LORENA SOUSA SOARES
AVALIAÇÃO DA RETIRADA NÃO ELETIVA DOS TUBOS OROGÁSTRICOS EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de pós-graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí (UFPI).
Área de concentração:
Enfermagem no Contexto Social Brasileiro Linha de pesquisa:
Processo de Cuidar em Saúde e em Enfermagem
Orientadora:
Prof.ª. Dr.ª Grazielle Roberta Freitas da Silva
TERESINA 2018
LORENA SOUSA SOARES
AVALIAÇÃO DA RETIRADA NÃO ELETIVA DOS TUBOS OROGÁSTRICOS FIXAÇÃO EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de pós-graduação em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí (UFPI), como requisito para obtenção do título de Doutora em Enfermagem. Aprovada em: ___/___/___
Banca examinadora
________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Grazielle Roberta Freitas da Silva (Orientadora - 1º membro titular) Programa de Pós-graduação em Enfermagem
Universidade Federal do Piauí – UFPI
________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Márcia Teles de Oliveira Gouveia (2º membro titular)
Programa de Pós-graduação em Enfermagem Universidade Federal do Piauí – UFPI
________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Rosilane de Lima Brito Magalhães (3º membro titular)
Programa de Pós-graduação em Enfermagem Universidade Federal do Piauí – UFPI
________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Maria Vera Lúcia Moreira Leitão Cardoso (4º membro titular)
Programa de Pós-graduação em Enfermagem Universidade Federal do Ceará – UFC
________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Emanuella Silva Joventino (5º membro titular)
Programa de Pós-graduação em Enfermagem
Universidade de Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira – UNILAB
________________________________________________________ Prof.ª Dr.ª Luisa Helena de Oliveira Lima (1º membro suplente)
Programa de Pós-graduação em Ciências e Saúde Universidade Federal do Piauí – UFPI
________________________________________________________ Profº Drº. Baldomero Antônio Kato da Silva (2º membro suplente)
Programa de Pós-graduação em Ciências Biomédicas Universidade Federal do Piauí – UFPI
Dedico esta tese às pessoas que estiveram comigo neste processo de partilha e aprendizado.
AGRADECIMENTOS
Bem como na minha dissertação de mestrado, meus agradecimentos fogem da cientificidade e mergulham nos sentimentos mais afetuosos. São tantas pessoas que colaboraram e partilharam comigo da construção desta tese que estas palavras se tornam ínfimas. Não poderia deixar de iniciar agradecendo à minha família, especialmente ao meu esposo Diêgo Afonso e à minha filha, Maria Clara, que foi gerada, cresceu em meu ventre e nasceu com esta tese. Ela tem me proporcionado a maior experiência de todas, ser mãe, e assim como os bebês participantes desta pesquisa, precisou ser internada numa UTI neonatal e usou tubo orogástrico por cerca de 18h. Isto me aproximou mais ainda da realidade do meu estudo, reforçando que a ciência deve ser feita não apenas para testar hipóteses e, sim, para emocionar pessoas, como eu me emocionei e confiei no cuidado que ela estava recebendo.
A UFPI como instituição e as pessoas que a constroem também preenchem boa parcela dos meus agradecimentos, especialmente as professoras e a equipe do PPGEnf; minha orientadora, profª. Grazielle Roberta, as colegas do grupo de pesquisa ProBOAS, especialmente, Raylane, Ana Lívia e Amanda; prof. Zé Ivo, coordenador do curso de Medicina, no qual estou lotada, e meus colegas de trabalho da UFPI campus Parnaíba, que compreenderam a demanda desta tese e me proporcionaram afastamento para as atividades do doutorado; prof. Baldomero do curso de Fisioterapia e Prof. Fernando do curso de Medicina da UFPI campus Parnaíba, pela leitura e orientações estatísticas; prof. Jailson do curso de Enfermagem da UFPI campus Floriano pela amizade e eterna parceria estatística e ao curso de Estatística, especialmente ao aluno Carlos, pela assessoria na análise dos dados.
Não poderia ter realizado minha pesquisa em outro local! O Hospital Regional Norte e sua excelência foram primordiais para concretização desta tese. A instituição sempre foi, e ainda é, uma extensão do meu lar, pelos laços pessoais e de amizade construídos e fortalecidos pelos grandes profissionais que o compõem e o tornam uma referência para região. Em nome de tantas pessoas que colaboraram, agradeço especialmente à direção, Dr. Daniel; às enfermeiras Brunna e Egliny do Centro de Estudos; à coordenação geral de enfermagem, hoje, sob a responsabilidade da enf.ª Gervânia, mas na época da construção do projeto e da coleta dos dados, do enf. Diêgo Afonso, meu esposo; às enfermeiras Cristiane e Josélia, a atual e a anterior coordenadora de enfermagem do setor de Neonatologia, respectivamente; à equipe de enfermagem sensacional do setor de Neonatologia, especialmente às enfermeiras Alyne,
Luciana, Karol, Siomara, Nayane, Lane, Lorena e Lara e as técnicas de enfermagem; à equipe multiprofissional, principalmente às fonoaudiólogas Loíse e Kelly, à nutricionista Patrícia e à enfermeira Viviane do Banco de Leite Humano, pelas orientações e sugestões; às alunas do curso de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acaraú, que participaram voluntariamente colaborando com a minha pesquisa e foram primordiais para seguimento da metodologia e da coleta de dados deste estudo, Larissa, Letícia, Atanara e Conceição e às mães dos bebês, tão carentes e, muitas vezes, solitárias e, ao mesmo tempo, fortes e bravas diante da gravidade de saúde de seus filhos.
Por fim, agradeço imensamente aos meus demais familiares e amigos(as), que foram personagens essenciais na construção desta tese feita por uma recém-mãe, que desafiou a si própria e as cobranças alheias para driblar o calendário, os prazos pré-definidos e as demais demandas profissionais e sociais. Obrigada Lucila (minha mãe), João Gabriel (meu irmão), dona Ducarmo (minha sogra) e sua família querida, Angelo, Brisa, Thamires, Iellen, Ítala, Juliana Mendes, Thatiana e meus demais amigos(as) que ninaram a Maria Clara ou foram tomar um simples café na minha casa e me mostraram que é possível crescer, aprender, escrever uma tese, estudar mais e ver que é preciso estudar mais ainda sem precisar interromper outros tantos planos e sonhos.
Aquela frase de um autor desconhecido, postada nas redes sociais, “A vida não cabe no Lattes”, poderia ser, presunçosamente, o subtítulo de muitas teses e dissertações e, sem dúvida, desta. Tornar-me-ei doutora, receberei o título, terei gratificação salarial, poderei pleitear bolsas de iniciação científica, pontuar mais nos editais de fomento, orientar e ser docente da pós-graduação e tantas demais atividades acadêmicas e profissionais, mas isso não cabe no que vivi e construí ao longo do desenvolvimento desta tese: experimentei cada dia dos quase quatro meses de coleta dos dados, com meu barrigão de grávida firme e forte; ouvi os profissionais que estavam ali, todos os dias com aqueles bebês e aquelas mães que não tinham a menor previsão de retorno às suas casas; me emocionei e chorei com cada alta e com cada piora e retorno à UTI e, isto não colocamos nas nossas discussões, nem comparamos com autores conceituados e não conta como publicação. Isto é experiência nossa, única, é sentimento de coração e da alma. Agradeço a estas pessoas e a estes momentos proporcionados por elas e, claro, meu obrigada para sempre ao meu pai (in memoriam), incentivador maior de tudo isso. Se ele estivesse vivo, certeza que diria: “você tornar-se-á doutora, mas será sempre a mesma Lorena...”. E assim, aqui estou: a mesma!
RESUMO
Introdução ao tema: Os cuidados hospitalares desempenham papel fundamental na variação de mortalidade encontrada entre os diversos centros. Ações dirigidas à melhoria dessa assistência têm sido recomendadas para reduzir as mortes neonatais precoces. Objetivo: Avaliar a retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN prematuros. Material e métodos: Trata-se de um estudo observacional, analítico, longitudinal, prospectivo e do tipo coorte concorrente, que foi realizado no setor de Neonatologia de um hospital público situado na cidade de Sobral, estado do Ceará. A população foi composta por recém-nascidos prematuros submetidos ao uso de tubo orogástrico do tipo policloreto de vinil, mais conhecido como PVC, fixados na região malar, internados no referido setor, local do estudo, no período de 1 de janeiro a 14 de abril de 2017, totalizando, assim, a amostra de 44 RN. Para a coleta dos dados foi utilizado um instrumento dividido nas seguintes partes: dados do perfil sociodemográfico, gestacional e do parto das mães e dos recém-nascidos; dados sobre tubo orogástrico e hemodinâmicos e Escala de Condição de Pele do Recém-nascido. Após coleta, realizou-se análise descritiva, testes estatísticos univariados, construção de modelo de regressão logística e análise de sobrevivência dos dados. Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos, todos os preceitos éticos necessários foram seguidos. Resultados: Teve-se uma incidência de 15,9%, referente à retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN. Nas análises univariadas realizadas, nos RN que não foram acompanhados ao longo dos nove dias, retirados da amostra por algum critério de descontinuidade, sobre FR teve-se p-valor significativo (p= 0,004; p= 0,045), tanto no turno da manhã bem como no da tarde, assim, podendo a FR ser um fator de risco para a retirada não eletiva do tubo orogástrico. Na verificação da associação entre o aporte respiratório, a higiene oral, a alimentação por via oral mista e as principais alterações dermatológicas (secura, eritema e ruptura/lesão) e a retirada não eletiva dos tubos orogástricos, houve significância estatística em todas as variáveis independentes, em ambos os turnos. Além disso, a H1 foi recusada, pois a perda foi maior em
RN com melhor estabilidade respiratória e hemodinâmica, sendo que o melhor indicador foi o aporte respiratório que teve p-valor significante (p=0,003) e relação linear com a variável dependente (β=0,416). Conclusões: Assim, pode-se indicar que a fixação na região malar (popularmente conhecida como do tipo cordinha) deve ser usada em RN mais graves e, como alternativa, a outra fixação comumente usada nos serviços, na região supralabial deve ser usada em RN com maior estabilidade respiratória e hemodinâmica. Protocolos institucionais devem ser desenvolvidos com a descrição e detalhamento do manejo completo do tubo orogástrico.
ABSTRACT
Introduction to the subject: Hospital care plays a fundamental role in the variation of
mortality found among the different centers. Actions aimed at improving such care have been recommended to reduce early neonatal deaths. Objective: To evaluate the non-elective removal of orogastric tubes fixed in the malar region of preterm infants. Methods and Material
Procedures: This is an observational, longitudinal, prospective and cohort-type concurrent
study that was carried out in the Neonatology sector of a public hospital located in the city of Sobral, state of Ceará. The population was composed of premature newborns submitted to the use of polyvinyl chloride orogastric tube, better known as PVC, fixed in the malar region, hospitalized in said sector, at the study site, from January 1 to April 14 of 2017, thus totaling the sample of 44 NB. For data collection, a procedure divided into the following parts was used: data on the sociodemographic, gestational and labor profile of mothers and newborns; data on orogastric tube and hemodynamic and Newborn Skin Condition Scale. After collection, descriptive analysis, univariate statistical tests, construction of a logistic regression model and data survival analysis were performed. Because it involved research involving human beings, all necessary ethical precepts were followed. Results: There was an incidence of 15.9%, related to the non-elective removal of the orogastric tubes fixed in the malar region of the NB. In the univariate analyzes performed, in the NB that were not followed during the nine days, from the sample by some criterion of discontinuity, on RF, p-value was significant (p = 0.004; p = 0.045), both in the morning shift as well as in the afternoon, thus, RF may be a risk factor for the non elective withdrawal of the orogastric tube. In the verification of the association between respiratory supply, oral hygiene, mixed oral feeding and the main dermatological alterations (dryness, erythema and rupture / lesion) and non-elective removal of orogastric tubes, there was statistical significance in all independent variables , in both shifts. In addition, H1 was rejected because the loss was greater in NB with better respiratory and hemodynamic stability, and the respiratory indicator had a significant p-value (p = 0.003) and a linear relation with the dependent variable (β = 0.416). Conclusions: Thus, it can be indicated that fixation in the malar region (popularly known as the cord type) should be used in more severe newborns and, alternatively, the other fixation commonly used in services in the supralabial region should be used in NB with greater respiratory and hemodynamic stability. Institutional protocols should be developed by describing and detailing the full management of the orogastric tube.
RESUMEN
Introducción al tema: Los cuidados hospitalários tienen papel clave en la variación de mortalidad entre diferentes centros. Acciones dirigidas a la mejora de este tipo de asistencia se han recomendado para reducir la mortalidad neonatal temprana. Objectivo: Evaluar el retiro no electivo de los tubos orogástricos fijados en la región del malar de recién nacidos prematuros. Material y método: Este fue un estudio observacional, analítico, longitudinal, prospectivo y de cohorte concurrente, que se realizó en el setor de Neonatología de un hospital público en la ciudad de Sobral, estado de Ceará. La población fue formada por recién nacidos prematuros, sometidos a la utilización de tubo orogástrico del tipo policloreto, mejor conocido como PVC, fijados en la región malar, hospitalizados en ese sector, sítio de estudio, durante el período del 1 de enero hasta 14 de abril de 2017, por la amostra con un total de 44 RN. Para la recolección de datos, se utilizo un instrumento compartido en: datos de perfil socio-demográfico, de embarazo y del parto de las madres y de los recién nacidos; para datos sobre tubos orogástricos, hemodinámica y Escala de Condición de la Piel del Recién nacido. Después de la colección de datos, fueron realizados el análisis descriptivo, tests estadísticos univariantes, construcción del modelo de regresión logística y análisis de supervivencia de datos. Como es el caso de investigaciones con seres humanos, se siguieron todos los preceptos éticos necesarios. Resultados: Se observó que la incidencia de retirada no electiva de los tubos orogástricos fijados en región malar de los RN fue de 15,9%. Los análisis univariados realizados en los RN que no han sido acompañados durante los nueve días, eliminados de la muestra por algún criterio de discontinuidad, demonstravan que FR tenía un p-valorsignificativo (p = 0.004; p = 0.045), por la mañana y por la tarde, lo que implica el FR ser un factor de riesgo para la retirada no electiva del tubo orogástrico. En la verificacción de la asociación entre la fuente respiratoria, la higiene oral, la alimentación por vía oral mesclada, los principales cambios cutáneos (sequedad, eritema y rotura/lesión) y las retiradas no electivas de tubos orogástricos, hubo significación estadística en todos los variables independientes, en ambos turnos. Además, la H1 fue rechazada ya que la pérdida fue mayor en los recién nacidos con mejor
estabilidad respiratoria y hemodinámica, y el mejor indicador fue la fuente respiratoria que tuve p-valor significativo (p = 0.003) y relación lineal con la variable dependiente (β = 0.416). Conclusiones: Por lo tanto, se puede indicar que la fijación en región malar (conocida popularmente como tipo “cuerdecita”) debe ser utilizada en RN con estados más severos y, alternativamente, la otra fijación utilizada en los servicios de forma comun, en la región supra-labial (de tipo "bigotito"), debe usarse en RN con mayor estabilidad respiratoria y hemodinámica, además los protocolos institucionales deben ser desarrollados con la dirección completa y detallada del manejo completo del tubo orogástrico.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Processo de desenvolvimento do conceito e etapas da análise conceitual segundo visão evolucionária do método de Rodgers. Teresina (PI), 2018. ... 31 Quadro 1 - Síntese da análise do conceito sonda orogástrica em neonatos prematuros, segundo Método Evolucionário. Teresina (PI), 2018. ... 32 Figura 2 - Fluxograma de seleção dos artigos encontrados. Teresina (PI), 2018. ... 40 Quadro 2 - Distribuição dos estudos conforme título do estudo, identificação dos autores, ano de publicação, conteúdo da evidência científica, principais conclusões, observações relevantes, nível de evidência e grau de recomendação. Teresina (PI), 2018. ... 40 Quadro 3 - Interpretação do aspirado gástrico para confirmação do posicionamento da sonda oro/nasogástrica. Teresina (PI), 2018. ... 44 Quadro 4 - Equações preditivas da distância a ser percorrida pelas sondas oro e nasogástricas enterais, com base na relação entre idade e altura. Teresina (PI), 2018. ... 45 Figura 3 - Ilustração esquemática da coorte adotada no presente estudo. Teresina (PI), 2018. ... 48 Figura 4 - Fluxograma dos passos para coleta dos dados. Teresina (PI), 2018. ... 55 Figura 5 - Curva de sobrevivência dos tubos orogástricos em RN prematuros. Teresina (PI), 2018. ... 63 Figura 6 - Curva de sobrevivência relacionada aos riscos de remoção do tubo orogástrico. Teresina (PI), 2018. ... 64
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Associação entre os dados hemodinâmicos dos RN (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio) e a retirada não eletiva dos tubos orogástricos. Teresina (PI), 2018. ... 59 Tabela 2 - Associação entre o aporte respiratório, a higiene oral, a alimentação por via oral mista e as principais alterações dermatológicas e a retirada não eletiva dos tubos orogástricos. Teresina (PI), 2018. ... 61 Tabela 3 - Regressão linear no modelo ANOVA. Teresina (PI), 2018. ... 62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AM Aleitamento Materno
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BLH Bancos de Leite Humano
BLH-BR Bancos de Leite Humano Brasil BSES Breastfeeding Self-Efficacy Scale
BSES-SF Breastfeeding Self-Efficacy Scale – Short Form CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CLT Consolidação das Leis Trabalhistas CNS Conselho Nacional de Saúde CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CREBLH Centro de Referência Nacional para Bancos de Leite Humano ECPRN Escala de Condição de Pele do Recém-nascido
FC Frequência cardíaca FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz FR Frequência respiratória
H1 Hipótese 1
IC Intervalo de confiança
IMIP Instituto Infantil Professor Fernando Figueira INAN Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição MEAC Maternidade Escola Assis Chateaubriand OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde PA Pressão arterial sistêmica
PAISC Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PAISMC Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança PNIAM Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
POP Procedimento Operacional Padrão
PROCAD Programa Nacional de Cooperação Acadêmica
RN Recém-nascido
RNPT Recém-nascidos pré-termo SatO2 Saturação de oxigênio
SOG Sondas orogástricas SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UCI Unidade de Cuidados Intermediários
UCINCa Unidade de Cuidados Intermediários Canguru UCINCo Unidade de Cuidados Intermediários Convencional UFPI Universidade Federal do Piauí
UNICEF Fundação das Nações Unidas para a Infância UTIN Unidades de Terapia Intensiva Neonatais UTIneo Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
LISTA DE SÍMBOLOS
β Coeficiente padronizado
p p-valor
SUMÁRIO
1 TRAJETÓRIA ACADÊMICA E PROFISSIONAL DA DOUTORANDA ... 17
2 INTRODUÇÃO AO TEMA ... 19
3 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DO ESTUDO ... 25
4 OBJETIVOS ... 28
5 HIPÓTESE ... 29
6 REVISÃO DE LITERATURA ... 30
6.1 Análise do conceito de sonda orogástrica em neonatos prematuros segundo o método evolucionário ... 30
6.2 Evidências científicas sobre uso e cuidados de enfermagem com tubos orogástricos ... 38
7 MATERIAL E MÉTODOS ... 47
7.1 Desenho do estudo ... 47
7.2 Local do estudo ... 48
7.3 População e amostra de referência ... 49
7.4 Protocolo institucional de passagem do tubo orogástrico e fixação na região dos malares do RN prematuros ... 50
7.5 Instrumentos para coleta dos dados ... 51
7.6 Variáveis do estudo ... 52
7.7 Procedimentos para coleta de dados ... 53
7.8 Organização e análise dos dados ... 55
7.9 Aspectos éticos ... 57 7.10 Riscos e benefícios ... 57 8 RESULTADOS ... 58 9 DISCUSSÃO ... 65 10 CONCLUSÕES ... 73 REFERÊNCIAS ... 76
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI ... 85
ANEXO B - Termo de consentimento livre e esclarecido ... 87
APÊNDICE A - “Técnica da cordinha”, com fixação na região dos malares ... 92
APÊNDICE C - Autorização institucional para realização da pesquisa científica ... 95 APÊNDICE D - Tabelas e gráficos do modelo de regressão linear ... 98
1 TRAJETÓRIA ACADÊMICA E PROFISSIONAL DA DOUTORANDA
Minha aproximação com a área da Saúde da Criança vem desde a graduação em Enfermagem, na Universidade Federal do Piauí (UFPI), quando fui bolsista de Iniciação Científica (PIBIC/UFPI) por dois anos (2009-2010) no projeto “Comunicação em enfermagem no aconselhamento em amamentação”, sob a coordenação da prof.ª Grazielle Roberta Freitas da Silva e extensionista do projeto “Ações integradas de enfermagem na prática do aleitamento materno”, sob a coordenação da prof.ª Márcia Teles de Oliveira Gouveia. A partir destas experiências, desenvolvi o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) (SOARES et al., 2013) e inserção no Programa de Pós-graduação em Enfermagem (Mestrado) na mesma instituição.
Durante o mestrado, pude trabalhar com mais profundidade escalas e instrumentos de medidas, tecnologias duras e leves-duras (MERHY, 2002) muito presentes no processo de trabalho da enfermagem e objetos de muitas pesquisas. Assim, desenvolvi a dissertação “Autoeficácia em amamentação de doadoras de leite materno” (SOARES et al., 2016), a qual objetivou analisar a autoeficácia em amamentação de doadoras de leite materno humano e associá-la às características maternas e à funcionalidade familiar (Apgar Familiar). Neste estudo, concluí que os processos de amamentação e, mais ainda, o de doação do leite ordenhado, requerem habilidades, aprendizados e apoios específicos dos membros da família e, especialmente, dos profissionais de saúde e que, neste âmbito, escalas e instrumentos de medida em saúde podem ser usados para identificar possíveis doadoras, identificando e avaliando elevada autoeficácia em amamentar.
No âmbito profissional, também sempre atuei na área de Saúde da Criança, especialmente a hospitalizada. Por dois anos (2013-2014) fui professora efetiva da disciplina “Enfermagem na saúde da criança e do adolescente” componente da grade do curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí campus Amilcar Ferreira Sobral, em Floriano (PI), ministrando aulas relacionadas ao recém-nascido e à criança hospitalizada e acompanhando alunos nas práticas da disciplina na ala de pediatria do hospital de referência da cidade, ou seja, na assistência de enfermagem ao recém-nascido e à criança doente e/ou em estado crítico, durante a qual presenciava rotineiramente grandes dificuldades no cuidado ao recém-nascido, especialmente, o prematuro. Além disso, orientei trabalhos de conclusão de curso e participei de bancas sobre a referida temática (SOARES; CARNEIRO; BEZERRA, 2017; SOARES et. al., 2017).
A decisão de pesquisar na tese de doutorado “tubos orogástricos em prematuros” partiu de várias discussões com profissionais, especialmente enfermeiros, que atuam na área e de leituras sobre os cuidados de enfermagem em neonatologia. Além disso, a inserção no grupo de pesquisa “Projeto de estudos e pesquisa em boas práticas de enfermagem (ProBOAS)” sob coordenação da prof.ª Grazielle Roberta Freitas da Silva, minha atual orientadora, e a disciplina “Tecnologias em Saúde e Enfermagem”, cursada no 2º semestre do doutorado, reforçaram ainda mais esta urgência de desenvolver um estudo com esta tecnologia considerada dura (MERHY, 2002).
Reforçando tal interesse, no desenvolvimento e organização do projeto desta tese realizei várias visitas técnicas ao serviço de Neonatologia da referida instituição na qual a pesquisa foi realizada e participei de várias reuniões com os profissionais de diversas categorias para conhecer e entender melhor suas necessidades práticas e dificuldades no cuidado ao prematuro. Além disso, visitei, sob a supervisão de uma enfermeira do serviço, a unidade neonatal da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, da Universidade Federal do Ceará, em Fortaleza (CE) e acompanhei as consultas aos prematuros no ambulatório de pediatria da mesma instituição sob orientação da profª Drª Maria Vera Lúcia Moreira Leitão Cardoso, pelo Programa Nacional de Cooperação Acadêmica (PROCAD), bem como, visitei a Maternidade Dona Evangelina Rosa, em Teresina (PI), onde pude reforçar tais práticas e pontuar, especialmente, o manejo dos profissionais no uso dos tubos orogástricos em recém-nascidos prematuros.
Por fim, minha aproximação pessoal com profissionais que atuam diretamente na assistência de enfermagem ao recém-nascido prematuro e em estado crítico foi um dos pontos mais importantes neste processo, pois ainda existe um grande hiato entre a pesquisa acadêmica e a prática de enfermagem. Nesse sentido, esta tese visa apresentar seus resultados e conclusões para aplicabilidade na rotina do cuidado hospitalar de enfermagem neonatal.
2 INTRODUÇÃO AO TEMA
A mortalidade neonatal (mortes durante os primeiros 28 dias de vida) em todo o mundo diminuiu 32%, ou seja, passou de 32 mortes por mil nascidos vivos em 1990 para 22 por mil nascidos vivos em 2011 (DUYSBURGH et al., 2014). No entanto, este declínio é mais lento do que o de mortalidade de menores de cinco anos para o mesmo período. Entre 1990 e 2011, a taxa global de mortalidade de menores de cinco anos caiu em média 2,5% ao ano, enquanto a mortalidade neonatal diminuiu 1,8% ao ano. Como resultado, na esfera mundial, a proporção de mortes de menores de cinco anos em comparação com a mortalidade neonatal aumentou de 36% em 1990 para 43% em 2011. Entretanto, esta proporção de óbitos no período neonatal varia de acordo com a taxa global de mortalidade infantil. Em populações com taxas de mortalidade infantil inferior a 35 por 1.000 nascidos vivos, mais de 50% das mortes de crianças são de recém-nascidos (RN). Esta é a situação no Brasil, onde a taxa de mortalidade infantil tem diminuído ao longo das últimas décadas, chegando a 20,5 por 1.000 nascidos vivos em 2012, mas a neonatal tem aumentado (BARROS et al., 2008; DUYSBURGH et al., 2014).
Exemplo disto é que, no ano de 2010, o período de maior risco continuou sendo o neonatal, com 69% dos óbitos infantis, pois a queda foi mais expressiva no componente pós-neonatal em todas as regiões do Brasil. Nesse mesmo período, a taxa de mortalidade infantil na região Nordeste reduziu de 38,4 para 20,1 por mil nascidos vivos e destes a taxa de mortalidade neonatal reduziu de 22,7 para 14,3. Entretanto, o período pós-neonatal apresenta a taxa de mortalidade de 5,8 enquanto o neonatal 14,3. Ou seja, mesmo com a redução, estes resultados destacam a necessidade contínua de foco na saúde do recém-nascido (TEIXEIRA et al., 2016). Este valor significativo da mortalidade neonatal é principalmente uma consequência da diminuição da morte em pós-neonatais e da mortalidade infantil por doenças infecciosas como sarampo, pneumonia, diarreia, malária e HIV/aids, pois programas de sobrevivência infantil têm normalmente se concentrado nestas doenças que afetam as crianças com mais de quatro semanas de idade (DUYSBURGH et al., 2014).
Em estudo realizado no Quênia, país do continente africano, em 2011, os dados iniciais indicaram que, apesar dos relatórios e da produção de orientações internacionais destinadas a reduzir a mortalidade neonatal, o cuidado para estes grupos vulneráveis continua deficiente, pelo menos em hospitais rurais daquele país. As inadequações no atendimento, em especial aos recém-nascidos, que deveriam fornecer perícia, supervisão e liderança com apoio da atenção primária em saúde, são de grande preocupação e ameaçam o progresso em direção ao aumento
da sobrevivência infantil, tornando improvável que seja atingida, em muitos países, uma redução substancial da mortalidade neonatal (GATHARA et al., 2011).
No Brasil, o elevado número de óbitos na primeira semana de vida, mais concentrado no primeiro dia, tem relação com a assistência prestada à gestante e ao recém-nascido durante os períodos pré-parto, intraparto e pós-parto. Além de desigualdades no cenário internacional e nacional (a taxa de mortalidade neonatal brasileira era, em 2011, 2,5 vezes superior à dos Estados Unidos e do Canadá e cerca de dez vezes maior do que a do Japão, além disso, na região Nordeste a taxa de mortalidade neonatal precoce, referente aos óbitos ocorridos entre o nascimento até seis dias de vida, é duas vezes mais elevada do que a da Região Sul no mesmo ano), ainda existem as diferenças na mortalidade neonatal em diferentes instituições de saúde. Não são claras as causas dessas diferenças, mesmo após ajuste para diversas características dos pacientes (CASTRO; LEITE; GUINSBURG, 2016).
Assim como ocorre no país africano, os serviços hospitalares do Brasil são responsáveis por 40% dos custos em saúde no país. Por este motivo, espera-se que os custos hospitalares sejam bem empregados e contribuam para uma assistência de qualidade. Nessas instituições, em geral, concentra-se alta densidade tecnológica, composta de materiais, equipamentos e diversos profissionais especializados, o que possibilita o acesso da população a diagnósticos e assistência terapêutica. Especificamente, a assistência hospitalar ao recém-nascido é complexa devido às vulnerabilidades próprias da faixa etária, necessitando muitas vezes de tecnologias sofisticadas com custo elevado. Nas últimas décadas, estas inovações tecnológicas na assistência neonatal intensiva, bem como seu uso adequado, interferiram na sobrevivência dos neonatos. Assim, na atenção neonatal, especialmente no setor de terapia intensiva bem como nos demais ambientes, a qualidade deve ser uma preocupação diária, já que é fundamental para se alcançar níveis satisfatórios de assistência e contribuir para diminuição dos índices de mortalidade neonatal (ROSA; GAÍVA, 2009; BITTENCOURT; GAÍVA, 2014).
Os cuidados hospitalares desempenham papel fundamental na variação de mortalidade encontrada entre os diversos centros. Ações dirigidas à melhoria dessa assistência têm sido recomendadas para reduzir as mortes neonatais precoces. Tal fato se reveste de importância, uma vez que a maioria dos partos no Brasil ocorre em instituições de saúde. Sugere-se que as práticas assistenciais expliquem as diferenças encontradas no desfecho clínico dos recém-nascidos e, especialmente, dos neonatos pré-termo; por isso, a identificação de falhas específicas na qualidade de atendimento constitui ponto de partida e pode subsidiar intervenções mais efetivas na redução da mortalidade neonatal (CASTRO; LEITE; GUINSBURG, 2016).
No caso específico das unidades de terapia intensiva neonatal, o processo de trabalho é permeado adicionalmente por uma série de particularidades relacionadas à assistência a recém-nascidos gravemente enfermos. Dentre tais particularidades destacam-se: o uso de uma abordagem diagnóstica e terapêutica muitas vezes invasiva e agressiva; a frequente introdução de inovações tecnológicas; o estreito limiar entre as respostas favoráveis e possíveis reações adversas à terapia implementada; e a imaturidade de vários sistemas orgânicos dos recém-nascidos, principalmente os prematuros, que pode limitar as respostas fisiológicas. Neste sentido, o padrão de cuidados requer a utilização de modelos tecnoassistenciais e o envolvimento de uma equipe interdisciplinar qualificada para estabilização das condições do recém-nato (MARQUES; MELO, 2011).
A pesquisa “Nascer no Brasil”, realizada entre os anos de 2011 e 2012 com 23.940 puérperas nas cinco macrorregiões brasileiras, denominou esta situação particular brasileira como “paradoxo perinatal brasileiro”, em que há intensa medicalização do parto e do nascimento com manutenção de taxas elevadas de morbimortalidade materna e perinatal, possivelmente relacionadas à baixa qualidade da assistência e utilização de práticas obsoletas e iatrogênicas, que podem repercutir sobre os resultados perinatais, demonstrando, assim, que os níveis nacionais ainda estão aquém do potencial do país. Este contexto também reflete condições desfavoráveis de vida da população e da atenção à saúde, além das históricas desigualdades regionais e socioeconômicas (LANSKY et al., 2014).
Frente a esta desigualdade encontrada no Brasil uma situação é imutável: a fragilidade desse grupo de pacientes, especificamente, dos que nascem termo, recém-nascidos pré-termos (RNPT), que segundo Organização Mundial de Saúde (OMS), inclui todo recém-nascido vivo com menos de 37 semanas completas de gestação contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual, maioria dos atendidos nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN). Muitas são as terapêuticas aos RN em UTIN: oxigenoterapia, terapia medicamentosa, banho, lubrificação da pele com óleos emolientes, uso de soluções cutâneas para antissepsia, fixação de adesivos dos aparelhos de monitorização e/ou acessos venosos e cuidados com a perda de água e de calor, entre outros. Conforme evidenciado, os adesivos utilizados em terapia neonatal podem aderir fortemente à pele, chegando a lesionar as camadas superficiais ou até mesmo toda a epiderme ao serem removidos, pois a pele dos recém-nascidos possui poucas camadas de estrato córneo, é delgada, avermelhada, com veias visíveis e superficiais. Ademais, sua coesão celular dermoepidérmica é deficiente, tem um número reduzido de fibras de fixação entre as camadas e pouco volume de fibras de colágeno e de
elastina. Os anexos cutâneos são imaturos e a hipoderme é atrofiada (DARMSTADT; DINULOS, 2000; CUNHA; MENDES; BONILHA, 2002).
Para Mendonça et al. (2010), destaca-se que a fixação do adesivo no rosto recém-nascido deve ser realizada de maneira cautelosa, observando o local de fixação do adesivo, avaliando sempre a presença de hiperemia na região supralabial e compressão gengival. O cuidar da pele do RN na unidade neonatal durante as primeiras semanas de vida é um desafio especial, pois há necessidade de fixar, de maneira segura, o tubo endotraqueal, os sensores, o cateter de infusão venosa e, principalmente, as sondas orogástricas (SOG) sobre a pele imatura sem, contudo, causar lesões.
Para ilustrar os contrapontos deste cenário, Sá Neto e Rodrigues (2010), em um estudo histórico-reflexivo, citam que, embora imprescindível pela tecnologia sofisticada que assegura a vida, o ambiente de terapia intensiva neonatal é também hostil pela agressividade das técnicas e procedimentos invasivos aos quais os RN são submetidos. Ou seja, todo este avanço tecnológico culminou, nos dias de hoje, com uma tecnologia capaz de garantir a sobrevida de prematuros extremos e de muito baixo peso, entretanto, este intervencionismo tornou-se um dos múltiplos desafios enfrentados pela equipe de saúde, buscando-se, assim, o uso prudente desta tecnologia, garantindo a sobrevida dos RN e a sua qualidade de vida no futuro. Neste meio, é importante ressaltar que a Enfermagem teve papel importante no desenvolvimento da Neonatologia, reconhecida pelo pediatra Julius Hess, que publicou um artigo sobre melhores resultados nos cuidados ao recém-nascido prematuro realizados por enfermeiras bem treinadas. Surgiu, a partir deste momento, a especialização de enfermagem voltada para o cuidado do prematuro (RODRIGUES; OLIVEIRA, 2004).
Quanto à terapia nutricional, em estudo com recém-nascidos com malformações congênitas internados em unidade neonatal, observou-se que a incidência da dieta administrada por gavagem por meio da sonda orogástrica sobressaiu com 36,7% dentre as formas de nutrição e, sabendo-se que para sobrevivência de recém-nascidos de muito baixo peso e criticamente doentes, como os malformados é imprescindível suporte nutricional adequado para suprir suas demandas de crescimento e desenvolvimento, neste estudo os cuidados foram direcionados à prevenção de complicações que esse RN poderia desenvolver e ao seu quadro clínico (CARDOSO et al., 2015).
Maggio et al. (2012) e Hannah e John (2013) também trazem esta perspectiva da importância do conhecimento e de estudos sobre os tubos para alimentação, amplamente usados em ambientes pediátricos e neonatais. Eles citam que é imprescindível que o enfermeiro construa protocolos com os riscos e benefícios dos tubos de alimentação, bem como os tipos de
tubos atualmente utilizados nos serviços e as suas indicações, vantagens, desvantagens e complicações.
Nesta perspectiva e especificando a fixação das SOG, na literatura nacional e internacional muitas publicações foram encontradas sobre o uso e as indicações das sondas; as vantagens e as desvantagens, a técnica de inserção e verificação de posição das sondas, aspectos gerais da alimentação enteral do prematuro (indicações, uso de sondagem nasogástrica e orogástrica, e consequências negativas, como enterocolite necrosante), envolvendo um breve comparativo entre o uso das sondas naso e orogástricas e pouco material foi encontrado sobre sua fixação em RN, conforme descrito no capítulo de Revisão de Literatura desta tese, entre as páginas 30 a 46.
Na prática clínica da instituição onde foi desenvolvida esta pesquisa identificam-se três tipos de fixação, assim conhecidas: “técnica da cordinha”, com fixação na região dos malares e “técnica do bigode”, com fixação na região supralabial, ambas para sondas orogástricas; “técnica em I”, para fixação de sonda nasogástrica, conforme realizada em adultos (ISGH, 2014), sendo que a técnica com fixação na região dos malares (objeto desta pesquisa) é a mais utilizada nas unidades neonatais da instituição citada.
Nas demais unidades neonatais do estado do Ceará essa realidade também ocorre, contudo não é possível comparar as vantagens, desvantagens e os efeitos de tais fixações sem uma investigação científica para entender até mesmo as possibilidades de iatrogenias advindas dessas práticas. Desse modo, toda tecnologia, independente de sua complexidade, deve ser estudada, aplicada e comprovada sua eficácia, eficiência e efetividade.
Apesar dos consensos práticos dos profissionais, que possuem baixo grau de evidência científica, as pesquisas mais atuais publicadas evidenciam apenas o uso e manejo de tubos orogástricos, especialmente, como os principais métodos apontados para garantia da correta inserção de sondas e tubos gástricos (HENDER, 2000; TURNER; HARRIS, 2005; BOHNHORST et. al., 2010; HANNAH; JOHN, 2013; WATSON; MC GUIRE, 2013). Aspectos relacionados à técnica de fixação e à rotina de troca das sondas, por exemplo, não foram encontrados, implicando, assim, na necessidade do incentivo ao desenvolvimento de novas pesquisas, especialmente, as de maiores níveis de evidência e graus de recomendação sobre este aspecto. Por fim, a falta de dados fidedignos nas unidades neonatais sobre essa realidade suscitou a realização dessa investigação.
Assim, definiu-se como objeto de pesquisa a “retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN prematuros”, sendo que esta retirada não eletiva é a perda ou a retirada não programada do tubo orogástrico. Com base neste recorte tem-se o seguinte
questionamento: como é a retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN prematuros e quais os fatores associados a esta prática?
3 JUSTIFICATIVA E RELEVÂNCIA DO ESTUDO
A política de saúde brasileira, historicamente, tem se voltado ao grupo materno infantil. Nesse sentido, foi criado em 1975 o Programa de Saúde Materno Infantil, cujo propósito era contribuir para redução da morbidade e da mortalidade da mulher e da criança. Em 1983, este programa evoluiu para Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança (PAISMC) e, logo no ano seguinte, o PAISMC deu lugar a dois programas específicos para a saúde da mulher e da criança que funcionavam de forma integrada: Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC). Ambos surgiram como resposta do setor saúde aos agravos mais frequentes desse grande grupo populacional e seus principais objetivos eram diminuir a morbimortalidade infantil e materna e alcançar melhores condições de saúde por meio do aumento da cobertura e da capacidade resolutiva dos serviços, conforme preconiza a Constituição Federal e o Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011).
Ressalta-se que a evolução e o incremento destas políticas de saúde têm como objetivo qualificar a assistência obstétrica e neonatal já existentes, entretanto, a ineficiência de planejamento, execução e avaliação das ações propostas resulta na falta de qualidade das consultas de pré-natal e da assistência ao parto, além da precariedade da estrutura física e tecnológica para atendimento à gestante e ao bebê de alto risco, corroborando com as altas taxas de mortalidade infantil e neonatal no país, associadas especialmente à prematuridade e às baixas taxas de aleitamento materno exclusivo. O acesso oportuno e efetivo aos cuidados obstétricos e neonatais de qualidade, desde o pré-natal, atendimento ao parto, pós-parto e aos cuidados recebidos pelo recém-nascido, garantem a redução na incidência de agravos e, consequentemente, uma maior sobrevida de recém-nascidos, principalmente os recém-nascidos de risco (BITTENCOURT; GAÍVA, 2014).
Além das disparidades decorrentes de fatores socioeconômicos e geográficos, as mortes infantis na primeira semana de vida (óbito neonatal precoce) não reduziram satisfatoriamente nacionalmente e representam o maior desafio ao avanço do enfrentamento da mortalidade infantil no país. Por outro lado, as mortes ocorridas a partir de 22 semanas de gestação até o nascimento (óbito fetal) são um componente da mortalidade infantil pouco conhecido e abordado, mas que apresenta um considerável potencial de redução em todo o país. O óbito neonatal precoce e o óbito fetal compõem a mortalidade perinatal, a qual poderia ser reduzida em até 70% pela atenção adequada à gestante, ao parto e ao neonato. Nesse contexto, a
prematuridade tem se apresentado como a causa mais importante do óbito neonatal precoce, mas as intercorrências e afecções perinatais ainda são causas relevantes, em especial nas regiões Norte e Nordeste do Brasil. O enfrentamento da mortalidade infantil no Brasil deve enfocar os óbitos perinatais, identificando opções informadas pelas melhores evidências científicas disponíveis para obter a redução contínua e sustentável, considerando aspectos de equidade e o contexto de implementação (BRASIL, 2013a).
O estudo justifica-se, conforme consideram Rosa e Gaíva (2009), pois apesar da assistência hospitalar ao neonato de risco demandar grande aparato tecnológico e profissionais especializados concentrados em uma UTIN, considerado um local ideal para manter a sobrevida dessas crianças, nas maternidades dos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, há evidente escassez de recursos tecnológicos e humanos, infraestrutura inadequada e alta incidência de infecção hospitalar em decorrência da superlotação dos hospitais, especialmente no contexto da alimentação enteral e do uso de sondagem gástrica. Na realidade brasileira, apesar de toda regulamentação existente acerca da assistência neonatal, as UTIN, as unidades de cuidados intermediários e os alojamentos conjuntos têm dificuldades em atender as exigências mínimas preconizadas pelo Ministério da Saúde brasileiro e muitas funcionam de maneira precária (ROSA; GAÍVA, 2009).
Além deste aspecto, o estudo também se justifica ao passo que as novas exigências internacionais e, mais recentemente, nacionais têm recomendado aos órgãos de saúde segurança, melhoria e qualificação da assistência. Aspectos que antes não eram considerados relevantes na prestação do cuidado, hoje são pertinentes e estão presentes constantemente em estudos científicos (ALONSO, 2014; ESQUÉ et al., 2015; CAPÓ, 2016; ESTEPA et al., 2016), dentre eles a segurança do paciente. Dados epidemiológicos de estudos globais confirmam a dimensão dos problemas de segurança do paciente, particularmente nos hospitais do contexto brasileiro. Diante da frequência elevada e da gravidade de danos associados aos procedimentos médicos e de enfermagem, esta insegurança emerge como um problema de saúde pública, apesar do pouco reconhecimento da sua extensão (BRASIL, 2013b; ALVES et al., 2016).
Maggio et al. (2012), em um estudo sobre os métodos de alimentação enteral em prematuros, confirmaram, a partir de uma breve revisão bibliográfica, a necessidade urgente de novos estudos sobre tal temática, especialmente ligados à correta inserção, posição e fixação dos tubos de alimentação, tanto orogástricos como nasogástricos e isto foi evidenciado nesta investigação, a escassez de material bibliográfico sobre tal objeto de pesquisa.
Assim, diante dos diferentes aspectos da mortalidade infantil e da prioridade sobre a mortalidade perinatal, opções informadas por evidências científicas para a redução desses
óbitos e da morbidade podem subsidiar a decisão na política de saúde em âmbito nacional e podem ser extremamente úteis na implementação das ações direcionadas à ampliação do acesso e melhoria da qualidade da atenção à gestante, parto e neonato, em nível local. Além disso, os resultados desse estudo podem direcionar boas práticas e elaboração de protocolos e até mesmo conduzir laboratórios/indústrias da área médica e da engenharia de material, por meio de outras pesquisas, para a produção de material apropriado para fixação desses tubos, obtendo-se um incremento na cultura da segurança do recém-nascido em ambientes intensivos neonatais, podendo diminuir, assim, sua morbimortalidade.
4 OBJETIVOS
Geral:
Avaliar os fatores associados para retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN prematuros.
Específicos:
Estimar a incidência da retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN prematuros;
Identificar os principais fatores de risco que levam à retirada não eletiva dos tubos orogástricos e o tempo de permanência dos mesmos;
Analisar a associação entre os dados hemodinâmicos do RN (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio), o tipo de aporte respiratório e a higiene oral do RN, a alimentação por via oral do RN e as principais alterações dermatológicas (secura, eritema e ruptura/lesão) e a retirada não eletiva dos tubos orogástricos.
5 HIPÓTESE
Hipótese 1 (H1): a retirada não eletiva dos tubos orogástricos fixados na região malar dos RN prematuros é menor em RN com melhores condições clínicas e com maior estabilidade hemodinâmica.
6 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo foi organizado em duas partes: na primeira, abordou-se a análise do conceito que foi estudado e, na segunda, uma revisão integrativa com as principais evidências científicas sobre o uso e cuidados de enfermagem no manejo dos tubos orogástricos.
6.1 Análise do conceito de sonda orogástrica em neonatos prematuros segundo o método evolucionário1
Observa-se que através da temporalidade da construção e reconstrução do conhecimento científico, os conceitos são continuamente modificados, adquirindo novos significados e aplicabilidades, sendo necessária uma análise mais profunda a cada contexto temporal, pois toda atividade de investigação científica lida com conceitos. Por exemplo, ao se desenvolver uma pesquisa qualitativa, o objeto em estudo pode ser colocado na perspectiva de conceito; na pesquisa quantitativa, as variáveis do estudo são também conceitos.
Há extensas discussões e diferentes perspectivas sobre o que vem a ser um conceito. Alguns autores afirmam que os conceitos são, essencialmente, símbolos para elementos objetivos do mundo. Outros autores discutem o assunto focalizando-o na mente, no pensamento humano. Afirmam, por exemplo, que conceito é uma imagem mental, uma palavra que simboliza ideias e significados e expressa uma abstração. Ainda, há uma terceira perspectiva em que o conceito é discutido especificamente em referência à linguagem. Nessa perspectiva, um conceito é simplesmente uma palavra à qual se vincula um significado através de definição formal ou através do uso comum (MOTA; CRUZ; PIMENTA, 2005).
Para prosseguir as reflexões, objetivou-se desenvolver um ensaio teórico, compreendido como exposição reflexiva e de alto nível de interpretação acerca de determinada temática, sobre a análise conceitual do termo “sonda orogástrica em neonatos prematuros”, na visão evolucionária de Rodgers.
O método compreende o conceito como dinâmico e influenciado pelo contexto, representando uma ideia abstrata expressa pelo grupo de atributos que o constitui, no intuito de clarificá-lo e reduzir problemas conceituais existentes. As etapas desse modelo são inter-relacionadas e incluem: identificar o conceito de interesse e expressões associadas; identificar
1 Trabalho apresentado como pôster no “Congresso da Região Norte de Saúde baseada em Evidência” em novembro de 2015;
e selecionar campo apropriado para coleta de dados; realizar coleta de dados; analisar os dados distinguindo as características do conceito, seus antecedentes, consequentes e termos substitutos; identificar caso modelo do conceito; identificar hipóteses e implicações para outros estudos. Sendo que muitas dessas atividades são implementadas simultaneamente na investigação, pois são complementares e interdependentes (Figura 1) (HOLANDA, PINHEIRO, PAGLIUCA, 2013; ALVES et. al., 2014).
Figura 1 - Processo de desenvolvimento do conceito e etapas da análise conceitual segundo visão evolucionária do método de Rodgers. Teresina (PI), 2018.
O campo de levantamento foram as bases de dados: Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem) e biblioteca Scielo Brazil (Scientific Electronic Library Online Brazil), entre os meses de junho e outubro de 2015, a partir da utilização do assunto “tubo orogástrico”, seguindo alguns critérios de inclusão: ser artigo completo e estar disponível eletronicamente; publicado nos idiomas português, inglês ou espanhol; ter menção das expressões “sonda orogástrica”, “sondagem orogástrica” ou sinônimos no título e/ou resumo e ter relação com o conceito em foco, ou seja, abordar como assunto principal: intubação gastrointestinal e nutrição enteral por sondagem orogástrica relacionando com prematuridade, recém-nascido de baixo peso ou muito baixo peso e Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, por ser neste ambiente onde este procedimento invasivo é mais realizado. Assim, obtiveram-se dez (10) artigos. Rodgers salienta a necessidade de selecionar 20% dos achados, de forma randomizada (AQUINO et. al., 2010; ALVES et. al., 2014). No entanto,
pelo tamanho da amostra e pela especificidade do assunto, optou-se por analisar todas as dez produções.
Procedeu-se à leitura do título e do resumo para verificar se atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos, foram excluídos os que somente mencionavam os termos “sonda orogástrica” e/ou “sondagem orogástrica”, mas que não o discutiam, bem como os que não guardavam relação com a temática escolhida. Em seguida, fez-se a leitura crítica dos artigos selecionados, buscando a identificação dos elementos constituintes do conceito: atributos, antecedentes e consequentes.
A análise dos atributos essenciais que expressam a natureza do conceito foi guiada pelas questões: Como o autor define o conceito? Quais as características/atributos apontados por ele? Que ideias/aplicações práticas o autor discute sobre o conceito? Também foram considerados aspectos como situação, tempo, contexto social, cultural e disciplinar para a aplicação do conceito, pois sua exploração permite compreender as situações nas quais o mesmo é utilizado(AQUINO et. al., 2010; HOLANDA, PINHEIRO, PAGLIUCA, 2013). Após leitura do material, os dados foram revisados e organizados de acordo com cada etapa do modelo. A apresentação dos resultados está organizada em quadro temático.
O Quadro 1 apresenta a síntese da análise do conceito, constam os atributos essenciais e os termos substitutos que estão frequentemente associados ao conceito de sonda orogástrica, nos mais diversos contextos e áreas. Além disso, apostam-se os eventos antecedentes prevalentes para expressar a ocorrência do conceito em análise e os eventos conseqüentes que ocorrem como resultado do uso do conceito.
Quadro 1 - Síntese da análise do conceito sonda orogástrica em neonatos prematuros, segundo Método Evolucionário. Teresina (PI), 2018.
Análise do conceito “sonda orogástrica”, segundo Método Evolucionário Termos substitutos
Tubo orogástrico
Tubo de alimentação enteral que passa pela boca
Sonda enteral por via oral
Tubo alimentar oral
Não comprometimento da permeabilidade das vias aéreas superiores (SULLIVAN, HARINGMAN, 1981; SILVA et. al., 2000; WATSON, MCGUIRE, 2013).
Uso do trato gastrointestinal viável
Fácil colocação e remoção, de uso imediato na inserção, manutenção da integridade da pele e aproveitamento de orifício natural (cavidade oral) (PEDRÓN-GINER et. al., 2011).
Eventos antecedentes
Nutrição enteral plena
Sucção por via oral insuficiente
Presença de síndrome de má-absorção e desequilíbrios metabólicos (SULLIVAN, HARINGMAN, 1981; SILVA et. al., 2000; WATSON, MCGUIRE, 2013).
Escolha adequada do tipo de sonda orogástrica (composição e tamanho) (WALLACE, STEWARD, 2014).
Eventos consequentes
Tubos mal posicionados confirmação adequada do posicionamento do tubo (radiografia abdominal e teste do pH do resíduo gástrico aspirado) (WALLACE, STEWARD, 2014).
Facilidade de deslocamento posterior para esôfago inferior ou pulmão (PEDRÓN-GINER et. al., 2011).
Sinais de intolerância alimentar (ex.: vômitos, distensão abdominal...)
Problemas na adaptação à alimentação por via oral (ex.: reflexo do vômito exacerbado)
Transição para alimentação plena por via oral(UDAETA-MORA et. al., 2005).
Maior incidência de apneia e bradicardia por aumento da estimulação vagal (WATSON, MCGUIRE, 2013).
Contaminação bacteriana do tubo por agentes patogênicos (WALLACE, STEWARD, 2014).
Manutenção do trofismo da mucosa intestinal, diminuição dos riscos para lesões hepáticas, melhoria do ganho ponderal e melhoria da oferta protéico-calórica (MENDONÇA et. al., 2010).
Fonte: dados da autora.
Em seguida, apresenta-se o caso modelo, utilizando-se a temática da nutrição enteral por sonda orogástrica em recém-nascidos prematuros. O caso modelo foi constituído pelos atributos críticos para o conceito de sonda orogástrica, antecedentes e consequentes do conceito analisado, para auxiliar e clarificar o que não é o conceito.
CASO MODELO
Recém-nascido pré-termo do sexo masculino nasceu de parto cesárea de mãe primípara, com idade gestacional de 30 semanas, peso de 1.464g, 36 centímetros comprimento, Apgar 6 no 1º minuto e 8 no 5º minuto, sendo transferido para Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI neo) por apresentar dificuldade respiratória e déficit nutricional, onde ficou por 17 dias até ser transferido para Unidade Intermediária. Na UTI neo, ficou em dieta com leite materno doado pelo Banco de Leite Humano e fórmula artificial por tubo orogástrico, já que sua sucção por via oral ainda era insuficiente e para não haver comprometimento da permeabilidade das vias aéreas superiores, como ocorre com o uso de sondas nasogástricas. Com a melhoria do ganho ponderal e da oferta protéico-calórica, o recém-nascido foi transferido para a Unidade de Cuidados Intermediários onde foi estimulado para transição para alimentação plena por via oral.
Após a leitura crítica dos artigos analisados, percebeu-se que há na literatura pouco material específico sobre o conceito, o uso e as indicações da sonda orogástrica e, especificamente, sobre a semiotécnica de inserção e fixação da mesma, nenhum material relevante foi encontrado. As pesquisas geralmente abordam os aspectos gerais da alimentação enteral do prematuro (indicações, uso de sondagem nasogástrica e conseqüências negativas, como enterocolites necrosantes), envolvendo um breve comparativo entre o uso das sondas naso e orogástricas, conforme as disposições abaixo, que detalham as características do conceito estudado e os eventos antecedentes e conseqüentes (SULLIVAN, HARINGMAN, 1981; SILVA et. al., 2000; PEDRÓN-GINER et. al., 2011; WATSON, MCGUIRE, 2013).
Tubos de alimentação enteral que passam pelo nariz são mais fáceis de garantir alimentação adequada do que os tubos colocados por via oral. No entanto, nos recém-nascidos
a respiração plena é obrigatória pelo nariz, por isso, a alimentação por tubos colocados através do nariz pode causar obstrução nasal parcial, o que aumenta a resistência das vias aéreas e do trabalho da respiração. Resistência das vias aéreas pode ser diferente entre bebês com pesos semelhantes, devido a diferenças em tamanho e estrutura nasal, visto que no recém-nascido, o mecanismo de respiração é eminentemente “nasal” e não “nasal e/ou bucal”, como no adulto. Intubação naso-entérica pela narina maior pode aumentar a resistência das vias aéreas, pois a criança é forçada a respirar através de uma via aérea de menor calibre. Este aumento do gasto energético pode potencialmente afetar as necessidades de nutrientes e crescimento (SULLIVAN; HARINGMAN, 1981; SILVA et. al., 2000; WATSON; MCGUIRE, 2013).
Mendonça et. al.(2010) também concordam que a nutrição enteral é considerada a mais benéfica para a criança, pois mantém o trofismo da mucosa intestinal, diminui os riscos para lesões hepáticas, melhora o ganho ponderal e possibilita uma melhor oferta protéico-calórica. Esta pode ser realizada por via oral ou por gavagem. Nas unidades neonatais prevalece o uso da nutrição enteral por gavagem e esta pode ser realizada por sondas ou ostomias. As sondas são as mais utilizadas, principalmente as gástricas, já que o estômago é o reservatório inicial dos alimentos, têm menores riscos de complicações e custos reduzidos. A alimentação por sonda orogástrica geralmente é iniciada por um cateter de nº5 ou nº 8. As sondas gástricas mais modernas são compostas de silicone ou poliuretano, possuem paredes finas e flexíveis com duas vias, tornando-se possível a administração de medicamentos juntamente com a infusão da dieta. A troca da sonda deve ser periódica, isto é, a cada três a sete dias, dependendo do protocolo institucional, respectivamente, para aquelas de borracha (tipo Nelaton ou PVC, nº 6) e de Silastic™ (um elastômero de silicone) ou poliuretano (nº 4 ou 6), segundo Silva et. al. (2000). Quanto ao cuidado com o tempo, tubos de silicone e poliuretano são mais flexíveis e podem ser usados durante 4-6 semanas. Já os tubos de PVC tem de ser substituídos de 3-4 dias. Uma vez instalados não se deve introduzir fios ou guias ou fazer aspirados súbitos, repetidos e desnecessários (PEDRÓN-GINER et. al., 2011).
O posicionamento correto da sonda deve ser testado antes da administração do alimento. Para dimensionar melhor a capacidade e o tempo de esvaziamento do estômago do recém-nascido pré-termo e evitar distensão abdominal, faz-se o teste do resíduo gástrico, no qual o profissional (enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem) deve aspirar suavemente o conteúdo gástrico, mensurar o volume, retorná-lo pela sonda e, se necessário, subtraí-lo da prescrição de leite materno ou de fórmula láctea (SILVA et. al., 2000), prática, esta, muito comum na maioria das instituições brasileiras. Pesquisas mais recentes tem evidenciado que outros métodos podem ser considerados “padrão ouro” para determinar a posição dos tubos
naso e orogástricos, como a radiografia (raio X) abdominal (ELLETT, 2004; PEDRÓN-GINER et. al., 2011), verificação do pH gástrico (abaixo de 5,5), a partir da aspiração do resíduo e aparelhos que detectam a atividade elétrica do diafragma, usados em hospitais norte-americanos (GREEN et. al., 2011).
Durante muitos anos, os tubos de alimentação foram frequentemente feitos de cloreto de polivinil (PVC), que é relativamente barato, entretanto é rígido. As sondas feitas de PVC tornam-se mais rígidas ao longo do tempo quando expostos ao ambiente ácido do estômago. Embora esses tubos ainda estejam disponíveis comercialmente, eles têm caído em desuso nos últimos anos devido à rigidez do produto e preocupações com a exposição a um composto químico e tóxico presente no material. O poliuretano é um pouco mais caro e tem algumas características únicas, por exemplo, se torna mais suave à temperatura do corpo. É o mais forte dos materiais atualmente utilizados e isto permite que os tubos de poliuretano, por serem feitos com uma parede relativamente fina, não entrem facilmente em colapso quando a sucção é realizada. Por fim, o último material utilizado é o silicone, que é o material mais caro do grupo, mas é o mais macio e menos susceptível de causar trauma. Os tubos de silicone são feitos por paredes mais espessas, a fim de manter a força e a estabilidade do tubo, devido à suavidade do material. A evidência disponível (WALLACE; STEWARD, 2014) sugere que pode haver uma relação importante entre o material utilizado na fabricação de tubos e a perfuração dos tecidos gástricos imaturos dos recém-nascidos. Relatos de casos na literatura demonstram que bebês prematuros têm um risco acrescido para perfuração da orofaringe, esôfago, estômago ou jejuno e, tubos fabricados a partir de PVC têm sido implicados na perfuração do tecido.
Quanto às consequências, sondas enterais por via oral são mais frequentemente mal posicionadas em comparação com tubos colocados por via nasal. Colocação incorreta ou o deslocamento posterior de tubos de alimentação para o esôfago inferior ou no pulmão pode levar a aspiração, comprometimento respiratório e aumento do gasto energético. Além disso, os tubos colocados por via oral podem ser mais fáceis de deslocar uma vez que pode executar um loop no interior da boca. Além disso, movimento repetitivo do tubo colocado por via oral pode resultar em traumatismo da mucosa e este pode aumentar a incidência de apneia e bradicardia devida à estimulação vagal. Tubos duodenais e jejunais, da mesma forma, se colocados por via oral podem ser mais fáceis para deslocar proximalmente, aumentando potencialmente o risco de aspiração e comprometimento respiratório (WATSON, MCGUIRE, 2013).
Quanto ao tamanho do tubo e a escolha incorreta ou inadequada, Wallace e Steward (2014) evidenciaram que o tamanho afeta tanto o conforto da criança como os fluidos ou
secreções a moverem-se através do tubo. Por exemplo, o retorno gástrico é frequentemente usado como uma medida de avaliação da tolerância residual gástrica em prematuros. Estes resíduos são medidos pela aspiração do conteúdo do estômago através do tubo de alimentação e um estudo em adultos em uso de sondas de diferentes tamanhos demonstrou que resíduos menores foram obtidos a partir de tubos de diâmetro menor e resíduos maiores foram obtidos a partir de diâmetros maiores, assim, concluiu-se que a capacidade do tamanho do tubo e sua composição podem alterar volumes residuais obtidos. Em um estudo laboratorial simulando o uso rotineiro dos tubos neonatais e a alimentação de prematuros, os pesquisadores tentaram simular a aspiração de um volume de leite materno ou fórmula e misturaram com ácido clorídrico para simular o ambiente gástrico e observaram que tubos com menor diâmetro interno permitiu a aspiração de menor volume residual gástrico.
Quanto à escolha do tubo oro ou nasogástrico, opiniões dos principais especialistas sugerem que ainda há uma grande variação na prática e diferenças regionais, assim, na ausência de evidência empírica para orientar esta prática, afigura-se prudente que o enfermeiro deve considerar as necessidades da criança para suporte respiratório ou a alimentação oral na escolha de se colocar um tubo oral ou nasal (WATSON; MCGUIRE, 2013; WALLACE, STEWARD, 2014). Existem apenas dados limitados disponíveis a partir de dois pequenos grupos paralelos de ensaios randomizados e um estudo cross-over sobre o efeito da sondagem nasal versus via oral para colocação de tubos de alimentação em prematuros ou RN de baixo peso ao nascer. Estes ensaios não fornecem evidências de que a via de posicionamento do tudo alimentar (nasal ou oral) afeta a tolerância (tempo para alcançar nutrição enteral plena) ou a incidência ou a frequência de apnéia ou dessaturação ou bradicardia. Na prática atual, a decisão sobre a via de posicionamento do tubo parece ser baseada na preferência do médico e do enfermeiro e na rotina local ou regional (WALLACE, STEWARD, 2014).
Quanto à medição da profundidade, a distância nariz-orelha-xifóide, comumente usado em clínica prática, tem demonstrado, em estudos específicos, que é frequentemente mais curta do que a distância à junção esofagogástrico ou além do corpo do estômago. Uma variação sobre deste método inclui a adição de um centímetro ao medir o meio caminho entre o processo xifóide e o umbigo, esta medição aproxima-se da precisão das equações e algoritmos de predição específicas por idade, que tem sido estudadas nos últimos anos e descritas na literatura como sendo um dos métodos mais fidedignos de medicação da profundidade da sondagem oro e nasogástrica (BECKSTRAND; ELLETT; MCDANIEL, 2007; WALLACE, STEWARD, 2014).
