RELAÇÃO ENTRE A PERMEABILIDADE DA ORO E
NASOFARINGE COM A DIRECÇÃO DO
CRESCIMENTO FACIAL
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Cirurgia Ortognática e
Ortodontia apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Pedro Miguel Cabral Martins Fernandes
Orientador: Professor Doutor Josep Maria Ustrell
Co-orientador: Dr. João Correia Pinto
Porto
2012
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Índice
Resumo 3
Abstract 4
Índice de figuras 5
Índice de tabelas e gráficos 6
1 - Introdução 7 2 - Revisão da literatura 8 3 - Hipóteses e Objectivos 16 3.1 - Hipóteses de estudo 16 3.2 - Objectivos 16 4 - Material e Métodos 17 4.1 - Amostra 18 4.2 - Material 19
4.3 - Metodologia da análise cefalométrica 20
4.4 - Metodologia estatística 23
5 - Resultados 28
6 - Discussão 32
7 - Conclusões 33
8 - Referências bibliográficas 34
Anexo I - Parecer da Comissão de Ética para a Saúde 42
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Resumo
O normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração, assumindo um papel relevante no diagnóstico ortodôntico. Estas alterações são apontadas como causadoras de modificações na postura tanto da mandíbula, como da cabeça, da coluna cervical, da própria postura corporal, e ainda de forma notória, da postura e da função linguais, criando mecanismos de compensação da função que desencadeiam situações de disfunção do aparelho estomatognático.
Na planificação do tratamento ortodôntico, surge a necessidade de saber a tendência de crescimento de cada indivíduo: vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou intermédio.
Através da análise cefalométrica podemos obter dados que nos permitem identificar a permeabilidade das vias aéreas superiores (ao nível da nasofaringe e orofaringe) e a direcção do crescimento craniofacial.
Embora a maioria da bibliografia científica associe o crescimento vertical aos indivíduos com diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores, os resultados deste estudo indicam que o crescimento craniofacial intermédio é o mais frequente nos indivíduos com diminuição da permeabilidade ao nível da nasofaringe e da orofaringe.
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Abstract
Breathing variations can affect an individual’s normal growth assuming a major role in orthodontic diagnosis. These changes can cause alterations to posture either mandibular, head, cervical spine, body or in a more prominent way the tongue and it’s function generating compensation mechanisms that lead to dysfunction of the stomatognatic apparatus.
While carrying out orthodontic treatment planning it becomes necessary to determine an individual’s growth tendency: vertical (clockwise), horizontal (anti-clockwise) or intermediate. Through cephalometric analysis data can be obtained allowing to identify the upper airway permeability (nasopharynx and oropharynx) and craniofacial growth direction.
Most scientific literature relates vertical growth to individuals with decreased upper airway permeability, this study results show that intermediate craniofacial growth is the most common among people with decreased nasopharynx and oropharynx permeability.
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Índice de figuras
Figura 1 – Marcação dos pontos utilizados na tele-radiografia.
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Índice de tabelas e gráficos
Tabela 1 - Estatísticas descritivas. Tabela 2 - Análise de correlação.
Tabela 3 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da nasofaringe.
Tabela 4 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da orofaringe.
Tabela 5 - Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento (apresentado em número de casos).
Tabela 6 - Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento (apresentado em percentagem).
Tabela 7 - Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Tabela 8 - Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Tabela 9 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe e orofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Gráfico 1 - Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e direcção de crescimento. Gráfico 2 - Correlação entre a permeabilidade da nasofaringe e direcção de crescimento. Gráfico 3 - Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e da nasofaringe.
Gráfico 4 - Diminuição da permeabilidade: nasofaringe. Gráfico 5 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe.
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1 – Introdução
O estudo do crescimento e desenvolvimento das estruturas e sua relação com o desenvolvimento e tratamento das maloclusões reveste-se de grande importância para a compreensão da etiologia e tratamento dos problemas ortodônticos.
O crescimento influencia de forma capital todo o desenvolvimento das maloclusões e está presente durante o seu tratamento, pelo que deverá influenciar o tratamento ortodôntico e é um factor a ter em conta na condução do tratamento pelo ortodontista. Assim, avaliar e prever as mudanças do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial é de maior importância para o tratamento ortodôntico.
Um dos aspectos mais importantes do crescimento é a possibilidade de alterar a quantidade e/ou a direcção desse crescimento facial, inibindo-o ou aumentando-o no decorrer do tratamento ortodôntico.
Sob o ponto de vista clínico interessa-nos a possibilidade de interferir no crescimento de forma positiva e que essas alterações morfológicas, por um lado, sejam permanentes, por outro, tenham significado clínico.1
A permeabilidade das vias aéreas superiores é um dos factores que, segundo a literatura, pode alterar a direcção do crescimento facial, principalmente quando se encontra diminuída. A escolha deste tema para a realização do trabalho deve-se ao facto de a bibliografia científica associar o crescimento vertical aos indivíduos com diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores. Contudo, clinicamente, esta situação também se verifica em indivíduos que apresentam diferente direcção de crescimento.
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2 – Revisão da literatura
Actualmente é aceite que é possível modificar o crescimento do osso alveolar mediante a acção de forças aplicadas por intermédio de aparelhos. Em relação às outras estruturas faciais existem grandes diferenças, devendo ser consideradas as estruturas histológicas que as compõem.
A maxila desenvolve-se inteiramente por ossificação intramembranosa.2 Assim o crescimento ocorre por aposição óssea nas suturas que ligam a maxila ao crânio e à base craniana, e por remodelação superficial. Na maxila as mudanças por remodelação superficial são mais importantes e significativas do que a actividade das suturas, em contraste com os ossos da abóbada craniana.
O padrão de crescimento da face necessita que a maxila se desloque significativamente, por crescimento, para baixo e para a frente em relação ao crânio e à base craniana.2 Assim as suturas são locais de aposição óssea o que leva a maxila para baixo e para a frente. Ao mesmo tempo, as superfícies frontais sofrem remodelação e o osso é reabsorvido. A lógica leva-nos a pensar que a zona frontal deveria ser uma zona de aposição, pois a maxila está a crescer para a frente, de facto a maxila posiciona-se mais à frente e abaixo mas a zona frontal é uma zona de reabsorção.
Deste modo a maxila sofre, simultaneamente, um processo de deslocamento em direcção anterior e alonga-se posteriormente. A natureza da força que produz esse movimento anterior tem sido, historicamente, objecto de grande controvérsia.2
Um grande avanço foi alcançado com o desenvolvimento do conceito de matriz funcional, por Moss.3
Em síntese, o conceito afirma que um determinado osso cresce em resposta à relação funcional estabelecida pela soma de todos os tecidos moles que operam em associação com esse osso. Isso significa que o osso sozinho não regula a velocidade e as direcções do seu próprio crescimento; a matriz funcional de tecido mole é o determinante real que governa o processo de crescimento esquelético. O curso e a extensão do crescimento ósseo depende secundariamente da função e crescimento dos tecidos moles reguladores. Naturalmente, o osso e qualquer cartilagem presente também estão envolvidos na operação da matriz funcional porque participam fornecendo informações de “feedback” essenciais para os tecidos moles. Isso leva os tecidos moles a inibir ou acelerar a actividade de crescimento ósseo, dependendo do equilíbrio mecânico e funcional entre o osso e sua
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matriz de tecido ósseo. Os determinantes genéticos do processo de crescimento residem nos tecidos moles e não na parte dura do osso.
O conceito de matriz funcional é básico para o entendimento da natureza fundamental do papel de um osso no processo geral de controlo do crescimento. Esse conceito teve grande impacto no campo da biologia facial.2
O conceito de matriz funcional também explica a força mecânica que realiza o processo de deslocamento. De acordo com essa explicação, os ossos faciais crescem numa relação de controlo subordinado de crescimento com todos os tecidos moles circundantes.4 À medida que os tecidos continuam a crescer, os ossos são passivamente transportados com os tecidos moles presos aos ossos pelas fibras de Sharpey. Portanto, para o complexo nasomaxilar, a expansão de crescimento dos músculos faciais, dos tecidos conjuntivos subcutâneos e submucosos, dos epitélios oral e nasal que revestem os espaços, dos vasos e nervos, e assim por diante, todos se combinam para mover passivamente os ossos faciais junto com eles à medida que crescem.5 Isso coloca continuamente cada osso e todas as suas partes em posições anatómicas correctas para realizar as suas funções, porque os factores funcionais são os principais agentes que levam o osso a desenvolver-se até á sua forma e tamanho definitivos e a ocupar a sua devida localização.
O deslocamento "para frente e para baixo" da maxila poderia ser explicado somente pelo mecanismo da matriz funcional, sem participação directa e propositada do septo nasal em expansão. Contudo, ainda há controvérsia em relação ao papel genético da cartilagem no septo.2
O conceito de matriz funcional, em geral, está estabelecido e é válido, sendo básico para nos auxiliar a entender as complexas inter-relações que operam durante o crescimento facial. Deve-se entender, porém, que esse princípio não pretende explicar como realmente funciona o mecanismo de controlo do crescimento. Esse conceito descreve essencialmente o que acontece durante o crescimento; ele não leva em consideração os processos reguladores aos níveis celular e molecular que o levam a efeito.
Em resumo, a sequência de crescimento envolve um deslocamento de toda a maxila para frente. A quantidade desse movimento é igual ao incremento de crescimento de novo osso na superfície posterior da tuberosidade maxilar. O ritmo dessas duas mudanças é tal que a adição de novo osso coincide com o processo de deslocamento ou fica imperceptivelmente um pouco atrás dele, uma vez que o deslocamento deve ocorrer para prover os espaços disponíveis para a expansão do crescimento. A força que causa o movimento de deslocamento, de acordo com a presente teoria, é a "matriz funcional" (embora alguns
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autores não tenham abandonado completamente a teoria do septo nasal).6
Para a Ortodontia é importante saber se a maxila e a mandíbula de um indivíduo tendem a manter a relação dentária sagital original ou se esta varia ao longo do tempo. Estudos realizados demonstraram que o prognatismo mandibular tende a aumentar em relação ao prognatismo maxilar durante o crescimento, com variações individuais em qualquer dos sentidos, que são independentes da referida relação sagital. Na maioria dos casos a relação sagital mantém-se, podendo verificar-se um aumento do prognatismo mandibular, o que favorece o tratamento das disto-oclusões.1
O crescimento em altura de um indivíduo não é uniforme. Na infância verifica-se um crescimento acelerado, diminuindo até ao período pré-puberal; voltando a aumentar até à puberdade, considerado o limite máximo. Em seguida, ocorre uma desaceleração do crescimento até ao seu término.2
Este ritmo é semelhante ao do crescimento facial (nomeadamente ao nível da mandíbula), ocorrendo as maiores alterações nas proporções faciais durante os períodos de maior desenvolvimento. Neste sentido, o crescimento puberal adquire grande importância para a planificação do tratamento ortodôntico, surgindo a necessidade de saber a tendência de cada indivíduo: se vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou intermédio.
Afectado pelo sentido de crescimento, o padrão cefálico pode ser dividido em três grupos: os dolicocefálicos (face longa e estreita), braquicefálicos (face curta, larga e redonda) e mesocefálicos, que não vamos descrever, pois adquirem um posicionamento harmónico entre os outros dois padrões.
Os dolicocefálicos apresentam o complexo nasomaxilar em posição mais protuída, pois a base do crânio é mais estreita e longa, tal como o arco maxilar, o palato e a nasofaringe. O côndilo da mandíbula apresenta uma posição relativa mais baixa, devido à rotação posterior da mandíbula no sentido horário, tornando assim o perfil mais convexo.7
Os braquicefálicos apresentam a base do crânio mais larga e mais curta, menor projecção do complexo nasomaxilar, arco maxilar e palato mais largos, assim como a nasofaringe que também é mais curta. O ramo da mandíbula é maior e esta apresenta tendência a rotação anterior, conferindo um perfil mais recto ou, por vezes, prognata.
Dos três tipos de padrão facial, associado ao padrão cefálico, destaca-se o tipo mesofacial (64,56%), em relação ao dolicofacial (21,90%) e braquifacial (13,54%).8
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O normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração,9,10,11,
12, 13, 14, 15, 16 assumindo um papel relevante no diagnóstico ortodôntico.17, 18 Estas alterações
são apontadas como causadoras de modificações na postura tanto da mandíbula,19 como da cabeça,20 da coluna cervical, da própria postura corporal, e ainda de forma notória, da postura e da função linguais, criando mecanismos de compensação da função que desencadeiam situações de disfunção do aparelho estomatognático.21
Estas modificações encontram-se também presentes nos casos de apneias do sono,22, 23, 24 por causas semelhantes, verificando-se uma melhoria do quadro após cirurgias às amígdalas e adenóides25, 26 ou de avanço da maxila,27, 28, 29 da mandíbula30, 31, 32 ou de ambos os maxilares.33 O uso de aparelhos ortodônticos específicos também pode diminuir as apneias,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 nomeadamente os que permitem o avanço da mandíbula.41, 42 A identificação destas alterações respiratórias é especialmente importante nas crianças, devido aos ritmos de crescimento presentes.43 Para respirar pela boca é necessário baixar a mandíbula e a língua, assim como inclinar a cabeça para trás. A persistência destas alterações posturais pode provocar aumento da altura facial e da erupção dos dentes posteriores, rotação da mandíbula no sentido horário (abrindo a mordida) e aumento da pressão das bochechas distendidas sobre o arco dentário superior, comprimindo-o.2
Alguns autores defendem que não existe variação estatisticamente significativa na permeabilidade das vias aéreas ao nível da nasofaringe e da orofaringe, quando comparados os três tipos de padrão facial.44, 45
Quando as exigências ventilatórias são maiores, como por exemplo durante o exercício físico, a respiração passa de nasal a oral. Parece poder admitir-se que, a postura mandibular habitual dos respiradores orais tenha como causa a insuficiência do lúmen do corredor aéreo nasofaríngeo46 e a necessidade de criar um espaço adicional para possibilitar uma ventilação suficiente.
A expansão rápida da maxila, associada aos tratamentos ortodônticos pode melhorar a permeabilidade das vias aéreas nos respiradores orais.47, 48
Os casos de obstrução respiratória crónica estão habitualmente relacionados com a inflamação prolongada da mucosa nasal (associada a alergias e infecção crónica), com a obstrução do sistema respiratório desde as narinas até às coanas nasais posteriores, entre outros.2
Nas crianças, as amígdalas estão frequentemente aumentadas, levando à instalação de um quadro de respiração oral.49 Este, ao manter-se após a remoção do factor causal, por
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exemplo após uma amigdalectomia, deve ser considerado um hábito e considerado no diagnóstico ortodôntico, tal como outras anomalias.50
A relação entre a respiração oral, a postura alterada e o desenvolvimento da maloclusão é controverso, uma vez que os estudos realizados apenas incluem algumas destas variáveis. Apesar de existirem algumas opiniões dissonantes,51 actualmente, a opinião que prevalece na área da ortopedia dentofacial é a de que a respiração oral associada à obstrução das vias aéreas superiores52 está, frequentemente, correlacionada com anomalias tais como a retrusão53 e rotação da mandíbula no sentido horário,54 microrrinodisplasia, compressão maxilar, protrusão dos incisivos superiores,7 abóbada palatina muito elevada,55 lábio superior curto e hipotónico, fácies adenoideu56,57 ou síndroma da face longa,58 flacidez da musculatura perioral, mordida aberta59 e uma postura habitual de boca aberta.60
A correcção da protrusão dos incisivos superiores não deverá alterar a permeabilidade das vias aéreas.61
Os indivíduos com respiração oral ou com diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores apresentam frequentemente face longa.62, 63 Contudo, é frequente encontrar indivíduos com face longa que apresentam um padrão respiratório normal, sendo aquela causada por outros factores etiológicos.2
Conclui-se, num estudo que analisa a morfologia craniofacial em indivíduos com hipertrofia ao nível das amígdalas e das adenóides, que nos casos de hipertrofia das amígdalas há uma tendência para prognatismo mandibular, enquanto nos indivíduos com hipertrofia das adenóides se verifica uma tendência para retrognatia mandibular.64
Indivíduos com maloclusão de Classe III esquelética podem apresentar maior volume, logo maior permeabilidade, ao nível da parte superior da faringe.65
Alguns autores referem existência de evidência científica quando comparam a diferença entre o tipo de crescimento facial em pacientes submetidos a amigdalectomia e pacientes não operados que apresentam hipertrofia das amígdalas.66
Solow67 considera que a obstrução das vias aéreas desencadeia, através do controlo neuro-muscular, um aumento no ângulo craniocervical com o objectivo de aliviar a obstrução, quer por facilitar a respiração oral quer por aumentar o espaço naso e orofaríngeo.
Quanto maior for a angulação, maior será a distância entre a mandíbula e o esterno, dando-se um estiramento dos tecidos moles de recobrimento da face e do pescoço. O aumento da tensão nesta camada de tecidos moles, vai exercer um ligeiro suplemento da força sobre o esqueleto facial. Quando esta situação se mantém activa por períodos de tempo longos, vai
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limitar o crescimento da maxila e da mandíbula em direcção anterior, reorientando-o num sentido mais caudal.67
Os pacientes respiradores orais tentam, de modo não consciente, aumentar a permeabilidade ao nível da orofaringe, na tentativa de diminuir a resistência ao fluxo respiratório. O mecanismo de remodelação óssea é dependente da pressão contínua exercida por músculos e tendões. A extensão do pescoço e abertura constante da mandíbula leva ao seu crescimento caudal e ao crescimento vertical da face. O prognatismo pode ocorrer na tentativa de aumentar o ângulo ântero-posterior da faringe. A impossibilidade de respirar e mastigar ao mesmo tempo leva ao uso de rotação lateral da mandíbula, permitindo o fluxo aéreo no lado contra-lateral à mastigação.68
Na realização deste trabalho recorremos à cefalometria, realizada sobre tele-radiografias do perfil facial, para determinar o sentido do crescimento facial e a permeabilidade das vias aéreas superiores ao nível da orofaringe e nasofaringe.7
A cefalometria durante algum tempo foi mais utilizada na pesquisa científica pela Anatomia do que pela Ortodontia. Posteriormente, mostrou-se um método válido de diagnóstico da obstrução do espaço aéreo nasofaríngeo,69, 70 na avaliação dos padrões de normalidade do complexo craniofacial e na observação do seu crescimento, na determinação do plano de tratamento e na avaliação dos resultados terapêuticos. Contudo, deve ser considerada apenas como um dos meios disponíveis no processo de análise do paciente, pois pode conter alguns erros, como a distorção radiográfica e os erros de medição, que podem afectar a determinação do diagnóstico e consequentemente do plano de tratamento.71
A descoberta dos raios X em 1985 e a introdução do cefalostato em 1931, possibilitou a medição com relativa precisão das diversas grandezas cefalométricas de interesse ortodôntico, levando muitos profissionais e instituições a desenvolverem inúmeras técnicas para a caracterização da arquitectura esquelética da face, surgindo análises cefalométricas, que fornecem informações sobre tamanhos e formas dos componentes craniofaciais, das suas posições relativas e orientações. Estas análises utilizam padrões de normalidade, numéricos ou morfológicos, para comparar as características esqueléticas, dentárias e faciais encontradas no paciente; permitindo descrever, comparar, classificar os casos clínicos e comunicar com outros profissionais.72
Para melhor reprodução da realidade, os indivíduos submetidos à realização das tele-radiografias do perfil facial, devem ser posicionados perante o cefalostato em posição natural da cabeça.73
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A tendência de crescimento da face pode ser antecipada com aceitável grau de predição. Jarabak74 associou as características morfológicas da mandíbula com as restantes estruturas do complexo craniofacial e apresentou uma análise cefalométrica que dá relevo à parte posterior da face, pela sua importância no crescimento. Esta análise utiliza pontos de fácil identificação, nomeadamente, o ponto S (Sela), ponto N (Nasion), ponto Me (Mentoniano) e ponto Go (Gónion), utilizados neste trabalho.
Da análise cefalométrica de Jarabak utilizamos a Percentagem de Jarabak, que consiste na relação entre a Altura Facial Posterior (S-Go) e a Altura Facial Anterior (N-Me). O resultado da divisão da primeira pela segunda, permitirá antecipar a direcção do crescimento facial: vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou intermédio.
Jarabak apresentou um gráfico com três circunferências onde indica a tendência de crescimento, do seguinte modo:
1. Quando a Altura Facial Posterior tem um valor entre 54 e 58% da Altura Facial Anterior, o crescimento será proporcionalmente menor no sector posterior, seguindo o sentido horário.
2. Quando esta relação varia entre 64 e 80%, a mandíbula tem um crescimento no sentido anti-horário.
3. Uma variação entre 59 e 63% indica que a mandíbula cresce obliquamente para baixo e para a frente, não havendo predomínio do crescimento horizontal ou vertical.
A terceira situação pode apresentar algumas particularidades:1
Pacientes de musculatura fraca, mais frequente no género feminino, com uma variação entre 59 e 61% podem apresentar crescimento no sentido horário;
Pacientes de musculatura forte, mais frequente no género masculino, com uma variação entre 61 e 63%, podem apresentar crescimento no sentido anti-horário.
McNamara, em 1984 publicou uma análise cefalométrica lateral, na tentativa de fornecer aos profissionais uma ferramenta para auxiliar a determinar diagnósticos e elaborar planos de tratamento ortodônticos. 75
Neste estudo, o autor concluiu que para que haja obstrução das vias aéreas, o espaço ou dimensão da nasofaringe (medida do ponto mais posterior do palato mole ao ponto mais próximo na parede posterior da faringe) deve ser igual ou menor do que 5 mm. Na amostra pesquisada, a média (norma) do tamanho desse espaço em ambos os géneros foi de 17,4 mm, sendo que o valor aumentou com a idade.
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Ao contrário da nasofaringe, uma diminuição drástica na dimensão da orofaringe dificilmente provocaria obstrução à passagem de ar. Raramente se observa uma obstrução da orofaringe devido ao posicionamento da língua contra a faringe. Uma largura maior que 15 mm sugere um posicionamento anterior da língua, por uma hipertrofia de amígdalas ou por uma postura habitual.
Na análise padrão FMUP, a norma é de 13,5 mm.76
Neste trabalho foi utilizado o valor de 13,5 mm como norma, pois é o adoptado na Consulta de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do Hospital de São João.
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3 – Hipóteses e Objectivos
3.1 – Hipóteses de estudo
Hipótese operacional: Nos pacientes com diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores o crescimento facial ocorre no sentido horário.
Hipótese nula: Os valores os valores da permeabilidade da oro e nasofaringe são independentes do tipo de crescimento da amostra.
Hipótese alternativa: Nos pacientes com crescimento horizontal, a permeabilidade das vias aéreas superiores também se pode estar diminuída.
3.2 – Objectivos
Objectivo geral:
Relacionar as medidas cefalométricas da permeabilidade da oro e nasofaringe com a direcção do crescimento facial.
Objectivos específicos:
1. Identificar qual a direcção de crescimento facial mais comum nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores.
2. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas superiores nos indivíduos com direcção de crescimento horizontal.
3. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas superiores nos indivíduos com direcção de crescimento vertical.
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4 – Material e Métodos
A pesquisa bibliográfica realizada neste estudo foi efectuada nas bases de dados Pubmed, B-on e Scielo.
Utilizaram-se as palavras-chave: “orthodontics”, “upper airway obstruction”, “craniofacial development”. Estas foram introduzidas nas bases de dados em separado e associadas. Dos artigos encontrados, foram analisados os artigos publicados nos últimos dez anos e os de maior importância no que diz respeito à sua classificação no Rank e ao nome do autor. Foram ainda incluídos artigos clássicos, como o de Jarabak (1972), o de McNamara (1981) e o de Solow (1984) pelo grande contributo que trouxeram para a Ortodontia.
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4.1 – Amostra
Amostra: tele-radiografias do perfil facial de 158 pacientes da consulta de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do Hospital de São João. A realização destes meios auxiliares de diagnóstico é feita, de acordo com o protocolo da consulta, a todos os pacientes por se tratar de uma ferramenta fundamental na análise do paciente.
Critérios de inclusão: pacientes da consulta de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do Hospital de São João com idades compreendidas entre os 8 e os 14 anos.
Critérios de não inclusão:
Pacientes operados às amígdalas e/ou adenóides;
Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial;
Pacientes portadores de alguma síndrome ou sequência;
Pacientes portadores de fendas lábio palatinas.
Critérios de exclusão:
Pacientes cuja documentação radiográfica não permita executar o estudo pretendido (por exemplo: ausência de escala na radiografia que permita fazer a calibração no programa informático);
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4.2 – Material
Utilizaram-se 158 tele-radiografias do perfil facial de pacientes da consulta de Ortodontia, realizadas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São João, num aparelho de Raios X, modelo Orthophos XG Plus, da marca Sirona, com as seguintes regulações para exposição: 90 KV, 16 mA e 4,7 segundos.
O cefalograma foi efectuado no programa para realização de cefalometria NemoCeph, inserido num computador da marca Sony Vaio, modelo VPCEB2E1E.
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4.3 – Metodologia da análise cefalométrica
Cada tele-radiografia foi importada para o programa NemoCeph® e calibrada. Em seguida, marcaram-se os pontos:74, 76, 77
Ponto S (Sela) – localizado no centro geométrico do contorno interno da sela turca;
Ponto N (Nasion)– ponto mais anterior da sutura fronto-nasal;
Ponto Me (Mentoniano) – ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
Ponto Go (Gónion) – ponto mais posterior e inferior do ângulo da mandíbula;
Ponto VASA (via aérea superior anterior) – ponto localizado na metade anterior do palato mole e próximo da parede posterior da nasofaringe;
Ponto VASP (via aérea superior posterior): ponto mais próximo do ponto VASA, localizado na parede posterior da faringe;
Ponto VAIA (via aérea inferior anterior): ponto localizado na inserção do bordo posterior da língua com o bordo mandibular;
Ponto VAIP (via aérea inferior posterior): ponto localizado mais próximo do ponto VAIA, localizado na parede posterior da faringe.
Inseriram-se os valores apresentados pelo NemoCeph numa tabela de modo a proceder à análise estatística dos mesmos.
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4.4 – Metodologia estatística
Dado o propósito do trabalho, vamos comparar a direcção do crescimento craniofacial com a permeabilidade das vias aéreas superiores, ao nível da oro e nasofaringe. Obteve-se uma amostra de 158 observações, da forma acima mencionada, cujas estatísticas descritivas constam da Tabela 1.
Verifica-se na tabela anterior que, em média, a amostra apresenta: 1 - Uma percentagem de Jarabak de 61,348%;
2 – Uma permeabilidade da orofaringe de 10,185mm; 3 – Uma permeabilidade da nasofaringe de 8,978mm.
Numa primeira fase testamos a correlação entre as variáveis. Os resultados são apresentados na Tabela 2.
Tabela 1: Estatísticas descritivas
Percentagem Jarabak Permeabilidade Nasofaringe Permeabilidade Orofaringe Média 61.348 8.978 10.185 Mediana 61.150 8.600 10.000 Máximo 73.500 19.700 17.700 Mínimo 52.300 2.300 4.500 Desvio Padrão 3.878 3.372 2.838 Achatamento 0.458 0.518 0.327 Curtose 3.390 3.289 2.621
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Tabela 2: Análise de correlação
zsx
Percentagem Jarabak Permeabilidade
Nasofaringe Permeabilidade Orofaringe
Percentagem Jarabak 1.000 Permeabilidade Nasofaringe 0.0718 (0.3698) 1.000 Permeabilidade Orofaringe -0.040 (0.6172) 0.190 (0.0165) 1.000
Nota: os níveis de correlação são medidos pelo coeficiente de Pearson; em parêntesis estão indicados os valores p.
Na amostra em causa pode-se inferir uma correlação negativa entre a permeabilidade da orofaringe e a percentagem de Jarabak, isto é, quando a primeira aumenta a segunda diminui. Entre a permeabilidade na nasofaringe e a Percentagem de Jarabak pode-se inferir uma correlação positiva, isto é variam no mesmo sentido. Note-se no entanto, que ambos os coeficientes de correlação são baixos, o que implica fraca correlação entre as variáveis nesta amostra. Tal é confirmado pelos elevados valores de p (p>0.05) que demonstram que a correlação não é estatisticamente significativa. Já a correlação entre a permeabilidade da oro e nasofaringe é positiva e estatisticamente significativa.
Nos Gráficos 1, 2 e 3 pode-se visualizar as correlações entre as variáveis.
Gráfico 1: Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e direcção de crescimento.
4 6 8 10 12 14 16 18 52 56 60 64 68 72 76 Percentagem de Jarabak P e rm e a b il id a d e d a o ro fa ri n g e
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Gráfico 2: Correlação entre a permeabilidade da nasofaringe e direcção de crescimento.
Gráfico 3: Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e da nasofaringe. 0 4 8 12 16 20 52 56 60 64 68 72 76 Percentagem de Jarabak P e rm e a b il id a d e d a n a s o fa ri n g e 4 6 8 10 12 14 16 18 0 4 8 12 16 20 Permeabilidade da nasofaringe P e rm e a b il id a d e d a o ro fa ri n g e
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A amostra utilizada neste trabalho foi dividida em três grupos no que diz respeito à direcção do crescimento craniofacial: vertical, horizontal e intermédia. A cada uma foi respectivamente atribuído o código 0, 1 e 2. Para as variáveis que dizem respeito à permeabilidade da oro e nasofaringe foi atribuído o código 1 e 2 se a permeabilidade está respectivamente superior ou inferior à norma.
Devido à variabilidade da amostra nos três grupos anteriormente identificados foi efectuado o teste de chi quadrado (χ2) para verificar se é possível a comparação da permeabilidade da nasofaringe e orofaringe nas diferentes direcções de crescimento.77
Sobre a hipótese nula de independência entre os tipos de crescimento craniofacial dos indivíduos da amostra e a sua permeabilidade ao nível da nasofaringe e orofaringe, nas Tabelas 3 e 4, a estatística chi quadrado apresenta os valores de 0,96 com p=0,619 e 0,72 com p=0,698 para a permeabilidade da nasofaringe e orofaringe respectivamente. Assim, estes resultados levam à não rejeição da hipótese nula. Uma vez que os valores da permeabilidade da nasofaringe e orofaringe são independentes do tipo de crescimento da amostra, considera-se então que são comparáveis as permeabilidades da nasofaringe e orofaringe entre os três tipos de crescimento craniofacial.
Tabela 3 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da nasofaringe.
Test Statistics df Value Prob
Pearson X2 2 0.958254 0.6193 Likelihood Ratio G2 2 1.533475 0.4645 Permeabilidade da nasofaringe Count 1 2 Total 0 1 30 31 Direcção de crescimento 1 2 92 94 2 0 33 33 Total 3 155 158
27
Tabela 4 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da orofaringe.
Test Statistics df Value Prob
Pearson X2 2 0.718667 0.6981 Likelihood Ratio G2 2 0.766119 0.6818 Permeabilidade da orofaringe Count 1 2 Total 0 4 27 31 Direcção de crescimento 1 14 80 94 2 3 30 33 Total 21 137 158
28
5 – Resultados
Os gráficos e as tabelas obtidos após o tratamento dos dados serão apresentados com a respectiva explicação. É importante realçar que existem indivíduos da amostra que podem ter diminuição da permeabilidade apenas ao nível da nasofaringe, apenas ao nível da orofaringe ou ainda de ambas (nasofaringe e orofaringe).
Tabela 5 – Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento (apresentado em número de casos)
Direcção do
crescimento Nasofaringe Orofaringe
Nasofaringe e Orofaringe Total Vertical 30 4 3 31 Intermédio 92 14 13 94 Horizontal 33 3 3 3 Total 155 21 19 158
Tabela 6 – Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento (apresentado em percentagem)
Direcção do
crescimento Nasofaringe Orofaringe
Nasofaringe e Orofaringe
Vertical 96,8% 12,9% 9,7%
Intermédio 97,9% 14,9% 13,8%
29
As tabelas 5 e 6 demonstram que existe diminuição da permeabilidade ao nível da nasofaringe num grande número de indivíduos da amostra. Indicam ainda, que que a direcção de crescimento mais frequente é a intermédia.
Tabela 7 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Direcção do crescimento
Vertical Intermédio Horizontal
Total
Nasofaringe 30 92 33 155
A Tabela 7 e o Gráfico 4 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na amostra (59%), seguido pelo crescimento horizontal, nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na nasofaringe.
20%
59% 21%
Gráfico 4 - Diminuição da permeabilidade: nasofaringe
Vertical Intermedio Horizontal
30
Tabela 8 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Direcção do
crescimento Vertical Intermédio Horizontal Total
Orofaringe 4 13 3 20
Também a Tabela 8 e o Gráfico 5 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na amostra (67%), seguido pelo crescimento vertical (19%), quando se analisam os indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe.
Tabela 9 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe e orofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.
Direcção do crescimento Vertical Intermédio Horizontal Total Nasofaringe e Orofaringe 3 13 3 19
19%
67% 14%
Gráfico 5 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe
Vertical Intermedio Horizontal
31
A Tabela 9 e o Gráfico 6 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na amostra (68%), quando se analisam os indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na nasofaringe e na orofaringe.
Em resumo, os resultados deste estudo apontam para a presença de crescimento intermédio nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe e nasofaringe em simultâneo ou separadamente.
O número de indivíduos com diminuição da permeabilidade e crescimento vertical está próximo do número de indivíduos que apresentam crescimento horizontal.
16%
68% 16%
Gráfico 6 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe e nasofaringe
Vertical Intermedio Horizontal
32
6 – Discussão
A literatura científica refere que o normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 A persistência destas alterações pode provocar rotação da mandíbula no sentido horário, com o crescimento craniofacial a ocorrer no sentido vertical.2, 46 O estudo de Finkelstein46 apresenta uma amostra com 100 indivíduos, inferior à amostra de 158 indivíduos presente neste estudo.
A relação entre a respiração oral e o desenvolvimento da maloclusão é controverso, uma vez que os estudos realizados apenas incluem algumas destas variáveis. Apesar de existirem algumas opiniões dissonantes,51 actualmente, a opinião que prevalece na área da ortopedia dentofacial é a de que a respiração oral, associada à obstrução das vias aéreas superiores,52 está frequentemente, correlacionada com anomalias como a rotação da mandíbula no sentido horário, a fácies adenoideu56, 57 ou síndroma da face longa.58, 62, 63 Contudo, é frequente encontrar indivíduos com face longa que apresentam um padrão respiratório normal, sendo aquela causada por outros factores etiológicos,2 tal como demonstram os resultados deste estudo.
Os resultados deste estudo apontam claramente para a presença de crescimento intermédio nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe e nasofaringe. O número de indivíduos com diminuição da permeabilidade e crescimento vertical está próximo do número de indivíduos que apresentam crescimento horizontal. Esta afirmação apresenta concordância parcial com os autores que defendem que não existe variação estatisticamente significativa na permeabilidade das vias aéreas ao nível da nasofaringe e da orofaringe, quando comparados os três tipos de padrão facial.44, 45 Os estudos de Castro44 e de Bianchini45 apresentam respectivamente amostras de 90 e 119 indivíduos. Os resultados obtidos no estudo são contrários aos obtidos por Baroni (2011), no estudo onde compara dois grupos de 20 indivíduos e que analisa a morfologia craniofacial em indivíduos com hipertrofia ao nível das amígdalas e das adenóides, por referir que nos casos de hipertrofia das amígdalas há uma tendência para prognatismo mandibular, enquanto nos indivíduos com hipertrofia das adenóides se verifica uma tendência para retrognatia mandibular.64
33
7 – Conclusões
1 - A análise dos resultados deste estudo permite concluir que, os indivíduos com diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores, apresentam uma direcção de crescimento intermédia, sendo este o mais frequente.
2 - Das direcções crescimento menos identificadas, verifica-se uma ligeira tendência para o crescimento horizontal nos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe. 3 – Verifica-se ainda uma tendência, também ligeira, de crescimento vertical nos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe.
O ortodontista assume um papel muito importante ao informar e encaminharos pacientes para os profissionais que trabalhamno restabelecimento ou melhoria da função respiratória, o maisprecocemente possível, pois dispõe na sua documentação ortodôntica, das indicações dadas pela telerradiografia e pela análise cefalométrica.
Não sendo sua a responsabilidade pelo diagnóstico e tratamento da obstrução das vias aéreas, ao ortodontista compete o encaminhamento para um correto diagnósticoe a sugestão de diagnósticos iniciais a serem confirmadospelos médicos especialistas na área de otorrinolaringologia.
Seria útil para a Ortodontia, a realização de um futuro estudo, com o objectivo de procurar identificar a componente hereditária associada à direcção de crescimento, por exemplo através de análise cefalométrica de telerradiografias aos pais dos indivíduos da amostra.
34
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41
Anexo I
45
Anexo II
Tabela com a amostra dos indivíduos em estudo.
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
1 62,9 5,2 9,4 2 71,4 9,8 9,5 3 59,3 8,6 7 4 61,4 12,2 12,3 5 56,3 10,9 7,2 6 63,1 11 10,7 7 57,9 12,1 14,9 8 57,6 4,7 16 9 64,4 8,1 8,3 10 60,6 9,2 10,1 11 73,5 15,3 6,7 12 52,3 7,9 8,2 13 61,3 7,1 8,6 14 58,2 8,5 12,6 15 57,8 8,6 10,5 16 56,4 5,7 11,3 17 60,8 9,4 9,3 18 62,2 4,9 12 19 61,5 11,4 9 20 67,9 5,5 8 21 71 14,2 13 22 61,6 5,4 11,1 23 59,2 10,1 12 24 67,3 3,7 10,1 25 62,1 6,5 6,5 26 61 9,6 8,9 27 62,4 6,6 7,6 28 58,6 7,2 8,5 29 62,8 11 12,9 30 59,1 7,1 13,4 31 58,3 10,1 9,2 32 59,3 12,8 7,1 33 61,2 13,3 13,3 34 59,9 12,1 13,6 35 65,2 16,4 10,2 36 58,2 8,9 7,8 37 61,6 8,1 10,3 38 67,6 5,1 6,4
46
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
39 54,4 13,9 12,5 40 61,9 8 8,5 41 72,5 5,1 9 42 61,1 9,3 10,4 43 64,3 6,9 9 44 62,3 3,4 4,8 45 65,3 11,8 6,8 46 64 11 8,8 47 54,3 7,9 6,7 48 54,2 7,6 10,6 49 58,6 13 10 50 67,2 10,7 10,3 51 63,2 7,2 11,8 52 61 19,6 11,1 53 62,4 11,6 7,2 54 57,1 13,5 6,7 55 63,5 11 9,3 56 62,4 9,5 8,1 57 68,5 3,1 8,5 58 67,4 13,2 10 59 58,3 12 7,1 60 60,7 6,8 16 61 59,2 3,4 9,9 62 66,6 7,2 4,9 63 68,3 7,9 8,7 64 58,2 5,5 9,2 65 65,2 9,5 4,5 66 59,7 5,5 9,2 67 59,9 15,4 11,9 68 60,4 10,6 8,1 69 61 10,5 11,9 70 57,6 11,1 9,3 71 63,5 6,9 7,3 72 62,8 9 7,8 73 62,7 6,2 12,1 74 59,8 5,1 11,1 75 63,1 19,7 17,7 76 61,5 11,7 10,6 77 56,7 10,6 9,5 78 60,2 4,7 8,5 79 60,5 8,4 10,9 80 61,8 6,4 8,3 81 56,3 5,9 7,1 82 56,5 7,8 6,9 83 59,5 11,8 13,6
47
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
84 61,6 12,2 10,6 85 61 13,3 6,6 86 57,6 8 8,9 87 57,7 10,9 12,7 88 59,4 8,2 14 89 58 11,1 8,4 90 68,8 4,6 12,7 91 60,1 7,7 9,2 92 61 5,4 12,1 93 53,5 7,3 6,1 94 59,8 11,5 7,5 95 56,9 6,1 5,8 96 59,2 5,9 10,6 97 64,3 10,5 12,2 98 59,5 6,4 8,5 99 62 14,5 8,6 100 59,3 10,8 9,9 101 58,2 6,9 9,3 102 66,3 7,9 5,3 103 63,1 13 11,5 104 57,3 8,7 13,7 105 62,7 7,5 11,1 106 57,6 6,8 10 107 63,5 11,1 11,6 108 56,3 18,2 15,6 109 58 7,7 5,3 110 57,5 6,4 11,6 111 61,2 7,2 14,1 112 59 9,3 15,8 113 56,1 8,3 12,7 114 58,9 2,3 11,3 115 61,2 11,3 14,5 116 54,6 4 8 117 60,9 3,7 14,9 118 59,1 3,4 6 119 61,8 3,6 13 120 63,4 10,2 5,5 121 61,4 11,4 11,7 122 58 5,1 10 123 62 11,5 9,4 124 60,2 2,4 15,3 125 60,5 8,7 8,4 126 63,6 5,3 8,3 127 59,8 5,7 16,1 128 61,5 12,9 13,8
48
Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe
129 65,8 12,6 8,9 130 66,5 9,3 5,1 131 65,1 7 9 132 62,5 11,1 10,9 133 63,5 6,1 11,6 134 65,9 14,9 16,8 135 60,8 10,8 10,6 136 68 13 11,3 137 60,3 12,2 12,7 138 66,9 9,9 6,5 139 61,7 4,8 8,1 140 63,4 7,2 7,6 141 62,6 10,3 9,1 142 59,5 7,2 12,1 143 53,9 9,1 10 144 64,3 7,7 5,4 145 63,1 6,5 8,6 146 66,1 7,9 14,8 147 56,7 11,1 9,4 148 59,5 5,3 9,8 149 65,9 8,9 12,4 150 65,4 12 12 151 67,5 16,3 16,5 152 60,8 13 15,2 153 55,8 10,8 11,3 154 61,2 7,5 8,2 155 54,2 9,4 10,7 156 63 7,3 14,7 157 62,1 7,3 13,4 158 68,8 5,9 12,6
