Contagem de Hidratos de Carbono em Pediatria Carbohydrate Counting in Children
Elisabete Luís
Orientadora: Mestre Ana Isabel Vieira
Monografia Porto, 2009
Índice Lista de Abreviaturas………..………. ……….…...…..v Resumo ... v Abstract ... viii 1.Introdução ... 1 2. Desenvolvimento do Tema ... 2
2.1 História, diagnóstico e classificação da doença ... 2
2.2.Tratamento ... 5
2.2.1.Terapêutica Medicamentosa ... 5
2.2.2. Actividade Física ... 9
2.2.3. Alimentação ... 10
2.3. Contagem de Hidratos de Carbono ... 13
2.3.1. Níveis de Complexidade do Método ... 15
2.3.2. Utilização do Método ... 16
2.3.3. Educar, Ensinar e Instituir o Método ... 19
2.3.4. Monitorização... 21
3. Discussão - Análise Crítica……….…..……….……….23
3.1. Portugal – Estado da Arte ... 27
4. Notas finais ... 31
Lista de Abreviaturas
IDF International Diabetes Federation
PREVADIAB Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2 NDDG National Diabetes Data Group OMS Organização Mundial de Saúde ADA American Diabetes Association
HC Hidratos de Carbono
A1C Hemoglobina Glicosilada
ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
DCCT Diabetes Control and Complications Trial UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study DAFNE Dose Adjustment for Normal Eating
Resumo
Com o virar do século, um dos maiores desafios na terapia da Diabetes passa por igualar o conteúdo em Hidratos de Carbono de cada refeição, com a insulina disponível (quer seja esta de produção endógena ou administrada).
É vasta a literatura que comprova a utilização eficaz do método de contagem de Hidratos de Carbono (possibilidade de ajustar a administração de insulina de acordo com o consumo de Hidratos de Carbono), confirmando o potencial da educação aliada ao controlo intensivo, na prevenção de complicações.
Dados revelam que a maioria dos doentes apresenta valores de A1c (%), inferiores ou iguais aos verificados aquando do início da utilização do método.
A grande e inegável vantagem deste método, passa pela flexibilidade que proporciona, carecendo no entanto de discussão, alguns dos parâmetros da utilização deste método no tratamento da Diabetes em doentes de idade pediátrica.
Palavras-Chave: Adolescentes, Contagem de Hidratos de Carbono, Crianças, Diabetes, Insulinoterapia Intensiva.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Abstract
Since the turn of the century, one of the greatest challenges in the treatment of Diabetes is matching the carbohydrate content of each meal with the available insulin available (whether it is of endogenous production or administered).
Many studies demonstrate the effective use of carbohydrate counting (in order to adjust insulin administration according to carbohydrate consumption), confirming the potential of education coupled with intensive monitoring in the prevention of complications. Data show that most patients have A1c values (%) less than or equal to those seen at the beginning of the use of this method.
The great and undeniable advantage of this method is the flexibility it offers, however there is still a lack of discussion of some of its parameters in the treatment of Diabetes in children.
Keywords: Adolescents, Carbohydrate Counting, Children, Diabetes,
1.Introdução
A Diabetes é uma das doenças humanas mais antigas que se conhecem e tornou-se hoje uma preocupação a nível mundial pelos custos humanos, sociais e económicos que representa. Nos países ocidentais concorre para o mau prognóstico das primeiras causas de morte, aparece como primeira causa de cegueira, primeira causa de amputações não traumáticas, sendo também um dos principais factores de risco para a doença cardiovascular.
Atinge já 194 milhões de pessoas a nível mundial e de acordo com a International Diabetes Federation (IDF), se nada for feito, este número ascenderá aos 333 milhões em 2025(1) .
A apresentação em Março deste ano, do Estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB)(2) , veio de alguma forma confirmar os piores receios. Valores próximos dos 12% colocam-nos no topo da Europa Ocidental, tomando como referência as últimas estatísticas da IDF que datam de 2007.
Tem sido mundialmente registada uma taxa de crescimento de 3% ao ano em crianças e adolescentes, e um crescimento alarmante de 5% ao ano em crianças em idade pré-escolar estimando-se que por ano, cerca de 70 mil crianças desenvolvam Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) (3).
A Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2), normalmente associada aos adultos tem também, nos últimos anos registado um crescimento inquietante em crianças e jovens. A maior parte dos casos de DM2 podem ser prevenidos pela
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 adopção de um estilo de vida saudável, elegendo uma alimentação equilibrada
e a prática regular de exercício físico.
2. Desenvolvimento do Tema
2.1 História, diagnóstico e classificação da doença
Hieróglifos egípcios datados de 1550 a.C. ilustravam já os seus sintomas(4, 5).
O seu nome é constituído pelas palavras gregas Diabetes Mellitus que significam “fluir através” e “doce como mel”, que descrevem os sintomas mais evidentes da Diabetes descontrolada - diurese aumentada e glicosúria - sendo no passado, feito o seu diagnóstico provando-se o sabor da urina.
Existem descrições de sintomas feitas pelos antigos Persas e Egípcios, mas a verdadeira compreensão da doença só se desenvolveu ao longo dos últimos 100 anos(4, 5).
No final do século XIX, dois médicos alemães descobriram que o pâncreas produz uma substância que impede a subida do nível de glicose no sangue,(6) e em 1921, três cientistas canadianos desvendaram que esta substância misteriosa, a que deram o nome de insulina, era produzida em pequenos grupos de células do pâncreas, chamados os Ilhéus de Langerhans.
O primeiro humano a ser tratado com insulina foi Leonard Thomson, de 14 anos, em 1922 no Canadá e a partir desta data, a disponibilidade de insulina como forma de tratamento da Diabetes, foi vista como um milagre médico, uma vez que antes desta descoberta, não existia qualquer tratamento eficaz disponível e a DM1 resultava invariavelmente em morte.
Em Portugal, é fundada em 1926 a actual “Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal” – a mais antiga Associação de Diabéticos do mundo - com o objectivo de fornecer insulina gratuita a diabéticos pobres.
Em 1979 o National Diabetes Data Group (NDDG) estabeleceu os critérios de diagnóstico de Diabetes(7), e em 1980 a Organização Mundial de Saúde (OMS) e mais tarde o grupo de estudo da Diabetes da OMS, firmaram estes critérios(8), definindo a Diabetes como um grupo heterogéneo de desordens que têm em comum a elevação crónica da concentração sanguínea de glicose, reconhecendo-lhe 2 grupos principais – dependente e não insulino-dependente.
Em 1995, em solicitação da American Diabetes Association (ADA) um comité internacional revê esta classificação(9).
Seguiram-se até ao presente, actualizações dos critérios de diagnóstico e classificação (10-14), estabelecendo-se a designação actual, como um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemias resultantes de défices na secreção de insulina, acção insuficiente ou inadequada e/ou resposta reduzida dos tecidos à acção da insulina,(10) e cuja classificação inclui 4 classes clínicas (DM1, DM2, Diabetes Gestacional e um grupo que abrange
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 outros tipos específicos de Diabetes), (15, 16) situando-se a maioria dos casos
dentro de duas destas classes.
- DM1 (5 a 10% dos doentes) anteriormente designada por Diabetes Juvenil, Diabetes Tipo I ou Diabetes Insulino-dependente, que se sabe resultar de uma disfunção do sistema imunitário, causando a destruição das células ȕ do pâncreas, levando usualmente à deficiência absoluta de secreção de insulina.
- DM 2 (cerca de 90% dos casos) anteriormente designada por “Diabetes do adulto”, Diabetes Tipo II ou Diabetes Não Insulino-dependente, em que há a produção de insulina mas esta não é suficiente para satisfazer as necessidades do organismo, ou as células não respondem de forma conveniente – insulinoresistência – um dos mecanismos major da DM2 (10, 17)
São factores de risco para a DM2 nas crianças e jovens, o baixo peso à nascença, história familiar de DM2, origem étnica, dieta rica em gordura e pobre em fibra, sedentarismo e hipertensão (18, 19). A maioria destes doentes é obesa, concorrendo a obesidade como causa de algum grau de insulinoresistência.(10)
As complicações a longo prazo da Diabetes incluem retinopatia com potencial perda de visão, nefropatia com consequente falência renal, neuropatia periférica, amputações e problemas cardiovasculares,(10) podendo a gravidade das anomalias progredir, regredir ou estabilizar.
2.2.Tratamento
O tratamento da Diabetes passa pela tríade Terapêutica Medicamentosa (insulina e antidiabéticos orais), Actividade física (duração, intensidade e frequência) e Alimentação (qualidade e quantidade), na obtenção de um controlo glicémico e metabólico o mais próximo possível do normal.
2.2.1.Terapêutica Medicamentosa
O pâncreas possui duas funções principais: produzir enzimas que auxiliam na digestão dos alimentos e insulina que ajuda a manter estáveis os valores de glicemia.
Na pessoa saudável, o pâncreas segrega continuamente uma pequena quantidade de insulina para a corrente sanguínea, aumentando rapidamente a sua concentração após uma refeição(20).
Quando a glicose dos alimentos é absorvida e os valores de glicemia voltam ao normal, a concentração de insulina baixa novamente, resultando em valores estáveis de glicemia entre 70 a 120 mg/dl (21).
Numa pessoa com Diabetes, a insulina não é produzida ou é produzida em quantidade insuficiente, apresentando níveis inferiores aos necessários para metabolizar a glicose proveniente de uma refeição, sendo a glicemia daí resultante muito instável.
Sempre que a glicemia se apresente superior ao limiar renal, a glicose é eliminada do organismo pela urina.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Os objectivos da terapêutica medicamentosa utilizada na Diabetes são
pois a melhoria da função fisiológica; a obtenção de valores estáveis de glicemia; a redução do risco de complicações e quando estas já existem, prevenir a sua progressão.
Dentro da terapêutica medicamentosa, os antidiabéticos orais são essencialmente utilizados em doentes com DM2 e o tratamento da maior parte destes doentes não requer a utilização de insulina.
Frequentemente são obesos e a perda de peso consegue por si só, restaurar a normoglicemia, sobretudo em fases iniciais da doença. Somente quando esta não é suficiente é que se torna necessário recorrer ao uso de antidiabéticos orais.
No que à insulina se refere, desde a sua descoberta em 1922 que a sua evolução se deu no sentido de maior pureza, menor antigenicidade, maior previsibilidade e reprodutibilidade de acção. Pretende-se que o seu perfil de acção se aproxime e mimetize o perfil endógeno/fisiológico(22). Assim, as insulinas animais purificadas da década de 70 deram lugar nos anos 90, aos primeiros análogos da insulina humana de acção rápida e mais recentemente a análogos de acção ultra lenta.
Doentes com extensa a total destruição das células ȕ UHTXHUHP D administração de insulina para sobreviver(10), e o avanço registado no perfil fisiológico das insulinas e a farmacocinética dos análogos permitiu reduzir a variabilidade intra e interindividual(23), melhorando o controlo glicémico e diminuindo o risco de hipoglicemias.
Ao longo da vida as necessidades insulínicas variam consideravelmente. As crianças mais pequenas são mais sensíveis à insulina e regra geral necessitam de menos unidades/kg, já na puberdade, quando os níveis de hormona de crescimento no organismo aumentam, aumentam os valores de glicemia(24) e a sensibilidade à insulina diminui, sendo necessárias doses maiores de insulina. Mesmo assim, as necessidades insulínicas são um parâmetro individual, sendo frequente encontrar duas crianças da mesma idade com necessidades insulínicas bastante diferentes.
A auto-vigilância reveste-se assim da maior importância para a compreensão desta individualidade, reflexo da interacção entre a alimentação, a actividade física e a terapêutica utilizada.
Um mau controlo da Diabetes especialmente durante o início da puberdade pode atrasar o crescimento (24, 25), sendo de primaz importância conciliar as necessidades de insulina e as necessidades nutricionais, com os padrões de crescimento, sendo raro na actualidade uma criança com Diabetes ter problemas de crescimento (26, 27), ao contrário do que acontecia há uns anos atrás.
Actualmente as recomendações para o controlo da Diabetes reflectem a necessidade de manter os valores de glicemia o mais próximo possível dos valores fisiológicos. A maioria destas recomendações baseia-se em estudos realizados com populações adultas e embora estes valores sejam, de forma
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 geral idênticos, para os adolescentes, não o são para crianças mais novas, e,
por isso, deve ser dada especial atenção ao risco de hipoglicemia (28).
Têm sido documentados resultados muito positivos na estabilização do controlo glicémico, com a utilização combinada de um análogo de insulina de acção lenta com um de acção rápida, administrado imediatamente antes das refeições, verificando-se também um menor número de episódios de hipoglicemias, quando comparado com outros regimes de insulinoterapia (29-32).
A dose de insulina de acção rápida a administrar é geralmente baseada em 3 factores: o valor no momento de glicemia capilar, a previsão de consumo de Hidratos de Carbono (HC) e o nível de actividade física esperado para as próximas horas.
Em crianças, esta previsão nem sempre é fácil e há estudos que demonstram a fiabilidade na administração de insulina apenas após as refeições. Obtém-se uma maior precisão na adequação entre a ingestão real e a insulina administrada, minimizando o risco de hipoglicemias (33).
Outros estudos, revelam que em crianças com maior facilidade de previsão da ingestão alimentar, a administração pré-prandial de insulina resulta em valores de glicemias pós-prandiais mais baixos (34).
Este método permite o melhor controlo dos valores de glicemias, especialmente em crianças mais novas, mas obriga a injecções múltiplas, o que em idade pediátrica, é mais agressivo para o doente (28).
2.2.2. Actividade Física
A American Academy of Sports Medicine recomenda a prática diária de 30 a 60 minutos de actividade física (28).
O exercício oferece inúmeros benefícios a pessoas com Diabetes, e todas as medidas que estimulem a prática de actividade física devem ser impulsionadas.
As recomendações para a prática de actividade física em doentes diabéticos foram publicadas pela ADA em 1994 e apresentadas detalhadamente em 1995 na Technical Review, onde são referidas melhorias no perfil lipídico e cardiovascular, um melhor controlo do peso e sensação de bem-estar e aplicam-se tanto a crianças como a adultos(35) .
É sabido que o exercício físico aumenta a sensibilidade periférica à insulina e facilita a utilização eficaz da glicose presente na corrente sanguínea, contudo alguns estudos revelam não haver relação entre aptidão física e níveis de Hemoglobina Glicosilada ( A1C ) (ver página 20) (36).
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 2.2.3. Alimentação
Antes da implementação da insulinoterapia no início do século 20, a terapêutica nutricional era a única forma de tratamento para doentes diabéticos(37) e apesar de ser um dos aspectos com maior dificuldade de aceitação no tratamento, desempenha um papel fundamental no controlo da Diabetes.
A International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) no Consensus Guidelines 2000, destaca como primeiro de todos os objectivos do tratamento nutricional da Diabetes, o correcto aporte energético e nutricional que permita um crescimento normal, a aproximação ao peso de referência e a manutenção de um controlo glicémico eficaz, e encoraja a formação consistente de hábitos alimentares saudáveis que se mantenham ao longo da vida.
As recomendações para a terapêutica nutricional são publicadas anualmente pela ADA e incluem uma revisão anual de cuidados clínicos e orientações para o tratamento da Diabetes.
São metas segundo a ADA:
- alcançar e manter valores de glicemia o mais próximos possível dos fisiológicos;
- a obtenção de um perfil lipídico conducente com a redução do risco de doença vascular.
Salientando a indispensabilidade de fazer face às necessidades nutricionais individuais, tendo em conta as preferências pessoais e culturais, limitando as escolhas alimentares apenas quando indicado em provas científicas (38).
A ADA recomenda que:
- a contribuição dos HC na distribuição energética, se situe entre os 50% e os 60% ; 25 a 30% de Gorduras; 15 a 20% Proteínas e o consumo de 14g fibra por cada 1000Kcal.
Já a ISPAD Consensus Guidelines recomenda que:
- a contribuição dos HC na distribuição energética, seja superior a 50%, dando preferência aos não refinados, complexos, e que existam em alimentos ricos em fibra. Assim, apesar de não proibir, pede moderação no consumo de sacarose;
- 30 a 35% de Gorduras (< 10% Saturada, < 10% Polinsaturada, > 10% Monoinsaturada); 10 a 15% Proteínas (2g/kg/dia na infância, 1g/kg/dia a partir dos 10 anos e 0,8g/kg/dia desde o final da adolescência até à idade adulta).
Crianças com idade superior a 5 anos são encorajadas a seguir recomendações similares às apresentadas para adultos, enquanto crianças com idade inferior a 5 anos requerem dietas mais densas em termos energéticos(39).
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Para um óptimo desenvolvimento e crescimento adequado, as crianças
entre os 6 e os 12 anos devem duplicar a ingestão energética. Esta adequação deve ser avaliada pela análise regular do padrão de crescimento e ganho de peso da criança(40).
O crescimento não linear ou o ganho de peso insatisfatório devem levantar a possibilidade da existência de comorbilidades associadas, tais como o Hipotiroidismo ou a Doença Celíaca, uma vez que, crianças com DM1 têm risco aumentado para outras doenças auto-imunes, com uma prevalência de 1 a 16% para a Doença Celíaca (frequência de 0,3 a 1% para a população em geral) (41).
A refeição ideal para uma criança com Diabetes não é diferente da refeição ideal recomendada para todas as outras, e não é necessário recorrer a alimentos “especiais”, devendo sim focar-se em metas de controlo glicémico estabelecidas, valores de pressão arterial e o normal crescimento e desenvolvimento (42).
De entre as várias formas pelas quais os doentes podem planear a sua alimentação juntamente com a medicação e actividade física, verifica-se que o método de contagem de HC pode ser usado como ferramenta no alcance das metas de terapêutica nutricional e controlo glicémico referidas até aqui.
2.3. Contagem de Hidratos de Carbono
Com o passar das décadas e com o acumular de investigações, tornou-se claro que os HC são a principal fonte de energia do organismo e os que apresentam um efeito mais imediato sobre os níveis de glicemia pós-prandial e resposta insulínica(43).
A noção de que a quantidade de HC ingerida modifica os valores de glicemia é utilizada há 2, 3 décadas para preconizar dietas terapêuticas para a Diabetes. Mas nem sempre este conhecimento foi utilizado de forma ajustada, criando mitos e ideias erradas.
As primeiras recomendações estabeleciam o consumo elevado de HC, de forma a repor a glicose perdida pela excreção urinária. Mais tarde, foi afastado este pensamento, para dar lugar a dietas severamente restritivas na ingestão dos mesmos.
Com o passar do tempo, esta compreensão aperfeiçoou-se. Para tal, foi decisivo o contributo de dois grandes estudos clínicos clássicos - Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) na DM1, e United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) para a DM2 – ao esclarecerem a percepção de que o efeito glicémico das refeições depende da quantidade total de HC, mais do que a sua fonte ou tipo, conduzindo à implementação consistente do método.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Durante vários anos, este foi o método de eleição utilizado no Reino Unido,
até receber grande atenção, nos anos noventa, com o estudo DCCT. Este, foca a necessidade de mimetizar, tanto quanto possível, os níveis séricos de insulina produzida por uma pessoa saudável, demonstra a eficácia da terapêutica insulínica intensiva e oferece a possibilidade de a ajustar de acordo com o consumo de HC, confirmando o potencial da educação aliada ao controlo intensivo, na prevenção de complicações(44).
No estudo, os indivíduos que ajustaram as doses de insulina pré-prandiais com base no teor de HC, obtiveram em média um valor de A1C 0,5% mais baixa em comparação com indivíduos que não procederam a este ajuste(45).
Em 1994, o método foi aprovado pela ADA, sublinhando o ponto fulcral no controlo do tratamento - quantidade de HC e não o tipo ou origem (46, 47).
Com o virar do século, um dos maiores desafios na terapia da Diabetes passa assim a ser, o igualar o conteúdo em HC com a insulina disponível (quer seja esta de produção endógena ou administrada).
A inegável vantagem deste método, passa pela flexibilidade que proporciona.
Ter Diabetes não deve ser limitativo do tipo de alimentos que podem ser ingeridos, e com a correcta utilização da contagem de HC é possível diversificar o consumo de alimentos, com diminuição do risco de ocorrência de hiperglicemias inesperadas.
2.3.1. Níveis de Complexidade do Método
São identificados pela ADA, três níveis de complexidade do método(46):
Nível básico – indicado para doentes com DM2 controlada com plano alimentar e actividade física, com ou sem a adição de terapêutica medicamentosa, sendo um óptimo ponto de partida para doentes insulinotratados com doses fixas, ou por combinação de insulina e antidiabéticos orais.
Reside na ingestão de quantidade similares de HC em refeições equiparadas, para que os valores de glicemia se mantenham estáveis e dentro do intervalo pretendido.
Procede-se assim à identificação dos alimentos fornecedores de HC, salienta-se a importância da ingestão consistente de HC e ensina-se ao doente o conceito de porção, possibilitando a correcta utilização de uma tabela de equivalentes alimentar e salienta-se a importância da aprendizagem da leitura de rótulos.
Nível intermédio - é valorizado o reconhecimento de padrões de resposta e a forma como essa resposta é modificada pela insulina e exercício.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Nível avançado - para doentes com insulinoterapia intensiva ou bomba
infusora de insulina, onde a contagem de HC fornece aos doentes a habilidade de ajustar as doses de insulina de acordo com o teor de HC que desejam ingerir durante a refeição, estabelecendo-se assim o grau de flexibilidade que caracteriza o método.
São vários os estudos que comprovam a utilização eficaz deste método. Estudo australiano(48) que opôs crianças que testaram o plano de refeições flexíveis e o modelo de substituição fixa de HC (troca entre porções com teor semelhante de HC), verificou que, as crianças que seguiram o modelo flexível gostaram mais do plano de refeições, podendo não se cingir a um padrão, obtendo em média valores de A1c, 0,3% mais baixos.
No Reino Unido, o grupo de estudo Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE)(49), documentou (ainda que em adultos) melhorias significativas no controlo glicémico, reflectidas na diminuição dos valores de A1C, o aumento da capacidade de auto-gestão e melhorias na qualidade de vida.
2.3.2. Utilização do Método
De forma a utilizar correctamente este método, é necessário determinar com precisão a quantidade de HC da refeição e adequar a administração de insulina a esta quantidade e ao valor de glicemia pré-prandial verificado(22).
Para tal, determina-se a relação insulina:hidratos de carbono ( rácio I:HC) individual. Esta relação indicará a quantidade de HC que “cobre” 1U de Insulina de acção rápida e pode ser calculado pela divisão do total de gramas de HC ingeridos em todas as refeições de um dia, pelo total de insulina em bólus (às refeições) administrada durante esse mesmo dia (22).
No entanto, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) sugere para a sua determinação, a utilização da “regra dos 500”, dividindo 500 pela dose diária total de insulina (22). O resultado indicará o número de gramas de HC cobertos por uma unidade de insulina ultra-rápida (Novorapid, Humalog) podendo o número 450 ser utilizado para insulina rápida (Actrapid, Humulin regular ou Insuman rapid), actualmente em desuso(46).
Admite-se que cerca de metade a dois terços das doses diárias de insulina, devem ser administradas de forma a cobrir as necessidades basais usando para isso uma insulina de acção lenta ou ultra-lenta. A metade ou um terço restante corresponde à insulina rápida a administrar proporcionalmente antes de cada refeição(22).
Por vezes, há necessidade de corrigir os valores de glicemia, quando estes fogem ao intervalo dos valores alvo, existindo inúmeros métodos para fazer esta correcção, determina-se o número de unidades de insulina de acção rápida a administrar.
Quando estas hiper ou hipoglicemias persistem, implicam a alteração no número de unidades de insulina basal a administrar.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Assim, a determinação do valor correctivo deve considerar:
- o valor de glicemia capilar actual; - o valor de glicemia capilar alvo; - o rácio I:HC;
- o factor de sensibilidade à insulina.
Para a determinação deste “factor de sensibilidade” é utilizada a “regra dos 1800” quando utilizado um análogo de insulina de acção ultra-rápida (50) (divide-se 1800 pela do(divide-se diária de insulina administrada) ou a “regra dos 1500”, quando utilizada insulina de acção rápida (22, 46, 51).
O valor encontrado (mg/dl) reflecte o efeito esperado de uma unidade de insulina na diminuição da glicemia.
A decisão das doses de insulina a administrar deve ter por base a interpretação dos valores de glicemia capilar.
Para crianças com DM1 é recomendado um mínimo de 4 pesquisas por dia, de forma a alcançar o controlo óptimo da sua glicemia, verificando-se uma boa correlação entre a frequência de monitorização e o controlo glicémico alcançado.
Contar HC não é o mesmo que comer bem e a criança continuará a ter de seguir um regime alimentar equilibrado, sendo a verificação do valor de glicemia pós-prandial, a única forma de comprovar a eficácia do bólus insulínico.
A definição do rácio I:HC correcto para cada doente envolve geralmente tentativas - erro, implicando a manutenção de registos exactos dos alimentos e quantidades ingeridas, a hora da refeição, a glicemia pré-prandial, as unidades de insulina administradas e a glicemia pós-prandial daí resultante (52).
A interpretação dos resultados da monitorização da glicemia e o seu uso no cálculo da dose de insulina a administrar são da maior importância no alcance do controlo metabólico, e são estas ferramentas que tornam possível o tratamento intensivo.
2.3.3. Educar, Ensinar e Instituir o Método
A primeira tarefa da educação é envolver o doente e os seus familiares(53, 54).
Com os avanços na compreensão da doença e nas formas de tratamento, as perspectivas são agora melhores do que nunca - a doença pode ser controlada com eficácia e permitir às crianças usufruir de uma vida saudável e activa.
É no entanto fundamental ensinar-lhes a assumir uma boa quota de responsabilidade pela sua própria saúde, devendo prestar especial atenção á alimentação, vigiar as glicemias e administrar correctamente a insulina, para que, passo a passo, adquiram autoconfiança no controlo da sua doença.
A capacidade de uma criança participar no controlo da sua doença altera-se de acordo com as suas habilidades cognitivas e com a sua maturidade emocional.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Estudos demonstram que é necessário o envolvimento dos pais durante
a infância e adolescência de forma a assegurar o apropriado controlo metabólico (55), revelando que a educação envolvendo a criança e familiares leva à diminuição do número de hospitalizações (53, 54).
A adequada e simultânea educação de pais e crianças requer profissionais com boa capacidade de comunicação, sensibilidade e ferramentas adequadas à faixa etária e desenvolvimento da criança.
O auto-controlo da Diabetes é o objectivo último para todos os doentes, e para a maximização das valências do método de contagem de HC é crucial ensinar a criança a manter registos alimentares (dia, horário, quantidades, HC de cada alimento e HC da refeição, registo do efeito nos valores de glicemia capilar) e saber identificar alimentos que contêm HC (tabelas com o teor de HC dos diferentes alimentos) conhecendo porções de alimentos com teores de HC equiparáveis (listas de trocas).
Estudos sugerem que para ser eficaz, a educação deve ser contínua e o contacto com o profissional de saúde frequente, o que já foi demonstrado em literatura, pela melhoria nos valores de A1C e consequente diminuição das complicações micro e macrovasculares (28).
O ensino do método não pode ser encarado como evento único aquando do diagnóstico, mas sim, como uma avaliação regular dos conhecimentos e da adequação das ferramentas efectivamente utilizadas pela criança.
2.3.4. Monitorização
O uso a nível internacional da A1c como parâmetro de diagnóstico e controlo na terapêutica da Diabetes nem sempre foi consensual, pela falta de estandardização e uniformização de critérios e limites, contudo, o comité formado em 2008 que reúne a ADA, European Association for Study of Diabetes e a International Diabetes Association, recomenda a A1c como parâmetro preferencial de diagnóstico e controlo da Diabetes (56).
A glicose liga-se à hemoglobina dos eritrócitos, e o valor de A1c depende da glicemia durante o tempo de vida destes glóbulos vermelhos, reflectindo o valor médio de glicemia dos últimos 2-3 meses.
Esta é, fundamental na compreensão da forma como a alimentação, actividade física e medicação interagem, e a diminuição de 1% nos valores deste parâmetro, representa em média a redução de 21% no número de mortes por Diabetes e de 37% das complicações microvasculares(57).
Em crianças com idade inferior a 6 anos, é da maior relevância, evitar a ocorrência de hipoglicemias, pelo que se indicam valores de A1c entre 7,5% e 8,5% (28).
Entre os 6 e os 12 anos, a falta de pensamento abstracto, faz com que se mantenha nos pais as decisões de tratamento. A criança compreende, pela primeira vez, que ter Diabetes é crónico e levará algum tempo a aceitar isso. Contudo, já possui capacidade de reconhecer e relatar sintomas de hipoglicemia, e ainda mantém a receptividade à aprendizagem, sem desafiar a
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 autoridade dos pais, revelando-se assim um grupo moldável ao tratamento
intensivo. Nesta faixa etária, o ponto de corte para monitorização da doença A1C < 8, 1% acima do recomendado para a população adulta (28).
Dos 13 aos 19 anos, considerando os riscos de hipoglicemia e a potencial formação de sentimentos de fracasso ao estipular valores mais restritivos, o ponto de corte situa-se em valores de A1C <7,5.Dão-se nesta fase alterações marcadas no desenvolvimento e no nível de independência, devendo os pais passar a responsabilidade gradualmente.
A título de exemplo, no estudo DCCT, do grupo de adolescentes com idades entre os 13 e os 17 anos, os que faziam tratamento com 1 a 2 administrações de insulina diárias apresentaram valores de A1c médios de 9,8% e os que faziam tratamento intensivo, apresentaram valor médio de 8,1%. Após 4 e 7 anos de tratamento, o grupo que recebeu tratamento intensivo apresentou 50 a 70% menos complicações oculares e 55% menos complicações renais do que o grupo com 1 a 2 injecções/dia(58).
3. Discussão – Análise Crítica
Durante a infância e adolescência, a gestão da Diabetes é complexa. Será possível educar crianças e adolescentes no sentido de equilibrar o consumo de HC com a administração de insulina?
Poderão traduzir-se os conhecimentos dietéticos adquiridos, em comportamentos e mudanças duradouras?
O presente método de ensino fornecerá as competências necessárias para que crianças e pais o adoptem adequadamente?
Os dados disponíveis demonstram grande variabilidade no controlo glicémico alcançado, entre países e entre centros de diabetologia.
O impacto dos métodos dietéticos e de educação nem sempre é correctamente avaliado. A exigência de auto-gestão complica a sua avaliação, pois, dependente do estado psicológico, da motivação e da compreensão do doente (59) sendo a sua ligação com os resultados clínicos virtualmente desconhecida (60).
É enorme o desafio de ajustar a ingestão calórica a porções adequadas, com a utilização crescente e massificada dos ditos “tamanhos familiares”, perdendo-se entre os jovens a visão do que são porções razoáveis.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Analisando o conceito, a ideia de contagem de HC parece simples de
apreender. Contudo, qualquer pessoa que tenha tentado pôr em prática este método, verifica que o processo se pode tornar extremamente complexo.
Um dos problemas do método decorre da sua enfatização excessiva, podendo a ingestão de HC ser suprimida, por um consequente aumento de gordura em sua substituição, contribuindo para o aumento significativo do risco de complicações cardiovasculares.
Em questionário preenchido por 45 delegados destacados em diversos países, os resultados da pergunta “Acha que a maioria das crianças com Diabetes que acompanha, atinge as recomendações alimentares expressas no Consenso ISPAD 2000?” (Tabela A)(60), fizeram sobressair as dificuldades encontradas pelas crianças no cumprimento de todas as orientações, especialmente no que se refere a gorduras saturadas, polinsaturadas e monoinsaturadas.
Sim (%)
HC > 50% 79
Rica em fibras 58
Proteínas 10-15% 67
Consumo moderado de sacarose 83
Gordura 30-35% 70
< 10% Gordura Saturada 36
< 10% Gordura Polinsaturada 36
> 10% Gordura Monoinsaturada 26
Também em Portugal, a avaliação da ingestão alimentar após ensino de contagem de HC aferiu uma ingestão superior de proteínas em detrimento dos HC, bem como um baixo consumo de fibras(61).
São resultados vitais para o desenvolvimento de dados, com base científica clara, sobre os efeitos do método, não só no controlo glicémico, mas também sobre o risco de complicações cardiovasculares, factor de morbilidade e mortalidade acrescida.
A maioria das pessoas que fazem contagem de HC estima erradamente o que na realidade ingerem (60). Para evitar que os diabéticos aumentem a ingestão de outros macronutrientes na tentativa de não aumentarem o consumo de HC, muitas são as ferramentas usadas na prática clínica - lista de trocas, listas de porções, teor de HC dos alimentos, rácio I:HC, índice glicémico (IG) de alimentos e refeições - contudo, embora pareçam ter um valor educativo, há pouca evidência de que as crianças os possam compreender e aplicar a longo prazo (62).
Crianças e familiares devem ser capazes de identificar visualmente quantidades de HC, usando para isso ferramentas educacionais tais como manuais de quantificação alimentar(63), possibilitando a avaliação quantitativa do consumo alimentar através da comparação com fotografias de alimentos e pratos.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Está bem documentado que após os primeiros anos de diagnóstico da
doença, a adesão a um regime, padrões de comportamento, tal como o controlo glicémico, tendem a estabelecer-se, sendo crucial avaliar criança e familiares à data de diagnóstico e de forma continuada, na esperança de que os padrões de comportamento fiquem correctamente estabelecidos.
Adolescentes que falham o regime de auto-controlo têm menos motivação e menos apoio e acreditam que esta não adesão ao regime é um problema de liberdade pessoal (60).
3.1. Portugal – Estado da Arte
Em Portugal o método de contagem de HC é utilizado por diversos centros de tratamento da Diabetes. Em inquérito feito a nível nacional, verificou-se que o teor de HC das tabelas de equivalentes não está estabelecido de forma consensual, e que todos consideram útil a criação de um protocolo consensual a aplicar em todo o país(64).
Com o intento de conhecer a realidade da utilização deste método no tratamento da Diabetes em doentes de idade pediátrica, foram questionados centros de todo o país.
Todos os centros que responderam ao questionário (n=5) dispõem de equipa multidisciplinar para o tratamento da Diabetes e utilizam o método de contagem de HC, em todos os doentes com terapêutica intensiva de insulina, com a combinação de análogos de acção ultra lenta e rápida ou em doentes com bomba infusora de insulina.
Apenas um dos centros considera a aplicação do método na faixa etária entre os 0 e os 5 anos, sendo os restantes centros unânimes em definir que é a partir dos 5 anos que o método é aplicado habitualmente.
Assinalaram como pontos a considerar no ensino da contagem de HC:
x a identificação dos alimentos fornecedores de HC;
x o cumprimento das quantidades de HC estipuladas por refeição; x a utilização de tabela de equivalentes alimentares;
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 x a noção de "porção" de alimento;
x ensino da utilização de listas de "trocas" de alimentos; x ensino da correcta leitura de rótulos;
x a determinação da relação Insulina/HC; x factor de sensibilidade.
E apenas um dos centros assinalou como pontos a considerar, a classificação dos alimentos de acordo com o IG e o esclarecimento da dualidade Índice Glicémico do Alimento vs Índice Glicémico da Refeição.
Todos referem tabelas de equivalentes como o material de eleição no ensino do método, referindo também o uso de folhetos, manuais, material multimédia, rótulos, imagens de alimentos e pratos confeccionados e registos de diário alimentar.
Direccionam unanimemente o ensino aos pais e à criança, embora seja discrepante a idade, a partir da qual direccionam o ensino somente à criança.
Um dos centros define o patamar dos 12-14 anos, enquanto os restantes apontam a idade escolar (6-8 anos), porque é esta a fase em que as crianças adquirem capacidade de cálculo e porque apresentam grande facilidade em aprender e adquirir novas práticas e rotinas.
Apenas um dos centros refere não prescrever plano alimentar com as respectivas unidades de insulina a administrar logo na primeira consulta de ensino de contagem de HC, mas todos referem verificar a adesão ao método em consultas subsequentes.
A melhoria da qualidade de vida da criança/ adolescente e seus pais é indiscutivelmente o principal resultado na adopção do método, referindo também, que os valores de glicemia pós-prandial obtidos com este, em comparação com os obtidos com outros métodos são de forma geral, melhores.
Esta melhoria é também observada em doentes acompanhados na Consulta Externa de Nutrição Pediátrica do CHVNG/Espinho, E.P.E.
Para um total de 15 doentes, o mais novo de 8 anos e o mais velho de 17 anos e idade média de 12,5 anos, observou-se um valor médio de A1c de 9,36%, com valor máximo de 13,5% e mínimo de 7,2%. Todos sujeitos a tratamento intensivo de insulina, iniciando a utilização do método de contagem de HC em média há 6 meses e que apresentavam à data de início da utilização do método, valor médio de A1c de 9,65%, com valor máximo de 14,2% e mínimo de 6,9%. (Gráfico I e II)
Gráfico I :Evolução dos valores de A1c (%), para doentes com idades entre 6 e 12 anos.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 8 8 9 10 10 12 (%) A1C Id ade (a nos)
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 Gráfico II: Evolução dos valores de A1c (%), para doentes com idades entre 13 e 18 anos.
São doentes normoponderais, que não apresentam modificações significativas entre o Percentil de IMC actual e o Percentil á data de inicio da utilização do método, apresentando evolução estato-ponderal estável.
A maioria dos doentes (n=10) apresenta valores de A1c (%), inferiores ou iguais aos verificados aquando do início da utilização do método, sendo de realçar, como dito anteriormente, que diminuições na ordem de 1% nos valores de A1C representam em média a redução de 21% no número de morte e de 37% das complicações microvasculares.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 13 13 13 14 14 15 15 17 17 (%) A1C Id ad e (a n o s)
4. Notas Finais
Com os avanços na compreensão da doença e nas formas de tratamento, as perspectivas para uma pessoa com Diabetes, são agora melhores do que nunca, podendo ser controlada com eficácia, permitindo às crianças ter uma vida saudável e activa.
Surgem agora ferramentas alternativas tais como as bombas infusoras ou as novas substâncias, como é o caso da insulina para inalação, novas técnicas como o transplante total ou segmentar de pâncreas e mais recentemente o transplante de células de ilhéus pancreáticos. No entanto, a insulinoterapia por injecção mantém-se como o tratamento habitual e eficaz no controlo glicémico e, embora muitas vezes negligenciado, o pilar fundamental desta terapia é a adequação entre a insulina administrada a actividade física e a dieta, a fim de manter a normoglicemia.
A contagem de HC torna-se assim parte fundamental no ensino do doente diabético, embora sejam muitos os aspectos que ainda carecem de discussão.
Na monitorização dos HC, é inegável o papel da educação contínua, autoconfiança e utilização de ferramentas ajustadas à idade, necessidades e interesses das crianças, sendo cada vez maior o número de ferramentas criadas com vista a facilitação do uso diário do método de contagem de HC.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 O método está implementado a nível mundial, e em Portugal é
conhecido e utilizado, ainda que não uniformemente, com claras melhorias no controlo metabólico do doente.
O papel do Nutricionista no desenrolar de todo este processo é preponderante, implicando um vasto conhecimento do método, disponibilidade, e capacidade para gerir o conflito entre a implementação de terapia insulínica intensiva e a complexa questão da alimentação, nunca esquecendo a simplicidade e diversão de ser criança.
Bibliografia
1. Gan D. New Diabetes Figures. 2003; Paris.
2. Correia G. Resultados do estudo da prevalência da diabetes em Portugal (PREVADIAB – 2009). Anamnesis 2009; 18(182): 10 – 11.
3. Bo S, Ciccone G, Pearce N, Merletti F, Gentile L, Cassader M, et al. Prevalence of undiagnosed metabolic syndrome in a population of adult asymptomatic subjects. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 75(3):362-5.
4. Christopoulou-Aletra H, Papavramidou N. 'Diabetes' as described by Byzantine writers from the fourth to the ninth century AD: the Graeco-Roman influence. Diabetologia. 2008; 51(5):892-6.
5. Gorden P. Non-insulin dependent diabetes--the past, present and future. Ann Acad Med Singapore. 1997; 26(3):326-30.
6. Eknoyan G, Nagy J. A history of diabetes mellitus or how a disease of the kidneys evolved into a kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2005; 12(2):223-9.
7. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance.Diabetes 28:1039–1057. 8. World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group.Geneva WHO, 1985 (Tech. Rep. Ser., no. 727).
9. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20:1–15.
10. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 1:S55-60.
11. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26 Suppl 1:S5-20.
12. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2000; 23 Suppl 1:S4-19.
13. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997; 20(7):1183-97.
14. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006; 29 Suppl 1:S43-8.
15. Duarte R. Epidemiologia da diabetes. In: Diabetologia clínica. Lisboa: Lidel edições técnicas; 2002. p. 43-56.
16. Rydén L SE, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Hearth Journal 2007; 28:88-136.
17. Davey Smith G, Bracha Y, Svendsen KH, Neaton JD, Haffner SM, Kuller LH. Incidence of type 2 diabetes in the randomized multiple risk factor intervention trial. Ann Intern Med. 2005; 142(5):313-22.
18. Ehtisham S, Barrett TG, Shaw NJ. Type 2 diabetes mellitus in UK children--an emerging problem. Diabet Med. 2000; 17(12):867-71.
19. Rosenbloom AL. The cause of the epidemic of type 2 in children. Current Option in Endocrinology and Diabetes 2000;7:191-96.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 20. Olsson PO, Arnqvist H, Asplund J. No pharmacokinetic effect of retaining
the infusion site up to four days during continuous subcutaneous insulin infusion therapy. Diabet Med. 1993; 10(5):477-80.
21. Malherbe C, De Gasparo M, De Hertogh R, Hoet JJ. Circadian variations of blood sugar and plasma insulin levels in man. Diabetologia. 1969; 5(6):397-404.
22. Guthrie G, editor. Practical Insulin : a handbook for prescribing providers 2nd ed. ed.: American Diabetes Association; 2007.
23. Vega-Lopez S, Ausman LM, Griffith JL, Lichtenstein AH. Interindividual variability and intra-individual reproducibility of glycemic index values for commercial white bread. Diabetes Care. 2007; 30(6):1412-7.
24. Dunger DB. Diabetes and endocrine changes of puberty. Practical Diabetes Internat. 1995;
25. Wise JE, Kolb EL, Sauder SE. Effect of glycemic control on growth velocity in children with IDDM. Diabetes Care. 1992; 15(7):826-30.
26. Salerno M, Argenziano A, Di Maio S, Gasparini N, Formicola S, De Filippo G, et al. Pubertal growth, sexual maturation, and final height in children with IDDM. Effects of age at onset and metabolic control. Diabetes Care. 1997; 20(5):721-4.
27. Zachrisson I, Brismar K, Hall K, Wallensteen M, Dahlqvist G. Determinants of growth in diabetic pubertal subjects. Diabetes Care. 1997; 20(8):1261-5.
28. Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, Plotnick L, Kaufman F, Laffel L, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005; 28(1):186-212.
29. Chase HP, Dixon B, Pearson J, Fiallo-Scharer R, Walravens P, Klingensmith G, et al. Reduced hypoglycemic episodes and improved glycemic control in children with type 1 diabetes using insulin glargine and neutral protamine Hagedorn insulin. J Pediatr. 2003; 143(6):737-40.
30. Hathout EH, Fujishige L, Geach J, Ischandar M, Maruo S, Mace JW. Effect of therapy with insulin glargine (lantus) on glycemic control in toddlers, children, and adolescents with diabetes. Diabetes Technol Ther. 2003; 5(5):801-6.
31. Kaufman FR, Austin J, Neinstein A, Jeng L, Halvorson M, Devoe DJ, et al. Nocturnal hypoglycemia detected with the Continuous Glucose Monitoring System in pediatric patients with type 1 diabetes. J Pediatr. 2002; 141(5):625-30.
32. Murphy NP, Keane SM, Ong KK, Ford-Adams M, Edge JA, Acerini CL, et al. Randomized cross-over trial of insulin glargine plus lispro or NPH insulin plus regular human insulin in adolescents with type 1 diabetes on intensive insulin regimens. Diabetes Care. 2003; 26(3):799-804.
33. Rutledge KS, Chase HP, Klingensmith GJ, Walravens PA, Slover RH, Garg SK. Effectiveness of postprandial Humalog in toddlers with diabetes. Pediatrics. 1997; 100(6):968-72.
34. Deeb LC, Holcombe JH, Brunelle R, Zalani S, Brink S, Jenner M, et al. Insulin lispro lowers postprandial glucose in prepubertal children with diabetes. Pediatrics. 2001; 108(5):1175-9.
35. Austin A, Warty V, Janosky J, Arslanian S. The relationship of physical fitness to lipid and lipoprotein(a) levels in adolescents with IDDM. Diabetes Care. 1993; 16(2):421-5.
36. Raile K, Kapellen T, Schweiger A, Hunkert F, Nietzschmann U, Dost A, et al. Physical activity and competitive sports in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999; 22(11):1904-5.
37. Blades M, Morgan J, Dickerson J. Dietary advice in the management of diabetes mellitus:history and current practice. J R Soc Health 1997.
38. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008; 31 Suppl 1:S61-78.
39. Frost G, editor. Nutritional Management of Diabetes Mellitus. 2003. 40. National Center for Health Statistics, in Collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2000.
41. Holmes GK. Screening for coeliac disease in type 1 diabetes. Arch Dis Child. 2002; 87(6):495-8.
42. Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynan WD, Wirtz P, Turek J, Ward J. Adolescent diabetes management and mismanagement. Diabetes Care. 1995; 18(1):77-82.
43. Wolever TM. Dietary carbohydrates and insulin action in humans. Br J Nutr. 2000; 83 Suppl 1:S97-102.
44. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.
45. Delahanty LM, Halford BN. The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 1993; 16(11):1453-8.
46. Ogden A, editor. Complete Guide to Carb Counting. 2nd. ed.: American Diabetes Association; 2004.
47. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care. 2002; 25(1):148-98.
48. Gilbertson HR, Brand-Miller JC, Thorburn AW, Evans S, Chondros P, Werther GA. The effect of flexible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:1137-43.
49. The DAFNE study group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746.
50. Walsh PA, Roberts R. Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump. San Diego, 2000.
51. Denker P, Leonard D, An easy sliding scale formula. Diabetes Care 1995.
52. Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS, Brett EM, Cobin RH, Handelsman Y, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract. 2007; 13 Suppl 1:1-68.
Monografia Elisabete Luís FCNAUP – 2008|2009 53. Beck JK, Logan KJ, Hamm RM, Sproat SM, Musser KM, Everhart PD, et
al. Reimbursement for pediatric diabetes intensive case management: a model for chronic diseases? Pediatrics. 2004; 113(1 Pt 1):e47-50.
54. Svoren BM, Butler D, Levine BS, Anderson BJ, Laffel LM. Reducing acute adverse outcomes in youths with type 1 diabetes: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2003; 112(4):914-22.
55. Fonagy P, Moran GS, Lindsay MK: Psychological adjustment and diabetic control. Arch Dis Child, 1987.
56. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32 Suppl 1:S13-61.
57. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000; 321(7258):405-12.
58. The DCCT Research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993;329:977-986.
59. Hartman I. Insulin Analogs: Impact on Treatment Sucess, Satisfaction, Quality of life, and Adherence. Clinical Medicine and Research. 2008;
60. Sheridan Wandron RH. How do we educate young people to balance carbohydrate intake with adjustments of insulin. Hormone Research. 2002; 57 61. Pedrosa MFIAC. Avaliação da ingestão alimentar, após ensino de Hidratos de Carbono, em Diabéticos Tipo 1. 2008;
62. Chiesa G, Piscopo MA, Rigamonti A, Azzinari A, Bettini S, Bonfanti R, et al. Insulin therapy and carbohydrate counting. Acta Biomed. 2005; 76 Suppl 3:44-8.
63. Marques M, Pinho O. Manual de Quantificação de Alimentos. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alementação da U Porto (FCNAUP). 1996;
64. Cunha E, Fonseca F. Inquérito método de contagem de Hidratos de Carbono - a Perspectiva dos Profissionais de Saúde, 2008.
