UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
NOVA MEDICAL SCHOOL | FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Relatório de Estágio
Profissionalizante
6º Ano
Ano letivo 2017/2018
JUNHO 2018
Maria Ana de Sousa Rebelo Ramos Borges
Turma 2
Índice
1. Introdução e Objetivos ... 1
2. Descrição dos Estágios ………... 1
2.1. Estágio de Medicina Interna ... 2
2.2. Estágio de Cirurgia Geral ... 2
2.3. Estágio de Medicina Geral e Familiar ... 3
2.4. Estágio de Pediatria …...………...…. 4
2.5. Estágio de Ginecologia e Obstetrícia .……….…….…………...…… 4
2.5. Estágio de Saúde Mental ... 5
2.6. Estágio Clínico-Opcional ... 5
3. Reflexão Crítica e Conclusões ... 5
3.1. Medicina Interna ... 6
3.2. Cirurgia Geral ... 6
3.3. Medicina Geral e Familiar ... 6
3.4. Pediatria …...………...….. 7
3.5. Ginecologia e Obstetrícia .………...…….…………...……. 7
3.5. Saúde Mental: PedoPsiquiatria ... 8
3.6. Conclusões ... 8
4.- Anexos ... 18
A – Tabela Discriminativa - Cronograma do ano Letivo ………... 18
B – Atividades Complementares e Associativismo Cívico (Comprovativos) … 19 C – História Clínica...……….... 30
1
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
O 6º ano, como ano profissionalizante do MIM da Nova Medical School / Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (NMS|FCM-UNL), tem subjacente a finalidade da educação médica pré-graduada conforme definida no documento O Licenciado Médico em
Portugal, "... adquirir uma base de conhecimentos sólida e coerente, associada a um adequado conjunto de valores, atitudes e aptidões que lhe premita tornar-se um médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina, nos princípios éticos, nas abordagem humanista, que constitui o fundamento da prática médica e no aperfeiçoamento ao longo da vida das suas próprias capacidades de modo a promover a saúde e o bem estar das comunidades que servem." A leitura deste documento, que precedeu o início deste ano de exercício da prática
clínica orientada sob supervisão médica, em meio hospitalar e no âmbito de cuidados de saúde primários, foi, aliás, fulcral para a definição dos objetivos específicos e pessoais a que me propus:
i) aprofundar e integrar os conhecimentos científicos numa perspetiva probabilística,
familiarizando-me com as patologias mais frequentes nas diversas faixas etárias, identificando as manifestações clínicas e sinais de alarme, fazendo o diagnóstico e instituindo a terapêutica adequada; ii) aperfeiçoar competências práticas adquiridas previamente, com particular enfoque na avaliação semiológica; iii) integrar conhecimentos científicos e comunicacionais/relacionais, aperfeiçoando competências de empatia e prática direcionada para a pessoa, com valorização das suas influências social, cultural e familiar; iv) adquirir gradualmente autonomia, com responsabilização crescente no acompanhamento dos doentes; v) integrar-me na atividade assistencial diária, trabalhando em regime multidisciplinar; vi) colher informações práticas sobre a formação pós-graduada nas minhas áreas de interesse; vii) conciliar a aprendizagem nos estágios com o estudo para a Prova Nacional de Seriação (PNS); viii) suplementar a minha formação académica com atividades complementares que potenciem o meu crescimento pessoal e profissional.
2. DESCRIÇÃO DOS ESTÁGIOS
O 6º ano decorreu entre 11 de Setembro de 2017 e 18 de Maio de 2017, sendo constituído por 6 estágios parcelares em áreas de especialização fundamentais na formação médica, e foi
2 complementado por um Estágio Opcional e por uma UC teórica. A identificação dos estágios relativamente à sua calendarização/duração, local, regentes e tutores encontra-se sintetizada numa Tabela Discriminativa Anexo 1, para a qual se remete, pelo que passo de imediato a descrever as atividades desenvolvidas em cada um dos estágios, especificando particularmente o trabalho realizado com autonomia e as situações que globalmente definem a amostra observada:
|2.1. Medicina Interna| A principal atividade deste estágio foi o trabalho na enfermaria (observei
diariamente 2 a 3 doentes). No total fiquei responsável por 26 doentes, a maioria com patologia cardiovascular ou respiratória. A nível prático, procedi à avaliação de intercorrências, em articulação com a equipa e enfermagem, levantamento de novos sintomas ou dados da história clínica, fiz exames objetivos, interpretei exames complementares de diagnóstico e escrevi os registos diários destes 26 doentes; realizei 11 gasometrias arteriais, procedi à proposta de pedido de análises e exames complementares, efetuei a revisão terapêutica coadjuvando a minha tutora, fiz pedidos de colaboração a outras especialidades, executei 2 notas de entrada e 9 notas de alta. Integrei as atividades da rotina hospitalar, apresentando ainda doentes na reunião semanal, contactando com a família em articulação com outros profissionais de saúde (tecnicos de diagnóstico e terapêuticas e assistentes sociais). Da amostra de doentes observados, verificou-se um amplo intervalo de idades (dos 23 aos 98 anos), a população era essencialmente envelhecida, com múltiplas comorbilidades (apenas 4 doentes com idade < 55 anos). Os diagnósticos mais frequentes no internamento foram as infeções respiratórias (PAC, Traqueobronquite aguda, Gripe e PACS). O SU foi marcado pela presença nos balcões de atendimento geral, contabilizada em cerca de 30 horas, tendo observado sobretudo doentes classificados como verdes e amarelos - segundo o protocolo da triagem de Manchester - tive significativa autonomia na avaliação de alguns destes doentes, o que permitiu observar um vasto leque de patologias e/ou gravidade a elas associada (com uma contribuição maioritária de infeções respiratórias). Este estágio complementou-se com seminários teóricos na NMS|FCM e sessões formativas do serviço. Realizei ainda uma revisão teórica, em coautoria, sobre a "Síndrome Cárdio-Renal". |2.2.
Cirurgia Geral| Este estágio foi constituído por 1 semana de formação teórica e teórico-prática,
3 opcional na Unidade de Cuidados Intensivos–UCI. O estágio de Cirurgia Geral destacou-se pela presença na consulta externa (total 65 consultas), com uma forte componente de Senologia. Durante o estágio assisti a 19 cirurgias e participei como 1º e 2º ajudante em 6 cirurgias com aprendizagem de técnicas e procedimentos cirúrgicos. Na rotação opcional na UCI destaco a observação e monitorização rigorosa de doentes. Aí realizei autonomamente 7 punções venosas periféricas e colocação de 2 linhas arteriais1. Assisti às Sessões Clínicas, às Reuniões
Multidisciplinares de Decisão Terapêutica e participei no Mini-Congresso de Cirurgia, com a apresentação de um trabalho intitulado "Do acaso ao Diagnóstico". |2.3. Medicina Geral e
Familiar - MGF| Percebi a abrangência, complexidade e importância da especialidade, pela
proximidade às populações e pela relação médico-doente; permite uma visão holística do doente em todas as suas vertentes. Apesar de sempre orientada, foi-me dada a autonomia para conduzir consultas, com proposta de plano de diagnóstico e/ou tratamento e posterior discussão, tanto no âmbito de Saúde de Adultos (SA), Planeamento Familiar (PF), Saúde Materna (SM), Saúde Infantil e Juvenil (SIJ) e Consulta Aberta (CA); a faixa etária variou entre 1 mês e 7 dias e os 98 anos (média 60 anos). Observei maioritariamente consultas programadas de SA, com os diagnósticos principais de HTA, DM tipo 2 e Osteoartrose. Sublinho o grande contacto com sintomas/patologias do foro psicológico e social, constatando-se que a prevalência da doença mental e o seu diagnóstico estão a aumentar, sobressaindo a importância do Médico de Família no seu acompanhamento e direcionamento2. Assisti a 18 consultas de SM e PF e 5 de SIJ. As CA
(20) foram marcadas por infeções respiratórias agudas e patologia alérgica. Relativamente a procedimentos técnicos, realizei a limpeza de ferida cirúrgica e injeções intramusculares. Sendo uma área urbana envelhecida, apercebi-me da dificuldade ao acesso a cuidados de saúde e da importância inegável do médico MGF para efetuar consultas domiciliárias e definir o acompanhamento por parte da enfermagem a doentes com mobilidade reduzida e/ou
1 Aquando da passagem por esta unidade apercebi-me da necessidade de ter de dar más notícias e de saber fazer
uma Comunicação Assertiva com os familiares dos doentes daí ter sentido necessidade de, posteriormente fazer uma formação específica sobre Cuidados Paliativos - Aperfeiçoar a Comunicação. (cfr.pag.15)
2 Esta constatação foi reforçada no estágio de psiquiatria (cfr.pag.5) e determinou a minha decisão de fazer o estágio
clínico opcional no Centro de Saúde de Marvila, para aferir das circunstâncias de ter tantos doentes de pedopsiquiatria referênciados por aquele serviço.
4 acamamento permanente (acompanhei o meu tutor em 2 consultas e a enfermeira em 6 visitas). Apresentei um trabalho relativo às recomendações para o rastreio do Cancro do Colo do Útero e elaborei e defendi o Diário de Exercício Orientado (DEO) como método de avaliação da UC. |2.4.
Pediatria| Grande parte deste estágio traduziu-se na dinâmica de trabalho na enfermaria da
Unidade de Hematologia. Destaco que me foi facultado um grande contacto com patologias menos frequentes e bastante particulares, que me possibilitaram cimentar conhecimentos prévios e alargar a minha aprendizagem nesta área. Tive, ainda, oportunidade de proceder a observação autónoma de doentes e respetivo registo de notas de entrada, notas de alta e diários clínicos com proposta de plano que era posteriormente discutido. No total observei 12 doentes com idades compreendidas entre os 14 meses e os 16 anos. A minha passagem pelo SU foi muito importante pelo contacto com as patologias agudas mais frequentes na idade pediátrica e as suas terapêuticas (total de 33 doentes). Estive presente em 24 consultas de Hematologia e de Coagulação, idades compreendidas entre os 5 meses e os 18 anos, intervindo na condução da entrevista clínica e realizando o exame objetivo. Assisti, ainda, a consultas externas e sessões teórico-práticas relacionadas com a área de Imunoalergologia, à reunião diária de passagem de doentes, às reuniões semanais multidisciplinares de Pediatria e às sessões semanais de formação SOFIA. Realizei ainda uma história clínica e um trabalho de grupo intitulado "Doença de Kawasaki". |2.5. Ginecologia e Obstetrícia| Este estágio foi dividido equitativamente entre Ginecologia e Obstetrícia agrupando diversas vertentes: enfermaria, consulta externa, Bloco Operatório (BP) e SU. Em Ginecologia, assisti: a 21 consultas de ginecologia geral, 7 de PF e 15 de patologia do colo; à realização de 2 histeroscopias e 4 cirurgias. Em Obstetrícia assisti a: cerca de 40 consultas de obstetrícia geral, a maior parte de risco (diabetes gestacional e HTA); 4 consultas de gravidez indesejada; e à realização de cerca de 30 ecografias. Acompanhei as minhas orientadoras no Serviço de Urgência, onde observei cerca de 50 doentes cujos quadros clínicos mais frequentes, foram: a nível ginecológico, perdas hemáticas vaginais e alterações das características do corrimento vaginal; a nível obstétrico, início de trabalho de parto e dor abdominal/pélvica inespecífica. Frequentei o BP no âmbito da passagem pelo SU, assistindo a um total de 5 partos de termo eutócicos (PTE), 1 parto pré-termo eutócico (PPT eutócico) e 2
5 partos por cesariana (CST). Conduzi de forma autónoma 10 consultas de Obstetrícia, redigi vários relatórios de ecografias obstétricas, observei a realização de 1 amniocentese, executei procedimentos básicos de ginecologia e obstetrícia (palpação mamária, observação com espéculo, citologias cervicais, palpação bimanual, colheita de exsudado para rastreio do Streptococcus β-hemolítico e DST's, toque obstétrico e manobras de Leopold) e ajudei em 2 cirurgias. No final do estágio, apresentei um trabalho de grupo sobre o tema "Líquen Plano". |2.6.
Saúde Mental| Sedimentei conhecimentos teóricos prévios acerca das patologias psiquiátricas
mais frequentes na criança/adolescente e dos seus sinais de alarme e de referenciação por parte dos médicos de MGF e do SU. Também adquiri competências básicas para: a condução de uma entrevista clínica, nomeadamente na criação de uma aliança terapêutica com a criança e com a sua rede de suporte; saber como e quando sinalizar crianças ou adolescentes em risco. A consulta externa foi o local de excelência de aprendizagem, atendendo que pude contactar com crianças com sintomas psicopatológicos muito diversos, desde PHDA a Perturbações de Oposição, e constatar particularmente a importância da relação médico-doente, pelo seu papel terapêutico, no acompanhamento a longo prazo dos doentes. A componente de SU foi também relevante pois deparei-me com situações críticas e agudas (os casos mais frequentes foram a ingestão medicamentosa voluntária e comportamentos autoagressivos). Pude constatar o modo como as relações/dinâmicas familiares influenciam, positiva ou negativamente, as patologias psiquiátricas e o impacto destas últimas nos quotidianos pessoal e familiar. Procedi ainda à realização de 2 registos de observação e à elaboração de 1 história clínica. Como complemento a esta formação destaco as reuniões de Supervisão Clínica e de Equipa Multidisciplinar, os Seminários teórico-práticos decorridos na Faculdade nos dois primeiros dias de estágio e as Sessões semanais de Formação do Internato de Pedopsiquiatria. |2.7. Estágio Clínico Opcional| Foi uma decisão de última hora, deveu-se ao facto de pretender relacionar, na medida do possível, o porquê de uma tão grande incidência de casos referenciados por esta unidade de saúde para o serviço de Pedopsiquiatria da Clínica do Parque3.
3Aferir as circunstâncias de ter tantos doentes de pedopsiquiatria referênciados por aquele serviço inclusive a doente
6
3. REFLEXÃO CRÍTICA E CONCLUSÕES
Este 6º ano profissionalizante foi pautado por uma exigência incomparável relativamente aos restantes anos; permitiu-me aprender e integrar os conhecimentos adquiridos, ter autonomia e confiança no meu trabalho e preparar-me para a realidade prática futura: o exercício da profissão médica. O ensino tutorado com o rácio tutor/aluno de 1:1, 1:2 e 2:3 permitiu-me a "segurança na insegurança", i.e., saber que ia ser guiada... Globalmente, os estágios de Medicina Interna, MGF e Pedopsiquiatria foram os que melhor refletiram o cumprimento dos objetivos propostos, pois a responsabilidade e a exigência crescente que me foi sendo confiada, despertaram em mim a verdadeira noção do que é a relação médico-doente, aprendendo a ver o doente para além da dimensão biológica, i.e., nas vertentes psicológica e social. Especifico e detalho de seguida cada um dos estágios com prós, contras e/ou sugestões que entendo oportunas: 3.1.Medicina Interna - apesar de ter sido o meu primeiro estágio (para o qual parti mais receosa) acabou, fruto da complexidade e abrangência dos casos clínicos e da constante exigência/motivação que me incutiram, por se tornar numa mais valia para os estágios futuros, obrigando-me a efetuar, de forma automática e curiosa, um estudo direcionado, pesquisa constante e sistematização das rotinas. 3.2. Cirurgia Geral - não sendo uma das minhas áreas de privilegiadas e tendo este estágio sido realizado num hospital privado, esperava que tivesse sido mais observacional; no entanto, tal não aconteceu, tendo sido muito gratificante e proveitoso. Aproveito para destacar a qualidade do mesmo e as oportunidades de participação nas várias valências da especialidade, atrás descritas. Lamento, no entanto, a ausência da passagem pelo Serviço Urgência, ao invés do que ocorreu com colegas alocados a outros estabelecimentos hospitalares. Talvez, pudesse ter sido mais proactiva e ter tentado colmatar no imediato esta "falha"; não o tendo feito, parece-me agora oportuno sugerir que, no futuro, todos os estagiários de cirurgia possam ter igual oportunidade de valências. Tendo em conta a fórmula de avaliação deste estágio, constante da ficha da Unidade Curricular, atrevo-me, ainda, a sugerir que futuramente sejam discriminadas as notas correspondentes aos vários itens, pois parece-me essencial que o aluno possa aferir qual a concretização conseguida e melhorar, assim, a sua performance. 3.3. Medicina Geral e Familiar - foi um estágio muito trabalhoso, ao qual apliquei uma grande dedicação. Dada a grande
7 abrangência desta especialidade, pareceu-me insuficiente a duração de 4 semanas. Nos vários tipos de consulta de MGF a que assisti, pude contactar com uma grande diversidade populacional, observei vários pedidos de referenciação a outras especialidades, confirmando a importância da orientação correta dos doentes dentro das outras áreas da medicina; desta forma, realço a importância de "saber bem referenciar". Relativamente à fórmula de avaliação deste estágio, constante da ficha da Unidade Curricular, considero haver uma certa desproporcionalidade nos coeficientes aplicados, dos quais resulta uma sobrevalorização da entrevista final (75%) em prejuízo da prestação do aluno ao longo do estágio (25%); sugeriria uma ponderação equitativa (50/50%) tendo em conta que o 6.º ano é um ano predominantemente de conteúdo prático e tal deve ser relevado. 3.4. Pediatria - a enfermaria de Hematologia ocupou-me a maior parte do tempo deste estágio. Foi uma mais valia ter ficado neste serviço e um privilégio poder ter contactado com doenças tão raras, bem como observar a dinâmica familiar nestas situações de doenças graves e pouco frequentes, inerentes às características da própria especialidade. Para além disso, foi ainda importante na minha perspetiva, ter resolvido com sucesso algumas situações de comunicação com a criança e/ou adolescente e a sua família, uma vez que a relação médico-doente-família, é essencial quer no esclarecimento da patologia em causa quer para incutir a necessidade da terapêutica e o escrupuloso cumprimento desta. Porém, penso que uma rotação pelas várias valências da Pediatria seria mais enriquecedora, para alargar a janela de observação das doenças mais prevalentes nesta especialidade, embora entenda os constrangimentos inerentes. 3.5. Ginecologia e Obstetrícia - foi um estágio muito completo pela diversidade de atividades em que participei e que exponenciou os conhecimentos obtidos. Senti que saí com muito mais autonomia e alertada para as patologias mais frequentes desta especialidade. Foi também importante, embora violenta, a permanência por períodos de 12h no SU, pois permitiu melhorar as minhas capacidades de atuação em situações de urgência e emergência, e a gestão do esforço no estabelecimento de prioridades. Marcou-me profundamente constatar um tão elevado número de grávidas adolescentes, o que indicia que as consultas de PF nos Hospitais e Centros de Saúde não são suficientemente difundidas e eficazes. O estágio foi muito gratificante, no entanto o facto de ser em Vila Franca de Xira, a
8 cerca de 35Km de Lisboa, obriga a um gasto de tempo e dinheiro que não ocorre em nenhum outro local de estágio pelo que, não havendo lugar a alojamento (como em alguns Centros de Saúde na especialidade de MGF) deveria haver, pelo menos, alguma compensação monetária para despesas de transporte. 3.6. Saúde Mental: Pedopsiquiatria - foi o estágio que mais me surpreendeu pela positiva, pois era a área com a qual tinha pouco contacto e, por conseguinte, expectativas moderadas; no entanto, foi extraordinariamente proveitoso e emocionalmente marcante. Sendo a psicopatologia transversal a todas as especialidades médicas, relevo a importância deste estágio na capacitação relativamente à observação, diagnóstico e tratamento de patologias do foro psiquiátrico e/ou a sua eventual referenciação. Marcaram-me, em especial, casos de violência na criança e no adolescente4. Destaco um caso clínico que muito me
preocupou - depressão numa adolescente que sofria de abuso psicológico e físico por parte do namorado, após ruptura do relacionamento5). Dada a ausência de observação de doentes em
contexto de internamento, penso que uma rotação noutras valências da especialidade teria sido vantajosa; mas tal como já referi em Pediatria, entendo os constrangimentos. 3.7. Conclusões - relativamente à suplementação da minha formação académica, consegui participar em algumas atividades das minhas áreas de interesse, mas fiquei também condicionada ás oportunidades que foram surgindo6, cendo certo que fiquei ciente de que a medicina é uma ciência onde temos que
nos atualizar constantemente. Relativamente às minhas expetativas e receios estes passam, obviamente, pelo sucesso a atingir na PNS. Considero que os objetivos definidos foram alcançados e sinto que estou preparada para o Internato Médico, apesar de ter particular dificuldade nos atos de prescrição de terapêutica e na interpretação de alguns exames complementares; no entanto esta não é a reta final mas sim o ponto de partida da minha vida profissional, que espero desempenhar com constante aperfeiçoamento da arte da Medicina à luz dos princípios éticos e da abordagem humanista, i.e, promover a saúde e o bem estar das comunidades que vier a servir.
4Este tema foi tão impactante que determinou o meu interesse em asssitir à sessão 1º Fórum Dignidade, O Direito
das Crianças a uma Vida sem Violência (cfr.pag.21)
5 Para melhor explicitação junto em anexo a história clínica que levei a cabo neste caso. (cfr.pag.28)
9
ANEXOS
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Anexo A – Tabela Discriminativa
Cronograma e calendarização do Ano Letivo discriminativo dos estágios parcelares realizados, especificando período de estágio, local, duração, regência do estágio e coordenador e tutor responsáveis:
Estágio
parcelar
Regência
Período
Local
Tutor(a)
Medicina
Interna
Prof. Doutor
Fernando
Nolasco
11.09.2017
-
03.11.2017
Serviço de
Medicina 4
-
Hospital de
Santa Marta
Dr.ª Teresa
Garcia e Dr.ª
Patrícia
Cachado
Cirurgia Geral
Prof. Doutor
Rui Maio
06.11.2017
-
12.01.2018
Hospital da Luz
Dr. Carlos
Ferreira
MGF
Prof.ª
Doutora
Isabel
Santos
20.01.2018
-
16.02.2018
USF Marginal
Dr. João
Pedro Faria
Pediatria
Prof. Doutor
Luís
Varandas
19.02.2018
-
16.03.2018
Serviço de
Hematologia
Pediátrica
-
Hospital Dona
Estefânia
Dr.ª Paula
Kjollerstrom
Ginecologia e
Obstetrícia
Prof.ª
Doutora
Teresa
Ventura
18.03.2018
-
20.04.2018
Hospital de Vila
Franca de Xira
Dr.ª Lucinda
Mata e Dr.ª
Mariana
Panarro
Saúde Mental
Prof. Doutor
Miguel
Talina
23.04.2018
-
18.05.2018
Clínica do
Parque
-
Unidade de
Pedopsiquiatria
do Hospital Dona
Estefânia
Dr.ª Sílvia
Pimenta
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Anexo B - Atividades Complementares e Associativismo Cívico
Actividades Complementares:
9º Curso de Antibioterapia - Hospital da Luz Oncologia e Pele - Hospital CUF Descobertas
6º Curso Avançado de Cuidados Paliativos - Aperfeiçoar a Comunicação - Hospital da Luz Farmacologia na Grávida - Hospital da Luz
Tratamos da Saúde ou da Doença? - Hospital CUF Descobertas
1º Fórum Dignidade, O Direito das Crianças a uma Vida sem Violência
Novas Perspetivas no Tratamento e abordagem da Obesidade - Hospital CUF Santarém
Curso Rápido de Intervenções e Técnicas no Doente Crítico
Associativismo Cívico:
Dadora de Sangue desde 2015 (comprovativo de dádivas) Membro da Associação Portuguesa do Atlântico desde 2009
Formação Técnica de 1º Socorros de Apoio aos Peregrinos a Fátima Apoio aos Peregrinos a Fátima de 7 a 13 de Maio de 2017
12 9º Curso de Antibioterapia - Hospital da Luz
14 Oncologia e Pele - Hospital CUF Descobertas
15 6º Curso Avançado de Cuidados Paliativos - Aperfeiçoar a Comunicação - Hospital da Luz
17 Farmacologia na Grávida - Hospital da Luz
19 Tratamos da Saúde ou da Doença? - Hospital CUF Descobertas
20 1º Fórum Dignidade, O Direito das Crianças a uma Vida sem Violência
21 Novas Perspetivas no Tratamento e abordagem da Obesidade - Hospital CUF Santarém
23 Curso Rápido de Intervenções e Técnicas no Doente Crítico
24 Dadora de Sangue desde 2015 (comprovativo de dádivas)
25 Membro da Associação Portuguesa do Atlântico desde 2009
26 Formação Técnica de 1º Socorros de Apoio aos Peregrinos a Fátima
27 Apoio aos Peregrinos a Fátima de 7 a 13 de Maio de 2017
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Anexo C - História Clínica
I. IDENTIFICAÇÃO Nome: Matilde Diogo Almeida Dias
Sexo: Feminino Idade: 15A
Escolaridade e Reprovações: Frequenta atualmente o 10º ano no Liceu de Marvila, sem reprovações. Raça: Caucasiana
Naturalidade: Porto
Residência: Marvila, Lisboa. Reside com a mãe e o irmão.
II. GENOGRAMA
III. DATA E LOCAL DE COLHEITA DA HISTÓRIA CLÍNICA História colhida na consulta de Pedopsiquiatria, a 9 de Maio de 2018. A informação foi colectada com carácter fidedigno, através de uma entrevista primeiro em conjunto à jovem e à mãe e depois separadamente a cada uma delas, com consentimento de ambas.
IV. MOTIVO DE PEDIDO DE CONSULTA
Direcionada por intermédio da Consulta do Adolescente do Serviço de Pediatria do HDE por baixa autoestima, tristeza, isolamento e verbalização de ideação suicida.
V. ANAMNESE 1. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Adolescente que, desde criança, manifestou introversão e dificuldade em manifestar os sentimentos. Foi acompanhada no serviço de Pedopsiquiatria do HSFX aos 5 anos de idade, conjuntamente com o irmão à data com 3 anos de idade, durante o tratamento da mãe a uma neoplasia da mama, no período que coincidiu com a separação dos pais, tendo ambos tido alta ao fim de um ano (sic). Aparentemente estável até há cerca de 9 meses, altura em que, após a rotura de namoro com coincidência temporal de fim de ano lectivo, entrou em quadro de tristeza e isolamento recusando-se praticamente a sair de casa durante as férias. O namoro tinha começado há cerca de um ano e meio. Diogo, que era o melhor amigo desde há 4 anos, passou a namorado. Foi o primeiro namorado e com ele iniciou atividade sexual, tendo contado à mãe; passou a ser seguida, por iniciativa desta, na consulta do adolescente. A relação parece ter-se deteriorado com o assumir do namoro, momento a partir do qual o namorado passou a exercer um papel controlador ao ponto de a proibir e afastar do círculo de amigos/colegas de acordo com o seu critério de escolha. Foi também “proibida” de ter Facebook e “avisada” que não devia fumar, beber ou consumir drogas (Matilde refere que enquanto o relacionamento foi só de amizade, todas estas “proibições” eram consentidas e conhecidas do Diogo). O namoro terá terminado no final do ano lectivo, parecendo ter sido iniciativa do Diogo, uma vez que este queria “liberdade” durante as férias e a Matilde sempre teria dito que não admitia “traições”. Porém após as férias de verão, no início deste ano lectivo, reataram o namoro que durou até há cerca de um més. De realçar que, por coincidência, os dois tornaram a ficar na mesma turma, embora tenham mudado de escola após a entrada no secundário (10º ano de escolaridade). Entretanto o mau relacionamento passou a ser mais evidente, quer para os colegas, quer para os professores da escola. De facto a mãe da Matilde, foi chamada à escola e alertada pelo Diretor de Turma que as discussões entre ambos eram de tal maneira exuberantes que o levara a suspeitar de situação abusiva/violência (senão física) pelo menos psicológica por parte do Diogo para com a Matilde. Foi também referido que os professores notavam que, mesmo durante as aulas, antes de responder a qualquer coisa, a Matilde, olhava primeiro para o Diogo “como se pretendesse consentimento prévio”. Confrontada pela mãe, a Matilde negou (e continua a negar) quaisquer maus tratos físicos, mas reconhece que se sentia absolutamente controlada pelo Diogo. Refere que, nas visitas a casa do namorado, constatava que o pai deste tinha, em relação à sua mulher (mãe do Diogo), uma atitude dominante e controladora que o Diogo parece seguir como modelo (sic). Por sua vez a mãe da Matilde, anteriormente muito permissiva em relação ao namoro, ficou assustada e começou a restringir o contacto entre eles e a questioná-la sobre a qualidade e estabilidade que obtinha com aquele relacionamento. Este confronto levou a discussões entre ambas e a Matilde começou a antagonizar a mãe, culpando-se “a si própria” pela infelicidade que sentia e a manifestar ideações suicidas para que a mãe a “deixasse em paz” (sic). Porém a Matilde foi também confrontada, pelos poucos amigos que ainda tem, quanto às mesmas questões que a mãe lhe tinha posto em relação ao namorado. Numa das grandes discussões havidas na escola, um colega perguntou-lhe “És feliz? Para que andas nisto?” ao que ela respondeu de forma automática "que era muito infeliz”. Após este episódio a Matilde concluiu que tinha de acabar o namoro “se as coisas continuassem assim…”. A Matilde acabou o namoro há cerca de um mês, altura a partir da qual começou a andar cada vez mais deprimida, triste, apática e sem vontade de conviver. E embora ache que era infeliz no namoro, continua a pensar que, apesar de tudo isto, o Diogo é o único “rapaz” que a conhece verdadeiramente, a compreende e que pode gostar dela; acha-se “desinteressante quer fisicamente quer intelectualmente”, sente uma dicotomia constante em relação aos seus sentimentos pelo Diogo e conclui: “A minha cabeça diz uma coisa e o meu coração diz outra”. E afirma também “estou à espera que ele mude para retomar a relação”. Diz ficar nervosa, irritada e triste por ver o Diogo, na sala de aula, a dar atenção a outras colegas (sic). Referiu ainda ter tido, durante este mês, uma “recaída”, pois procurou o Diogo para ter relações sexuais; embora consumadas, o namoro não foi reatado (esta ocorrência é desconhecida pela mãe) e acha que ele a “continua a controlar”. Questionada sobre a sua atividade social, referiu “não ter vontade de fazer nada”; a mãe corrobora esta atitude, dizendo que “ela se refugia em casa ficando apática em frente à TV”. Diz dormir bem; “nuns dias custa-me muito a adormecer… mas depois durmo...” negando pesadelos, mas a mãe tem uma opinião diferente e diz “que a ouve chorar durante grande parte da noite”; diz, também que “o irmão, que dorme no mesmo quarto da Matilde, refere que esta chora até adormecer e tem um sono agitado”. Em relação aos hábitos alimentares parece não ter havido alterações notórias, a Matilde nunca teve muito apetite mas não se nota nem aumento nem diminuição deste. A Matilde nunca reprovou e tem sido boa aluna. Relativamente à concentração nos estudos e performance académica, refere estar preocupada pois diz “tenho tido dificuldade em estudar, em me concentrar… era o Diogo que me incentivava e receio baixar as notas”. Com relação às ideações suicidas, refere não ter tido intenção de o fazer mas sim “ter tido vontade de ter morrido…” e que só disse uma vez, em contexto de discussão com a mãe, “que se queria matar”. Pelo contrário, a mãe refere que
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ela diz recorrentemente (nos últimos 2 meses) “…era preferível já ter morrido!” e ameaça “matar-se”, isto sempre que é questionada quanto ao seu estado de espírito ou ao seu relacionamento com o Diogo, ficando muito ansiosa e exaltada (sic). Nega quaisquer atos de auto-lesão e os mesmos nunca foram detectados pela mãe. A mãe manifesta grande preocupação com o estado da filha, pensa que a proximidade do Diogo na mesma turma e ambiente escolar lhe é nociva e equaciona a hipótese – já discutida com o Diretor de Turma – de a mudarem de turma ou, inclusivamente, de estabelecimento de ensino. A Matilde recusou mudar de turma mas mudou o seu lugar na sala de aula (até então ao lado do Diogo) para outro mais afastado. Esta questão é prioritária para a mãe e terá sido uma razão muito importante para ouvir a indicação/sugestão da Pedopsiquiatria na decisão a tomar.
2.HISTÓRIA PREGRESSA
Colheita da história pregressa sem apoio do Boletim da Grávida ou Boletim de Saúde Infantil e Juvenil. 2.1 GRAVIDEZES ANTERIORES
Não.
2.2 GRAVIDEZ ATUAL
Mãe refere que a gravidez de M foi desejada, planeada e aceite por ambos os progenitores, sendo que nenhum dos dois tinha preferência sobre o sexo do gestante. A gravidez terá sido seguida no Centro de Saúde, não se destacando nenhuma intercorrência durante a mesma. Mãe não se recorda de quando sentiu pela primeira vez o bebé. Nega a ocorrência de repercussões negativas na relação dos progenitores associadas à gravidez.
2.3 PARTO ATUAL
Gravidez de termo (38 semanas); parto natural. Recém-nascida com cerca de 2,710g. Com choro imediato e índice de Apgar 10. Sem complicações perinatais.
2.4 TEMPO DE INTERNAMENTO Mãe – 2 dias Criança – 2 dias
2.5 MOTIVO DO NOME ESCOLHIDO E POR QUEM Ambos, pai e mãe, escolheram o nome Matilde.
2.6 PRIMEIROS CUIDADOS PRESTADOS NO DOMICÍLIO Ajuda constante do Pai. Avó durante a primeira semana. 2.7 ESTADO PSÍQUICO DA MÃE
Sem alterações. Avô materno faleceu quando a Matilde tinha 6 meses. 2.8 EVOLUÇÃO NO 1º ANO DE VIDA
Sem alterações.
2.9 DADORES DE CUIDADOS
Ficou com a mãe até aos 4A. Aos 4A ingressou na creche. Aos 6A ingressou no ensino primário. 2.10 SEPARAÇÕES DA MÃE OU DO PAI REALMENTE OCORRIDAS
Aos 4A da Matilde os pais separaram-se após mudança de residência do Porto para Lisboa devido a factores ligados a perda de qualidade de vida económica e social do casal. O pai manteve contacto esporádico com as crianças até aos 7A da Matilde, momento a partir do qual “sumiu do mundo” (sic). Salienta-se que aos 5A da Matilde a mãe foi diagnosticada e tratada de neoplasia da mama, altura em que a Matilde e o irmão mais novo foram seguidos pela Pedopsiquiatria. Segundo a mãe, as crianças culpavam-se pela separação e posterior desaparecimento do pai. A Matilde teve grande dificuldade em exteriorizar os seus sentimentos, retraindo-se e isolando-se, ao invés do irmão que manifestava bizarrias comportamentais.
2.11 ALIMENTAÇÃO
A mãe amamentou a Matilde até aos 3/4 meses, altura em que ficou sem leite. O desmame ocorreu sem problemas. Teve uma boa aceitação de alimentação diversificada, sem alterações ou dificuldades a registar.
2.12 SONO
Sem perturbações do sono, mãe refere que a Matilde dormia até 8h em bebé. Saiu do quarto dos pais ao ano de idade e a partir dos 2A passou a partilhar o quarto com o irmão mais novo, situação que se mantêm na atualidade.
2.13 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Sem alterações a registar. Marcha entre os 12/13 meses. 2.14 CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Nada a registar. Aos 2A total controlo. 2.15 LINGUAGEM
Sem perturbações a registar. Começou a falar aos 13/14 meses. 2.16 DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE
Manifestou curiosidade e reconhecimento de diferença de sexos. 2.17 PERCURSO ESCOLAR
Ingressou na pré-primária aos 4A, com boa integração. Aos 6A ingressou no ensino primário, reagindo e adaptando-se bem a esta transição, registando bom aproveitamento escolar. Encontra-se actualmente no 10º ano sem nunca ter reprovado e mantendo bom aproveitamento escolar. Salienta-se que é nesta fase que começa a manifestar ansiedade com as notas, pois refere querer entrar em Medicina.
2.18 REACÇÃO À FRUSTAÇÃO; COMO MOSTRA A ZANGA; COMO MOSTRA A TRISTEZA
Sempre interiorizou os sentimentos. Mesmo zangada, ficava muito calada. Quando muito triste, isolava-se mais e chorava escondida. 2.19 SAÚDE
Cirurgia ocular aos 10A por celulite peri-orbitária. 2.20 PUBERDADE
Sim.
2.21 MENARCA Aos 11A.
2.22 EVOLUÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
Muito insegura de si própria. Baixa autoestima. Acha-se: “magra, feia, burra (pois não é capaz de tirar notas altas)” Poucos amigos, referindo um melhor amigo desde os 11A, em quem sempre confiou e que veio a tornar-se o primeiro e único namorado.
VI. HISTÓRIA FAMILIAR 1. HISTÓRIA DO PAI
Natural de Lisboa. Irmão do meio de uma fratia de três. Pelo que a mãe relatou, a infância e adolescência do pai foi complicada por ausência dos progenitores (não especificando motivos). Não mantêm contacto com a família paterna.
2. HISTÓRIA DA MÃE
Natural de Angola. Irmã mais velha de uma fratia de três. Infância feliz, ótima relação com os pais e irmãos. Mantendo ligações afectivas com a família.
3. RESIDÊNCIA FAMILIAR
Meio urbano, apartamento pequeno pois Matilde partilha quarto com irmão. 4. Nº DE IRMÃOS DA ADOLESCENTE
1 Irmão mais novo, atualmente com 13A. Relação com o irmão: “nem boa nem má” (sic). 5. SITUAÇÕES ESPECIAIS DE DOENÇA OU TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NA FAMÍLIA
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A Matilde foi acompanhada no serviço de Pedopsiquiatria aos 5 anos de idade, conjuntamente com o irmão à data com 3 anos de idade, durante o tratamento da mãe a neoplasia da mama, em período que coincidiu com a separação dos pais, tendo ambos tido alta ao fim de um ano (sic). Mãe acompanhada pelo serviço de Psiquiatria na altura em que teve neoplasia da mama.
6. OUTRO PROBLEMAS FAMILIARES IDENTIFICADOS Nada foi referido.
VII. OBSERVAÇÃO
Matilde, ao entrar no gabinete acompanhada pela mãe, revela-se uma jovem magra, de estatura média, com idade aparente coincidente com a idade real, com normal motricidade e desenvolvimento físico e vestuário sem particularidades relevantes. Apresentava-se consciente, vígil, colaborante, orientada no tempo e no espaço, alo e autopsiquicamente. De mímica pouco expressiva, com um sorriso pouco presente mas olha diretamente para quem a interpela. Manteve-se sempre sentada no mesmo local sem nenhuma atividade exploratória, manifestando relutância em falar na presença da mãe, pelo que foi questionada se preferia ficar sozinha, tendo respondido afirmativamente e tendo a mãe concordado espontaneamente em abandonar o gabinete. A Matilde mostrou alívio com a saída da mãe e revelou capacidade de estabelecer uma relação de confiança connosco. Soube identificar o motivo da consulta, mostrando abertura para falar dele, situação que tinha recusado fazer na presença da mãe. Referiu compreender as preocupações da mãe com o seu estado de tristeza e o seu comportamento, razão pela qual concordou em vir à consulta. O seu discurso foi espontâneo, respondendo adequadamente a todas as questões colocadas. Sem alterações da linguagem nem da articulação. Relativamente ao humor, este foi-se tornando cada vez mais depressivo à medida que se iam abordando os problemas. Apresentou alguma incongruência dos afectos na medida em que não se notaram alterações dos mesmos mesmo quando falava de conteúdos emocionalmente mais pesados. Foi patente uma grande submissão àquilo que considerava serem os aspetos positivos do ex-namorado, não conseguindo no entanto elencar quaisquer qualidades deste a não ser que “seria a única pessoa capaz de a compreender e gostar dela”; verbalizou frequentemente fraca autoestima. Por outro lado mostrava receio em voltar a ter um relacionamento com ele, se este não mudasse.
VIII. EPÍCRISE
Matilde, sexo feminino, 15 anos, apresenta baixa autoestima, tristeza, isolamento e verbalização de ideação suicida na sequência de rotura de namoro provavelmente abusivo. Associados aos sintomas acima referidos refere marcada anedonia que rege o seu dia-a-dia.
IX. HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO E DISCUSSÃO
Perturbação Depressiva Major; Perturbação Distímica; Perturbação Depressiva Major associada a características melancólicas; De acordo com o DSM-IV (American Psychiatric Association, 2003), a característica essencial de um episódio depressivo major (EDM) é o período de, pelo menos, duas semanas durante o qual existe humor depressivo (disforia) ou perda de interesse em quase todas as actividades. Em crianças e adolescentes, mas não em adultos, a disforia pode ser traduzida por agressividade. O doente deve ainda ser detentor de pelo menos, 4 dos sintomas adicionais que enuncio: (i) alterações do peso/apetite; (ii) perturbação do sono; (iii) agitação psicomotora; (iv) diminuição da energia; (v) sentimentos de desvalorização ou culpa; (vi) diminuição da capacidade de pensar; (vii) dificuldade de concentração ou em tomar decisões; e (viii) pensamentos recorrentes de morte ou ideação; (ix) planos ou tentativas suicidais. Os sintomas devem persistir durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante duas semanas consecutivas. O humor num EDM é caracteristicamente descrito pela pessoa como “depressivo, triste, sem esperança, desencorajador”. Por outro lado, aquando da negação de tristeza por parte do doente ou quando o mesmo reitera um estado de “vazio, sem emoções”, poder-se-á inferir pela expressão facial e comportamento durante a avaliação do clínico. Salienta-se ainda a associação a queixas somáticas álgicas. A perda de interesse por actividades que outrora despoletavam prazer no doente está bem patente nestes casos. A constatação, pelos familiares, de isolamento social, é também um dado comum. Assim, actualmente, a História da Doença Actual de Matilde parece traduzir um quadro de Perturbação Depressiva Major (PDM), já que a presença marcada de disforia, anedonia, sentimentos de desvalorização e culpa, dificuldade de concentração e pensamentos recorrentes de morte e ideação (disforia + 4 sintomas), de acordo com a DSM-IV, faz o diagnóstico desta patologia. É ainda importante fazer a distinção entre a Perturbação Distímica (PD) e a PDM, já que se diferenciam com base na gravidade, cronicidade e persistência. Tal como já foi enunciado, na PDM o humor depressivo deve estar patente na maior parte do dia, por um período de pelo menos duas semanas, enquanto que na PD tem de estar presente mais de metade dos dias, durante um período de pelo menos dois anos. Habitualmente a PDM consiste num ou mais episódios depressivos major, que se podem distinguir do funcionamento habitual da pessoa, enquanto que a PD se traduz habitualmente por sintomas depressivos crónicos, menos intensos, estando presentes durantes vários anos. Deste modo a hipótese de PD torna-se menos provável, corroborando-se a hipótese de PDM como a mais provável. No entanto, será importante descartar a possibilidade da PDM associada a características melancólicas. De acordo com a DSM-IV, a característica principal é a perda de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as actividades, ou a falta de reactividade aos estímulos habitualmente agradáveis. O humor depressivo não melhora, mesmo temporariamente, quando algo de bom acontece. Contudo o estabelecimento deste diagnóstico depende da presença de, pelo menos, três dos seguintes sintomas: (i) humor tendencialmente mais deprimido de manhã; (ii) acordar mais cedo de manhã; (iii) lentificação ou agitação psicomotora; (iv) perda de peso ou anorexia significativa; (v) culpa excessiva ou inapropriada. Realça-se o predomínio da quase completa ausência de experimentar prazer, e não apenas diminuição. No entanto, não obstante a culpa excessiva ou inapropriada que determina a história da doença actual, a ausência dos restantes sintomas acima enunciados torna esta hipótese pouco provável.
X. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Perturbação Depressiva Major
XI. TERAPÊUTICA E PROGNÓSTICO
É muito difícil tratar uma depressão em adolescentes sem que os pais estejam esclarecidos e envolvidos sobre a natureza da doença, os seus sintomas, causas, provável evolução e as opções medicamentosas. A classe de antidepressivos conhecida como a dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, etc.) é considerada como de primeira linha no tratamento da depressão em crianças e adolescentes. Os estudos mostram que 60% desses doentes respondem ao tratamento. Esses medicamentos apresentam menos efeitos colaterais e risco de complicações por overdose menor do que outras classes de antidepressivos. A recomendação é a de iniciar o esquema com 50% da dose e, depois, ajustá-la no decorrer de três semanas de acordo com a resposta e os efeitos colaterais. Obtida a resposta clínica, o tratamento deve ser mantido por seis meses, no mínimo, para evitar recaídas. A terapia comportamental tem mostrado eficácia em ensaios clínicos e parece dar resultados melhores do que outras formas de psicoterapia. Através dela os especialistas procuram ensinar aos doentes como: (i) encontrar prazer em atividades rotineiras; (ii) melhorar relações interpessoais; e (iii) identificar e modificar padrões cognitivos que conduzem à depressão. Outro tipo de psicoterapia, eficaz em ensaios clínicos, é conhecida como terapia interpessoal. Nela os doentes aprendem a lidar com dificuldades pessoais, como a perda de relacionamentos, as deceções e as frustrações da vida quotidiana. O tratamento psicoterápico deve ser mantido, no mínimo, por seis meses.
