Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

Hemorragias da Primeira Metade da Gestação

Principais Causas

• Abortamento; • Gravidez ectópica;

• Neoplasia trofoblástica gestacional.

Definição abortamento

OMS/FIGO:

O abortamento é definido como a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas completas, com concepto pesando menos de 500 gramas.

MEDICINA LEGAL:

É indispensável o dolo, a intenção consciente e livre de eliminar o concepto. É necessária a morte ocorrida in útero ou após a expulsão, como consequência da imaturidade.

Peso e idade do concepto não importam, diferindo as definições obstétrica e médico-legal.

A expulsão do ovo pode não ocorrer. Fundamental é determinar-lhe a morte, o que vem a ser sinônimo de interromper a gravidez.

Incidência

• Sub-clínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual, possui uma incidência de 50%;

• Clínico: quando ocorre após gravidez confirmada pela dosagem do β-hcg e/ou USG, possui uma incidência de 15 a 20%;

• Alterações cromossômicas: ocorrem com menos de 10 semanas e acontece por uma “seleção natural”.

Entidades clínicas do aborto

Ameaça de aborto:

• Conceito: Hemorragia transvaginal com ou sem cólicas, sem história de eliminação de tecidos ou rotura de membranas;

• Colo: impérvio;

• USG: integridade e regularidade do saco gestacional, BCF presentes. Abortamento inevitável (ou Trabalho de Abortamento):

• Conceito: Hemorragia vaginal com cólicas, sangue em cavidade vaginal oriundo do OCE e/ou presença de líquido amniótico;

• Ao toque: colo pérvio (OCI). Abortamento incompleto:

• Conceito: Hemorragia vaginal com cólicas e eliminação de tecidos;

Aborto completo:

• Conceito: pequeno sangramento pelo OCE, útero contraído no exame bi manual, colo fechado;

• USG: mostrando cavidade uterina vazia. Aborto retido:

• Conceito: sangramento discreto intermitente ou ausente, colo fechado, útero menor que o esperado para a IG;

• USG: saco gestacional íntegro, e ausência de BCF. Aborto séptico:

• Conceito: Sangramento transvaginal, colo aberto, febre sem outras causas e secreção purulenta ou fétida, com hipersensibilidade abdominal, uterina e anexial.

Etiologia dos abortamentos

Fatores genéticos

• São as causas mais comuns de abortamentos, correspondem por cerca de 50 a 60 % dos abortamentos espontâneos clínicos e subclínicos, sendo trissomias as aneuploidias mais encontradas e as mais frequentes são as do cromossomo 16.

Infecções sistêmicas

• Rubéola, toxoplasmose, hepatites virais, clamídia, ureaplasma e micoplasma, sífilis (perdas tardias).

Doenças maternas

• Diabetes melito (principalmente se estiver mal controlada no período da concepção); • Hipertireoidismo ou hipotireoidismo;

• Doenças cardiovasculares ou renais, hipertensão arterial sistêmica crônica, doenças do tecido conjuntivo (LES).

Fatores uterinos

• Incompetência istmo-cervical: é uma causa de abortamento tardio, onde o feto não é retido até o fim da gestação porque o colo não se mantém fechado;

• Miomatose: principalmente os do tipo submucoso;

• Cicatriz uterina prévia, útero unicorno, bicorno, didelfo ou septado;

• Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman, que decorre por agressões às camadas mais profundas do endométrio, como curetagem vigorosas e repetidas, o diagnóstico é feito por histeroscopia e o tratamento por lise endoscópica.

Fatores imunológicos.

• Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide.

Patogenia

A hemorragia na decídua basal leva a necrose tecidual que funciona como foco irritante que estimula as contrações miometriais que determinam maior descolamento placentário.

Fatores de Risco

• Idade materna avançada; • Uso de álcool;

• Uso de gás anestésico; • Uso excessivo de cafeína; • Tabagismo;

• Uso de cocaína;

• Nova gestação após 3 a 6 meses do parto anterior; • Uso de DIU;

• Medicações: misoprostol, retinóides, metotrexate, AINE; • Múltiplos abortamentos provocados prévios;

• Abortamento espontâneo prévio.

Condutas de acordo com as formas clínicas

Ameaça de aborto

Ocorre em 25% de todas as gestações, a probabilidade de evolução para abortamento espontâneo é de 50%, caracteriza-se por sangramento transvaginal de pequena intensidade, podendo persistir por dias ou semanas, normalmente acompanhado de dor lombar e em baixo ventre.

Ao exame ginecológico o colo esta fechado, e o útero encontra-se com tamanho esperado para idade gestacional.

A princípio, o tratamento é ambulatorial devendo internar somente se instável hemodinamicamente (sangramento transvaginal importante).

Deve-se indicar repouso relativo e abstinência sexual até parada do sangramento e/ou das cólicas, prescrever antiespasmódicos se necessário e fornecer apoio psicológico.

Caso fator Rh -: administrar imunoglobulina anti-Rh (Matergan® 1 ampola IM (300 mg). A ultrassonografia deverá ser solicitada em todos os casos de ameaça de abortamento, para:

• Atestar a presença do embrião com batimentos cardíacos positivos no interior da cavidade uterina;

• Afastar a possibilidade de ovo cego e de gestação extrauterina, bem como de abortamento incompleto (restos ovulares).

Abortamento inevitável

Caracteriza-se pela presença de um ovo integro, porém inviável, quase sempre é precedido por um período de ameaça de abortamento.

Ao exame ginecológico o colo do útero está aberto e a bolsa amniótica pode estar herniada para o canal cervical, existe a presença de sangramento vaginal que pode ser intensa, associado existe dor em cólica cíclica em baixo ventre e região lombar.

Na ultrassonografia, observa-se sinais de descolamento decidual com formação de hematomas retrocorial, saco gestacional irregular e ausência de BCF.

Em 70% dos casos que ocorrem até 8 semanas, a resolução é espontânea no prazo de 72 horas, porém a paciente deve ser internada e submetida a hidratação venosa para corrigir a volemia e, nos casos que não se resolveram espontaneamente deve-se instituir o

esvaziamento uterino, e se houver manipulação da cavidade uterina administra-se antibioticoterapia profilática.

Deve-se prescrever imunoglobulina anti-Rh (Matergan 1 ampola IM), para prevenir aloimunização em pacientes Rh negativo.

Abortamento completo

Caracteriza-se pela expulsão espontânea e total do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes da 8ª semana de gestação.

No exame ginecológico, ao toque o útero encontra-se contraído e pequeno para a idade gestacional, e o colo, fechado na maioria das vezes. Se questionada a mulher refere eliminação de material amorfo pela vagina.

Na ultrassonografia, observam-se imagens compatíveis com coágulos.

O médico deve encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial, e nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh.

Abortamento incompleto

Dois quadros clínicos são compatíveis: abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto.

Pode caracteriza-se pela presença de material ovular no exame físico ginecológico e o colo aberto com sangramento e cólicas moderadas sendo chamado de abortamento em curso; em outro caso pode ocorrer expulsão espontânea do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo o diagnóstico feito exclusivamente pelo encontro de restos ovulares na ultrassonografia.

Em ambos os casos o útero é menor do que o esperado para a idade gestacional e a conduta deve ser o esvaziamento uterino. A dosagem de β-hcg costuma ser negativa.

Na ultrassonografia, observam-se ecos endometriais amorfos e mal definidos. Resumo na conduta de abortamento inevitável, completo e incompleto • Internar e estabilizar os sinais vitais;

• Solicitar HMG, VDRL, TS e USG transvaginal;

• Se Hb < 7 ou VG < 21, transfundir concentrado(s) de hemácias; • Se Rh negativo, Matergan ® 1 ampola IM;

• Curetagem (exceto no aborto completo);

• Se IG > 12 sem: SG 5% 500 ml + ocitocina 20 U EV 20 gotas/min (antes do procedimento).

Abortamento retido

Definido pela interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado, caracterizando-se por regressão dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorréia persistente. O volume uterino se estabiliza ou involui.

Na ultrassonografia, visualiza-se irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência dos BCF. Deve repetir o exame 15 dias após a realização do primeiro para confirmar o diagnóstico.

Conduta:

1. Solicitar hemograma, fibrinogênio, KPTT, TAP e TS;

2. Se < 12 sem: curetagem, se > 12 sem: macroindução – iniciar 20 U ocitocina + 500 ml SG5%, acrescentando 10 U a cada 100 ml de soro infundido, até obter contrações eficazes;

3. Misoprostol: 100 mcg (4 comprimidos de 25 mcg) via vaginal 6/6 h;

4. Pode-se esperar eliminação do concepto até 15 dias (manuseio conservador ambulatorial);

5. Ou seja, o tratamento consiste no esvaziamento uterino. Aborto séptico

É uma complicação do abortamento incompleto, associada frequentemente à manipulação da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento.

Inicia-se pela endometrite e se não tratado adequadamente, pode progredir para peritonite, choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome do sofrimento respiratório e morte materna.

Na ultrassonografia, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de coleções purulentas no fundo de saco de Douglas.

Conduta:

1. Internação hospitalar;

2. Controle rigoroso de SSVV e débito urinário;

3. Solicitar HMG, TAP e KPTT, PU, TS. Casos graves: creatinina, transaminases, bilirrubinas, hemocultura, Raio-x de tórax e abdome;

4. Ocitocina + antibiótico (4 h antes do esvaziamento);

5. Ampicilina 1 g EV 6/6H + Gentamicina 240 mg/dia + Metronidazol 500 mg EV 8/8 h. 6. Curetagem, até sendo possível necessidade de histerectomia (infecção uterina maciça,

abscesso pélvico ou falha de tratamento). Na alta hospitalar

1. Sulfato ferroso VO;

2. Evitar relações sexuais até o fim do sangramento e evitar duchas ou tampões vaginais pelo risco de infecção;

3. Retorno para revisão em 30 dias na UBS;

4. Recomenda-se intervalo de pelo menos 3 meses para próxima gestação e uso de ácido fólico neste período.

Legislação do abortamento no Brasil

Aceito em 2 situações (Art.° 128 do Código Penal). 1. Se não há outro meio de salvar a vida da mãe;

2. Se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.

Prenhez Ectópica

Definição

É a gravidez ectópica quando o ovo (blastocisto) se implanta fora do útero (endométrio), e ela pode ocorrer nas tubas uterinas, ovário e na cavidade abdominal.

Incidência

• A prevalência é 0,3 a 1% de todas as gestações;

• Mais frequente em mulheres com idade acima de 30 anos e nas que já conceberam anteriormente, esse grupo representa 80-90% dos casos;

• Mesmo em grandes centros, a prenhez ectópica pode ser considerada a terceira causa mais frequente de óbito materno;

• Nos EUA é considerado um problema de saúde pública, sendo a primeira causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez;

• A localização mais frequente é na trompa uterina que é chamada de “prenhez tubária”.

Formas de apresentação e localizações

1. Fímbrica (4,6%); 2. Ampular (> 85%); 3. Ístmica (12,1%); 4. Intersticial (1-3%); 5. Ovariana (1-2%); 6. Cervical (0,2%); 7. Abdominal (< 1%); 8. Ligamento Largo.

Etiologia

Quando o trânsito do ovo para o útero for lentificado, obstruído ou sua capacidade de implantação for antecipada tem um risco da ocorrência de prenhez ectópica.

Patogênese

Tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectópica, são mais comuns:

• Doença inflamatória pélvica: principalmente salpingites e endossalpinges, principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae;

• Endometriose;

• Cirurgias anteriores: plásticas, ligaduras tubárias, uteropexias e abortamentos provocados;

• Hipertransmigrações (externa e interna): transito lento favorecendo a implantação antes da chegada à cavidade uterina. Externa quando a migração do ovo vai de um lado ao outro, mas seguindo a via abdominal (extra-uterina); interna quando a migração do ovo corre de uma trompa para a trompa oposta (casos com ovarectomia sem salpingectomia);

• Fertilização in vitro combinada à ovulação induzida.

Fatores de risco

• Raça negra;

• Gravidez ectópica anterior; • Tabagismo;

• 1° intercurso sexual com menos de 18 anos; • Falha anticoncepcional;

• Cesariana anterior;

• Uso de ACO com progestogênio exclusivamente.

Formas de apresentação: clínica e evolução

Prenhez ovariana

Representa menos de 2% dos casos, a implantação pode ser superficial (ovo permanece na periferia da gônada) ou profunda (fecundação ocorre no próprio folículo, antes da postura, ficando o ovo circundado pela gônada).

A prenhez ovariana pode evoluir com:

• Rotura precoce com passagem do ovo p/ cavidade peritoneal, levando a hemorragia não grave;

• Ovo pode permanece in situ, envolvido por coágulo sanguíneo (mola ovárica); • Pode haver a reabsorção total do mesmo;

• Porém a continuação da gravidez até viabilidade fetal (extremamente raro). Prenhez cervical

É a implantação do ovo no canal cervical, representa a forma menos comum de prenhez ectópica;

Cursa com sangramento vaginal indolor e ao exame físico observa-se colo alargado ou distendido hiperemiado ou cianótico.

Raro ultrapassar 20 semanas de gestação, porque quase sempre necessita de intervenção cirúrgica devido ao sagramento.

Prenhez abdominal

O ovo implanta-se em qualquer ponto do abdome e nos diferentes órgãos que o peritônio visceral reveste.

A gestação pode evoluir com morte ovular precoce com reabsorção ou até mesmo ao crescimento e maturação até o termo, apesar de 50% evoluem para morte fetal ou morte a partir do 4º mês, isso ocorre devido às más condições de irrigação sanguínea nos locais onde ocorre a nidação.

Prenhez tubária

É responsável por 95-98% dos casos de prenhez ectópica, sendo mais frequentemente ampular e em seguida ístmica.

Na gravidez ectópica esta ampular ou ístmico, ocorrem todas as modificações da gravidez normal, inclusivamente as modificações da vulva e da vagina.

• Interstício; • Ístimo; • Ampola; • Infundíbulo; • Frimbrías.

Sintomas clássicos de gravidez ectópica são: • Dor abdominal

• Amenorréia;

• Sangramento vaginal. Possíveis evoluções:

Rotura tubária: o ovo esta localizado no istmo e ocorre intensa hemorragia interna;

Abortamento: quando o ovo tem localização ampular, ocorrendo queda dele na cavidade abdominal, causando hemorragia intracavitária discreta;

Evolução aguda:

Representa 30% dos casos de prenhez tubária, geralmente a localização é ístmica, ocorrendo normalmente nas primeiras semanas de maneira espontânea.

A rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou hipogástrio, com choque hipovolêmico.

Pode ocorrer dor cervical, escapular ou no ombro pela irritação do nervo frênico (sinal de Laffon).

O abdome torna-se doloroso à palpação, podendo ter uma massa abdominal no local da rotura ou equimose periumbilical (sinal de Cullen).

O sangramento vaginal esta presente na maioria dos casos e ocorre pela interrupção do suporte hormonal ao endométrio após a rotura da tuba, e ele pode ser escasso e escurecido, intermitente ou contínuo.

Ao exame ginecológico, existe dor e desconforto à mobilização do colo uterino e abaulamento do fundo de saco de Douglas (sinal de Proust).

Esse abaulamento é resultado do sangue acumulado no fundo de saco posterior, levando a sensação de peso em reto e bexiga, dor à evacuação e micção (hematocele de Douglas).

Para investigação de sangramento na suspeita de gravidez ectópica pode ser feita a culdocentese.

Evolução subaguda:

Representa 70% dos casos de prenhez tubária, geralmente na porção ampular.

Nesses casos não ocorre rotura tubária, mas sim a separação parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distensão da trompa, a separação é incompleta já que o trofoblasto fica aderido à camada muscular da trompa provocando hemorragia intraperitoneal persistente.

Sintomas: náuseas, vômitos, distensão abdominal, abdome doloroso à palpação, leucocitose e estado subfebril.

Critérios de diagnóstico

• Deve ser suspeitada em toda paciente que apresente dor pélvica aguda com história de atraso ou irregularidade menstrual;

• β-hcg plasmático positivo;

• USG transvaginal: ausência de saco gestacional, pseudo saco gestacional, massa complexa anexial com líquido livre na cavidade peritoneal;

• Culdocentese; • Progesterona sérica

• Doppler: patologia ovariana – neovascularização; • Laparoscopia ou laparotomia.

Conduta na prenhez ectópica

• Controle rigoroso dos sinais vitais maternos; • Hemograma, TAP, KPTT e TS;

• Prenhez ectópica íntegra: laparoscopia, laparotomia ou tratamento medicamentoso (Methotrexate);

• Prenhez ectópica rota: laparotomia.

Indicação Methotrexate (50 mg IM dose única):

• Paciente sem abdome agudo; • Gestação inicial (< 6 sem);

• Diâmetro do saco gestacional inferior a 3,5 cm; • Ausência de BCF.

Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)

Introdução

A DTG ocorre em cerca de 1 para cada 10 mil gestações;

É definida como o surgimento da proliferação anormal do trofoblasto, que se apresenta por blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriônicas, sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto.

São tumores produtores de gonadotrofinas.

É uma das neoplasias mais curáveis, mesmo em formas avançadas.

Classificação

• Mola hidatiforme.

• Corioadenoma Destruens. • Coriocarcinoma.

• Tumor trofoblástico do sítio placentário.

Benigna: Mola Hidatiforme

• Mola completa • Mola incompleta Maligna: Tumor trofoblástico gestacional

• Mola invasora (corioadenoma destruens) • Coriocarcionma

• Tumor trofoblástico do sítio placentário.

Fatores de risco

• Idade maior que 40 anos; • Intervalo interpartal curto;

• Síndrome de ovários policísticos; • Abortamentos prévios;

• Mola hidatiforme anterior; • Inseminação artificial; • Tabagismo;

• Uso de ACO.

Fatores de proteção

• Gestação anterior normal.

Mola hidatiforme

• Conceito: ocorre degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas associado a hiperplasia dos elementos trofoblásticos;

• É uma condição benigna;

• Possui maior incidência no oriente, população pobre, desnutridos e mulheres acima dos 40 anos;

Pode ser de dois tipos: • Parcial;

• Total (ou Completa). Mola parcial

• Representa 75% das gestações molares;

• Nesse caso verifica-se a existência de feto e/ou âmnio;

• Cariótipo triploide é o mais frequentemente encontrado: 2n de origem paterna e 1n de procedência materna, 69XXY, 69XXX, 69XYY.

Mola completa.

• Representa 25% das gestações molares;

• Caracteriza-se pela eliminação de grandes vesículas e pela ausência de feto e/ou âmnio;

• Em relação a genética a mola sempre tem um cariótipo diplóide e todos os cromossomos são de origem paterna, ou seja, apresentam natureza androgenética; • 96% das vezes ela é homozigótica: cariótipo 46XX (fertilização de óvulo por um

espermatozoide 23X que por duplicação do genoma da origem a um embrião com cromossomo totalmente de origem paterna, fenômeno esse chamado de androgênese); • 4% heterozigótica. Cariótipo 46XY (fertilização do óvulo por dois espermatozoides

distintos, 23X e 23Y, possui um risco de 20% de evolução para tumores agressivos). Quadro clínico

• Gestose: náuseas e vômitos;

• Toxemia gravídica: hipertensão arterial, edema, proteinúria, se aparecer antes das 24 semanas, sugere mola hidatiforme;

• Hemorragia intermitente, com aumento de volume de forma gradual levando a anemia; • Corrimento sanguinolento abundante;

• Existe a emissão de vesículas que é considerado um sinal patognomônico da doença; • Útero em sanfona: útero cresce pelas hidátides, vai contraindo e diminuindo, até

expulsar o conteúdo e parar de sangrar. DIAGNÓSTICO

• β-hcg maior que 100.000 UI sugerem mola hidatiforme;

• USG do 1°trimestre. Difícil diagnóstico: mola incompleta, presença de embrião;

• USG do 2° trimestre. Vesículas, imagem em “favo de mel” (ou “flocos de neve”), cistos tecaluteínicos maiores que 5 cm;

• Corioadenoma destruens. Evolução em 16% dos casos. • Coriocarcinoma. Evolução em 2,5% dos casos.

Corioadenoma destruens (mola invasiva)

• Corresponde a 70-90% dos casos de tumor trofoblástico gestacional;

• Ele invade a parede miometrial e produz metástase, mas mantém histologicamente a estrutura vilositária o que diferencia ele do coriocarcinoma;

• Pode regredir espontaneamente. • Raro.

• Quase todos iniciam como mola hidatiforme.

• Mas pode se originar de gravidez normal, ectópica, molar e abortamento.

Coriocarcinoma

• É a forma maligna da doença trofoblástica e representa 10-30% dos casos de tumor trofoblástico gestacional;

• Origem de qualquer tipo de gestação prévia (normal, ectópica ou molar); • Em geral toma todo o útero invadindo peritônio;

• Histologicamente não há vilosidades, sendo notados trofoblastos anaplásicos; • No diagnóstico a maioria apresenta metástase hematogênica para:

1. Pulmões; 2. Vagina; 3. Cérebro; 4. Fígado. • Quadro clínico:

1. História de gravidez recente principalmente molar com sangramento persistente; 2. O útero encontra-se aumentado;

3. β-hcg aumentado.

TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO

• É um tumor raro que compromete o útero, endométrio e miométrio; • Pode ser benigno ou maligno;

• É constituído de células intermediárias do citotrofoblasto, com presença de células produtoras de gonadotrofinas e prolactina;

• Ele se desenvolve no local de implantação placentária anos após uma gravidez a termo que representa a maior parte dos casos, ou também nos casos de gestação molar ou abortamento;

• Diagnóstico:

1. Longo tempo após última gestação 2. β-hcg baixo.

• Suspeita:

1. Sangramento atípico;

2. Gestação anterior de longa data;

3. USG com conteúdo uterino atípico, espessamento do endométrio.

• Para os casos de tumor trofoblástico do sítio placentário devem ser solicitados. 1. USG; 2. β-hcg; 3. Raio-X de tórax; 4. Hemograma; 5. T3, T4, TSH; 6. TGO, TGP e creatinina;