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CONSIDERAÇÕES GERAES
SOBRE 0
DISSERTAÇÃO INAUGURAL
PARA ACTO G R A N D E ,
SEGUIDA DE NOVE PROPOSIÇÕES,
PARA. SER DEFENDIDA,
A PRESIDÊNCIA DO ILL,m o E EX,m o SNR. DR, AGOSTINHO ANTONIO I
*
LENTE PROPRIETÁRIO DA 9.a CADEIRA,
PELO ALOMNO
FRANCISCO FERREIRA DA CUNHA.
PORTO :
T Y P O G R A P H I A DA LIVRARIA N A C I O N A L ,
2 — RUA DO LARANJAL — 22.
1869.
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
DIRECTORO Ill.mo e Ex.mo Snr. Conselheiro Dr. Francisco de Assiz Souza Vaz.
SECRETARIO
O Ill.mo e Exm.° Snr. Joaquim Guilherme Gomes Coelho.
CORPO CATHEDRATICO
L e n t e s p r o p r i e t á r i o s
OS I L L .m 0 8 E E X .m o s S E S . :
1.» Cadeira—Anatomia despriptiva e geral JoSo Pereira Dias Lebre. ■2.a » — Pbysiologia Dr. José Carlos Lopes Junior.
:3.a » — Historia natural dos medicamentos. Mate
ria medica João Xavier d'Oliveira Barros. , 4.a > — Pathologia geral, Pathologia externa e The
rapeutic» externa Antonio Ferreira Braga. 5." » — Operações cirúrgicas e apparelhos, com
Fracturas, Hernias e Luxações. . . . Pedro Augusto Dias. 6.a » — Partos, moléstias das mulheres de parto e
de recemnascidos . . Manoel Maria da Costa Leite.
I. » — Pathologia interna, Therapeutic» internae
Historia medica José d'Andrade Gramaxo. 8.a » —Clinicamedica Antonio Ferreira de Macedo Pinto.
9.a » — Clinica cirúrgica Agostinho Antonio do Souto —Presidente.
10.a » — Anatomia Pathologica, com Deformidades
e Aneurismas Dr. Miguel Augusto Cesar d'Andrade. II. » —Medicina legal, Hygiene privada e publica
e Toxicologia geral Dr. José Fructuoso Ayres de Gouvêa Osório.
L e n t e s j u . b i l a d . o s
„ , ,. 1 Dr. Francisco d'Assiz Souza Vaz. Secção medica José Pereira Reis.
(Dr. Francisco Velloso da Cruz. _ _ . . I Antonio Bernardino d'Almeida. Secção cirúrgica ! Caetano Pinto d'Azevedo.
( Luiz Pereira da Fonseca.
L e n t e s s u b s t i t i a t o s
Secção medica (Joaquim Guilherme Gomes Coelho.
j Vaga.
Secção cirúrgica ) lllydio Aires Pereira do Valle. ) Vaga.
L e n t e s d e m o n s t r a d o r e s
Secção medica Va<*a.
Secção cirúrgica ! . . . , . . . " . . Vaga!
A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições • Regulamento da Escola, de 33 de Abril de 1810, art. 155.0
AOS
SEUS PROFESSORES
NA ESCOLA MEDICO-CIMRGICA DO PORTO
VtttCi
TESTIMUNHO DE EXTREMA GRATIDÃO E RESPEITO
O p r e s e n t e e s c r i p t o é u m f r a g m e n t o d u m . t r a b a l h o m a i s e x t e n s o s o b r e T U M O R E S , q u e t a l v e z u m d i a s e j a d a d o á e s t a m p a . — S a h l u , p o r i s s o , d ' a c a n h a d a s d i m e n s õ e s , p o r f a l t a d e d e s e n v o l v i m e n t o s , q u e e m o u t r o l o g a r m e l h o r c a b e r i a m .
L'élude des tumeurs est la plus grande difficulté de la chirurgie, et il n'est pas d'homme de l'art, si expérimenté, si sagace et si instruit qu'on le suppose, dont le diagnos-tic ne soit sur ce sujet, fréquemment obscur ou erroné. —
SÎDILLOI — Contributions à la Chirurgie.
O diagnostico das moléstias cirúrgicas é, na sua apparente sim-plicidade, eriçado de dificuldades. E essas difficuldades sobem de ponto, e patenteam-se com o seu máximo grau de expressão, quan-do se trata das producções mórbidas designadas geralmente pela denominação vaga de tumores. — A sciencia não determinou ain-da bem o valor significativo ain-da palavra, como expressão sua, nem fixou as producções mórbidas que ella deve representar, o que já de si offerece um elemento inicial de duvida e embaraço; mas, ainda bem determinada e fixa uma e outra cousa, ainda bem delimitada a classe e o género, fica ao medico pratico, que se occupa mais espe-cialmente da parte cirúrgica da medicina, uma dificuldade maxi-ma e por vezes insuperável, na determinação da espécie.
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E, todavia, debaixo do ponto de vista da pathologia geral, não se descobre em toda a plenitude essa dificuldade, que se encontra na pathologia especial, e que surge, grave e embaraçosa, na clinica, aonde se patenlea em toda a sua extensão. — Mas como em qualquer sciencia é á parte philosophica d'ella, ao que tem de geral, que compete discutir e determinar os modos e meios a se-guir na systematisação e synthetisação dos seus factos; á patholo-gia geral compete indicar a verdadeira via para conseguir levan-tar, quanto ser possa, a difficuldade que assalta o pratico, quando se acha em presença d'algum exemplar de uma espécie onkolo-gica.
Em um trabalho da natureza d'esté escripto, tomado debaixo do ponto de vista da pathologia geral, cabe apenas apontar consi-derações e preceitos geraes, acerca dos modos e meios, também ge-raes, para chegar á determinação das espécies onkologicas. O res-to, as minudenciosas circumstancias extremamente variáveis, que apresentam os casos particulares, essas dá-as a pratica medica, a clinica, aferidora dos preceitos geraes que a sciencia estabelece. E de tanta magnitude pratica são essas minudencias, tão impor-tantes e tão indispensáveis são ellas para o diagnostico clinico, que um dos maiores cirurgiões contemporâneos da Allemanha, o illustre Billroth, depois de haver apontado aos seus discípulos muito extensas, muito importantes e muito judiciosas considera-ções sobre tumores, se exprime, a este respeito, pelas seguintes palavras: — «Ich kann es Jhnen nicht verúbeln, wenn Alies das,
« was ichlhnen íiber die Geschwùlste bemerkt habe, vorláufig noch « in ziemlicher Verwirrung sich in Ilircm Kopfe befindet; wenn « es Sie trõsten kann, so will ich Ihnen geslehen, dasz er mir frú-« her nicht besser gegangen ist, ais ich in ïhrer Lage war. Erst « lãngeres Studium und die Uebung in der differentiellen Diagno-« se der Geschwùlste, fur welche sich in der Klinik Gelegenheit « bietet, macht es mõglich, auf diesem schwierigen Gebiet sich « mit einiger Sicherheit zu bewegen (1).
Dr. Theodor Billroth—«Die allgemeine chirurgische Pathologie und Thérapie».
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A esses meandros embaraçosos da clinica não pode descer a sciencia, com as suas formulas geraes ; mas o que pode é incluir n'ellas, já aberta e explicitamente, já tacita e implicitamente, todos os pontos de vista geraes, que- sejam como o fio d'Ariadne que guie o pratico n'este labyrintho, que, ao primeiro relancear d'o-lhos, e no primeiro investir, se lhe afigura inextricável.
Os elementos d'algum valor real, archivados pela sciencia para esse fim, são, mais ou menos, de todos os tempos, e fora erro attribuil-os exclusivamente a tempos modernos ; pois que já desde épocas muito remotas, e quasi desde o primeiro balbuciar da sciencia medica, se tratou d'esté ponto de pathologia geral; mas, então, muitos elementos, alguns dos quaes eram essenciaes, esca-ceavam ou não existiam de todo ; porque faltava descobrir novos ramos da sciencia, que só o decorrer dos tempos poderia fazer des-cobrir, e que só apoz annos eannos, e apoz trabalhos e exforços, podem patentear-se com toda a lucidez. — O estudo clinico a-porfiado, que, com o decorrer ás vezes de séculos, mostra casos no-vos e completamente desconhecidos, os descobrimentos da anato-mia e physiologia pathologicas, os elementos da histologia e da physiologia normaes, tão accrescentados pelas experimentações diu-turnas de todo o género, vieram só tarde, só em tempos moder-nos; e não se poderia, nos tempos primitivos da sciencia, e sem esses novos elementos, de tão différente ordem, caminhar seguro e desassombrado pelo terreno áspero e movediço da sciencia d'a-quelles tempos.
Com todos esses, elementos, ás vezes tão diversos, e ainda alguns tão pouco firmes, se tentará discutir n'este trabalho os prin-cipes geraes, que a sciencia deve estabelecer para chegar á dia-gnose dos tumores,
E' de toda a evidencia quê para bem conhecer um objecto qual-quer é mister, em primeiro logar, bem determinal-o ; e
consistin-— 12 consistin-—
do em medicina o diagnostico no conhecimento da moléstia, não poderá elle ser prefeito em quanto ella não fôr bem determinada. E', pois, de rigorosa e urgente necessidade, para o diagnostico dos tumores, fixar, determinar, quaes producções mórbidas devem ter esta denominação, o que por ella deve entender-se.
Por em quanto não se chegou ainda na sciencia a definitiva so-lução ; restam ainda duvidas que aplanar, dificuldades que resol-ver, determinações que assentar, para conseguir esse resultado. Fica, portanto, logo no primeiro ponto, no ponto inicial e capital, uma primeira duvida, uma primeira indecisão, um primeiro vacuo. Cumpria e urgia, por certo, resolvel-o; mas quando mais n'isso se punha o empenho, mais desencontradas vogavam as opiniões, mais afastadas se iam do anciado termo final. Para só apontar um exemplo, mas que, por mais grado, mais comprovativo seja, citarei apenas as opiniões recentes de dous homens pertencen-tes a povos cuja severidade e gravidade de pensar e de proceder em matérias scientificas são proberviaes; são elles os dous maio-res pathologistas da Allemanha contemporânea, — Billroth — e —Virchow —, o primeiro arredando dos tumores as tumefacções inflammatorias, o segundo querendo provar que não pode rigoro-samente haver tal separação. '
O que a este respeito acontece na Allemanha, repete-se igual-mente na França. E vai-se mais além ; alguns auctores excluem dos tumores os abcessos, outros incluem-nos ; acontece o mesmo com os aneurismas, e, se aqui fora logar para desenvolver este ponto, ver-se-ia o mesmo com outras muitas lesqes d'esta ordem. Aqui, porém, só cumpre apontar o primeiro ponto a resolver, para che-gar ao termo desejado; a determinação do que deva entender-se por tumor é indispensável, primeiro que tudo, para estabelecer o diagnostico.
Dado o primeiro passo na via determinativa seguem-se-lhe outros ; com esse primeiro dado, ficaria ainda a questão demasia-do vaga e incerta, em face de um exemplar onkologico; tinha-se determinado a clastinha-se, mas não basta. E quasi implicita-mente, assim, vai apontada, quasi, apezar de implícita, se vai pa-tenteando uma idêa, que é fundamental no estudo das sciencias
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naturaes; essa idea é a de classificação. Com effeito, encarando o numero avultadamente crescido e, debaixo de alguns pontos de vista, crescente, das espécies onkologicas, como tentar descrimi-nal-as, conhecel-as, diagnostical-as, emfim, sem as classificar, sem intervir com esse meio artificial, mas indispensável para estabele-cer a ordem e a unidade no meio d'essa confusão e d'essa diver-sidade? A necessidade d'uma classificação de tumores torna-se, pois, evidentemente necessária para o diagnostico.
Mas, percorrendo os auctores que recentemente trataram com mais proficiência do assumpto, encontra-se em cada um classifica-ção différente, até opposta, o que deixa, desde logo, entrever que ou o assumpto é de uma confusão e difficuldade insuperáveis, ou ellas são falsas, pois impossível é que todas satisfaçam, e do mes-mo mes-modo. ao mesmes-mo fim.—Ouça-se, sobre este ponto, um auctor contempo ineo que mais particularmente se occupou d'esté assum-pto, traí dos tumores exclusivamente debaixo do ponto de vista do i ,iiostico; diz Desprès. «Mais lorsqu'il faut diviser ces « tumeuu pour l'étude, les difficultés sont très-grandes, et il suf-« fit, pour en juger, de considérer les classifications sans nombre « qui, même de nos jours, partagent, je ne dirai pas les écoles, « mais b.. les hommes mêmes du même pays. Chaque aucteur « a sa di- n. Les uns se fondent sur l'analogie ou la différence « entre 1. u d'une tumeur et les tissus normaux; les autres di-« visent les iumeurs d'après la nature de leur contenu, et c'est le « moyen d'etre le plus complet ; d'autres, enfin, font de la crois-« sance plus ou moins rapide du mal, de son retentissement sur « l'économie, le critérium de leurs cathégories de tumeurs (1).
Em presença d'esta diversidade e d'esta discordância, que cumpre faser para chegar ao fim desejado? Se uma classifi-cação de tumores é precisa e indispensável para chegar ao seu diagnostico, como ficou assentado, cumpre discutir e decidir qual classificação o pode fazer, que qualidades deve ter, sol) que ponte: Je vista ha de ser tomada, em que base ha de
assen-(1) Desprès — Traité du diagnostic des maladies chirurgicales. — «Diagnostic des tumeurs».
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tar, que elementos deve requerer. — Em primeiro logar, não deve perder-se jamais de vista, que o fim proposto é um fim clinico— o diagnostico; a classificação deve, pois, ser concebida e exe-cutada debaixo d'esse primeiro ponto de vista geral. — Algumas das antigas classificações visavam a esse fim, e, em parte, interina-mente o conseguiram, o que explica a sua persistência ainda hoje na sciencia.
Mas o espirito humano não se fixa em um ponto no tocante a cousas de sciencia, e mormente de sciencia que ainda mal bal-bucia os seus primeiros e fundamentaes princípios; assim, a par e passo que se foram descobrindo novas vias no estudo d'esta parte da Medicina, as tendências geraes iam todas para esse novo ramo descoberto, procurando n'elle completar o que á sciencia faltava. — Assim aconteceu com as classificações onkologicas; cada novo descobrimento que a anatomia fazia, qualquer rudimento incom-pleto que de anatomia pathologica e de histologia apontava, logo por elle se aferia o que a sciencia já tinha por determinado, logo n'elle se assentavam as decisões ulteriores. Resultou d'aqui que, com os progressivos desenvolvimentos da anatomia e da histologia normaes e patbologicas, as classificações onkologicas se foram des-viando, mais e mais, do fim que ao principio se tinham proposto, a que deviam visar, e que não deveriam ter desfitado.
Não podia deixar de assaltar os espíritos esse erro, por certo involuntário, por sem duvida só nascido do desejo ardente do pro-gresso da Medicina, mas grave para a pratica, e inspirado por um falso modo de ver; as classificações onkologicas fundadas exclusi-vamente nos caracteres anatomo-pathologicos dos tumores não po-diam satisfazer ás urgências clinicas ; poderiam ser muito exactas, poderiam ter uma base mais fixa, mais scientifica até, mas o que não podiam ter era uma utilidade pratica, fim único desejado na sciencia, porque a indole da Medicina é essa. Com effeito, se todo o material da sciencia medica, se tudo quanto ella pode tem um fim único, a therapeutica, para esse fim devem constantemente convergir todo o movimento e todo o exforço da sciencia.
E' certo que as classificações de tumores, fundadas exclusi-vamente nos seus caracteres clinicos, em tempos em que a
scien-— 15 scien-—
cia residia toda apenas na observação exterior, e a ella só tinha por elemento dos seus estudos, desajudada de meios que a refor-çassem, acharam-se,na verdade, senão no todo, pelo menos em par-te, defeituosas e deficientes, quando se progrediu, com o auxilio de meios mais poderosos, no estudo especial de cada espécie de tu-mores; mas, tendo presidido a ellas a proveitosa idêa de facilita-rem a pratica, tinham o seu lado util; eram fundadas nos caracte-res exteriocaracte-res, apparentes, sensíveis, symptomaticos, verdadeiros caracteres clínicos, únicos que só podem principalmente servir de base a classificações clinicas, porque o melhodo symptomatico é o methodo nosologico essencialmente clinico. A persistência, por exemplo, na sciencia da classificação d'antiga data, que dividia os tumores em benignos e malignos, tão seguida ainda hoje por aueto-res como Paget, Sédillot e outros, é devida a essas qualidades cli-nicas, o que fez dizer ao primeiro d'esses auetores que taes deno-minações exprimem melhor a natureza dos tumores do que qual-quer outra tirada da sua structura (1), e ao segundo que essa clas-sificação é ainda hoje para a pratica a melhor que a sciencia pos-sue (2).
Em Medicina, como em qualquer outra sciencia, .por mais complexa que seja a sua idêa fundamenta], não pôde haver eman-cipação completa das partes que a compõem ; assim, todos os ex-forços que se fizesse, para emancipar do todo qualquer ramo das sciencias medicas, eram infruetuosos; porque não eram legítimos, e. deviam, por isso, baquear. A anatomia pathologica não podia, por-tanto, emancipar-se, separar-se da pathologia nem da clinica; de-viam auxiliar-se mutuamente, dede-viam constantemente tender todas para o mesmo fim. — Que convinha, pois, fazer, n'estas circums-tancias, quando se quizesse assentar nos verdadeiros termos de uma classificação, que, ao mesmo tempo, fundisse a anatomia e a pathologia ? — Um exame escrupulosamente minudencioso e com-parativo entre os dados anatomo-pathologicos e os dados clinicos, para vêr se, por meio d'esse exame comparativo, se poderia achar
(1) Paget — « Lectures on tumours. » (2) Sédillot — Traité de Médecine opératoire.
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alguma correspondência e concordância possiveis entre uns e ou-tros, e, melhor e mais, se poderiam fazer basear, assentar uns nos outros: aspiração ultima e única para offerecer á nova classificação uma unidade, uma base solida, segura e verdadeira, fundada em todos os dados que a sciencia possuisse, e que satisfizesse, assim, igualmente ás exigências da sciencia e da prática medicas.
Mas trabalhos d'esta ordem não são de fácil e prompta exe-cução, precisam de esperar por muita solução, que só tarde appa-rece; por isso, decorreram longos tempos sem que d'esté impor-tante ponto da sciencia se curasse. — Os tempos modernos e con-temporâneos teem sido abundantemente ferieis em trabalhos de todo o género sobre tumores, e trabalhos extensos, profundos, de largo fôlego, e alguns da mais alta importância e merecimento; era de esperar que, em presença de tanta riqueza, e das constantes e legitimas aspirações da sciencia, se não de todo resolvida a ques-tão, pelo menos se apresentasse tratada em alguns d'esses traba-lhos ; e, inspirada pela confiança legitimamente ousada que inspi-ram nomes como os de Billroth e Virchow, de Sédillot e de Broca, de Robin c Desprès e outros, era legitima a esperança de encon-trar sobre o ponto luzes, idêas e trabalhos novos é proveitosos.
Percorrendo, porém, as obras em que esses homens illustres trataram d'assumptos onkologicos não se encontra realisada nem satisfeita essa esperança; quasi todas as classificações dos aueto-res apontados, além dos defeitos peculiaaueto-res de cada uma, alguns dos quaes são inhérentes ao assumpto e não podem, por em quan-to, ser removidos, attento o estado actual da sciencia, teem, de-mais, o inconveniente de se afastarem do fim que só poderia apro-veitar para a prática.—Basta um relancear d'olhos para o provar. — Virchow fundou a sua classificação sobre uma base puramente histológica, e não curou de applicações e relações clinicas. Esta falta, que a homem tão eminentemente competente não podia es-capar de certo, é devida, por sem duvida, a um certo desdém que transparece nas considerações geraes com que precedeu o estudo especial dos tumores, e nas quaes um dos primeiros pontos por elle estabelecidos, e em que vae implicilamente incluída a declaração de rejeição para as classificações clinicas, é = a falta de relação entre
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as qualidades intimas e externas (forma) dos tumores. = Diz elle : « Deai gegenùber mùssen wír von Aliem feststellen dasz die àus-« sere Form keineswegs immer nothwendig mit dem inneren Wesen « zusammenhángt (1). » Uma tal conclusão acompanhada, além d'is-so, das considerações que a precedem e a seguem, constituidas como princípios, fariam perder todas as esperanças de possibilidade de classificações, baseadas em relações mais ou menos directas com as propriedades histológicas dos tumores, ou arredariam para tão longe a epocha de o conseguir, que deveria fazer presuppôr que nunca terá de chegar. — Broca, por outra parte, e como represen-tante d'outra escola e d'oulras ideias, não se salvou do mesmo er-rado trilho; na sua classificação, assaz confusa nas sub-divisões, é eliminado um certo numero de tumores, como observa Desprès (2), e, apesar das grandes qualidades do auctor, e da sua classifi-cação andar em França nas mãos de todos, diz Sédillot (3), não per-manecerá por muito tempo na sciencia, por causa da imperfeição e obscuridade da histologia pathologica actual. — A classificação de Robin eslá sujeita, pelas mesmas razões, ao mesmo reparo; ainda assim, a sua primeira divisão de tumores em sólidos e de
contentos líquidos é proveitosa e de seguir.
Restam ainda, entre as mais recentes, duas classificações, conce-bidas debaixo de pontos de vista mais práticos; a de Billroth e a de Desprès. -— Billroth (4), reconhecendo alguma utilidade clinica á antiga classificação que dividia os tumores em benignos e
malig-nos, não quiz perder de vista essa concepção prática, e modificou-a
por modo que, na sua classificação, agrupou os tumores por gra-dação continua de benignidade e malignidade, começando pelos mais simples e menos graves, até os mais infecciosos e mais
rapi-(1) Virchow — Die krankhaften Greschwulsten. (2) Desprès — Obra citada.
(3) Sédillot — Contributions à la Chirurgie. — Art. Tumeurs. (4) la este escripto entrar no prélo quando me veio á mão a terceira edição do livro de Billroth, impressa em Berlim no anno pas-sado ; n'esta acha-se grandemente alterado o capitulo dos tumores so-bre cujas ideas, na segunda edição, se escreveu o que ahi fica.
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damcnle mortaes. — Um meio Ião engenhoso, tão cohérente e tão pratico não podia deixar de impressionar agradavelmente os clíni cos e os homens da sciencia. Sédillot, fazendo o exame compara tivo das classificações oncológicas, observa que esta serie ascen dente é muito prática, e corresponde muito bem aos dados da ex periência. Tem, todavia, o defeito, continua o mesmo auctor, de fazer entrar em différentes grupos a mesma moléstia, segundo os seus graus de desenvolvimento; as suas divisões são, além d'isso, muito arbitrarias, muito numerosas e mais nominaes que reaes, sem offerecerem caracteres sufficientemente determinados (1). A classificação de Desprès, creada adrede para as necessidades práti cas do diagnostico, não é menos isempta de defeitos; tem o incon veniente, por seu auctor reconhecido, de ser extensa, não deixa vôr plenamente as differenças typicas de cada classe, nem presidiu a cila a melhor ordem.
Em presença de taes factos, vêse que as classificações clini cas não attingiram, por emquanto, o grau de perfeição de que ca recem, para poderem prestar grande auxilio ao diagnostico dos tu mores; mas, como observa Sédillot, não é aos auetores que deve imputarse mais as faltas, é ao estado da sciencia que ainda não permitle chegar áquelle desideratum.—Os pathologistas modernos, levados só por considerações inspiradas por dados histológicos, de sesperam d'elle, e esforçamse, por isso, em levar a sciencia para o campo exclusivo da anatomia pathologica, regeitando das suas clas sificações os dados clínicos ; pela sua parle, os clínicos fogem de mais dos dados histológicos, preoceupados por um horror exagge rado a tudo quanto tiver relação com esses dados. — Billroth, que precedeu a sua classificação de extensas e luminosas considerações sobre tumores, tendentes a mostrar a necessidade das classificações clinicas, confessa que o não amedrontam as objecções dos contrá rios. — Mas nem uns nem outros, separados, podem completar obra digna da sciencia. A este respeito é muito judiciosa a refle xão de Sédillot : « La connaissance approfondie des diverses mo « difications morbides est seule propre à fonder une classification
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« et une thérapeutique rationnelles, et malgré les difficultés d'un « pareil travail et la grandeur des études qu'il impose, il nous pa-« raît nécessaire de rentrer dans cette voie que les anciens avaient c suivie et que nous avons beaucoup trop négligée et abandonee (1).»
Até aqui, as considerações expostas foram todas relativas ás classificações onkologicas, debaixo do ponto de vista d'auxiliarem o diagnostico. Ha, porém, considerações geraes a expor quando se trata em particular dos tumores em si, considerados no diagnostico de cada espécie; porque o diagnostico de cada tumor apresenta um problema cuja solução deve ser investigada com o maior cuidado, e é um exercício d'uma importância muito considerável, ao quai nunca será demasiado o tempo que se lhe consagrar (2).—N'esses casos especiaes, o diagnostico não pode ser senão differencial; por-que os tumores possuem um certo numero, e o máximo, de quali-dades clinicas, que são communs a muitas espécies, e cuja determi-nação, para cada uma em particular, é altamente difficil. Além d'isso, acontece que, mesmo em propriedades distinctas, se apre-sentam estas, em alguns casos, em grau différente, maior ou menor, o que faz vacillar o diagnostico; accrescendo mais que algumas espécies distinctas e typicas teem outras intermediarias, cujas pro-priedades, menos fixas e mais difficeis de determinar, collocam o prático em grandes difficuldades.
E' por isso que só, como pondera Billroth, uma longa prá-tica e o continuado exercício clinico podem collocar o prático em circumstancias de poder vencer a diagnose de cada exemplar das espécies onkologicas. — A consistência do tumor, o seu aspecto externo, as suas relações com os tecidos circumjacentes, a sede, o crescimento mais ou menos rápido, a idade do doente, são, diz elle, os pontos d'onde se deve partir para apresentar um juí-zo; ora uma d'essas condições, ora outra, decidem a questão (3). Só por uma longa experiência se pôde chegar a adquirir esta cer-teza que caractérisa o verdadeiro cirurgião. Basta para convencer
(1) Sédillot — Contributions, etc. (2) Idem.
(3) Billroth — Obra citada.
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da exacção d'osta affirmativa comparar o prático consummado ao medico inexperiente no 'diagnostico d'um tumor fluctuante (i).
E, ainda assim, apezar d'essa experiência clinica, e apezar do aporfiado e severo estudo da diagnose dos tumores, é ella, algumas vezes, e em alguns casos, impossível, não só mesmo antes do exa-me do exemplar anatomo-pathologico, mas exa-mesmo ainda depois d'esse exame. Sédillot, apresentando alguns exemplares dalguns casos clínicos da sua extensa prática, conclue, já mesmo depois das analyses microscópicas, que o diagnostico de taes tumores é impossível, e que a sciencia ainda não pode hoje, servindo-se mesmo de todos os seus meios, chegar a diagnostical-os. — E que triste seria a situação da arte, se, em taes casos, a therapeutica não podesse prescindir do rigor do diagnostico!...
Por todo o exposto, em vista de tantas e tamanhas difficul-dades, deve, pois, o diagnostico de cada tumor em particular ser de uma escrupulosa severidade. — Nos casos em que os symplo-mas são, já evidentes, já fugazes e duvidosos, o diagnostico deve fundar-se nos symptomas fixos e evidentes. E' este, segundo re-fere Desprès, um dos preceitos em que sempre mais insistia Néla-ton. — Ha também casos particulares, e não são raros, em que se tem a hesitar entre uma moléstia frequente e uma rara; nesses, é prudente pensar na moléstia mais geralmente observada, ou, se os signaes são obscuros, e, se não ha urgência therapeutica, cumpre renovar os exames em circumstancias variáveis e différentes; por-que a precipitação e o espirito de systema teem feito coinmetter mais erros de diagnostico do que a insufficiencia dos conhecimen-tos cirúrgicos, em face dum fado observado pela primeira vez. (Desprès).
O modo de proceder no estudo do diagnostico dos tumores pode variar, mas deve ser feito debaixo de três pontos de vista capitães: — 1.° nos seus caracteres physicos ou anatómicos. — 2.° nos phenomenos physiologico-pathologicos. — 3.° no seu in-fluxo sobre o estado geral do paciente. — Este ultimo ponto é de summa importância, e tamanha, que alguns auetores consideram a
(1) Sédillot — Contributions, etc.
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benignidade ou a malignidade de qualquer tumor, qualquer que seja a sua natureza, só pelo seu influxo sobre o estado geral. — O se-gundo ponto é também de grande importância, por isso, ainda mesmo nos casos em que a lesão se apresente com caracteres ap-parentes, que pareçam não permittir hesitação, é da mais alta con-veniência obter do doente as noções relativas ao seu desenvolvi-mento.
Em presença de todas as considerações geraes apontadas, em presença da maxima difficuldade do diagnostico dos tumores, como a expressão mais alta do diagnostico cirúrgico, difficuldade já em si momentosa, deixa-se bem entrever que somma de conhecimen-tos e dotes deve ter o cirurgião! — A clinica cirúrgica é a parte da medicina que exige mais perfeição dos sentidos externos, que prestam grande auxilio ao prático ; no diagnostico dos tumores precisa elle da maxima perfeição n'esses instrumentos da percepção exterior. — « A applicação dos sentidos ao diagnostico cirúrgico, « diz Sédillot, exige um estudo longo e difficil, e a vista, o ouvido e o tacto nunca se exercem assaz (1).
Além d'essa educação especial dos sentidos, além d'essa ex-trema delicadeza e perfeição exigidas n'elles para o diagnostico dos tumores, já para distinguir a existência e os graus de densidade d'um liquido profundamente occulto no interior dos tecidos, já para apreciar a espessura dum kysto, já para distinguir a dureza rela-tiva de certos tumores, como, por exemplo, d'um lipoma e do en-cephaloide, já para perceber certas crepitações e atlritos obscuros, além de tudo isto, precisa o prático de exactos e extensos conhe-cimentos de anatomia e physiologia normaes e pathologicas. — Quantas vezes certas disposições anatómicas normaes teem levado a erros de diagnostico? E quantas não tem acontecido, o mesmo com certas intumescências physiologicas? — O conhecimento das disposições anatomo-pathologicas é de igual importância; o es-tudo theorico das espécies onkologicas illucida grandemente os ca-racteres apparentes quando elles não traduzem clara e distincta-mente a sua natureza ; demais, segundo a expressão commum e
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vulgar, como observa Sédillot, só se descobre o que se conhece. Debaixo d'esté ponto de vista, tem sido erro vulgar confundir os kystos da região cervical anterior com os tumores hypertrophicos da glândula thyroidea, certos hygromas e derrames articulares com lesões graves das articulações, etc.
As disposições pathologicophysiologicas teem igualmente summa importância, e o seu conhecimento é completamente indis pensável. Sédillot refere um caso de um enorme tumor da região hypogastrica que desappareceu com o catheterismo, porque não era mais do que uma enorme distensão da bexiga. Certas lesões do utero teem sido confundidas com a prenhez, e esta com ellas; em outros casos, tumores das fossas illiacas teem desapparecido com o uso de laxantes, porque eram apenas accumuiações de fezes, e é notável o caso de Sabatier, a respeito d'um tumor destes, a que quatro práticos prestavam auxílios baldados e altamente compro mettedores para a vida do doente. — Com taes elementos o dia gnostico desannuviase um pouco mais, e, algumas vezes, vencem se difficuldades altamente embaraçosas.
Ha, ainda, meios auxiliares para a diagnose dos tumores, que devem ser apontados. — Em primeiro logar, as puncções explo radoras, feitas com o trocate, dito explorador. Este recurso, que mais aproveita nos tumores de contento liquido, deve ser de eau telloso e reservado emprego, e aproveitado só em ultimo caso, por
que não tem sido raro vêr, pelo seu uso, apparecerem inflamma • ções, augmentai' o mal, e até causar graves consequências como já
tem acontecido com aneurismas e hernias. — E', pois, um meio mais para regeitar do que para seguir.
Além d'esse meio, possue a sciencia outros, mais indirectos, e que só aproveitam para depois da extracção dos tumores ; são elles as analyses chimicas e o microscópio. —■ As primeiras, usadas em epochas muito variáveis, não teem dado de si cousa de grande pro veito para a sciencia n'este ponto, nem se concebe muito que o possam vir a dar; teem, todavia, sido muito exalçadas e já se pretendeu fundar n'ellas os alicerces do estudo dos tumores. — O segundo meio é o microscópio, O microscópio tem representado no estudo dos tumores um papel, já da mais alta importância, já
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da mais nulla. Exalçado por uns, desdenhado por outros, o mi-croscópio nem tem prestado tão altos benefícios, como os que uns apregoam, nem tão inúteis, como os que outros affirmam. — Em Medicina, é de preceito geral lançar mão de todos os meios, direc-tos e indirecdirec-tos, amontoando o maior numero possível de elemendirec-tos, para chegar aos fins desejados; ora, o microscópio, revelando a natureza de structura intima dos tecidos de muitos tumores, abre um campo novo d'onde se podem haurir elementos muito precio-sos para o seu estudo.
E' certo que ha casos, como alguns dos apresentados por Sé-dillot, em que o microscópio nada tem podido revelar; mas a falta de perfeição, tanto de trabalhos sobre microscopia, como do instru-mento óptico, ainda não auctorisam a negar a sua incapacidade para taes casos. — Debaixo deste ponto de vista, a sciencia tem ainda que progredir, e o microscópio, se não de um valor absoluto e superior ao dos outros meios, deve aproveitar-lhe n'esta parte.
Cerrarei aqui as considerações geraes que resumidamente apresentei sobre o assumpto; nas acanhadas dimensões d'um tra-balho d'esta natureza, não poderia ir mais longe. — Ainda assim, fica, n'esse apertado quadro, apontado o mais que, em geral, pode dizer-se sobre o diagnostico de tumores, encarado debaixo do pon-to de vista da pathologia geral; os aucpon-tores que se teem occupado do assumpto, como que fogem e se subtrahem a considerações ge-raes d'esta ordem ; por isso, apparece n'elles uma parcimônia ex-trema, quando d'elle tractam.
Por todas as considerações expostas, vê-se que, por em quan-to, estanceia longe um estado da sciencia, em que se achem resol-vidas as duresol-vidas em que por agora está, e em que deixe de
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sentar vacillantes os elementos, que, pela sua parte, deve fornecer; mas, como a sciencia dista ainda da sua virilidade, é legitima a con-fiança de que ha de chegar a um estado satisfactorio. — Chegado elle, o pratico que sentir em si as aptidões indispensáveis, e atraz apontadas, poderá entrar, mais affoito e ousado, por esses enrevesa-dos meandros d'esta parte da clinica cirúrgica, por em quanto tão vedados. — Espere-se, no emtanto, pela manifestação aberta e. luminosa d'essa força latente que agita a sciencia, que n'ella fer-menta, e que deve enriquecel-a de proveitosos fruetos.
PROPOSIÇÕES
• l.'1 Anatomia. — Ha um único elemento anatómico, que é a cettula.
2," Physiologia. — Não ha thcoria satisfactoria de secreções.
o.'1 Pharmacologia. — As substancias pharmacologicas só teem effeitos
physiologicos.
4.a Pathologia externa. — As syphilides não revestem formas
espe-ciaes, características, différentes das outras moléstias de pelle. õ.a Medicina operatória. — Nas grandes amputações por causa
trau-matica, voto pela amputação secundaria. 6.a Partos. — Ha um único mecanismo de parto.
7.;i Pathologia interna. — Das classificações dermatológicas, a
anatomo-patológica, segundo os princípios de Wíllan, é a melhor para o dia-gnostico.
8.a Anatomia pathologica. — A sede da lesão primitiva, inicial do
tu-mor branco é a cartilagem.
9.a Hygiene. — As rodas devem reformar-se más não extinguir-se.
Approvada Pôde iwvprimir-se.
Porto, 20 de Maio de 1869. A. do Souto. D R . ASSIS — Director.
