Epidemiologia das meninges bacterianas no Hospital Infantil Joana de Gusmão - Florinópolis - SC (1994 - 1998).

EPIDEMIOLOGIA DAS MENINGITES BACTERIANAS

NO

HOSPITAL

INFANTIL

JOANA

DE

GUSMÃO

-

FLORIANÓPOLIS

-

_SC

₍₁₉₉₄

-

₁₉₉₈₎

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a conclnsão no Curso de Graduação

em

Medicina.

FLORIANÓPOLIS

EPIDEMIOLOGIA DAS MENINGITES EACTERIANAS

No

HOSPITAL

INFANTIL

JOANA

DE

GUSMÃO

-

FLORIANÓPOLIS

-

_sc

₍₁₉₉₄

-

₁₉₉₈₎

Trabalho apresentado à Universidade -Federal de Santa Catarina, para a conclusão no Curso de Graduação

em

Medicina.

. r

Presidente do Colegiado: Dr. Edson J. Cardoso

Orientadora: Dra. Sônia Maria de Faria

J

FLORIANÓPOLIS

Agradeço

aos

meus

pais,

Pedro

(in

memoriam)

e Marguri, por acreditarem

nos

meus

sonhos e possibilitarem

que

se tornassem realidade. Principalmente à

minha

mãe,

uma

grande mulher,

que sempre

me

incentivou e

me

ensinou a

nunca

desistir. '

Agradeço

à

minha

orientadora, Dra. Sônia pela atenção, dedicação e

incentivo

na

conclusão deste trabalho.

Agradeço

ao

meu

colega e

namorado

Rodrigo

pelo

companherismo,

carinho e pela ajuda

no

témiino de

mais

uma

etapa.

Agradeço

a todos

que

de

alguma forma

contribuíram para a conclusão deste trabalho: Paulo,

Ana,

Prof. Paulo Freitas, Juliana, funcionários

do

SAl\/[E

do

HIJ

G.

1.

INTRODUÇÃO

... ..1 2.

OBJETIVO

... ..5 3.

MÉTODO

... ..ó 4.

RESULTADOS

... ..s 5.

DISCUSSÃO

... ..15 6.

CONCLUSÃO

... ..22 7.

REFERÊNCIAS

... ..23

RESUMO

... ..2ó

SUMMARY

... _...as

APÊNDICES

... ..~.z»...'29

Meningite,

um

processo inflamatório

do

espaço subaracnóideo e das

membranas

leptomeningeas

que

envolvem o

encéfalo e a

medula

espinhal,

pode

ser determinada por diversos agentes etiológicos (vírus, bactérias, protozoários, espiroquetas, helmintos e fungos). Entretanto,

no

nosso meio, as bactérias, os

vírus e

o

Mycobacterium

tuberculosis são os agentes etiológicos

que

assumem

importância relevante

na

etiologia das meningites

na

infâncial.

A

meningite bacteriana,

embora

reconhecida nos escritos de Hipócrates,

foi inicialmente descrita clinica e patologicamente

no

início

do

século

XIX.

Durante

mais

de

um

século

na

era pré-antibiótica, as observações clírlióäs

caracterizavam a

doença

pelo seu potencial

endêmico

e epidêmico, pela ocorrência predominante

em

crianças e pelo seu curso quase invariavelmente

fzúzúl.

Embora

a terapia antimicrobiana tenha

melhorado

dramaticamente

o

prognóstico dos pacientes

com

meningite bacteriana, esta enfermidade continua sendo

uma

importante causa de

morbidade

e mortalidade

na

infância2'3.

Em

países desenvolvidos a taxa de mortalidade das meningites bacterianas após

o

período neonatal varia de

1%

a

5%,

sendo

que

30%

a

50%

das crianças

que

sobrevivem

à

doença desenvolvem

sequelas neurológicas permanentesz,

que

estão relacionadas a vários fatores: idade

do

paciente, agente causador

da

doença,

demora

para instituição

da

terapia antimicrobiana adequada, resposta

do

hospedeiro e

do

tempo

necessário para esterilização

do

liquido cefalorraquidiano (LCR)3.

Em

países

em

desenvolvimento, principalmente nas regiões

onde

os

recursos propedêuticos e terapêuticos são limitados, a taxa de mortalidade tende a ser

mais elevada”

_

Em

crianças maiores de 2

meses

de idade as meningites bacterianas gerahnente são devidas ao

Haemophilus

influenzae tipo b, Streptococcus

pneumoníae

ou

Neíssería meníngítídis2'3”6'7'8.

A

_mais

_dramática

_mudança

_na

epidemiologia das meningites bacterianas desde

o

advento dos antibióticos

deve-se ao uso

da

vacina anti-H. influenzae tipo b.

Nos

Estados

Unidos o

H. influenzae

b

era o principal causador das meningites bacterianas até a introdução

da

vacina contra este agente.

Após

a introdução desta vacina (fmal

da década

de 80) a N. meningitidis

tem

sido relatada

como

principal agente causador

da

doença, seguida pelo S.

pneumoníaew.

A

infecção pelo H. ínfluenzae tipo

b pode

ocorrer

em

qualquer idade,

embora

historicamente a maioria dos episódios se dê antes de 2 anos de idade.

Em

crianças vacinadas contra

o

H. ínƒluenzae tipo b,

em

crianças maiores de 5

anos de idade e adultos, a meningite bacteriana geralmente decorre

da

N. meningítídís

ou

S. pneumom'ae2'3'6'7. Alterações

da

defesa

do

hospedeiro

elevam

o

risco

da

meningite causada por patógenos

menos

comuns,

como

a

Pseudomonas

aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella e Listeria monocytogenesó.

Um

importante fator de risco para meningite bacteriana é a resposta imunológica atenuada contra patógenos específicos inerentes à baixa idade.

De

forma

que, a meningite bacteriana ocorre

quando

a virulência

da

bactéria supera os

mecanismos

de defesa

do

hospedeiros.

O

passo inicial para

o

desenvolvimento

da doença

é a colonização

da

nasofaringe pelo

organismo

patogênico, logo após

o

agente invade os tecidos locais

chegando

a corrente

sanguínea

onde

passa a se replicar. Posteriormente, atravessa a barreira

rapidamente, pois as concentrações de

complemento

e anticorpos

do

LCR

são inadequadas para conter a proliferação bacten`ana2”I°.

As

manifestações clínicas

dependem

basicamente

da

idade,

do

agente

etiológico e

do

tempo

transcorrido entre

o

início dos sintomas e o atendimento médico,

podendo

ter

um

curso

agudo agudo

e fulminante

ou

ser insidioso8*“.

Nas

crianças

menores

de 2

meses o

quadro clínico é inespecífico.

Recusa

alimentar, apatia, irritabilidade, hipotennia, cianose e convulsões constituem os achados

mais

comuns

estando os sinais de irritação

meníngea

(Brudzinski,

Kemig,

Lasègue

e rigidez de nuca) habitualmente ausentes.

Nos

lactentes, febre,

vômitos, irritabilidade, sonolência, convulsões e

abaulamento da

fontanela

anterior são os achados

mais

constantes, sendo

que

os sinais

meníngeos

nem

sempre

estão presentes e

podem

ser de dificil interpretação. Já nos pré-escolares e escolares ocorre febre, cefaléia, vômitos, fotofobia, sonolência, confusão mental e os sinais

meníngeos

quase

sempre

estão presentes. Manifestações cutâneas (petéquias, sufusões hemorrágicas)

podem

estar presentes

em

metade

dos casos de N. meníngitidís,

embora possam

ocorrer

em

meningites por H. influenzae e

em

etiologias virais.

Assim

como

o choque

séptico presentes nas

meningococcemias

também

pode

ser evidenciado

em

outras etiologias

bacterianas” 1.

O

diagnóstico e o tratamento precoce das meningites bacterianas são

fatores imprescindíveis para a redução

da morbidade

e mortalidade, sendo

que

a

punção lombar

com

coleta de

LCR

deve ser realizada

em

qualquer criança

onde

há

suspeita

da

doença, exceto se

houver

contra-indicações a este

procedimentozfi.

Macroscopicamente

nas meningites bacterianas

o

aspecto

do

LCR

é turvo,

porém

quando

límpido,

o

diagnóstico

de

meningite bacteriana

não pode

ser descartado;

A

citologia específica evidencia

um

claro

predomínio

de polimorfonucleares.

Os

níveis de glicose

no

LCR

habitualmente encontram-se

dirninuídos e os de proteína elevados.

O

encontro de bacterioscopia e cultura

do

LCR

positivas

confirmam o

diagnóstico,

mas

dependem

de

uma

série de fatores,

como

a precocidade diagnóstica, uso prévio de antibiótico,

exame

imediato

do

LCR

e qualidade

do

laboratório6”“.

O

teste de aglutinação pelo látex é altamente

sensível e rápido para diagnosticar certos patógenos, e de grande utilidade

quando o

paciente recebeu antibioticoterapia prévia a

punção

lombar, pois este

tratamento

não

altera a sensibilidade

do

método6'l2'13.

Conhecer

a epidemiologia das meningites bacterianas

em

diferentes áreas

geográficas é fundamental para

o

planejamento de estratégias

que visem o

controle

_{da doença}

(exemplo: vacinas).

Infelizmente,

no

Brasil os dados epidemiológicos são escassos, devido

tanto a falhas de notificação quanto de processamento dos dados.

Até

recentemente, as meningites bacterianas

eram

notificadas aos serviços de saúde pública

como

meningites menjngocócicas e meningites bacterianas de outras etiologiasn,

o que não

nos permitia conhecer a real incidência de agentes

como

H. ínƒluenzae tipo

b

e S.

pneumoniaej

Buscando

conhecer a epidemiologia das meningites bacterianas

em

crianças

da

grande Florianópolis,

optamos

por estudar a casuística

da doença

no

Hospital Infantil

Joana

de

Gusmão

(1-IIJ _G),

que

em

última análise, reflete a

situação

da

região, já

que

é

o

único hospital de Florianópolis

que

dispõe de unidade de doenças infecto-contagiosas e portanto, constitui-se referência para

o

2.

OBJETIVO

Conhecer

a epidemiologia das meningites bacterianas

em

crianças

na

3.

MÉToDo

3.1.

CASUÍSTICA

Foi realizado

um

estudo retrospectivo, descritivo,

onde foram

analisados

552

prontuários de crianças

com

diagnóstico de meningite bacteriana internadas

no

Hospital Infantil

Joana

de

Gusmão

U~IIJ

_G)

no

periodo de 01/01/

1994

a 31/12/1998.

Foram

incluidas nesta casuística

400

crianças por .preencherem os seguintes critérios: idade entre 2

meses

e 14 anos, procedentes

da

188 _Regional

de

Saúde

de Santa Catarina” (apêndice l)

com

análise

do

LCR

compatível

com

meningite bacteriana.

Foram

excluídas 152 crianças pela presença de

um

ou mais

dos seguintes

fatores: _idade inferior a 2 meses, predisposição à meningite bacteriana devido à

doença

neurológica

ou

sistêmica de base, tratamento prévio para meningite, dados laboratoriais imprecisos para

o

diagnóstico de infecção bacteriana e

procedência

além

dos mtmicípios

da

18a _{Regional de}

_Saúde

_{de Santa Catarina.}

3.2.

PROCEDIMENTOS

O

perfil epidemiológico destas

400

crianças foi descrito de acordo

com

o

sexo, idade, distribuição sazonal e distribuição por ano, procedência, análise

do

meningococcemia,

tratamento utilizado (corticoterapia, antibioticoterapia e

necessidade de

intemação

em

unidade de terapia intensiva

_(U

TI)), assim

como

a

presença de complicações durante a intemação, as condições

da

criança

na

alta

hospitalar (cura, sequela, óbito) e

o

tempo

de intemação.

Após

a coleta dos dados

no

protocolo pré-estabelecido (apêndice 2), estes

foram

processados

utilizando-se

o

programa

EPI-INFO

6.04, sendo feita a análise através

da

frequência e tabulação cruzada das variáveis de interesse.

Foi considerado

como

critério diagnóstico de meningite bacteriana a presença de bactérias

no

LCR

identificadas pela cultura (meios agar sangue,

Thay

Martin, agar telurito e thioglicolato), e/ou bacterioscopia

com

método

de

Gram,

e/ou teste de detecção de antígeno pelo látex.

Nas

meningites

onde não

foi identificado

o

agente por

um

destes métodos, considerou-se as alterações

citoquímicas

do

LCR,

associadas

ou não

a hemocultura positiva.

Como

alterações citoquímicas indicativas de meningite bacteriana

foram

consideradas: pleocitose liquórica

maior que 1000

células/mms,

com

predomínio

de polimorfonucleares (maior

que 50%),

concentração de proteínas

no

LCR

maior

que 100

mg/dl

e relação glicose

LCR/glicose

sangue inferior a 0.6.

Meningite bacteriana associada à

meningococcemia

foi considerada

quando o

meningococo

foi identificado

no

sangue

ou

LCR

por

um

dos

métodos

bacteriológicos citados

ou quando

a meningite se associava a lesões de pele tipo

púrpura

ou

sufusões hemorrágicas,

com

ou

sem

sinais de choque.

Não

foram

incluídos neste levantamento os casos de

meningococcemia

sem

meningite.

O

acesso a estes prontuários foi feito através

do

Serviço de

Arquivo

4.

RESULTADOS

Das

400

crianças incluídas

no

estudo,

228 (57%)

eram

do

sexo masculino

e 172

(43%)

do

sexo feminino.

A

idade dos pacientes variou de 2

meses

a 14

anos,

sendo

a

média

3 anos e 9 meses, a

mediana

2 anos e 8 meses.

A

distribuição de acordo

com

a faixa etária

pode

ser observada

na

tabela I.

TABELA

I

-

Distribuição dos

400

casos de meningite bacteriana admitidos

no

HIJ

G,

no

período de 1994-1998,

segimdo

faixa

etária,

em

meses

_(m) e anos (a).

Casos de meningite bacteriana Faixa etária

N

%

2m'¬

_óm

_{53 13,2}

óm

¬ 12m

55 13,7

12m ¬ ism

23 7,0

iam ¬

24m

36 9,0 za

¬

sa 124 31,1 sa

¬

14a 104 26,0 Total 400 100

A

frequência de casos de meningite bacteriana por ano, nestes cinco anos de estudo variou de

60

a 111 casos/ano,

com

média

de

80

casos/ano (tabela II).

Sendo que

os casos

foram mais

frequentes

no

inverno 125 (31,3%), seguido por 100

(25%) na

primavera,

99

(24,7%)

no

outono e

_{76 (19%)}

no

verão.

TABELA

II

-

_{Distribuição} dos

400

_casos de meningite _{bacteriana admitidos}

no

HIJG,

no

período de 1994-1998,

segundo

ano.

A

no Casos de meningite bacteriana

N

%

1994 97 24,2 1995 111 27,9 1996 óo 15,0 1997 71 17,7 1998 61 15,2 Total 400 100

Dos

municípios

da

18a _{Regional de}

_Saúde

_{de Santa Catarina” (apêndice}

1), Florianópolis foi

o

responsável por 187 (46,8%) dos casos (tabela III).

TABELA

III

-

Distribuição dos

400

casos de meningite bacteriana admitidos

no

HIJ

G,

no

período de 1994-1998,

conforme

município de procedência. Casos de meningite Município

N

%

Florianópolis 187 46,8 São José 76 19,0 Palhoça 48 12,0 Biguaçu 21 5,2 Outros 68 17,0 Total 400 100

O

agente etiológico foi identificado

em

268

(67,1%) casos,

em

75 (l8,7%) casos

não

pode

ser

definido

e,

em

57

(14,2%) casos foi relatado

meningite bacteriana associada à provável

meningococcemia,

considerando as

os agentes etiológicos

foram

identificados a N. meningítídís foi a responsável

por 191

_(713%)

casos, sendo os

sorogmpos

B

e

C

os

mais

frequentes.

O

H.

ínfluenzae tipo

b

foi responsável por

48

_(l7,9%) casos e S.

pneumoníae

25

(9,3%).

Além

destes,

foram

identificados

4

(1,5%) agentes

menos

comuns:

Escherichia colí,

Pseudomonas

aerugínosa, Staphylococus aureus e Streptococcus Y-hemolítico (tabela IV).

TABELA

IV- Distribuição dos

400

casos de meningite bacteriana admitidos

no

HIJ

G, período de

1994-1998,confom1e

a etiologia.

_ _ Casos de meningite bacteriana

Agente etiológico

N

%

N. meningitídís

B

80 20,3 N. meningitídis

C

69 17,2 N. meningitidis ns* _{39 9,7} N. meningítidis

A

3 0,7 N. meníngitidis provável** 57 14,2 H. influenzae tipo b 48 12,0 S. pneumoniae 25 6,2 Outros 4 1,0 Indeterminado 75 18,7 Total 400 100

* _{N. meníngitidis não sorotipada}

** _{associada à meningococcemia}

Meningite bacteriana

meningocócica

ocorreu

em

191 casos, sendo

acompanhada

de

meningococcemia

em

104 (54.4%), destes,

57

(54.8%)

apresentaram choque.

Dos

57

casos de

meningococcemia

provável

(sem

isolamento

do

agente) associada a meningite bacteriana,

26

(45.6%) evoluíram

TABELA

V-

Distribuição das meningites meningocócicas admitidas

no HIJ

G,

no

período de 1994-1998,

segundo

ano.

Agente etiológico 1994 1995 1996 1997 1998 N. meningitídis

B

N. meníngitidis

C

N. meníngitidis ns* N. meningitidis

A

18 21 12 17 12 19 36 7 5 2 8 6 6 8 9 2 1 Total 47 63 25 30 22

*N. meningitidis não sorotipada

TABELA

VI- Distribuição

do

agente etiológico,

segundo

faixa etária, nos

400

casos de meningite bacteriana admitidos

no

HIJ

G, de 1994-1998,

em

número

e

porcentagem

(%).

Etiologia

2m

¬

6m

6m¬

12m

12m-¬18m

18m¬24m 2a¬

Sa 5a

¬

14a

N. meningítidis 25 (47,1) H. influenzae tipo b 7 (l3,2) S. pneumoniae 9 _(17,0) Outros 3 (5,7) Indetenninada 9 (17,0) 25 (45,4) is (ó4,4) 21 (5s,4) ss (71,1) 71(ó5,2) 1s (32,9) 5 (17,s) 7 (19,4) 9 (7,2) 2 (1,9) 3 (5,4) 3 (1o,7) 1 _(2,s) 3 _(2,4) ó _(s,s) 1 _(1,s)

_

_

_{__}

_

s (14,5) 2 0,1) 7 (19,4) 24 (19,3) 25 (24,2) Total ss (100) ss (100) 23 (100) só (100) 124 (100) 104 (100)

A

cultura

do

LCR

foi realizada

em

313

casos, determinou

o

agente

em

165 (6l,6%) e apresentou positividade

em

52,7%.

A

hemocultura contribuiu detenninando

o

agente

em

7 (2,6%) casos. Já

o

teste

do

látex foi feito

em

310

casos, positivo

em

112 (36,1%), sendo

o

único teste

que

identificou a bactéria

em

53 (19,8%).

A

bacterioscopia isoladamente determinou

o

agente

em

43

(16%)

casos,

no

entanto este teste foi realizado

em

todos os casos (400),

sendo

positivo

em

191 (47,7%) (tabela VII).

TABELA

VII-

_{Determinação do}

agente etiológico, dos

268

casos de meningite bacteriana

com

agente identificado,

segundo o

método

bacteriológico.

Agente etiológico Bacterioscopia Teste do látex Cultura LCR/sangue

N. meningitidís 34 24 133

H. ínfluenzae tipo b 4 18 26

S. pneumoniae 5 ll 9

Outros

_{_}

4

Total 43 53 172

Foi realizada corticoterapia (dexametasona)

em

374

(93,5%) crianças,

sendo

que

o

tempo

de tratamento variou de 2 a 4 dias, tendo

como

média

3.5dias.

Em

relação a antibioticoterapia, das

296

crianças

com

idade igual

ou

inferior a 5 anos,

272

(9l,9%) crianças

foram

tratadas

com

cefalosporina de

terceira _geração, sendo a ceftriaxona utilizada

em

251

(84,8%) e a cefotaxima

em

21 (7,l%). Já nas 104 crianças

com

idade igual

ou

superior a 5 anos

o

antibiótico

mais usado

foi a ampicilina ,

em

68

(65,4%) crianças, seguida pela

cefalosporina de terceira geração

que

foi utilizada

em

32

(30,8%).

Intemação

em

unidade de terapia intensiva foi necessária

em

139 (34,7%)

casos, sendo

o

tempo médio

de

permanência

igual a 2 dias.

Complicações foram

relatadas

em

116

(29%)

crianças,

sendo o

total de l4l complicações (tabela

VIII).

As

sequelas

da

meningite bacteriana detectadas

no

momento

da

alta

hospitalar ocorreram

em

28 (7%)

crianças, sendo

o

total de

34

sequelas (tabela IX).

Das 400

crianças incluídas neste estudo l8 (4,5%)

foram

a óbito (tabela X).

As

crianças

permaneceram

intemadas por

um

periodo

minimo

de 5 e

máximo

de

42

dias, sendo a

média

8 dias, a

mediana

7 e

o

desvio padrão 4.6

TABELA

VIII-

_{Complicações mais}

_{frequentes nos}

₄₀₀

_{casos de meningite}

bacteriana admitidos

no

HIJ

G,

no

periodo de 1994-1998.

Complicações

Número

Porcentagem

Choque 93 66,1 Coleção subdural 15 10,6 Convulsões 1 1 _7,8 Miocardiopatia _{7 5,0} Ventriculite _{5 3,5} Necrose de pele 5 3,5

Insuficiência renal aguda 2 1,4

Insuficiência respiratória aguda 2 1,4

Mielopatia cervical 1 0,7

Total 141 100

TABELA

IX- Sequelas de meningite bacteriana, nos casos admitidos

no

HIJ

G,

no

período de 1994-1998.

Sequelas

Número

Porcentagem

Convulsões 12 35,3 Déficit motor 6 17,6 Hidrocefalia 5 14,7 I-Iipoacusia 3 8,8 Atraso no

DNPM*

2 5,9 Ataxia de marcha 2 5,9 Miocardiopatia 2 5,9 Paralisia cerebral 2 5,9 Total 34 100 *desenvolvimento neuro-psíquico-motor

TABELA

X-

Evolução

dos

400

casos de meningite bacteriana admitidos

no

HIJG,

no

período de 1994-1998,

segundo

agente etiológico,

em

número

e

porcentagem

(%).

Agente etiológico

Cura

Sequela Óbito Total

N. menzngzzzdzs 232 (93,ó) 6 (2,4) 10 (4,0) 24s (100) H. zzzflzzznzzze úpo b só ₍₇₅₎ s (1ó.7) 4 (ss) 4s (100) s.

pneumomae

14 (só) 9 _(só) 2 _(s) 25 ₍₁₀₀₎ outros 2 (50) 2 (50)

_{_}

4 (100) indeterminado 70 (933) 3 (4) 2 (27) 15 (100) Total 354 28 18 400

5.

D1scUssÃo

Dos

400

casos de meningite bacteriana

intemados

no HIJ

G

no

período de cinco anos (1994-1998), a maioria

(57%)

ocorreu

no

sexo masculino.

A

literatura refere

predomínio

desta enfermidade neste sexo,

sem

associar

uma

causa específica para este fato2*4”5*8*13.

Em

relação a idade

houve

um

predomínio da doença

em

crianças

com

menos

de 5 anos (74%), sobretudo naquelas

menores

2 anos (42,9%). Estes dados

concordam

com

a literatura,

que demonstra

nítido

predomínio

das meningites bacterianas

em

crianças de baixa idade2'3”4'6'8'l2.

_Segundo

_{Feigin e}

Pearlmanz a imaturidade fisiológica

do

sistema de defesa

do

hospedeiro

pode

explicar a

maior

incidência

da

enfennidade

em

lactentes jovens.

Como

fatores

associados à esta imaturidade citam-se: diminuição

da

capacidade bactericida e

fagocitária dos leucócitos polimorfonucleares, diminuição

da

atividade leucocitária aos fatores quimiotáticos, capacidade de opsonização deficiente,

além

de alterações

na

morfologia dos leucócitos levando a motilidade debilitada

destes.

Deficiência

de

componentes do

sistema

complemento

( Clq,

C3

e C5),

baixos níveis séricos de properdina e baixas concentrações de imunoglobulinas

A

e

M

também

contribuem para

maior

incidência neste

grupo

etário.

Quanto

a distribuição sazonal foi observado

no

estudo

um

predomínio

dos casos nos

meses mais

frios

do

ano,

que pode

estar relacionada

com

a

maior

frequência de infecções de vias aéreas superiores nesta

época do

ano, predispondo a invasão

da

mucosa

da

nasofaringe por qualquer

um

dos patógenos envolvidos

na

etiologia das meningites bacterianas7.

Quando

observa-se a distribuição dos casos por ano, nota-se

uma

redução

no

número

de casos nos últimos três anos,

que

pode

estar associada ao uso

da

vacina contra _{a N. meningitidis C,} realizada

no

início de 1996,

em

função

do

aumento do

número

de casos por este sorogrupo

no

período de

1994-1995

(tabela V).

Segundo

dados

da

Secretária de Estado

da Saúde

de Santa Catarina”,

no

estado, de 1981 a 1993 N. meningitidis

B

foi

o

principal agente envolvido

na

causa das meningites bacterianas, nos anos de 1994 e 1995

houve

um

predomínio

do

sorogrupo C, que

motivou o

uso

da

vacina contra este agente

A

meningite

meningocócica pode

ocorrer de

forma

esporádica,

endêmica

ou

epidêmica, sendo

o grupo

B

envolvido nos casos esporádicos, enquanto os grupos

A

e

C

são os responsáveis pelas epidemiasó. Atualmente, nos Estados Unidos, os grupos

B

e

C

são os mais prevalentes, enquanto o

A

tem

sido

relatado

em

outras partes

do

mundo”.

No

presente estudo,

o

número

de casos/ano variou de

60

a 111, sendo a

média

de

80

casos/ano. Nestes cinco anos ocorreram

em

Santa Catarina

3014

casos de meningite bacteriana”, sendo estes

400

casos

do

estudo responsáveis por

13,3%

.

Dos

municípios

da

18” _{Regional de}

_Saúde

_{de Santa Catarina” (apêndice}

1), Florianópolis foi responsável por

aproximadamente metade

dos casos, pois

geograficamente

é

o

município

com

maior

número

de habitantes desta região.

O

agente etiológico

pode

ser

defmido

em

67,1%

₍₂₆₈₎ dos casos, sendo a

N.

meningitidis responsável por

71,3%

deles, seguida pelo H. influenzae

b

e pelo S.

pneumoniae.

Como

observado por outros autores2”4”5”l2'l5*16'", estes são os

principais agentes responsáveis pela meningite bacteriana após o período

neonatal.

Embora

o

H. influenzae tipo

b

seja

o

principal agente etiológico

em

outras regiões2'4”5'12'¡5'l6,

em

estudo realizado

no

Instituto de Infectologia Ernílio

Ribas (São

Paulo)"

foi observado

também

um

nítido

predomínio da

N. meningitidis (70,5%) sobre os outros agentes.

Quanto

aos casos de meningite bacteriana devido ao H. influenzae b,

mais

da metade

ocorreram

no

primeiro

ano

de vida (52%), regredindo

progressivamente, e apenas

4%

ocorreram após 5 anos,

mostrando

a importância

deste agente

em

baixas faixas etárias2'l3°l7.

No

presente estudo

o

H. influenzae

b

foi responsável por

48 (12%)

casos.

A

incidência de meningites por este agente declinou dramaticamente nos países

onde

a vacina anti-H. _influenzae

_b

foi incorporada ao calendário vacmal2'9'13'18. Infelizmente,

no

período estudado a vacina ainda

não

estava disponível

no nosso

meio

para

uso

rotineiro

na

rede pública,

o

que

pode

explicar ainda o considerável

número

de casos de meningite por H. influenzae

b

ocorridos.

A

vacina

tem

se

mostrado

imunogênica, segura e eficaz,

com

uma

relação custo beneficio francamente favorável ao seu uso”.

Em

países desenvolvidos a determinação

do

agente etiológico ocorre

em

aproximadamente

100%

dos casosmilg.

Em

outros estudos feitos

no

Brasil

o

agente

pode

ser detenninado

em

72%

a

81%

dos casos4'5'l6, _desta

_forma

_os

resultados encontrados neste estudo estão

aquém

do

ideal.

Quanto

aos

métodos

bacteriológicos para a determinação dos agentes

o

padrão ouro é a cultura

do

LCR,

sendo a sua positividade

em

países

desenvolvidos

acima

de

90%,

na

ausência de antibioticoterapia

préviams

. Estudos realizados

no

Brasil referem

uma

positividade

da

cultura entre

67%

e

78%4”16, _sendo

_que

_{no HIJ}

G

_{a positividade deste}

_método

_foi

_em

_tomo

_{de 52,7%.}

A

detecção

do

antígeno pelo

método

do

látex nos Estados

Unidos

apresenta positividade de

70%

a

100%,

sendo de grande utilidade

quando houve

o uso

de antibióticos previamente à

punção

lombar, pois este

método

mantem

a

sensibilidade

mesmo

após

o

uso desta droga2”l2'l3.

Os

resultados encontrados contrariam a literatura, pois

o

teste

do

látex neste estudo foi

o

método

que

Nos

Estados Unidos,

em

pacientes

sem

tratamento antimicrobiano prévio,

a bacterioscopia

do

LCR

pelo

método

de

Gram

tem

identificado o agente

em

mais

de

70%

dos casos3'12.

_Lucena

_et al.4

em

_{estudo realizado}

_{na Bahia}

_referem

positividade por este

método

em

torno de

63%.

Nossos

resultados apresentaram

uma

positividade

em

tomo

de

48%

para este método.

Infelizmente, neste estudo

não

pudemos

avaliar

o

uso de antibióticos

previamente a

punção

lombar,

uma

vez

que

a prática

da

auto-mediação é

frequente

no

nosso meio. Esse fato associado a erros

na

coleta

do

LCR,

quantidade insuficiente dos materiais enviados para

exame,

demora

para análise

do

material, dificuldades de recursos técnicos e

humanos

adequados

nos nossos

laboratórios,

podem

justificar a alta frequência de meningites bacterianas

sem

a

identificação

do

agente.

A

corticoterapia (dexametasona) foi realizada

em

mais

de

90%

dos casos.

As

sequelas neurológicas

da

meningite bacteriana

têm

sido relacionadas à resposta inflamatória à infecção, desta

forma o uso

deste anti-inflamatório reduz a agressão

do

tecido nervoso durante

o

curso

da

doença2'l3°2°.

Além

_disso,

estudos

demonstram

redução

da

perda auditiva e redução de sequelas neurológicas

em

pacientes

com

infecção pelo H. influenzae

b que receberam

dexametasona. Tais beneficios

não

são claramente demonstrados

em

pacientes infectados por S.

pneumoniae

ou

N. meningítidísu.

O

Comitê

de

Doenças

Infecciosas

da

Academia Americana

de Pediatria”,

recomenda

que o

uso de

dexametasona deva

ser considerado

quando

a meningite bacteriana for altamente suspeita, principalmente se

o

agente for o H. influenzae

b,

não

contra-indicando

o

uso

em

outras etiologias bacterianas. Esta droga

deve

ser

usada

em

crianças

acima

de seis

semanas

e previamente a terapia

antimicrobiana, sendo administrada via

endovenosa

durante dois dias.

Até

fmal

dois dias

em

1998,

com

base

em

estudos recentes

que

mostraram

resposta

similar

com

dois

ou

quatro dias de tratamento”.

O

tratamento precoce

da

meningite bacteriana

com

antibiótico apropriado é essencial.

Por

muitos anos ampicilina e cloranfenicol

foram

a terapia empírica preferida para crianças maiores de 3

meses

com

suspeita de meningite

bacteriana.

O

desenvolvimento de

novas

cefalosporinas e outros antibióticos

com

atividade bactericida

no

LCR

contra os agentes etiológicos

mais

comuns

tem

mostrado

várias altemativas para esta terapia inicial, sendo o tratamento

com

cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona

ou

cefotaxima) a primeira escolha

na

maioria dos centros

médicos

atualmente2'6,21'22.

A

_{dose de ceftriaxona}

recomendada

é 100 mg/kg/dia, dose única diária

ou 50 mg/kg/dose

de 12/12

horas.

A

dose de cefotaxima é

200

a

300

mg/kg/dia, a cada

6

horasz.

As

cefalosporinas de terceira geração são antibióticos

com

excelente

atividade contra as bactérias

que

frequentemente

causam

meningite

na

criança, esterilizam rapidamente

o

LCR

(primeiras

24

horas de tratamento) e apresentam

poucos

efeitos adversos. Outra

vantagem

sobre

o

esquema

convencional

(ampicilina e cloranfenicol) é a administração

medicamentosa,

sobretudo

com

o

emprego

da

ceftriaxona, cuja meia-vida

mais

prolongada permite a aplicação de

uma

única dose diária, diminuindo os gastos hospitalares

com

o

tratamento e

possibilitando a alta

mais

precoce

do

paciente22.A terapia antimicrobiana

deve

ser

usada

de 7 a 10 dias se

o

agente for S.

pneumoniae

ou o

H. influenzae b,

no

caso

da

N. meningitidis 5 a 7 dias de antibioticoterapia

adequada

são suficientes para

o

tratamento.

A

terapia

pode

se tornar

mais

prolongada

na

vigência de

complicações2”B'21.

No

presente estudo

o

antibiótico

mais

utilizado

em

crianças

com

idade

menor

ou

igual a 5 anos foi a cefalosporina de terceira geração,

como

recomenda

a literatura.

Nas

crianças

com

mais

de 5 anos,

onde o

H. ínfluenzae

b

não

é agente frequente, a ampicilina foi

o

antibiótico

mais

administrado.

Nos

últimos dois anos as cefalosporinas de terceira geração

passaram

a ser a tratamento

mais usado

em

todas as faixas etárias, de acordo

com

o

que

recomenda

a literatura internacional.

Os

primeiros 3 a 4 dias de tratamento são

muito

importantes, pois as

complicações

da

septicemia e

da

meningite

ocorrem

com

maior

frequência neste período.

Na

vigência de complicações, eventuahnente são necessários cuidados de terapia intensivag. Neste estudo

aproximadamente

35%

das crianças

necessitaram de internação

em

UTI, permanecendo

em

média

2 dias.

Na

região

da

grande Florianópolis e sul de Santa Catarina

o

HIJG

é

o

único

que

possui

UTI

infantil e desta

forma

assegura

melhor

tratamento para as crianças

gravemente

enfermas.

É

recomendada

avaliação diária

do

paciente

com

meningite bacteriana

através de

exame

fisico e neurológico para

que

as complicações

sejam

notadas e

prontamente corrigidas.

Convulsões

ocorrem

em

20

a

30%

dos pacientes antes

da

admissão hospitalar,

sem

relação

com

pior prognóstico.

No

entanto,

quando

se apresentam de

forma

generalizada após

o

3°

_ou

4° _{dia de tratamento}

_sugerem

alterações neurológicas. Coleções subdurais geralmente são assintomáticas e

resolvem

espontaneamente, sendo

mais

frequentes

em

crianças

menores

de

um

anos.

Gomes

et al.5 _{referem presença}

_de

_{complicações}

em

_{aproximadamente}

58%

dos casos, sendo as

mais

frequentes: diminuição

da

consciência,

convulsões e coleções subdurais.

Nesse

estudo, as complicações

mais

relatadas

foram o choque

séptico (devido a alta frequência de meningococcemias), as

coleções subdurais e convulsões, de

forma que

29%

dos pacientes estudados apresentaram

algum

tipo de complicação durante a internação.

O

pior prognóstico

da doença

está relacionado

com

a baixa idade

do

hospedeiro, instalação súbita

do

quadro,

mais

de 106 _{unidades formadoras de} colônias de bactérias/ml

no

LCR,

convulsões após o 4° dia de antibioticoterapia,

presença de

coma

ou

sinais neurológicos focais

no

momento

da

intemação e S.

pneumoniae

como

agente etiológico2”6”7.

A

taxa de mortalidade devido meningite bacteriana

em

crianças

além do

período neonatal nos Estados

Unidos

situa-se entre 1-5%, e

aproximadamente

30-50%

dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas

da

doençaz.

A

perda auditiva constitui a sequela neurológica

mais

comum,

sendo

o

S.

pneumoníae

o

agente

mais

envolvido2'3'6'13. _Alteração

_ou

_retardo

_na

_aquisição

_da

fala , anormalidades motoras, retardo mental, convulsões,

défices do

quociente

intelectual são outras sequelas frequentes.

No

entanto, estudos

mostram

que no

momento

da

alta a frequência destas alterações

podem

estar

em

torno de

32%

e

após 5 anos

da

ana

11%?

Dos

400

casos analisados,

7%

apresentaram sequelas

no

momento

da

alta,

resultados

muito

aquém

da

literatura.

Mas

evidenciou-se

o

S.

pneumoniae

como

agente principal

na

causa de sequelas.

A

deficiência auditiva

no

momento

da

alta foi notada apenas

em

3 casos.

Supõem-se que

esteja subdiagnosticada, pois

estudos

que

mostram

esta sequela

como

uma

das

mais

frequentes

submetem

os pacientes a vários

exames

audiométricos2'l5°19,

_que

_infelizmente

_{não dispomos}

em

nosso serviço.

Além

disso, a literatura mostra

que

a frequência de complicações e sequelas

em

meningite bacteriana

pode

ser

melhor

avaliada

em

estudos prospectivos avaliando

o

paciente durante a internação e após a alta2”l5.

A

taxa de mortalidade de

4,5%

nos

400

casos estudados neste trabalho se

assemelha àquelas presentes

em

países desenvolvidos2'3'23.

Nos

_casos

_{onde o}

agente identificado era

o

S.

pneumoniae

a literatura internacional apresenta taxas de mortalidade entre

19%

a 46%2*1°.

Em

São

Paulo, Farhat et al. 17 referem índice

de

12,8%

entre 1995-1996, os nossos resultados notavehnente

foram

inferiores a

estes (8%).

Em

relação às taxas de mortalidade pela N. meningitídís e H. influenzae

b

a literatura internacional refere variações entre

3%

a

17%

e

3%

a

6.

coNcLUsÕEs

1.

A

doença

prevaleceu

no

sexo masculino (57%).

2.

A

faixa etária

menor

que

5 anos completos foi a _{mais acometida (74%),}

com

maior

número

de casos

no

primeiro

ano

de vida (26,9%).

3.

Os

casos de meningite _bacteriana

têm

_{apresentado discreta diminuição}

no

últimos 3 anos,

sendo mais

frequentes

no

invemo

(31,3%).

4.

O

agente etiológico foi identificado

em

67,1%

dos casos (bacterioscopia,

látex, cultura).

5.

Dos

casos

onde o

agente

pode

ser identificado a Neísseria meningítídis foi a

responsável por

71,3%

dos casos, seguida pelo

Haemophilus

influenzae

b

(17,9%).

6.

A

taxa de mortalidade foi de

4,5%

e

7%

dos pacientes apresentaram

algum

7.

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RESUMO

Objetivo:

Conhecer

a epidemiologia das meningites bacterianas

na

região

da

grande Florianópolis.

Método:

Foram

analisados

400

prontuários de crianças

com

idade entre

dois

meses

e 14 anos, procedentes

da

grande Florianópolis, internadas

no

Hospital Infantil

Joana

de

Gusmão

com

diagnóstico de meningite bacteriana

entre 01/01/94 e 31/12/98.

As

variáveis analisadas foram: sexo, idade,

procedência, distribuição anual e sazonal , líquido cefalorraquidiano, tratamento,

intemação

em

unidade de terapia intensiva _(UTI), complicações ,evolução

clínica (cura, sequela, óbito) e

tempo

de intemação.

Resultados:

O

sexo masculino foi

mais acometido

_(57%).

A

doença

predominou

em

menores

de cinco anos (74%),

com

pico de incidência nos

menores

de

um

ano

(26,9%).

Em

média

ocorreram

80

casos/ano, a maioria

no

invemo

(3l,3%) .

A

Neissería meníngítídís foi identificada

em

47,9%

dos casos

e

em

14,2%

foi

o

provável agente. Identificou-se

o Haemophilus

ínfluenzae

b

em

12%

, Streptococcus

pneumoniae

em

6,2%

e outros agentes

em

1%

.

Em

75

casos (18,7%) a etiologia

não

foi defmida.

A

maioria (93,5%) utilizou

dexametasona. Cefalosporina de 3” _{geração foi}

_o

_antibiótico

_{mais usado}

_nos

menores

de cinco anos e a ampicilina após esta idade.

Intemação

em

UTI

foi

necessária

em

34,7%

dos casos.

Complicações

ocorreram

em 29%

dos intemados, sequelas

foram

relatadas

em

7%

e a letalidade foi de 4,5%.

O

tempo

Conclusão:

A

enfermidade foi

mais

frequente

em

menores

de 5 anos e

na

etiologia

predominou

a Neísseria meníngitidís.

A

maioria evoluiu para cura e a

SUMMARY

Objective:

To

study the epidemiology of bacterial meningitis in the area

of

Greater Florianópolis, Santa Catanna, Brazil.

Method:

Some

400

medical records of children

between

2

months and

14 years

of

age

who

were intemed

in

Joana

de

Gusmão

Children”s Hospital

between

1” January 1994

and 31”

December

1998 with diagnosis

of

bacterial meningitis

were

studied.

The

variables _analysed were: sex, age, city

of

origin, distribution

of

cases

_by

year

and

by

season, cerebrospinal fluid, treatment,

permanence

in Intensive Care Unit (ICU), complications, clinical evolution (cure, sequelae

and

deaths)

and

period

of

time that the _{children stayed} in hospital.

Results:

The

male

sex

was

affected

more by

the disease _(58%).

Most

of

cases

happened

in children

younger

than 5 years (74%), with a

peak

incidence in those

younger

than l year (26,9%).

An

average

of 80

_{cases occurred per year}

and

most

of

them

in winter (3 1,3%).

The

Neíssería meníngitidís

was

identified in

47,9%

of

cases

and

in

14,2%

it

was

the probable _etiologic agent

Haemophilus

_influenzae

b

was

identified in

12%,

Streptococcus

_pneumoniae

in

6,2%

and

other agents in

1%.

The

etiologic agent

was

not defined in 75 cases (18,7%).

Most

of

the children _(93,5%) received

dexamethasone

therapy.

The

third-generation

cephalosporins

were

the antimicrobial agents

more

used in children

younger

than

5 years

and

ampicillin

was

the

most

used

after this age.

From

the total cases,

34,7%

were

interned in

ICU.

The

complications

of

the disease occurred in

29%,

sequelae

were

reported in

7%

and

the mortality rate

was

4,5%.

The

average period

of

treatment in hospital

was

8

days.

Conclusion:

The

disease

was more

frequent in children

younger

than 5 years

and

the Ne11sser1`a.mem`ngitid1;v

_was

the

most

common

etiologic agent.

Most

of

the patients

were

cured and the mortality rate is similar to those

of

develo_pe.d

APÊNDICE

1 Municípios

da

18a _{Regional de Saúde:}

Águas

Mornas,

Alfiedo

Wagner,

Angelina, Anitápolis,

Antônio

Carlos,

Biguaçu, Canelinha, Florianópolis, _Garopaba,

_Governador

_Celso

_Ramos,

Leoberto Leal,

Major

Gercino,

Nova

_{Trento, Palhoça, Paulo Lopes,}

_Rancho

Queimado,

Santo

_Amaro

da

Imperatriz,

São

Bonifácio,

São

João Batista,

São

José,

São Pedro

de Alcantara, Tijucas.

N° _protocolo : ... ._ N° prontuário : ... ..

Data da intemação: / /

Nome

: ... _..

Idade (meses): ... ..

Protocolo - Meningites bacterianas

Sexo:( )Masc. ( )Fem.

Cor:( )Br (

)Ng

( )Outros

Procedencia : _... ..

Líquido cefalorraquidiano (18 _amostra):

#Citoquímica: -células totais:

PMN:

... ..

LMN:

... .. -proteínas: ... .. . . . . . . . « . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . - . . . . . . . - . . . . . . .- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . ..

-glicose: ... _{..glicose sérica:} ... ..

-LDH: ... ._ . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

¢Hemograma (acidente de punção):

-número de hemáceas: ... .. -níunero de leucócitos: ... .. #Bacten`oscopia do LCR: ( )Posit:iva. Qual? ... ._ ( ) Negativa #Látex ou contraimunoeletroforese: ( )Negativo ( )positivo. #Cultura do LCR: ( ) Negativo ( ) positivo. Tratamento: f'~×/\f"«,-` r¬f¬r\f` ) H. inƒluenzaeb )N. meningitidis . Sorotipo: _{... _.} )S. pneumoniae )omr‹›s. Quan ... .. ) H. inƒluenzae b )N. meningitidis. Sorotipo: ... .. ) S. pneumoniae )ouú0s. Qual? ... ..

#Corticóide: _{( )Não ( ) Sim} - _{... ..dias}

#Antibiótico: _{( ) Sim. Qual? ... ..}

( ) Não Complicação: ... .. Evolução: ( )alta-cura ( )alta-sequela Qual? ... .. ( )óbi¢<›. U.T.1.z ₍ )Não ( )Sim- ... ..dias Datadaalta: .... ../ ... ../ .... .. Datadoóbito: _{.... ../ .... ../ ......}

IIHI Il _{I I II III IIII} |}II IIIHII

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