ANA SOFIA PEREIRA BRANDÃO Farmácia Nacional:
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE
FARMÁCIA NACIONAL
Maio a Agosto de 2015
Estudante: Ana Sofia Pereira Brandão
Orientador: Dr. Ricardo Rodrigues
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Tutor FFUP: Professora Doutora Irene Rebelo
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Declaração de Integridade
Eu, Ana Sofia Pereira Brandão, abaixo assinado, número 201001205, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _____________ de ________
Assinatura:
Agradecimentos
Depois deste longo percurso de 5 anos estou a um passo de finalmente poder dizer que já sou farmacêutica. Mas se cheguei até aqui foi porque em nenhum momento, bom ou mau, estive sozinha, e por isso quero agradecer a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para o meu caminho até aqui e para hoje seja a pessoa que sempre quis ser. Quero agradecer:
o À minha mãe por estar sempre lá quando eu precisei, nos momentos bons e maus, tentando sempre animar-me e dar me carinho, daquele que só uma mãe sabe dar. Muito do que sou hoje só o sou por causa dela. Desculpa pela minha má disposição.
o Às pessoas da minha família que apesar de nem sempre estarem comigo devido à minha vida tão “agitada e ocupada”, sei que querem sempre o melhor para mim. Um agradecimento especial ao meu primo, que apesar de já não estar aqui, me queria todo o bem do mundo. Gostava que estivesse aqui hoje para ver a pessoa em que me tornei.
o Ao meu namorado por me apoiar em todos os momentos, querer sempre o melhor para mim e por me incentivar a ir em frente e a conquistar os meus objetivos. Todo este percurso não seria o mesmo se ele não fizesse parte da minha vida e não fosse quem é.
o A cada uma das minhas melhores amigas por me ouvirem nos piores momentos e por partilharem comigo os melhores. Passei com elas dos melhores momentos de diversão, trabalho e cumplicidade. Sem dúvida elas conhecem-me melhor do que ninguém.
o A todos os amigos e colegas que conheci e me relacionei durante os 5 anos de faculdade. Levo de cada um deles, no mínimo, uma boa recordação e, no máximo, uma lágrima no canto do olho e um cantinho no coração.
o A todos os professores que contribuíram para a minha aprendizagem enquanto profissional farmacêutica. O trabalho deles também merece ser reconhecido.
o Aos meus amigos do meu grupo de dança de quem tenho tão boas memórias. Sem eles e sem a dança não seria certamente quem sou hoje. Somos tão diferentes e tão iguais.
o Ao Dr. Ricardo Rodrigues por estar sempre presente ao longo de todo o meu estágio de final de curso, depositando a sua confiança em mim. Só posso agradecer por toda a paciência que teve comigo e por todas as dúvidas e esclarecimentos que me deu para que eu me tornasse numa melhor profissional. Realmente não podia ter sido melhor. o A todo o pessoal da Farmácia Nacional não só por toda a paciência e ajuda que me deram sempre que precisei ao longo do estágio, mas também por me fazerem sentir parte integrante da equipa e sentir que confiavam em mim. Guardo de cada um deles, e do tempo em que estagiei, boas memórias.
Resumo
O presente relatório surge no âmbito do estágio profissionalizante de final de curso realizado em farmácia comunitária, na Farmácia Nacional, no Porto, entre o dia 18 de maio de 2015 e o dia 21 de agosto de 2015, num total de 3 meses.
O estágio decorreu da melhor forma possível sempre com a orientação do Dr. Ricardo Rodrigues, diretor técnico da Farmácia Nacional, e da Professora Dra. Irene Rebelo, tutora da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto responsável pelo meu estágio. Penso que todos os meus objetivos, tanto pessoais como profissionais, foram atingidos com sucesso. O estágio é realmente uma mais valia do curso e permitiu-me pôr em prática, consolidar e relacionar conhecipermitiu-mentos adquiridos ao longo do curso num ambiente profissional de trabalho. Posso dizer que cada experiência é uma experiência e posso dizer que a minha foi muito positiva e congratulante.
Este relatório traduz todo o trabalho desenvolvido durante os últimos três meses de trabalho e encontra-se dividido em duas secções. Numa primeira secção está contida toda a experiência pessoal e conhecimento que adquiri e que traduzir em relação ao trabalho por mim desenvolvido no estágio propriamente dito. Na segunda secção encontram-se temas e projetos desenvolvidos simultaneamente ao estágio tanto de pesquisa científica como de realização de ações de educação para a saúde.
Na primeira parte do relatório descrevo como está organizada espacial e funcionalmente a farmácia (objetivos, localização, horários, direção técnica, recursos humanos e instalações), qual o sistema informático utilizado e com o qual estou familiarizada, todos os processos de armazenamento, aprovisionamento e gestão de existência com os quais tive contacto (gestão de stocks, realização, recepção e conferencia de encomendas, fornecedores utilizados, critérios e condições de armazenamento, controlo de prazos de validade e realização de devoluções ou reclamações) e finalmente a importância e execução do ato de dispensa tanto dos medicamentos não sujeitos a receita médica como os que a ela estão sujeitos (validação e aviamento de receitas, conferência, faturação e devolução de receituário, entidades de comparticipação e condições relacionadas com medicamentos sujeitos a legislação especial). Ainda na primeira parte refiro outros serviços de saúde prestados na farmácia onde estagiei e quais as formações complementares que frequentei durante o estágio.
Na segunda parte do relatório consta todo o trabalho de pesquisa científica e ações práticas que realizei durante o período de estágio, com o objetivo de complementar a minha aprendizagem, nomeadamente relacionadas com proteção solar, com a osteoporose e com a doença de Crohn.
Índice
PARTE I: FARMÁCIA COMUNITÁRIA ... 1
1)ORGANIZAÇÃO ESPACIAL E FUNCIONAL DA FARMÁCIA ... 1
1.1. Farmácia Comunitária: objetivos ... 1
1.2. Localização ... 1
1.3. Horário de funcionamento ... 1
1.4. Propriedade e Direção técnica ... 2
1.5. Recursos humanos ... 2
1.6. Instalações ... 3
2)SISTEMA INFORMÁTICO ... 4
3)ARMAZENAMENTO, APROVISIONAMENTO E GESTÃO DE EXISTÊNCIAS ... 5
3.1. Gestão de Stocks ... 5
3.2. Encomendas ... 5
3.3. Fornecedores ... 6
3.4. Recepção e conferência de encomendas ... 7
3.5. Critérios e condições de armazenamento ... 8
3.6. Controlo de Prazos de Validade ... 9
3.7. Devoluções/Reclamações ... 9
4)DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE ... 10
4.1. Interação farmacêutico – utente – medicamento ... 10
4.2. Medicamentos sujeitos a receita médica ... 11
4.2.1. Prescrição médica e validação ... 11
4.2.2. O Sistema Nacional de Saúde e outras entidades de comparticipação ... 13
4.2.3. Dispensa de medicamentos com receita médica ... 14
4.2.4. Conferência do receituário ... 15
4.2.5. Processamento e Faturação ... 15
4.2.6. Devoluções de receituário ... 16
4.3. Medicamentos sujeitos a legislação especial ... 17
4.3.1. Psicotrópicos e estupefacientes ... 17
4.3.2. Controlo da Diabetes Mellitus ... 18
4.4. Medicamentos não sujeitos a receita médica e outros produtos de saúde ... 18
5)PRESTAÇÃO DE OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE ... 20
6)FORMAÇÕES COMPLEMENTARES ... 20
PARTE II: TEMAS DESENVOLVIDOS ... 21
2)OSTEOPOROSE ... 22
2.1) Funcionamento normal do osso ... 22
2.2) Osteoporose: uma patologia ligada à idade? ... 23
2.3) Diagnóstico ... 24
2.4) Fatores de risco para desenvolvimento de osteoporose: ... 24
2.5) Fraturas osteoporóticas ... 25
2.5.1) Fraturas vertebrais e não vertebrais ... 25
2.5.2) Medidas de prevenção de fraturas vertebrais ... 25
2.5.3) Alívio da dor associada a fraturas ... 26
2.5.4) Avaliação do risco para o desenvolvimento de fraturas ... 26
2.6) Avaliação clínica e rastreio da osteoporose ... 28
2.6.1) Teste de avaliação da DMO ... 28
2.6.2) Testes bioquímicos ... 28
2.7) Prevenção e cuidados não farmacológicos ... 29
2.7.1) Exercício físico ... 29
2.7.2) Cuidados nutricionais: cálcio, vitamina D e fósforo ... 30
2.8) A osteoporose e a menopausa ... 31
3)DOENÇA DE CROHN ... 32
2.1. Caso de estudo ... 32
2.2. Doença de Crohn: uma doença crónica intestinal? ... 33
2.3. Sinais e sintomas ... 33 2.4. Diagnóstico ... 33 2.5. Causas e fisiopatologia ... 34 2.5. Fatores de risco ... 35 2.6. Complicações ... 35 2.7. Tratamento ... 37 2.7.2. Supressores do sistema-imune ... 39 2.7.2. Terapias biológicas ... 39 2.7.3. Antibióticos ... 41 2.7.4. Outros ... 41 2.7.5. Tratamento de fístulas ... 41 2.7.5. Cirurgia ... 41 2.7.6. Terapia nutricional ... 41
2.8. Tratamento não farmacológico ... 42
BIBLIOGRAFIA ... 43
ANEXOII:PANFLETO INFORMATIVO:“GUIA PRÁTICO,PROTEÇÃO SOLAR” ... 48
ANEXOIII:BANNERS PARA O FACEBOOK:“PROTEÇÃO SOLAR: VERDADE OU MENTIRA?” ... 50
ANEXOIV:CARTAZ PARA O RASTREIO DA OSTEOPOROSE ... 55
ANEXOV:CARTÕES PARA REGISTO DE DADOS PARA O RASTREIO DA OSTEOPOROSE ... 56
ANEXOVI:FOLHETO INFORMATIVO PARA O RASTREIO DA OSTEOPOROSE ... 57
ANEXOVII:CONJUNTO DE BANNERS ELABORADOS PARA CAMPANHAS PROMOCIONAIS ... 59
ANEXOVIII:CONDIÇÕES, PATOLOGIAS E FÁRMACOS QUE CAUSAM E CONTRIBUEM PARA O DESENVOLVIMENTO DE OSTEOPOROSE E FRATURAS CONSEQUENTES ... 60
ANEXOIX:FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE QUEDAS ... 61
Índice de figuras e tabelas
FIGURA 1–LOCALIZAÇÃO DA FARMÁCIA NACIONAL ... 1 FIGURA 2-MENU PRINCIPAL DO SISTEMA INFORMÁTICO SPHARM DA SOFT REIS® ... 4 FIGURA 3-MENU DE RECEPÇÃO DE ENCOMENDAS DO SISTEMA INFORMÁTICO SPHARM DA
SOFT REIS® ... 7 FIGURA 4-MENU DE DEVOLUÇÃO AOS FORNECEDORES DO SISTEMA INFORMÁTICO SPHARM DA
SOFT REIS® ... 10 FIGURA 5–CÉLULAS QUE CONSTITUEM O TECIDO ÓSSEO E A SUA RELAÇÃO COM O PROCESSO DE REMODELAÇÃO ÓSSEA ... 22 FIGURA 6–DIFERENÇA ENTRE UM OSSO NORMAL E UM OSSO COM OSTEOPOROSE ... 23 FIGURA 7–MUDANÇAS NA REMODELAÇÃO ÓSSEA AO LONGO DO PERÍODO DE VIDA ... 23 TABELA 1–CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE TENDO EM CONTA O VALOR DA
DMO ... 24 FIGURA 8–QUESTIONÁRIO FRAX PARA AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA A 10 ANOS. ... 26 FIGURA 9–AÇÕES POSSÍVEIS APÓS CÁLCULO DA PROBABILIDADE A 10 ANOS DE SOFRER UMA FRATURA MAJOR, SEM VALOR DE DMO DISPONÍVEL ... 27 FIGURA 10–CÁLCULO MANUAL DO RISCO DE FRATURA PARA HOMENS (COM OU SEM FRATURA PRÉVIA) E MULHERES (SEM FRATURA PRÉVIA) UTILIZANDO OS FATORES DE RISCO (FR) E O
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) OU DENSIDADE MASSA ÓSSEA (DMO) ... 27 FIGURA 11–ANATOMIA DO INTESTINO FINO E GROSSO ... 33 FIGURA 12–PROCEDIMENTO DE UMA COLONOSCOPIA ... 34 FIGURA 13–FENÓTIPOS DA DOENÇA DE CROHN CONSOANTE A CLASSIFICAÇÃO DE MONTREAL . 34 FIGURA 14–DIFERENÇA ENTRE UM INTESTINO SAUDÁVEL E UM INTESTINO COM ESTENOSE ... 35 FIGURA 15–IMAGEM ESQUEMÁTICA DAS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA DOENÇA DE CROHN NA PAREDE INTESTINAL ... 36
Abreviaturas
AINES – Anti-inflamatórios não esteroidesBPF – Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária CNP – Código Nacional do Produto
CNPEM - Código nacional para a prescrição electrónica de medicamentos COOPROFAR – Cooperativa dos Proprietários de Farmácia
DCI – Denominação comum internacional
DEXA – Absorciometria de raios X de dupla energia DGAE – Direção-Geral das Atividades Económicas DMO – Densidade de massa óssea
FN – Farmácia Nacional
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IV - Intravenosa
IVA – Imposto sobre valor acrescentado
MNSRM – Medicamentos não sujeitos a receita médica MSRM – Medicamentos sujeitos a receita médica OCP – OCP Portugal-Produtos Farmacêuticos SA OMS – Organização Mundial de Saúde
PVA – Preço de venda ao armazenista PVF – Preço de venda à farmácia PVP – Preço de venda ao público RE – Receita Especial
SNC – Sistema nervoso central SNS – Sistema Nacional de Saúde 5-ASA – 5-aminosalicilatos
PARTE I: FARMÁCIA COMUNITÁRIA
1) Organização espacial e funcional da Farmácia1.1. Farmácia Comunitária: objetivos
Como estabelecimento de saúde, uma farmácia deve assegurar a continuidade dos cuidados prestados aos doentes. O principal objetivo de qualquer farmácia deve ser a cedência de medicamentos, em condições que minimizem o risco associado ao uso dos mesmos e que permitam avaliar os seus resultados clínicos, de forma a que sejam diminuídas tanto a morbilidade como a mortalidade relacionada ao seu uso. [1]
Todos os processos clínicos realizados pelo farmacêutico numa farmácia tais como, a cedência, a indicação, a revisão terapêutica, a educação para a saúde, a farmacovigilância e outros processos que levem ao uso racional dos medicamentos, estão englobados no conceito de Cuidados Farmacêuticos. O paciente é o centro da atividade do farmacêutico comunitário. Este vai exercer atividades tanto relacionadas diretamente com o paciente, como relacionadas com o medicamento, as quais afetam de modo indireto o primeiro. [1]
1.2. Localização
A Farmácia Nacional (FN) localiza-se na Rua Senhora da Luz, porta nº 156, na Foz do Douro, numa zona não só habitacional, mas também de comércio e perto da praia. Isto faz com que haja um leque variado de utentes que frequentam a farmácia desde turistas, pessoas de passagem na zona e, sobretudo, clientes habituais. Neste sentido o estágio foi um desafio não só em termos de aprendizagem, de modo a proporcionar um aconselhamento farmacêutico seguro e adequado, mas também na adaptação e ganho de confiança
dos utentes, principalmente daqueles que não estão habituados a uma “cara desconhecida”.
1.3. Horário de funcionamento
A FN encontra-se aberta ao público nos dias úteis (segunda a sexta-feira) das 9h às 19.30h, e aos Sábados das 9h às 13h, o que vai de acordo com o disposto no Decreto-Lei nº 172/2012, de 1 de agosto, e na Portaria nº 14/2013, de 11 de janeiro, acerca dos horários de funcionamento de uma farmácia de oficina. [1,2,3]
Figura 1 – Localização da Farmácia Nacional.
Além do serviço normal a farmácia realiza também serviços permanentes, em rotação com as restantes farmácias do Porto, dois dos quais decorreram no meu período de estágio. Nestes dias a farmácia está aberta 24 horas seguidas, desde a hora de abertura até à hora de abertura do dia seguinte. Por razões de segurança, o atendimento noturno é feito não de porta aberta, mas sim através de um postigo.
O meu estágio foi de 35 horas semanais, divididas em 7 horas diárias, pelos 5 dias úteis, primeiramente das 10h às 18h e mais tarde das 9h às 17h, com uma hora de almoço.
1.4. Propriedade e Direção técnica
A FN é propriedade e a sua direção técnica é assegurada pelo Dr. Ricardo Rodrigues. De acordo com o Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina, “podem ser proprietárias de farmácias pessoas singulares ou sociedades comerciais” e “a direção técnica da farmácia é assegurada, em permanência, durante o horário de trabalho, por farmacêutico diretor técnico”. [4]
Ainda no que toca ao mesmo Decreto-Lei, competem ao diretor técnico as seguintes funções: assumir a responsabilidade pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia, garantir a prestação de informação aos utentes acerca do modo de utilização dos medicamentos, promover o uso racional do medicamento, assegurar que os medicamentos sujeitos a receita médica só são dispensados aos utentes que não a apresentem em casos de força maior (devidamente justificados), garantir que os medicamentos e demais produtos são fornecidos em bom estado de conservação, garantir que a farmácia se encontra em condições de adequada higiene e segurança, assegurar que a farmácia dispõe de um aprovisionamento suficiente de medicamentos e verificar o cumprimento das regras deontológicas da atividade farmacêutica. [4]
1.5. Recursos humanos
A obrigação do diretor técnico estar na farmácia em permanência durante o horário de trabalho prevê a indicação de um farmacêutico substituto, quando se verifique a sua ausência ou algum tipo de impedimento (ex: férias, doença). Também o facto de o horário de funcionamento de uma farmácia de oficina pressupor a permanência de pelo menos um farmacêutico num mínimo de 55 horas semanais, faz com que seja necessário um mínimo de dois farmacêuticos. [4]
Numa farmácia um diretor técnico pode ser coadjuvado por farmacêuticos, técnicos de farmácia e por pessoal devidamente habilitado, sempre sob a sua direção e responsabilidade. [4] Na FN o Dr. Ricardo Rodrigues possui uma equipa constituída por uma farmacêutica substituta, a Dra. Tânia Machado, e dois técnicos de farmácia: a Cristina Silva e o Nuno Sousa. Durante o meu período de estágio eu fui a única estagiária.
1.6. Instalações 1.6.1. Interior
De acordo com o Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto, uma farmácia de oficina deve dispor de instalações adequadas a garantir a segurança, conservação e preparação dos medicamentos assim como a acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e do respectivo pessoal. [4]
Assim, para assegurar estes objetivos, e de acordo com as Boas Praticas Farmacêuticas para farmácia comunitária (BPF) e com a Deliberação n.º 1502/2014, de 3 de julho, que regulamenta as áreas mínimas das farmácias, a FN possui as seguintes divisões: [1,5]
1) Zona de atendimento ao público: esta zona é o local de acesso direto dos utentes à farmácia, sendo o mais profissional possível, de modo a uma comunicação eficaz com os utentes. É uma área bem iluminada, ventilada, calma, limpa, organizada e com uma temperatura agradável, de modo o proporcionar o maior conforto possível. Possui três balcões com todo o material necessário ao atendimento, sobre os quais e, sem que retire o espaço necessário, estão disponíveis ao utente alguns produtos e ainda folhetos informativos. Na zona de atendimento ao público estão disponíveis, além de produtos para venda, um contentor da ValorMed, para depositar embalagens e medicamentos fora de prazo, uma zona reservada às crianças, um aparelho automático de medição da tensão, uma balança digital e um aparelho que disponibiliza água potável. Nos vários lineares e estantes estão dispostos variados produtos de venda livre [como suplementos alimentares, produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC), puericultura e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)], sendo alguns dos produtos alterados sazonalmente, consoante as necessidades dos utentes. Ao lado da zona de atendimento existe uma parede que separa a zona de atendimento direto ao utente de uma zona onde estão armazenados, em gavetas deslizantes, medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), MNSRM, entre outros produtos farmacêuticos de venda livre. Nesta zona encontra-se também um computador, fax, impressora, telefone, fontes de informação científica e capas de armazenamento de documentos de gestão.
2) Zona de recepção de encomendas: na zona de recepção de encomendas encontra-se um computador, um leitor de códigos de barras, uma impressora, uma impressora de etiquetas, um frigorífico e um laboratório. No frigorífico, a temperaturas entre os 2º e os 8º C, estão armazenados produtos de frio como vacinas, alguns colírios, insulinas, alguns contraceptivos, entre outros.
3) Laboratório: apesar de ser obrigatório a todas as farmácias possuir um laboratório com todo o material e equipamento necessários e corretamente calibrados, como é o caso do da FN, este não é utilizado uma vez que a farmácia não procede à elaboração
de medicamentos manipulados.
4) Cozinha, cacifos e instalações sanitárias: zonas à disposição do pessoal da farmácia.
5) Armazém: na zona mais traseira da farmácia encontra-se um armazém onde se colocam alguns produtos com menor rotatividade ou com stocks excedentes.
6) Escritório: sala reservada ao Dr. Ricardo Rodrigues.
7) Sala de atendimento personalizado: esta sala destina-se a um aconselhamento mais personalizado, medição de parâmetros bioquímicos (glicemia e colesterol total), medição manual da pressão arterial, serviço de nutrição e de podologia, administração de vacinas não contempladas no plano nacional de vacinação (normalmente as da gripe), administração de cuidados de primeiros socorros, etc. Esta sala proporciona um ambiente livre de ruídos ou perturbações, permitindo uma comunicação mais confidencial e privada e uma maior proximidade profissional entre o farmacêutico e o utente.
1.6.2. Exterior
De acordo com as BPF, uma farmácia deve assegurar a acessibilidade da farmácia a todos os potenciais utentes sejam eles crianças, idosos ou portadores de alguma deficiência e apresentar um aspeto exterior característico, profissional, visível e identificável. A FN encontra-se instalada ao nível da rua sendo que o acesso principal aos utentes apresenta um degrau que pode dificultar o acesso à farmácia, no entanto existe a possibilidade de colocar uma rampa amovível em caso de necessidade. É de notar ainda que a porta principal da farmácia faz com que os utentes não contactem diretamente com o exterior enquanto se encontram dentro da farmácia. A FN está identificada com uma cruz verde que se ilumina sempre que a farmácia se encontra aberta, incluindo quando está de serviço. Possui uma placa exterior com o nome da farmácia e do diretor técnico, informação visível acerca do seu horário de funcionamento e das farmácias que estão em serviço em cada dia da semana. Finalmente, a FN apresenta ainda uma montra cuidada e profissional, em constante mudança, sempre com objetivo informativo aos utentes. [1]
2) Sistema Informático
O sistema informático utilizado na FN é o SPharm, um software da empresa
Soft Reis®. O programa é bastante
simples e prático o que fez com que este não fosse um obstáculo de aprendizagem no meu estágio, tornando todo o processo mais fácil.
3) Armazenamento, aprovisionamento e gestão de existências 3.1. Gestão de Stocks
De acordo com as BPF, deve ser garantido um stock adequado de medicamentos e produtos de saúde, de modo a colmatar as necessidades dos utentes. [1]
Na FN, através de uma gestão correta de stocks, é possível, por um lado, garantir a disponibilidade direta da maioria dos produtos mais vendidos e procurados pelos utentes, e por outro lado, evitar a excesso de stocks de produtos que apresentam pouca rotatividade. No caso de necessidade de algum produto sem stock disponível na farmácia, uma reserva pode garantir a disponibilidade do produto desejado na maior parte das vezes da manhã para a tarde seguinte ou da tarde para a manhã seguinte, caso este não esteja esgotado nos fornecedores. Desta forma, é possível garantir a satisfação dos utentes, evitar sobrelotação do espaço físico, excedentes que dificilmente trarão retorno de capital investido e prejuízos desnecessários para a farmácia.
Na FN todos os produtos normalmente disponíveis apresentam um stock mínimo e um máximo definidos no sistema, o que faz com que, quando atingido o stock mínimo do produto, este seja automaticamente inserido na listagem de produtos da próxima encomenda ao fornecedor (definido na sua ficha), com a quantidade necessária para atingir o stock máximo. É, assim, criado um sistema ativo de stocks influenciado por fatores como: o tipo de utentes da farmácia (na maioria clientes habituais, idosos com diferentes condições socioeconómicas), hábitos de prescrição médica (de um medicamento/substância ativa em detrimento de outro semelhante), publicidade e meios de comunicação (grande influência sobretudo em produtos de dermocosmética, suplementos alimentares, antigripais, produtos para emagrecimento, etc), rotatividade mensal dos produtos (alguns podem ser produtos sazonais), capacidade física de armazenamento e, finalmente, a existência de produto em stock. [1]
3.2. Encomendas
Os tipos de encomendas realizadas na farmácia dividem-se da seguinte forma: • Encomendas diárias via modem: Duas encomendas principais são feitas diariamente através do sistema informático, uma ao fim da manhã, que é entregue da parte da tarde, e outra ao fim da tarde, que é entregue na manhã seguinte. Estas encomendas são feitas a partir das listagens automáticas geradas pelo sistema, devido à existência de produtos que atingiram o stock mínimo, o que reflete vendas que se fizeram nesse dia. A encomenda enviada ao fornecedor é um resultado da análise da proposta gerada pelo sistema, juntamente com a análise da rotatividade dos produtos, entre outros fatores, que pode resultar num aumento ou diminuição das quantidades encomendadas ou mesmo eliminação de determinado produto. Neste sentido cheguei a participar, sob
supervisão do Dr. Ricardo, na análise das propostas de encomenda e discussão das quantidades a encomendar de modo a proceder a uma correta gestão dos stocks.
• Encomendas via internet/telefone: A encomenda de produtos pedidos pelos utentes durante o atendimento e que, ou por não se apresentar stock suficiente na farmácia para satisfazer a quantidade requerida, ou por não apresentar rotatividade, é realizada no momento a cooperativas grossistas, através de um gadget, portal em página
web ou telefone. A FN trabalha mais frequentemente com dois armazenistas, a
Cooperativa dos Proprietários de Farmácia (COOPROFAR) e a OCP, devido à possibilidade de um produto estar esgotado num deles e no outro não, e também ao facto de as condições de venda de algum produto serem mais vantajosas em algum deles.
• Encomendas a laboratórios: Para além das encomendas diárias, que garantem a gestão de pequenos stocks, a FN também faz ocasionalmente encomendas em maiores quantidades diretamente aos laboratórios, sobretudo de produtos com maior rotatividade. Estas encomendas são feitas através do software informático, e-mail ou diretamente a delegados de vendas que visitam a farmácia regularmente.
3.3. Fornecedores
A escolha dos fornecedores é uma decisão importante e com grande influência na gestão de existências de uma farmácia. Existem algumas vantagens e desvantagens das encomendas diretas aos laboratórios em relação às encomendas indiretas a armazenistas/cooperativas de produtos farmacêuticos.
Os armazenistas/cooperativas são muito requisitados uma vez que apresentam algumas vantagens interessantes em relação aos laboratórios. Dão resposta rápida às necessidades de uma farmácia, apresentam uma forma mais fácil de realização das encomendas (modem, telefone ou internet) e dão a possibilidade à farmácia de encomenda de pequenas quantidades de produtos, permitindo uma melhor gestão.
No que toca à aquisição de produtos diretamente aos laboratórios esta apresenta sobretudo vantagens significativas a nível económico pois as encomendas, sendo de maior porte, e muitas vezes feitas por negociação direta com os delegados de vendas, resultam na redução do preço de venda à farmácia, bonificações, acesso a campanhas promocionais, oferta de amostras, testeurs, elaboração de montras ou ainda condições de pagamento mais favoráveis. Apesar destas vantagens, sobretudo a nível económico, normalmente os tempos de entrega são mais longos, as encomendas têm limite mínimo de produtos ou de valor de encomenda e acarretam um maior investimento. Tudo isto faz com que esta seja apenas uma opção para a compra, não imediata, de produtos em maior quantidade.
3.4. Recepção e conferência de encomendas
A recepção e conferência de encomendas é feita, na zona reservada para o efeito, recorrendo ao sistema informático SPharm. Desde o início do estágio que esta foi uma das tarefas que realizei diariamente de modo não só a aprender a realizá-la, mas também a ter contacto com os produtos que se vendem na farmácia, com as marcas comerciais e respetiva associação com o fármaco e as diferentes dosagens dos medicamentos disponíveis.
Aquando da entrega de uma encomenda na farmácia por um fornecedor e, para que seja possível a sua recepção e conferência, todos os produtos devem ser acompanhados da respetiva fatura, em duplicado. Na fatura devem estar presente a identificação do fornecedor, número da fatura e para cada produto: identificação, quantidade pedida, quantidade enviada, preço de venda ao armazenista (PVA), preço de venda à farmácia (PVF) e preço de venda ao público (PVP), este último apenas no caso dos MSRM. No final deve estar apresentado o valor total da fatura assim como o respetivo imposto sobre o valor acrescentado (IVA) associado. Isto acontece no caso das encomendas a empresas de comercialização e distribuição de produtos farmacêuticos, como é o caso da OCP e COOPROFAR, pois no caso dos laboratórios é enviada uma guia de remessa cuja fatura é enviada posteriormente à farmácia.
De modo a conferir a encomenda recepcionada é necessário, com recurso ao SPharm, introduzir para cada produto, após a leitura do seu código de barras, a quantidade recepcionada, existência de bónus, prazo de validade do lote (4 meses antes do indicado na embalagem no caso dos produtos veterinários e tiras e lancetas de protocolo de diabetes), PVF (introduzir ou corrigir o existente em
sistema) e PVP, fixado pel Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) no caso dos MSRM e calculado por cada farmácia, de acordo com a sua margem de lucro, no caso dos produtos de venda livre. No final da conferencia por produto é necessário conferir se o valor total da encomenda e respetivo valor do IVA em sistema são iguais aos que constam na fatura, de modo a prevenir qualquer erro possível na introdução dos dados anteriores, e é ainda necessária a introdução no sistema do número da fatura, data de recepção e data de vencimento do pagamento (diferente para cada fornecedor).
Figura 3 - Menu de recepção de encomendas do sistema informático
Nesta fase é necessária ainda a avaliação do estado das embalagens de modo a que, caso danificadas e, após a sua recepção, sejam devolvidas ao fornecedor.
À medida que se faz a conferencia da encomenda é importante ter em conta se existe alguma reserva por parte de algum utente. As reservas são efetuadas por computador (na maior parte das vezes) ou telefone e é preenchido um formulário específico criado pela farmácia para esse fim, em papel, ficando o original com a farmácia, para informação do pessoal, e o duplicado com o utente, para o levantamento da reserva. Assim, aquando da recepção de um produto reservado é anexado esse formulário ao mesmo e este é colocado na área reservada para o efeito.
De acordo com o Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de Setembro, é obrigatória a etiquetagem com o preço de venda ao público do acondicionamento secundário de todos os produtos farmacêuticos ou, caso este não exista, do acondicionamento primário. [6] No final da recepção das encomendas são impressas e coladas etiquetas em todos os produtos, de forma a que não cubram nenhuma informação importante, à exceção dos MSRM que, como dito anteriormente, apresentam PVP fixos pelo INFARMED que já constam na embalagem.
O Estatuto do Medicamento estabelece que o regime da formação do preço dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados é fixado pelo Decreto-Lei n.º 65/2007, de 14 de Março. Estes medicamentos estão sujeitos ao regime de preços máximos, ou seja, a fixação do seu valor de PVP, o qual não pode ser ultrapassado, apesar de serem permitidos descontos no seu circuito, desde a sua venda pelo fabricante até à sua venda na farmácia. No caso da farmácia, o desconto nos medicamentos comparticipados pelo Estado não pode exceder a parte do preço não comparticipado. Compete à Direção Geral de Atividades Económicas (DGAE) fixar os PVP e ao INFARMED regular os preços dos medicamentos comparticipados ou a comparticipar. [7]
3.5. Critérios e condições de armazenamento
Após a recepção e conferência de uma encomenda segue-se o armazenamento dos produtos. Desde o início do estágio que, após recepcionar as encomendas, procedi ao arrumo dos produtos nos respetivos locais tais como gavetas deslizantes, lineares, frigorífico ou mesmo o armazém. Esta tarefa fez com que eu ficasse familiarizada com os critérios de arrumo, de forma a conhecer melhor os produtos disponíveis e os seus respetivos lugares e, posteriormente, a facilitar e agilizar o atendimento dos utentes.
O armazenamento deve ser feito de uma forma correta, para que os produtos fiquem arrumados no local correto de forma correta, permitindo não só um atendimento organizado, eficaz e rápido ao utente, como também uma correta e melhor gestão dos
se segue na farmácia para o arrumo dos produtos depende se os produtos apresentam um prazo de validade ou não. No primeiro caso segue-se a regra do FEFO (First Expired,
First Out) em que os produtos com menor prazo de validade devem estar sempre
posicionados de forma a serem vendidos antes daqueles com maior prazo de validade. No segundo caso, segue-se a regra do FIFO (First In, First Out) na qual os produtos que são recepcionados primeiro devem ser vendidos antes daqueles que foram recepcionados mais recentemente.
Na FN todos os produtos têm um local específico para armazenamento. Os MSRM e os MNSRM estão armazenados nos armários de gavetas deslizantes. Aqui, os medicamentos de marca estão arrumados separadamente dos respetivos medicamentos genéricos, por ordem alfabética e dosagem e consoante as formas farmacêuticas. Os medicamentos que exigem acondicionamento a temperaturas entre os 2 e os 8º, são armazenados no frigorífico na área de recepção de encomendas. Quanto aos produtos de venda livre, para além de também terem lugares específicos para arrumo, podem ser colocados na zona de atendimento ao público nos lineares, estantes e expositores, tendo alguns sempre um lugar bem perto do olhar atento dos utentes.
3.6. Controlo de Prazos de Validade
Segundo a Portaria nº 348/98, de 15 de Junho, que regula as boas práticas de distribuição de medicamentos de uso humano e medicamentos veterinários, todos os produtos com o prazo de validade a dois meses do seu termo, devem ser separados das existências utilizáveis, não devendo ser vendidos ou fornecidos, mas imediatamente devolvidos ao fornecedor. [8] Devem ser devolvidos quarto meses antes do término do prazo de validade produtos veterinários e também tiras-teste, lancetas, agulhas e seringas destinadas a pessoas com Diabetes Mellitus, abrangidos pela Portaria nº 364/2010, de 23 de Junho, por motivos de regras na sua devolução. [9]
No primeiro dia de cada mês são retirados e devolvidos ao fornecedor os produtos cujo prazo de validade expira no mês seguinte. Para isso é retirada uma lista do SPharm com a identificação de todos os produtos nesta situação juntamente com o seu código nacional do produto (CNP) e quantidade em stock. Posteriormente verifica-se, para cada produto, se realmente existe alguma unidade cujo prazo de validade expire no mês subsequente, registando o número de unidades que continuam em stock, o número de unidades que serão devolvidas e o prazo de validade mais próximo à data, de modo a que se eliminem todos aqueles que não são reais.
3.7. Devoluções/Reclamações
São situações em que se devolvem produtos/efetuam reclamações aos fornecedores as seguintes: produtos com prazos de validade a expirar, produtos pedidos por engano, produtos que vêm danificados do fornecedor, produtos trocados, produtos
não enviados e faturados, produtos enviados sem serem pedidos, MSRM cujo PVP está incorreto, etc.
De modo a proceder a uma devolução é necessário consultar o fornecedor e o número da respetiva fatura do produto a devolver, para se conseguir aceder aos dados do produto aquando da sua recepção e finalmente indicar o motivo da devolução e o número de unidades a devolver. De seguida imprime-se o documento da nota de devolução em triplicado, o triplicado fica arquivado na farmácia para fins de registo e o original e duplicados são carimbados, assinados, anexados aos produtos e enviados ao fornecedor.
De uma devolução podem haver três resultados; o fornecedor aceita devolução e emite nota de crédito, aceita devolução e restitui novo produto ou não aceita devolução, o produto é devolvido à farmácia e o seu valor entra como “prejuízo”.
4) Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde 4.1. Interação farmacêutico – utente – medicamento
Segundo as BPF, “o medicamento é toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do homem ou do animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções fisiológicas.” [1]
A cedência de medicamentos é o ato através do qual o farmacêutico, após avaliação da situação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos utentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica.
A cedência de um medicamento deve ser acompanhada de toda a informação indispensável para o correto, seguro e eficaz uso dos medicamentos, de acordo com as necessidades individuais de cada utente, com vista a identificar e resolver problemas relacionados com o medicamento e evitar possíveis resultados negativos associados. O farmacêutico deve recorrer a informação verbal acompanhada, caso necessário, de informação escrita ou com material de apoio, com o objetivo de promover o máximo benefício do tratamento. Deve assegurar que o utente não tem qualquer dúvida acerca da posologia, duração do tratamento e eventuais precauções especiais (ex:
Figura 4 - Menu de devolução aos fornecedores do sistema informático SPharm da Soft Reis®.
armazenamento ou prazo de validade). As contraindicações, interações e possíveis efeitos secundários do medicamento poderão ser explicados no momento da cedência. [1]
4.2. Medicamentos sujeitos a receita médica 4.2.1. Prescrição médica e validação
É na Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, e na Lei nº 11/2012, de 8 de Março, onde estão inscritas as regras de prescrição e dispensa de medicamentos. [10,11]
Existem atualmente aprovados pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, dois modelos de receita médica: o modelo de materialização e o modelo de pré-impresso de receita médica. O primeiro resulta da impressão da receita médica resultante de uma prescrição electrónica (juntamente com uma guia de tratamento) e, o segundo, resulta de uma prescrição manual efetuada em documento pré-impresso. A prescrição por via manual pode realizar-se, excepcionalmente, por motivos de: falência do sistema informático, inadaptação do prescritor, prescrição domiciliária ou outra situação ( com um máximo de 40 receitas mensais). [10,11,12,13]
Em cada receita médica devem ser prescritos no máximo 4 medicamentos distintos, não podendo o número de embalagens total ultrapassar as 4 e o número de embalagens de cada medicamento ultrapassar as 2, salvo no caso em que se apresentem sob a forma de embalagem unitária. Todas as receitas manuais e, geralmente, as receitas electrónicas, são válidas até 30 dias (não um mês) após a sua data de emissão. As receitas electrónicas podem, no entanto, ser renováveis, contendo até 3 vias (indicado em cada receita qual a via), com prazo de validade de 6 meses após a sua data de emissão, no caso de medicamentos destinados a tratamentos de longa duração que constem na Deliberação n.º 173/CD/2011, de 27 de outubro. [10,11,13,14]
Existem 6 tipos de receitas: receita de medicamentos (RN); receita especial para psicotrópicos e estupefacientes (RE); receita de medicamentos manipulados (MM), receita de produtos dietéticos (MD), receita de produtos para o autocontrolo da Diabetes
Mellitus (MDB) e receita de outros produtos como produtos cosméticos, fraldas, sacos de
ostomia, etc. (OUT). [13]
Atualmente, uma receita médica deve ser prescrita com recurso à denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, que é codificada através de um código de grupo homogéneo, ou seja, conjunto de medicamentos considerados similares, que se designa por código nacional para a prescrição electrónica de medicamentos (CNPEM). A prescrição de medicamentos comparticipados pode eventualmente incluir a denominação comercial do medicamento nos casos em que não existe medicamento genérico comparticipado, apenas existe o medicamento original de marca, ou sempre que exista justificação por parte do prescritor quanto à insuscetibilidade de substituição do
medicamento prescrito. Neste último caso o prescritor tem que assinalar na receita, abaixo da posologia, qual a exceção prevista: [10,11,13]
a) Prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito - ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus (“Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”); [15]
b) Reação adversa prévia, em que o paciente necessita que tenha sido suspeita e reportada ao INFARMED, uma reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas outra denominação comercial (“Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º”);
c) Continuidade do tratamento superior a 28 dias, em que é prescrito um medicamento destinado a assegurar a continuidade se um tratamento com duração superior a 28 dias. Neste caso e, ao contrário das situações em a) e b), o utente tem o direito de opção de outro medicamento caso o preço seja inferior ao prescrito (“Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º”).
Sempre que a prescrição se destina a um pensionista abrangido pelo regime especial de comparticipação deve constar na receita a sigla “R” junto dos dados do utente. No caso de na receita constar a sigla “O”, significa que a prescrição se destina a um utente abrangido por um regime especial de comparticipação em função de patologia, podendo a receita conter, no campo do medicamento, despacho relativo ao respetivo regime. [10,11,13]
No que toca aos medicamentos não comparticipados, a sua prescrição pode incluir a denominação comercial do medicamento e o prescritor pode indicar na receita, caso existam, as mesmas justificações técnicas anteriormente referidas que impedem o direito de opção do doente em relação ao medicamento prescrito por ele. [10,11,13]
Na análise de uma receita médica electrónica, apenas se pode considerar válida um receita que inclua os seguintes elementos:número da receita, local de prescrição, identificação do médico prescritor, dados do utente (nome, número de beneficiário e se apresenta regime especial de comparticipação de medicamentos), identificação do medicamento (DCI, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de unidades e CNPEM), data de prescrição e assinatura do prescritor. Se aplicável deve incluir: posologia e duração do tratamento, designação comercial do medicamento, indicação das exceções que impedem o direito de opção do doente em relação ao medicamento prescrito e identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos.Na análise de uma receita médica manual considera-se válida um receita que inclua os mesmos elementos esconsidera-senciais anteriormente falados com especial atenção para o facto de ter de apresentar obrigatoriamente vinheta identificativa do médico prescritor e, se aplicável, do local de prescrição, e esclarecimento da exceção legal para prescrição manual. [10,11,13]
Três semanas depois de iniciar o meu estágio comecei a fazer atendimento ao balcão. Foi aqui que pude constatar que a maior parte dos atendimentos se baseia no aviamento de receitas médicas. Assim que um utente entregava uma receita médica para aviar, a primeira tarefa a realizar era proceder à sua validação, seguida da dispensa dos medicamentos prescritos. Durante o meu estágio deparei-me algumas vezes com receitas não válidas essencialmente por data de validade expirada. Aviei tanto receitas manuais como electrónicas, na sua maioria, e contactei com os 6 tipos de receitas maioritariamente RN, RE e MDB. Durante o meu período de estágio tive ainda oportunidade de contactar com o novo sistema de receitas electrónicas, que apesar de tentar simplificar o processo, ainda considero que pode melhorar bastante.
4.2.2. O Sistema Nacional de Saúde e outras entidades de comparticipação
Em Portugal os custos em saúde relacionados com medicamentos comparticipados são parcialmente cobertos pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS), a entidade de comparticipação do estado. No regime geral, o SNS exerce uma comparticipação, dependendo do escalão do medicamento (classificação farmacoterapêutica), de 90% (A), 69% (B), 37% (C) ou 15% (D). No regime especial essas mesmas comparticipações aumentam para 95% (A), 84% (B), 52% (C) e 30% (D), sendo sempre de 95% no caso dos medicamentos cujo preço é menor ou igual ao preço do 5º medicamento mais barato de cada grupo homogéneo. No caso de determinadas patologias ou grupos especiais de utentes a comparticipação é determinada pelo respetivo despacho, que em alguns casos apenas pode ser utilizado na prescrição por médicos especialistas. [13]
Existem ainda outros subsistemas de saúde cujas entidades de comparticipação são de índole sócio – profissional. São os mais frequentes na FN a APDL (Administração dos Portos do Douro, Leixões e Viana do Castelo), Caixa Geral de Depósitos, Médis, Multicare, Sindicato dos Bancários - Serviços de Assistência Médico-Sociais (SAMS), SAMS Quadros, Savida, entre outros. Neste caso, os utentes beneficiam de uma comparticipação adicional à dada pelo SNS.
Quando um utente, através da apresentação de uma receita médica, adquire um medicamento comparticipado, este apenas vai pagar a diferença entre o PVP e o valor da comparticipação, sendo a farmácia a responsável por suportar o restante valor até que seja reembolsada pelo organismo de comparticipação em questão.
Os medicamentos comparticipados ficam sujeitos ao sistema de preços de referência quando são incluídos em grupos homogéneos. Um grupo homogéneo de medicamentos é um conjunto de medicamentos com a mesma composição a nível de substância(s) ativa(s), forma farmacêutica, via de administração, dosagem e apresentação da embalagem, no qual esteja incluído pelo menos um medicamento
genérico disponível no mercado. Mas como se calcula um preço de referencia? Basicamente é dado pelo PVP do medicamento genérico mais elevado de cada grupo homogéneo e é sobre ele que o SNS exerce a sua comparticipação. [16]
Aquando da dispensa de medicamentos comparticipados é importante verificar, além do organismo de comparticipação, se o utente apresenta o regime geral ou especial (pensionistas), se existe algum diploma em questão, se se trata de um produto de protocolos de diabetes (tiras, lancetas e seringas) ou de algum medicamento manipulado. Todos estes fatores, entre outros, apresentam diferentes organismos de comparticipação pelo que é extremamente importante que sejam corretamente selecionados para que a farmácia receba efetivamente o reembolso da comparticipação.
É importante referir que sempre que o utente apresente um outro organismo de comparticipação para além do SNS, é necessária tirar uma cópia da receita e escrever na mesma qual a entidade de comparticipação e respetivo número de beneficiário. A receita original destina-se ao SNS e a cópia da receita à entidade secundária.
4.2.3. Dispensa de medicamentos com receita médica
Após verificar se a receita médica se encontra válida ou não, procede-se à interpretação da prescrição e dispensa dos medicamentos. Cada prescrição deve ser avaliada com base na necessidade do medicamento, adequação ao doente (contraindicações, alergias, interações, intolerâncias, etc), adequação da posologia (dose, frequência e duração do tratamento) e finalmente as condições do próprio doente/sistema na administração do medicamento (aspetos legais, sociais e económicos). Para isto podem ser feitas questões ao utente, ou mesmo ao prescritor caso necessário, e podem ser consultadas fontes de informação científica. [1]
No momento da dispensa, o farmacêutico deve sempre informar qual o medicamento comercializado que apresenta o preço mais baixo, comparticipado pelo SNS, já que o utente tem o direito de opção entre os vários medicamentos que cumpram a prescrição médica. É importante referir que as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, e que esses mesmos correspondam a três dos cinco com os preços mais baixos de cada grupo homogéneo. Quando não existem genéricos, o farmacêutico deve informar o utente sobre o medicamento comercializado mais barato, dentro do mesmo grupo homogéneo. [10,11,13]
O utente tem sempre direito de opção desde que, na receita, não se verifique menção às exceções a) e b), o medicamento não seja mais caro do que aquele com menção à exceção c) ou nos casos em que o medicamento prescrito contém uma substância ativa que não apresente medicamento genérico e só exista um medicamento de marca. [10,11,13]
No final da dispensa o farmacêutico deve imprimir no verso da receita as seguintes informações: identificação e dados da farmácia, preço total por medicamento, valor total da receita, encargo do utente por medicamento e no total, comparticipação do estado por medicamento e no total, data da dispensa, numero de registos de medicamentos e códigos de barras e, finalmente, um espaço dedicado às declarações do utente e sua posterior assinatura. O farmacêutico deve ainda carimbar, assinar e datar a receita médica. O exercício, ou não, do direito de opção do utente é demonstrado através da sua assinatura, ou da pessoa que o representa, na verso da receita. [10,11,13]
Após verificar que a receita entregue pelo utente estava válida eu perguntava sempre se era medicação habitual, no caso de a medicação não ser notavelmente para tratamento de uma situação aguda. Em caso negativo, informava acerca das várias hipóteses para cada medicamento, perguntando sempre qual a preferência do utente e informando acerca da opção mais barata. Na maior parte das situações os utentes referiam que queriam a opção mais barata, ou perguntavam-me se os medicamentos de marca eram semelhantes aos genéricos. Pude constatar que de facto os utentes ainda têm muitas duvidas e reticências quanto à semelhança entre os dois, mas tendem a confiar no farmacêutico. Nos casos em que a medicação era habitual e o utente era um cliente habitual, consultava o histórico de vendas, de modo a verificar qual o medicamento que normalmente levava.
4.2.4. Conferência do receituário
A conferência de receituário consiste primeiramente na separação das receitas segundo organismos de comparticipação, lotes e números de receita de cada lote (cada lote do SNS apresenta um máximo de 30 receitas). Após esta separação procede-se a uma dupla verificação em cada receita, e por parte de dois profissionais distintos, da sua validade, de que os medicamentos dispensados foram os medicamentos prescritos e de que a faturação foi feita no organismo de comparticipação correto. Esta tarefa permite que se identifiquem possíveis erros na dispensa dos medicamentos e se proceda, se possível, à sua correção.
Durante o meu estágio procedi várias vezes à separação das receitas de modo a familiarizar-me com as próprias e com os organismos de comparticipação mais frequentes.
4.2.5. Processamento e Faturação
Sempre que o lote de um organismo de comparticipação está completo, ou no último dia de faturação de cada mês, mesmo que este esteja incompleto, emite-se um verbete de identificação de lote que deve ser anexado a este e carimbado. O verbete consiste num documento que abarca informações como a identificação, a série, o mês e
o ano a que se refere, o número de receitas e de etiquetas, o PVP dos medicamentos, o valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade que os comparticipa.
No último dia de faturação do mês, e após emitidos todos os verbetes referentes ao mesmo organismo de comparticipação, procede-se ao fecho dos lotes e faturação das receitas. Esta faturação permite que, mais tarde, a farmácia seja reembolsada pelas entidades responsáveis, em relação aos medicamentos comparticipados, o que torna esta tarefa de extrema importância e responsabilidade.
Para proceder à faturação é necessário emitir, para cada organismo de comparticipação, a relação resumo dos lotes e, para cada entidade de comparticipação, a fatura mensal, ambos em quadruplicado. Todos estes documentos têm de ser carimbados, assinados e datados, sendo que o quadruplicado fica arquivado na Farmácia para efeitos de registo, e o original, duplicado e triplicado são enviados para as entidades anexados às receitas (incluídas em cada verbete). Enquanto a relação resumo de lotes é um documento onde constam informações relativas ao conjunto dos lotes faturados para um determinado organismo de comparticipação, a fatura mensal representa o valor total faturado para cada organismo de comparticipação de cada entidade de faturação.
No final de todo o processo, as receitas referentes ao SNS são enviadas até ao dia 10 do mês seguinte para o Centro de Conferência de Faturas da Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte, enquanto as receitas referentes a todas as outras entidades são enviadas à Associação de Farmácias Portuguesas (AFP), associação a que pertence a FN e que serve de intermediária no reembolso das comparticipações, até dia 10 do mês subsequente.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de estar presente, assistir e participar em 3 fechos de faturação, nos meses de Maio, Junho e Julho. Constatei que o processo, apesar de simples, deve ser feito com a maior responsabilidade e atenção possível. Desde o início de mês que se vai emitindo verbetes para os lotes que vão ficando completos, sobretudo os do regime geral (01) e regime especial para pensionistas (48) do SNS, de modo a simplificar o trabalho do fecho de faturação, que usualmente se faz nos primeiros dias do mês seguinte.
4.2.6. Devoluções de receituário
A conferencia dupla diária do receituário numa Farmácia permite a prevenção e correção de eventuais erros que ocorram durante e dispensa.
Caso no decurso da conferência das receitas pela ARS sejam encontrados erros no que respeita ao cumprimento das exigências estabelecidas pelos organismos de comparticipação, o Centro de Conferência de Faturas, procede à devolução das receitas até ao dia 25 de cada mês, juntamente com os motivos da devolução e uma relação resumo contendo os valores das retificações. Estas receitas podem ser novamente
revistas e corrigidas na farmácia e reencaminhadas para a respetiva entidade no receituário do mês seguinte, uma tentativa para que não hajam perdas relativas ao valor das comparticipações.
Algo que acontece na maior parte das vezes é a ocorrência de alteração ou erro no PVP dos medicamentos e consequentemente na sua comparticipação. No caso de não ser possível a correção das receitas então a comparticipação, ou parte dela, não são reembolsadas e a farmácia tem de emitir uma nota de crédito em respeito a esse valor.
4.3. Medicamentos sujeitos a legislação especial 4.3.1. Psicotrópicos e estupefacientes
Estes medicamentos apresentam legislação própria que regulamenta a sua compra, armazenamento, dispensa, registo e tratamento de receituário na farmácia. Esta legislação encontra-se detalhada no Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro, no Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro e a lista de substâncias a que este se aplicam encontra-se atualizada na Portaria nº 154/2013, de 17 de abril. [17,18,19]
o Aprovisionamento e armazenamento
Apesar da encomenda destes medicamentos ser feita aos armazenistas de modo semelhante aos outros, quando chegam à farmácia são acompanhados por uma requisição em duplicado, assinada e carimbada pelo fornecedor. Ambos os documentos devem ser assinados e carimbados pelo diretor técnico ou farmacêutico responsável, neste caso a Dra. Tânia. O duplicado é reencaminhado para o fornecedor e o original permanece arquivado na farmácia durante o prazo de 3 anos. Na FN este tipo de medicamentos encontra-se inserido na ordem normal, com exceção dos estupefacientes que se encontram numa gaveta não identificada, tal como prevê a legislação.
o Dispensa
Os medicamentos cuja substância ativa seja classificada como estupefaciente ou psicotrópica, têm que ser prescritos em receita classificada como RE e isoladamente, ou seja, a receita médica não pode conter outros medicamentos. Fora isto, estes são prescritos segundo as regras dos restantes medicamentos. [13]
No momento da dispensa, devem ser anotados no sistema os dados do utente e do adquirente da receita e data da dispensa.[13] O sistema informático facilita este processo uma vez que solicita o preenchimento obrigatório de todas as informações necessárias para a dispensa deste tipo de receitas.
o Receituário
Até ao dia 8 de cada mês cada farmácia deve enviar ao INFARMED a listagem de todas as receitas aviadas assim como a cópia das receitas manuais, relativas ao mês anterior. Uma cópia das receitas e respetivo registo deve permanecer na farmácia até ao prazo de 3 anos e por ordem de aviamento. [13]
4.3.2. Controlo da Diabetes Mellitus
Os produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus têm que ser prescritos isoladamente. Este tipo de produtos é abrangido por um regime de comparticipação no custo da sua aquisição e inclui as tiras-teste para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, agulhas, seringas e lancetas destinadas ao controlo da diabetes. A comparticipação é de 85% do PVP das tiras-teste e 100% das agulhas, seringas e lancetas. Apesar de não serem MSRM, estes estão sujeitos a um preço máximo de venda ao público. [13]
4.4. Medicamentos não sujeitos a receita médica e outros produtos de saúde
Segundo o Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto, as farmácias podem fornecer ao público os seguintes produtos: medicamentos, substâncias medicamentosas, medicamentos e produtos veterinários, medicamentos e produtos homeopáticos, produtos naturais, dispositivos médicos, suplementos alimentares e produtos de alimentação especial, produtos fitofarmacêuticos, produtos cosméticos e de higiene corporal e artigos de puericultura. [4]
O Farmacêutico, como profissional de saúde responsável pela dispensa de produtos não sujeitos a receita médica, e que contacta diretamente com o utente, é naturalmente um profissional de saúde com grande responsabilidade a nível da indicação farmacêutica e da automedicação, proporcionando um correto aconselhamento e informação ao utente. É necessário que o farmacêutico apresente conhecimento científico acerca das situações passíveis de indicação farmacêutica e das opções disponíveis para a prevenção ou tratamento dessas mesmas situações.
A automedicação é a estabelecimento de um tratamento por iniciativa própria do doente. Nesta situação o farmacêutico deve orientar a utilização ou não do medicamento solicitado pelo utente, contribuindo para que a automedicação se realize sob uma indicação adequada e segundo o uso racional do medicamento. Na cedência de medicamentos em indicação farmacêutica, o farmacêutico responsabiliza- se pela seleção de MNSRM ou de eventual tratamento não farmacológico com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, autolimitante, de curta duração, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente. [A]
Quando um utente surge na farmácia com alguma situação clínica, ele espera que o farmacêutico lhe aconselhe alguma medida ou produto que leve à sua resolução, no entanto, isto nem sempre acontece. O farmacêutico deve avaliar cada situação particular de modo a perceber se o quadro clínico pode ser resolvido apenas através de alguma medida não farmacológica, com algum MNSRM ou produto farmacêutico, ou se o
utente deve ser reencaminhado ao médico ou outro profissional de saúde, com ou sem urgência.
Numa situação em que o utente procura indicação farmacêutica o farmacêutico deve procurar questionar o utente acerca de todos os detalhes necessários que levem a um diagnóstico e tratamento seguros e eficazes. Perguntas como: “Quais os sintomas?”, “Quando e como surgiram?”, “São contínuos ou ocorrem em alguma altura do dia em específico?”, “É a primeira vez que sente isso?”, “Possui alguma alergia?”, “Possui alguma patologia?”, “Toma mais algum medicamento?”, são perguntas úteis para a elaboração de um quadro clínico e seleção das medidas mais apropriadas.
No caso de serem necessárias medidas farmacológicas, o farmacêutico deve assegurar que dispensa um medicamento que, além de eficaz e seguro, vai ser efetivamente utilizado pelo utente, apelando sempre à importância da adesão à terapêutica para que tenha sucesso. Aqui é muito importante a escolha do fármaco/produto, duração do tratamento e via de administração mais adequados e confortáveis para o utente, assim como um esquema posológico simples, com poucas tomas diárias. Um tratamento farmacológico deve ser sempre acompanhado por aconselhamento acerca de medidas não farmacológicas como modo de complemento e de garantia de eficácia do tratamento. A mudança ou o reforço de hábitos higiénicos, dietéticos ou desportivos e a promoção de informação para a saúde, permite ao doente melhorar o autocuidado.
É de extrema importância que o farmacêutico tenha atenção redobrada sobre a dispensa de medicamentos a grupos particulares como são as grávidas ou mulheres a amamentar, as crianças, os bebés, os idosos e os doentes crónicos. É importante verificar que não existem contraindicações e que os produtos são seguros e podem ser usados nestas situações.
Apesar da maioria dos atendimentos se basear no aviamento de receitas, muitas vezes fui abordada com situações como as que falei anteriormente e senti que numa primeira abordagem a maior dificuldade foi o não conhecimento de todos os produtos disponíveis para cada situação, de como selecionar de entre as possibilidades ou da informação acerca da posologia. Fui abordada nas mais variadas questões passíveis a automedicação aprovadas pelo Despacho nº 17690/2007, de 10 de agosto, em todos os sistemas: digestivo, respiratório, cutâneo, nervoso, muscular, ósseo, ocular, ginecológico, vascular e sintomas gerais como febre, carência de vitaminas ou astenia. A lista de situações passíveis de automedicação assim como a referência àquelas sobre as quais eu fiz algum tipo de indicação farmacêutica, encontra-se no ANEXO I. [20] De todas as situações, aquelas com as quais me deparei mais frequentemente, resultaram na indicação de produtos de dermocosmética, uma área relativamente nova para mim e com
imensa variedade que, apesar da dificuldade a nível de diversidade, me suscitou muito interesse e curiosidade.
Considero que neste âmbito é importante não só o conhecimento científico mas também a experiência profissional, aquilo que me faltava no início do estágio. Foi neste ponto que mais senti que pude contar com o apoio de todos os profissionais da Farmácia já que sempre me esclareceram qualquer dúvida que surgisse.
5) Prestação de outros serviços de saúde
Para além da dispensa de medicamentos e de outros produtos de saúde a FN também disponibiliza outro tipo de serviços não menos importantes como é o caso de medições de tensão arterial e frequência cardíaca, colesterol total, glicemia, teste de infeção urinária, peso, altura e índice de massa corporal (IMC), serviços de podologia e de nutrição (por profissionais específicos), administração de vacinas não contempladas no Plano Nacional de Vacinação e ainda administração de cuidados de primeiros socorros. Durante o meu estágio tive oportunidade de participar sobretudo em várias medições de tensão arterial mas também de colesterol e glicemia. Preocupei-me sempre com a correta realização dos procedimentos de medição dos parâmetros referidos, e com o respetivo aconselhamento individualizado para cada utente, segundo os valores por eles apresentados e as suas necessidades particulares. Neste ponto senti que os conhecimentos ministrados na faculdade e os vários rastreios cardiovasculares que realizei anteriormente se demonstraram muito úteis na realização do estágio.
6) Formações complementares
Desde o início do estágio que o Dr. Ricardo sempre me incentivou a participar em formações complementares, pois considerou que isso é uma mais valia para mim a nível profissional e para o próprio estágio. Assim, tive oportunidade de frequentar três formações que certamente complementaram a minha aprendizagem na área da dermocosmética, dando me a conhecer diferentes produtos de diferentes laboratórios, nomeadamente:
• Formação da Avéne®, realizada no dia 20 de Maio de 2015, nas instalações da Pierre Fabre, em S. Mamede Infesta.
• Formação da A-derma®, realizada no dia 21 de Maio de 2015, nas instalações da Pierre Fabre, em S. Mamede Infesta.
• Formação da ISDIN® (cuidados podológicos e proteção solar), realizada no dia 7 de Julho de 2015, no Hotel Ipanema Park, no Porto.
