Mónica de Almeida Santos Gomes da Costa
Porto, Maio de 2020
O PAPEL DO MÉDICO DENTISTA NO
RECONHECIMENTO DE VÍTIMAS
APÓS CATÁSTROFES NATURAIS E
PROVOCADAS PELO HOMEM.
THE DENTIST’S ROLE IN THE RECOGNITION OF VICTIMS
AFTER NATURAL AND MAN-MADE CATASTROPHES.
O PAPEL DO MÉDICO DENTISTA NO
RECONHECIMENTO DE VÍTIMAS APÓS
CATÁSTROFES NATURAIS E PROVOCADAS PELO
HOMEM.
Artigo de revisão bibliográfica submetido à Faculdade de Medicina Dentária
da Universidade do Porto para obtenção do grau de Mestre em Medicina
Dentária
AUTORA:
Mónica de Almeida Santos Gomes da Costa
Aluna do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Contacto: up201602432@fmd.up.pt
ORIENTADORA:
Professora Doutora Inês Alexandra Costa de Morais Caldas
Professora Associada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Regente da Unidade Curricular de Medicina Dentária Forense
Agradecimentos
À minha mã’, Por me ter sempre amado, apoiado e por me ter obrigado a prometer que nunca iria desistir dos meus sonhos, por mais escuro que o caminho se tornasse. Sei que olharás sempre por mim! Estás sempre comigo, onde quer que estejas!
À minha ‘vó, Por me ter sempre mostrado e demonstrado que tudo na vida se consegue alcançar, desde que trabalhemos para isso. Obrigada pelo exemplo de força e persistência.
Ao meu pá’, Por me ter ensinado a lutar, a erguer-me quando caio e a sorrir perante as dificuldades. De igual importância do que as “mulheres-guerreiras” da minha vida, sempre a meu lado, és o grande exemplo de superação e resiliência. Juntos somos mais fortes!
Sem os meus três pilares nada teria sido possível. Não há palavras suficientemente justas para descrever o quão agradecida estou.
Ao João, Por ser a minha caixa-forte, a minha alegria em tempos de dor e choro, o meu sol em tempos de chuva, o meu tudo quando me sinto nada.
À restante família, à Madalena, às “meninas” e aos amigos e amigas, Por todo o amor e amizade que me dão, por estarem sempre prontos a dar uma palavra de conforto e por me darem sempre a mão.
À Prof.ª Dr.ª Inês Caldas, Por me ter inspirado, por ter aceite ser minha orientadora e por me motivar a fazer mais e melhor.
Lista de abreviaturas
ADN – Ácido Desoxirribonucleico AM – Antemortem
DVI - Identificação de vítimas de desastres em massa ID - Identificação
INTERPOL – Organização Internacional da Polícia Criminal MDF – Medicina Dentária Forense
MD – Médico(s) Dentista(s) n.d. – Dados não definidos PM – Postmortem
RFID - Radio frequency identification RX – Radiografia(s)
Índice
Lista de abreviaturas ... VI Índice de tabelas ... VIII
Resumo ... 1 Abstract ... 2 Introdução ... 3 Materiais e métodos ... 6 O MD no local da catástrofe... 7 Resultados ... 10 Catástrofes Naturais ... 10
Catástrofes provocadas pelo Homem ... 10
Acidente ferroviário (descarrilamento/colisão) ... 11
Acidente náutico / rodoviário (descarrilamento/colisão) ... 11
Acidente de aviação (despenhamento/colisão) ... 12
Desastre Criminal ... 13
Discussão ... 14
Propostas para contornar dificuldades na ID ... 18
Conclusão ... 21
Bibliografia ... 23
Anexos ... 27
1 - Resultados obtidos acerca do Tsunami de 2004 no Sudeste Asiático ... 27
2 - Declaração de Autoria de Trabalho ... 28
Índice de tabelas
Tabela I – Resumo de algumas das catástrofes naturais ocorridas e dos métodos de ID das vítimas ... 10 Tabela II - Resumo de alguns dos acidentes ferroviários ocorridos e dos métodos de ID das vítimas ... 11 Tabela III - Resumo de alguns dos acidentes náuticos/rodoviários ocorridos e dos métodos de ID das vítimas ... 11 Tabela IV - Resumo de alguns dos acidentes de aviação ocorridos e dos métodos de ID das vítimas ... 12 Tabela V - Resumo de alguns desastres criminais ocorridos e dos métodos de ID das vítimas ... 13
Resumo
Introdução: Sendo a vida um bem precioso, é imperativo que cuidemos dela e tentemos preservá-la ao máximo. No entanto, a sociedade vive cada vez mais marcada por calamidades, quer de causa natural quer provocada pelo Homem, sendo que a probabilidade de sermos vítimas de um ataque terrorista, desastre natural ou outro fenómeno catastrófico é, infelizmente, cada vez maior.
Uma vez ocorrida a calamidade, é crucial que todos os sobreviventes sejam prontamente ajudados e que todos aqueles que não resistiram sejam rapidamente reconhecidos, de modo a poderem ser devolvidos aos seus entes queridos.
Objectivo: Analisar o impacto que o Médico Dentista (MD) pode ter no processo de identificação das vítimas de um dado evento catastrófico (desastre natural ou provocado pelo Homem).
Materiais e métodos: Utilizando a plataforma Pubmed foi realizada pesquisa acerca do tema, tendo sido apenas escolhidos artigos pertinentes para o tema redigidos em português, espanhol ou inglês.
Conclusão: Num cenário marcado pelo horror, os MD, através da Medicina Dentária Forense (MDF), podem ser uma mais-valia, aliando-se às equipas de identificação de cadáveres, tornando muitas vezes o processo mais célere. Deste modo, os restantes profissionais de saúde (como é o caso de médicos não legistas, enfermeiros, entre outros) podem dedicar a sua atenção e cuidados aos sobreviventes.
Palavras-chave: Forensic Dentistry; Forensic Odontology; Wars; Natural Disasters;
Abstract
Introduction: Since life is a precious asset, it is imperative that we take care of it and try to preserve it as much as possible. However, society is increasingly marked by calamities, whether natural or man-made, and the likelihood of being a victim of a terrorist attack, natural disaster or other catastrophic phenomenon is, unfortunately, increasing.
Once the calamity has passed, it is crucial that all survivors are promptly helped and that all those who have not resisted are quickly recognized, so that they can be returned to their loved ones.
Objective: Analyze the impact that the dentist may have in the victim identification process of a certain catastrophic event (natural or man-made disaster).
Methods and materials: Using the Pubmed platform, the research was carried out selecting only articles relevant to the topic written in Portuguese, Spanish or English.
Conclusion: In a scenario marked by horror, dentists through forensic dentistry can be an added value, allying themselves with cadaver identification teams, often making the process faster. In this way, the remaining health professionals (such as doctors, nurses and others) can dedicate their attention and care to the survivors.
Key-words: Forensic Dentistry; Forensic Odontology; Wars; Natural Disasters; Terrorist Attack; Katrina; Boxing Day; Human Identification; Dental Techniques; Jonestown
Introdução
Se procurarmos o significado de catástrofe, rapidamente encontramos que este termo provém da palavra grega katastrofé e significa destruição, ruína, um grande desastre que atinge um vasto conjunto de pessoas. (1)
Nos dias de hoje, muitas vezes ouvimos e/ou lemos notícias de que uma nova catástrofe assolou um país/cidade/povoação. Estes desastres em massa - situações comuns e recorrentes a nível mundial ao longo da história das várias civilizações (quer se trate de um fenómeno acidental ou mesmo orquestrado deliberadamente pelo Homem, quer se trate de um fenómeno de origem natural) - são eventos que ocorrem com pouco ou nenhum aviso (fazendo com que a população em causa não consiga precaver-se contra este fenómeno), que cursam com uma grande variedade de consequências, entre elas morte, doenças, danos físicos em pessoas, propriedades e ambiente e que, em suma, perturbam toda a comunidade. Assim sendo, têm como característica principal não o vasto número de mortes mas sim o facto de as consequências causadas ultrapassarem, em larga escala, a capacidade de gestão normal das autoridades e equipas locais (polícia, bombeiros, médicos, enfermeiros, entre outros), de onde se conclui que perante uma calamidade é quase sempre necessária ajuda ‘extra’, nomeadamente de equipas de outras nacionalidades preparadas para lidar com este tipo de eventos e as suas consequências. (2-6)
Como referido, os desastres podem ser divididos em 3 categorias, consoante a sua origem – natural, acidental ou criminal –, que originam sempre 3 subtipos, consoante a informação disponível acerca das vítimas – aberto, misto ou fechado: (3, 5-8)
Origem
o Desastre em massa natural – consequência de terramotos, furacões, incêndios de causa natural, cheias, tsunamis;
o Desastre em massa acidental – consequência de incêndios em infraestruturas, acidentes ferroviários, rodoviários ou de aviação; o Desastre em massa criminal – consequência de assassínios em série ou
atentados terroristas (bombas, ataques suicidas, ataques com armas químicas ou biológicas, entre outros).
Neste ponto é necessário explicar que os eventos criados pelo Homem de maneira intencional podem normalmente ser categorizados de 4 maneiras (podendo, naturalmente, cada uma das categorias pode ser subdividida), sendo estas
desastre químico, biológico, nuclear/radiológico e explosivo (este último a categoria mais comum).
Tipo
o Desastre aberto – Não há informação inicial acerca das vítimas envolvidas (Exemplo: terramotos, tsunamis, acidentes ferroviários) o Desastre fechado – Há informação ou uma lista potencial das vítimas
envolvidas (Exemplo: acidentes de aviação, navais ou desastres que envolvam hotéis e alojamentos similares)
o Desastre misto – combinação de desastre aberto e fechado
De acordo com o supradito, os desastres não são eventos que possam ser antecipados. Apesar de não terem sido efectuados estudos que analisem o número de vítimas mortais deste tipo de acidente – algo que, por definição, é impossível de prever –, Nathan MD (9) afirmou que na década passada mais de 2.6 mil milhões de pessoas foram vítimas de acidentes naturais e Morgan OW et al. (10) declarou que por ano há cerca de 6 desastres naturais que matam mais de 500 pessoas. Posto isto, e tendo em consideração que a melhoria e aumento da capacidade de deslocação das populações e o aumento exponencial do turismo a nível mundial precipitam a mistura das várias civilizações, é da maior importância estarmos preparados para lidar com os cenários e consequências que advêm deste tipo de acontecimentos, tendo sempre presente que, independentemente do tipo de desastre, todos estes fenómenos refletem necessidades, ambiente e riscos diferentes, dependendo da comunidade, jurisdição ou país envolvido. (6, 9-11)
Como consequência de alguns desastres, muitas das vítimas ficam com os seus corpos de tal maneira destruídos que os métodos “tradicionais” de identificação (ID) forense não podem ser empregues. Nestes casos, os dentes – órgão de estrutura altamente mineralizada, com grande durabilidade e resiliência, capaz de aguentar temperaturas entre 1100 a 1600°C e condições extremas de degradação (como alterações de pressão, humidade, entre outras) – são das estruturas mais resistentes do corpo humano, conseguindo resistir às mais adversas situações, tornando-se por este facto a fonte ideal para recolha de informações específicas da vítima em questão (características anatómicas, Ácido Desoxirribonucleico [ADN] - A polpa dentária de dentes íntegros, de preferência inclusos/impactados, pode ser usada para a recolha de ADN -, entre outras). (2, 5, 12, 13)
As restaurações dentárias, presentes na maioria dos dentes, são das características mais individuais de uma dada pessoa, uma vez que não é possível criar duas restaurações exatamente iguais (mesmo em caso de reabilitações fixas, a interface dente-coroa não é igual em dois indivíduos). Esta realidade, em conjunto com as características pessoais de cada
individuo (como morfologia coronária e radicular, número de peças dentárias, entre outras) constitui-se como a chave que possibilita a ID dentária, sendo que a comparação de informações dentárias ante e postmortem (AM; PM) já foi, por várias vezes, provada eficaz, tornando-se o método mais rápido e económico, logo com a melhor relação custo-benefício (14, 15)
Apesar de a MDF como área de conhecimento tal como hoje a conhecemos ser relativamente recente (foi definida apenas em 1970 por Keiser-Nielson como “um ramo da medicina forense que, no interesse da justiça, lida com a recolha e examinação corretas de dados dentários e com a examinação e apresentação exatas das informações dentárias”(12)), a utilização da dentição como reconhecimento de cadáveres é já muito antiga. O acontecimento mais antigo de que temos conhecimento remonta a 49 d.C. (depois de Cristo) no império Romano, quando Agrippina, a Jovem (mãe do Imperador Nero) reconheceu o corpo da sua rival Lollia-Paulina através da descoloração dos seus dentes anteriores. No entanto, é apenas no século XVI que se encontra uma referência a uma ID com registos médicos dentários, quando o Dr. Paul Revere, em 1775, identifica o corpo do seu paciente Dr. Joseph Warren, que havia sido morto na Batalha de Bunker Hill, nos Estados Unidos da América, através de uma ponte de prata. É interessante também verificar que foi através da dentição que foi feita a ID definitiva dos corpos de Adolf Hitler – através de uma coroa e ponte - e Eva Braun, em 1945, após o exército russo ter descoberto, no bunker de Hitler, os seus corpos carbonizados. (12, 16-18)
Apesar da implementação dos dentes como fonte de provas para ID de vítimas ser já antiga, a utilização da MDF como meio de ID em desastres em massa iniciou-se apenas em 1897, em Paris, no famoso incêndio do bazar de La Chaarité, no qual 126 membros da aristocracia faleceram, tendo 30 sido identificadas pelos seus respetivos dentistas. (3, 4, 12, 17, 19, 20)
Tendo esta experiência sido frutífera, a MDF passou a ser considerada como arma na luta da ID de vítimas, fazendo hoje parte do protocolo de ID de vítimas (DVI) da Organização Internacional da Polícia Criminal (INTERPOL), sendo da maior importância analisar o papel do MD perante uma catástrofe.
Materiais e métodos
Para a realização desta monografia, recorreu-se à base de dados Pubmed, tendo sido selecionados artigos ou teses relevantes para o tema, escritos em português, espanhol ou inglês.
Da pesquisa inicial resultaram 75 artigos tendo, após leitura dos respectivos títulos e resumos, sido selecionados apenas 38 (destes, todos foram utilizados para a realização desta monografia). Através da pesquisa das referências bibliográficas de cada um dos artigos e das sugestões de pesquisa das bases de dados, foram ainda encontrados 16 artigos.
Após leitura de todos os artigos encontrados, de modo a conseguir mais informação acerca de tópicos específicos dos mesmos, foi usada a plataforma Pubmed para consultar mais informação, tendo, deste modo, sido obtidos mais 5 artigos. No final de toda a pesquisa para este trabalho, a bibliografia final ficou com 59 artigos.
Palavras-chave: Forensic Dentistry; Forensic Odontology; Wars; Natural Disasters;
O MD no local da catástrofe
Perante uma calamidade toda a ajuda é preciosa. Tratando-se da ajuda de um profissional de saúde, mais urgente se torna esse apoio. O MD pode fazer muito mais do que identificar as vítimas de uma dada catástrofe, devendo por isso ser incluído na equipa multidisciplinar que responde a este tipo de eventos. Na literatura conseguimos encontrar que esta equipa é frequentemente composta por elementos das mais diversas áreas, nomeadamente patologia forense, antropologia forense, MDF, fotografia forense, investigação de cenas de crime (polícia), técnicos especializados na recolha de objectos em cenas de crime, especialista em dermatoglifia (impressões digitais), análise de ADN, técnico de radiologia e radiologista, toxicologista e higienista oral/assistente dentária. (5)
O MD pode inclusivamente usar as suas competências de formação básica, comuns às várias áreas da saúde, e ajudar os sobreviventes e a população em geral. Assim sendo, são muitas as tarefas que este profissional pode desempenhar: (9, 11, 13, 21, 22)
1. Filtrar e corrigir má-propaganda e notícias erradas que forem divulgadas; 2. Ajudar a controlar o pânico da população e estabilizar a opinião pública; 3. Servir de membro de controlo e vigilância da população, uma vez que as
clínicas dentárias normalmente estão espalhadas por toda a comunidade; 4. Colaborar com médicos e restantes profissionais de saúde (auxiliar no
processo de vacinação, primeiros-socorros, entre outros processos).
5. Dependendo da formação base que os MD têm (sendo esta variável de país para país), possuem capacidades ainda para:
a. Ajudar no tratamento de lesões faciais e cranianas b. Assistir ou administrar anestésicos e/ou medicação c. Iniciar acessos intravenosos
d. Executar suturas e algumas cirurgias
e. Assistir na manutenção de estados de choque f. Assistir na estabilização de pacientes
g. Recolher amostras de sangue pré-antibióticas h. Recolher histórias médicas
i. Providenciar suporte básico de vida
Para além de o MD poder ter o papel crucial acima descrito, é também, como já foi referido, uma peça fundamental na ID das vítimas mortais, para que estas possam ser
devolvidas aos seus entes e que estes possam realizar os actos legais necessários e cerimónias fúnebres.
Assim, a MDF é parte integrante do protocolo da DVI da INTERPOL, sendo inclusivamente classificada como identificador primário (método capaz de conduzir a identificação 100% científica e, portanto, que consegue passar todo o escrutínio legal a que for submetido).(23)
Este protocolo da INTERPOL é realizado por 2 equipas e constituído por 5 fases: (2, 7, 19, 23, 24)
1. Equipas
a. Equipa no local de proveniência da vítima (“home team”) – responsável pela recolha de dados AM das pessoas suspeitas de estarem desaparecidas;
b. Equipa no local do desastre (“away team”) – situada na morgue temporária, perto do local do desastre. Esta equipa é responsável por recolher e preparar a informação PM, e comparar a mesma com os dados AM recolhidos.
2. Fases
a. Recolha de restos mortais no local do desastre
i. Nunca deverá ser esquecido que poderá haver perda/alteração das estruturas dentárias no momento da movimentação do corpo (por exemplo, quando um corpo é incinerado, após um atentado terrorista/incêndio/desastre automóvel/entre outros, os dentes ficam extremamente frágeis e muitas vezes móveis por perda do ligamento periodontal durante a exposição ao fogo). Deste modo, devem ser utilizadas técnicas de estabilização nos dentes, devem ser feitos os RX antes de reposicionar o cadáver e, antes do transporte, deve ter-se o cuidado de enrolar toda a cabeça; (4, 13, 25)
b. Recolha de dados PM – análise dos corpos recolhidos e recolha de todos os dados referentes à cavidade oral, passíveis de ser comparáveis (RX, impressões, odontograma, entre outras);
c. Recolha dos dados AM – junto das autoridades, dentistas e restantes médicos, consoante a nacionalidade prevista da vítima (recolha de RX, modelos de estudo – caso existam -, odontograma, entre outros).
i. É de notar que os registos dentários são a fonte de mais rápida informação AM; (8)
d. Comparação dos dados AM e PM - Depois de todos os dados serem comparados, pode-se chegar a uma de quatro possíveis conclusões: (12, 26, 27)
i. ID positiva – os dados AM e PM coincidem em detalhe suficiente e não há discrepâncias irreconciliáveis;
ii. ID possível - Os dados AM e PM são concordantes entre si mas, devido à qualidade dos dados AM ou PM, nem todos podem ser verificados. Contudo não há discrepâncias irreconciliáveis; iii. ID insuficiente - Não existem discrepâncias irreconciliáveis,
mas não é possível comparar os dados AM com os PM;
iv. Exclusão - Há discrepâncias irreconciliáveis, fazendo com que os dados AM e PM não coincidam.
e. Comunicação dos resultados às autoridades competentes.
Resultados
OS desastres encontrados foram divididos em catástrofes naturais e catástrofes provocadas pelo Homem, sendo que o resultado da pesquisa será apresentado por tipo de desastre.
Catástrofes Naturais
No que respeita a desastres naturais, identificaram-se 6 situações:
ANO TIPO LOCAL NÚMERO DE
MORTOS % ID POR MDF % ID MDF + OUTRO MÉTODO % ID POR OUTRO MÉTODO FONTE 1983 Incêndio Victoria, Austrália 47 64% Dados não definidos (n.d.) n.d. (16, 28) 2004 Tsunami “Boxing Day” 1 Oceano Indico + de 200 000 58,6% 1 34,8% 1 12,7% 1 (2, 6, 8, 10, 13, 14, 19, 23, 24, 29, 30) 2005 Furacão Katrina EUA 1836 n.d. 8% 52% (6) 2009 Incêndio “Black Saturday” Victoria, Austrália 173 40% 60% n.d. (3, 19, 31) 2011 Terramoto Chistchurch, Nova Zelândia 181 33% 14% 47% (32) 2011 Tsunami Japão 15892 8% n.d. 91% (28, 33)
Tabela I – Resumo de algumas das catástrofes naturais ocorridas e dos métodos de ID das vítimas
Catástrofes provocadas pelo Homem
Nas catástrofes provocadas pelo Homem identificaram-se 3 acidentes ferroviários, 2 acidentes náuticos, 3 acidentes rodoviários, 12 acidentes de aviação e 11 desastres criminais, conforme as tabelas que a seguir se apresentam.
1
Os dados não são consensuais no que diz respeito às ID desta catástrofe. Os dados recolhidos nos vários artigos não espelham sempre o número total de mortos, tendo sido analisados por país ou proveniência (apresentando, dentro de análises semelhantes, disparidade entre si). Desta forma, os valores apresentados na tabela são a média aritmética de todos os valores encontrados. – ver anexo 1
Acidente ferroviário (descarrilamento/colisão)
ANO TIPO LOCAL
NÚMERO DE MORTOS % ID POR MDF % ID MDF + OUTRO MÉTODO % ID POR OUTRO MÉTODO FONTE 1953 Desastre Tangiwai Nova Zelândia 151 100% 0% 0% (16) 1974 Despiste do Hellas Express 410 Croácia 152 0% 5% 56% (2, 6) 1997 Despiste do Bordeaux Sarlat Regional Express Aquitaine, França 13 92% 0% 8% (2, 34)
Tabela II - Resumo de alguns dos acidentes ferroviários ocorridos e dos métodos de ID das vítimas
Acidente náutico / rodoviário (descarrilamento/colisão)
ANO TIPO LOCAL
NÚMERO DE MORTOS % ID POR MDF % ID MDF + OUTRO MÉTODO % ID POR OUTRO MÉTODO FONTE 1989 Explosão em navio da Marinha EUA Porto Rico 47 29,8% 66% n.d. (2) 1993 Colisão de veículos Saint-Martial de Mirambeau, França 15 53% n.d. n.d. (34) 1994 Naufrágio do M/S Estonia Mar Báltico 94 2 n.d. 60% 40% (28, 35) 1996 Despiste de autocarro Bailen,
Espanha 28 57% 18% n.d. (2, 6, 8) 1997 Despiste de autocarro Illescas, Espanha 10 80% n.d. n.d. (2, 6)
Tabela III - Resumo de alguns dos acidentes náuticos/rodoviários ocorridos e dos métodos de ID das
vítimas
2
Acidente de aviação (despenhamento/colisão)
ANO TIPO LOCAL NÚMERO DE
MORTOS % ID POR MDF % ID MDF + OUTRO MÉTODO % ID POR OUTRO MÉTODO FONTE 1971 Despenhamento de jacto Rijeka, Jugoslávia 78 75,6% 0% 14% (36) 1976 Embate Croácia Avião Trident Three (inglês) 63 n.d. 33% n.d. (2, 6, 37) Avião Inex Adria DC-9 (Esloveno) 103 14% 16% n.d. 1987 Despenhamento Aeroporto Bordeaux-Mérignac, França 16 100% 0% 0% (34) 1988 Despenhamento Dash-7 Noruega 36 89% n.d. n.d. (6, 37) 1988 Despenhamento Lockerbie, Escócia 270 6,7% 70,7% 16,3% (19, 38) 1989 Embate de Balões de ar quente Alile Springs, Austrália 13 100% 0% 0% (16) 1992 Despenhamento ALIT 5148 França 87 19,5-52% 12-37,9% 40,3% (6, 37) 1995 Despenhamento Fokker 50 Tawau, Malásia 34 20% 54% 26,5% (6, 29, 37) 1998 Despenhamento Swissair 111 Oceano Atlântico 229 n.d. 39,3% 57,1% (6) 2000 Despenhamento Alaska Air 261 n.d. 88 25% n.d. 45,5% (6) 2006 Voo Comair 191 n.d. 49 96% n.d. n.d. (2, 3) 2012 Despenhamento DANA air Lagos, Nigéria 152 10% 87,4% n.d (14)
Tabela IV - Resumo de alguns dos acidentes de aviação ocorridos e dos métodos de ID das vítimas
NOTA: Este tipo de evento não natural é o mais frequente e maior causa de mortes (39)
Desastre Criminal
ANO TIPO LOCAL NÚMERO DE MORTOS
% ID POR MDF % ID MDF + OUTRO MÉTODO % ID POR OUTRO MÉTODO FONTE 1978 Suicídio em massa (Culto) Jonestown, Guiana 913 8% 16% n.d. (2, 40) 1990-1991 Guerra do Golfo Golfo Pérsico, Médio Oriente 251 97% n.d. n.d. (37) 1995 Atentado com Bomba Oklahoma, EUA 168 26,8% n.d. n.d. (6, 29) 1996 Massacre Port Arthur Tasmânia, Austrália 35 0% 8,6% 91,4% (16) 1998 Exumações de valas comuns resultantes da guerra da Croácia Croácia Este e Sudeste da República da Croácia - 1000 25% 64% 11% (2, 6, 15, 37, 41) Petrinja - 46 16% 43% n.d. 2001 Atentado Terrorista ao World Trade Center EUA 2819 (nas torres) (20,1%) n.d. 80,4% (6, 19, 29, 42) 19964 40% 3 60% 3 2002 Atentado com bomba Bali, Indonésia 202 n.d. 60% n.d. (19, 43) 2003 / 2015 Exumação de soldados americanos do USS Oklahoma da WW II NMCP4, Havai 27 89% 0% 11% (44) 2004 Atentado terrorista Madrid, Espanha 191 n.d. 8% 92% (45) 2016 Atentado terrorista Nice, França 86 18% 7% 75% (46) n.d. Exumação soldados americanos da guerra da Coreia Coreia 280 84% n.d. n.d. (47)
Tabela V - Resumo de alguns desastres criminais ocorridos e dos métodos de ID das vítimas
3
Dos 968 cadáveres inicialmente analisados
Discussão
A MDF já comprovou ser um método sustentável na ID de cadáveres, principalmente após desastres em que existe um grande número de mortes, havendo sido já reportado que a sua contribuição na ID varia entre os 22% e os 100% (24). No entanto, após finalizado o trabalho de campo e o reconhecimento das vítimas, vários autores referem que encontram alguns problemas e que estes persistem nos vários cenários, nomeadamente: (6, 9, 13, 24, 48)
1. Grande número de corpos fragmentados, queimados e misturados; 2. Dificuldade em determinar quem estava envolvido no acidente
a. Neste aspecto, os acidentes de cenário fechado têm esta dificuldade diminuída, uma vez que há conhecimento prévio das pessoas envolvidas no desastre, existindo, em grande parte dos casos, uma listagem dos indivíduos envolvidos no mesmo;
3. Aquisição de registos médicos e RX úteis e actuais
a. Talvez a banalização do uso da informática tenha auxiliado o abandono do registo cuidado e pormenorizado da ficha do paciente, apesar de ser mais fácil o seu registo. Para contornar esta situação, deveria ser feito um forte apelo à comunidade médico-dentária internacional para se estabelecer um empenho conjunto na boa manutenção e actualização de registos;
4. Problemas de jurisdição, legais e organizacionais
a. Apesar de a MDF ser um método fidedigno, este pode ser fortemente condicionado pelas crenças e/ou legislação do local onde se deu a catástrofe. Morgan OW et al. (10) referem precisamente esta dificuldade quando relata que após o tsunami de 2004 algumas comunidades muçulmanas enterraram os seus defuntos num período máximo de 24 horas, tendo dificultado a ID e contagem totais dos mortos (quem foi enterrado pode inclusivamente não ser quem os familiares acreditavam ser);
5. Problemas de comunicação e documentação interna e externa
a. Esta problemática é recorrente, uma vez que muitas vezes se torna complicada a comunicação entre profissionais de diferentes nacionalidades e o modo como os registos médicos são efectuados
variam de país para país, sendo muitas vezes de difícil interpretação ou até mesmo indecifráveis.
6. Aplicação de nomenclatura de ID forense universal e de uma língua universal no preenchimento dos formulários da INTERPOL
a. Se a utilização da nomenclatura da Federação Dentária Internacional, por exemplo, não pudesse ser universalmente utilizada no preenchimento de odontogramas, a mesma deveria, pelo menos, constar sob forma de legenda nos registos clínicos, possibilitando assim que cada profissional pudesse facilmente preencher as fichas com a nomenclatura aplicável no seu país, permitindo que os mesmos pudessem ser interpretados por qualquer MD, independentemente da sua nacionalidade.
Para além destes importantes factos, existem algumas situações que são de destacar e que nunca deverão ser descartadas pois influenciam o resultado que a MDF (e outras áreas) tem na ID de cadáveres.
Devido ao clima habitual em certos locais do mundo (alta percentagem de humidade, calor intenso, chuva constante que potencialmente alaga o local do desastre, entre outras) é muitas vezes difícil obter ID, uma vez que, após um certo período de tempo, a decomposição corporal dificulta o processo. Assim sendo, é importante a existência de câmaras frigoríficas disponíveis perto do local do desastre, de modo a impedir que tal constrangimento ocorra. (10, 13)
Outra situação sobre a qual deve ser chamada a atenção é exposição radiológica, muitas vezes em excesso, a que os profissionais são sujeitos e a potencial má categorização dos RX tirados, uma vez que pode haver necessidade de realizar 200 ou mais imagens por dia. É fulcral que as equipas que trabalham nos vários locais tenham o número necessário de técnicos para que estes não fiquem assoberbados com o trabalho a desempenhar, garantindo igualmente que exposição radiológica individual não ultrapasse os limites considerados normais para o desempenho da função. (24) Um modo de possivelmente contornar esta problemática, e tendo em consideração que já foi relatado que é mais confiável utilizar imagens tridimensionais na comparação de dados AM e PM (por vezes é difícil comparar RX, nomeadamente entre imagens analógicas e digitais, uma vez que não se consegue obter exactamente a mesma orientação do RX) (27), nos países em que for possível (tendo em conta também o número de vítimas), poderia optar-se pela realização de exames imagiológicos
tridimensionais (tomografia computorizada, tomografia computorizada em cone – CBCT -, entre outras) como forma de obter a informação PM.
O elevado número de corpos para identificar pode também levar à exaustão dos profissionais, nomeadamente dos MD, aumentando a dificuldade em destrinçar algumas “anomalias”. É sabido que a MDF enfrenta inúmeras dificuldades na sua execução, principalmente nos dias de hoje em que os tratamentos são executados de modo a que não seja visível que os dentes foram alvo de intervenção. Uma das dificuldades apresentadas na análise dentária é precisamente o facto de as restaurações estéticas serem difíceis de detectar, derivado ao facto de ser difícil muitas vezes distinguir a resina composta do dente natural. Para auxiliar nesta problemática, foi sugerida a utilização de ácido fosfórico a 37% no dente, uma vez que o esmalte vai alterar o seu aspecto e o compósito não. (13, 24)
Para que a MDF seja utilizada no seu exponencial máximo, é de extrema importância que estejam reunidas todas as condições necessárias à boa execução das técnicas por parte dos profissionais.
Pela observação dos resultados apresentados conseguimos inferir que, de facto, a MDF é uma ferramenta excelente na ID de vítimas, uma vez que se configura como sendo um método muito menos dispendioso e mais rápido do que outros processos, como por exemplo a análise de ADN.
É de realçar que é impossível apresentar dados de todas as catástrofes que ocorreram no passado recente. Contudo, através desta amostra, é-nos permitido verificar que o contributo da MDF varia largamente consoante o local onde se acontece o desastre e o país de proveniência das vítimas. Em países menos desenvolvidos, a percentagem de casos resolvidos e o número de vítimas locais identificadas com base na MDF é substancialmente mais baixa. Este facto poderá ser justificado com a baixa frequência na ida ao MD nestes países, como é o caso da Europa de Leste, em que a população não tem meios financeiros para manter visitas regulares ao MD, sendo que há poucos ou nenhuns registos dentários da maioria da população. (49)
Para além deste facto, o armazenamento de odontogramas, RX e modelos é extremamente variável de país para país. Uma vez que a MDF tem grande ênfase e é muitas vezes aplicada, é cada vez mais imperativa a necessidade de manter bons registos, factor que pode levar a uma taxa de sucesso na ID de 34-89%. (25, 50)
Sengupta et al. (51) refere que na Índia cerca de 8% dos MD têm dados dos pacientes
que remonta há mais de 5 anos. Inclusivamente, há registo de que neste país apenas 87% dos MD fazem algum tipo de registo, sendo que destes, apenas 31% têm os registos com os
detalhes necessários. (50) No Reino Unido, cuja realidade difere bastante da da Índia, foi verificado que apenas 48% dos registos eram considerados satisfatórios. (29) Com estes valores, pouco distantes dos da Índia, verifica-se a necessidade de realizar um trabalho a nível mundial, para que se tente contornar esta realidade. Nos dias que correm, e principalmente nos países em que a população possui maior capacidade financeira (que lhes permite manter uma rotina mais fácil e regular de visitas ao MD), é da maior importância que os profissionais mantenham bons registos dentários dos seus pacientes e estas boas práticas têm que ser incutidas aos profissionais. Em Portugal, a manutenção adequada de registos constitui um dever legal e deontológico (Artigos 30º a 32º do Título II, Capítulo III do Código Deontológico da Ordem dos Médicos Dentistas - Regulamento n.º 515/2019 (52)).
A existência de registos não é o único factor a ter em consideração, sendo que a sua qualidade é igualmente importante. Kieser et al. (53) referiram que, dos registos AM que receberam aquando do tsunami de 2004, apenas 68,9% e 46,2% dos registos e RX eram aceitáveis, respectivamente. Este é um facto que tem obrigatoriamente de ser corrigido num futuro próximo.
Propostas para contornar dificuldades na ID
De forma a colmatar as dificuldades sentidas na ID de vítimas, existem vários métodos de “prevenção” que poderão ser empregues, isto é, existem vários métodos de registo da ID de um dado indivíduo em vida e que podem facilmente ser rastreáveis.
A maioria dos métodos são adicionados às próteses/aparelhos que os pacientes tenham de usar, durante a sua confecção (inclusivamente, em alguns países como Suécia, Escócia e Reino Unido, Estados Unidos da América ou Austrália são de aplicação obrigatória(54)), mas também existem sugestões de identificadores inseridos na própria cavidade oral. Tendo em consideração que todos os métodos possuem, obviamente, vantagens e desvantagens, em seguida são apresentadas, de forma sumária, algumas das propostas existentes. (4, 8, 54-60)
Nos dentes, foi sugerida a introdução de dispositivos de ID via ondas de rádio (RFID) inseridos nos molares. Estes sistemas utilizam frequência rádio para identificar, localizar e seguir pessoas, animais ou objectos. Enquanto que nos animais, este tipo de dispositivos é colocado por baixo da pele (via injecção), nos humanos a proposta é diferente: alterar o desenho exterior do RFID e coloca-lo numa cavidade dentária (de Classe I, por exemplo), utilizando os usuais materiais de restauração para reconstruir a cavidade, como se de uma dentisteria simples se tratasse. Assim, o profissional que procurar conhecer a ID de um cadáver que possua esta tecnologia, precisaria apenas de passar o leitor na bochecha da vítima e conseguiria visualizar toda a informação previamente guardada, tais como nome, sexo, data de nascimento, códigos de nacionalidade e do país, entre outras.
Nas próteses (totais ou parciais, fixas ou removíveis) existem várias metodologias que podem ser aplicadas, sendo a sua diferença base o modo e aplicação: métodos de superfície ou de inclusão.
Os métodos de superfície são processos em que se marca ou grava a superfície da própria prótese. Nesta metodologia podem ser gravadas, usando uma broca de acrílico, letras ou números na superfície ou adicionar as iniciais do paciente no processo de fabrico do esqueleto das próteses.
No que diz respeito aos métodos de inclusão, mais permanentes, estes diferem dos anteriores precisamente por ser incluído algum material na prótese. Podem ser incluídos:
1. Banda de ID: é preparado um pequeno rectângulo na base acrílica da prótese, onde é colocada uma banda de metal com a informação do paciente, sendo
colocado acrílico transparente por cima. De seguida a prótese é terminada e polida.
2. T-Bar: uma barra transparente de polimetilmetacrilato (PMMA) em forma de T é construída, sendo recortada uma ‘calha’ de dimensão correspondente na prótese. Posteriormente é interposta entre a base da prótese e a base da barra uma etiqueta com a ID do paciente. No fim, é recortado o excesso da barra e finalizada a prótese.
3. Tiras de papel: é adicionada uma tira de papel de espessura muito reduzida (“onion skin paper”) com as informações do paciente na superfície interna da prótese.
4. Gravação por laser: utilizando um Laser de vapor de cobre, a informação do paciente é gravada no esqueleto metálico de uma prótese esquelética.
5. Dispositivos RFID: semelhante ao método aplicado nos dentes (referido acima), é aberta uma ‘calha’ na face externa da prótese, paralela ao plano oclusal, e, após colocação do dispositivo RFID, a mesma é preenchida com acrílico rosa e é terminada a prótese.
6. Microchips de electrões: a informação do paciente é gravada num chip, posteriormente adicionado à prótese.
7. Sistema lenticular: utilizando uma lente lenticular são produzidas imagens contendo a informação do paciente.
8. Código de barras: é realizado um código de barras que posteriormente é colocado na base da prótese. À semelhança de outros métodos, é posteriormente colocado acrílico transparente por cima do código para selar esta adição.
9. Fotografia: é adicionada uma fotografia do paciente à base da prótese, sendo a mesma coberta com acrílico transparente.
Para qualquer um dos métodos acima mencionados, é de extrema importância formar e treinar técnicos de prótese dentária (alunos e profissionais que já tenham prática profissional) acerca dos vários métodos de incorporação de ID nas prótese, para que estejam familiarizados com os processos e o saibam fácil e eficazmente fazer.
Apesar de qualquer dos métodos ter diversas vantagens e poderem, de facto, constituir como auxiliar valioso na ID de um qualquer cadáver, não podemos contudo esquecer que em caso de vítimas de incêndios, por exemplo, a maior parte dos materiais acrílicos poder-se-ão danificar ou mesmo destruir. Deste modo, é importante ter sempre os métodos mais
‘tradicionais’ presentes (comparação de imagens AM e PM e análise da cavidade oral). Assim sendo, e para facilitar a obtenção de informação, uma vez que por vezes pode tornar-se difícil transportar alguns equipamentos para o local do desastre, bem como manusear as cavidades orais, poderia ser empregue a tecnologia de scan intraoral (não esquecendo que será sempre necessário estudar e viabilizar um protocolo de utilização deste processo), de maneira a ser mais fácil (e talvez mais rápido) comparar com registos e/ou modelos AM que sejam disponibilizados. Inclusivamente, se for complementado com o uso da impressão 3D, podemos facilmente imprimir em qualquer parte do globo uma digitalização AM ou PM, não sendo necessário que sejam enviados modelos físicos dos pacientes, agilizando dessa forma todo o processo).
No que respeita aos implantes, poderia ser gerado, em fábrica, um código QR para cada lote de implantes e, cada vez que fosse utilizado um determinado implante num dado paciente, o MD deveria registá-lo em plataforma própria (internacional, de preferência), ficando anotada a clínica e MD que utilizou o implante, o código do próprio implante e o código interno do paciente em quem foi colocado o dispositivo (desta maneira as normas de confidencialidade de dados seriam ser respeitadas).
Como alternativa a esta hipótese, foi sugerido que, para estes dispositivos, fosse gravado com laser no interior das câmaras a informação do lote desse implante, sendo sempre necessário que o MD que coloque o implantes processa ao seu registo. (56)
Conclusão
O papel do MD na ID de vítimas mortais, nomeadamente em cenários onde exista um grande número de cadáveres, foi já bastante estudado e documentado. Esta colaboração é cada vez mais realçada e mais requerida, pois é um método fiável, economicamente mais acessível e prático. Deste trabalho podemos concluir, e de acordo com o que já foi amplamente descrito na literatura, que o MD tem competências técnicas que são uma mais-valia e deve trabalhar em conjunto com os profissionais de saúde que acorram ao local, de modo a maximizar a eficácia da resposta no local da catástrofe.
Assim, é da maior importância aumentar e incrementar o ensino na área da MDF de forma a possibilitar a entrada de mais profissionais nas esquipas de ID dos seus países e mais profissionais possam ser requisitados para o auxílio na ID em casos de catástrofe. É importante lembrar que nem todos os países têm a mesma metodologia de ensino de MD, sendo que alguns podem ter experiência hands-on, outros apenas componente teórico e outros podem até só ter disponibilizada formação pós-graduada. Deste modo, é necessário uniformizar o ensino nesta área, sendo importante distinguir educação básica obrigatória e informação especializada voluntária, sob forma de curso pós-graduado adicional. O objectivo não é todos os MD serem “especialistas” em MDF, mas sim que todos os profissionais possuam capacidades para auxiliar em caso de necessidade, como é o caso de uma catástrofe de grandes proporções (situação onde habitualmente todos os profissionais são poucos), pois um cenário de desastre não é o local para aprender acerca do papel do MD.
Neste campo, e para agilizar o pensamento e actuações automáticas, poderia sugerir-se que fossugerir-sem efectuados recorrentemente simulacros, de forma a que os profissionais tivessem hipótese de aprender e praticar as mais diversas situações, ou que exijam um discernimentos rápido sob grande pressão física e psíquica. Este treino é inclusivamente favorecedor da preparação emocional dos MD, uma vez que já foi comprovado por que os profissionais a trabalhar no local de catástrofes não estavam preparados para o stress psicológico gerado no momento (principalmente o facto de terem muitas vezes de lidar com as famílias das vítimas), nem para as perturbações psicológicas que podem advir deste tipo de cenários e cansaço físico inerente à tarefa penosa de identificar dezenas de cadáveres.
Tendo em conta que a MDF poderá (e deverá) ser cada vez mais e melhor aproveitada, e tendo em consideração o local onde se deu o acidente, seria prudente estipular um regime de vacinas obrigatórias antes da ajuda externa chegar ao local, de forma a salvaguardar a saúde dos profissionais, sendo também prudente que seja prestada assistência médica a quem
está a trabalhar, como por exemplo em casos de desidratação, cortes com instrumentos médicos contaminados ou fragmentos ósseos, entre outras ocorrências.
Concluindo, para além da necessidade de formação mais detalhada em MDF por parte dos profissionais, e de modo a auxiliar e agilizar todo o processo de ID (foram sugeridos anteriormente alguns métodos de marcação de próteses, contudo podemos sempre encontrar um cadáver que não seja portador desse tipo de dispositivos), deveria implementar-se um sistema de obrigatoriedade de registo de RX, tal como existe o registo de vacinações através do boletim de vacinas, para que estejamos sempre actualizados no caso de ocorrer um desastre, como aliás sucede no caso das forças armadas, onde é feito o registo de todas as informações médicas. Com base nesse mesmo registo é mais fácil identificar um militar do que um civil.
Tendo todas as ferramentas necessárias, e sendo cumpridas todas as estipulações determinadas pelas autoridades competentes, a ID das vítimas é mais fácil, fiel e rápida, desde que exista uma franca cooperação entre profissionais de todo o mundo para que os dados das vítimas sejam rapidamente partilhados.
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Anexos
1 - Resultados obtidos acerca do Tsunami de 2004 no Sudeste
Asiático
FONTE REGIÃO ATINGIDA NÚMERO DE MORTOS % ID POR MDF % ID MDF + OUTRO MÉTODO % ID POR OUTRO MÉTODO (2) Geral +200000 85% n.d. n.d. (6, 29) Tailândia 5395 24,8% 11,5% n.d. (8) Geral +200000 n.d. 85% n.d. (10) Tailândia 8,345 14% n.d. 5% (13) Geral n.d. 61% n.d. n.d. (14) Geral n.d. 61% n.d. 20,3% (19, 24) Tailândia 1474 79% 8% n.d. (23) Tailândia n.d. 83,3% n.d. n.d. (30) Geral n.d. 61% n.d. n.d. MÉDIA 58,6% 34,8% 12,65% ≈ 12,7%2 - Declaração de Autoria de Trabalho
MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO/RELATÓRIO DE ATIVIDADE CLÍNICA
Declaro que o presente trabalho, no âmbito da Monografia de Investigação/Relatório de Atividade Clínica, integrado no Curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, é da minha autoria e todas as fontes foram devidamente referenciadas.
3 - Parecer de aceitação do orientador
Eu, Inês Alexandra Costa de Morais Caldas, Professora Associada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP), declaro que o trabalho de Monografia desenvolvido pela estudante Mónica de Almeida Santos Gomes da Costa, do 5º ano do Curso de Mestrado Integrado em Medicina Dentária da FMDUP, subordinada ao tema “O papel do Médico Dentista no reconhecimento de vítimas de catástrofes naturais e provocadas pelo Homem/The dentist’s role in the recognition of victims after natural and man-made
catastrophies” está de acordo com as regras estipuladas pela FMDUP.
Informo ainda que o referido trabalho foi por mim conferido e se encontra em condições de ser apresentado e defendido em provas públicas.
Porto, 14 de Maio de 2020.
A Orientadora,
__________________________________________________ Inês Caldas
