Atitudes e conhec
i
ment
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e
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edico
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efaliatras
em
r·ela~ao
a
disfun~ao
tem
por
oma
nd
i
b
ular
Attitudes and knowledge
of headache
p
h
ys
i
cians towards
temporomandibular
disorders
lReynaldo Leite Martins Junior, 2Florence de Carvalho Kerber,3Juliana 5tuginski-Barbosa lCirurgiao-dentista, especialista eMestre em DisfunlSao Temporomandibular e Dor Orofacial pela Unifesp/EPM;
Professor do Curso de Odontologia do Univag, Centro UniversiteJrio,V6rzea Grande-MT; membro do Departamento de Odontologia do Hospital do Cancer de Mato Grosso em Cuiab6-MT; 2Cirurgia-dentista, estudante de Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade de Cuiab6; 3CirurgiO-dentista, especialista em DisfunlSao Temporomandibular e Dor Orofacial, mestranda em Neurociencias pela Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto (FMRP-U5P)
Martins Junior RL, Kerber Fe, Stuginski-Barbosa 1. Atitudes econhecimento de medicos cefaliatras em rela,,6o
a
disfun,,6o temporomandibular. Migraneas cefaleias 2009; 72(7): 70- 75RESUMO
Objetivo: Observar as atitudes e conhecimento dos
cefa-liatras em relasao
a
especialidade odontol6gica DisfunsaoTemporomandibular (DTM) e Dor Orofacial, bem como a
referencia de pacientes que eventual mente os procurariam com queixas relacionadas
a
DTM. Metodo: Os volunt6rios foram recrutados entre membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe). Um e-mail foi enviado aos participantes com um atalho para uma p6gina da internet onde havia tresperguntas. A primeira pergunta solicitava que 0 participante
respondesse para quem referiria uma paciente com queixas
de dor orofacial e hip6tese diagn6stica de DTM; a segunda
pergunta solicitava que, caso 0participante indicasse para 0 cirurgiao-dentista, para qual especialidade seria; a terceira perguntava qual 0 procedimento esperado que 0cirurgi ao-dentista realizasse na paciente. Resultados: 240 e-mails foram enviados, entretanto 60 (25%) retornaram por desti -nat6rio inexistente. Cento eoitenta e-mails foram considerados v6lidos. A porcentagem de resposta foi de 27,2%. Con
-c1usoes: Os participantes identificaram 0 cirurgiao-dentista
como 0profissional prepurado para 0diagn6stico e tratamento
da DTM. Entretanto, somente um terso dos profissionais
parece conhecer a especialidade odontol6gica DTM e Dor
Orofacial, e a maioria relaciona equivocadamente tratamento
para DTM com correSao da oclusao dent6ria.
Palavras-chave: Disfunsao da articulasao temporoma n-dibular; cefaleia.
ABSTRACT
Objective: To observe the attitudes and the knowledge of
the headache specialists towards the Temporomandibular Dysfunction (TMD) and Orofacial Pain odontological specialty, as well as, the referral of the patients who had eventually sought for them due to a complaint probably related to TMD. Method: The participants were enrolled among the members of the Brazilian Headache Society. An e-mail was sent to the participants linked to an internet page where there were three questions. Thefirstquestion asked tow a professional a patient with an orofacial pain complaint and diagnosis hypothesis of
TMD would be referred; the second asked that if the
professional referred in the previous response would be a
dentist, what would be the specialty; and the third asked what
procedure would beexpected to be performed by the dentist. Results: 240 emails were sent, however 60 (25%) returned a nonexistent address. Finally, 180emails were considered valid.
The response's percentage was 27.22%. Conclusions: The participants identified the dentist asthe professional prepared for diagnosing and treating TMD. However, only a third ofthe
professionals seemed to know the TMD and Orofacial Pain
odontological specialty, and the majority mistakenly correlated
TMDs treatment to dental occlusion correction.
Keywords: Temporomandibular joint dysfunction syndrome; headache.
Disfunc;ao Temporomandibular (DTM) e um termo coletivo queincluiproblemas clinicos envolvendo musculos mastigatorios, aarticulac;aotemporomandibular(ATM), e estruturas associadas, sendo identificoda como a principal causa de dor naG dental na regiao orofacial.1
Os sintomas mais comuns relacionados a DTM sac: ruidos na ATM, limitac;ao na amplitude do movimento da mandfbula, cansac;o ou fadiga da musculatura man-dibular, dor na face e na mandibula no repouso e/ou durante os movimentos mandibulares e cefaleia2
No Brasil, em 2002, 0Conselho Federal de
Odon-tologia (CFO) reconheceu a especialidade Disfunc;ao Temporomandibular e Dor Orofacial. Segundo 0CFO, asareas de competencia desta especialidade incluem: diagnostico e prognostico das dores orofaciais com-plexas, incluindo as DTMs, particularmente aquelas de natureza cronica; inter-relacionamento e participac;ao na equipe multidisciplinar de dor em instituic;6es de saude, de ensino e de pesquisas; realizac;ao de estudos epide-miologicos e de fisiopatologia das DTMs e demais dores que se manifestem na regiao orofacial; e 0tratamento
das dores orofaciais e DTMs, atraves de procedimentos
de competencia odontologica.
Cefaleia e um sintoma comumente relatado pelos pacientes com DTM, quando naG0 unico,3 0 que pode
fazer com que 0 paciente procure inicialmente 0medico cefaliatra, da mesma forma que, eventual mente, pacientes com cefaleias primarias procuram um cirurgiao-dentista4
Assim, a finalidade deste trabalho e observar as atitudes e conhecimento dos profissionais medicos
cefa-liatras em relac;ao a especialidade odontologica DTM e Dor Orofacial, bem como 0 destino dos pacientes que
eventualmente os procurem com queixa provavelmente
relacionada a DTM.
Os participantes foram recrutados entre os medicos membros da Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe) que disponibilizaram seus dados na pagina na internet da associac;ao. Foram excluidos os profissionais naG medicos eos profissionais medicos que naG disponibilizaram os enderec;oseletronicos.
Duzentos e quarenta enderec;os eletronicos puderam ser obtidos desta maneira. A todos foi enviada uma mensagem identical contendo os objetivos do trabalho
e convidando-os a visitar uma paglna na internet ela-borada exclusivamente para esta coleta de dados, atraves de um atalho que fOlia parte do corpo do e-mail. A pagina na internet com as perguntas realizadas na pesquisa foi protegida com um nome de usuario e senha, identicos para todos os participantes, enviados juntamente com 0 pedido de participac;ao.
Esta pagina continha 0 termo de consentimento informado, com dois bot6es de "aceito participar da pesquisa" ou "nao aceito participar da pesquisa". Uma vez selecionada a opc;ao"aceito", 0participante era dire-cionado a outra pagina com quatro perguntas referentes a sua conduta em relac;ao as "Disfunc;6es temporoman-dibulares".
A primeira questao solicitava que 0medico
respon-desse para qual profissional seria encaminhado um paciente com queixa de dor orofacial e hipotese diag-nostica de DTM; a segunda solicitava que, coso 0 profis-sional indicado na resposta anteriorfosse um cirurgiao-dentista, qual seria a sua especialidade; e a terceira, qual 0 procedimento que se esperava que 0
cirurgiao-dentista realizasse. Foi realizada uma analise descritiva dos dados.
Dos240 e-mails enviados, 60 (25%) retornaram por enderec;o invalido ou inexistente, restando um total de 180 e-mails considerados validos. Apos 0 envio da primeira convococ;ao, foram obtidas 20 respostas. Duas semanas apos, uma segunda convocac;ao foi enviada, sendo obtidas 18 respostas. Apos mais duas semanas, uma terceira e ultima convococ;ao foi enviada via e-mail, tendo sido obtidas 11 respostas adicionais, perfazendo um total de 49 respostas validas para um total de 180 e-mails, 0 que corresponde a uma porcentagem de res-postas da ordem de 27,2%.
o
texto das perguntas, e os resultados para coda resposta estao expostos nas Tabelas 1,2 e3.A utilizac;ao de estudos baseados em questionarios na
WEB
tem algumas vantagens sobre outras formas de pesquisa baseadas em correio tradicional, fax ou telefone, entre elas 0 menor custo,5 e a maior velocidade de recebimento das respostas6As duas formas mais comuns de se colocar os questionarios a disposic;ao dosparticipantes SaD0 envio das perguntas via e-mail, ou constru~ao de uma pagina nainternetcom questoes com
compos de preenchimento livre ou op~oes de respostas
a serem assinaladas. Neste estudo optou-se pela constru-~ao de uma pagina no internet, principalmente como forma de se manter 0anonimato do participante, ja que da correspondencia constaria 0endere~o do remetente,
detalhe que poderia inibir a participa~ao de alguns
profissionais.
A pagina com os dados da pesquisa foi protegida com um nome de usuario esenha, identicos para todos
os participantes, enviados juntamente com 0pedido de
participa~aO.7 Tal medida foi tomada para se evitar a contamina~ao dos dados por pessoa alheias
a
amostra,ja que, do contra rio, qualquer individuo poderia ter
acesso ao questionario atraves demecanismos de busca
da internet que operam por palavras-chave.
Uma das principais limita~oes deste tipo de meto
-dologia refere-se a sua validade externa, que pode ser
comprometida por vies de amostra.
Segundo dados fornecidos pelo Conselho Regional
de Medicina, 1.926 medicos possuem 0 titulo de
espe-cialista em Neurologia no Brasil, sendo que, segundo dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de cefaleia (SBCe), 315 medicos SaD membros desta entidade. A
taxa de resposta foi baixa (27,22%) e apenas os
profis-sionais que disponibilizoram seu endere~o eletronico no pagina na internet da SBCe puderam participar da pesquisa. Isto pode indicar que os participantes desta
amostra seriam profissionais que acessam ainternet com
maiorfrequencia ehabilidade e seriam mais interessados
pelo assunto sob analise. Destaforma podem ter
coracte-risticos diferentes dos que naG foram convidados, ou daqueles que naGresponderam8 Consequentemente, a extrapola~ao dos resultados destetrabalho como sendo
um indicodor da conduta geral dos cefaliatras brasileiros
deve servista com cautela.
Aop~ao por perguntas abertas foi tomada para se
evitar que os participantes escolhessem uma op~ao de
resposta dentre varias, de maneira aleatoria, ainda que
naG conhecessem 0assunto em questao. Evitou-se
tam-bema participa~ao repetida de um mesmo voluntario,
atraves da simples elimina~ao de respostas identicos.
Emrela~ao as DTM, estudos epidemiologicos e
sti-mam que 40% a 75% da popula~ao apresente ao
menos um sinal desta sind rome, como ruidos na ATM,
e 33% pelo menos um sintoma, como dor na face ou
na ATM. Apesar da alta porcentagem da popula~ao com sinaise sintomas deDTM, apenas 3,6% a 7%destes
individuos parecem necessitar de tratamento.1 A
prevalencia e maior em mulheres, com uma idade de pico em torno de
35
anos9 A dor por DTM e semelhantea dor noscostas em intensidade, persistencia e impacto psicologico.IO
DTM muscular e uma condi~ao frequente e envolve
os musculos mastigatorios. Como 0 temporal tambem pode estar envolvido, 0 paciente pode relatar dor de
cabe~a devido alocalizo~ao anatomico deste musculo.3
Pacientes com DTM muscular tambem preenchem os criterios de diagnostico da Classifica~ao Internacional das cefaleias (IHS-II)ll para cefaleia tipotensional (Cn), sendo 59% dos pacientes para cn episodica e 32% cn cronico.12 Ainda, a dor muscular parece contribuir tanto para a DTM como para a cn, que apresentam
aspectos c1inicos e mecanismos patofisiologicos em
comum. Entretanto, e prematuro considerar que estas sejam uma mesma entidade, uma vezque, por exemplo, osmusculos afetados e suo fun~ao, bem como osaspe c-tos geneticos, necessitam ser examinados.13
DTM tambem e prevalente entre pacientes com
cefaleia. Segundo estudo publicodo por Ballegaard et
0
/
.
(2008),56,1 %dos pacientes com cefaleia apresentam DTM, sem diferen~asignificativa entre ostipos decefaleia,mas a prevalencia de DTM tendeu a ser maior entre os pacientes que apresentavam migranea e cn con co-mita nteme nte.14
Devido a varios componentes do sistema masti-gatorio estarem afetados no DTM eapropriado que os dentistas assumam a responsabilidade do diagnostico e tratamento deste tipo de afec~ao. Este conceito parece estar bem difundido entre os cefaliatras, jaque 98%dos participantes declararam queencaminhariam um paciente com um quadro sugestivo de DTM para um cirurgiao -dentista (Tabela
1
).
A rela~ao proxima entre 0cirurgiao-dentista e0 neurologista favorece 0diagnostico e
trata-mento dos problemas que acometem 0 paciente.13
Tabela 1.Respostas apresentadas pelos participantes
a
pergunta "Caso atenda um paciente com queixa de dor naregiao orofaciale suspeite deDisfunyao Temporomandibular, o(a) Sr(a) 0 encaminha para qual profissional?"
Numero de %em relayao ao numero respostas de respostas (n=46)
47 98%
Cirurgiao-dentista
Fisioterapeuta Fonoaudi61ogo Qutros
Medico anestesista Nao respondeu
Tabela2. Resposlasapresenladaspelos participanles
a
pergunla"Caso encaminhe0pacienle para um cirurgiao-denlisla.qual(is)a(s)especialidade(s)desle(s)?"*
Numerode %em relayaoao numerode %em relayaoaonumerode resposlas resposlas(n=56)* profissionais(n= 48)
17 30,4% 35,4%
15 26,8% 31,3%
4 7,1% 8,3%
3 5,4% 6,3%
Clinicogeral
"Esludiosodo assunlo", (sem uma especialidade definida)
Cirurgiaobucomaxilofacial Nao respondeu
23,2%
7,1%
27,1%
8,3%
Grande parte dos participantes (31,3%) declarou que encaminharia 0 paciente para um ortodontista, 27,1% para um cirurgioo bucomaxilofacial, e30,4% dos medicos relataram encaminhar 0paciente ao especialista
em DTM e dor orofacial (Tabela
2)
.
Apesar de
3
1
,
3
%
dos participantes encaminharempara ortodontista, a formaC;Oo deste especialista naG parece contemplar aspectos basicos de dor orofacial. Em pesquisa recente com
1
60
membros da AssociaC;OoBrasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial, 59% dos ortodontistas relacionaram dor oriunda de migranea
como sendo provocada por ma oclusoo, e50,7% trata-riam uma paciente com migranea atraves de aparelhos
ortodonticos.15
Questionados sobre quais procedimentos esperam que
o profissional execute visando a resoluc;oo de um quadro de DTM,72,9%assinalaram aoPC;oo"Carrec;oodaoclusoo dentaria atravesde algum tipo de aparelho, pr6tesedentaria, implante dentario, desgaste seletivo de dentes"; 12,5%
-"Execute algum procedimento cirurgico na ATM", e16,7%
-"Reposicionamento da cabec;a da mandibula (condilo) no
fossa articular (cavidade glenoide)".
o
fato de 0 ortodontista e a correc;oo da oclusooserem 0 profissional e 0 procedimento mais citados,
respectivamente, pode terorigem nofato de ainda persistir naOdontologia uma sobrevalorizaC;Oode caracteristicas morfol6gicas,
a
i
incluida a chamada "ma oclusoo" como fatores preponderantes no etiologia das DTMs, apesardas inumeras evidencias em contrario. Aspectos oclusais associados
a
uma posiC;Oo"terapeutica" da cabec;a da mandibula (chamada de "relac;oo centrica") na fossa articular tiveram sua era dourada notratamento das DTM,nas decodas de70e80. Entretanto, a posiC;Ooda cobec;a do mandibula
e
muito variavel enaG foram encontradasdiferenc;asna sua posiC;Ooquando comparados pacientes e naGpacientes.16.17 A oclusoo normalmente considerada
"ideal" pela Odontologia somente e encontrada em uma minima parcela do populaC;OO,18naG sendo, portanto, surpreendente que, ao examinarmos as arcadas de um paciente com DTM, alguma variaC;Oo que se enquadra no conceito de "ma oclusoo" sejaencontrada. Em estudo
prospectivo avaliando sinais e sintomas de DTM em pacientes com e sem ausencia dental durante nove anos
observou-se que naGhouve diferenc;a entre prevalencia, intensidade eflutuac;oo destessinais e sintomas entre os
dois grupos de individuos.19
Existeuma grande variaC;Oo efalta de consenso nas diversas modalidades de tratamento propostas para as DTM.
0
papel importante desempenhado pela f1utuac;oodos sintomas, regressoo
a
media, remissoo espontaneaeresposta ao efeito placebo fazemcom que sejam obtidos
resultados favoraveis de uma grande variedade de tratamentos, frequentemente tendo como unico base de
evidencia opinioes pessoais, relatos de casos ou ensaios
c1inicosnaG controlados. Estudodemonstra, par exemplo,
que a maioria dos pacientes com deslocamento dedisco sem reduC;Ooapresentara melhora consideravel mesmo
sem nenhum tratamento. 20Torna-se tentador creditar esta remissoo espontanea dossintomas a qualquertratamento
quetenha sido realizado, por exemplo,
a
eventual insta -lac;oodealgum tipo deaparelho ortodontico ou desgaste seletivo dos dentes. A boa resposta de pacientes a ajusteoclusal falso;21 a alta prevalencia de ma oclusoo na populaC;Oo assintomatica;22 a maior prevalencia em relaC;Ooa mulheres e sua diminuiC;Oo
a
medida que a idade avanc;a,9quando pioram ascondic;oes de oclusoo; e a ausencia de um gradiente dose-resposta entreoclusoo e DTM lanc;am serias duvidas em relac;oo a este fator como preponderante na etiologia das DTM.Entretanto, embora naG se possam excluir comple -tamente determinados fatores oclusais como fatores de
maximo aaiustessimples deinterfer€mcias grosseiras, em conjunto com outras formas de terapia. Extensasreabi -litac;oes oclusais, incluindo ortodontia, proteses fixas e
cirurgias ortognaticas, procedimentos irreversiveis, inv
a-sivos e economicamente dispendiosos, deveriam ser evitados com finalidade detratamento dasDTM, inclusive por razoes etico-Iegais, dada a falta de evidencia de sua superioridade sobre procedimentos mais simples e reversiveis. Procedimentos cirurgicos nas ATM estariam
restritos acasos selecionados, para osquais aindicac;60 cirurgica e absoluta, como, por exemplo, hiperplasia de processo coronoide ou anquilose na ATM.
Nos ultimos anos, aumentou a participac;60 de
cirurgioes dentistas na SBCe, bem como, nosultimos tres anos, aconteceram, simultaneamente ao Congresso
Brasileiro de Cefaleia, simposios e palestras dentro do
Congresso do Comite de Dor Orofacial da SBCe, onde temas relacionados
a
DTM, dor orofacial ecefaleia foramapresentados e discutidos, 0 que pode ter contribuido para, apesar de recente, a especialidade de DTM eDor Orofacial ter sido citada por cerca de um ten::;o dos medicos desta amostra.
E
consenso entre taisespecialistas que aabordagem inicial dos pacientes com DTM consista em proce-dimentos conservadores e reversiveis, suportados por ensaios clinicos aleatorios controlados, entre os quais,
por exemplo, informa<::;60,tecnicas de relaxamento, tre
i-namento de respirac;60, controle de parafunc;oes, dieta
macia, calor superficial, massagem, alongamento, e
du-cac;60 do paciente, exercicios terapeuticos ou exerci
-cios de abertura forc;ada para deslocamento do disco sem reduc;60 eprescric;60 de medicamentos. Aparente
-mente, a associac;60 de tratamentos parece surtir
melhores resultados que tratamento unico, e aempatia do paciente com 0 profissional parece desempenhar papel relevante.23-29
Apesar disso, terapias conservadoras e reversiveis comumente utilizadas por estes especialistas mereceram
somente
2
,
6
%
, 7
,
7
%
e2
,
6
%
das respostas, respediva-mente (Tabela
3)
.
Este dado nos permite supor que,mesmo reconhecendo esta especialidade da odontologia como treinada para atender tais casos, a maior parte
dos medicos desta amostra parece acreditar ainda que
terapias oclusais sejamos procedimentos mais importantes
notratamento das condic;oes de DTM.
Os medicos cefaliatras desta amostra reconhecem o cirurgi60-dentista como sendo um profissional prepa -rado para 0diagnostico etratamento daDTM. Entretanto,
somente um terc;o dos profissionais parece conhecer a especialidade odontologica Disfunc;60 Temporomandi
-bular e Dor Orofacial, e a maioria relaciona equivo
-cadamente 0 tratamento das DTMs como sinonimo de correc;ao da oclus60 dentaria.
Tabela 3.Respostas apresentadas a pergunta "Ao encaminhar este tipo de paciente a um cirurgiao-dentista, qual procedimento
o Srespera que ele execute, visando a resolu<;ao de uma possivel disfun<;:ao temporomandibular?"*
Numero de %em rela<;:ao ao numero %em rela<;:ao ao numero respostas de respostas (n=78)* de profissionais (n= 48)
35 44,9% 72,9%
Corre<;:ao da oclusao dentaria (atraves de algum tipo de aparelho,
pr6tese dentaria, implante dentario, desgaste seletivo de dentes) Execute algum procedimento cirurgico na ATM.
Reposicionamento da cabe<;:a da mandfbula (c6ndilo) na fossa articular (cavidade glenoide)
Utilize farmacos para controle da dor Diagnostique e trate corretamente 0paciente
De retorno ao medico da condi<;:ao do paciente e das atitudes tomadas
Utilize tecnicas de_
Utilize tecnicas de relaxamento Prescreva exercicios terapeuticos
Utilize tecnicas de controle cognitivo comportamental. Utilize placas oclusais
Resposta Invalida Nao respondeu
*Era possivel um mesmo participante assinalar mais de uma res posta
7,7% 12,5% 10,3% 16,7% 1,3% 2,1% 5,1% 8,3% 1,3% 2,1% 1,3% 2,1% 2,6% 4,2% 7,7% 12,5% 2,6% 4,2% 6,4% 10,4% 2,6% 4,2% 5,1% 8,3%
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Endere"o para correspondencia Dr. Reynaldo Leite Martins Jr Avenida Ipiranga, 156, apto. 603 - Ed.Amethist- Goiabeiras
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