A IMPORTÂNCIA DOS SERVIÇOS DE EXTENSÃO
NO ENSINO DE ENFERMAGEM
A experiência do Centro de Enfermagem da Católica
Tese apresentada à Universidade Católica Portuguesa
para obtenção do grau de doutor em Enfermagem na especialidade de Educação em Enfermagem
por
João Daniel Neves Amado
Instituto de Ciências da Saúde Setembro de 2017
A IMPORTÂNCIA DOS SERVIÇOS DE EXTENSÃO
NO ENSINO DE ENFERMAGEM
A experiência do Centro de Enfermagem da Católica
THE IMPORTANCE OF EXTENSION SERVICES IN NURSING EDUCATION The experience of the Centro de Enfermagem da Católica
Tese apresentada à Universidade Católica Portuguesa
para obtenção do grau de doutor em Enfermagem na especialidade de Educação em Enfermagem
Por João Daniel Neves Amado
Sob a orientação de Prof.ª Doutora Margarida Maria da Silva Vieira
Instituto de Ciências da Saúde Setembro de 2017
RESUMO
Desde Nightingale, o ensino da enfermagem sistematizado promove a aquisição de competências dos estudantes tanto pelo ensino teórico como pelo ensino clínico. Neste, o número de horas e o modelo de supervisão adotados foram sendo alterados ao longo do tempo, sendo mais relevantes o acompanhamento dos estudantes na componente prática recorrendo à supervisão direta do docente, à supervisão pelo enfermeiro do local da prática, ao mentorado ou integração em Unidades Dedicadas à Educação.
Com a integração do ensino de enfermagem no ensino superior, a par da formação dos estudantes, as unidades de ensino devem dar resposta à missão de investigação e de extensão comunitária. Em estudos anteriores, sobre contextos e estratégias de ensino clínico em enfermagem, verificou-se a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre a contribuição que um serviço de extensão poderia ter no ensino. Para prosseguir esse objetivo analisou-se a criação e desenvolvimento do Centro de Enfermagem da Católica (CEC) como serviço de extensão da Escola de Enfermagem – Porto (UCP) e o seu contributo específico para o ensino de enfermagem. A presente investigação baseou-se no método de estudo de caso e incidiu sobre os dez anos de atividade do CEC (2007-2017). Neste percurso, foram utilizadas fontes documentais associadas ao CEC e conteúdos das entrevistas realizadas a intervenientes chave. Foram utilizadas duas bases teóricas: a proposta por Imogene King, que identifica a Estrutura dos Sistemas de Interação como articulação dinâmica dos sistemas entre si; e a proposta por David Kolb, que defende que a aprendizagem decorre da transformação da experiência. A primeira teoria é proposta como um conjunto que integra desde o indivíduo até aos sistemas sociais ou comunidades em que se insere e onde se espera encontrar a relação enfermeiro-cliente. A segunda emana do pressuposto de que cada indivíduo tem potencial de desenvolvimento e o mesmo pode ser promovido pelo uso do pensamento reflexivo.
Os resultados indicam que o CEC, ao ser criado como serviço de extensão para ser local de ensino clínico, promoveu a adequada resposta às necessidades de aprendizagem dos estudantes. Este serviço integra em simultâneo apoio ao ensino, apoio à investigação, prestação de serviços e assessoria. Verificou-se que esta integração permitiu a inovação e orientação das várias vertentes mantendo o alinhamento com a missão, os valores e a visão da instituição em que se insere. Pela atividade realizada nos 10 anos sobressai a aposta na capacitação dos clientes e comunidades mais vulneráveis. A intervenção tem sido realizada através de projetos de intervenção comunitária que responderam adequadamente às exigências do ensino e investigação, com potencial de melhoria na sistematização do impacto e dos resultados.
Decorre do presente estudo a proposta de integrar no apoio ao ensino a componente do mentorado (também pelos pares); no apoio à investigação um reforço da investigação-ação de Community-based Research. Estas propostas reforçarão o objetivo de produzir e mobilizar conhecimento na e com as comunidades como resposta aos problemas nela encontrados.
Palavras-chave: Educação em enfermagem; Extensão Universitária; Estudo de Caso; Ensino Clínico; Community-based Research
ABSTRACT
Since Nightingale, systematized nursing education has encouraged the acquisition of students' competencies through theoretical and clinical teaching. In this process, the number of hours and the supervision model adopted has changed over time. The most important, the monitoring of students in the practical component, can be done by using the direct supervision of the teacher, by the nurse in the place of the practice, mentoring or integration in Dedicated Education Units. The integration of nursing education in higher education has brought, along with the training of students, the obligation of educational units to research and reach out to the community. Previous studies into nursing clinical teaching contexts and strategies had demonstrated the need to deepen the knowledge of the contribution to teaching that an outreach service could have. The Porto nursing School (UCP) created and developed a Catholic Nursing Centre (CEC) as an extension service. This process was analysed regarding its specific contribution to nursing teaching.
The present research was based on a case study and focused on the ten years of CEC activity (2007-2017). Sources related to CEC as well as the contents from interviews with key players were considered in the research documentary. Two theoretical bases were used: Imogene King’s theory which identifies the structure of interaction systems as a dynamic articulation of the systems between them; David Kolb’s theory which argues that learning stems from the transformation of experience. The first theory is proposed as one that integrates the individual to the social systems or communities in which the nurse-client relationship is found. The second emanates from the assumption that an individual has the potential for development which is encouraged by reflective thinking.
The results indicate that the creation of CEC as an extension service and a place of clinical nursing teaching, was an adequate response to students' learning needs. It was also seen that this service, supports research, nursing services, and counselling, while integrating support for teaching. This also allowed the innovation and orientation in line with the institution's mission, values, and vision. In the ten years of this activity which were studied, it is evident that it empowered the most vulnerable clients and communities This empowerment was based on community intervention projects that adequately respond to the teaching and research requirements. It is also evident that the intervention highlighted the potential for improvement in the systematization of the impact and results.
The purpose of this study is to integrate the mentoring component (also within peers) into teaching support; in research support, to reinforce Community-based Research with the aim of producing and mobilizing knowledge in and with communities as a response to the problems found.
Keywords: Nursing Education; University Extension; Case study; Clinical Teaching; Community Based Research
À família: criação… nascimento e educação… capacitação e apoio… desenvolvimento profissional… … gratidão e saudade!
Um agradecimento particular à Prof.ª Doutora Margarida Vieira, pela orientação desta tese e a todos os que para ela também contribuíram.
ACRÓNIMOS e SIGLAS
AES Ação de Educação para a Saúde
CAE Classificação das Atividades Económicas Portuguesas por ramos de atividade CEC Centro de Enfermagem da Católica (Porto)
CEC-Lisboa Centro de Enfermagem da Católica – Lisboa CEG Curso de Enfermagem Geral
CERCI Cooperativa de Educação e Reabilitação do Cidadão Inadaptado CIIS Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde
CLE Curso de Licenciatura em Enfermagem
CLU Collaborative Learning Unit (Unidade de Colaboração na Aprendizagem) CRP Centro Regional do Porto (da Universidade Católica Portuguesa)
DEU Dedicated Educational Unit (Unidade Dedicada à Educação) EC Ensino Clínico
ECTS European Credit Transfer System EE Estudantes de Enfermagem EE-Lisboa Escola de Enfermagem – Lisboa EE-Porto Escola de Enfermagem – Porto
GIQE Garantia Interna de Qualidade e Estratégia GONR Goal Oriented Nursing Record
ICS Instituto de Ciências da Saúde
IPSS Instituição Particular de Solidariedade Social
OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico ODPS Obra Diocesana de Promoção Social
PAIS Projeto de Apoio e Intervenção em Saúde
PAIS-IS Projeto de Apoio e Intervenção em Saúde - Instituições de Solidariedade SAD Serviço de Apoio Domiciliário
SED Serviço de Enfermagem Domiciliária SIGIQ Sistema Interno de Garantia da Qualidade SO Serviço de Saúde Ocupacional
SWOT Strengths (Forças), Weaknesses (Fraquezas), Opportunities (Oportunidades) and Threats (Ameaças)
TCO Teoria da Consecução dos Objetivos UCP Universidade Católica Portuguesa
UDIP Unidade para o Desenvolvimento Integral da Pessoa UEE Unidade de Ensino de Enfermagem
Índice
Introdução ... 17
1 Enquadramento e justificação do estudo ... 21
1.1 Problemática: os contextos de ensino clínico na formação inicial em Enfermagem ... 21
1.2 Problema em estudo e objetivos ... 33
1.3 Quadro conceptual ... 35
1.4 Referências bibliográficas ... 40
2 Metodologia e desenho da investigação ... 45
2.1 O estudo de caso enquanto método ... 45
2.2 Desenho e estratégias utilizadas ... 50
2.3 Lista de fontes ... 53
2.4 Procedimentos formais e éticos ... 58
2.5 Referências bibliográficas ... 59
3 O caso em estudo: descrição e análise ... 63
3.1 Criação e desenvolvimento... 63
3.2 Atividade desenvolvida ... 75
3.2.1 Organização de atividades... 76
3.2.1.1 Projetos ... 76
3.2.1.2 Infraestruturas ... 89
3.2.2 Atividades de apoio ao ensino ... 93
3.2.3 Atividades de prestação de serviços ... 105
3.2.3.1 O início formal ... 105
3.2.3.2 Serviços específicos ... 109
3.2.3.3 Evolução da prestação de serviços ... 112
3.2.4 Atividades de apoio à investigação ... 114
3.2.5 Atividades de assessoria ... 117
3.2.5.1 Criação de conteúdos e apoio ao ensino ... 117
3.2.5.2 Apoio a atividades de parceiros ... 117
3.2.5.3 Planos de contingência Gripe A ... 118
3.2.5.4 Apoio à criação do Centro de Enfermagem da Católica-Lisboa ... 118
3.2.5.5 Sistema de registos para atividade similar ... 119
3.2.6 Divulgação da atividade ... 120 3.2.7 Recursos Humanos ... 120 3.3 Autoavaliação ... 123 3.4 Referências bibliográficas ... 150 4 Síntese de resultados ... 153 5 Perspetivas de desenvolvimento ... 167 5.1 Referências bibliográficas ... 177 Conclusão ... 181 Bibliografia ... 185
Índice de Figuras
Figura 1 - Sistema das Interações de I. King (1981) ... 36
Figura 2 - Modelo organizativo do CEC (Fonte 1) ... 65
Figura 3 - Representação temporal dos projetos e sub-projetos do CEC ... 87
Figura 4 - Análise SWOT CEC (Fonte 22) ... 88
Figura 5 - Representação gráfica da população referenciada em publicações associadas ao CEC ... 116
Figura 6 – Análise da implementação do CEC no ensino de enfermagem na UCP-Porto, à luz do modelo de Imogene King ... 154
Índice de Diagramas
Diagrama 1 - Avaliação do CEC | Conhecimento pessoal decorrente das atividades ... 130Diagrama 2 - Avaliação CEC | Conhecimento - dúvidas ou opiniões erróneas - possíveis causas – espaço físico ... 131
Diagrama 3 - Conhecimento - dúvidas ou opiniões erróneas - possíveis causas – informação deficiente ... 132
Diagrama 4 - Conhecimento - dúvidas ou opiniões erróneas - possíveis causas - relação ... 135
Diagrama 5 - Conhecimento - dúvidas ou opiniões erróneas - possíveis causas ... 136
Diagrama 6 – Avaliação do CEC | Propostas de melhoria ... 137
Diagrama 7 - Avaliação do CEC | Propostas de melhoria | Divulgação ... 138
Diagrama 8 - Avaliação do CEC | Propostas de melhoria | Gestão ... 138
Diagrama 9 - Avaliação do CEC | Propostas de melhoria | Serviços ... 141
Diagrama 10 - Avaliação do CEC | Propostas de melhoria | Voluntariado ... 142
Diagrama 11 - Avaliação do CEC | Conhecimento por opinião dos estudantes... 144
Diagrama 12 - Avaliação do CEC | Conhecimento do CEC | Atividades de apoio ao ensino .. 145
Diagrama 13 - Avaliação do CEC | Propostas de desenvolvimento e melhoria - Ensino ... 146
Diagrama 14 - Avaliação do CEC | Conhecimento - dúvidas ou opiniões erróneas – e “não referência” dos docentes ... 149
Índice de Tabelas
Tabela 1 - Relação de estudantes por ano e EC no CEC (2007-2016) ... 95
Tabela 2 - Resumo de avaliações SIGIQ | EC I ... 99
Tabela 3 - Resumo de avaliações SIGIQ | EC V... 99
Tabela 4 - Atividades diversas | Projeto Mais Saúde 2008-2009 ... 106
Tabela 5 - Inquéritos Qualidade de Vida | Projeto Mais Saúde 2008-2009 ... 106
Tabela 6 - Diagnóstico ODPS | Projeto Mais Saúde 2008-2009 ... 106
Tabela 7 - Atividades realizadas no âmbito do sub-projeto Enfermeiro na Escola 2008-2009 .... 106
Tabela 8 - Atividades realizadas no âmbito da atuação em Juntas de Freguesias e Paróquias 2008-2009 ... 107
Tabela 9 - Atividades Superar a Solidão Grupo CEC | 2008-2009 ... 107
Tabela 10 - Atividades Superar a Solidão Grupo Juntas de Freguesia e Paróquias | 2008-2009 107 Tabela 11 - Resumo de abrangência de ações de intervenção comunitária do CEC ... 114
Tabela 12 – Publicações com associação ao CEC ... 115
Tabela 13 – Alvo referenciado nas publicações associadas ao CEC ... 116
Tabela 14 - Tipo de investigação realizada nas publicações associadas ao CEC... 117
Tabela 15 - Relação respondentes da avaliação CEC ... 124
Tabela 16 - Comparação de percentagens de respostas à Avaliação do CEC entre Alumni e Estudantes ... 159
Apêndices
Apêndice I - Análise aos relatórios dos estudantes do CLE dos anos 2007/2008 e 2008/2009 Apêndice II - Contagem de Atividades de Intervenção Comunitária dos projetos CEC Apêndice III - Mapa resumo de conteúdo das entrevistas
Introdução
A componente prática no ensino de enfermagem integra de forma muito presente a formação e desenvolvimento dos estudantes de enfermagem (EE) privilegiando a aquisição em contexto real das competências para a prestação de cuidados. As formas ou modelos de acompanhamento em ensino clínico (EC) adotados pelas escolas de enfermagem foram-se alterando ao longo do tempo, por um lado condicionadas pela legislação mas, por outro, dependendo também da decisão e recursos de cada escola ou instituição de ensino.
A pertinência deste estudo está intrinsecamente ligada à evolução do ensino de enfermagem e prende-se também com a necessidade das instituições de ensino superior complementarem as suas atividades de ensino e investigação com a terceira missão, para que respondam à componente de prestação de serviços e extensão comunitária, promovendo o desenvolvimento social e o bem comum (1).
A investigação que aqui se apresenta, realizada no âmbito do Curso de Doutoramento em Enfermagem, situa-se na área de especialização em Educação em Enfermagem e reúne, analisa, compara e discute os dados recolhidos no
estudo de caso sobre o Serviço de Extensão do Instituto de Ciências da Saúde-Porto
(ICS-Porto) da Universidade Católica Portuguesa (UCP), denominado de Centro de Enfermagem da Católica (CEC), entre os anos de 2007 (dada da sua criação) e 2017.
Pretende-se, assim, reportar, avaliar e translacionar o contributo e a importância que o caso específico “CEC” pode ter na aprendizagem dos estudantes e dos professores e na investigação aplicada, relacionada com o ensino de enfermagem.
No primeiro capítulo pretende-se enquadrar o estudo realizado através de três sub-capítulos. No primeiro faz-se uma breve abordagem à evolução do ensino de enfermagem assim como das estratégias usadas para promover a aquisição de conhecimentos no âmbito da prática clínica supervisionada no – atualmente denominado - Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE). São ainda salientadas as inovadoras formas de acompanhar os EE em EC. No segundo sub-capítulo enquadra-se o presente estudo salientando a sua inserção e especificidade na investigação já realizada por estudos anteriores e interligados ao de agora, no presente documento, apresentado. Ainda no segundo capítulo são identificados os objetivos do presente estudo. No terceiro sub-capítulo abordam-se os referenciais teóricos propostos por Imogene King e David Kolb como mobilizadores de importantes contributos para a compreensão da temática.
No segundo capítulo são exploradas as particularidades do tipo de estudo escolhido – estudo de caso –, as fontes de informações recolhidas e analisadas assim como abordados os procedimentos formais.
No terceiro capítulo são descritos os resultados, isto é, a análise aprofundada do caso em estudo considerando as informações recolhidas e analisadas, que são apresentadas. Inicialmente, com base na progressão temporal e desenvolvimental do CEC faz-se referência à forma como o mesmo foi criado e se encontra estruturado assim como à forma do seu crescimento ao longo do percurso global e, posteriormente, com base nas áreas em que o mesmo tem tido intervenção, explicita-se a atividade de extensão, de apoio ao ensino e à
investigação, bem como o contributo para a formação dos colaboradores e a assessoria a outras instituições, nomeadamente para a criação do CEC-Lisboa. No quarto capítulo são apresentadas as sínteses dos resultados da investigação realizada organizadas por área de atuação do CEC.
No quinto capítulo expõe-se a proposta que resulta da investigação realizada consubstanciada em perspetivas de desenvolvimento da atividade de extensão que pode ser operacionalizada no CEC.
Conclui-se este trabalho com uma reflexão sobre os ganhos de oportunidade e limitações deste estudo e a tese sobre “a importância dos serviços de extensão no ensino de enfermagem”.
1 Enquadramento e justificação do estudo
Para facilitar a compreensão do contexto de investigação aqui apresentada necessitamos de, em primeiro lugar, apresentar a problemática e o referencial teórico que a sustentam e justificam os objetivos do estudo.
1.1 Problemática: os contextos de ensino clínico na formação inicial em Enfermagem
Antes de mais torna-se adequado e necessário situar a problemática em estudo na evolução do ensino (teórico e prático) e o seu enquadramento na linha de investigação em que se insere e nos resultados que deram origem à sua realização.
Análise histórica da evolução do ensino de enfermagem
Depois dos estudos de Collière, a análise histórica da prática de cuidados tem-se sistematizado em três vertentes: enfermagem enquanto atividade religiosa, dirigida aos indigentes, pobres e doentes sustentada no cuidado aos enfermos e auxílio aos mais necessitados (2); enfermagem enquanto atividade feminina decorrente do papel da mulher na família e na sociedade, mulher cuidadora que, em algum momento da sua vida, cuidará de uma criança ou incapacitado e, dessa
forma, ser considerada enfermeira (3) e a Enfermagem, enquanto atividade profissional e colaboradora do médico (4).
Outros estudos históricos, vêm demonstrando que a prática de cuidar dos enfermos ao longo do tempo foi sendo realizada por várias pessoas em vários contextos mas, de forma mais sistemática, encontramos registos de ordens e movimentos religiosos com essa finalidade e dedicação (2).
Depois da Guerra da Crimeia (1854/1855) Florence Nightingale defendeu o reconhecimento oficial da profissão ao afirmar que a mesma devia ser desenvolvida por mulheres de grupos sociais economicamente mais elevados e que detivessem determinados conhecimentos práticos, teóricos e valores éticos adquiridos numa instituição de ensino. Nightingale realizou um conjunto de observações, a que chamou de “dicas” sobre conhecimento de saúde pública e a sua aplicação em situações de doença. Nessas observações surge, em 1859, referência a que em enfermagem não se espera uma aprendizagem unicamente sustentada num “livro ou manual” mas que a mesma deve ser realizada em contexto prático (3). Neste sentido, em 1860, foi por ela criada a primeira escola, tal como era conhecido por todos os enfermeiros.
Nos finais do século XIX surge, em Portugal, a necessidade de uma formação organizada, feita emergir pelas administrações hospitalares. Em 1901 foi criada a Escola Profissional de Enfermeiros em Lisboa, tendo sido, em 1920 criado o primeiro curso estruturado que contemplava aulas teóricas (com professores médicos) e ensino prático (com colaboração dos enfermeiros dos serviços clínicos). Da multiplicidade de realidades hospitalares foram sendo identificadas dificuldades na preservação da coerência e uniformidade dos cursos - e consequente ausência de relação entre a teoria e a prática (5).
Com a afirmação da enfermagem como profissão, mas totalmente dependente da formação realizada por médicos, instaurou-se o modelo biomédico centrado na
doença e no seu tratamento tendo o ensino sido crescentemente centrado na execução de técnicas.
No ano de 1942 surgem esforços no sentido da uniformização do Ensino de Enfermagem assim como as primeiras medidas para a regulação do exercício de enfermagem, através da proibição da prática do seu exercício sem a conclusão do curso de enfermagem (6).
Em 1947 o ensino de enfermagem é sujeito a uma remodelação e, entre outras modificações, o curso passava a ter dois anos, dois terços dos quais devendo ser estágio, evidenciando-se já a preocupação com a componente prática (7).
No ano de 1952 passaram a existir 3 cursos distintos – Curso de Enfermagem Geral (CEG) , Curso de Auxiliares de Enfermagem e o Curso Complementar. O CEG passou a ter duração de 3 anos (Decretos-Lei n.º 38.884 e n.º 38.885 de 38 de Agosto de 1952) (8; 9) e contemplava aulas teóricas, práticas e estágios de frequência obrigatória. O ensino passou a ser ministrado apenas em Escolas de Enfermagem e reforça-se a formação dos Enfermeiros Monitores. No final do curso os alunos passam a ser sujeitos a um exame de Estado.
Há deste tempo registo da preocupação das escolas com os contextos de ensino prático. Em relato de uma visita feita à Escola dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Maria Amélia de Carvalho relata o que viu na “Enfermaria-Escola”, onde tinham sido feitas “modificações, limpezas e adaptações”, possibilidade de oferecer condições para um “estágio perfeito” às alunas. (10)
Em 1965 dá-se uma nova reforma no Ensino de Enfermagem (Decreto-Lei n.º 46.448/65, de 20 de Julho) (11) com a qual, entre as demais medidas, a lecionação passa a ser feita por enfermeiros, alteração esta que salienta a necessidade da altura em adequar cada vez mais a teoria e a prática no âmbito do ensino prático (12). Com esta reforma promoveu-se uma integração entre o ensino em sala de
aula e os estágios. Dela ainda se realça que os critérios para seleção dos locais de ensino prático passaram a ser das escolas e não das administrações hospitalares. Em 1970 as escolas começaram a ter como objetivo não só o ensino mas também a investigação na área de enfermagem. Recorde-se que os Cursos Complementares, iniciados com a reforma de 1967 que levou à criação da Escola de Ensino de Administração de Enfermagem, já incluíam um trabalho final de investigação.
Em 1987 foi implementado o último plano de estudos uniforme para todas as escolas do país. Em 1988 o ensino de enfermagem integra-se no Ensino Superior Politécnico e, decorrente de novas exigências académicas, novas funções e aumento do número de estudantes, os docentes tiveram de reduzir o tempo despendido nos ensinos clínicos e recorrer à colaboração dos enfermeiros do local da prática para a colaboração na formação realizada no serviço (13; 14). As escolas passam a ter autonomia administrativa, técnica, científica e pedagógica e o CEG passa a conferir, após os seus 3 anos de formação, o grau de bacharel e reduz o peso do estágio no curso para um mínimo de 50% e máximo de 60% o que ainda se mantém (5; 15). Este conjunto de alterações nas escolas trouxe, nesta altura, uma heterogeneidade na formação em enfermagem dada a grande diferença na formação de cada um dos enfermeiros que, para cada escola, orientavam os estudantes possibilitando, também assim, uma maior diferença entre o que era lecionado e o que era praticado durante o EC (14).
Em 1998, é criada a Ordem dos Enfermeiros através do Decreto-Lei n.º 104/98 de 21 de Abril de 1998 (16). Ainda no mesmo ano, através da Portaria n.º 413-A/98, de 17 de Julho (17), são criadas as condições para o surgimento da Licenciatura em Enfermagem o que foi posteriormente confirmado com o Decreto-Lei n.º 353/99, de 3 de Setembro (18).
Com a Resolução do Conselho de Ministros n.º 140/98, de 4 de Dezembro concretiza-se a formação de acesso a um curso com a duração de 4 anos –
licenciatura - sendo que a componente de ensino clínico não pode ter duração inferior a metade da carga horária do curso (19).
A Diretiva 2005/36/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 7 de Setembro de 2005, relativa ao reconhecimento das qualificações profissionais vem regular que, na comunidade Europeia,
A formação de enfermeiro responsável por cuidados gerais compreende, pelo menos, três anos de estudos ou 4 600 horas de ensino teórico e clínico, representando a duração do ensino teórico pelo menos um terço e a do ensino clínico pelo menos metade da duração mínima da formação. Os Estados-Membros poderão conceder dispensas parciais a pessoas que tenham adquirido parte dessa formação no âmbito de outras formações de nível pelo menos equivalente. (artigo 31º, nº 3) (20).
E caracteriza o ensino clínico como:
(…) a vertente da formação em enfermagem através da qual o candidato a enfermeiro aprende, no seio de uma equipa e em contacto directo com um indivíduo em bom estado de saúde ou doente e/ou uma colectividade, a planear, dispensar e avaliar os cuidados de enfermagem globais requeridos, com base nos conhecimentos e competências adquiridas. O candidato a enfermeiro aprende não só a trabalhar em equipa, mas também a dirigir uma equipa e a organizar os cuidados de enfermagem globais, incluindo a educação para a saúde destinada a indivíduos e a pequenos grupos no seio da instituição de saúde ou da colectividade. (artigo 31º, nº 5) (20)
É aqui que a passagem da orientação do ensino clínico para os enfermeiros das instituições se começa a legitimar, afirmando o mesmo documento:
Este ensino será ministrado em hospitais e outras instituições de saúde e na colectividade, sob a responsabilidade de enfermeiros docentes e com a cooperação e a assistência de outros enfermeiros qualificados. Outros profissionais qualificados poderão ser integrados no processo de ensino. (20)
Os candidatos a enfermeiro participarão nas actividades dos serviços em causa, desde que tais actividades contribuam para a sua formação e lhes permitam aprender a assumir as responsabilidades que os cuidados de enfermagem implicam. (artigo 31º, nº 5) (20).
Esta Diretiva veio a ser alterada pela 2013/55/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 20 de novembro de 2013, reforçada também no artigo 31º, que passa a referir a possibilidade de esse EC ser expresso em European Credit Transfer
System (ECTS), mas não alterando a carga horária nem a duração temporal do
A formação de enfermeiro responsável por cuidados gerais compreende, pelo menos, um total de três anos de estudos, que pode, complementarmente, ser expresso com os créditos ECTS equivalentes e que deve consistir em 4 600 horas de ensino teórico e clínico, representando a duração do ensino teórico pelo menos um terço e a do ensino clínico pelo menos metade da duração mínima da formação. (21)
Enquadramento do estudo na investigação
Muitos estudos têm vindo a ser realizados em Portugal tendo como foco de atenção os ensinos clínicos. Em geral, visam avaliar e implementar as novas estratégias de acompanhamento em ensino clínico, para favorecer uma melhor aprendizagem por parte dos estudantes.
No contexto atual continuam a ser possíveis várias formas de acompanhamento e orientação de estudantes de enfermagem em ensino clínico e de enfermeiros em estágio.
Encontram-se na literatura preferencialmente cinco modelos de educação em ensino clínico nos cursos de Enfermagem. Usaremos a classificação proposta pela
Canadian Association of Schools of Nursing no Survey of Clinical/Practice Education
(22):
a) – Supervisão direta efetuada pelo docente de enfermagem; b) – Mentorado (Preceptor / Mentor);
c) – Supervisão efetuada por enfermeiros do serviço com apoio de professor orientador (“Clinical Teaching Associate”)
d) – Unidade dedicada à educação (“Dedicated Education Unit - [DEU]”);
e) – Unidade de colaboração na aprendizagem (“Collaborative Learning Unit – [CLU]”).
Nos modelos mais tradicionais de orientação de estudantes, na sua globalidade, encontramos como entraves à aprendizagem dos estudantes a falta de
preparação dos enfermeiros orientadores para a função de supervisão bem como a inadequada orientação e avaliação. Estes aspetos, entre outros, trazem ao ensino de enfermagem consequências para o correto aproveitamento das experiências de aprendizagem dos EE e aumentam o gap (distância) entre a teoria e a prática (23).
Devemos lembrar que, no início dos anos noventa, Virtuosa Amador descrevia e salientava (também aplicável ao nível internacional) a importância da estreita ligação necessária entre o ensino e o local de prática clínica como condição essencial para o adequado desenvolvimento dos estudantes de enfermagem e onde ambas as instituições se empenhem em estudar, desenvolver e aprimorar formas de colaboração com vista à criação de um estímulo unificador do melhor de cada uma (14). Verifica-se ainda concordância com afirmações de outros autores em como os docentes, que acompanhavam estudantes nos locais da prática, eram como “hóspedes” e que mantinham uma atitude de passividade perante o que viam (24). Segundo Silva e Silva os docentes são capazes de se queixar a outros professores, mas quase sempre incapazes de o fazer com os próprios enfermeiros do local e, dessa forma, não atuando nem contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados no local de EC (24). A importância que os EC têm na formação inicial de enfermagem é reportada internacionalmente como sendo o elemento chave, essencial para a aprendizagem quando realizada em real contexto de prestação de cuidados, através de comunidades reais de trabalho e em parceria entre os diversos intervenientes (25).
Fica assim necessariamente evidenciado o sentimento de urgência na mudança de direção na orientação do EC do CLE, que viria a ser reforçado por vários estudos posteriores em Portugal.
Na literatura são descritas várias práticas e, em Portugal, várias estratégias têm vindo a ser adotadas na tentativa de diminuir as condicionantes referidas: estabelecimento de programas, seja na formação dos enfermeiros orientadores e na sua seleção, seja na clarificação dos papéis (dentro da instituição de ensino e da de prestação de serviços), na celebração de acordos interinstitucionais e no aumento de prática profissional dos professores de enfermagem de forma a envolver mais significativamente todos os intervenientes no processo de prestação-ensino-aprendizagem em enfermagem (23).
Decorrente destas propostas, que têm sido veiculadas e circunstancialmente implementadas, continuam a identificar-se muitas dificuldades nesta colaboração entre a instituição de ensino e a instituição prestadora de cuidados no que à orientação dos estudantes diz respeito. Devido a estas dificuldades, cada vez mais tem vindo a ser demonstrado que outras formas alternativas e/ou complementares podem ter sucesso e reduzir o número de dificuldades encontradas no processo.
Podemos aduzir que a DEU, inicialmente usada na Austrália, é referida como uma diferente forma de promover o ensino/aprendizagem em ensino clínico, onde se preconiza que os cuidados aos doentes e o ensino são funções partilhadas entre o serviço/unidade e a instituição de ensino. Estas unidades desempenham um papel importante no fortalecimento dos laços entre os enfermeiros da prática clínica e os enfermeiros da escola, privilegiando que no contexto de prática clínica se maximize a possibilidade de os estudantes atingirem os objetivos de ensino propostos (7,9).
Irene Oliveira (23) faz uma enumeração dos pontos centrais na conceção das DEU, com base na descrição de Edgecombe (26):
“(i) o desenvolvimento do ensino/aprendizagem através de pares (existência no CPC [Contextos de Prática Clínica] de EE [Estudantes de Enfermagem] em diferentes estádios
de aprendizagem); (ii) o papel dos enfermeiros da prática como fundamental para o desenvolvimento de competências profissionais por parte dos EE; (iii) a orientação/supervisão efetuada por docentes reconhecidos como elementos credíveis tanto pedagogicamente, como em termos da prática clínica, considerada essencial para a integração teórico-prática e um elemento chave na ligação entre a escola e o serviço; (iv) colaboração contínua entre a instituição de ensino e as instituições de saúde, a todos os níveis organizacionais; (v) criação de um contexto da prática clínica seguro, de forma a tornar-se de facto um verdadeiro contexto de aprendizagem; e (vi) envolvimento ativo de todos os enfermeiros da DEU na educação dos EE, assim como, no desenvolvimento e na avaliação da unidade.”
As DEU são referidas como unidades de cuidados de saúde que se foram desenvolvendo para promover um ambiente adequado de ensino-aprendizagem através de esforços colaborativos entre enfermeiros, gestores e elementos da faculdade e onde os estudantes realizam a sua aprendizagem desenvolvendo a sua atuação em colaboração com os enfermeiros num ambiente colaborativo (26; 27; 28; 29).
O preconizado neste modelo é a reciprocidade de intercâmbio entre a teoria e a prática (como vulgarmente designadas) na procura da constante mudança ou adaptação para corresponder às necessidades e manter as habilidades e conhecimento atualizado entre os profissionais envolvidos (30). O propósito destas unidades é possibilitar a aprendizagem em ambientes positivos onde todos os intervenientes beneficiem da constante procura e maximização da aquisição de conhecimentos alcançada através da promoção da colaboração entre os elementos da faculdade e do local da prática clínica (28). As vantagens para o desenvolvimento profissional recíproco manifestam-se na relação positiva entre a autonomia e o reconhecimento, clareza nas atividades desenvolvidas, satisfação no trabalho, qualidade da supervisão, suporte dos pares e oportunidades para aprendizagem (28). Os estudantes referem que nas DEU é-lhes facultada a aprendizagem em contexto de cuidados previamente não planeados (31) e há evidência que nestes locais os estudantes se sentiram intrinsecamente inseridos nas equipas reconhecendo um contexto extremamente favorecedor da
aprendizagem, reciprocidade e gestão da sua autonomia profissional (31). Várias aproximações e adaptações a este modelo foram sendo reportadas no sentido de criar uma iniciativa colaborativa focada no ensino e na aprendizagem (29). O sucesso na consecução da implementação de um modelo nos moldes anteriormente apresentados é descrito como devendo passar por diversas fases de articulação. Numa primeira fase a articulação deve ser institucional onde o diretor da faculdade e a direção de enfermagem do local devem permitir e sustentar a colaboração e fixando, os coordenadores do projeto, as condições. Posteriormente os enfermeiros responsáveis devem promover as boas relações na aceitação das novas evidências do conhecimento que influenciam as práticas (compreendendo a reciprocidade da colaboração). Já num terceiro nível de articulação devem ser procurados os profissionais motivados para a tarefa de ensino e, num último nível, a manutenção da boa relação entre os profissionais envolvidos de cada uma das instituições e os estudantes (32). As DEU são ainda referidas como tendo particularidades únicas pela sua atenção à diversidade cultural da região em que se inserem, evitarem a presença de estudantes supranumerários (existe um acompanhamento constante de cada estudante pelo profissional atribuído), possuírem a vantagem de partilha de saberes pela integração de diferentes aprendizes, pela integração e desenvolvimento de atividades na comunidade (ao invés do cuidado centrado no local de prestação de serviços) e pelo uso da investigação ação como método de avaliação (29). Os EE são inseridos num clima de aprendizagem partilhada onde a visão dos docentes, dos enfermeiros da instituição e dos estudantes é valorizada e contribui para um melhor e refletido crescimento do conhecimento através do respeito, confiança e parceria da equipa.
Nestas unidades, os enfermeiros têm a função de supervisionar todo o planeamento, implementação e avaliação dos cuidados aos doentes bem como desempenhar o papel de “mentores” (atendendo à experiência profissional que
têm) facilitando a aprendizagem dos estudantes. Estes “enfermeiros de ligação” (salariados tanto pelo hospital como pela universidade) articulam-se tanto com o professor da universidade como com o enfermeiro chefe (33). É intrínseco a esta configuração a reflexão na prática clínica: o ensino ser feito por enfermeiros a (futuros) enfermeiros e a orientação dos estudantes ser partilhada pelo enfermeiro do local e o professor da escola. O professor na unidade tem como funções trabalhar diariamente com o estudante na prestação de cuidados (sendo o modelo na tomada de decisão) e assegurar-se que os objetivos são atingidos. Associam-se a estas funções a articulação com os enfermeiros nas estratégias de ensino mais adequadas, na avaliação e na ajuda ativa na resolução de eventuais problemas que surjam na DEU.
Ainda podemos ter a “figura” do professor visitante que, não sendo diretamente ligado à prática clínica, pontualmente se desloca ao local para discutir com o estudante aspetos associados, por exemplo: questões éticas, sociológicas ou legais. Transversal a todos estes profissionais surge como essencial o fomento e a partilha de experiências que levam a uma reflexão sobre a prática de enfermagem.
Nos estudos anteriormente citados são recolhidas as opiniões em que, pela implementação deste modelo, foram relatados ganhos para ambas as instituições envolvidas e seus estudantes assim como reforço a uma estrutura de ensino e investigação em enfermagem.
Como resultado desta experiência da DEU (que quando criada pela Universidade de Vitória em parceria direta com a Autoridade de Saúde lhe chamaram de CLU), salientam-se a adequada combinação entre a componente lecionada e a prática clínica (7,9). Nesta adaptação todos os membros da equipa (incluindo os estudantes) trabalham juntos em co-aprendizagem para criar um contexto adequado para a melhoria do conhecimento e da prática com o objetivo de fomentar a aquisição de conhecimentos ao longo da vida. Podemos salientar que
as vantagens referidas com esta parceria de co-aprendizagem são a diminuição da discrepância nas expectativas entre o contexto de academia e da prática, maior envolvimento dos agentes para o desenvolvimento do conhecimento da enfermagem enquanto profissão, promoção da investigação através das novas oportunidades dos contextos práticos com vista à melhoria com base na evidência científica.
Existe ainda referência na literatura ao “clinical school model” onde é descrito que, nas horas de trabalho do docente, é dedicada uma percentagem de tempo para a prática clínica através de vínculos institucionais com prestadores de cuidados, com o objetivo da prática de enfermagem como apoio ao ensino e investigação (34). No relato encontrado é referido que o distanciamento entre a prática e o ensino são eliminados e existe a capacidade adicional de promover a investigação como objetivo ansiado tanto na instituição de ensino como na de prestação de cuidados. O profissional reporta ainda uma melhoria na sua prestação letiva pela integração da componente prática recente.
O Ensino de Enfermagem, enquadrado na área das ciências da saúde, tem necessidades muito específicas no que respeita às horas estipuladas de prática clínica a que os seus estudantes devem ser sujeitos. O EC, pela sua aproximação da teoria à prática, é um aspeto muito favorecedor da aprendizagem dos EE e é apresentado como espaço privilegiado de formação (35). Neste sentido, é importante sublinhar que a existência de atividade de extensão numa instituição de ensino traz benefícios ao ser um local controlado e elegível para as necessárias práticas clínicas (1). No que à extensão diz respeito, pela literatura consultada, a criação de unidades semelhantes é assumida como DEU ou CLU e são apresentadas na literatura como trazendo benefícios comprovados para a melhoria da aprendizagem dos estudantes e acesso da comunidade aos cuidados de saúde.
1.2 Problema em estudo e objetivos
O ICS-Porto da UCP integrou, no ano de 2007, a Escola Superior de Enfermagem da Imaculada Conceição e, com ela, toda a estrutura organizativa e dinâmica de ensino de enfermagem.
No contexto da problemática descrita, em 2010 iniciou-se no Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde (CIIS) um projeto estruturante da investigação na área da educação em enfermagem denominado “Contextos e Estratégias de Educação em Enfermagem”. Neste projeto foram realizadas já várias investigações tomando por objeto os ensinos clínicos, e constituíram-se várias teses de doutoramento. A primeira tese analisou a problemática de um Serviço-Escola para a realização de ensino clínico de enfermagem, concluindo sobre as condicionantes à criação de um serviço escola baseado na colaboração entre uma instituição de ensino e uma instituição de prestação de cuidados de saúde na realidade do contexto português (23). Simultaneamente foi realizado um estudo sobre os custos-benefícios do ensino clínico para as instituições hospitalares de acolhimento, identificando-se as potencialidades de melhoria na satisfação dos clientes e o baixo custo dos ensinos clínicos para a instituição (36). Seguiu-se o estudo sobre um projeto de intervenção comunitária – O Enfermeiro na Escola -, que sendo de extensão comunitária serviu a investigação, mas sobretudo o ensino, demonstrando as vantagens de inserir estudantes em projetos que usam a evidência científica, introduzem boas práticas e são desenvolvidos por docentes e enfermeiros com boas relações entre si. Esta investigação constata as inter-relações entre ensino, investigação e serviço à comunidade e apresenta-as como vantajosas e replicáveis. (37).
Dada a especificidade do ensino da Enfermagem, tinha sido criado em 2007, na Escola de Enfermagem (Porto) da UCP (à data Unidade de Ensino de Enfermagem do Porto da Escola Superior Politécnica de Saúde) um serviço de extensão que se apresentou inovador no contexto português – o CEC.
Aquando da criação do CEC nenhuma outra experiência semelhante era do conhecimento da equipa. Atualmente encontram-se já algumas referências a propostas similares – não iguais – as quais não integram a totalidade das componentes que o CEC consegue oferecer. Salientam-se: Center for Community
Innovation and Scholarship da Johns Hopkins University School of Nursing cuja visão
é a criação de modelos sustentáveis de promoção do bem-estar em populações carenciadas promovendo alianças com os residentes na comunidade e a integração de EE e outros grupos profissionais (38); a University of Pennsylvania
School of Nursing reforça a sua colaboração com outras instituições de saúde para
a realização dos ensinos clínicos, mas completa a formação dos seus estudantes promovendo voluntariado na comunidade, associada a cursos de Serviço Comunitário, referindo que a ligação que estes promovem entre a teoria e a prática faz a diferença e propicia a atividade conjunta de estudantes e professores (39); a Boston College Connel School of Nursing refere que, através do impacto na Comunidade, a faculdade está envolvida na prática clínica, voluntariado, estudos de investigação baseados na comunidade e projetos de ensino-serviço com intervenção em populações desfavorecidas (40).
De âmbito nacional, posteriormente ao aparecimento do CEC, também estruturas semelhantes foram sendo divulgadas nos últimos anos. Para além do correspondente no ICS-Lisboa, várias são as instituições de ensino de enfermagem que apresentam referência a serviços de extensão. De forma mais clara e explorada encontra-se no site da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra a referência a uma unidade de prestação de serviços que coordena os
projetos de prestação de serviços à comunidade e contribui para responder a problemas de saúde da sociedade (41).
Neste contexto, o presente estudo visou:
- Analisar o processo de criação e desenvolvimento do Centro de Enfermagem da Católica como serviço de extensão da EE-Porto, na vertente de: apoio ao ensino – docência e discência; extensão e prestação de serviços à comunidade; apoio à investigação; formação e experiência dos docentes e funcionários.
- Analisar os resultados da atividade do CEC e o seu impacto no ensino de enfermagem.
1.3 Quadro conceptual
Sendo que a presente investigação se centra no processo de criação e consecução de objetivos associados seja à vertente do ensino e investigação seja à prestação de cuidados, considerou-se pertinente enquadrá-la na teoria proposta por Imogene King. Esta autora propõe a Estrutura dos Sistemas de Interação e a Teoria da Consecução dos Objetivos (TCO), mas Afaf Meleis considera que o contributo desta autora é bem maior que apenas a sua teoria, na medida em que foi uma das pioneiras a propor uma base teórica para a enfermagem (42).
É fundamental perceber que esta teoria pretendia desenvolver os conceitos que simbolizam experiências no ambiente físico, psicológico e social de enfermagem. É necessário enquadrar que a estrutura de sistemas de interação fornece “uma abordagem ao estudo dos sistemas como um todo, e não como partes isoladas do sistema” e é “concebida para explicar os todos organizados” dentro dos quais se espera encontrar a atuação de enfermagem (43). King descreve a essência da enfermagem como estando presente nos padrões e objetivos da interação na relação enfermeiro-cliente, interação esta realizada entre dois seres humanos
(como dois sistemas abertos) que interagem com o ambiente envolvente, integrando-se no ambiente social e interpessoal de cada um (44). Através da identificação e estabelecimento das relações somos levados à teoria da "obtenção" dos objetivos, a qual se centra no processo de tomada de decisão inerente podendo mesmo integrar ainda as questões éticas associadas ao mesmo processo de tomada de decisão (44).
Emerge da teoria de King a interação de três sistemas que resulta numa explícita teoria dos cuidados de saúde de alta qualidade (44).
Para a autora existem três tipos de sistemas que se articulam entre si: sistemas pessoais, sistemas interpessoais e sistemas sociais (44) mas que apesar de interagirem, não devem ser assumidos como partes ou subsistemas uns dos outros. Podemos salientar que são os sistemas sociais que providenciam o enquadramento para as interações sociais e as relações e estabelece as regras de comportamento e os cursos das ações (45).
A representação da interação proposta por King é apresentada na Figura 1 - Sistema das Interações de I. King (1981) (44).
Figura 1 - Sistema das Interações de I. King (1981)
O conceito de Pessoa, Saúde e Enfermagem são essenciais à compreensão do modelo. Pessoa é definido como sendo “seres humanos abertos a sistemas que interagem com o meio ambiente que funcionam por papéis numa variedade de grupos” e como sendo “seres sociais que são racionais e conscientes” (44). A
Saúde é entendida como “experiências de vida dinâmicas de um ser humano, que
implicam um ajuste contínuo aos fatores influenciadores no ambiente interno e externo, através do uso ideal de recursos para alcançar o máximo potencial de vida diária”, como um ajustamento funcional cíclico perante o ambiente em constante mudança (44). Enfermagem deve entender-se, à luz desta teoria proposta por King, como “Percebendo, pensando, relacionando, julgando e atuando em relação ao comportamento dos indivíduos que se aproximam de uma situação de enfermagem” (44).
Para além destes três conceitos centrais que pretendem atingir o objetivo de manter ou readquirir saúde, é necessário perceber os conceitos de imagem corporal, crescimento e desenvolvimento, perceção, vida, espaço e tempo com vista à sua compreensão como sistema; nos sistemas interpessoais (grupos onde também se incluem pequenos agregados familiares) é necessário compreender a comunicação, interação, função, stress e translação; nos sistemas sociais (sociedades que podem ser entendidas como sistemas - religioso, educativo, cuidados de saúde) é necessário entender o conceito de autoridade, tomada de decisão, organização, poder e estatuto.
Integrado nesta estrutura de sistemas, a autora desenvolveu a TCO com base na resposta de como os enfermeiros, na sua função, atuam e cuidam dos indivíduos. É uma forma de resposta que diferencia a enfermagem das outras profissões de saúde e que leva a concluir que a mesma assenta na construção de transações. King defende ainda que o desenvolvimento da teoria é composto por raciocínio indutivo e dedutivo, sendo que o objetivo principal da teoria é produzir
conhecimento através da investigação (43) e que a preparação profissional (através do curriculum) é uma variável no cuidado ao cliente (45).
Salienta-se ainda que King apresenta alguns contributos complementares valorizando a importância do registo na promoção da investigação: através da proposta do “Goal Oriented Nursing Record” (GONR) refere como principais elementos a) a base de dados, b) o diagnóstico de enfermagem, c) a lista de objetivos, d) as prescrições de enfermagem, e) a folha de registo, f) as notas de evolução e g) o registo da alta (44).
Quando analisamos os contributos desta teoria para o Ensino constatamos que nos são apresentados os conceitos como úteis no desenvolvimento da estrutura do ensino de enfermagem, na sua prática e na formulação de hipóteses de investigação. Esta vantagem é atribuída à forma sistemática de ver a enfermagem através da organização do corpo do conhecimento e clarifica a prática em si e o todo como disciplina (43), beneficiando o entendimento das matérias em estudo nesta investigação.
Complementarmente, para melhor compreensão do processo de ensino na enfermagem, a aprendizagem experiencial proposta por David Kolb, sustenta que o processo onde o conhecimento é criado surge da transformação da experiência e que o conhecimento é um processo de transformação continuamente criado e recriado pelos intervenientes. Para compreendermos o processo de aprendizagem é, assim, necessário compreendermos a natureza do desenvolvimento do indivíduo e assumir como adequado o processo de conhecimento como ocorrendo também no sentido inverso (46). Leva-nos, este entendimento inverso, a justificar que há um processo por onde o desenvolvimento ocorre (e advém) da experiência que determina e atualiza o desenvolvimento potencial. Esta aprendizagem é um processo social; pelo que é
ainda importante salvaguardar que o curso de desenvolvimento individual é determinado pelo sistema cultural e social de conhecimento (46).
Sobressai nesta teoria proposta a perspetiva holística e integrativa da aprendizagem experiencial destacada pelo papel do pensamento reflexivo na melhoria da qualificação e desenvolvimento profissional (47). Torna-se este aspeto muito importante no contexto do enquadramento desta investigação pela sua adequabilidade às necessidades práticas a levar a cabo no âmbito do ensino de enfermagem.
Sai, assim, reforçado que a formação dos profissionais e estudantes implica uma contínua aquisição de conhecimentos, atitudes e competências ao longo do percurso (47). É necessário reconhecer que é atribuído grande valor a todos os conhecimentos de caráter experiencial – aprendizagem mental decorrente dos processos contínuos de ação e reflexão – que levam ao desenvolvimento da pessoa através de processos de confrontação, comparação, ampliação, revisão e reflexão realizados conjuntamente com a mobilização dos conhecimentos teóricos.
A aprendizagem, à luz da teoria proposta, é um processo representado em três níveis sucessivos: aquisitivo, especializado e integrativo (47). A transição entre estes níveis é variável e depende da integração das experiências culturais de cada pessoa na sua particular vivência. Para além da transição individualizada entre os níveis referidos podemos ainda integrar a aprendizagem em quatro modelos adaptativos que têm características próprias e que se denominam como: experiência concreta, observação reflexiva, conceituação abstrata e experiência ativa (47).
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18. Decreto-Lei n.º 353/99, de 3 de Setembro de 1999. Aprovas as regras gerais a que fica subordinado o ensino da Enfermagem no âmbito do ensino superior politécnico.
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2 Metodologia e desenho da investigação
A presente investigação configura um “estudo de caso” do Centro de Enfermagem da Católica, enquanto unidade de extensão e serviço à comunidade e a sua relação com o ensino de enfermagem e a investigação que o deve sustentar. O estudo inicia-se com a criação do serviço, em 2007 e aborda todo o desenvolvimento e resultados até 2017. Neste capítulo é feito o enquadramento teórico-metodológico da investigação, assim como as estratégias de colheita e análise de dados levadas a cabo. São ainda apresentadas a lista das fontes de informação a que se acedeu no âmbito da investigação e os procedimentos formais e éticos adotados.
2.1 O estudo de caso enquanto método
Os estudos de caso têm uma história relativamente longa, sobretudo nas ciências sociais e nas humanidades. Fiona Moore considera serem estudos de caso os primeiros relatos dos missionários, nos séculos XVI e XVII, e que estiveram na génese da Antropologia (48). Já nos anos 20 do século passado, o estudo de caso era usado na Universidade de Chicago, na investigação em sociologia (48). E na saúde o estudo de caso é usado desde os anos 30, para estudos fora do laboratório (49). Mas é também usado em ciência política (50), na definição de políticas públicas, na educação (51) e na gestão, entre muitas outras disciplinas
académicas e científicas. É comum surgir na lista de estudos qualitativos, mas tem sido também usado em estudos quantitativos e mistos.
Os estudos de caso exploram a compreensão de fenómenos atuais relativamente à forma como e por que acontecem. São usados em descrições culturais, construção de teorias, estudos biográficos, relatórios clínicos e policiais.
De facto, como refere Yin (52) o estudo de caso não é só um método, nem um conjunto de métodos; é mais uma abordagem que o investigador usa de forma única para conhecer um cenário ou aprofundar uma questão. Isto é, o estudo de
caso não pode ser apresentado separado do contexto. Pelo contrário, como
abordagem, quebra a ideia de “um” método já que o investigador obtém dados sobre o objeto de estudo (o caso) usando diferentes tipos de observação e métodos de colheita de informação.
Os estudos de caso levam à compreensão da essência qualitativa na investigação e contribuem para o desenvolvimento do conhecimento científico dos temas em análise (53). O investigador emerge de uma experiência social, de observação, de relatar situações ou coisas, de reportar; e é através desta forma de relato que conseguimos aumentar o conhecimento do leitor no que ao caso diz respeito (53). Quando o investigador pode fazer uso da sua observação, enumeração e diálogo particular e refletir diretamente sobre o caso, origina um melhor e mais aprofundado conhecimento final (53).
Num estudo de caso podem ser usadas as mais variadas fontes de informação: observações, entrevistas, material audiovisual outros documentos e relatórios (54). Atendendo às particularidades do estudo de caso podemos reconhecer que muita da informação colhida de observações e entrevistas são subjetivas na medida em que são perceções de pessoas que nos são relatadas, nas quais, sobre elas também é feito o nosso juízo e avaliação (53).
