Declaração de Conflitos de Interesse
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Celso F. H. Granato Assessor Médico do Fleury Medicina Diagnóstica Livre-Docente da Disciplina de Infectologia da UNIFESP
Fazer uma exposição das doenças
infecciosas de transmissão gestacional
infecciosas de transmissão gestacional
ou peri-gestacional, de ocorrência mais
comum e sobre as quais haja
comum e sobre as quais haja
documentação adequada na literatura
especializada
` Agentes teratogênicos : ` Agentes teratogênicos :
Rubéola Citomegalovírus
Toxoplasma Treponema (sífilis)p p
` Agentes não teratogênicos, porém com
i d l ã f t l risco de lesão fetal :
Varicela-zoster Herpes simplex
Erithrovirus HIV
` Causada por vírus com sorotipo único
` Altamente transmissível por secreções naso-faríngeas
` Na forma pós-natal > 50 % assintomática ` Na forma pós-natal > 50 % assintomática ` Na forma 1ária, pré-natal, incidindo no 1º.
trimestre, 85% terão a síndrome da rubéola
congênita (PIG, catarata, microftalmia, glaucoma, coriorretinite,
surdez PCA CIA CIV Estenose da pulmonar etc) surdez, PCA, CIA, CIV, Estenose da pulmonar, etc)
` Vacinação eficiente há cerca de 30 anos ` Níveis Ac protetores > 15 IU/mL
` Níveis Ac protetores > 15 IU/mL ` Correlação de N e IHA com EIE Æ ??
` Reinfecção possível, porém rara Æ < consequências ` Surto em Israel, 50% das mulheres reinfectadas
tinham título < 4
` Pessoas com título > 4 não tiveram reinfecção ` Pessoas com título > 4 não tiveram reinfecção
` Significado clínico da presença de IgM :
Doença ativa
Persistência prolongada pós-infecção (anos) Reatividade cruzada (EBV, CMV, Erithrovírus) Falsa positividade (lupus ARJ)
Falsa positividade (lupus, ARJ) Vacinação (12 meses)
Falsa negatividade
` Teste de avidez
Mesmas características dos demais agentes (60% após 13 semanas, aprox.)
após 13 semanas, aprox.)
Limite para realização do teste IgG> 25 UI/mL
Di ó ti i f ã f t l ó 20
` Diagnóstico infecção fetal : IgM após 20 sem. ` Alternativas : PCR Æ Liq amniótico 83-95%
sensib. sensib.
` Isolamento viral Æ problemas
` Epidemiologia da doença no Brasil
` Existência de várias cepas; reinfecção e reativação (vírus latente)
(vírus latente)
` Risco de transmissão para o feto na infecção primária >>>secundária
35 a 50% X 0,2 a 2 %
` Expressão clínica na mãe :
5 a 15% na forma 1aria X 1% na forma 2aria 5 a 15% na forma 1aria X 1% na forma 2aria
` Produção de IgM na forma 2aria, seja na reinfecção, seja na reativação
` Taxa de transmissão : 30 a 50% na forma 1ária,
independente da fase gestacional; entre 5 a 15% são independente da fase gestacional; entre 5 a 15% são sintomáticas
` Taxa de transmissão na 2ária : < 30%, porém 2%
d l tê i f ã i t áti
delas têm infecção sintomática
` Mãe com infec.2ária : 1% tiveram infecção intra-útero (EUA)* - < 10% sequelas tardias( ) q
` Mãe com infec. 1ária : 3% tiveram infecção Intra-útero*
` Sínd. CMV congênita (5 a 15% das infec 1arias na mãe) : PIG microcefalia HEmegalia petéquias
mãe) : PIG, microcefalia, HEmegalia, petéquias , icterícia, coriorretinite, anemia, plaquetopenia
10-30 % óbito
` Das sobreviventes, 90% terão sequelas ` Parte delas terá a Sínd CMV tardia
` Infecção congênita precoce :
Retardo de crescimento, icterícia, hepato-esplenomegalia. SNC
` Infecção mais tardia : ` Infecção mais tardia :
Di ó i l i ` Diagnóstico materno : sorologia
falta de gold-standard; não há nível protetor
Teste de avidez :Elevada concordância em valores
b i é b i l lt (98% X 70%)
baixos, porém baixa em valores altos (98% X 70%)
Di ó ti f t i i l t i f 1á i
` Diagnóstico no feto: principalmente na infec. 1ária da mãe; na 2ária, se for no início e tiver USom alterado
Feto pode não fazer IgM Feto pode não fazer IgM
Procurar CMV no liq. amniot : após 21-23 semanas e 6 a 9 semanas após infecção materna (95% sens)
Detectar CMV-DNA no liq. amniótico não faz diagnóstico de lesão fetal !!
Nível de carga viral : > 105 prediria infecção Nível de carga viral : > 10 prediria infecção
` Epidemiologia no Brasil : > 90%p g
` Infecção 1aria na gestação : > riscos mãe e
para o feto (abortamento e sindr. varicela congênita)
` Risco de varicela congênita :
` semana 0 a 12 – 0,4 % ; semana 13 a 20 – ` 2 %; semana > 21 – 1% (sem ef adversos
i )
maiores)
` História da mãe : doença natural, contato,
vacinaçãoç
` Taxa de ataque na mãe soronegativa – 85% ` Diagnóstico na mãe : normal (sorologia g ( g
e/ou pesq. vírus em lesões)
` Diagnóstico no feto : dificil
` IgM só aparece depois de 20-22 seman ` PCR no liq. amniot : pouco valor clínico
I l i l ó 18 ã !
` Epidemiologia no Brasil : > 80% da população soropositiva para HSV1 e ~20% positiva para HSV 2 ` Aumento da ocorrência de HSV1 em lesões
genitais genitais
` Pode ocorrer infecção do feto mesmo na ausência ç de infecção ativa na mãe
` Infecção na gestação :
Até a 20ª semana Æ abort. espontâneo 25 %p Após 20ª semana Æ abortamento é raro
` Pode ocorrer ainda prematuridade e retardo
de crescimento
` Infecção materna 1aria próxima ao parto Æ
40% RN i f ã Æ d ló i
40% RN se infectarão Æ doença neurológica grave
` Diagnóstico na mãe :
Isolamento viral 2 a 4 dias; PCR* Isolamento viral – 2 a 4 dias; PCR Sorologia
Ac aparecem em 4 a 7 dias; pico em 15-30 dias IgM aparece na infecção 1aria e na reativação
` Epidemiologia no Brasil : 20%
` Apresentação clínica na mãe varia de quase
nada até doença grave (exantema,
t ti i lá ti i ô i )
artropatia, crise aplástica, anemia crônica)
` Viremia elevada na mãe e, portanto, alto
risco de transmissão para feto risco de transmissão para feto
` Quadro clínico no feto : anemia grave,
edema generalizado insuficiência cardíaca edema generalizado, insuficiência cardíaca, miocardite, hidropsia fetal, morte
` Taxa de transmissão mãeÆfeto 25 a 33%
Ri t d 2º t i t
` Risco aumentado no 2º trimestre ` Risco de abortamento 1,7 a 9% Æ
transfusão sanguínea intra uterinag
` Diagnóstico na mãe : sorologia
` IgM positiva em 7 a 14 dias (tardio)
` PCR altamente sensível e esclarecedor ` PCR altamente sensível e esclarecedor,
melhor testar liq. aminiótico do que sangue fetal
Al i hib idi ã i i
` Alternativa : hibridização in situ com
` Transmissão pode ocorrer intra-útero (20 a 25%), periparto (66% a 75%) e durante a
ã ( %)
amamentação (< 5%)
` Frequência : ~25-30 % sem qualquer intervenção
intervenção
` Com profilaxia medicamentosa +cuidados periparto+ parto cesareano Æ < 2 %
` Portanto, triagem pré-natal (anti-HIV) deve ser mandatória
` Como ? Testes convencionais tipo EIA + ` Como ? Testes convencionais tipo EIA +
confirmação (IFI, WB, IB)
` Gestantes têm mais reatividades inespecíficas ` Gestantes têm mais reatividades inespecíficas
(baixo risco, alts imunológicas da gravidez) ` Uso de testes rápidos para gestantes em
` Respostas incompletas no WB : inf. recente, p p , infec. tardia, falsa reatividade (rara)
` Não se recomenda avaliação do feto durante
ã d ã ã l
gestaçãoÆ > risco de transmissão; não exclui ` Diagnóstico no RN :
` até 18 meses não usar sorologia convencional ` até 18 meses, não usar sorologia convencional,
a menos que se faça seguimento
` Ag p24 – a partir de 1 mês; 2 testes + em 2 ` Ag p24 a partir de 1 mês; 2 testes + em 2
` Diagnóstico no RN (cont.)
` Teste molecular (PCR) – a partir de 15 dias,
porém repetir com 30 dias e ter 2 testes + em 2 amostras diferentes
2 amostras diferentes.
` PCR qualit (DNA) – sens. 38% nas 1as 48 hs; 93% com 14 d; 96% com 28 d;
` PCR quantit. (RNA) – cuidado com CV < 104/ mL; cuidado com cepas não-B
` Alternativas : NASBA, Quantiplex3.0; LCxHIV-RNA
` Cça não amamentada no peito,com 2 testes
negativos intervalados de 1 mês (sendo 1 após 4 meses de idade)Æ não infectada
4 meses de idade)Æ não infectada
` Cça com 2 ou mais testes, após os 6 meses de ` Cça com 2 ou mais testes, após os 6 meses de
idade, com intervalo de 1 mês entre eles provavelmente não se contaminou *
` Epidemiologia no Brasil : 30 a 70% soronegativas no pré-natal
` Doença oligossintomática na vida extra-uterina ` Risco de transmissão depende do período
t i l < i í i (10 20%) Æ id d >
gestacional : < no início (10-20%) Æ gravidade > > no final (60-70%) Æ gravidade <
` Incidência geral de transm materno-fetal : 3-8 por g p 1000 nascidos vivos
` Quadro clínico na mãe : desde nada até sínd. mononucleose-símile
S i ã f d
` Se ocorrer transmissão ao feto, pode ocorrer: normalidade (70-90%), porém com risco de
desenvolver coriorretinite na 1ª ou 2ª década de vida; retardo de desenvolvimento mental e
psicomotor, epilepsia, microcefalia entre outros sintomas
sintomas
` Pode ocorrer ainda HEmegalia, febre, ascite, trombo-citopenia, linfadenopatia (<10%)
` Diagnóstico materno : sorologia ` Pesquisa de IgG
` Pesquisa de IgG
` Pesquisa de IgM – a questão da longevidade ` Avidez de IgG (MEIA – Axsym*) níveis de de gG ( sy ) e s
compatíveis com doença aguda (baixa avidez) ou com doença pregressa (alta avidez)
` Diagnóstico no feto : USom - sorologia
ó ª
` Pesquisa de IgM : após 21ª sem. e
preferentemente após ter transcorrido algumas semanas (2 a 4) depois do
algumas semanas (2 a 4) depois do diagnóstico na mãe
` Testes moleculares – PCR – liq. amniótico
substituiu bem sangue de cordão; vários targets : 18S DNA ribossômico; gene B1 P30 (SAG1) e AF146527
B1, P30 (SAG1) e AF146527 sensibilidade e VPP foi de 100%
` Colher após 21ª sem. e preferentemente
após ter transcorrido algumas semanas (2 a 4) depois do diagnóstico na mãe
4) depois do diagnóstico na mãe
` Uso de drogas anti toxoplasma podem ` Uso de drogas anti-toxoplasma podem
` Epidemiologia no Brasil : 1-3 % das
amostras apresentam reatividade para sífilis
12 106 d l /
– 12 x106 casos novos, em adultos/ano ;
incidência ▲
106 casos grávidas no mundo (46% abortam
` 106 casos grávidas no mundo (46% abortam
ou morte peri-natal); 27% prematuro ou baixo peso; 27% sífilis congênita
baixo peso; 27% sífilis congênita
` Maior parte das transmissões acontecem
intra-útero, porém podem ocorrer intra-, p p parto
` Na mãe não tratada, as taxas de infecção
são : sífilis primária : 70-100% sífilis latente recente : 40%
ífili l t t t di 10%
sífilis latente tardia : 10% sífilis terciária : casos descritos, porém
raros raros
` Manifestações clínicas : > parte
assintomático ao nascimento, mas 2/3 , /
desenvolverão sintomas entre 3-8 sem de vida; práticamente 100% afetados aos 3 meses : rinite persistente, HEmegalia, linfadenopatia, rash vesico-bolhoso inc plantas mãos e pés sinais de bolhoso inc. plantas mãos e pés sinais de meningite aguda são rasros,mas alts LCR em 80% das crianças
` Manif. Clín (cont)
pseudo-paralisia de Parrot – paralisia flácida e dolorosa dos MMSS e joelhos;
N l t b d li l õ é b
` Neuro-lues, tabes dorsalis, lesões
cérebro-vasculares Æ surdez, iridociclite e coriorretinite
coriorretinite
` Diagnóstico : sorologia (mãe) e ` Diagnóstico : sorologia (mãe) e
demonstração da bactéria (IFD ou campo escuro) no RN)
` Criança cuja mãe teve ascensão de títulos
ou tem título > mãe deve ser avaliado por ou tem título > mãe deve ser avaliado por IFD ou seguido com sorologia (IgM ou RPR)
` Lembrar da avaliação do liquor e
