recebemos dos cuidados de saúde primários informação de 67 potenciais participantes. Quarenta e dois indivíduos aceitaram participar no estudo e foram randomizados, seguindo procedimentos de randomização simples e com o uso de um software de computador para o grupo EXP (23 indivíduos) ou para o grupo CON (19 indivíduos) (Figura 3.1.).
38 O nível de adesão ao programa de educação alimentar não foi considerado um critério de exclusão para a análise final.
O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte. Foram seguidos os procedimentos de acordo com a Declaração de Helsínquia. Todos os participantes deram consentimento informado por escrito antes da participação, incluindo consentimento para captação de imagens.
Programa de exercício
Todos os participantes integraram um programa comunitário de exercício (Diabetes em Movimento), 77, 78 desenvolvido de acordo com recomendações internacionais de exercício para indivíduos com diabetes tipo 279 e recomendações internacionais para prevenção de quedas.80 Este programa teve a duração de nove meses e consistiu em três sessões de exercício semanais com 75 minutos por sessão e combinando exercício aeróbio, resistido, agilidade / equilíbrio e flexibilidade.
Programa de educação alimentar
Os indivíduos que foram randomizados para o grupo experimental tiveram acesso, para além do programa de exercício, a um programa de educação alimentar de 16 semanas (Figura 3.2; do segundo ao quinto mês do programa de intervenção do estilo de vida) baseado nos módulos de educação alimentar da International Diabetes Federation, 81 e recomendações nutricionais para o controlo da diabetes tipo 2 da American Diabetes Association. 5
39 Cada semana de intervenção foi dedicada a um tema abordado (Tabela 3.1.) em duas sessões distintas: 1) uma sessão teórica de 15 minutos realizada antes de uma sessão de exercício; e 2) estratégias de dupla-tarefa integradas nos exercícios que compõem a intervenção de atividade física.
Tabela 3.1. Conteúdos do programa de educação alimentar
Semanas Conteúdos
Semana 1 Conceito da diabetes, insulina e glicemia Semana 2 Nutrientes e suas funções
Semana 3 Fontes alimentares dos nutrientes
Semana 4 Roda dos alimentos (frutas, hortícolas, leguminosas, cereais, derivados e tubérculos) Semana 5 Roda dos alimentos (carne, pescado e ovos; laticínios, gorduras e óleos)
Semana 6 Índice glicémico e carga glicémica Semana 7 Açúcares adicionados
Semana 8 Equivalências de hidratos de carbono
Semana 9 Leitura e interpretação de rótulos (hidratos de carbono; açúcares) Semana 10 Leitura e interpretação de rótulos (gorduras; gorduras saturadas) Semana 11 Produtos dietéticos (magros, diet, light, zero)
Semana 12 Gorduras Semana 13 Sopa e Sal Semana 14 Bebidas
Semana 15 Confeção de alimentos
Semana 16 Organização das refeições ao longo do dia, prato saudável
As figuras de 3.3. a 3.7. ilustram exemplos de atividades de dupla-tarefa: interpretação de rótulos de alimentos [Figura 3.3.]; técnica do semáforo com resposta individual [Figura 3.4.] ou discussão de grupo [Figura 3.5.]; respostas de escolha múltipla (individual [Figura 3.6.] ou discussão em grupo [Figura 3.7.]).
40
Figura 3.3. Interpretação de rótulos de alimentos durante o exercício aeróbio (os
participantes têm de selecionar, entre dois rótulos, qual o que tem mais hidratos de carbono, açúcares, gordura ou gordura saturada).
Figura 3.4. Técnica do semáforo (resposta individual) durante o exercício aeróbio: cor verde
– melhor escolha alimentar; cor amarela – alimentos a consumir moderadamente; cor vermelha – alimentos a evitar.
41
Figura 3.5. Técnica do semáforo (discussão em grupo) durante o exercício aeróbio: cor verde
– melhor escolha alimentar; cor amarela – alimentos a consumir moderadamente; cor vermelha – alimentos a evitar.
Figura 3.6. Resposta individual de escolha múltipla durante o exercício aeróbio. Os
participantes têm de selecionar, entre dois alimentos, quais os que têm mais açúcar, gordura, gordura saturada, índice glicémico ou carga glicémica.
