UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO ACADÊMICO
AMANDA JÉSSICA GOMES DE SOUZA
ESCALA DE ADAPTAÇÃO DA PESSOA COM ÚLCERA VENOSA
BASEADO NO MODELO DE ROY: CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO
NATAL - RN
2019
AMANDA JÉSSICA GOMES DE SOUZA
ESCALA DE ADAPTAÇÃO DA PESSOA COM ÚLCERA VENOSA
BASEADA NO MODELO DE ROY: CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor em Enfermagem.
Área de concentração: Enfermagem na
atenção à saúde.
Linha de pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em saúde e enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Isabelle Katherinne
Fernandes Costa.
NATAL - RN
2019
AMANDA JÉSSICA GOMES DE SOUZA
ESCALA DE ADAPTAÇÃO DA PESSOA COM ÚLCERA VENOSA BASEADA NO MODELO DE ROY: CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO
Tese de Doutorado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do Grau de Doutor em Enfermagem.
Aprovada em 19 de junho de 2109
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________ Prof. Drª Isabelle Katherinne Fernandes Costa - Presidente
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
______________________________________________________ Prof. Dra Daniele Vieira Dantas - Examinador interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN
_____________________________________________________________ Profa. Dra. Ana Luisa Brandão de Carvalho Lira - Examinador interno
Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN
______________________________________________________________ Profa. Dra. Maria Isabel Conceição Dias Fernandes - Examinador externo
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte- UERN
_______________________________________________________________ Profa. Dra. Mirian Alves da Silva - Examinador externo
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
NATAL - RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Souza, Amanda Jéssica Gomes de.
Escala de adaptação da pessoa com úlcera venosa baseado no Modelo de Roy: construção e validação / Amanda Jéssica Gomes de Souza. - 2019.
153 f.: il.
Tese (doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Natal, RN, 2019. Orientadora: Profa. Dra. Isabelle Katherinne Fernandes Costa.
1. Úlcera Varicosa - Tese. 2. Estudos de Validação - Tese. 3. Enfermagem - Tese. I. Costa, Isabelle Katherinne Fernandes. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 616.5-002.4
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado força e sabedoria para concretizar esse sonho.Obrigada por me abençoar com tantas conquistas. E pelo imenso amor e proteção em todos os momentos.
À minha orientadora, a professora Drª. Isabelle Katherinne Fernandes Costa, por me conceder o privilégio de ser sua orientanda no mestrado e no doutorado. Agradeço a compreensão, os ensinamentos e, acima de tudo, por acreditar em mim e por ser espelho de profissional e de pessoa. Por ter se demonstrado uma amiga, ao longo desses oito anos de convívio no grupo de pesquisa, ouvindo minhas inquietudes e anseios, orientando-me a seguir os melhores caminhos.
À minha mãe, Sara pela compreensão e paciência nos momentos da minha vida. Essa conquista não existiria sem você.
Às minhas tias Maria do Socorro “Corrinha”, Rita de Cassia “Cassinha”, Cristiane “Cris” e Hozana “Zona” pelo apoio e incentivo sempre.
À minha filha, Antonela por ser a minha maior fonte de motivação. Obrigada, filha, por mesmo não compreendendo, ainda, deixar a mamãe “tudar” e “minar o trabalho”. É por você que me esforço cada dia mais para ser melhor!
Ao meu companheiro, Igor por ser meu melhor amigo e pelo amor demonstrado nos momentos mais difíceis, por acreditar em mim e me incentivar constantemente.
À minha prima Rosana, por ser um exemplo de pessoa e profissional, pela amizade e cumplicidade.
Aos meus primos e irmãos de criação David, Kaline, Arthur e Nice por serem pessoas que posso contar pelo resto da vida.
Aos meus primos Débora, Ariel, Fernando e Rejane pela amizade.
Às professoras Doutoras Gabriela e Daniele, pela participação em meu exame de qualificação e banca, e pelas valiosas contribuições ao meu trabalho.
Ao professor Dr. José Luiz pelo apoio, conselhos e pelas valiosas contribuições ao meu trabalho.
Às pessoas com úlcera venosa, os enfermeiros peritos e o enfermeiro Mário e a estudante de enfermagem Jéssica do CETUC que contribuíram com esta pesquisa, pela confiança em compartilhar experiências e conhecimento.
A todos os meus colegas integrantes do Núcleo de Estudo e Pesquisa em Dermatologia e Estomoterapia, especialmente as doutorandas Julianna, Simone, Lays e Marjorie, as mestrandas Silvia e Isabelle, as enfermeiras Luana, Mayra, Aline e Cintia e os bolsistas Breno, Lorena e Alexsandra. Obrigada pelo incentivo e disposição que demonstram em sempre ajudar.
Aos meus colegas de turma do doutorado, sobretudo a Rhayssa, pelo companheirismo e compartilhamento de momentos únicos.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, pelo incentivo à construção do conhecimento nas aulas teóricas.
Aos funcionários do Departamento de Enfermagem da UFRN e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, por serem sempre prestativos.
A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desta conquista. Muito obrigada!
SOUZA. A. J. G. Escala de adaptação da pessoa com úlcera venosa baseada no Modelo
de Roy: construção e validação. 2019. 153 f. Tese (Doutorado em Enfermagem). Programa
de Pós-graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal (RN), 2019.
RESUMO
Estudo metodológico, com o objetivo de construir e validar uma escala para mensurar o nível de adaptação aos cuidados com a úlcera venosa baseada no Modelo de Adaptação de Roy. A pesquisa ocorreu em duas etapas: definição e operacionalização dos construtos, e análise teórica e semântica. Na primeira etapa, os itens da escala foram construídos a partir do Modelo de adaptação de Roy, de duas revisões integrativas da literatura e da entrevista a pessoas com úlcera venosa. Na segunda etapa, 24 juízes foram selecionados para julgarem a adequação dos itens, que passaram por uma correção léxica e gramatical, sendo posteriormente realizado um teste piloto para avaliar a compreensão dos itens pelas pessoas com úlcera venosa. Finalizou-se esta etapa com uma nova submissão aos juízes. O processo de validação teórica do instrumento seguiu o referencial de Pasquali e adotou a técnica Delphi para sua operacionalização. Foi considerado válido o item que apresentasse um Índice de Validade de Conteúdo (IVC) ≥ 0,9. O presente estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por meio dos CAAE nº 65941417.8.0000.5537 e 65941817.1.0000.5537. A primeira etapa resultou na construção dos itens preliminares do instrumento sendo um total de 76 itens divididos nos quatro modos adaptativos de Roy, 28 itens no modo físico-fisiológico, 16 no modo autoconceito-identidade, 21 no modo de função do papel e 11 no modo interdependência. Na segunda etapa participaram 14 juízes na rodada Delphi 1. A porcentagem dos itens que apresentaram IVC ≥ 0,9, em cada modo foram: físico-fisiológico 78%; autoconceito-identidade 81,2%; de função do papel 61,9%; e interdependência 100%. Ao final desta estapa, 17 itens foram retirados do instrumento, 11 foram unificados e 3 foram realocados entre os modos. Realizada a correção léxica e gramatical a escala foi submetida ao teste piloto e apresentou IVC ≥ 0,9 em todos os itens, exceto o item 46 que apresentou IVC = 0,8 mas não foi retirado e sim modificado. Por fim, a rodada Delphi 2 foi efetuada com participação de 13 juízes e a escala obteve um IVC ≥0,9 em todos os itens. Apresenta-se a Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa com validade teórica, média do IVC = 0,99, com 48 itens no total, sendo 17 no modo físico-fisiológico, 14 no modo autoconceito-identidade, 4 no modo de função do papel e 5 no modo interdependência. Conclui-se que a Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa aos cuidados com a úlcera venosa possui validade teórica.
Descritores: Úlcera Varicosa; Adaptação; Enfermagem; Estudos de Validação; Modelos de
SOUZA. A. J. G. Scale of adaptation to the care of the venous ulcer based on the roy
model: construction and validation. 2019. 153 f. Thesis (Doctorate in Nursing). Programa
de Pós-graduação em Enfermagem. Universidade Federal do Rio grande do Norte, Natal (RN), 2019.
ABSTRACT
Methodological study, with the objective of constructing and validating a scale to measure the level of adaptation to venous ulcer care based on the Roy Adaptation Model. The research took place in two stages: definition and operationalization of the constructs, and theoretical and semantic analysis. In the first step, the scale items were constructed from the Roy Adaptation Model, two integrative reviews of the literature and the interview to people with venous ulcer. In the second stage, 24 judges were selected to judge the appropriateness of the items, which underwent a lexical and grammatical correction, and a pilot test was then carried out to evaluate the understanding of the items by people with venous ulcer. This stage was completed with a new submission to the judges. The theoretical validation process of the instrument followed the Pasquali reference and adopted the Delphi technique for its operationalization. The item that presented a Content Validity Index (CVI) ≥ 0.9 was considered valid. The present study obtained a favorable opinion from the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte, through CAAE nº 65941417.8.0000.5537 and 65941817.1.0000.5537. The first step resulted in the construction of the preliminary items of the instrument, with a total of 76 items divided into Roy's four adaptive modes, 28 items in the physiological-physiological mode, 16 in the self-concept-identity mode, 21 in the role function mode and 11 in the role function mode. interdependence mode. In the second stage, 14 judges participated in the Delphi 1 round. The percentage of the items that presented CVI ≥ 0.9, in each mode were: physical-physiological 78%; self-concept-identity 81.2%; of paper function 61.9%; and 100% interdependence. At the end of this step, 17 items were removed from the instrument, 11 were unified, and 3 were reallocated between modes. After performing the lexical and grammatical correction, the scale was submitted to the pilot test and presented CVI ≥ 0.9 in all items, except item 46, which presented CVI = 0.8 but was not removed but modified. Finally, the Delphi 2 round was held with the participation of 13 judges and the scale obtained a CVI ≥ 0.9 in all items. We present the Venous Ulcer Adaptation Scale with theoretical validity, mean CVI = 0.99, with 48 items in total, 17 in physical-physiological mode, 14 in self-concept-identity mode, 4 in function mode paper and 5 in interdependence mode. It is concluded that the Venous Ulcer Adaptation Scale for venous ulcer care has theoretical validity.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma adaptado dos procedimentos metodológicos para elaboração de media
psicológica...34
Figura 2 - Fluxograma dos procedimentos teóricos da construção e validação teórica do
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Questão norteadora e estratégia de busca da revisão integrativa sobre os
problemas adaptativos de pessoas com úlcera venosa. Natal, 2019...37
Quadro 2 - Questão norteadora e estratégia de busca da revisão integrativa sobre os
indicadores de adaptação positiva de pessoas com úlcera venosa. Natal, 2019...38
Quadro 3 –Adaptação dos critérios estabelecidos por Fehring (1994) para seleção dos peritos.
Natal, 2019...41
Quadro 4 – Requisitos de avaliação dos itens de Pasquali et al (2010) – Natal, RN, 2019. Quadro 5 – Definição constitutiva da adaptação da pessoa com úlcera venosa com base no
Modelo de Adaptação de Roy, Natal, RN, 2019...43
Quadro 6 - Distribuição dos estudos quanto aos autores/ano/país, local, objetivos, abordagem
e nível de relevância. Natal, RN, 2019...48
Quadro 7 - Distribuição dos estudos conforme os problemas adaptativos do Modelo de
Adaptação de Roy. Natal, RN, 2019...53
Quadro 8 - Distribuição dos estudos quanto aos autores/ano/país, local, objetivos, abordagem
e nível de relevância. Natal, RN, 2019...55
Quadro 9 - Indicadores de adaptação positiva encontrados em estudos que abordaram pessoas
com úlcera venosa. Natal, 2019...57
Quadro 10 - Problemas adaptativos identificados nos relatos das pessoas com úlcera venosa.
Natal, 2019...58
Quadro 11 - Indicadores de adaptação positiva mencionados nos relatos das pessoas com
úlcera venosa. Natal, 2019...60
Quadro 12 - Distribuição dos itens conforme os problemas adaptativos e indicadores de
adaptação positivos do Modelo de Adaptação de Roy, Natal, RN, 2019...61
Quadro 13 - Avaliação dos itens preliminares referentes ao modo físico-fisiológico da Escala
de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019. ...69
Quadro 14 - Percentual de adequação dos itens aos critérios de Pasquali referentes ao modo
físico-fisiológico da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...70
Quadro 15 - Descrição das sugestões realizadas para os itens do modo físico-fisiológico da
Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...71
Quadro 16 - Avaliação dos itens preliminares referentes ao modo autoconceito-identidade da
Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...73
Quadro 17 - Percentual de adequação dos itens aos critérios de Pasquali referentes ao modo
autoconceito-identidade da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...74
Quadro 18 - Descrição das sugestões realizadas para os itens do modo
autoconceito-identidade da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019. ...75
Quadro 19 - Avaliação dos itens preliminares referentes ao modo de função do papel da
Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...76
Quadro 20 - Percentual de adequação dos itens aos critérios de construção referentes ao
modo de função do papel. Natal, 2019...77
Quadro 21 - Descrição das sugestões realizadas para os itens do modo de função do papel da
Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...78
Quadro 22 - Avaliação dos itens preliminares referentes ao modo interdependência da Escala
de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...79
Quadro 23- Percentual de adequação dos itens aos critérios de construção referentes ao modo interdependência. Natal, 2019...80
Quadro 24 - Descrição das sugestões realizadas para os itens do modo interdependência da
Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...80
Quadro 25 - Correção léxica e gramatical da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera
Venosa. Natal, 2019...81
Quadro 26 - Apresentação da versão da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa
após 1ª submissão aos juízes e correção léxical e gramatical. Natal, 2019...82
Quadro 27 -. Avaliação dos itens pelas pessoas com úlcera venosa no teste piloto da Escala
de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...86
Quadro 28 -. Avaliação dos itens na segunda submissão aos juízes da Escala de Adaptação da
Quadro 29 – Versão da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal,
2019...90
Quadro 30 - Apresentação da pontuação dos escores da Escala de Adaptação da Pessoa com
Úlcera Venosa. Natal, 2019...91
Quadro 31 – Distribuição dos escores de adaptação da Escala de Adaptação da Pessoa com
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização dos juízes participantes da validação teórica da Escala de
Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...67
Tabela 2 – Distribuição das respostas dos juízes quanto ao processo adaptativos de pessoas
com úlcera venosa. Natal, 2019. ...68
Tabela 3 -Dados sociodemográficos das pessoas participantes do teste piloto da Escala de
Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, 2019...84
Tabela 4 - Dados assistenciais e clínicos das pessoas participantes do teste piloto da Escala de
LISTA DE SIGLAS
BDENF Base de Dados de Enfermagem
CETUC Centro Especializado em Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
EAUV Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa
IVC Índice de Validade de Conteúdo
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MAR Modelo de Adaptação de Roy
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
PE Processo de Enfermagem
PMC PubMed Central
SCOPUS SciVerseScopus
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade de Saúde Básica
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 16 2 OBJETIVOS... 22 2.1 OBJETIVO GERAL... 22 2.2 OBJETIVO ESPECÍFICOS... 22 3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO... 233.1 TEORIAS UTILIZADAS EM ESTUDOS SOBRE ÚLCERA VENOSA... 23
3.2 MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY... 27
3.3 MODELO DE CONSTRUÇÃO DE PASQUALI... 30
4 MÉTODO... 33
4.1 PRIMEIRA ETAPA: DEFINIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DOS CONSTRUTOS... 35
4.1.1 Definições constitutivas... 35
4.1.2 Definições operacionais... 36
4.1.3 Operacionalização dos construtos... 40
4.2 SEGUNDA ETAPA: ANÁLISE TEÓRICA E SEMÂNTICA... 40
4.2.1 Análise Teórica: 1ª submissão aos juízes... 41
4.2.2 Análise semântica... 44
4.2.2.1 Análise léxica e gramatical... 44
4.2.2.2 Teste piloto... 45
4.2.3 Análise Teórica: 2ª submissão aos juízes... 46
4.3 ASPECTOS ÉTICOS... 46
5 RESULTADOS... 48
5.1 PRIMEIRA ETAPA: DEFINIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DOS CONSTRUTOS... 48
5.1.1 Definições constitutivas... 48
5.1.2 Definições operacionais... 52
5.1.2.1 Problemas adaptativos de pessoas com úlceras venosas... 52
5.1.2.2 Indicadores de adaptação positiva de pessoas com úlceras venosas... 57
5.1.2.3 Comportamentos adaptativos de pessoas com úlcera venosa... 59
5.1.3 Itens da primeira versão do instrumento... 61
5.2 SEGUNDA ETAPA: ANÁLISE TEÓRICA E SEMÂNTICA... 66
5.2.1 Análise Teórica: 1ª submissão aos juízes... 66
5.2.2 Análise semântica... 81
5.2.2.1 Análise léxica e gramatical... 81
5.2.2.2 Teste piloto... 84
5.2.3 Análise Teórica: 2ª submissão aos juízes... 87
6 DISCUSSÃO... 93
7 CONCLUSÃO... 110
REFERÊNCIAS... 113
APÊNDICES... 124
1 INTRODUÇÃO
Promover saúde para pessoas com doenças crônicas é um grande desafio para os profissionais de saúde, que muitas vezes, ao prestar assistência não dimensionam a interferência desta condição no bem-estar dessas pessoas (BEDIN et al., 2014).
Dentre as condições crônicas, cabe destaque a insuficiência venosa crônica, uma inadequação do funcionamento do sistema venoso, que tem como principal complicação a úlcera venosa (UV). É uma lesão localizada nos membros inferiores caracterizada pela destruição da epiderme, derme e tecidos mais profundos, provocada pela estase venosa crônica associada à hipertensão venosa (BARBOSA; CAMPOS, 2010; COLLINS; SERAJ, 2010; HARDING et al., 2015; WOUNDS UK, 2019).
A incidência da UV vem crescendo de acordo com o aumento da expectativa de vida da população mundial. Essa lesão crônica causa morbidade significativa, por ser de difícil cura com recidivas em torno de 15% a 71%. Além disso, 40% a 70% das UV só cicatrizam após seis meses de tratamento e aproximadamente 15% nunca cicatrizam (GUIMARÃES; NOGUEIRA, 2010; HARDING et al., 2015; SOUZA et al., 2013; THOMAS, 2013).
Em nível mundial, a prevalência das lesões venosas crônicas varia de 0,5% a 2% da população. A UV atinge de forma semelhante homens e mulheres jovens, sendo mais acentuada em mulheres idosas, em pessoas com companheiro e com baixo nível de escolaridade (FARIA et al., 2011; HARDING et al., 2015; LEAL, 2017; MACÊDO et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2012; SALOMÉ; BLANES; FERREIRA, 2014; SALOMÉ; FERREIRA, 2012; SOUZA et al., 2013; TORRES et al., 2013).
No Brasil, estima-se que 3% da população apresenta a lesão, o que representa um alto índice de pessoas com alterações na integridade da pele e configura, assim, um sério problema de saúde pública (REIS et al., 2013). Ademais, a UV causa ônus aos sistemas de saúde e previdenciário pelos altos custos com tratamento, pela possibilidade de faltas ao trabalho, afastamento do emprego e aposentadorias precoces (KAPP; MILLER; ELDER, 2011; SALOMÉ; FERREIRA, 2012).
As úlceras venosas, também conhecidas como úlceras varicosas ou estase, representam desafios significativos para pacientes e sistemas de saúde: eles são frequentes, caras de gerenciar, recorrentes e podem persistir por meses ou anos (HARDING et al., 2015).
Sobretudo, a recorrência da UV é alta, o que ocasiona tratamentos longos e complexos que produzem uma série de mudanças na vida do paciente e, consequentemente, na de seus familiares (ABBADE; LASTÓRIA; ROLLO, 2011; FARIA et al., 2011).
Nesse contexto, viver com UV afeta o indivíduo em sua integralidade, compreendendo as dimensões: física (dor, odor, exsudato, distúrbios no padrão de sono, limitação da mobilidade); psicológica (alteração da autoimagem e da autoestima, preocupação, estresse, descontrole emocional, depressão, ansiedade, frustação); e social (isolamento social, limitada capacidade de se engajar socialmente, instabilidade financeira) decorrentes da dor e da redução da mobilidade, além dos gastos com o tratamento (BYRNE; KELLY, 2010; CHAMANGA, 2014; SALOMÉ; BLANES; FERREIRA, 2012).
Dada a sua complexidade o tratamento da úlcera é dispendioso e, muitas vezes, estende-se por vários anos. Deste modo, além das intervenções focadas na cura e prevenção das complicações da UV, faz-se necessário atuar no enfrentamento das mudanças ocorridas na vida do indivíduo, como a desmotivação e incapacidade para o autocuidado, e para as atividades de vida diária e de convívio social (BEDIN et al., 2014).
Dessa forma, promover educação sobre a autogestão de sua doença crônica, motivar a mudança de estilo de vida e monitorar a resposta emocional são estratégias de empoderamento, que os profissionais podem utilizar para aumentar a compreensão da doença (BONSAKSEN; LERDAL; FAGERMOEN, 2012). Mesmo sendo evidente o impacto que UV gera à família e à equipe de saúde, frequentemente, esses não estão preparadas para compreender todos os aspectos, que envolvem esse problema (ALBUQUERQUE, ALVES, 2011; BEDIN et al., 2014).
Na assistência às pessoas com UV é indispensável ao profissional o conhecimento específico e a habilidade técnica, além da participação ativa dos pacientes e familiares, e da articulação entre os níveis de assistência do Sistema Único de Saúde (SUS) dentro de uma perspectiva integral da assistência (DANTAS et al., 2010). No entanto, muitos profissionais ainda mantêm o modelo biomédico de atendimento, com enfoque apenas na doença (REIS et
al, 2013). Isso ocasiona uma má gestão da ferida pelos pacientes, que não são estimulados a
serem corresponsáveis pelo seu tratamento, o que prejudica em sua mudança de comportamento, essencial ao manejo da UV.
O enfermeiro tem papel fundamental como educador e orientador sobre os cuidados com a lesão crônica, com vistas à melhoria da qualidade de vida das pessoas com UV
(COSTA et al., 2011). Portanto, urge a necessidade dos profissionais da saúde atuarem a partir da promoção da adaptação aos cuidados com a UV, com intuito do alcance da cicatrização da lesão evitando também as recidivas.
A utilização de uma teoria de enfermagem voltada para o objetivo da assistência é uma alternativa de instrumento da sistematização do cuidado de enfermagem à pessoa com UV. Um exemplo de uma grande teoria de enfermagem é o Modelo de Adaptação de Roy (MAR), o qual constitui a base para a compreensão do indivíduo como sistema capaz de se adaptar. Este modelo define a pessoa como um sistema adaptável afetada pelo meio ambiente à sua volta e no seu interior; a saúde é concebida como um estado e um processo de tornar-se uma pessoa integrada etotal; o ambiente é o mundo interior e exterior da pessoa, e, por fim, a meta da enfermagem é a promoção de respostas adaptativas quanto aos quatro modos adaptativos (físico-fisiológico, autoconceito-identidade, função do papel e interdependência) (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
Para a investigação dos comportamentos a autora da teoria identificou quatro modos adaptativos: físico-fisiológico, autoconceito-identidade, função do papel e interdependência. O comportamento relacionado com os modos é a manifestação dos estímulos, isto é, o nível de adaptação da pessoa e os processos de enfrentamento. Observando o comportamento do indivíduo em relação aos modos adaptativos, o enfermeiro pode identificar as respostas como adaptativas ou ineficientes no processo saúde-doença (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008). Nessa perspectiva, é possível analisar os elementos que constituem o processo adaptativo da pessoa com UV a partir do MAR, de modo que os estímulo focal é a própria úlcera venosa, e a alteração do estilo de vida e relacionamentos interpessoais são parte dos estímulos contextuais.
O processo de enfermagem (PE) proposto por Roy possui duas primeiras etapas denominadas avaliação do compostamento e do estímulo. Nessas etapas, o enfermeiro(a), avalia o comportamento da pessoa e os estímulos que influenciam o seu comportamento e consequentemente verifica o nível de adaptação e formula os diagnósticos de enfermagem, os quais subsidiam o estabelecimento de metas e os planos para implementação. No fim, é
realizada uma avaliação dinâmica e flexível às necessidades apresentadas no processo adaptativo (MCEWEN; WILLS, 2016; MEDEIROS, L., 2016; ROY; ANDREWS, 2001).
As duas primeiras etapas do PE envolvem a coleta de dados objetivos e subjetivos que representem o nível de adaptação da pessoa com UV e o modo adaptativo mais afetado, isto é, evidencia, para o profissional enfermeiro, qual a necessidade adaptativa do indivíduo. A partir disso, o planejamento das ações e implementação dessas deve seguir a meta de promover adaptação ao manter e aumentar a resposta adaptável e modificar a resposta ineficaz para uma adaptável (ROY; ANDREWS, 2001).
O Modelo de Adaptação de Roy, como uma grande teoria, apresenta-se como um instrumento direcionador do cuidado com o objetivo de promover a adaptação da pessoa de acordo com a realidade vivenciada.
Enfatiza-se, nesse contexto, a construção de instrumentos que servem ao propósito de fornecer uma estrutura de avaliação a ser seguida pelo enfermeiro, pois muitos são desenvolvidos com base no modelo médico e apenas permite que os enfermeiros formulem diagnósticos relevantes para os aspectos médicos do cuidado. Além disso, os instrumentos muitas vezes são para mensurar apenas um aspecto do indivíduo (LEE et al., 2011).
Uma revisão pretendeu analisar os instrumentos que fornecem uma avaliação ampliada em pessoas com feridas crônicas e identificou instrumentos que avaliavam a qualidade de vida, dor, autoestima, ansiedade e depressão, sentimento de impotência, solidão, apoio social, cicatrização, funcionalidade, saúde geral e cognição. No entanto, tais instrumentos verificam repercussões da UV na vida de pessoas de forma superficial e/ou pouco explícita e portanto, os instrumentos podem ser considerados rastreadores de alterações das repercussões mencionadas, mas dificultam o julgamento mais direcionado (LEMES, et al. 2019).
Um estudo realizado por Costa et al. (2011)verificou a adaptação de pessoas com UV em relação aos modos psicossociais a partir de entrevistas, porém não abordou o modo físico-fisiológico da adaptação.
Logo, a construção de um instrumento que avalie a adaptação aos cuidados com a UV baseado no referencial teórico de Callista Roy faz-se necessário pois a avaliação ao paciente com ferida deve ser abrangente, além de, não ter sido identificado na literatura instrumentos que avaliassem o nível de adaptação aos cuidados com lesões venosas. Sobretudo, na
Enfermagem, referenciais teóricos podem auxiliar no direcionamento da abordagem holística a essa população, além de embasar a sistematização das ações. Portanto, o Modelo de Roy, representa possibilidades simples e aplicáveis em vários contextos da prática clínica, e que podem ser conjuntamente implementadas na avaliação tanto da adaptação fisiológica quanto da adaptação psicossocial (LEMES et al. 2019).
Destaca-se que viver com a condição de ter uma UV ocasiona uma série de mudanças na vida das pessoas e consequentemente, de seus familiares. Nesta situação surgem dificuldades que muitas vezes nem o paciente ou sua família estão preparados para compreender todos os aspectos que envolvem o problema (COSTA et al., 2011).
Desse modo, a construção e validação de um instrumento voltado para a avaliação do comportamento e dos estímulos, duas primeiras etapas do PE, na perspectiva do MAR, fornecerá ao profissional informações referentes ao processo adaptativo da pessoa com UV. Assim, esse processo será realizado de maneira sistemática, padronizada e buscando abranger todas as possíveis necessidades adaptativas relacionadas ao cuidado com a UV apresentadas na literatura.
A justificativa do estudo está pautada nos benefícios às pessoas com UV e seus familiares ao permitir um melhor entendimento dos seus aspectos biopsicossociais, no que diz respeito a conhecer as dimensões que englobam a adaptação e assim fornecer aos profissionais de saúde subsídios para que possam buscar melhoria no processo adaptativo das pessoas com UV e no seu processo de cuidados para cicatrização da úlcera e prevenção de recidivas.
Consequentemente, isso resultará em uma melhor compreensão dos efeitos da UV na vida das pessoas e repercutirá no planejamento da assistência visando o cuidado integral, pois a obtenção de informações sobre a adaptação será utilizada para estruturar e planejar uma assistência de qualidade, visando a melhora da qualidade de vida para tais pacientes.
Dessa forma, os dados originados deste estudo terão ampla repercussão na área da saúde pois torna possível ao enfermeiro realizar a promoção da adaptação e consequentemente a melhoria da qualidade da assistência e de vida das pessoas com úlceras e seus familiares.
Ademais, este estudo, também trará uma contribuição para a ciência, uma vez que os estudos sobre adaptação com a população de pessoas com UV são escassos. Logo, este estudo
contribuíra para qualificar e ampliar a produção científica e dos conhecimentos dessa temática permitindo uma compreensão aprofundada desse fenômeno. Sobretudo, os resultados poderão proporcionar uma reorganização e replanejamento da assistência integral, humanizada e resolutiva.
Frente ao exposto, como questionamento desta tese elencou-se: Quais itens devem ser construídos para compor a Escala de adaptação da pessoa com úlcera venosa baseado no Modelo de Adaptação de Roy?; O conteúdo do Instrumento de adaptação aos cuidados com a úlcera venosa possui validade teórica?
Assim, partiu-se do pressuposto que é possível obter evidências de validação da Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa (EAUV), respaldada numa teoria de enfermagem, portanto, elegeram-se as seguintes hipóteses de pesquisa:
Hipótese nula - A Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa (EAUV), respaldada no Modelo de Roy, não possui evidências de validade.
Hipótese alternativa - A Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa (EAUV), respaldada no Modelo de Roy, possui evidências de validade.
2 OBJETIVOS
2.1 GERALConstruir e validar uma escala para mensurar o nível de adaptação da pessoa com úlcera venosa baseada no Modelo de Adaptação de Roy
2.2 ESPECÍFICOS
Elaborar as definições constitutivas e operacionais dos construtos referentes ao processo de adaptação da pessoa com úlcera venosa;
Construir os itens do instrumento escalar para avaliar o nível de adaptação aos cuidados com a úlcera veno da pessoa com úlcera venosa;
3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO
3.1 TEORIAS UTILIZADAS EM ESTUDOS SOBRE ÚLCERA VENOSA
Teoria refere-se a um aglomerado de conceitos logicamente inter-relacionados que descrevem ou caracterizam algum fenômeno. A capacidade de gerar e aplicar uma teoria é quem dá legitimidade a uma profissão (McEWEN; WILLS, 2016, WALKER; AVANT, 2011, MCCRAE, 2012).
Na enfermagem o uso de teorias estrutura e organiza o seu conhecimento possibilitando uma forma ordenada de coletar dados para descrever, explicar e prever a sua prática. Além disso, diferencia a enfermagem de outras profissões definindo-a e esclarecendo a finalidade de sua prática. Logo, o uso de teorias pela enfermagem leva a um cuidado coordenado e menos fragmentado (McEWEN; WILLS, 2016, WALKER; AVANT, 2011).
Nessa perspectiva, as teorias de enfermagem devem estar integradas no ensino, prática e pesquisa (MCCRAE, 2012). Assim, reconhece-se a importância da aplicação da assistência de enfermagem com base em teorias que orientem a sua realização.
Sabe-se que a enfermagem é uma disciplina profissional que possui uma base de conhecimentos ampla e engloba disciplinas de outras áreas, como a medicina, a fisiologia, a psicologia, a sociologia, a administração, entre etc (McEWEN; WILLS, 2016). Dessa forma, a enfermagem também pode utilizar teorias de outras áreas com o objetivo de fortalecer sua prática.
As teorias de enfermagem são definidas como um grupo consistente de declarações relacionais que apresentam uma visão sistemática sobre um fenômeno, sendo utilizadas para descrever, explicar, predizer, prescrever e fornecer uma identidade profissional e disciplinar (WALKER; AVANT, 2011).
Em relação a classificação das teorias, essas podem ser classificadas de acordo com sua complexidade o grau de abstração, sendo principalmente: grandes teorias, teorias de médio alcance e teorias práticas. Além disso, existem, também, as teorias emprestadas que consiste em uma teoria desenvolvida em outra disciplina (MCEWEN; WILLS, 2016; WALKER; AVANT, 2011).
As grandes teorias da enfermagem são compostas de conceitos relativamente abstratos, que não são operacionalmente definidos e tentam revelar todos os aspectos da
experiência e da resposta humana, orientam a pesquisa e auxiliam os pesquisadores a integrar os resultados de inúmeras investigações diferentes, para que os achados possam ser aplicados ao ensino, à prática e a pesquisa. Nesse sentido proporcionam uma base de raciocínio filosófico que permite aos enfermeiros-pesquisadores desenvolver uma teoria organizada para a prática (McEWEN; WILLS, 2016).
No que concerne as teorias de médio alcance, essas contêm um número limitado de conceitos e são, também, de âmbito restrito, no entanto algum grau de generalização é possível na abrangência das áreas e dos cenários de especialização. Já as teorias práticas ou prescritivas, explicam as prescrições ou as modalidades para a prática. Sua essência recai em uma meta definida ou identificada e nas prescrições para as intervenções ou atividades que objetivam atingir a meta. Acrescenta-se, também, as teorias emprestadas de outras disciplinas que podem ser utilizadas quando o fenômeno estudado é definido em outra área, e quando utilizadas poderá fortalecer a prática de enfermagem (McEWEN; WILLS, 2016; WALKER; AVANT, 2011).
Diante disso, foi realizado um levantamento na literatura sobre a produção de estudos que abordam as teorias para determinar o que já foi publicado, o que está sendo feito e o que ainda precisa ser realizado, especialmente na assistência em casos de reconhecida competência da enfermagem. Com esse propósito este tópico abordará as teorias utilizadas no processo de assistência ao paciente com a úlcera venosa.
As UV são lesões crônicas de membros inferiores e sua presença provoca uma série de mudanças na vida das pessoas (BRTAN ROMIĆ et al., 2015). Essa lesão tem efeitos sobre a qualidade de vida e as multidimensionais percepções do indivíduo, em decorrência da dor, mobilidade reduzida, odor, distúrbios do sono, isolamento social, incapacidade de realizar atividades da vida diária e laborais, entre outros efeitos (BRTAN ROMIĆ et al., 2015).
Portanto, a assistência à pessoa com UV é desafiadora, pois envolve a realização de um cuidado que contemple todas as dimensões do indivíduo. Assim, é imprescindível a realização de uma assistência integral, adequada, de qualidade, e que promova a melhoria das características clinicas da UV (BRTAN ROMIĆ et al., 2015).
Para isso, o uso de teorias de enfermagem na assistência ao indivíduo com UV permitirá ao profissional mais autonomia e segurança em suas decisões clínicas e organização
dos cuidados, bem como impulsionar o desenvolvimento da enfermagem como uma disciplina (MCCRAE, 2012).
Na busca realizada foram selecionados nove estudos que abordaram o uso de teorias na assistência a UV. Os estudos de Costa et al. (2011) e Andrade (2011), utilizaram uma grande teoria da disciplina de enfermagem, o MAR para avaliar o nível de adaptação psicossocial de pessoas com UV e avaliar o processo adaptativo das pessoas com UV ao tratamento com hidrogel. O primeiro deles identificou por meio de entrevistas o nível de adaptação psicossocial de pessoas com UV e observou que o nível de adaptação psicossocial dessas pessoas é baixo em decorrência da dificuldade na adesão ao tratamento, contribuindo para a cronicidade da lesão e consequentemente piora da qualidade de vida. O outro estudo verificou a adaptação ao tratamento com hidrogel e utilizou o referencial do MAR para construir um plano de cuidado e assim evidenciar os diagnósticos e intervenções para os pacientes com UV. Ambas análises evidenciaram a substancialidade do uso de um modelo teórico para o direcionamento das ações de enfermagem.
O Modelo da adaptação de Roy centra-se na inter-relação de quatro modos adaptativos. É uma proposta dedutiva com base na enfermagem, de modo a orientar o enfermeiro interessado na adaptação fisiológica, bem como aquele interessado na adaptação psicossocial (McEWEN; WILLS, 2016).
Os pressupostos do Modelo de Roy baseiam as formulações sobre adaptação que auxiliam o enfermeiro e o paciente a esclarecer o que influencia essa adaptação, a fim de escolher que intervenções são passíveis de serem implementadas. No contexto das pessoas com UV essa teoria pode ser utilizada para orientar a prática e organizar o ensino do processo de enfermagem (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008; ANDRADE, 2011). Além disso, esse modelo fornece uma base para a realização de uma assistência ampliada não apenas focada na recuperação do corpo biológico, pois orienta o enfermeiro também em relação a adaptação físico-fisiológica quanto a adaptação psicocissocial (McEWEN; WILLS, 2016).
Cabe destaque a Teoria da autoeficácia desenvolvida por Albert Bandura, psicólogo canadense, desde 1977 que tem contribuído com os estudos sobre o comportamento humano nas organizações. Um estudo utilizou-a para embasar um programa de exercícios físicos para pessoas com UV e o outro para desenvolver e validar, uma escala para avaliar a autoeficácia das pessoas com UV (JANE et al., 2014; BROWN et al., 2014).
A autoeficácia é definida como a crença na habilidade de executar com sucesso determinada ação ou de apresentar certo comportamento, com o objetivo de produzir um resultado desejável em uma dada situação. Dessa forma, sua crença pode influenciar a modificação dos comportamentos de saúde, e melhoria da QV ao trazer benefícios físicos e psicossociais, além de bem-estar (BANDURA, 1977; BARROS; BATISTA-DOS-SANTOS, 2010; WAIDMAN, et al., 2011). Por isso, apesar de ser uma teoria da disciplina de psicologia, ela é uma alternativa direcionadora da assistência de enfermagem e deve ser utilizada pelos profissionais de saúde, principalmente enfermeiros, no atendimento às pessoas com UV.
A autoeficácia mantém relação positiva com a adesão à terapia compressiva, preconizada no manejo da úlcera, o que denota a importância da promoção da autoeficácia para potencializar a participação ativa da pessoa com a condição crônica e, consequente, adesão adequada ao tratamento (FINLAYSON; EDWARDS; COURTNEY, 2010; SALOMÉ, 2010).
Outra teoria utilizada na assistência a pessoas com UV foi a Teoria do autocuidado de OREM, a qual é um exemplo de grande teoria da disciplina de enfermagem e foi utilizada por Panfil, Mayer e Evers (2004) para construir um instrumento para avaliar o autocuidado das pessoas com UV. Essa teoria é baseada nas necessidades humanas e destaca a importância da realização do autocuidado enfatizando a responsabilidade que o indivíduo, a família e acomunidade devem assumir no desenvolvimento do seu próprio cuidado com a finalidade de melhorar a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida (TAYLOR; DOROTHEA, 2003).
As demais teorias emprestadas apresentadas em estudos que abordaram a úlcera venosa foram: a Teoria psicológica de Lens Modelo de Brunswik é uma teoria da psicologia e foi utilizada na assistência as pessoas com UV para basear os julgamentos de diagnóstico e opções de tratamento de enfermeiros para pessoas com UV (ADDERLEY; THOMPSON, 2015); a Teoria de Mudança de Lewin é da disciplina de administração na pesquisa sua finalidade foi embasar um processo de mudança da forma dos enfermeiros gerir as pessoas com UV (TINKLER; MARTIN, 2014); a Teoria Sistêmica de Sistemas Vivos é uma teoria da disciplina de medicina utilizada com a finalidade de tratamento das pessoas com UV em uso de fitoterápicos (RANGEL, et al., 2005); e a teoria biomecânica da disciplinas de Biologia e Física serviu para explicar a etiologia da UV (CHANT, 1999).
Apesar de ter sido realizada apenas um breve levantamento bibliográfico verifica-se que existem poucos estudos na temática de úlcera venosa que utilizam teorias.
As úlceras vasculares vêm se constituindo um grande problema de saúde pública em todo o mundo, sendo responsáveis por considerável impacto econômico devido às elevadas incidências e às prevalências dessas lesões crônicas. (LUCAS; MARTINS; ROBAZZI, 2008; COSTA et al., 2011).
Compreende-se, desta forma, que as teorias de enfermagem contribuem para a formação de uma base sólida de conhecimento, que organiza os fenômenos da Enfermagem. Podem ser consideradas aportes epistemológicos fundamentais à construção do saber e à prática profissional, pois têm auxiliado na orientação dos modelos clínicos da enfermagem e têm possibilitado que os profissionais descrevam e expliquem aspectos da realidade assistencial, auxiliando no desenvolvimento da tríade teoria, pesquisa e prática na área. Idealmente, a prática deve ser baseada nas teorias que são validadas pela pesquisa. Assim, teoria, pesquisa e prática interatuam-se de maneira recíproca e contínua (GARCIA; NÓBREGA, 2004; BOUSSO et al., 2014).
A complexidade em assistir pessoas com UV demanda desenvolvimento de estudos que tenham um sólido embasamento científico e o uso de teorias proporcionaria melhor respaldo cientifico e visibilidade para a assistência de enfermagem. Diante disso, faz-se necessário o desenvolvimento de pesquisas que possam ajudar na assistência a essa população e que utilizem teorias que orientem a prática.
3.2 MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY
O Modelo de Adaptação de Roy é uma grande teoria de enfermagem baseada em processos interativos. Este concentra-se na inter-relação de quatro modos adaptativos: o modo físico-fisiológico; o modo autoconceito-identidade; o modo de função do papel e o modo da interdependência (MCEWEN; WILLS, 2016; ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
Neste modelo teórico a pessoa é considerada como um sistema adaptativo holístico. Compreendido como uma sistema, o indivíduo, tem a capacidade de se adaptar e criar mudanças no meio ambiente (MCEWEN; WILLS, 2016; ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008.
O sistema é composto por entradas, saídas e controles. As entradas são estímulos que vem do ambiente externo e interno ao indivíduo; os controles são os mecanismos de resistência (regulador e cognitivo); e as saídas são as repostas comportamentais que podem ser adaptativas ou ineficazes (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
Os estímulos podem ser classificados em focais, contextuais e residuais. O focal defronta a pessoa imediatamente, causando maior grau de mudança e impacto, como a presença da UV. O estímulo contextual é aquele que colabora com o estímulo focal como: alterações fisiológicas, mudança da imagem corporal, modificações no estilo de vida e nos relacionamentos interpessoais. O residual é aquele que se apresenta imperceptível, os quais não se consegue perceber (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
Nesse sistema adaptativo o indivíduo pode apresentar comportamentos que podem ser categorizados em tipologia de problemas de adaptação ou indicadores de adaptação positiva disposta nos modos adaptativos: físico-fisiológico, autoconceito-identidade, de função de papel e interdependência (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
O modo físico-fisiológico está associado à forma como a pessoa responde fisicamente aos estímulos provenientes do ambiente e as respostas produzidas são observadas por meio das atividades fisiológicas de todas as células, tecidos, órgãos e sistemas do organismo humano. São identificadas cinco necessidades no modo físico-fisiológico referentes às necessidades básicas de integridade fisiológica: oxigenação, nutrição, eliminação, atividade e repouso, e proteção. Além disso, esse modo inclui quatro processos complexos que envolvem os sentidos, fluidos e eletrólitos, função neurológica e função endócrina. (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
O modo autoconceito-identidade é um dos três modos que tratam dos aspectos psicossociais da pessoa. A necessidade básica desse modo é a integridade psíquica e subdivide-se em duas categorias: o Eu Físico, que possui como componentes a sensação corporal e a imagem corporal; e o Eu Pessoal, constituído pela autoconsciência, o autoideal e o Eu moral-ético- espiritual (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
A sensação corporal é a capacidade para se sentir e experimentar a si próprio como ser físico. A imagem corporal pode ser entendida como uma imagem tridimensional, envolvendo aspectos psicológicos, sociológicos e físico-fisiológico que cada indivíduo tem de si mesmo (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
A autoconsciência é a parte do componente pessoal do eu que resiste para manter uma auto-organização consistente e, assim, evitar o desequilíbrio. O autoideal é representado pelo que a pessoa gostaria de ser. E, por fim, o Eu moral-ético-espiritual trata do que a pessoa acredita, ou seja, representa o sistema de crenças de uma pessoa e uma avaliação de quem é a pessoa (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
O modo de função do papel aborda os papeis que a pessoa ocupa na sociedade. A necessidade básica desse modo é a integridade social. Identifica os padrões de interação social da pessoa em relação aos outros refletidos pelos papeis primários, secundários e terciários. O papel primário determina a maioria dos comportamentos e é definido pelo sexo, idade e estágio de desenvolvimento da pessoa. O secundário realiza as tarefas exigidas pelo estágio de desenvolvimento o papel primário. E o papel terciário é temporário, podendo ser representado pelos hobbies.
A transição do papel pode ser definida como o processo de assumir e desenvolver um novo papel. Constitui o crescimento em um sentido positivo e é incompatível com as tarefas do papel primário do indivíduo. Já no distanciamento do papel o indivíduo demonstra comportamentos adequados a um determinado comportamento, mas estes comportamentos diferem dos comportamentos esperados para esse papel (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
O Modo de Interdependência permeia as relações interpessoais, ou seja, as interações relacionadas com dar e receber amor, respeito e valor por meio das relações com os outros significativos e sistemas de apoio, ou seja, relações com familiares, cônjuges, amigos e sistemas de apoio, como a enfermagem e os serviços de atenção à saúde. A necessidade básica desse modo é a adequação afetiva, que está associada com o sentimento de segurança em alimentar relações (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
O nível de adaptação representa a condição dos processo vitais de um indivíduo e pode ser classificado em três níveis, a saber: integrado, compensatório e comprometido. No nível integrado os processos vitais trabalham para atender as necessidades humanas. O nível de adaptação compensatório funciona ativando os sistemas regulador ou cognato. E o nível de adaptação comprometido ocorre quando os processos integrados e compensatórios estão inadequados, assim, um problema de adaptação pode surgir (ROY, 2008).
O Processo de Enfermagem no MAR é dividido em seis passos e envolve a avaliação do comportamento - observar as respostas de cada modo adaptável; avaliação do estímulo – identificar os estímulos que influenciam os comportamentos; diagnóstico de enfermagem – estabelecer os problemas adaptativos e o indicadores positivos de adaptação; estabelecimento do objetivo – determinar afirmações claras dos resultados comportamentais esperados; intervenção – estabelecer as intervenções de enfermagem; e avaliação – análise da eficácia das intervenções de enfermagem. Nesse processo, o objetivo das atividades de enfermagem é promover a adaptação (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008).
Nesse contexto, o sistema de saúde pode ser um suporte, em que os profissionais atuantes concentrem esforços para atuarem a partir do reconhecimento dos problemas de adaptação e indicadores de adaptação positivas afetados nas pessoas e, a partir deles, contribuam para a adaptação e qualidade de vida.
3.3 MODELO DE CONSTRUÇÃO DE PASQUALI
É crescente o número de desenvolvimento de instrumentos de medida e avaliação. No entanto, muitos desses são construídos a partir de uma sumarização de trabalhos, sem maiores preocupações com a aferição de sua qualidade e aplicabilidade para o contexto cultural da população com quem será utilizado. Nessa perpectiva, surgiram diversos pesquisadores dedicados a habilitar profissionais e pesquisadores a se sentirem mais seguros na elaboração de instrumentos (PASQUALI, 2010).
Dentre esses pesquisadores, cabe destaque ao modelo de Pasquali, apesar de ser voltado para área da psicologia vêm sendo empregado nas mais variadas áreas de atuação profissional, inclusive na enfermagem (MEDEIROS et al., 2015; PASQUALI, 2010).
Esse modelo é utilizado na elaboração de escalas psicométricas, testes psicológicos de aptidão, inventários de personalidade, escalas psicométricas de atitude e de diferencial semântico. Sobretudo, nas pesquisas de Enfermagem, utiliza-se nas validações de tecnologias educacionais e escalas avaliativas ou orientadoras da assistência (HOLANDA; MARRA; CUNHA, 2018; MEDEIROS et al., 2015; PASQUALI, 2010).
Segundo Pasquali (2010) para a contrução de um instrumento é necessário o conhecimento de algumas disciplinas como a psicometria, algumas teorias psicológicas,
delineamente de pesquisar científicas e estatísticas. A psicometria consite na análise quantitativa de fenômenos observáveis e constitui-se uma das várias formas que a medida psicométrica pode assumir (PASQUALI, 2010).
O modelo teórico abrange etapas necessárias para a construção de instrumentos capazes de mensurar fenômenos subjetivos, e é formado por três polos ou procedimentos: teóricos, empíricos (experimentais) e analíticos (estatísticos) (MEDEIROS et al., 2015; PASQUALI, 2010).
Esses três polos dividem-se em doze etapas necessárias para elaboração e validação do instrumento de medida psicológica: sistema psicológico, propriedade do sistema psicológico, dimensionalidade do atributo, definição do constructo, operacionalização do constructo, análise teórica dos itens, planejamento da aplicação, aplicação e coleta, dimensionalidade do instrumento, análise empírica dos itens, fidedignidade do instrumento e normatização (PASQUALI, 2010).
O polo teórico abrange as primeiras seis etapas que tem início com o sistema psicológico, suas propriedades e dimensionalidade do atributo. Segue-se com os estabelecimentos das definições constitutivas e operacionais, e finaliza-se com a operacionalização e análise teórica dos itens. Sobretudo o polo teórico é a fundamentação teórica sobre o construto para o qual se quer elaborar um instrumento de medida (PASQUALI, 2010).
O procedimento de análise teórica de um instrumento envolve a participação de dois tipos de juízes, os especialistas na área do instrumento que avaliarão o instrumento quanto à pertinência dos itens ao construto que representam, e os membros da população a que o instrumento se destina, esses realizarão a análise semântica dos itens, isto é, uma avaliação sobre a compreensão dos itens. Ambas as análises poderão envolver procedimentos quantitativos e qualitativos (PASQUALI, 2010; COLUCI; ALEXANDRE; MILANI, 2015).
Os juízes recebem instruções específicas em cada estágio sobre como avaliar os itens podendo, também, realizar sugestões de melhoria. Quanto à análise dessa etapa deve-se proceder com a taxa de concordância, como por exemplo, o Índice de Validade de Conteúdo. Além disso, pode utilizar a técnica Delphi para obter consenso na opinião dos especialistas (PASQUALI, 2010; COLUCI; ALEXANDRE; MILANI, 2015).
O polo empírico ou experimental envolve as etapas de planejamento da aplicação, aplicação e coleta, na qual se definem os passos e técnicas de aplicação do instrumento e é particularmente relevante nesta fase à definição da amostra e das instruções de aplicação do instrumento.
O polo analítico está relacionado à realização das análises estatísticas a serem executadas, que auxiliam na averiguação da validade e precisão do instrumento elaborado. Nesse polo é realizado o estudo dos aspectos psicométricos da escala; ele envolve as quatro ultimas etapas da validação do instrumento psicológico, a saber: análise fatorial (dimensionalidade), análise empírica dos itens, consistência interna (precisão do instrumento) e normatização (PASQUALI, 2010).
Ressalta-se que a elaboração e validação de um instrumento é um procedimento complexo, isso porque envolve um rigor metodológico e espera-se adequadas propriedades psicométricas para que seja apropriado e confiável (COLUCI; ALEXANDRE; MILANI, 2015).
Assim, nesse estudo optou-se por realizar a validação de uma escala, que será construída a partir de uma grande teoria de enfermagem, o MAR, voltada para a avaliação do nível de adaptação de pessoas aos cuidados com a UV (MCEWEN; WILLS, 2016; ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008; PASQUALI, 2010). Definido o construto que se desejou medir e a população meta segue-se os passos que envolvem a teoria da elaboração de instrumentos de medida propostos por Pasquali (2010) devido sua relevância em psicometria no âmbito nacional (PASQUALI, 2010).
Nessa perspectiva, seguiu-se as fases do polo teórico e desenvolveu-se a fundamentação teórica sobre adaptação de pessoas aos cuidados com a úlcera venosa, a definição das suas propriedades e dimensionalidade, bem como, a definição constitutiva e operacional dos conceitos gerais do Modelo de adaptação de Roy e os problemas de adaptação e indicadores positivos de adaptação, e por fim, a construção dos itens e a validação teórica da escala.
4 MÉTODO
Estudo do tipo metodológico com abordagem quantitativa para o desenvolvimento e validação téorica de uma escala para avaliar o nível de adaptação da pessoa com úlcera venosa, a Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa (EAUV).
O estudo metodológico é adequado para a verificação de métodos de investigação, organização e análise dos dados, com o intuito de elaborar, validar e avaliar instrumentos e métodos de pesquisa, para possibilitar a construção de um instrumento confiável, preciso e útil para que possa ser replicado por outros pesquisadores (POLIT; BECK, 2011).
O processo de construção e validação teórica do instrumento escalar para avaliar o nível de adaptação aos cuidados com a UV foi sistematizado conforme a teoria e modelo de contrução de intrumentos proposto por Pasquali (2010). Este baseia-se em três grandes polos ou procedimentos, o polo teórico, o experimental e o analítico.
O polo teórico focaliza a explanação da teoria sobre o construto para o qual se quer desenvolver um instrumento de medida, bem como a operacionalização do constructo em itens (PASQUALI, 2010).
O polo empírico ou experimental define as etapas e técnicas para posterior aplicação da primeira versão do instrumento e da coleta válida da informação para proceder à avaliação da qualidade psicométrica do instrumento (PASQUALI, 2010).
O polo analítico refere-se aos procedimentos de análises estatísticas realizados sobre os dados para verificar a validade do intrumento, precisão e, se for o caso normatização (PASQUALI, 2010).
O estudo será os passos do polo teórico a partir da definição dos construtos, operacionalização e análise teórica dos itens (PASQUALI, 2010). Utilizou-se uma teoria de enfermagem para nortear o estudo, o Modelo de Adaptação de Roy. A Figura 1 explana o fluxograma dos procedimentos metodológicos, a partir do polo teórico.
Figura 1 – Fluxograma adaptado dos procedimentos metodológicos para a elaboração de
medida psicológica.
Fonte: (PASQUALI, 2010).
O procedimento de validade teórica de um instrumento, o polo teórico, foi desenvolvido em duas etapas. A primeira etapa, definição e operacionalização dos construtos, teve como objetivo a construção de itens do instrumento com base nas definições constitutivas e operacionais, a partir do MAR. A segunda etapa é a análise teórica do instrumento composta pela análise semântica e análise dos juízes, as quais consistem na avaliação dos itens da primeira versão do instrumento pelos juízes do estudo – enfermeiros e pessoas com úlcera venosa. A figura 2 evidencia o fluxograma das etapas da pesquisa.
Figura 2 - Fluxograma dos procedimentos teóricos da construção e validação teórica do
Escala de Adaptação da Pessoa com Úlcera Venosa. Natal, RN, 2019.
4.1 PRIMEIRA ETAPA: DEFINIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DOS
CONSTRUTOS
Nessa etapa da pesquisa desenvolveu-se a definição dos construtos, isto é, a conceituação clara e precisa dos fatores para os quais se quer construir o instrumento de medida. Nesse estudo, trata-se das definições constitutivas e operacionais dos principais construtos presentes no Modelo de Adaptação de Roy. Para o estabelecimento das definições constitutivas foi utilizado o MAR e a literatura acerca de pessoas com úlcera venosa. As definições operacionais foram desenvolvidas a partir de duas revisões integrativas e entrevista com pessoas com UV. Assim, após definidos os construtos foram construídos os itens da primeira versão do instrumento escalar para avaliar o nível de adaptação da pessoa com úlcera venosa (PASQUALI, 2010).
4.1.1 Definições constitutivas
Primeiramente foram estabelecidas as definições constitutivas, isto é, definiu-se construtos em termos de realidades abstratas. Neste estudo, as definições constituivas da
adaptação da pessoa com úlcera venosa foram concebidas em termos de conceitos próprios do MAR (PASQUALI, 2010). Dessa forma, utilizou-se os conceitos de Adaptação de Roy e a literatura pertinente relativa as pessoas com UV.
4.1.2 Definições operacionais
Após o estabelecimento das definições constitutivas, foi desenvolvida as definições operacionais. Nessas, os construtos são definidos a partir de operações concretas, ou seja, comportamentos por meio dos quais os construtos se expressam nas pessoas com úlcera venosa (PASQUALI, 2010). Transpondo essa explicação para o objeto de estudo dessa pesquisa, as definições operacionais foram reveladas pelos comportamentos e respostas adaptativas das pessoas com UV, as quais foram reveladas nos seguintes aspectos do MAR: problemas adaptativos e os indicadores de adaptação positiva (ROY; ANDREWS, 2001; ROY, 2008). Nessa perspectiva, para estabelecer as definições operacionais foram realizadas duas revisões integrativas e entrevistado pessoas com UV.
4.1.2.1 Revisão integrativa
A revisão integrativa é uma análise ampla da literatura, com vistas a contextualizar o problema de pesquisa por restringir-se a estudos relevantes que apontem para novos dados relacionados aos objetivos da pesquisa, de forma a contribuir para discussões de métodos e resultado de pesquisas, assim como a reflexão sobre a realização de estudos futuros (CROSSETTI, 2012).
As dua revisões integrativas desenvolvidas nesse estudo obedeceram as seguintes etapas: elaboração da pergunta norteadora; estabelecimento dos objetivos da revisão e critérios de inclusão e exclusão dos artigos; definição das informações a serem extraídas das pesquisas; seleção dos artigos na literatura; análise dos resultados e apresentação da revisão (SOARES et al., 2014).
Incluíram-se nas duas revisões integrativas estudos publicados na íntegra em formato de artigo científico disponível gratuitamente nas bases de dados, e que apresentasse pelo menos um problema adaptativo, na primeira revisão, ou indicador de adaptação positiva, na segunda revisão, evidenciado no Modelo de Adaptação de Roy. Ademais excluiu-se artigos de revisão, teses, dissertações e editoriais.
Empregou-se um instrumento contendo: autores, ano de publicação, país onde o estudo se realizou, objetivos do estudo, abordagem do estudo e nível de evidência baseado em Melnyk e Fineou-Overholt (2005).
Os dados foram analisados com base na lista de problemas adaptativos e indicadores de adaptação positiva do Modelo de Adaptação de Roy, com o intuito de direcionar a identificação e distribuição desses dados nos quatro modos adaptativos (físico-fisiológico, autoconceito-identidade, interdependência e função de papel).
As questões norteadoras e estratégias de busca das revisões integrativas estão detalhadas nos Quadros 1 e 2.
Quadro 1- Questão norteadora e estratégia de busca da revisão integrativa sobre os
problemas adaptativos de pessoas com úlcera venosa. Natal, 2019.
Problemas adaptativos de pessoas com úlcera venosa
Questão norteadora:
“Quais os problemas adaptativos do Modelo de Adaptação de Roy em pessoas com úlceras venosas que são identificados na literatura?” Período da busca: Julho/2016 e Atualizada Junho/2018
Base de dados*: MEDLINE; LILACS; BDENF; CINAHL; SCOPUS; PMC; Web of science; e Cochrane.
Descritores e Cruzamentos
LILACS, MEDLINE E BDENF
ÚLCERA VARICOSA AND ("ADAPTAÇÃO" OR "ADAPTAÇÃO PSICOLÓGICA" OR “TRANSTORNOS DE ADAPTAÇÃO")
CINAHL, SCOPUS, PubMed e Web of Science VENOUS ULCER AND
(“ADAPTATION,PSYCHOLOGICAL” OR “ ADJUSTMENT DISORDERS”)
Nº de Artigos identificados
432 artigos
Amostra 25 - BDENF (05), MEDLINE (08), LILACS (06), CINAHL (04) e
SCOPUS (02)
*Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Base de Dados de Enfermagem (BDENF); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); SciVerseScopus (SCOPUS); PubMed Central (PMC).
