Documento de Consenso e Recomendações para a Realização de Ecocardiografia Transtorácica em Portugal

(1)

www.revportcardiol.org

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

PERSPETIVAS

EM

CARDIOLOGIA

Documento

de

Consenso

e

Recomendac

¸ões

para

a

realizac

¸ão

de

Ecocardiograﬁa

Transtorácica

em

Portugal

Francisco

Sampaio

a_,b_,_∗_,1

_,

_Regina

_Ribeiras

a_,c_,j_,1

_,

_Ana

_Galrinho

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_,

Rogério

Teixeira

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_,

_Isabel

_João

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_,

_Marisa

_Trabulo

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_Isabel

_Quelhas

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_,

Soﬁa

Cabral

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_,

_José

_Ribeiro

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_,

_Miguel

_Mendes

c_,j

_,

_João

_Morais

i_,j

a_Secretariado_do_Grupo_de_Estudo_de_{Ecocardiograﬁa}_da_Sociedade_Portuguesa_de_Cardiologia,_Lisboa,_Portugal b_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Centro_Hospitalar_de_Vila_Nova_de_{Gaia/Espinho,}_Vila_Nova_de_Gaia,_Portugal

c_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Ocidental,_Lisboa,_Portugal d_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Centro_Hospitalar_de_Lisboa_Central,_Lisboa,_Portugal

e_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Centro_Hospitalar_e_{Universitário}_de_Coimbra,_Coimbra,_Portugal f_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Hospital_Garcia_de_Orta,_Almada,_Portugal

g_Hospital_CUF_Porto,_Porto,_Portugal

h_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Porto,_Portugal i_Servic_¸o_de_Cardiologia,_Centro_Hospitalar_de_Leiria,_Leiria,_Portugal j_Direcc_¸ão_da_Sociedade_Portuguesa_de_Cardiologia,_Lisboa,_Portugal

Recebidoa2deoutubrode2017;aceitea14demaiode2018 DisponívelnaInterneta20dejulhode2018

PALAVRAS-CHAVE Ecocardiograﬁa; Laboratóriode Ecocardiograﬁa; Treino; Competência; Relatório; Qualidade

Resumo A ecocardiografia éo métodode imagemmais usadonaprática clínicadiária da cardiologiamoderna,dadaasuadisponibilidade,portabilidade,ausênciadeefeitosbiológicos deletériosrelevantesemenorcustoquandocomparadacomamaioriadasoutrasmodalidades deimagem. Aevoluçãotecnológicadasúltimasdécadas,comaintroduçãodenovosecada vezmaiscomplexosmétodosdeavaliaçãoecocardiográfica,alargouaindamaisasindicações para arealizaçãode um ecocardiograma; noentanto, conduziuigualmenteao aumento da informaçãoproduzidapeloexameeàmaiorcomplexidadedasuainterpretaçãocompotencial geraçãodeerrosdeavaliaçãoporoperadorescommenorexperiência.Demodoaassegurara qualidadeeasegurançadosexamesminimizandoosriscosparaospacienteseanecessidade deduplicaçãodeexames,énecessáriouniformizarapráticadaecocardiografiaemPortugal. Opresentedocumentopretendecontribuirparaesteesforço,enumerando-secompetênciasa adquirireprocedimentosaadotardemodoagarantiroperadoreselaboratóriosqualificados. ©2018SociedadePortuguesa deCardiologia.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todosos direitosreservados.

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:fpasampaio@gmail.com(F.Sampaio). 1 _Contribuic_¸ão_igual_para_o_artigo.

https://doi.org/10.1016/j.repc.2018.05.009

(2)

KEYWORDS Echocardiography; Echocardiography laboratory; Training; Competence; Report; Quality

ConsensusdocumentontransthoracicechocardiographyinPortugal

Abstract Echocardiographyisthemostwidelyusedimagingtechniqueinmoderncardiological clinicalpractice,sinceitisreadilyavailable,portableandsafe,andprovidesacomprehensive morphologicalandfunctionalassessmentatlowcost comparedtootherimagingmodalities. Recenttechnologicaladvanceshaveintroducednewechocardiographictechniquesandwidened theclinicalapplicationsofechocardiography.However,thesedevelopmentshavealso ledto anincrease ininformation,renderinginterpretationofthedataprovidedbytheexam more complex;thismayresultinassessmenterrorsbylessexperiencedoperators.Standardization ofproceduresandtraining inechocardiographyistherefore essentialtoensure qualityand safetyforpatients.Thepresentdocumentaimstocontributetothisend,recommendingquality requirementsforoperatorsandechocardiographylaboratoriesinPortugal.

Introduc

¸ão

Aecocardiografiaéométododeimagemmaisusadona prá-ticaclínicadacardiologia,dadaaampladisponibilidadeea avaliaçãocompleta(cominformaçãomorfológica,funcional ehemodinâmica)queproporciona,emtemporealeabaixo custo.Éassimométododeprimeiralinhanaabordagemde grandepartedaspatologiascardiovasculares,comimpacto realnaestratégiadiagnósticaeterapêuticasubsequentes1,2_.

Mesmooexame ecocardiográficobásico implicao recurso adiferentesmodosdeimagem,quefornecem dados com-plementares.Asrecentesevoluçõestecnológicaspermitem aumentar ainda mais a quantidade de informação e as indicaçõesdoexame.Nessesentido,éfundamentalgarantir operadoreselaboratóriosqualificados,capazesdeexecutar einterpretarcorretamenteoexame.

Objetivo

Contribuirpara a melhoria e uniformização daprática da ecocardiografiaemPortugal,enumerando-seas competên-ciasaadquirireosprocedimentosaadotarporoperadores e laboratórios quese entende deverestar presentes para se assegurar a qualidade e a segurança dos exames eco-cardiográficos.Serãoabordadososdiferentescomponentes consideradosfundamentaisparaaqualidadefinaldoexame: oexameecocardiográfico(execuçãoerelatório);o labora-tóriodeecocardiografiaeooperador.

Este documento limita-se à ecocardiografia transtorá-cica (ETT) de adultos. A ecocardiografia transesofágica (ETE), pediátrica (ETT e ETE), de sobrecarga (de esforço e farmacológica), bem como a perioperatória de cirurgia cardíacaeaperiprocedimentosdeintervençãopercutânea (ETTe ETE), sãogenericamente excluídasdessas normas.

Dada a sua especiﬁcidade e complexidade, merecerão

documentos separados. Do mesmo modo, embora alguns

dospontosabordadospossamsermaisaplicáveisàprática em meio hospitalar, os princípios gerais deﬁnidores de qualidade enunciados devem ser igualmente aplicados à práticadeecocardiograﬁadeambulatórioextra-hospitalar,

não obstante a eventual necessidade de pequenas

adaptac¸õesaestarealidade.

Aregulamentação legal da execução de atos médicos, como a ecocardiografia, não é competência das socieda-descientíficas,peloqueestasrecomendaçõesnãopoderão sobrepor-se àlegislação em vigor.Noentanto,o presente documento foi apresentado e discutidocom o colégio da especialidade de Cardiologiada Ordem dos Médicos(OM) tendoobtidoconcordânciaformaleexplícitadomesmo.

O

exame

ecocardiográﬁco

O exame ecocardiográﬁco transtorácico (ETT) envolve

obrigatoriamente uma combinação integrada de imagens bidimensionais,Dopplerespectralpulsadoecontínuo, Dop-pler codificado em cor e, geralmente,modo M e Doppler tecidular3_._A_{ecocardiografia}_{tridimensional,}_ainda_em_fase

deconsolidac¸ãoclínica,éopcional,masdeveserutilizada de acordo com a disponibilidade e a experiência locais, quandoindicada4,5_.

Umexametranstorácicocompletoincluiaavaliação mor-fológicaefuncionaldetodasascâmarascardíacas,válvulas e grandes vasos,utilizando diferentes planosde imagem. Isto implica medições sobre as imagens bidimensionais, mediçõessobreimagensdeModoMedeDopplerespectrale tecidular,aquantificaçãodafunçãosistólicaediastólica,o cálculodosorifíciosvalvularesestenóticoseregurgitantese estimativasdepressõesdeenchimentoedapressãoarterial pulmonar3_.

Embora a sequência em que a informac¸ão é adqui-rida possa variar de acordo com as práticas locais e as preferências3,6,7_, _há _um _conjunto _mínimo _de _imagens _em

movimento e ﬁxas, nosdiferentes planos, que são reque-ridasparaumETTcompletodemodoaserpossívelproduzir umrelatórioﬁnalcomqualidade(Tabela1).

Os clips gravados devem conter pelo menos um (mas

preferencialmente três) ciclo representativo de um ciclo cardíaco normal;noscasosdearritmiascom variabilidade RRsignificativa,deveserconsideradaaaquisiçãodemaior número de ciclos ou um tempo de aquisição maislongo. Patologiasespecíficasidentificadasnodecursodeumexame

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Tabela1 Conjuntomínimodeimagensrequeridasparaum ecocardiogramatranstorácicocompleto

Plano Tipodeimagem Paraesternaleixolongo

2D+ModoM+Doppler-cor

Clipemmovimento Paraesternaleixocurto(base

comV.Mitralesegmentos médioscommúsculos papilares) 2D+ModoM+Doppler-cor Velocidadestranspulmonares Velocidadestranstricúspides Clipemmovimento Imagemestática Imagemestática Apical4-câmaras 2D+Doppler-cor velocidadestransmitrais velocidadesanelmitral(TDI)

Clipemmovimento Imagemestática Imagemestática Apical5-câmaras 2D+Doppler-cor velocidadestransaórticas velocidadesCSVE Clipemmovimento Imagemestática Imagemestática Apical2-câmaras

2D+Doppler-cor Clipemmovimento Apical3-câmaras∼Apical

longoeixo 2D+Doppler-cor

Clipemmovimento SubcostalcomVeiaCava

Inferior 2D+Doppler-cor

ModoM--- veiacavainferior

Clipemmovimento Imagemestática Supraesternal 2D+Doppler-cor Dopplerespectral Clipemmovimento Imagemestática

CSVE,câmara de saída doventrículo esquerdo; TDI, Doppler tecidular.

podemrequererplanose mediçõesadicionaisparao diag-nósticocorreto.Éfulcraledaresponsabilidadedomédico interpretante assegurar que toda a informação relevante sejaobtidaantesdaemissãodorelatóriofinal.

Asimagensdoexamedevemserobrigatoriamente grava-dasemformatodigital,emsistemasquepermitamarevisão posteriordoexame.Agravaçãocompletadopacienteinclui asimagense asmediçõesgravadas,bemcomoorelatório interpretado.Reconhece-sequeemalgumascircunstâncias, comosituaçõesdeemergênciaoulimitaçõestécnicas,possa nãoserfeitaaaquisiçãocompletadeimagensedados. Nes-tescasos,oexamedevesercatalogadocomo«limitado»ou focalizadoeascondicionantesquetaldeterminaram deve-rãoestarexplícitasnorelatório.

Osavançostecnológicostêmfornecidosistemasde ima-gemmaispequenoseportáteis.Tais sistemasrepresentam umavançosignificativo,fornecendopotencialmente opor-tunidadesparaaexecuçãodeexamesecocardiográficosde modomaisvastoedemaisfácilacesso,expandindoassimos benefíciosdatecnologia8_._No_entanto,_a_qualidade_dos

exa-mesnãodeveserafetadapeloseuuso.Adecisãodefazer umecocardiogramaforadoLaboratóriodeEcocomum sis-temaportátildeveráserguiadapelaestabilidadeclínicado doente,avaliada pelo médicoassistentee deacordo com o médicocardiologista.Para osexamesportáteis exige-se

o mesmo grau de qualidade no que respeita aos princí-pios acima indicados, ou seja, não devem variar com os diferentessistemasdeimagem,nomeadamenteemrelação à execução e ao arquivo digital do conjunto mínimo de clips/imagens.Admite-seainda,comoexceção,autilização destessistemaspormédicosnãocardiologistasemcontexto deemergência,paraexclusãodequadrosdechoque,como extensãodoexamefísico,semproduçãoderelatório estru-turado.Mantém-se,contudo,aobrigatoriedadedoarquivo digitaldasimagenseoregistodainformação ecocardiográ-ficanoprocessoclínicodopaciente9_.

O relatório doecocardiograma deve teruma estrutura claraelinguagemfacilmentepercetívelpornão cardiologis-taseresponderdeformaobjetivaàquestãoquemotivousua realizac¸ão.Aestruturadorelatório podevariardeacordo com preferências locais, organizando-se os achados com baseem estruturasanatómicas ouem modosde imagem. Noentanto,orelatóriodeveobrigatoriamenteincluir3,6_:

• umcabeçalho,contendosempreaidentificaçãoeosdados demográficosdodoente,adataeomotivodoexame,a identificaçãonominaldoexecutoredorelatordoexame. Recomendando-seigualmenteoregistodeoutrosdados, comopeso,alturaesuperfíciecorporal,ritmoe frequên-ciacardíaca,bemcomoaidentificaçãodoequipamento utilizado;

• umasecçãodemediçõescomoregistodetodasas dimen-sõesevaloresobtidospelasdiferentesmodalidades; • umasecçãodescritivadosachadosmorfológicose

funci-onaisdasdiferentesestruturasanatómicasavaliadas; • umaconclusão,quedeveserclara,percetívelpara

qual-quer médico, respondendo objetivamente às questões quemotivaramoexame,realçandoosprincipaisachados. Qualquerlimitaçãooucondiçãopassíveldeinfluenciaras conclusõesdeveficarclaramenteregistada.

O relatório deve ser escrito em suporte informático e/ou papel e ser assinado apenas pelo médico cardiolo-gistacomcompetênciaemecocardiograﬁaresponsávelpelo relatório,preferencialmente comassinatura digital prote-gidapor palavra-chave. Osrelatórios dosexames eletivos devemestar disponíveispreferencialmente nopróprio dia doexame,oudentrodecincodiasúteis.Nosexamescom carácterurgente/emergente,umrelatórioprovisóriodeve serfeito imediatamente.Sempre que osachados do eco-cardiograma impliquematitudes terapêuticas urgentes, o médicoresponsável pelo doente deve ser informado pes-soalmente.

DeacordocomdocumentodoColégiodaEspecialidade deCardiologiadaOrdemdosMédicosrelativoaotreinoem ecocardiograﬁaenormasparaecocardiograma10_:

• OETTdeverá,preferencialmente,terasuaexecuc¸ãoe elaborac¸ãodorespetivorelatórioacargodemédico car-diologista.

• Comoopção,poderásercontempladaaexecuçãodoETT portécnicocardiopneumologista(CPL),quepoderá pro-duzirrelatóriopreliminar,mascomsupervisãoevalidação pelomédicocardiologista,queserásempreoresponsável pelorelatóriofinal.

(4)

Para realizar estasfunções,aos médicos cardiologistas envolvidosexige-secompetência específicaem ecocardio-grafia (vide infra), devendo estar fisicamente disponíveis demodoaque durantea execuçãodoexamepossamdar aconselhamentoe,senecessário,procederàreaquisiçãode imagense finalmente à produção dorelatório final. Inde-pendentementedoexecutor doETT(médicocardiologista outécnicocardiopneumologista),mantém-seobrigatóriaa produção de relatório final em suporte informático e/ou papel, exclusivamente assinado pelo médicocardiologista relator.

O

Laboratório

de

Ecocardiograﬁa

Emborasereconheçaqueaorganizaçãointernadosserviços possa variar de acordo com os locais, o laboratório de ecocardiografia deverá idealmente estar integrado num LaboratóriodeImagemCardíaca,noqualseinserea ecocar-diografia,bem comoasrestantesmodalidadesdeimagem nãoinvasiva(nomeadamentearessonância magnéticaea tomografiacomputorizadacardíacas).

Deformaapoderemsergeradosexames ecocardiográfi-coscompletosefiáveis,osexecutorescomtreinoespecífico necessitam de local de trabalho adequadamente estrutu-radoeequipado11,12_.

As salas deexame devem terespaço suficiente e ade-quadoparaassegurarconforto, privacidadee segurançaa doentes eoperadores (tipicamentecercade20 m2) eter condições de climatização, ventilação e iluminação apro-priadas.Embora fora do âmbito do presente documento, realça-se que os laboratórios que façam ecocardiograma transesofágico (ETE) com sedação ou ecocardiograma de sobrecargafarmacológicadevemternolocaldeexecução meiosdemonitoraçãoedeeventualsuporteavançado,bem comoespaçopararecobro,sobvigilânciadeprofissionaisde saúdeapropriadamentetreinadosequalificados13_.

Para que segaranta a aquisição de imagens com qua-lidade e quantificação hemodinâmica Doppler completa, todososecocardiógrafos em utilização devemter capaci-dadeparaimagem bidimensional comimagemharmónica, Doppler espectral pulsado e contínuo, Doppler codificado em cor, Doppler tecidular e para arquivo digital de ima-gem em formato DICOM com possibilidade de exportação pararedelocal.Todososequipamentosesondasdevemter manutençãoregular(pelomenosduasvezes/ano), habitu-almenterealizadaporrepresentantesdasmarcasdeacordo com contratos específicos de manutenção ou, em opção, porpessoalespecializadolocal.Amanutençãodeve englo-bar procedimentos específicos que garantam a segurança dos equipamentos, como a limpeza dos sistemas de fil-troe a verificação de eventual fuga de corrente elétrica e/ouinterferênciacomoutrosequipamentos.Idealmente, todo ecógrafo em utilização deverá ter sofrido a última atualizaçãodesoftware/hardwarehámenosdeseteanos.

Oexameecocardiográﬁcopodeserﬁsicamenteexigente e resultar em lesões músculo-esqueléticasdo operador. É assimimportantequeoslaboratóriosdeimagemcardíacase encontrembemestruturadosdeformaaminimizarosriscos dopessoal.Dessemodo,recomenda-seque:

• asaladeexecuc¸ãodeexamesdeveserseparadae limi-tadaapenasaesseutilizac¸ão;asáreadeespera,vestiário

e recobro devemser ﬁsicamente separadasdolocal de execuc¸ão;

• deve existir uma sala própria para revisão off-line do exameeproduc¸ãodorelatório;

• naáreadeexecuçãodosexames,aluz,aventilaçãoeas cadeirasdeutilizaçãodosoperadoresduranteaexecução dosexamesdevemserapropriadas;

• amarquesadeexecuc¸ãodosexamesdeveterumsistema deregulac¸ãodaaltura.

Oprolongadocontactofísicooperador-pacientelevanta a questão do risco de propagação de infeção. Nesse sen-tido, os laboratórios de ecocardiografia devem manter ligaçõesadequadasaodepartamentohospitalardecontrole deinfeçãoeseguirasrecomendaçõespadrão.Todaaequipa dolaboratório deveráterconhecimentoatualizado dessas recomendações.Comoregrageral:

• assondasdeETTdevemserdesinfetadasentreexames, comtoalhete/líquidodesinfetanteapropriado;

• osoperadoresdevemlavaradequadamenteasmãosentre exames,sendoobrigatória aexistênciadelavatórionas salasdeexame;

• osecocardiógrafosdevemserlimposdiariamente; • assondasdeETErequeremprocedimentosdedesinfec¸ão

particulares,exigindolocaleequipamentoespecíficosde desinfeção,comsistemadeextraçãodearapropriado,de modoaevitarcontaminaçãodoambienteeoperadorde limpezapelosdesinfetantesvoláteis.

Oslaboratóriosdeecocardiografiadevemterumsistema deagendamentoorganizado.Nesseagendamento,otempo destinadoaumecocardiogramatranstorácicopadrãodeverá ser,nomínimo,de30minutos.Semprequesejaprevisívela necessidadedequantificaçãocomplexae/ouautilizaçãode técnicasavançadasdeecocardiografia,o tempodestinado paraoexamedeveráserde60minutos.Omédico cardiolo-gistadiretor/responsáveldolaboratóriodeveorganizarum sistemaderevisãodas requisiçõesdemodo aestabelecer grausdeprioridadeparaaexecuçãodoexame.Deverá igual-mentepromovermedidasdecontrolodequalidadeatravés de auditorias periódicas,com avaliação daadequação do motivo dosexamesrealizados,dostemposdeesperaede execução, doconjunto deimagens/mediçõesadquiridase dosrelatórios.

Reuniões com carácter periódico (preferencialmente semanal) com revisão de casos clínicos --- e idealmente em conjuntocomasoutrasmodalidadesdeimagem ---são aconselháveis e devem igualmente ser promovidas pelo responsável clínico. É ainda um critério de qualidade a produçãocientífica.Oselementosdolaboratóriodevemter acessoàbibliografianecessáriaparaasuaatividadeclínica edeinvestigação,sejaatravésdeumabibliotecalocal(com livrosdetextodereferência)sejaatravésdeacesso eletró-nicoàsprincipaisrevistasnaáreadaecocardiografia.

O

operador

Nos últimos anos, vários documentos comrecomendac¸ões

sobre treino e competência em ecocardiograﬁa,

(5)

publicados7,14,15_. _Em _linha _com _estes _documentos,

considera-se que a ecocardiograﬁa é uma técnica de

imagemaltamentedependentedooperador,exigindodeste formaçãoespecíficadeformaatercompetêncianatécnica. Assim,aformaçãobásicadooperadorterádeincluir: • treino geral naáreacardiovascular,incluindo treinoem

auscultac¸ãocardíaca;

• conhecimentodetalhadodaanatomia,ﬁsiologiae hemo-dinâmica cardiovasculares em condic¸ões normais e nas diferentespatologias;

• domíniodosprincípiosfísicosedosefeitosbiológicosdos ultrassons, de forma a saber como utilizar os equipa-mentosdeecocardiografiaereconhecerasindicaçõese limitaçõesdatécnica;

• capacidadedeobterinformaçãoclínicadomédico refe-renciador, do processo clínico ou do doente, de modo a aplicar a metodologia mais apropriada para obter informaçãoecocardiográficacoerente;

• reconhecimentodapatologiaecapacidadedeformulação dediagnósticosdiferenciaispreliminares,deformaaser capazdeexplorarosplanoseprocederàsquantificações necessárias;

• capacidadedecorrelacionarosachadosecocardiográﬁcos comosdeoutrosmeioscomplementaresdediagnósticoe deintegrac¸ãoglobaldosresultados;

• conhecimentodaspotenciaiscomplicac¸õesdasdiferentes técnicasecocardiográﬁcas.

Níveisdecompetênciaparacardiologistas

Existemalgumasdiferençasnosesquemaserequisitospara atribuição de níveis de competência entre as sociedades científicas internacionais, de acordo com especificidades locais e com a regulamentação legal da formação pós--graduadanosdiferentespaíses.AAssociaçãoEuropeiade Ecocardiografia/AssociaçãoEuropeiadeImagiologia Cardio-vascularpropõeaexistênciadedoisníveisdecompetência em ecocardiografia15 _que_se_aceitam _como _{genericamente}

válidosnonossopaís: a) Nívelbásico

A ser cumprido durante a formac¸ão de todos os

car-diologistas em geral. No ﬁm deste nível, o operador

deverásercapazdeexecutar,deformaindependente,um ecocardiograma-padrão,comvistaaresponderàsquestões clínicas mais comuns e a algumas situac¸ões de urgên-cia/emergência.

Aobtenc¸ãodestenívelimplicaumtreinodeseismeses num laboratório de ecocardiograﬁa hospitalar de alto volume,compelomenos350exames completosdeforma

autónoma e com contacto com as principais entidades

patológicas (designado como case-mix adequado):

val-vulopatias, cardiopatia isquémica, miocardiopatias/

insuﬁciência cardíaca, hipertensão arterial, endocardite infeciosa, massas intracardíacas, cardiopatias congénitas

mais comuns, tromboembolismo pulmonar, hipertensão

pulmonar, doenças da aorta e doenças do pericárdio. Os examesnormaisnãodeverãoexcedermaisdoqueumterço do número total. Deve ser considerado o prolongamento

dotemponecessárioparacumprimentodestenívelquando o período de treino tenha que ser interrompido ou seja realizado concomitantemente com outras atividades, ou quandoonúmerodeexamessejainferioraoprevistonestas recomendac¸ões.

Quanto ao ETE e ao ecocardiograma de sobrecarga, é recomendadoo seuacompanhamento e suaexecução sob supervisãodemédicocardiologistacomnívelavançadode competência em ecocardiografia. Assim, no fim do nível básicode competência deverá o médico cardiologista ser capazdereconhecerasindicações,contraindicações, capa-cidadesdiagnósticas,limitaçõesepotenciaiscomplicações destes métodos ecocardiográficos.Contudo, este nível de treinonãoconferecompetênciaparaaexecuçãoautónoma dosmesmos(ETEeecocardiogramadesobrecarga).

Asrecomendaçõesparaaobtençãodestenívelestãoem linhacomaPortariaqueregulaoInternatoMédiconaárea profissional de especialização de cardiologia (Portaria no

46/2011)ecomdocumentorecentedoColégiode Especiali-dadedeCardiologiadaOMsobre«Treinoemecocardiograﬁa enormas para realizac¸ão deecocardiograma»10_, _pelo_que

seconsideraquequalquercardiologistanofimdointernato da especialidade deverá ter obtido este nível básico. Ressalva-se, no entanto, que a obtenção deste nível de competência não equivale à sua manutenção e que esta implica treino continuado (vide infra). De igual modo, sendo de estimular a obtenção de acreditação individual em ecocardiografia por outra sociedade científica idónea reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e pelaOrdemdos Médicos,esta deveserreconhecidacomo «certificaçãodaobtençãodeconhecimento»,nãopodendo substituir,masapenascomplementar, aformação continu-adaem laboratóriodeecocardiografiaidóneo.Estaúltima serásempreo componente determinantee obrigatório da obtençãonacionalde«competência»emecocardiografia. b) Nívelavançado

O nível avançado destina-se aos cardiologistas cuja principaláreadeinteresseedesubespecializaçãoéa eco-cardiografia.Osoperadorescomestenívelsãocompetentes paraa execução independentede ecocardiogramas trans-torácicos complexos e/ou com necessidade de recurso a técnicas avançadas, como a quantificação hemodinâmica completade valvulopatias complexas,ecocardiografia tri-dimensional, ecocardiografia com contraste, imagem de deformaçãomiocárdica(strain/strainrate)ouaselecãode candidatosatratamento percutâneodecardiopatia estru-turalvalvular e nãovalvular. A aquisição de competência paraarealizaçãoautónomadeecocardiografia transesofá-gica(ETE)edesobrecarga,ecocardiografiaintraoperatória decirurgiacardíacaeecocardiografiaparamonitoraçãode procedimentospercutâneosdeveestarigualmenterestrita aoperadorescomesteníveldecompetência.

A obtenção deste nível implica umtreino adicional de seis mesese a realização de, pelo menos, 750 ETT com-pletos (para além dos efetuados para obtenção do nível básico)numlaboratóriodeecocardiografiahospitalar idó-neoesobsupervisãodeumcardiologistacomnívelavançado de ecocardiografia. Durante o período de treino para a obtençãodequalquerumdosníveis,osoperadoresdevem

(6)

participar nas reuniões periódicas do laboratório de ima-gem/ecocardiografiaparadiscussãodecasosclínicos,bem comoem reuniõesnacionaisouinternacionaisacreditadas deecocardiografia/imagiologiacardíaca.Aparticipaçãoem atividadesdeinvestigaçãodeveservalorizada.

c) Manutenc¸ãodacompetência

Demodo a manter a competência adquiridadurante a formac¸ão,osoperadoresdeverãoexecutareinterpretarde

formaautónoma pelo menos250 ETT/ano, com case-mix

adequado,devendoonúmerodeexamesnormaisserinferior a30%donúmerototaldeETTporano.Estaexposiçãodeve poderserverificávelatravésdeacessoaarquivodigitaldas imagensadquiridasemcadaexame.Paraalémdaexecução deexames,amanutençãodecompetênciadeveráimplicar aparticipação continuadaem programasde formação em ecocardiografia,preferencialmente verificávelpor sistema decréditos.

Ocardiologistaquenãotenhaatingidoosrequisitospara amanutençãodacompetênciaemecocardiografianos últi-mosdoisanosdeverealizarumperíodode,pelomenos,um mês de treino em ecocardiografiaem laboratório de ele-vadovolumedecasos(mínimode20casos/dia)epatologia variada.

Talcomoafirmadopreviamente,encoraja-seaobtenção derecertificaçãoindividualporsociedadecientíficaidónea reconhecida pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia e pelaOrdemdos Médicos,embora, isoladamente,este não constituarequisitosuficienteparaprovademanutençãode competência.

Competênciaemecocardiograﬁa

pornãocardiologistas

a) Técnicosdecardiopneumologia(CPL)

AintegraçãodeCPLnasequipasdoslaboratóriosde eco-cardiografiaécomumàmaioriadasinstituiçõesportuguesas. DeacordocomoDecreto-Leino_564/99_de₂₁_de_dezembro,_a

suaatividadeprofissional‘‘centra-senodesenvolvimentode atividadestécnicasparaoestudofuncionaledecapacidade anatomofisiopatológica docoração, vasos e pulmões e de atividadesaoníveldaprogramação,aplicaçãodemeiosde diagnósticoesuaavaliação,bemcomonodesenvolvimento deaçõesterapêuticasespecíficas,noâmbitodacardiologia, pneumologiaecirurgiacardiotorácica’’.Estesprofissionais, com formação superior (licenciatura), estão integrados na Carreira dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, que é regulada legalmente por diferentes documentos: Decreto-Leino_261/93,_Decreto-Lei_no_320/99,_Decreto-Lei

no _564/99,_Portaria_no _256-A/86_(n◦ _3)._No_entanto, _todos

estesdocumentossãogeneralistaseomissosquantoaograu preciso de autonomia/responsabilidade atribuível ao CPL narealizac¸ãodeecocardiogramastranstorácicos.

É reconhecido, no já citado documento do Colégio de Especialidade de Cardiologia sobre ‘‘Treino em ecocardi-ograﬁa e normas para realizac¸ão de ecocardiograma’’10_,

que o padrão de autonomia com que exercem as suas

funçõesvariadeacordocomasinstituições.Omesmo docu-mentocontemplaaexecuçãodeETTportécnicoCPL,mas

recomendaasuasupervisãoevalidac¸ãopormédico cardio-logista,queseráoresponsávelpelorelatórioﬁnal.

Emlinhacomestaorientac¸ão,recomenda-sequesejam competênciasdotécnicoCPLintegradonaequipado labo-ratóriodeecocardiograﬁa:

• a explicação das características do exame ao doente, previamente à execução; de realçar que a obtenção da informação clínica necessária para o exame deverá caberexclusivamente ao médicoresponsável pelo rela-tóriofinal;

• a execuc¸ão de exames tecnicamente padronizados

atravésdaobtençãodas imagense medições que cons-tituemumecocardiogramacompleto, deacordocomas recomendações atrás descritas. Em caso dedificuldade ouinconsistência,omédicocardiologistasupervisordeve sernotificadoduranteaexecuçãodoexamedeformaa prestarassistênciadireta;

• oregistodevídeoseimagensemformatodigital,demodo apermitirarevisãocompletadosexameseoseuarquivo emlongoprazo;

• a interpretação das imagens sob supervisão de médico cardiologistacomcompetênciaemecocardiografia; • apossívelrealizaçãoderelatóriopreliminar;

• aparticipação,em conjunto com ocardiologista super-visor,naproduçãodorelatório final;estacolaboraçãoé necessáriaparaassegurarquetodaainformaçãotécnica e diagnóstica obtida foi relatada do modo mais com-pleto possível. De realçar que o CPL não poderá ser responsável pela validação do relatório final, cabendo essaresponsabilidadeaomédicocardiologista.Domesmo modo,adiscussãocomodoenteoucomomédico refe-renciadordosachadosclínicosdoexameesuaseventuais implicaçõesdeverácaberexclusivamenteaomédico car-diologistaresponsávelpelavalidaçãodorelatório; • averificaçãoperiódicadaqualidadeedasegurançados

ecocardiógrafoserespetivassondas.

Considera-seaindaqueosconhecimentosbásicosparaa práticadeecocardiograﬁadetalhadosnoiníciodestasecc¸ão deverãoserdominadosporqualqueroperadorqueexecute ecocardiogramas,incluindoosCPL16_.

b) obtenc¸ãoemanutenc¸ãodecompetênciapor cardiopneu-mologistas.

Reconhecendo diferenças significativas entre países e regiões geográficas no que respeita ao papel de téc-nicos de ecocardiografia17_, _as _recomendac_¸ões _europeias

são omissas quanto a diferenças entre médicos e não médicos e/ou requisitosespecíficos para estesúltimos no que respeita ao tempo de treino e número de exames a realizarparaobtençãodecompetênciaemecocardiografia transtorácica15_._Na_ausência_desta_distinc_¸ão,_e_atendendo_a

queestesprofissionaisparticipamigualmentenarealização de exames transtorácicos complexos, deecocardiogramas transesofágicosedesobrecarganamaioriadoscentrosem Portugal, recomenda-se como requisito obrigatório para obtenção de competência em ETT pelos CPL um período detreinopós-graduadocontínuodepelomenosumano,a tempointeiro,emlaboratóriodeecocardiografiahospitalar

(7)

comvolumedecasoselevado(mais de20ETT/dia), pato-logiadiversificadaesoborientaçãodemédicocardiologista com nível avançado em ecocardiografia. Neste período, devem ser executados, pelo menos, 350 exames transto-rácicos completos. A efetiva realização dos exames deve serverificável através doregisto digitaldas imagense da elaboraçãodeumlogbook.

Tal como para os médicos cardiologistas, é desejável a realização deexamede acreditação em ecocardiografia porsociedadecientíficaidónea,reconhecidapelaSociedade Portuguesade Cardiologiae Ordem dos Médicos, sob pro-postadodiretorclínicodolaboratóriooudeoutromédico

cardiologista com competência em ecocardiograﬁa. Do

mesmomodoqueparaosmédicoscardiologistas,estetipo deacreditaçãodeveserconsideradocomo«certificaçãode conhecimento»,masnãodecompetênciaem ecocardiogra-fia,nãoconferindopersehabilitaçãopararealizaçãoe/ou interpretação de ecocardiogramas sem apoio e validação por médico cardiologista com competência em ecocardi-ografia. Essa recomendação está também explícita no já citadodocumentoemanadopelo ColégiodaEspecialidade deCardiologiadaOM10_:_«A_acreditac_¸ão_europeia_em

ecocar-diografia deve ser assumida como reconhecimento formal de autonomia pré-existente e continuada na execução de ecocardiogramas e respetiva elaboração de relatórios, que em Portugal são restritos a médicos cardiologistas». Também como para os cardiologistas, a manutenção da competênciadeveráestardependentedeatividadeprática continuada em laboratório de ecocardiografia com ade-quadovolume(maisde20ETT/dia)ecase-mixvariado,com execuçãode,pelomenos, 250ecocardiogramas transtorá-cicos/ano, os exames normais nãopoderão perfazer mais doqueumterçodonúmerototaldeETT/ano.Emcasode interrupçãodaatividade superioraumanorecomenda-se que o treino seja repetido durante, pelo menos, qua-tro semanas num laboratório de ecocardiografia de alto volume, com execução pessoal de pelo menos oito ETT diários.

c) Médicosnãocardiologistas

É recomendac¸ão do Colégio da Especialidade de

Car-diologia da OM, relativamente ao treino e ao uso de

ecocardiografia,queautilizaçãodestatécnicapormédicos não cardiologistas deve ficar circunscrito a um nível que envolva estritamente ecocardiografia 2D e Modo M, per-mitindoemsituaçõesclínicasdeemergênciaodiagnóstico decausasdechoquepotencialmentereversíveis, nomeada-mente disfunção ventricular esquerda grave, hipovolémia grave,tromboembolismopulmonardealtoriscoe tampona-mento.Nestecontexto,aexecuçãodeumecocardiograma emergente e focalizado poderá salvar a vida do doente. Esteconceito,baseadonametodologiainternacionalmente reconhecidaFATEe FOCUS18---20_, _enquadra-se_num_nível _de

treinoecompetênciaqueexigeaquisiçãodeconhecimento básicodafísicadosultrassons,daecoanatomianormal,das imagens típicasdos quadros dechoque acimareferidos e sobretudo da identificação das limitações desse nível de competência, que passa pelo reconhecimento da necessi-dade a recurso a médico cardiologista com competência básica ou avançada. O nível de competência para «ETT na Emergência»sóficará completocoma execuçãode 50

ETT,emperíodonãosuperioraumano,sendoobrigatória averificaçãodaadequaçãodaindicaçãoparaarealização doETTemquadrosdechoqueacimadescritos,bemcomo a aquisição de clips/imagens padronizadas de acordo como protocoloFATE/FOCUS,devidamente registados em arquivo digital e validados por médico cardiologista com competência em ecocardiografia. É importante salientar queaobtençãodosníveisdeformaçãobásicoeavançado, emecocardiografia,apenaséreconhecidapelaOrdemdos Médicosa«especialistaemcardiologia»10_.

Realc¸a-sequea ecocardiograﬁaem contextode urgên-cia/cuidados intensivos, aparte a metodologia focalizada paraquadrosde choque,podeser umprocedimento alta-mente complexo9_. _O _contexto _clínico, _com _necessidade

deobtenção deinformação e tomada dedecisão rápidas, a frequente dificuldade de obter imagens de boa quali-dade e a variabilidade hemodinâmica(condicionada quer pelapatologiaquer pelomanejode fluidose suporte

ino-trópico) exigem um ETT com estudo Doppler completo

adicional à avaliação 2D e Modo M, o que pode gerar errosdeinterpretaçãocomconsequênciasgravesna abor-dagemterapêuticadodoente.Essteserrosdeinterpretação serão tanto maisprováveis quanto menor for a experiên-ciaediferenciaçãocardiológicadoexecutor.Nestesentido, é recomendação da SPC que os médicos não cardiologis-tasquerealizamecocardiogramasnaurgênciahospitalare emunidadesdecuidadosintensivospolivalentesna ausên-ciadecardiologistadevamterumperíododetreinoprévio deseismesesemlaboratóriodeecocardiografiahospitalar, com execução de 350 exames completos e interpretação adicional de 150 ecocardiogramas, cobrindo as principais entidadesclínicasemcontextodeurgência/cuidados inten-sivospolivalentes. Dos exames executados pessoalmente, 50 deverão ter sido realizados na urgência geral ou em cuidadosintensivospolivalentes,sobsupervisãodemédico cardiologista com competência em ecocardiografia. Por outro lado, reforça-se que a situação clínica de urgên-cia/emergêncianãopodejustificaraausênciaderegistoe arquivodigitaldasimagensobtidas,devendoestesexames serreavaliadoseorelatóriodeveservalidadoomais rapida-mentepossívelpormédicocardiologistacomcompetência emecocardiografia.AmanutençãodacompetênciadeETT emcontexto deurgência/cuidados intensivosexigea prá-ticaregulardeecocardiografia,recomendando-seexecução pessoalmínimade50casos/ano.

Tambémparaestesprofissionais,arealizaçãodeexame deacreditaçãoemecocardiografiaporumasociedade cien-tíficaidónea reconhecidapela SPC e OM não devepoder ser considerada como uma certificação de competência, nãoconferindo per se habilitação paraa realização e/ou interpretaçãodeecocardiogramassemacompanhamentoe validação por médico cardiologista com competência em ecocardiografia.

Relativamente à ecocardiograﬁa transesofágica

intra-operatória em cirurgia cardíaca ou em ambiente de

cuidadosintensivos, reconhece-se que existem especifici-dades locais, quer em nível nacional quer europeu, que resultamnaexecuçãodestesexamespormédicosnão car-diologistas(anestesiologistaseintensivistas).Apropostade regulamentação daformaçãonestaárea,demodo a asse-guraraqualidadedos examese a segurançados doentes, deveráserestabelecidaemdocumentofuturopelosórgãos

(8)

próprios da Ordem dos Médicos e sob recomendação da SPC. Sem prejuízo do acima referido, recomenda-se que osrequisitosmínimosde treino paraobtenção de compe-têncianestaáreanuncasejaminferioresaosdeterminados paraosmédicoscardiologistasdenível avançado---treino completoemecocardiografiatranstorácica(conforme des-critopreviamente)e realizaçãoadicional de,pelomenos, 75ecocardiogramastransesofágicos.Amanutençãode com-petência deverá igualmente implicar a realização de 50 ecocardiogramastransesofágicosporano.

Em conclusão,sendo aecocardiografia umatécnicade imagem diagnóstica, da qual resultam procedimentos e orientações terapêuticas de grande importância para o doente,terádeserencaradacomo umatoinegavelmente médicoe cardiológico cominerentesimplicações médico--legais. Pretende-se que a regulamentação da prática da ecocardiografiaemPortugalintroduzidapelopresente docu-mentocontribuaparaasseguraraqualidadeeasegurança dosexamesecocardiográficos,minimizandooerro diagnós-ticoeoriscoparaospacientes,masquetambémconduza àreduçãodaduplicaçãodeexameseconsequentescustos.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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