Gestão de Rede Nacional no Intercâmbio
Classificação de Rede
Unimed do Brasil
Diretoria de Intercâmbio
Parte I. Cadastro de Hospitais na ANS
Fonte: Imagem no site da Hospitalar.com em 06/04/2018, disponível no Google.
1º Problema:
Conhecer nossa Rede Hospitalar em números
9.745 Hospitais registrados na ANS
6.761 Hospitais no Brasil
2.684 - Hospitais ativos no PTU
Plano de ação: Reuniões da Unimed do Brasil e CNU
com a ANS,
objetivo conformidade da rede
assistencial registrada na ANS.
✓ Status atual: aguardando posicionamento da ANS.
Parte II. Software de Classificação da Rede
12 Federações
- Ceará, ES, FAMA, MG, MS, MT, PE, PR, RJ, RS, SC, SP.
15 Unimeds
- CNU, Seguros, Belém, Belo Horizonte, Campinas, Campo Grande, Cuiabá,
Fortaleza, Goiânia, João Pessoa, Porto Alegre, Rio de Janeiro, Santos,
Sergipe e Vitória
+ 02 representantes do subcomitê de Recursos Próprios:
Joinville e Santa Bárbara D’Oeste
e Americana
29 FEDERADAS PARTICIPANTES
Nosso reconhecimento e
Software de Classificação de Rede
Breve Histórico
Em 2015
a pedido do Comitê Nacional de Intercâmbio – CNI, foi criada uma “Comissão Nacional de Rede” (CNR), grupo composto
por técnicos das federações e singulares com a atribuição de estabelecer uma nova proposta de metodologia de classificação da
rede nacional de intercâmbio.
Em 2017
ocorreu a eleição da Diretoria Executiva na Unimed do Brasil (gestão 2017-2021), sendo repensado o mapa estratégico,
a missão, a visão em convergência com a CNU, Seguros Unimed e Unimed Participações onde várias adequações foram
necessárias para atender o Sistema Unimed, no atual momento.
Em
novembro de 2017:
em plenária do
“Workshop de Intercâmbio Nacional
”, uma sala de trabalho foi dedicada a “Gestão de
Rede” onde foram disponibilizados os trabalhos da comissão nacional de rede, cujo foco é comportar as boas práticas do Sistema
Unimed na nova metodologia cadastral aplicável a todos os prestadores hospitalares através do Software de Classificação de
Rede.
Em março de 2018
o CNR foi renomeado, passando para “Grupo Técnico de Rede (GTR)”, em conformidade aos normativos de
qualidade da ISO, tornando a antiga “comissão” em permanente agenda de trabalho para comportar o modelo de gestão de
rede.
Em abril de 2018:
o Software de Classificação de Rede, foi disponibilizado ao Sistema Unimed por 04 (quatro) meses, de 02
de abril a 31 de julho de 2018
*
, conforme alinhado na reunião do Conselho Confederativo de 25 de abril e informado ao
Sistema Unimed através do oficio: DI.AIN U. BRASIL 008/0999/2018.
Em maio de 2018:
os trabalhos dos técnicos foram apresentados na plenária, sendo o encaminhamento para 2ª Carta do CONAI
que
a Unimed do Brasil deverá executar o Projeto Gestão de Rede integrado com os demais processos do intercâmbio
nacional, e em conformidade com a qualificação de rede proposta pela ANS.
*Neste período deverão ser cadastrados no software, todos os prestadores hospitalares do Sistema Unimed (próprios ou
não).
Resumo dos critérios propostos para
Nova Classificação de Rede Hospitalar:
1. Intercooperação e adoção das boas práticas de gestão pela Unimed do Brasil:
Esse trabalho foi tecnicamente concebido com as federadas participantes para toda a rede nacional, ou seja, todos os conceitos são
aplicáveis à rede de serviços próprios ou não - nossos terceirizados.
2. Propósitos:
I. Assegurar o atendimento do cliente de Intercâmbio numa
rede hospitalar adequada, qualificada, suficiente e efetiva,
em
conformidade com os objetivos estratégicos da Unimed do Brasil.
II. Impedir a discriminação no atendimento do beneficiário de intercâmbio
3. Reclassificação:
A reclassificação de rede nacional proposta foi extraída das conclusões dos trabalhos
do Grupo Técnico de Rede, considerando critérios de
custo, complexidade e qualificação”.
4. Critérios:
I. ESTRUTURA E SERVIÇOS
II. ECONÔMICO
Nova metodologia proposta para
Classificação de Rede do Sistema Unimed
Conceitos propostos:
A reclassificação de rede nacional proposta foi extraída das conclusões dos trabalhos do Grupo Técnico de Rede, considerando critérios de
custo,
complexidade e qualificação”.
✓ Rede Preferencial: Hospitais que acatam todas as regras do sistema Unimed (CNA, TNUMM, Rol...)
✓ Rede Diferenciada: Hospitais que apesar de não acatarem todas as regras do sistema Unimed, após avaliação permaneceram classificados como atendimento a rede básica.
✓ Rede Intermediária: “formada por todos os hospitais da rede básica, acrescida dos hospitais classificados pela Unimed do Brasil, com apoio do Grupo Técnico de Rede, como de tabela intermediária.”
✓ Rede Restrita: “são hospitais assim classificados pela Unimed do
Brasil, com apoio do Grupo Técnico de Rede, para atendimento exclusivo dos produtos “Master”, que não atendem às regras de Intercâmbio e/ou do Colégio Nacional de Auditores.”
*Esse trabalho foi tecnicamente concebido para toda a rede nacional, ou seja, os conceitos são aplicáveis à rede de serviços próprios (ou não - nossos terceirizados).
**A equipe de comunicação está trabalhando a
revisão da nomenclatura da nova classificação,
conforme deliberado no Conselho Confederativo de
25/04/2018
I. ESTRUTURA E SERVIÇOS/RESOLUTIVIDADE
O conceito resolutividade é entendido como a soma da complexidade/serviços oferecidos e nível de certificação de qualidade, como disposto em linhas gerais a seguir:
Por complexidade/serviços oferecidos:
- Número de Leitos Existentes: (...) vide Portaria do Ministério da Saúde.
- Serviço de Urgência/Emergência: (...) vide as Portarias do Ministério da Saúde. - Tipo de UTI Cadastrada: (...) conforme a portaria MS 3.432 e publicada no CNES.
Serviços de alta complexidade ou hospital especializado:
- Hospital de alta complexidade: (...) conforme legislação do Ministério da Saúde.
- Hospital especializado: o hospital que atende uma única especialidade médico-hospitalar
deverá informá-la no Software de Classificação de Rede fornecido pela Unimed do Brasil.
Pelo nível de classificação/acreditação:
- Nível 1 - Sem classificação/acreditação: aquele hospital que não possui certificação , ou aquele que já foi acreditado e não possui certificação válida.
- Nível 2 - Classificação local: será considerado como "classificação local" aquele hospital que
obteve a qualificação em programas próprios de qualificação/avaliação de rede credenciada das Unimeds e/ou acreditação série NBR:ISO 9.001 em alguma área assistencial própria.
- Nível 3 - Acreditação nacional: será considerado como "acreditado nacional" aquele hospital
que possuir certificado válido de acreditação ONA nível 1, ONA nível 2, PNQ – Programa Nacional da Qualidade ou das demais entidades homologadas pela ANS conforme a Resolução Normativa nº 405, de 9 de maio de 2016.
- Nível 4 - Acreditação Internacional ou Nacional nível máximo: será considerado como
"acreditado internacional ou nacional nível máximo" aquele hospital que possuir acreditação válida, emitida pelas certificadoras canadenses, JCI, NIAHO ou ONA nível 3.
Resumo dos critérios propostos para
Nova Classificação de Rede Hospitalar:
II. ECONÔMICO
O conceito de critério econômico é entendido como adequação do prestador de serviço às regras definidas pelo Sistema Unimed (CNA, TNUMM, CTNPM, CONENFA, ROL UNIMED e outros), para autorização e cobrança em ambiente hospitalar, em linhas gerais a seguir:
Pelo nível de classificação deDIÁRIAS E TAXAS:
- Nível 1 - Aberta (sem compactação): será considerada “diária aberta” quando as diárias
e taxas não estiverem adequadas aos padrões determinados pelo Manual de Consulta das
Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, de responsabilidade da Unimed do Brasil,
e do padrão sugerido pela ANS.
- Nível 2 - Compacta com exceções: será considerada "diária compacta com exceções”
quando as diárias e taxas estiverem adequadas aos padrões determinados pelo Manual de
Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, de responsabilidade da
Unimed do Brasil, porém, com exceções, as quais, devidamente listadas, serão submetidas à aprovação do Grupo Técnico de Rede - GTR.
- Nível 3 - Compacta sem exceções: será considerada "diária compacta sem exceções"
quando as diárias e taxas estiverem adequadas aos padrões determinados no apêndice “diárias e taxas hospitalares”, item “2.: composição de diárias/taxas hospitalares” do
Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, de
responsabilidade da Unimed do Brasil, na sua totalidade.
- Nível 4 - Diária Global/Semi-global: os prestadores com negociação de diária global ou
semi-global deverão, obrigatoriamente, ser submetidos à análise do GTR.
MATERIAIS DE CONSUMO, EQUIPOS, ÓRTESES E PRÓTESES, MATERIAIS ESPECIAS, MEDICAMENTOS, DIETAS, SADT E HONORARIO MÉDICO
O que difere é o NIVEL (de 1 a 4):
(1) a referência publicada com acréscimo ;
(2) a referência publicada ou com redutor até 9,99%; (3) a referência publicada ou com redutor ≥ 10%;
(4) valor acordado (base no preço de compra com acréscimo):
será considerado "valor acordado" o item que tiver seu valor baseado no seu custo de mercado, com acréscimo de até 50%, não superando a referencia publicada com redutor.
