O TRATAMENTO DA INFERTILIDADE NA SÍNDROME DE ASHERMAN: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Fernanda de Lima Loureiro1 Thainá Lima de Omena Sampaio2 Maria Rita Webster de Moura3 Lusitânia Maria de Barros4
RESUMO
Objetivo: Identificar, através de uma revisão integrativa qual o tratamento utilizado na síndrome de Asherman mais efetivo na resolução da infertilidade e os demais tipos de tratamento. Fontes: Foram avaliados os estudos sobre o assunto realizados entre os anos de 1998 e 2019. Utilizaram-se as bases MEDLINE, LILACS e sciELO. Resumo dos achados: A análise qualitativa resultou em vinte e cinco estudos. A histeroscopia foi o tratamento mais significativo na redução da infertilidade. Outros tipos de tratamento incluíram: terapia com células tronco, dispositivo intrauterino (DIU), balão intrauterino, ácido hialurônico, terapia de reposição hormonal, citrato de sindenafil, e inibidores da aromatase. Conclusão: Dentre os diversos tipos de tratamento para infertilidade, a lise de adesão histeroscópica mostrou-se uma alternativa eficaz, possibilitando uma diminuição da taxa de infertilidade na Síndrome de Asherman
Palavras-chave: Síndrome de Asherman; infertilidade; tratamento.
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Objective: To identify, through an integrative review, the more effective treatment used in Asherman’s syndrome in the resolution of infertility and the other types of treatment.
Sources: This review included studies of the subject, performed between 1998 and
2019. The MEDLINE, LILACS and sciELO databases were used. Summary of
findings: The qualitative analysis resulted in twenty-five studies. Hysteroscopy was
the most significant treatment in reducing infertility. Other types of treatment included: stem cell therapy, intrauterine device (IUD), intrauterine balloon, hyaluronic acid, hormone replacement therapy, sindenafil citrate, and aromatase inhibitors.
Conclusion: Among the various types of treatment for infertility, hysteroscopic proved
to be an effective alternative, allowing a decrease in the rate of infertility in Asherman's Syndrome.
Key words: Asherman's syndrome; infertility; treatment.
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1 Graduanda de do curso de Medicina/UNIT-AL. Email: fernandaloureiroo1@hotmail.com. 2 Graduanda de do curso de Medicina/UNIT-AL. thaina.omena@hotmail.com.
3 Professora do Curso de Medicina/UNIT-AL. Especialista em Saúde Pública (FIOCRUZ). Email:
websterrita@hotmail.com.
4 Professora do Curso de Medicina/UNIT-AL. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (AMB, 2002).
INTRODUÇÃO
Síndrome de Asherman, também referida como adesões intrauterinas (AIU), é uma condição uterina adquirida que ocorre na presença de cicatrizes (adesões) dentro do útero e/ou do colo. Pode ser causa de distúrbios menstruais, infertilidade e anormalidades placentárias. Os fatores de risco para a Síndrome de Asherman (SA) podem incluir miomectomia, curetagens, cesárea, infecções, idade, tuberculose genital e obesidade.
A prevalência depende da população estudada, bem como do método diagnóstico e dos sistemas de classificação utilizados. Assim, a prevalência é difícil de definir, pois os métodos diagnósticos mudaram ao longo do tempo e diferentes classificações são utilizadas (DREISLER; KJER, 2019). Entre uma população infértil, Baradwan e cols. encontraram a prevalência de SA em 4,6%. Após a remoção secundária dos restos placentários ou a repetição da curetagem após o aborto incompleto, uma prevalência de AIU foi encontrada em 40%. Salzani e cols. encontraram AIU em 37,6% após a curetagem após o aborto.
A incidência de AIU varia entre 15 e 40% após a curetagem. A prevalência de SA em mulheres com comprometimento da fertilidade varia de 2,8% a 45,5%, dependendo da subpopulação (HOOKER et al., 2014).
Face a relevância do tema que interfere também na vida reprodutiva, figurando como causa de infertilidade, o presente trabalho visa esclarecer qual o tratamento utilizado na síndrome de Asherman mais efetivo na resolução da infertilidade. Além disso, objetiva avaliar também os tipos de tratamento da infertilidade na Síndrome de Asherman.
METODOLOGIA
O estudo caracteriza-se por ser uma revisão integrativa, orientada a partir de buscas eletrônicas nas plataformas MEDLINE via Pubmed, MEDLINE via Bireme, LILACS via Bireme e SciELO. Foram construídas duas estratégias de busca baseadas nos descritores MeSH, para o idioma inglês, e DeCS, para o idioma português. As estratégias estão enumeradas a seguir: 1) (Gynatresia OR Asherman Syndrome)
AND (treatment) AND (infertility); 2) (Ginatresia OR Síndrome de Asherman) AND (Tratamento) AND (infertilidade).
Os critérios de elegibilidade adotados foram: artigos que discutem sobre Síndrome de Asherman e a infertilidade; artigos que debatam acerca do tratamento da infertilidade na síndrome de asherman; artigos publicados nos idiomas inglês, português e espanhol. Não houve restrição quanto a data de publicação dos estudos.
A seleção dos estudos foi pautada em três fases: leitura de títulos; leitura de resumos; leitura de artigos completos. Ao final dessa etapa, os estudos incluídos tiveram seus dados extraídos e armazenados em uma tabela construída no word. As variáveis adotadas no estudo foram: primária- Diminuição da taxa de infertilidade; secundárias- tipos de tratamento, tratamento de escolha, idade, severidade da doença, traumas cirúrgicos prévios. Os estudos incluídos foram classificados quanto ao nível de evidência e grau de recomendação a partir da classificação de Oxford Centre for Evidence-based Medicine.
RESULTADOS
Foram encontrados um total de 179 artigos, sendo 82 do Pubmed, 63 artigos do Bireme e 34 artigos do SciELO. Após a fase de título, foram selecionados 96 artigos. Destes, 58 artigos foram escolhidos a partir da fase de resumo. Em seguida, 23 artigos foram eleitos após a leitura dos artigos na íntegra e selecionados para a análise final deste estudo. O fluxograma a seguir (fig. 1) apresenta uma síntese do processo de obtenção dos artigos selecionados para a revisão integrativa.
Já em relação aos tipos de tratamento, 22 dos 23 artigos abordaram os tipos de tratamento para a Síndrome de Asherman (95,65%). Desses, 18 artigos apresentaram a histeroscopia como opção terapêutica (81,81%), 11 artigos (50%) mencionaram o dispositivo intrauterino (DIU), 11 artigos deram a opção da terapia de reposição hormonal (50%).
O balão intrauterino foi apresentado em 5 artigos (22,72%), a terapêutica com Ácido Hialurônico em 2 artigos (9,09%). Ademais, a terapia com células tronco foi mostrada em 4 artigos (18,18%), 2 artigos citaram tratamentos cirúrgicos sem especificar qual (9,09%) e o citrato de sindenafil foi mencionado em 1 artigo (4,54%).
Em referência ao tratamento de escolha, 22 artigos o expressaram com clareza (95,65%). Dos 22 artigos, 16 escolheram como tratamento principal a histeroscopia (72,72%), 3 artigos selecionaram a terapêutica com células tronco (13,63%), 2 artigos escolheram a histeroscopia guiada por fluoroscopia (9,09%). Ademais, 1 artigo adotou o transplante de células estromais derivadas do sangue menstrual (4,54%).
De acordo com os critérios de Oxford, 8 artigos (34,78%) se classificaram como nível de evidência 2C, 6 artigos (26,08%) preencheram os critérios para o nível 5D, 3 artigos como 4C (13,04%), 3 artigos como 1B (13,04%) e outros 3 como 2B (13,04%).
Em relação aos traumas cirúrgicos prévios, dos 23 estudos analisados, 16 identificaram curetagens prévias (69,56%), 11 dilatação cervical (47,82%), 7 estudos indicaram miomectomia prévia (30,43%), 5 encontraram cesarianas (21,73%), 4 histeroscopia (17,39%), 1 biópsia uterina (4,34%).
Por fim a Síndrome de Asherman demonstra severidade em 16 estudos de grau leve, moderado e severo (69,56%), 1 estudos de grau moderado e severo (4,34%), 5 de grau severo (21,73%).
Dos 23 artigos selecionados, apenas 16 deles (69,56%) forneceram a faixa etária das pacientes em estudo. Dois artigos (8,69%) selecionados continham pacientes com faixa etária <20 anos, enquanto 7 artigos selecionados (30,43%) apresentaram pacientes com a faixa etária entre 20 e 40 anos.
A maioria dos artigos selecionados, 9 artigos (39,13%), apresentaram pacientes com a faixa etária > 40 anos. O fluxograma a seguir (fig. 1) apresenta uma síntese do processo de obtenção dos artigos selecionados para a revisão integrativa. A tabela a seguir, resume os achados do estudo.
Figura 1: Quadro descritivo do processo de obtenção dos artigos selecionados para a revisão integrativa. PUBMED (82) BIREME (63) FASE TÍTULO INCLUÍDOS (96) FASE RESUMO INCLUÍDOS (58) FASE ARTIGOS COMPLETOS EXCLUÍDOS (35) SELECIONADOS (23) EXCLUÍDOS (38) EXCLUÍDOS (83) TOTAL (179) SCIELO (34)
Autor ano Revista Tipo de estudo
Nível de evidenci
a
objetivo Idade Tipo de tto Tto de escolha Traumas Cirúrgicos prévios Severidade da doença Resultados Conclusão JichunTan, et al 2016 Human reproduction Estudo clínico randomi-zado 1b Restaurar a fertilidade e o parto uterino 20 -40 anos Adesiólise + DIU + TRH Transplante de células estromais derivadas so do sangue menstrual junto com estimulação estrogênica Curetagens, miomectomia, procedimentos histeroscópicos, cesariana Grave (grau III, IV) Incluiu sete pacientes. Em cinco mulheres, a espessura do endométrio atingiu 7mm e mostrou uma aparência de linha tripla. Um paciente teve uma
gravidez espontânea. Um total de três pacientes (43%) conceberam com sucesso São necessários estudos randomizados controlados em longo prazo com vários pacientes. Erinn et al 2012 Departatment of Obstetrics and Gynecology Série de casos 4c Descrever uma abordagem abrangente para mulheres com síndrome de asherman grave e amenorreia, incluindo cuidados pré-operatórios, 29-43 anos Adesiólise ,terapia hormonal, DIU, balão intrauterino - curetagem, dilatação Grave (grau 3
e 4) Seis das nove mulheres com menos de 39 anos
(67%) engravidaram e
quatro das seis obtiveram um parto a termo ou a curto prazo. O manejo abrangente fornece os melhores resultados possíveis em mulheres com prognóstico desfavorável e síndrome de Asherman grave.
operatórios e pós- operatórios. Charles M. March; M.D. 2011 Division of Gynecology Revisão de Literatura 5d Eficácia dos tratamentos da Síndrome de Asheman - Adenólise, colocação de balão no interior do útero imediatame nte após a cirurgia, DIU Histeroscopia - Leve, moderada e grave Em 1493 procedimentos para AIU, 64 complicações ocorreram, 46 das quais foram sangramento no local da colocação, complicação relatada em outras séries que se concentraram em hemorragia ou perfuração uterina, que foram relatadas em 2,2% dos casos e em 10,2% daqueles com doença grave. O manejo histeroscópico da AIU é seguro e eficaz.
Yu, et at. 2008 Fertility and Sterility Revisão de Literatura 5d Fornecer uma atualização sobre o conheciment o atual da síndrome de Asherman Tratamen-tos cirúrgicos Adesiólise Histeroscópica fluoroscópica - Moderada a grave A gravidez após o tratamento continua a ser de
alto risco com complicações, incluindo aborto espontâneo, parto prematuro, restrição de crescimento intra-uterino, A vigilância e monitorização pré-natal são necessárias para as mulheres que concebem tratamento.
placenta prévia, ou mesmo ruptura
uterina.
Yu, et al 2008 Fertility and Sterility Estudo transver-sal 2c Avaliar o resultado da adesiólise histeroscópi-ca em mulheres com síndrome de Asherman. 22- 43 anos Adenólise histeroscó-pica Adenólise histeroscópica - Leve, moderada e grave. Após histeroscopia, a taxa de concepção em mulheres que tiveram a reforma de aderências intra-uterinas (11,8%) foi significativamente menor do que o de mulheres que tinham uma cavidade normal. O resultado da adesiólise histeroscópica na síndrome de Asherman é significativament e afetado. Pinar et al 2007 Lippincott Williams e Wilkins Revisão de literatura 5d Rever a etiologia, diagnóstico e clínica manifestaçõe s de aderências intra-uterinas e abordar tratamento com um foco específico no resultado da fertilidade - Tratamento s cirúrgicos Adesiólise histeroscópica - Leve, moderada e grave Favorável resultados em termos de gravidez e taxas de nascidos vivos podem ser esperado após a adesiólise histeroscópica. A histeroscopia é necessária para o diagnóstico definitivo e tratamento de Asherman síndrome.
Roy et al. 2009 Original article Estudo transversa 2c Avaliar o resultado da Idade média - Adesiólise Histeroscópica curetagens Leve, moderado e A principal causa da SA foi curetagem Adenólise histeroscópica
l adenólise histeroscópic a em pacientes com infertilidade devido à Síndrome de Asherman. 28,4 anos
grave prévia no útero gravídico. A taxa de concepção global foi de 40,4% após histeroscopia.. O tempo médio de concepção após a cirurgia foi 12,8 meses. Não houve
concepção em pacientes que necessário repetir adesiólise. para a Síndrome de Asherman é um método seguro e eficaz de escolha para restaurar a função menstrual e a fertilidade. Thomson et al. 2007 Fertility and Sterility Estudo de coorte 2b Descrever uma experiência de 5 anos de adenólise histeroscópic a guiada por fluoroscopia para a síndrome de Asherman 28- 41 anos Adesiólise Histeroscóp ica guiada por fluoroscopia Adesiólise Histeroscópica guiada por fluoroscopia - Leve, moderada e grave (grau I,
II, III, IV)
Trinta pacientes foram tratados para
a SA. Antes do tratamento, 60% dos pacientes eram
amenorréicos. ). Depois de tratamento, 96% tiveram menstruação regular. Dezessete pacientes tentaram conceber após a cirurgia e 9 (53%) foram bem sucedidos. A adesiólise histeroscópica sob controle intensificador de imagem parece ser um tratamento eficaz para a síndrome de Asherman Fernandez, et al. 2006 Journal of Minimally Estudo de coorte 2b Avaliar a eficácia da Idade média - Adesiólise histeroscópica
- Grau III e IV Todos os pacientes tiveram retomada
Adesiólise histeroscópica
Invasive Gynecology adesiólise histeroscópi-ca e subsequente fertilidade em pacientes com aderências fase 3 e 4. de 36,1 da menstruação, com exceção de dois pacientes com história de embolização da artéria uterina. Taxa
de índice de gravidez após o procedimento foi de 28 (43,8%) de 64. pode ser realizada para aderências severas nos estágios 3 e 4 com segurança e eficácia. A idade é o principal fator preditivo do sucesso.
Magos, A. 2002 RBM online Revisão de literatura 5d O melhor tratamento para a Síndrome de Asherman - Dilatação cervical contusa, Histerotomi a anterior (pela vagina), Histerotomi a anterior (via laparoto-mia), Dispositivo intrauterino, Distensão do balão, Distúrbio do endométrio/ túbulo, Reconstru-Histeroscopia - Leve, moderada e grave. Os estrogênios pré-operatórios podem
ser úteis para auxiliar na identificação de
depósitos endometriais; monitorização intra-operatória deve ser
usada se o fundo do útero estiver obscuro; não há vantagem em usar rotineiramente dispositivos intrauterinos os estrogênios devem ser administrados no período pós-operatório imediato. A cirurgia histeroscópica é atualmente a melhor abordagem para a cirurgia da síndrome de Asherman.
ção uterina, Adesiólise histeroscó-pica, Técnicas de imagem, Lavagem de pressão. DEANS et al., 2018 2018 Human reproduction Estudo transver-sal 2C Relatar a taxa de nascidos vivos e outros resultados de fertilidade, obstétricos e neonatais após a histeroscopia em mulheres tratadas para AS por um período de 14 anos em dois centros de referência 19-51 anos Histerospo-cia Histeroscopia Curetagem, miomectomia, biópsia uterina Leve, moderado, severa Um total de 98/124 (79,0% CI: 63,6-83,1%) alcançou pelo menos uma gravidez, com 79/124 (63,7% CI: 51,3-70,7%) mulheres tendo pelo menos um parto e 29/124 (23,4% IC : 18.8– 37.1%) com abortos espontâneos. O manejo histeroscópico das AIU pode resultar em taxas
de gravidez superiores a
60%
Cao et al 2018 Stem cell research and terapy Ensaio clínico 1B Comprovar que o implante de células estromais mesenqui-<45 anos MSCs do cordão umbilical em estruturas de MSCs do cordão umbilical Dilatação e curetagem - 10 das 26 pacientes haviam engravidado, e 8 delas tiveram bebês
vivos sem defeitos congênitos óbvios e O transplante de células do cordão umbilical na cavidade uterina de pacientes com
mais derivadas do cordão umbilical é um tratamento alternativo para a prevenção de recorrência das AIU colágeno, estradiol, histerosco-pia sem complicações placentárias, uma paciente no terceiro trimestre de gravidez, e uma teve um aborto espontâneo às 7 semanas. AIU recorrente após a cirurgia de lise de adesão é um método terapêutico eficaz e seguro.
dreisler; kjer 2019 International Journal of Women’s Health Revisão Integrativa 5D Resumir a literatura sobre diagnóstico, classificação, tratamento e prevenção da SA, com base em uma pesquisa bibliográfica com uma ampla gama de termos de pesquisa. - Estrogênio, DIU, cateter de foley, ácido hialurônico histeroscopi a, balão intrauterino, células tronco Histeroscopia Curetagens, dilatação Leve, moderado, severa O tratamento histeroscópico é o método de escolha. A restauração geral da menstruação normal é observada em 75% a 100%. A taxa de gravidez varia entre 25 e 76% e a taxa de parto a termo, em mulheres que atingiram a gravidez, entre 25 e 79,7% A prevenção e o tratamento da SA ainda são um desafio, pois a síndrome aparece apenas ocasionalmente após abortamento e após o esvaziamento do útero recém-gravídico. Santamaria et al 2016 Human reproduction Ensaio Clínico 1B Demonstrar a segurança e eficiência, 30-45 anos Histeroscop ia, células tronco derivadas Células tronco derivadas da medula óssea Curetagens, dilatação, histeroscopia, miomectomia Leve, moderada, severa Todos os 11 pacientes com SA exibiram uma cavidade uterina O estudo sugere que a terapia celular autóloga com CD133 +
em termos de melhora morfológica e funcional do endométrio tratado, do uso de terapia celular avançada com células tronco derivadas da medula óssea CD133 + autólogas em dezesseis pacientes que sofrem de síndrome de asherman ou atrofia endometrial refratária. da medula óssea, l melhorada 2 meses após a terapia com
células-tronco. A espessura do endométrio aumentou de uma média de 4,3 mm (variação de 2,7 a 5) para 6,7 mm (variação de 3,1 a 12) (P 1⁄4 a 0,004). Da mesma forma, quatro dos cinco pacientes com SA experimentaram uma cavidade endometrial melhorada. BMDSC pode ser útil no tratamento de pacientes com EA refratária e SA e um desejo de conceber. Tsui et al 2014 Taiwanase jornal of Obstetrics and Gynecology Série de casos 4C Relatar se métodos pré-operatórios, intraoperatóri os e pós-operatórios 35-38 anos Lise de adesão Histeroscop ica, barreiras físicas na Lise de adesão Histeroscopica Curetagens,dilat ação cirurgia histeroscópica
Severo Após o tratamento, o endométrio foi significativamente mais espesso do que no início do estudo (espessura O manejo abrangente oferece resultados reprodutivos promissores
melhoram os resultados de mulheres com síndrome de Asherman grave, e se é provável que uma aplicação integrada de todos esses métodos possa fornecer melhores resultados reprodutivos cavidade uterina, suplementa ção com estrogênio, agentes para aumentar o fluxo vascular para o endométrio endometrial mediana, 7,5 mm versus 3,0 mm, p <0,05). Todas as mulheres (100%, 4/4) conceberam com sucesso (três em FIV e TE e uma em gestação espontânea), mas apenas duas tiveram gravidez a termo com cesárea
(uma placenta prévia e outra placentária) para mulheres inférteis com síndrome de Asherman grave. Conforti et al 2013 Reproductive Biology and endocrinolo-gy Revisão de literatura 5D Explorar as evidências mais recentes relacionadas a essa condição com relação à etiologia (síndrome de asherman), ao gerencia-mento do - Histeroto-mia, histerosco-pia, DIU, balão intrauterino, ácido hialurônico, estrogênio, citrato de sindenafil, células tronco Histeroscopia Curetagem, dilatação cirurgia histeroscópica Leve, moderada, severa A introdução da histeroscopia melhorou significativamente o desfecho de fertilidade e a taxa de sucesso do tratamento. DIU, stent uterino, barreiras de adesão e tratamento hormonal têm se mostrado eficientes, Síndrome de Asherman é uma condição com alto impacto
na reprodução feminina. Mesmo em mulheres que concebem após tratamento da SA, uma vigilância escrupulosa
diagnóstico e às estratégias de acompanha-mento.
ainda que mais estudos comparativos sejam necessários. deve ser realizada para o alto risco de anomalias placentárias e muito esforço deve ser dedicado à prevenção. Yamamoto et al 2013 Japan Society for Reproductive Medicine Estudo transversa l 2C analisar pacientes com síndrome de Asherman que foram submetidos a lise de adesão histeroscópic a para examinar seus sintomas associados, etiologias da doença e resultados de fertilidade 35.4-50 anos DIU, estradiol, lise de adesão histeroscó-pica Lise de adesão histeroscópica Curetagem, dilatação miomectomia, cesariana Leve, moderado, severa Os ciclos menstruais normais foram retomados em todos os casos. Das 16 pacientes inférteis, 9 conceberam. Três pacientes realizaram partos a termo e uma paciente está atualmente grávida. Nenhuma das pacientes teve complicações obstétricas. A lise de adesões histeroscópica concomitante à ultrassonografia transabdominal é um método adequado para o tratamento da síndrome de Asherman. Há uma alta taxa de
retomada menstrual, e a
taxa de concepção nesta série foi comparável à de outras séries publicadas Panchal; Patel; Nagori 2011 Journal of human reproductive Relato de caso 4C regenerar o endométrio por células-33 DIU, histerosco-pia, Células tronco autólogas Curetagem e dilatação Severa A paciente aumentou s espessura Células tronco autólogas podem ser
Tabela 01: Resultado das pesquisas e seus desdobramentos. sciences tronco endógenas angiogênicas isoladas de células-tronco adultas autólogas e transplantá-las no endométrio imediata-mente após a curetagem em uma paciente com síndrome de asherman estrogênio e progestero-na, endometrial de 3.2 mm para 7.1 mm e ficou grávida. usada como uma alternativa em mulheres com síndrome de Asherman grave, embora estudos maiores possam ser necessários para estabelecer essa linha de tratamento comprovada
DISCUSSÃO
O estudo demonstrou que os tipos de tratamento para a Síndrome de Asherman (Lise de adesão histeroscópica, dispositivo intrauterino (DIU), terapia de reposição hormonal, balão intrauterino, ácido hialurônico, células tronco, citrato de sindenafil e inibidores da aromatase) são tratamentos possíveis e satisfatórios para a infertilidade causada pela síndrome.
O principal tratamento a ser considerado nesse contexto é a histeroscopia. Em um estudo transversal (DAWOOD; AL-TALIB; TULANDI, 2010), o qual os resultados do tratamento realizado através da histeroscopia foram analisados em diferentes estágios da Síndrome de Asherman, foi observado que entre 43 mulheres do estudo que desejavam engravidar, 51,2% alcançaram o objetivo. Esse fato também foi observado em outro estudo transversal (ROBINSON; COLIMON; ISAACSON, 2008), baseado na avaliação do pós-operatório de lise de adesão histeroscópica aguda para o tratamento de aderências intrauterinas (AIU), onde ficou constatado que 46% das pacientes inférteis antes do procedimento estavam ativamente grávidas ou tiveram bebês viáveis na conclusão do estudo.
A partir dos estudos, demonstrou-se que o tratamento histeroscópico é efetivo na resolução da infertilidade causada por sinéquias intrauterinas (A PROTOPAPAS, 1998; MARCH, 2011; CONFORTI et al., 2013; Yu, et al., 2008; DAWOOD; AL-TALIB; TULANDI, 2010; DEANS et al., 2018; DREISLER; KJER, 2019; Erinn et al., 2012; Fernandez et al., 2006; Magos A., 2002; MARCH, 2010; Pinar et al., 2007; ROBINSON; COLIMON; ISAACSON, 2008; Roy et al., 2009; Thomson et al., 2007; TSUI et al., 2014; YAMAMOTO et al., 2013; YASMIN; NASIR; NOORANI, 2007).
Apesar da histeroscopia ser um tratamento efetivo quanto à diminuição das taxas de infertilidade causada pela SA, uma revisão sistemática apontou que as gestações após tratamento cirúrgico estão associadas a vários resultados adversos incluindo gravidez ectópica, incompetência cervical, perda placentária, placenta prévia, ruptura prematura de membranas, morte neonatal e natimorto.
Ainda nesse estudo, foi demonstrado que o resultado reprodutivo após a adesiólise histeroscópica em mulheres com SA são variáveis devido a vários motivos. Primeiro, há um número de variáveis de confusão, incluindo a idade das pacientes, a gravidade da AIU, a duração do acompanhamento e a coexistência de quaisquer
outros fatores de infertilidade. Em segundo lugar, muitos dos estudos relatados na revisão consistiram em pequenos números com um intervalo relativamente amplo de confiança. (Guo et al., 2018).
Além da histeroscopia, outros tratamentos também são utilizados para a melhora da taxa de infertilidade em pacientes com adesões intrauterinas, alguns deles sendo usados como tratamento coadjuvante ao procedimento histeroscópico, como o uso de dispositivo intrauterino (DIU), balão intrauterino, ácido hialurônico, terapia de reposição hormonal, uso de células tronco, citrato de sindenafil, e inibidores da aromatase (A PROTOPAPAS, 1998; CAO et al., 2018; DAWOOD; AL-TALIB; TULANDI, 2010; DEANS et al., 2018; DREISLER; KJER, 2019; JichunTan, et al., 2016; MARCH, 2010; PANCHAL; PATEL; NAGORI, 2011; ROBINSON; COLIMON; ISAACSON, 2008; SANTAMARIA et al.,2016; 2008; YASMIN; NASIR; NOORANI, 2007).
Em um ensaio clínico (SANTAMARIA et al., 2016), o qual objetivava demonstrar a segurança e eficiência, em termos de melhora morfológica e funcional do endométrio tratado, do uso de terapia celular avançada com células tronco derivadas da medula óssea CD133 + autólogas em dezesseis pacientes que sofriam de síndrome de asherman ou atrofia endometrial refratária, foi demonstrado que todas as 11 pacientes com síndrome de asherman (SA) exibiram uma cavidade uterina melhorada 2 meses após a terapia com células-tronco. Da mesma forma, quatro das cinco pacientes com SA experimentaram uma cavidade endometrial melhorada, com isso aumentando as taxas de gravidez após o ensaio.
Outro tratamento alternativo para a SA foi demonstrado em um ensaio clínico (CAO et al., 2018) que expôs o implante de células estromais mesenquimais derivadas do cordão umbilical como um tratamento opcional para a prevenção de recorrência das AIU. Nesse ensaio, ao final do período de acompanhamento de 30 meses, dez das 26 pacientes (38, 46%) haviam engravidado, e oito delas (30,76%) tiveram bebês vivos sem defeitos congênitos óbvios e sem complicações placentárias, comprovando que o transplante de células do cordão umbilical na cavidade uterina de pacientes com AIU recorrente após a cirurgia de lise de adesão é um método terapêutico eficaz e seguro e que ajuda na diminuição das taxas de infertilidade.
Traumas cirúrgicos foram mencionados (curetagem, dilatação, miomectomia, cesarinana, biopsia uterina, histeroscopia) como os principais fatores de risco para o
surgimento da Sindrome de Asherman, sendo a curetagem relacionada a gravidez, especialmente ocasionadas por um aborto espontâneo a mais prevalente. Em um ensaio clinico (JICHUNTAN, et al., 2016), a principal causa de AIUs são curetagens relacionadas à gravidez, especialmente após um aborto espontâneo que teve a maior associação com SA (Schenker e Margalioth, 1982), já em um estudo de série de casos (ERINN et al., 2012) também demonstrou que a curetagem após a gravidez foi a causa de oito das doze mulheres analisadas no pré-operatório.
Além da curetagem, outros traumas cirúrgicos são comuns e encontrados nas pacientes com Síndrome de Asherman. Conforme ensaio clínico (CAO et al., 2018) os pacientes apresentavam uma média na duração da infertilidade de 4,46 ± 2,73 anos (variando de 2 a 16 anos). Todas as 26 pacientes foram diagnosticadas com SA grave durante cirurgias anteriores e a principal etiologia da AIU foi dilatação e curetagem, além de que 23 pacientes apresentaram hipomenorreia e uma paciente teve amenorreia.
Estudos no Brasil sobre o tema ainda são necessários, visto que não foi encontrado nenhum estudo publicado sobre o assunto. Isso pode refletir na qualidade do tratamento ofertado às pacientes brasileiras com a SA, já que é uma doença pouco valorizada e pouco estudada no nosso meio.
CONCLUSÃO
Dentre os diversos tipos de tratamento para infertilidade, a lise de adesão histeroscópica mostrou-se uma alternativa eficaz, possibilitando uma diminuição da taxa de infertilidade na Síndrome de Asherman. Novos estudos, em especial no Brasil, são necessários, a fim de explorar ainda mais essa problemática.
SOBRE O TRABALHO
O artigo foi desenvolvido para composição da nota final do Trabalho de Conclusão de Curso da graduação em medicina do Centro Universitário Tiradentes – AL. Não foram feitos financiamentos ou parcerias. E-mail para contato: fernandaloureiroo1@hotmail.com e thaina.omena@hotmail.com.
Orientador: Maria Rita Webster de Moura – Possui graduação em Enfermagem pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (1988). Especialização em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública - FIOCRUZ, Especialização em Enfermagem Obstétrica pela Universidade Federal de Alagoas - UFAL, especialização em Docência do Ensino Superior pelo Centro Universitário CESMAC, Titulo de aperfeiçoamento da Gestão em Atenção Primaria pela Universidade de Toronto Canadá, Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde. Professor do Centro Universitário Tiradentes, concurso público - Secretaria Municipal de Saúde de Maceió, Diretora da Unidade Docente Assistencial Doutor José Lages Filho. E-mail: websterrita@hotmail.com.
Coorientador: Lusitânia Maria de Barros. Possui Graduação em Medicina pela Escola de Ciências Médicas de Alagoas (1998) e Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Associação Médica Brasileira (2002). É médica concursada na Maternidade Escola Santa Mônica (MESM) e Secretaria Municipal de Saúde de Maceió, onde atua, respectivamente, nas áreas de Ginecologia e Ginecologia e Obstetrícia. Atua como preceptora da residência médica do Hospital Veredas e professora do curso de medicina da UNIT-AL. E-mail: lusitaniabarros50@gmail.com.
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ANEXO
Modelo de formatação da revista Caderno de Graduação - Ciências Biológicas e da Saúde – UNIT:
O trabalho deverá ser digitado exclusivamente em fonte Arial, tamanho 12, em espaçamento 1,5 entrelinhas, em parágrafo justificado, inclusive quando se tratar de elementos não textuais (ilustrações, quadros e tabelas), na digitação de legenda e na indicação de fontes referenciais. A marca de parágrafo deverá contemplar apenas com um espaço vertical de <enter> entre os parágrafos, sem nenhum espaço horizontal entre a margem esquerda e a primeira palavra do parágrafo.
Os elementos não textuais (ilustrações, quadros e tabelas) e quaisquer outros
elementos não textuais terão sua reprodutibilidade garantida na publicação após avaliação e orientação do núcleo técnico de edição. Além disso, imagens (fotografia, infográficos, imagem eletrônica a partir de escaneamento, fotografias de amostras microscópicas) deverão/poderão ser apresentadas em cor; ressalta-se, entretanto, que no suporte impresso não há publicação em cor; somente no suporte web. Assim, os elementos não textuais do trabalho terão que ser produzidos considerando que na versão impressa as cores serão alteradas para escalas de cinza e/ou texturas. A posição do título e da fonte dos elementos não textuais deverá ser padronizada (QUADRO FECHADO: Título em fonte 12, em negrito, na mesma linha, espaçamento simples nas entrelinhas). Recomenda-se atenção para inclusão de fotografias e/ou imagens, uma vez que as mesmas só podem ser publicadas com autorização da utilização da imagem.
Para fotos/desenhos ou quaisquer outros recursos não textuais que não
sejam tabela, quadro e gráfico: nomear o tipo de recurso, numerando-o também com 1, 2 (sequencial), com os mesmos critérios indicados para tabela e quadro.
Qualquer que seja o trabalho proposto, o título deve vir em caixa alta e negrito justificado à esquerda. Citar apenas o nome e sobrenome do autor e coautores, seguido do nome do curso, com a indicação de até oito autores, e considera-se como autor principal o primeiro a constar na relação. Para o caso do artigo científico, utilizar resumo na língua vernácula e traduzido para o idioma inglês, entre 150 e 200 palavras, ambos seguidos de palavras chave nos idiomas que as precedem,
respeitando-se os limites mínimo e máximo do número de palavras. As palavras-chave devem ser grafadas em espaço simples e sem negrito; apenas a primeira palavra com inicial maiúscula, as demais em minúsculas, a não ser em nomes próprios, separados por vírgula e com ponto final. Se aceita até cinco palavras-chave, postadas na linha seguinte após o término de cada resumo.
No texto do artigo, utilizar texto sem a quebra de página, observando: Introdução (maiúsculas e negrito); seções de divisão primária (maiúsculas e negrito); seções de divisão secundária (maiúsculas sem negrito); Seções de divisão terciária (em negrito, com maiúscula apenas na primeira letra do título da seção, à exceção de nomes próprios) e conclusões (maiúsculas e negrito).
Logo em seguida, apresentar o item: sobre o trabalho (maiúsculas e negrito) em que deve ser contextualizada a produção do trabalho no âmbito da academia (origem do trabalho, bolsa, financiamento, parcerias), indicando apenas um e-mail para contato. Quando for o caso, informar o nome completo do orientador do trabalho, bem como titulação e e-mail, até o máximo de 100 palavras.
Finalizar o trabalho com a indicação das referências e quando for o caso, acrescentar apêndice(s) (matérias de própria autoria) e anexo(s) (materiais de autoria de terceiros). Na numeração das seções, usar números arábicos, deixando apenas um espaço de caractere entre o número final da seção e a primeira palavra que nomeia a seção. Não há nem ponto nem traço entre o número e a primeira palavra.
Os textos enviados em Língua Portuguesa devem estar escritos conforme o Novo Acordo Ortográfico que passou a vigorar em janeiro de 2009.
NORMAS ABNT
ABNT. NBR 6022: informação e documentação – artigo em publicação periódica
científica impressa – apresentação. Rio de Janeiro, 2003.
ABNT. NBR 6023: informação e documentação (referências – Elaboração) ABNT. NBR 6028: resumos. Rio de Janeiro, 1990.
ABNT. NBR 14724: informação e documentação – trabalhos acadêmicos – apresentação. Rio de Janeiro, 2002.(informações pré-textuais, informações textuais e informações pós-textuais)
ABNT. NBR 10520: informações e documentação – citações em documentos – apresentação. Rio de Janeiro, 2002.
