Módulo Autorizador de Procedimentos
Lucia Beatriz de A. L. Alves
1, César O. Polachini
2, Miguel L. E. Montania
21 Atech – Tecnologias Críticas, São Paulo, SP
2
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Resumo - Este artigo apresenta o sistema de Autorização de Procedimentos de Média e Alta Complexidade
desenvolvido para a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) com o objetivo de prover um maior controle sobre as autorizações concedidas a estes procedimentos. A inserção deste sistema no Projeto de Informatização da SMS-SP e o processo de especificação são discutidos. Os casos de uso são apresentados, bem como a integração com os módulos de captura de atendimento, regulação e agenda. Ao final discute-se as limitações e perspectivas futuras.
Palavras-chave: sistemas de informação em saúde, sistemas de autorização, APAC
Abstract – This paper presents the system for Authorization of Medium and High Complexity Procedures
developed for the Health Information System of São Paulo city (SMS-SP) in order to provide a higher control over the medium and high complexity procedures authorizations. The role of this system in the overall Health Information Project of SMS-SP and the specification process are discussed. The use cases are presented, and also the integration with the attending, regulation and schedule modules. At the end, limitations and future perspectives are explained.
Key words: health information systems, authorization systems, APAC
Introdução
Em julho de 2003 a SMS-SP foi habilitada na condição de gestão plena do Sistema Único de Saúde (SUS) [1], assumindo entre outras, a responsabilidade sobre o Processo de Regulação dos serviços de alta complexidade (APAC).
As APACs representam um conjunto de procedimentos que por seu alto custo ou complexidade, necessitam ser previamente autorizados. O elenco de procedimentos caracterizados como APAC é definido através de portarias do Ministério da Saúde [2].
APAC na SMS-SP: Cenário pré-informatização
O município de São Paulo recebe, por mês, cerca de 35.000 laudos médicos para emissão de APAC, conforme a Tabela abaixo. Para realizar este trabalho a SMS-SP conta com cerca de 20 Médicos Autorizadores.
Tabela 1. Total de Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) da SMS-SP em Jan-Fev/ 2004 [3]
TIPO DE APAC Jan_04 Fev_04
Cirurgias Amb. Especializadas 510 503
Patologia Clínica 4.341 2.778 Radiodiagnóstico 297 170 Terapias Especializadas 5.966 5.438 Instalação de Cateter J 5 4 Órteses e Próteses 330 329 Hemodinâmica 1.220 873
Terapia Renal Substitutiva 5.355 5.271
Radioterapia 1.061 952 Quimioterapia 4.295 3.761 Ressonância Magnética 588 624 Medicina Nuclear 1.376 1.302 Radiologia Intervencionista 27 36 Tomografia Computadorizada 4.829 4.003 Acomp de Pac Transplantados 4.318 4.328 Total 36.383 30.372
O processo manual (figura 1) consistia em: 1. Atendimento do paciente em uma Unidade
de Saúde;
2. Preenchimento do laudo médico para solicitação de APAC pelo Médico;
3. Envio do Laudo médico ao Setor de APAC da SMS-SP por Serviço de Entrega Rápida (motoboys);
4. Recebimento e protocolo dos laudos médicos pelo Setor APAC;
5. Triagem dos laudos médicos pelos Coordenadores do Setor APAC;
6. Avaliação do laudo médico pelo Médico Autorizador;
7. Se autorizado, Impressão da APAC;
8. Retorno da APAC à Unidade Solicitante por
motoboys.
Figura 1 – Processo Manual de Autorização
Este processo demorava, em média, 3 a 4 dias da solicitação à autorização. Não havia um controle adequado e, sobretudo, não se conhecia a demanda não atendida.
No Projeto de Informatização da SMS-SP, a adoção de uma ferramenta de Regulação foi priorizada. A opção foi utilizar o SISREG (Sistema de Regulação), desenvolvido pelo Ministério da Saúde e fornecido pelo DATASUS. O SISREG, entretanto, não conta com a funcionalidade de autorização de APAC.
A decisão foi de construir um módulo de autorização de APAC para completar os processos de regulação necessários à gestão no município de São Paulo.
A motivação principal foi a de agilizar o atendimento, e simultaneamente viabilizar os processos de controle, avaliação e auditoria dos procedimentos de alto custo ou complexidade.
Metodologia
Para especificar o Módulo de Autorização de APAC foi criado o Fórum APAC, constituído por representantes do Setor APAC da SMS-SP e técnicos de informática.
As premissas para a construção do Módulo de Autorização de APAC foram:
1. Arquitetura WEB
2. Integração com o CMES (Cadastro Municipal de Estabelecimento de Saúde) 3. Integração com o CNS (Cartão Nacional de
Saúde)
4. Integração com o SISREG (Sistema de Regulação)
5. Base de dados única
6. Sistema Controle de Acesso Integrado (SCAI)
Todo o sistema foi desenvolvido com o objetivo de consolidar as informações, portanto a base de dados é única, impedindo qualquer duplicidade de digitação de informações. Ou seja, se um estabelecimento de saúde foi inserido ou alterado através do CMES, qualquer outro módulo automaticamente acessa estes dados. O mesmo ocorre com qualquer usuário (paciente) do CNS.
Além da base de dados única, o sistema também oferece um sistema de controle de acesso (SCAI) onde o login do usuário é único para qualquer módulo e trabalha com perfis de acesso.
A primeira tarefa do Fórum foi a de formalizar o fluxo básico do processo através da definição dos casos de uso do sistema informatizado:
Figura 2 – Workflow do Sistema APAC
Unidade Solicitante Unidade Executante 2 1 Paciente 11 SMS-SP 13 14 3 4 12 7 6 9 5 9 10 Sistema APAC Unidade Solicitante Unidade Executante 2 1 Paciente 11 SMS-SP 13 14 3 4 12 7 6 9 5 9 10 Sistema APAC Unidade Solicitante Paciente 1 SMS 8 3 2 4 5 7 6
1. O paciente procura uma Unidade de Saúde para uma consulta médica;
2. O Médico Solicitante identifica a
necessidade de realização de procedimento que necessita de autorização.
3. O Médico Solicitante acessa o sistema
APAC, via Internet, informando usuário e senha. O sistema autentica e autoriza o acesso.
4. O Médico Solicitante preenche um
formulário (laudo médico para emissão de APAC), via Internet.
5. O Sistema de Autorização de APAC grava
o formulário, e automaticamente disponibiliza o laudo médico na lista de trabalho do Médico Autorizador.
6. O Médico Autorizador acessa o sistema
APAC, via Internet, informando usuário e senha. O sistema autentica e autoriza o acesso.
7. O Médico Autorizador recebe os vários
laudos médicos preenchidos, através da lista de trabalho. O Médico Autorizador seleciona o laudo médico que será avaliado.
8. O Sistema APAC reserva o laudo médico e
o retira da lista de trabalho para que nenhum outro Médico Autorizador o avalie;
9. A partir das informações contidas no laudo,
o Médico Autorizador realiza a avaliação clínica, diagnóstica e terapêutica e aciona o processo de
Autorização do Laudo.
10. O sistema verifica se o preenchimento do
laudo médico está de acordo com as portarias do Ministério da Saúde e informa as eventuais discordâncias, cabendo ao Médico Autorizador decidir pela autorização;
11. Caso o laudo médico seja autorizado, o
Médico Autorizador seleciona a partir da lista das possíveis Unidades Executantes aquela que realizará o procedimento autorizado;
12. Uma vez autorizado o procedimento, o
sistema disponibiliza a visualização e impressão da APAC na Unidade Solicitante.
13. Na seqüência, o paciente é informado da
autorização e o procedimento é agendado na data e horário mais conveniente para a realização;
14. O paciente segue para a Unidade
Executante na data e hora agendada. O Atendimento é realizado e registrado no sistema.
Foram identificados os principais atores do processo e conseqüentemente, os usuários finais do sistema:
• Médico Solicitante - Este usuário registra
o laudo médico.
• Médico Autorizador - Este usuário avalia e
autoriza o laudo médico para emissão da APAC.
• Gestor - Este usuário possui a responsabilidade de gerenciamento de dados relevantes ao Processo de Autorização: cadastros (FPO, Série...).
• Atendente – Este usuário registra o laudo
médico, caso o Médico Solicitante não possa fazê-lo. E também realiza o acompanhamento do laudo médico para informar o paciente da situação da solicitação.
Em seguida, o trabalho constituiu-se em levantar as funcionalidades de todo o processo e posteriormente cada uma foi detalhada em atividades. Assim, obtivemos as seguintes funcionalidades que incorporam o sistema:
1. Preenchimento do Laudo Médico 2. Acompanhamento dos Laudos 3. Lista de Trabalho
4. Autorização do Laudo Médico 5. Histórico de APAC’s
6. Cancelamento da APAC 7. Relatórios
8. Cadastros Auxiliares
Algumas destas funcionalidades estão descritas a seguir:
Preenchimento do Laudo - O sistema disponibiliza
laudos médicos diferenciados de acordo com o tipo de APAC. A diferença se encontra no item referente à Justificativa do Procedimento, onde o Médico Solicitante indica: Principais Sinais e Sintomas e Resultados e Provas Diagnósticas. A Justificativa do Procedimento definirá se o atendimento será autorizado ou não pelo Médico Autorizador.
Todos os laudos possuem as seguintes informações comuns: Identificação do EAS Solicitante, Identificação do Médico Solicitante, Identificação do Paciente e Identificação dos Procedimentos solicitados.
Foi realizado um trabalho de análise de todos os laudos médicos existentes (cerca de 20) para consolidar os dados e diminuir os laudos a serem preenchidos. No final do trabalho, o sistema APAC disponibiliza 6 laudos médicos (figura 3).
Figura 3 – Hierarquia de Laudos Médicos
Funcionalidades do Sistema
Além de automatizar o processo de autorização o sistema APAC contempla as seguintes funcionalidades:
Acompanhamento do Laudo - O sistema permite
que após preenchimento do laudo médico, o EAS Solicitante possa acompanhar todos os estágios de um laudo médico ao longo do Processo de Autorização.
Lista de Trabalho - A Lista de Trabalho contém
todos os laudos médicos que estão aguardando a avaliação e conseqüentemente a autorização. O Médico Autorizador pode escolher qualquer um para ser avaliado.
Avaliação do Laudo - Após a seleção do laudo
médico a ser avaliado, o Médico Autorizador inicia o processo de avaliação e autorização através da análise dos dados informados no laudo médicos. Para concluir o processo de autorização, o Médico Autorizador conta com subsídios fornecidos pelo sistema:
• Controle de FPO: Ficha de Programação
Orçamentária (controle de quotas das unidades executantes): O sistema indica as unidades executantes que podem realizar o procedimento, a quota máxima que pode ser autorizada para cada unidade e quanto desta quota já foi utilizada;
• Histórico de APAC do paciente: Lista de
APACs concedidas (autorizadas) do paciente;
• Autorização do laudo médico: Execução
das críticas.
Autorização do Laudo - O Médico pode solicitar
que o sistema verifique automaticamente alguns dados do laudo médico através da execução de críticas existentes no sistema. As críticas são baseadas nas portarias federais, estaduais e/ou municipais de acordo com o tipo de APAC.
Para automatizar a autorização do laudo foi desenvolvida uma ferramenta de apoio à decisão:
engine Gestor de Críticas [4].
O Gestor de Críticas ao ser acionado executa as seguintes ações:
1. Identifica a situação, neste caso da APAC, o tipo de laudo médico que está sendo avaliado. E, conseqüentemente, o conjunto de críticas a ser executado.
2. Executa cada uma das críticas considerando informações do laudo médico.
3. Retorna o resultado da execução do conjunto de críticas. O Médico Autorizador analisa e decide se autoriza ou devolve o laudo médico.
Para cada tipo de laudo médico existe um conjunto diferenciado de críticas a serem executadas. Estas críticas devem ser gerenciadas por um usuário autorizado do sistema.
Para o levantamento de críticas foi montado um outro Fórum com a participação de representantes da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES-SP) e o Ministério de Saúde.
Resultados
O sub-sistema APAC faz parte de um Projeto de Informatização da SMS-SP que contém outros sub-sistemas como:
1. SISREG: Sistema de Regulação 2. CMES: Cadastro Municipal de Saúde 3. CNS: Cadastro Nacional de Saúde 4. AGENDA
5. SCAI: Sistema de Controle de Acesso Integrado
O município de São Paulo possui cerca de 10 milhões de usuários atendidos por uma complexa rede de assistência composta por 328 unidades básicas de saúde, 20 ambulatórios de especialidades, 15 hospitais e 14 unidades de urgência/emergência distribuídos nas 5 regiões da cidade. São mais de 20 mil profissionais de saúde, entre médicos e profissionais de enfermagem que correspondem a 3 milhões de consultas básicas, 1 milhão de procedimentos de média complexidade e 6 mil procedimentos de alta complexidade por mês.
O processo de implantação do sistema e do sub-sistema foi concebido de forma progressiva devido aos números expressivos da SMS-SP.
Laudos Médicos Pós - Transplante Oncologia TRS Litotripsia Geral Radioterapia Quimioterapia Laudos Médicos Pós - Transplante Oncologia TRS Litotripsia Geral Radioterapia Quimioterapia
Conclusões
O sistema permite que todo o Processo de Autorização SMS-SP possa ser realizado online diminuindo o volume de papéis e o transporte, economizando recursos financeiros. Além disso, é possível aumentar o controle sobre Processo de Autorização, regular vagas e melhorar o atendimento ao paciente que é atendido com maior agilidade. Com isso, a SMS-SP pode medir a qualidade da assistência e satisfação dos usuários, melhorando resultados e medindo o impacto sobre a saúde da população.
Além de agilizar o processo, esta ferramenta fornece apoio ao Médico Autorizador na análise do laudo médico, uma vez que verifica automaticamente as críticas necessárias, permitindo que parte do trabalho anteriormente realizado de forma manual seja automatizado, padronizando e agilizando ainda mais o processo de avaliação.
Outro benefício que o sistema fornece é a obtenção de uma série de indicadores: tempo de avaliação de um laudo médico, realização de uma APAC, produção médica do Médico Autorizador, taxa de invasão (taxa de atendimentos a pacientes provenientes de outros municípios), taxa de devolução (taxa de laudos médicos não autorizados) e taxa de cancelamento (taxa de APACs autorizadas e não utilizadas), dentre outros.
Existem pontos que podem ser melhorados, como a inclusão de assinaturas digitais que torna o Processo de Autorização paperless. Hoje, os estabelecimentos de saúde e o próprio Setor APAC da SMS-SP são obrigados a imprimir a APAC e anexá-las ao prontuário médico do paciente ou armazená-las devido a obrigações legais e médicas.
Referências
1. DOU no. 140 de 23/0703. Portaria GM/MS Nº 1399, de 22/07/03 (Determina a condição de Gestão Plena no município de São Paulo)
2. DOU no. 199 de 14/10/96. Portaria GM/MS N° 2.043, de 11/10/96 (Determina a implantação da Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo – APAC no Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS)
3. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo Coordenação de Integração e Regulação do Sistema SIA/SUS Arquivo S_APA.dbf (março/2004) 4. Passos, Karina M. Componente de Gestão de Críticas e Repositório de Regras – experiência APAC/SMS. Paper submetido ao Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, 2004.
Contatos
Lucia Beatriz de Arêa Leão Alves, ATECH Gerente de Projetos
E-mail: lbalves@atech.br Atech Tecnologias Críticas
Rua do Rocio, 313, 11o. andar, São Paulo-SP
Tel.: (11) 3040-7400
César Oscar Polachini, SMS-SP
E-mail: cpolachini@prefeitura.sp.gov.br
Miguel Leonardo Espínola Montania, SMS-SP
E-mail: mmontania@prefeitura.sp.gov.br
Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo Setor APAC
Rua Santa Isabel, 76, São Paulo, SP Tel: (11) 3350-6653
