Composição
Dietética
Cirurgia
Metabólica
Perspectivas para a
técnica no Brasil
Menopausa
Terapia de
reposição hormonal
em mulheres obesas
Conduta alimentar
para prevenção e
controle da obesidade
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica
Evidências em
Obesidade
nº 65 - setembro/outubro 2013
Uma publicação daPalavra do Presidente
Queremos lembrar duas datas de extrema importância para a
conscientização sobre o crescimento da epidemia de obesidade. A primeira é 11 de outubro, Dia Nacional de Combate à Obesidade, criada em 2008 para estimular a prática de atividades preventivas e saudáveis. De nossa parte, é também dia de cobrar do governo ações mais efetivas na prevenção e controle da doença. Em 26 de novembro, é a vez do World Anti Obesity Day.
A OMS aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saú-de pública no mundo. A projeção é que, em 2015, cerca saú-de 2,3 bilhões saú-de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos.
Recentemente a Associação Médica Americana reconheceu a obesidade como doença, uma forma de fortalecer ações voltadas para o problema, proporcionando a ampliação da cobertura no atendimento de planos de saúde especificamente para a obesidade, independente de outras doenças associadas.
Nosso foco e atenção especial estão voltados à obesidade in-fantil. É alarmante o crescimento do sobrepeso e da obesidade na faixa dos 5 aos 9 anos de idade. Nos EUA, por exemplo, embora as taxas de obesidade em geral tenham se estabilizado entre crian-ças, novo relatório aponta crescimento assustador do número de crianças severamente obesas. A obesidade severa já atinge 5% das crianças e jovens naquele país e é a subcategoria de obesidade que mais cresce na juventude.
O México já ultrapassou os Estados Unidos em número de pes-soas acima do peso e obesas. Não queremos ser o próximo país a chegar ao topo do ranking. Por isso, temos de exigir e pensar em ações amplas para a prevenção e combate à obesidade. Educação e conscientização são essenciais. Assim como o acesso a um trata-mento completo, multidisciplinar e que, em alguns casos, exige, sim, o tratamento farmacológico.
O Projeto de Lei 2431/2011 (que libera os anorexígenos sob prescrição médica), de autoria do deputado Felipe Bornier, já passou pela Comissão de Se-guridade Social e Família da Câmara dos Deputados e segue para a Comissão de Constitui-ção e Justiça. Temos de pres-sionar os deputados para que votem a favor do projeto. Cada um de nós precisa enviar sua posição, enviando e-mails para os deputados da comissão.
Vamos pressionar e cobrar!
Mario K. Carra Presidente da Abeso
Obesidade é doença
Expediente
Diretoria 2013-2014 Presidente Dr. mario K. Carra Vice-PresidenteDr. João eduardo salles Nunes Primeira Secretária
Dra. Cintia Cercato Segundo Secretário Dr. alexander benchimol tesoureira
Dra. maria edna de melo Sede
rua mato Grosso, 306 - Cj. 1711 Higienópolis - são Paulo - sP CeP: 01239-040 Tel.: (11) 3079-2298 Fax:(11) 3079-1732 email: info@abeso.org.br Secretária Daiane de oliveira email: info@abeso.org.br site: www.abeso.org.br
reViSta eViDênciaS em obeSiDaDe Diretora responsável e editora científica Dra. Cintia Cercato
editora responsável
luciana oncken (mTb 46.219-sP) redação
banca de Conteúdo responsável: luciana oncken rua Dr. melo alves, 392, cj. 601 Cerqueira Cesar - são Paulo - sP CeP: 01417-010
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em obesidade refletem a opinião dos autores,
não necessariamente a da Abeso.
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica
osmar
bus
Editorial
Obesidade: abordagem diversa
Padrão Dietético e Inflamação
Como se comporta esse binômio na obesidade. A importância da composição dietética para tratamento e controle da doença Opinião Música e esporte como aliados contra Obesidade Infantil Números Obesidade continua a crescer no Brasil, aponta Vigitel Reposição hormonal Mulheres obesas menopausadas, particu-laridades do tratamento Cirurgia Metabólica Em que ponto o Brasil está? Troca de Compulsão Alimentar Pós-cirurgia bariátrica. O que de fato sabemos?
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a obesiDaDe continua crescendo no Brasil, como podemos
confe-rir na reportagem da página ao lado. Sem dúvida, os maus hábitos alimentares e sedentarismo têm forte influência neste cenário.
Oportuno falar sobre o documentário “Muito além do peso”, lança-do no início lança-do ano, com a participação de membros da Abeso, como Amélio Godoy-Matos e Walmir Coutinho, sobre a qualidade da ali-mentação das nossas crianças e o efeito da publicidade de alimentos dirigida a elas. Na coluna Opinião, Zuleika Halpern recomenda o docu-mentário e fala sobre o uso cada vez maior de alimentos industrializa-dos, ricos em gordura e açúcar, além da crescente inatividade física de nossa população. No país do carnaval e do futebol, Zuleika sugere so-luções para o combate à obesidade por meio da música e do esporte.
No artigo de capa, Roberta Cassani e André de Freitas abordam a importância da composição da dieta para a saúde. Avaliar sim-plesmente o número de calorias não é suficiente, sendo necessá-ria uma abordagem nutricional mais ampla, abrangendo o tipo de carboidrato e gordura. A escolha correta pode garantir um padrão dietético anti-inflamatório, com grande beneficio cardiovascular.
Muito importante o artigo de Dolores Pardini sobre particulari-dades da terapia de reposição hormonal na mulher obesa. A tran-sição menopausal sem dúvida é uma fase de risco para ganho de peso. Mulheres obesas também têm maior risco cardiovascular e tromboembólico, e de câncer de mama, sendo fundamental pesar esses riscos frente aos benefícios da TRH. Vale a pena conferir a abordagem útil e prática.
O presidente e o vice-presidente da Sociedade Brasileira de Ci-rurgia Bariátrica e Metabólica, Almino Ramos e Josemberg Campos, fazem um apanhado geral sobre a Cirurgia Metabólica (por meio da modificação do trato gastrointestinal, induz melhora significativa no controle do diabetes) no Brasil.
O país é referência no assunto, com várias publicações na área. Ainda sobre cirurgia ba-riátrica, Claudia Cozer traz o tema da transferência de compulsão pós-cirurgia ba-riátrica. Que vias de regula-ção podem estar alteradas? É possível que o paciente com TCAP, após a cirurgia, passe a abusar de álcool ou drogas? Essa é uma área que precisa de mais estudos, sem dúvida.
Espero que gostem dessa edição. Boa leitura!
Cintia Cercato
Editora Científica
osmar
bus
o ministério da saúde apresen-tou, no mês de agosto, levanta-mento do Vigitel segundo o qual 51% da população brasileira está acima do peso. em 2006, este percentual era de 43%. Homens são maioria entre as pessoas acima do peso, 54%, conforme a pesquisa. Nas mulheres, o índice chega a 48%. “Vale lembrar que a pesquisa é feita por telefone e as pessoas costumam subestimar seu peso, o que significa que este número deve ser muito mais alto do que o levantamento aponta”, salienta a diretora da abeso, ma-ria edna de melo.
Já a obesidade atinge o per-centual de 17% da população, ante 11% em 2006. o aumento atinge tanto a população masculi-na quanto a feminimasculi-na. Na primei-ra edição da pesquisa, 11% dos homens e 11% das mulheres esta-vam obesos. atualmente, 18% das mulheres estão obesas. entre os homens, a obesidade é de 16%.
Nesta edição, foram entrevis-tados 45,4 mil pessoas em todas as capitais e no Distrito Federal, entre julho de 2012 a fevereiro de 2013.
alimentação
apenas 22,7% da população ingere a porção diária recomen-dada pela organização mundial da saúde (oms), de cinco ou mais porções ao dia. outro in-dicador que preocupa é o con-sumo excessivo de gordura sa-turada: 31,5% da população não dispensam a carne gordurosa e mais da metade (53,8%) conso-me leite integral regularconso-mente. os refrigerantes também têm consumidores fieis: 26% dos brasileiros tomam esse tipo de bebida ao menos cinco vezes por semana.
“educação está diretamente associada a melhores hábitos alimentares”, concorda maria edna. o próprio Vigitel confirma
isso. Frutas e hortaliças estão presentes regularmente no car-dápio de 45% dos brasileiros que concluíram, no mínimo, 12 anos de estudo. o percentual reduz para 29% entre as pessoas que estudaram até, no máximo, oito anos.
a pesquisa revela também que 45% da população com mais de 12 anos de estudo praticam algum tipo de atividade física (no horário livre de lazer). o percen-tual diminui para menos de um quarto da população (21%) para quem estudou até oito anos. os homens (41%) são mais ativos que as mulheres (26%). a fre-quência de exercícios físicos no horário de lazer entre mulheres com mais de 12 anos de estu-do (37%) é o único indicaestu-dor da população feminina que figura acima da média nacional (33%).
Com informações da Agência Saúde
obesidade cresce no brasil
Mais da metade da população brasileira está acima do peso
Opinião
T
odos têm conhecimento do avanço
dramático da obesidade na infância e
na adolescência, no mundo todo, e o
brasil não está fora desta estatística,
infelizmente, comprovada pelo ibGe
recente-mente. ao mesmo tempo, somos conhecidos
como o país da música e do futebol. Duas
ex-pressões que, juntas, aliadas à melhora na
ali-mentação, poderiam colocar o brasil distante
dessa triste realidade. Nesse sentido, a escola
e a família teriam um papel fundamental.
o documentário “muito além do Peso”
(www.muitoalemdopeso.com.br) nos mostra
os produtos industrializados, que aos poucos
foram “se infiltrando” na sociedade desde o
final da 2
aGuerra mundial, principalmente a
partir dos anos 1950, como uma das causas
para o avanço da obesidade, que só vem se
agravando neste terceiro milênio.
Com a crescente ocupação do mercado de trabalho por mulheres, as comidas prontas, processadas e industriali-zadas foram ganhando paulatinamente espaço na rotina alimentar das famílias, por total necessidade, em nome da praticidade e rapidez de preparo. A comida caseira saudá-vel é cada vez mais rara.
O acesso de populações de baixa renda à comida indus-trializada, agravados pela falta de programas de educação alimentar, faz com que a obesidade infantil venha atingindo níveis cada vez mais elevados e assustares.
Alimentos industrializados, com alto teor de carboi-dratos simples, gorduras e sal, a diminuição dramática da atividade física em todas as faixas etárias, em decorrência do avanço da tecnologia (televisão com controle remoto, telefone celular, computador, videogames...), e a facilidade do uso do automóvel como meio de locomoção, aliado à questão do aumento da violência e falta de segurança nas cidades, são fatores que contribuem para que os indivíduos fiquem isolados em casa, na escola e no trabalho. Não se vai a lugar algum sem carro, pede-se comida pelo telefone, para ser consumida na mesa de trabalho, alongam-se as horas
Música, esporte, escola: soluções
para o pesadelo do terceiro milênio?
Zuleika Salles cozzi Halpern
especialista em endocrinologia pela sbem
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Opinião
trabalhadas, interage-se pouco, usa-se o computador, tabletes e televisão como forma de entretenimento, alimenta-se mal.
Este cenário somado à propaganda abusiva de pro-dutos industrializados na televisão (principalmente nos horários das programações infantis e associados a brindes), no cinema, cartazes colados em ônibus e em outros locais de fácil visibilidade, a oferta de produtos muito mais baratos comparados aos alimentos saudá-veis (como frutas e legumes, carnes e laticínios), a fa-cilidade do não preparo de refeições em casa, por falta de tempo e/ou paciência pelos pais ou responsáveis, faz com que esses produtos sejam consumidos, em quantidades inimagináveis, comprometendo de forma inquestionável a saúde de quem os consome.
Cantinas escolares, na maioria das vezes, só ven-dem produtos de qualidade duvidosa e de calorias va-zias. Chocante ver famílias de baixa renda entregarem dinheiro a seus filhos para se “alimentarem” de junk food na escola, sem preocupação alguma da instituição de ensino, que deveria disponibilizar alimentos saudá-veis na cantina escolar. Impressionante ver crianças que não sabem diferenciar uma manga de um pêssego, uma berinjela de um abacate, como podemos ver no documentário “Muito Além do Peso”, pois nunca entra-ram em contato visual e/ou manual com frutas e legu-mes, sem ter sequer ideia do sabor desses alimentos.
Uma forma melhorar a alimentação de nossas crianças é contar com uma parceria firme das escolas no processo, incluindo a educação para uma alimenta-ção saudável, inclusive com atividades que envolvam os pais. E trabalhar campanhas em todos os níveis de governo para o incentivo à alimentação saudável.
Já para o sedentarismo que atinge a infância, vejo a saída no incentivo a aulas de educação física e es-portes nas escolas, como disciplina regular e obriga-tória. Mas, infelizmente, hoje, vemos que, quando há, o tempo é irrisório, muito inferior aos 150 minutos de atividade física semanal recomendados. Além de proporcionar vida mais saudável, o incentivo ao es-porte pode revelar grandes talentos esportivos
den-tro das escolas, em ambientes saudáveis e seguros. A música pode ser outra vertente, somos conhecidos também como o país do Carnaval, e isso pode ser re-vertido para o incentivo a uma infância mais saudá-vel. Aulas de música nas escolas podem explorar nos-sas danças pelo Brasil afora, como samba, carimbó, frevo, maracatu, etc.
Um exemplo que demonstra a força do esporte é do chinês Zhuang Zedong, tricampeão de tênis de mesa, que ficou conhecido como figura fundamental da “diplomacia do ping-pong”, ao dar um presente ao colega americano Glenn Cowan, que sem querer en-trou no ônibus da delegação chinesa no campeonato mundial de tênis de mesa no Japão, em 1971. Ambos foram fotografados juntos e viraram celebridades na época da Guerra Fria. Dez meses após a foto, o então presidente americano, Richard Nixon, visitou a China de surpresa, estabelecendo laços que normalizaram a relação diplomática entre os países, em 1979.
Na música, também não faltam bons exemplos. No início do ano, deparai-me com a seguinte manchete no jornal O Estado de S. Paulo (11/02/2013): “Sinfonia contra a mordaça do Taliban”, que contava a história de jovens que, por meio da música, proibida por radicais islâmicos, persistiram e chegaram ao Carnegie Hall.
Diante disso, pensamos, quantas portas seriam abertas a estas crianças, com o esporte e a música no nosso país? Quantas crianças teriam prevenção da obesidade, da violência, das drogas, do crime? Suges-tão aos governos municipal, estadual e federal: pen-sem com carinho nessas possibilidades. Pelo bem de nossos jovens, em todos os sentidos: saúde, educa-ção, cidadania.
Para o sedentarismo que atinge a
infância, vejo a saída no incentivo
a aulas de educação física e
esportes nas escolas, como disciplina
regular e obrigatória. Infelizmente,
quando há, o tempo é irrisório,
muito inferior aos 150 minutos
semanal recomendados. Além de
proporcionar vida mais saudável, o
incentivo ao esporte pode revelar
grandes talentos esportivos
Artigo
o
estado pós menopausal associa-se a uma alta prevalência de obesi-dade, 44% das mulheres menopausadas estão acima do peso e cerca de 23% delas são obesas. Dentre os fatores que contribuem para esse fato são a idade, que está associada a uma diminuição do metabolismo basal, sedentarismo e aumento da ingesta alimentar. A transição menopausal, per si, já está associada ao ganho de peso, predominantemente na região troncular, acarretando aumento da circunferência abdominal e suas consequências.o ganho de peso na meia idade é consequência da menopausa ou
do envelhecimento ?
Os estudos focados nessa questão, se o ganho de peso na meia idade se deve só ao envelhecimento ou seria devido às alterações hormonais decorrentes da falência ovariana, tem concluído que o ganho anual de ½ kg /ano deve-se mais à idade que à menopausa per si. Conclusão oriunda de estudos que observaram mulheres da mesma idade em pré, peri e pós menopausa. O estado hormonal pode influenciar a composição corporal, aumentando a massa gordurosa e diminuindo a massa muscular, bem como sua distribuição com predomínio no abdômen. A gordura abdominal pode ser considerada um órgão endócrino devido sua capacidade de se-cretar adipocinas e outras substâncias que estão estritamente relacionadas com doenças metabólicas tais como resistência a insulina, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica. A idade e a transição menopausal podem contribuir para o acúmulo de gordura corporal após a menopausa.
A mulher menopausada obesa difere da menopausada sem excesso de peso nos seguintes aspectos:
(1). Os sintomas vasomotores ou fogachos são mais intensos nas obesas,
se-gundo o estudo SWAN, o odds ratio para fogachos foi de 1,27 para cada desvio padrão acima no percentual de gordura corporal. Mulheres que ganham peso durante a transição menopausal são mais propensas aos sintomas
Particularidades na
terapia de reposição
hormonal em obesas
menopausadas
Dolores Pardini Chefe do ambulatorio de Climatério da Disciplina de endocrinologia da uNiFesP_ePm. Presidente do Depto de endocrinolo-gia Feminina e androloendocrinolo-gia (DeFa) da sbemar
Qui
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Artigo
Mulheres obesas são mais propensas a complicações, principalmente quando
além do excesso de peso possuem outros fatores de risco como diabetes
mellitus, fumo, hipertensão e dislipidemia. A THM deve ser individualizada,
avaliando-se os riscos para cada caso no que diz respeito ao tipo de
estrogênio e progestagênio, dose, via de administração e a duração
da reposição. Menopausadas obesas sintomáticas não precisam ser
privadas da reposição, desde que sejam acompanhadas adequadamente e
seja respeitada a janela de oportunidade para início da terapia hormonal
(2). Menopausadas obesas apresentam risco aumentado
de doença coronariana. De acordo com o estudo das enfer-meiras (Nurses Health Study ), um aumento de 5 kg /m2 no IMC resulta num incremento de 30% na incidência de eventos cardiovasculares, independente de outros fatores de risco tais como idade, atividade física, fumo , álcool e história familiar.
(3). Menopausadas obesas apresentam risco linear
au-mentado de sofrer acidente vascular cerebral (AVC) com o aumento do IMC. O estudo das enfermeiras também mostrou que um IMC>32 Kg/m2 eleva o risco relativo para 2,37 de desenvolver um AVC. Além disso, mulheres que ga-nham 10-20kg durante a vida adulta tem 69% de aumento de sofrer AVC.
(4). A obesidade aumenta a ocorrência de fenômenos
tromboembólicos.
(5). A obesidade está associada a um risco relativo de
cân-cer de mama entre 1,26-2,52. De acordo com uma meta-nálise envolvendo 2,5 milhões de mulheres, um aumento de 5kg/m2 no IMC associa-se a um incremento de 12% na incidência de Ca de mama. Um aumento de peso entre os 30-40 anos de idade, principalmente na peri menopausa constitui um risco adicional de câncer de mama.
terapia Hormonal na menopausa ( tHm )
Já é bem estabelecido que a THM é a terapia mais efetiva para os sintomas menopausais e atrofia uroge-nital. Mulheres obesas são mais propensas a complica-ções, principalmente quando além do excesso de peso possuem outros fatores de risco como diabetes
melli-tus, fumo, hipertensão e dislipidemia. A THM deve ser individualizada, avaliando-se os riscos para cada caso no que diz respeito ao tipo de estrogênio e progestagê-nio, dose, via de administração e a duração da reposi-ção. Menopausadas obesas sintomáticas não precisam ser privadas da reposição, desde que sejam acompa-nhadas adequadamente e seja respeitada a janela de oportunidade para início da terapia hormonal.
estrógeno
Não existem até o momento estudos controlados específicos em mulheres obesas. Entretanto, é de bom senso utilizar baixas dose de estradiol ( 0,5-1mg /dia ) ou estrogênio equino conjugado (0.3-0.45mg/d) p/ via oral ou 25-50 µg p/ dia de estradiol transdérmico.
Progestágeno
Não existem até o momento estudos controlados es-pecíficos em mulheres obesas comparando os diferen-tes progestágenos quanto ao risco de câncer de mama ou tromboembolismo. Entretanto, estudos observacio-nais sugerem que a progesterona micronizada ou pro-gestágenos derivados dos pregnanos de última geração estão associados a menor risco de tromboembolismo quando comparados aos não pregnanos. Desde que mulheres obesas apresentam risco aumentado de cân-cer de mama, estudos observacionais, como o cohort Frances E3N, mostraram que a adição de progesterona micronizada ou diidrogesterona ao estrogênio pode re-presentar um risco menor de Ca de mama quando com-parado aos progestágenos sintéticos.
Artigo
referências
1. lambrinoudaki i, et al. emas position statement: ma-nagement obese Postmenopausal Women. maturitas 66 (2010) 323-326
2. Davis sr, et al. understanding Weight Gain at menopau-se. Climateric 2012;15:419-429
3. brown Ka. obesity and breast Cancer: mechanisms and Therapeutic implications.Frontiers in bioscience e4,2515-24,2012
4. rozenberg s, et al. Postmenopausal Therapy : risks and benefits. Nat. rev. endocrinol. 9, 216–227; 2013
5. Pardini DP. Terapia de reposição Hormonal na meno-pausa. endocrinologia Clinica.lucio Vilar.Guanabara Koogan, 2013. p.49
Via de administração
A via não oral, transdérmica ou percutânea, é a via de escolha para a estrogenioterapia na menopausada obesa, desde que os dados atuais suportam que ela ofe-rece riscos menores de tromboembolismo quando com-parada com a via oral.
A Terapia Hormonal na Menopausa ( THM ) pode alterar o peso
O receio de ganhar peso com a reposição hormonal constitui a uma das maiores causas de má aderência e abandono da THM, entretanto a maioria dos estudos mostra o contrário, as usuárias ganham menos peso e gordura corporal que as não usuárias. O Instituto Cochrane, em revisão sistemática em 2002 e atualizada em 2010, envolvendo 90 estudos concluiu que não exis-tem evidências de que a THM com estrógeno isolado ou combinado com progestágeno acarrete modificação no peso corporal, indicando que esses regimes não causam
ganho extra de peso em adição ao ganho observado na menopausa. Não existem pesquisas subsequentes mo-dificando essa conclusão. Os efeitos da terapia estrogê-nica no IMC são variáveis, mas a grande maioria dos es-tudos controlados mostra uma redução na adiposidade central.
conclusão
A obesidade representa um problema de saúde sé-rio, já que está associada a várias comorbidades, tais como hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus entre outras. Além disso, representa risco aumentado para câncer de mama , doença cardiovascular e tromboem-bolismo. As mulheres obesas menopausadas que re-querem terapia de reposição devem ser rigorosamente monitorizadas e seguirem as orientações consensuais quanto à dose de estrógeno e via de administração.
O receio de ganhar peso com a reposição hormonal constitui uma
das maiores causas de má aderência e abandono da THM, entretanto
a maioria dos estudos mostra o contrário, as usuárias ganham menos
peso e gordura corporal que as não usuárias. O Instituto Cochrane,
em revisão sistemática em 2002 e atualizada em 2010, envolvendo
90 estudos concluiu que não existem evidências de que a THM com
estrógeno isolado ou combinado com progestágeno acarrete modificação
no peso corporal, indicando que esses regimes não causam ganho
Artigo
introdução
Existem fortes evidências de que a obesidade tornou-se uma epide-mia, cujo aumento exponencial nas últimas décadas se enquadra como um dos mais importantes problemas na saúde pública. A inflamação relacionada à obesidade é considerada de baixa intensidade, com re-percussões crônicas, iniciadas sob um gatilho metabólico causado pelo excesso alimentar. A hipertrofia de adipócitos é ligada à redução da ex-pectativa de vida e morte prematura, pela qual o processo inflamatório é o componente chave1.
A ingestão aumentada de carboidratos (CHO), especialmente os de rápida absorção, o desequilíbrio entre a oferta de lípides e de aminoá-cidos essenciais estão associados ao aumento da frequência de dislipi-demias, hipertensão arterial, bem como a resistência periférica à ação da insulina (RI). Desta forma, a promoção da saúde cardiovascular é dada pela estratégia de atenuar a gama de situações/componentes com atividade pró-inflamatória em associação à oferta de compostos anti-inflamatórios.
consumo energético
A obesidade é um estado mais complexo do que o simples desequi-líbrio entre consumo de calorias e o gasto energético. Desta forma, são equivocados os conceitos que apontam a simples redução do consumo alimentar associada à atividade física como meramente suficientes para perda de peso. A obesidade é uma ampla condição metabólica que afeta aqueles com predisposição genética, bem como aqueles que apresentam um meio ambiente promissor a esse processo.
Os alimentos devem ser considerados por duas diferentes perspec-tivas: fontes de energia e fontes de nutrientes. O dispêndio energético deve ser manuseado, sobretudo, em paralelo arranjo de macronutrien-tes. Em longo prazo, a superalimentação, dada pelo excesso calórico por si só torna-se inflamatória. Da mesma maneira, o perfil e a distribuição inadequada destes nutrientes podem passar igualmente a ser inflamató-rios, mesmo que a obesidade não tenha se instalado.
Padrão Dietético
e Inflamação:
como se comporta este binômio na obesidade
1 Nutricionista proprietária
e responsável técnica do instituto de Nutrição-itu sP, Doutora em investigação biomédica pela FmrP - usP, membro do Núcleo de estudo de Nutrição e saúde Cardiovascular – sbC, Pes-quisadora Colaboradora do laboratório de investigação em metabolismo e Diabe-tes (limeD) – uNiCamP
2 Nutricionista pelo CeuNsP/itu, Pesquisador Colaborador do labora-tório de investigação em metabolismo e Diabetes (limeD) – uNiCamP
roberta Soares Lara cassani1
andré Luiz Gonçalves de Freitas2 ar Qui Vo Pessoal ar Qui Vo Pessoal
Artigo
carboidratos
Dentre as várias classificações abertas aos CHO, seu grau de metabolização sugere que sejam quali-ficados como de rápida absorção – açúcares e amido de cereais refinados e seus derivados; lenta absor-ção – amido de cereais integrais, vegetais e frutas; e resistentes à absorção – fibras alimentares (FA) e amidos resistentes2.
Amplamente distribuídos na dieta ocidental, os ali-mentos fontes de CHO de rápida absorção, associados ao baixo teor de FA, levam a uma rápida hiperglicemia. O excedente destes CHO proporciona um círculo vicio-so que repercute em duas situações: o dismetabolismo pós-prandial, com alta formação de espécies reativas de oxigênio que, se não acompanhado de um adequado sistema de defesa antioxidante, desencadeia uma situ-ação de estresse oxidativo; e a hipoglicemia de rebote, causada pela alta exigência insulinêmica da refeição, a qual acarreta na sensação de fome, menor saciedade e consequente superalimentação3.
Em outro extremo, as FA agem tanto na porção su-perior do trato, aumentando a viscosidade do bolo ali-mentar que, por consequência, retarda o esvaziamento gástrico e aumenta a saciedade, diminuindo os excessos alimentares, quanto na estimulação do peristaltismo e na fermentação colônica2.
Gorduras
Ácidos graxos (AG) não são considerados estrita-mente energético. Ao contrário, são substâncias ati-vas e influenciam a expressão de genes específicos, podendo agir como ativadores ou inibidores de pro-cessos aterogênicos4.
Os AG saturados (SAFA) encontrados em alimentos de origem animal e derivados do coco, entre outros efeitos, tendem a suprimir a atividade de receptores
LDL-c hepáticos, diminuindo-se assim a captação des-sas partículas e aumentando os níveis de LDL-c para concentrações que implicam no risco aterogênico5.
Em adição, SAFA são constituintes dos lipopolissaca-rídios (LPS), frações de reconhecimento imunológico para vias inflamatórias, que quando muito estimula-das exercem grandes prejuízos em importantes outras vias de sinalização, como as de controle da fome, dada pela leptina e insulina1.
Enquanto os SAFA direcionam a doença ateroscle-rótica, os AG monoinsaturados (MUFA) apresentam um evidente efeito protetor, diminuindo as concentrações de mediadores inflamatórios e de LDL-c6. Ainda que
não sejam essenciais, vantajosamente são encontrados em alta gama de alimentos, como óleos de oliva, cano-la, abacate e oleaginosas. Dos vários MUFA existentes, é destacado o ácido oléico (w9), que apresenta ação direta no aumento da transcrição de IL-10, a mais po-tente interleucina antiinflamatória3. Desta forma, tanto
o consumo de w9 em substituição de SAFA, quando de forma isolada e adicional estão relacionados à melhora da inflamação e da sensibilidade à insulina6.
Amplamente estudados, os AG poli-insaturados (PUFA) da família ω3 e ω6 dominam a literatura cientí-fica. Originam-se, respectivamente, dos AG a-linolênico (encontrado nos óleos vegetais de linhaça, canola e soja), e linoléico (presente em grande abundância de alimentos, principalmente em oleaginosas e óleos vege-tais de milho e girassol), essenciais para humanos. Con-tudo, os principais PUFA com atividade metabólica no organismo humano são os ácidos: araquidônico – w6, encontrado em gorduras animais; eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA) – ambos w3, encon-trados em peixes marinhos gordurosos4.
Estudos apontam um efeito redutor do coleste-rol plasmático pelo w6 em humanos. Elevados níveis plasmáticos são associados a menor razão entre co-lesterol total e HDL-c5. De forma concordante,
estu-dos mostram que tanto o consumo de w6 quanto suas proporções plasmáticas relacionam-se inversamente às concentrações de proteína C reativa (PCR)6. Como
parte de uma alimentação equilibrada, os ω3 pro-porcionam efeitos anti-inflamatórios, com possíveis benefícios para inúmeras condições patológicas, in-cluindo as cardiovasculares5. Recomendações para diminuição do risco cardiovascular sugerem que pelo menos duas refeições semanais sejam à base de pei-xes e estudos corroboram, mostrando que o consumo
A obesidade é um estado mais
complexo do que o simples
desequilíbrio entre consumo de
calorias e o gasto energético. Desta
forma, são equivocados os conceitos
que apontam a simples redução
do consumo alimentar associada à
atividade física como meramente
suficientes para perda de peso
Artigo
referências
1. Gregor mF, Hotamisligil Gs. inflammatory mechanisms in obesity. annu rev immunol. 2011;29:415-45.
2. aller eJG, abete i, astrup a, martinez Ja, baak maV. starches, sugars and obesity. Nutrients. 2011;3:341-69. 3. sears b, ricordi C. anti-inflammatory nutrition as a
pharmacological approach to treat obesity. J obes. 2011;2011:1-14.
4. Tvrzicka e, Kremmyda l-s, stankova b, Zak a. Fatty acids as biocompounds: their role in human metabo-lism, health and disease – a review. Part 1: classifica-tion, dietary sources and biological functions. biomed Pap med Fac univ Palacky olomouc Czech repub. 2011;155(2):117-30.
5. sposito aC, Caramelli b, Fonseca Fa, bertolami mC. sociedade brasileira de Cardiologia. iV Diretriz brasilei-ra sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. arq bras Cardiol. 2007;88(supl 1):1-18.
6. santos rD, Gagliardi aCm, Xavier HT, magnoni CD, Cassani r, lottenberg amP, et al. sociedade brasilei-ra de Cardiologia. i Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular. arq bras Cardiol. 2013;100(1supl.3):1-40
7. Karamanlis a, Chaikomin r, Doran s, bellon m, bartholomeusz FD, Wishart Jm, et al. effects of protein on glycemic and incretin responses and gastric empty-ing after oral glucose in healthy subjects. am J Clin Nutr. 2007;86(5):1364-8.
8. Garcia-bailo b, el-sohemy a, Haddad Ps, arora P, benzaied F, Karmali m, et al. Vitamins D, C, and e in the prevention of type 2 diabetes mellitus: modula-tion of inflammamodula-tion and oxidative stress. biologics. 2011;5:7-19.
de w3 de origem marinha associa-se a menores con-centrações de marcadores inflamatórios, como molé-culas de adesão e PCR6.
Estudos mostram que o consumo de gordura trans, encontrada em alimentos industrializados, acompanha aumentos no colesterol plasmático, contudo em me-nor grau quando comparado com o aumento causado pelos SAFA. Entretanto, o foco no colesterol plasmático mascara o fato de que embora ambos aumentem simi-larmente as concentrações de LDL-c, os AG trans dimi-nuem também os níveis de HDL-c3.
Proteínas
Estudos recentes têm sugerido as proteínas como componentes importantes para uma dieta nutricional-mente cardioprotetora e anti-inflamatória. A devida escolha da fonte protéica é fundamental para o estado da obesidade1. Carnes vermelhas e queijos amarelos,
considerados alimentos protéicos, apresentam SAFA como coadjuvantes. A escolha de carnes e queijos ma-gros é adequada para a termogênese, redução da hi-perglicemia pós-prandial e melhora da saciedade3.
Re-feições com 20 a 30g de proteína são suficientes para o fornecimento de níveis necessários de aminoácidos para que haja a liberação de hormônios anorexígenos, como GLP-1 e GIP7.
micronutrientes
Nutrientes estes como as vitaminas C, D e E, além dos minerais selênio, zinco, manganês, cobre e ferro que compõem o aparato antioxidante3. Facilmente encontrados, alimentos como frutas, verduras, grãos integrais, sementes, castanhas, ervas e chás estão as-sociados à redução do risco cardiovascular e oferecem quantidades adequadas no que se refere à redução oxi-dação de LDL-c, controle do estresse oxidativo e meno-res níveis de marcadomeno-res inflamatórios, como PCR, IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α)8.
considerações Finais
Atualmente, é vislumbrada uma rotina onde a sim-ples contagem de calorias é suficiente ao balanço ener-gético. Contudo, o avanço científico mostra claramente que a composição dietética influencia a metabologia de forma superior ao consumo energético, desde mecanis-mos fisiológicos de armazenamento de gordura, bem como as respostas aos sinais de fome e saciedade, cru-cial para o controle dos excessos alimentares. Mais que a orientação profissional, a necessidade da conscienti-zação populacional por escolhas alimentares saudáveis, constitui determinante essencial entre o binômio, con-duta alimentar e prevenção e controle da obesidade.
Artigo
a
cirurgia da obesidade mórbida, realizada dentro da proposta dos centros de excelência em cirurgia bariátrica, tem apresen-tado notável evolução, com risco de complicações sérias abai-xo de 2%, curto período de internação, rápida recuperação e mortalida-de final inferior a 0,2%. Com o acompanhamento amortalida-dequado, problemas nutricionais e recidiva da obesidade também tiveram redução marcante. Para que estes resultados fossem atingidos, além dos progressos e me-lhorias na técnica cirúrgica e anestesia em geral, foram muito importan-tes a possibilidade da realização da operação por técnica minimamente invasiva por laparoscopia e a filosofia da abordagem multiprofissional focada no preparo pré-operatório e acompanhamento pós-operatório. Desde sua proposta, tem sido associada a emagrecimento acentuado e estável. Porém a evolução dos casos operados tem deixado claro que o controle das comorbidades associadas a obesidade é muito mais impor-tante e em geral acontece antes dos pacientes apresentarem perda de peso significativa, principalmente analisando os resultados com relação ao diabetes melitus tipo 2 (DMT2).As atuais indicações de cirurgia bariátrica no Brasil estão baseadas na diretriz do National Institute of Health (NIH) dos Estados Unidos de 1991, referendadas pela regulamentação do Conselho Federal de Medici-na (CFM) de 2005, revisado em 2010, Medici-na qual o índice de massa corpórea (IMC) isolado quando acima de 40 kg/m2 ou associado à comorbidades
graves quando entre 35 e 40 kg/m2 representa a variável determinante.
A perda de peso da cirurgia bariátrica tem sido tradicionalmente relacionada ao efeito mecânico de procedimentos cujo objetivo prin-cipal seria a restrição alimentar, pela redução do estômago; indução de mal-absorção pela derivação intestinal ou a combinação de ambas. Assim, quando Varco propôs o bypass ileal em 1952, cirurgia baseada exclusivamente no desvio intestinal da porção inicial do jejuno ao seg-mento distal do íleo, não se podia explicar inteiramente as modificações precoces da operação, como a redução da fome e melhora do diabetes. Não se compreendia como somente com a estimulação do íleo, embora
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Cirurgia Metabólica
no Brasil
Onde Estamos?
Josemberg marins campos (Pe) Vice-presidente da sbCbm*
* Sbcbm
sociedade brasileira de Cirurgia bariátrica e metabólica
www.sbcbm.org.br almino cardoso ramos (SP) Presidente da sbCbm*
Artigo
a cirurgia não reduzisse o tamanho do estômago, os pacientes referiam não sentir fome. Estes efeitos da cirurgia bariátrica no controle precoce de enfermida-des metabólicas ficaram cada vez mais evidentes com as novas gerações de cirurgia bariátrica. Embora com a total falta de compreensão dos mecanismos, Varco e Buchwald propuseram em 1978 a primeira definição de cirurgia metabólica como sendo a manipulação ci-rúrgica de um órgão ou sistema com funcionamento normal, resultando em mudança biológica visando melhora da saúde pela restauração de um problema metabólico. Atualmente, este conceito mecanicista de restrição ou derivação foi totalmente colocado em se-gundo plano pela compreensão de que a cirurgia atua pela utilização de outros mecanismos muito mais importantes. Desde muito cedo ficou claro que as diferentes terapêuticas, como tratamento clinic, e as diversas cirurgias, como banda gástrica, gastroplas-tia vertical com anel, gastrectomia vertical, bypass gástrico com derivação intestinal e derivação bílio-pancreática apresentam diferentes efeitos metabóli-cos mesmo com exatamente a mesma perda de peso. Assim, a partir da década de 70, começam a aparecer publicações chamando atenção para o fato de que procedimentos supostamente desenhados para per-da de peso apresentavam uma resposta inesperaper-da- inesperada-mente rápida de controle de comorbidades, especial-mente o DMT2. Em 1995 Pories et al publicam um estudo de 608 pacientes submetidos a bypass gástri-co, com 93% de acompanhamento, e que por 14 anos mantinham controlado o DMT2.
Num contexto mais atual, a cirurgia metabóli-ca pode ser definida como qualquer
procedimen-to cirúrgico em que ocorra modificação anatômica do trato gastrointestinal, resultando em melhor controle metabólico em pacientes que apresentam síndrome metabólica, mais marcadamente o DMT2. A melhora dos níveis glicêmicos é usualmente ob-servada dias ou semanas após o procedimento ci-rúrgico, demonstrando não existir associação com perda ponderal significativa. A remissão do DMT2 varia de acordo com a técnica cirúrgica, sendo mais importante após procedimentos combinados, que associam redução do estômago e componente de mal-absorção intestinal, quando comparados a pro-cedimentos puramente restritivos.
Esses resultados levaram a interesse crescente na realização deste tipo de procedimentos para obesos grau 1 que apresentassem DMT2 de difícil controle clínico. Isto levou a Federação Internacional de Dia-betes (IDF) a apresentar critérios modificados para indicação cirúrgica, valorizando outros parâmetros além do IMC e classificando este grupo de pacientes como elegível para a cirurgia.
O Brasil com os artigos de Cohen, Geloneze, Ra-mos e De Paula tornou-se referência mundial neste tipo de cirurgia, consolidando os conceitos de que os pacientes diabéticos que não podem ser controla-dos adequadamente pelo tratamento clinico podem ser submetidos a cirurgia metabólica, independente de apresentarem excesso de peso. Mottin (RS), Mar-chesini (PR), Dantas (RJ), Saboya (RJ), Tinoco (RJ), Ferraz e Campos (PE) também publicaram estudos importantes neste campo.
Embora a cirurgia seja realizada por técnica mi-nimamente invasiva por videolaparoscopia,
procedi-Fica clara a importância da participação do endocrinologista, tendo claro
que, para os pacientes aos quais não seja possível atingir resultados
adequados com o tratamento clínico convencional, possa ser oferecida
a cirurgia metabólica como alternativa. Os fatores determinantes para
atingir melhores resultados com a cirurgia são: estar seguro que se trata
de DMT2, tempo de diagnóstico inferior a dez anos, não estar insulinizado
(se estiver, por menos de cinco anos), peptídio C acima de um (quanto
mais alto, melhor), apresentar alguma resposta a medicações
Artigo
mentos endoscópicos endoluminais vêm sendo ex-plorados como alternativa ainda menos invasiva para perda de peso e controle glicêmico. Estudos desenvol-vidos no Brasil avaliaram resultados de dispositivo endoluminal, o qual consiste em um tubo plástico de 60 cm, fixo ao duodeno e que recobre o intestino pro-ximal impedindo absorção e contato entre alimento e secreção biliopancreática. Foi observada melhora significativa dos níveis de hemoglobina glicada. Este dispositivo já encontra-se disponível para uso clínico na Europa e no Chile. Nos Estados Unidos, está sendo avaliado pelo FDA por meio de estudos clínicos. De-verá estar disponível no Brasil no próximo ano.
Os mecanismos de atuação das cirurgias com fi-nalidade metabólica têm sua base relacionada a me-canismos de sinalização neuro-hormonal envolvendo gordura visceral, intestino, fígado e sistema nervoso central. Diminuição de grelina, exclusão duodeno--jejunal e estimulação ileal precoce estão entre os mecanismos envolvidos na melhora metabólica dos pacientes. Mais recentemente, outros mecanismos começam a ser discutidos como a microbiota
intes-tinal, onde o predomínio dos firmicutis favoreceria obesidade e problemas metabólicos, atividade da gordura marrom e também qual o papel dos ácidos biliares, já que estes estão aumentados em cinco ve-zes nos indivíduos submetidos a bypass gástrico com derivação jejunal.
Dentro deste contexto fica clara a importância da participação do endocrinologista, que é o profis-sional que acompanha estes pacientes com DMT2 e outros problemas metabólicos, tendo claro que, para os pacientes aos quais não seja possível atingir re-sultados adequados com o tratamento clínico con-vencional, pode ser oferecida a cirurgia metabólica como alternativa que poderá colaborar para melhora dos resultados. Os fatores determinantes para atingir melhores resultados com a cirurgia são: estar seguro que se trata de DMT2, tempo de diagnóstico de dia-betes inferior a dez anos, não estar insulinizado e se estiver que seja por menos de cinco anos, peptídio C acima de 1, porém quanto mais alto melhor, e pacien-tes que, embora não atinjam metas de tratamento, apresentam alguma resposta às medicações.
referências
1. NiH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. ann intern med. 1991 Dec 15;115(12):956-61.
2. rubino F, marescaux J. effect of duodenal-jejunal exclu-sion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. ann surg. 2004 Jan;239(1):1-11.
3. Cohen r, Pinheiro J s, Correa J l, et al. laparoscopic roux-en-Y gastric bypass for bmi < 35 kg/m(2): a tailored approach. surg obes relat Dis. 2006 may-Jun;2(3):401-4, discussion 4.
4. maggard-Gibbons m, maglione m, livhits m, et al. ba-riatric surgery for weight loss and glycemic control in nonmorbidly obese adults with diabetes: a systematic review. Jama. 2013 Jun 5;309(21):2250-61.
5. ramos a C, Galvao Neto m P, de souza Y m, et al. lapa-roscopic duodenal-jejunal exclusion in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with bmi<30 kg/m2 (lbmi). obes surg. 2009 mar;19(3):307-12.
6. DePaula a l, macedo a l, mota b r, et al. laparoscopic ileal interposition associated to a diverted sleeve gas-trectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with bmi 21-29. surg endosc. 2009 Jun;23(6):1313-20.
7. Geloneze b, Geloneze s r, Fiori C, et al. surgery for nonobese type 2 diabetic patients: an interventional study with duodenal-jejunal exclusion. obes surg. 2009 aug;19(8):1077-83.
8. Cohen r V, Neto m G, Correa J l, et al. a pilot study of the duodenal-jejunal bypass liner in low body mass index type 2 diabetes. J Clin endocrinol metab. 2013 Feb;98(2):e279-82.
Artigo
m
uito se especula sobre esse tema, mas a literatura é aindabastante discordante em relação aos resultados dos estu-dos nessa área. Existem trabalhos que enfatizam que um paciente com “binge eating” teria mau prognóstico cirúrgico, sugerindo inclusive que a cirurgia deveria ser contra-indicada. Ao mesmo tempo, alguns estudos não encontraram evidências que suportem essa afirma-ção, e outros inclusive apresentam resultados de melhora na compulsão alimentar com a cirurgia bariátrica. Em todos, o mais coincidente é que não existe desenvolvimento de compulsão no pós-operatório, ou seja, a cirurgia não predispõe ao “binge eating”, podendo apenas haver troca ou manutenção da compulsão.
A primeira conduta que deve ser tomada frente a um paciente com indicação e intenção cirúrgica é avaliar, no pré-operatório, se ele tem ou não um transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP), ava-liar bem seu perfil psicológico e alimentar, tratar doenças associadas e fazer uma orientação pré-operatória bem ampla (incluindo avaliação e acompanhamento nutricional e psicológico). Hoje sabemos que esse transtorno tem uma incidência muito elevada, chegando a índices de 3,5% na população geral (sendo encontrado em 6% das mulheres e 2,5% dos homens), contudo 30% dos pacientes com IMC> 40kg/m2 têm
compulsão ( 50% desses associado também a um quadro depressivo). O TCAP não é um critério de contra-indicação de cirurgia, mas esses in-divíduos devem ser criteriosamente avaliados no pré-operatório, sem-pre que possível por uma equipe multidisciplinar, a fim de evitar piora ou trocas das compulsões.
A frequência de episódios compulsivos nos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica oscila entre 30-50%, favorecendo a não redução do peso corpóreo em 20-30% desses operados. O diagnóstico de TCAP pós-cirurgia é bastante complexo e não segue os critérios do DSM IV, visto que esses indivíduos não conseguem ingerir grandes volumes de alimentos em curtos espaços de tempo. Geralmente, nessa população, o TCAP fica caracterizado por um comportamento “ruminante” (o indivi-duo come o dia todo, alimentos de alta densidade calórica). Quando se analisa a troca de compulsão, o vício por medicamentos (analgésicos, antidepressivos, ansiolíticos...) são os mais comuns após a cirurgia.
Troca de compulsão
pós-cirurgia bariátrica,
o que de fato sabemos?
Dra. claudia cozer
Coordenadora do núcleo de obesidade e Transtorno alimentar do Hospital sirio libanes. Doutora em endocrinologia pela usP
ar
Qui
Vo
Artigo
Várias hipóteses são estudadas para explicar essa “tendência a um tipo de compulsão”, mas nenhuma afirmação a cerca da etiologia foi cientificamente reconhecida. Dentre as teorias, a mais comentada e pesquisada é a redução dos receptores D2 de dopa-mina cerebral, receptor este associado à sensação de prazer. O indivíduo busca na comida uma forma indireta de elevar os níveis de dopamina cerebral. É o chamado sistema de recompensa. O mesmo aconte-ce com dependentes químicos e é facilmente visua-lizado em exames de PET. Quando ganham peso, os indivíduos têm menor estímulo do núcleo estriado cerebral quando se alimentam, quando comparado aos indivíduos magros. Para compensar, aumentam a ingestão alimentar na tentativa de ativação dopami-nérgica, com melhora da sensação de prazer e satisfa-ção. Entretanto, com o tempo, o estimulo (quantidade de comida) tem que ser cada vez maior para atingir essa sensação prazerosa. Este ímpeto por comida as-sociado à fraqueza em obter a saciedade, causa um
desbalanço nos centros cerebrais e sua regulação, desenvolvendo-se um “vício”. Mecanismo similar aos dependentes químicos. Associado a ação dopaminér-gica, os indivíduos com excesso de peso também po-dem ter alterações dos níveis de insulina e dopamina, que participam do descontrole no ato de comer.
Outros estudos avaliam a presença do polimor-fismo do alelo DRD2 Taq1A1, que faz com que esse sistema de recompensa fique “cego”, favorecendo ainda mais a necessidade de busca de prazer. Tra-balhos mostram que a presença desse alelo favorece o ganho de peso. Sabemos que 74% dos pacientes operados e com compulsão tem a presença do alelo DRD2 Taq1A1. Portanto, em outras palavras, essa hi-pótese reforça a ideia de que quando esse indivíduo tem uma restrição ao seu objeto de prazer e satisfação (comida) ele sai em busca de outro (álcool, drogas, compras...). Chamamos isso de efeito de transferência
de compulsão alimentar. Nesse caso, podemos pensar
que a obesidade é um fator de proteção para evitar as outras compulsões. Uma análise de 374 tabelas de dados demográficos de pacientes submetidos à cirur-gia bariátrica mostrou que quanto maior o IMC menor o consumo de álcool, e a medida que o IMC diminui aumenta o consumo de álcool. Provavelmente porque a hiperalimentação compete com o álcool pelos sítios de recompensa cerebral.
Na realidade, existem muitos outros genes, vias moleculares e neurotransmissores envolvidos no ato de comer e nos episódios compulsivos, além de fa-tores ambientais e psicossociais. Não temos conheci-mento suficiente das causas, por isso os casos devem ser avaliados individualmente, para definir se há uma indicação e vantagem na cirurgia bariátrica, quando deveria ser o melhor momento para essa interven-ção, e enfatizar um acompanhamento e seguimento multidisciplinar pós-operatório.
A frequência de episódios
compulsivos nos pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica
oscila entre 30-50%, favorecendo
a não redução do peso corpóreo
em 20-30%. Quando se analisa
a troca de compulsão, o vício
por medicamentos são os mais
comuns após a cirurgia. Várias
hipóteses são estudadas para
explicar essa “tendência a um
tipo de compulsão”, mas nenhuma
afirmação a cerca da etiologia
foi cientificamente reconhecida
referências
1. Volkow ND, arch Neurol. 2007;64:1575–1579 2. Wang GJ, J addict Dis. 2004;23:39–53 3. stice e, J Neurosci. 2010;30:13105–13109 4. Neuroimage. 2010;50:1618–1625
5. science. 2008 october 17; 322(5900): 449–452.
6. snow V, ann intern med. 2005;142:525–531. 7. Kleiner KD, J addict Dis. 2004;23:105–118. 8. liu Y, J Psychoactive Drugs. 2010;42:133–145.
9. Comings De, biochem med metab biol. 1993;50:176–185 e mol Psychiatry. 1996;1:325–335.
Agenda
oUtUbro
3º congresso internacional do Hospital São camilo
Data: 17 a 19 de outubro
Local: sheraton são Paulo WTC Hotel informações: 11 3677-4405 Site: www.saocamilo.com/congresso
noVembro
XV congresso de associação Latino-americana de Diabetes Data: de 12 a 15 Local: Cancun, méxicoinformações: http://www.magnocongreso2013.com/
obesity Week 2013
Data: de 12 a 16
Local: atlanta, Georgia, eua
informações: http://www.obesityweek.com/
DeZembro
congresso mundial de Diabetes
International Diabetes Federation
Data: de 2 a 6
Local: melbourne, austrália
informações: http://www.idf.org/worlddiabetescongress
