CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
AVALIAÇÃO DE MÉTODOS
RADIOGRÁFICOS UTILIZADOS NA
LOCALIZAÇÃO VERTICAL DE SÍTIOS
ELEITOS PARA INSTALAÇÃO DE
MINIIMPLANTES
LIZ MATZENBACHER DA SILVA CD
SALVADOR 2008
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
AVALIAÇÃO DE MÉTODOS RADIOGRÁFICOS UTILIZADOS NA
LOCALIZAÇÃO VERTICAL DE SÍTIOS ELEITOS PARA
INSTALAÇÃO DE MINIIMPLANTES
LIZ MATZENBACHER DA SILVA CD
Salvador 2008
AVALIAÇÃO DE MÉTODOS RADIOGRÁFICOS UTILIZADOS NA
LOCALIZAÇÃO VERTICAL DE SÍTIOS ELEITOS PARA
INSTALAÇÃO DE MINIIMPLANTES
ORIENTADORES: PROFa DRa TELMA MARTINS DE ARAÚJO PROF. DR. PAULO SÉRGIO FLORES CAMPOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia.
Salvador 2008
S586 SILVA, Liz Matzenbacher da
Avaliação de métodos radiográficos utilizados na localização vertical de sítios eleitos para instalação de miniimplantes./ Liz Matzenbacher da Silva. - Salvador: UFBA / Faculdade de Odontologia, 2008.
81f.: il.
Orientadores: Profa Dra Telma Martins de Araújo Prof. Dr. Paulo Sérgio Flores Campos
Dissertação: Especialização em Ortodontia. Universidade Federal da Bahia. Faculdade e Odontologia, 2008
1. Diagnóstico por imagem. 2. Radiografia Dentaria. 3. Tomografia computadorizada por raios-X. 4. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. I. Araujo, Telma Martins de. II. Campos, Paulo Sérgio Flores. III. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia. IV. Título.
A meus pais,
Carlos Dioniso e Sheila,
como agradecimento pelo amor, compreensão, ensinamentos e apoio manifestados durante toda minha vida.
A minhas irmãs, Tais e Gina,
se tivesse que escolher, escolheria vocês duas. Minhas irmãs amadas. A Zezinho,
como agradecimento pela ajuda, incentivo e por ter entrado na nossa família e tê-la feito mais feliz.
AGRADECIMENTOS
Profa Telma Martins de Araujo, Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial, agradeço por toda orientação, não somente neste trabalho, mas durante estes dois anos. Não tenho palavras para agradecer o empenho, a dedicação e o amor que você dedica aos alunos e ao Centro. Vou lembrar de você sempre com muito orgulho e carinho.
Prof. Paulo Sérgio Flores Campos, obrigada pela atenção, disponibilidade, sabedoria e incentivo durante a execução deste trabalho. Serei grata para sempre. Prof. Nilson Pena, obrigada por toda orientação, disponibilidade e paciência. Foi um prazer ter trabalhado contigo. Estendo meus agradecimentos à Delfim e à Odonto Bio Imagem, por terem proporcionado a realização da parte experimental deste trabalho.
Se este Centro é uma referência nacional, boa parte deste mérito é devido ao corpo docente, a quem tenho muito a agradecer. Prof. Fernando, o professor que mais gostei desde o primeiro dia, pelo carinho, apoio e incentivo. Prof. Marcelo, sempre muito dedicado, amigo, justo, um exemplo de pessoa e de professor. Prof. Márcio, se tivesse que escolher um profissional, seria você, espero ter aprendido os teus ensinamentos. Prof. Rogério, paizão, obrigada por
fora da clínica, reforçando sempre a importância da família em nossas vidas. Prof. André, pelo companherismo, atenção e amizade. Prof. Myrella, por toda calma, conselhos e preocupação durante os dois anos. Prof. Mike, por todas as aulas maravilhosas e por todo carinho. Prof. Luciana, por toda atenção e paciência no nosso primeiro ano de clínica.
A todos meus colegas da 5ª, 6º, 8º e 9º turma: Fernanda, Camila, Paula, Sandrinha, Janine, Manuela, Arthur, Cris, e em especial, Taiana, Leo, Sabrina, Thiago e Piu. Aos meus colegas da 7ª turma: Didi, Dada, Beta, Carol e Lari durante estes dois anos. Nos mantivemos sempre unidos, compartilhando as alegrias, as vitórias, as tristezas, as angústias, as saudades, sempre dando força uns aos outros. Podem ter certeza que voltarei para o Rio Grande do Sul, mas levarei um pouquinho de cada um no meu coração.
Aos funcionários: Dona Lúcia, Dona Ginvalva, André e Damião, pelos serviços prestados com eficiência, mantendo a organização e limpeza do Centro.
Agradeço a família que me acolheu de forma espetacular, por todo carinho e atenção. Dona Dajuda, seu Corrêa, Jamilly, Cleones, e, em especial, a minha irmã Amandinha.
Prof. Eduardo Ferreira e toda equipe da Ortodontia da UFRGS, obrigada por despertarem em mim o amor pela Ortodontia.
Vini, obrigada por ter sempre me dado força, incentivo e amor durante este tempo que estivemos longe.
Senhor é m eu pastor, nada m e faltará.
Em verdes prados ele m e faz repousar.
C onduz-m e junto às águas refrescantes,
restaura as forças de m inha alm a.
Pelos cam inhos retos ele m e leva,
por am or do seu nom e.
A inda que eu atravesse o vale escuro,
nada tem erei, pois estais com igo.
V osso bordão e vosso báculo são o m eu am paro.
RESUMO
Objetivo: avaliar a efetividade de métodos de diagnóstico por imagem utilizados na localização vertical de locais eleitos para colocação de miniimplantes. Metodologia: a amostra foi composta de quatro pacientes, nos quais foram selecionados 32 locais interradiculares, na região posterior, para instalação de miniimplantes. Estas áreas foram representadas por orifícios preenchidos com guta-percha em moldeiras de acetato. Foram feitas radiografias e tomografias com as moldeiras posicionadas em boca. Medidas verticais foram obtidas nos três métodos e comparadas através de análise descritiva e do teste estatístico t de Student. Resultados: foi observada diferença estatisticamente significante em relação às medidas reais em 4,1%, 56,2% e 100% das áreas, nas tomografias computadorizadas de feixe cônico, nas radiografias interproximais e nas radiografias periapicais, respectivamente. Conclusões: a tomografia computadorizada de feixe cônico foi considerada o método mais preciso; a radiografia interproximal pode ser utilizada com cautela, sempre respeitando uma margem de segurança; e a radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórios, sendo contra-indicada para uso clínico.
SUMMARY
Objective: evaluate the effectiveness of diagnostics methods of the vertical localization of surgical guides used to the installation of miniimplants. Methods: the sample consisted of four patients, in who 32 interradicular sites located in the posterior area were selected for the insertion of the miniimplants. These areas were represented by gutta percha points in acetate trays, Radiographys and tomographys were taken with the acetate trays positioned in the mouth. Vertical measures were obtained from the three methods and were compared thru the Student t- test. Results: it was observed the statistically significant difference related to the real measures in 4,1%, 56,2% and 100% of the areas in the cone-beam computed tomography, interproximal radiography and periapical radiography, respectively. Conclusions: the cone-beam computed tomography was considered the most precise method; the interproximal radiography may be used with caution, always respecting the suggested safety margin; and the periapical radiography showed unsatisfactory results, contraindicating its clinical use.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 PROPOSIÇÃO 18
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL 19
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA 32
4.1 ARTIGO 32
5 DISCUSSÃO 54
6 CONCLUSÃO 62
REFERÊNCIAS 63
1 INTRODUÇÃO
Durante o tratamento ortodôntico, os dentes são submetidos a forças que geram respostas recíprocas de mesma magnitude, mas de sentido oposto. Para se obter sucesso e se evitarem movimentos dentários indesejáveis, estas forças devem ser controladas. Ancoragem ortodôntica é definida como a habilidade de resistir às forças recíprocas sem movimentação dentária indesejada (BLOCK e HOFFMAN, 1995; MELSEN e BOSCH, 1997).
Implantes são uma excelente alternativa aos métodos de ancoragem tradicionais. O crescimento da demanda por métodos ortodônticos que requeiram a mínima cooperação do paciente e providenciem um controle de ancoragem, particularmente em adultos, tem ampliado a tecnologia para utilização de implantes na Ortodontia, tornando o método mais seguro e padronizado (FAVERO et al., 2002; WIECHMANN et al., 2007).
Com base na documentação completa do paciente, Araújo (2007) afirma que o ortodontista deve elaborar um plano de tratamento individualizado e detalhado, com clareza em relação aos objetivos e possíveis soluções mecânicas para a correção da maloclusão. Em seguida, definido o tipo de movimentação dentária e planejada a direção da linha de ação de força em relação ao centro de
quantidade e os locais de instalação dos miniimplantes. É imperativa a determinação do local exato de inserção para que se obtenha uma movimentação dentária mais eficiente, com menos efeitos colaterais.
Os miniimplantes podem ser instalados em regiões anatômicas com quantidade de osso mínima, sendo que o espaço interradicular é frequentemente escolhido. Se a quantidade de osso interradicular e a proximidade das raízes for incorretamente avaliada, há risco de perfuração da raiz (FABBRONI et al., 2004; KYUNG et al., 2003; KYUNG et al, 2003b; MAH e BERGSTRAND, 2005; MAINO et al., 2003; MOREA et al., 2005; PARK et al., 2001; SCHNELLE et al., 2004; SUZUKI e BURANASTIDPORN, 2005). Estudos comprovam que o ligeiro contato do dispositivo com o ligamento periodontal ou cemento, sem interrupção do feixe vásculo-nervoso ou invasão do canal, não afeta a vitalidade dos dentes. Entretanto, todos os cuidados fazem-se necessários para evitar este tipo de intercorrência, devido ao desconforto do paciente e às implicações clínicas e legais geradas por esta complicação (ARAUJO et al., 2006; MOREA et al., 2005).
Além disso, a proximidade do miniimplante com a raiz do dente é o maior fator de insucesso desses dispositivos, pois a proximidade com a lâmina dura pode comprometer a estabilidade (KURODA et al., 2007). É importante a colocação destes recursos de ancoragem o mais longe possível da raiz, uma possibilidade seria a seleção de miniimplantes com diâmetro menor e comprimento reduzido. No entanto, quanto mais longo, maior a área de contato osso/implante e, consequentemente, maior a estabilidade (CELENZA e HOCHMAN, 2000). E entre as raízes, desde que exista espaço, é preferível
eleger o de, no mínimo 1,4mm de diâmetro, pois os menores apresentam maior risco de fratura quando da instalação ou remoção (ARAUJO, 2007).
Portanto, é importante uma cuidadosa avaliação clínica e radiográfica, um bom planejamento e um protocolo de instalação cuidadoso, com atenção à anatomia da região, eliminando riscos de lesão às estruturas nobres (BAE et al., 2002; ARAÚJO, 2007). A utilização de guias cirúrgicos pode auxiliar o profissional na identificação precisa do local eleito por meio de imagens radiográficas (BAE et al., 2002; KIM et al., 2007; KOYANAGI, 2002; MAINO et al., 2003; SUZUKI et al., 2005).
O profissional dispõe de diferentes métodos radiográficos para avaliar os sítios propostos, como radiografias panorâmicas, periapicais, interproximais e tomografias computadorizadas. O número de miniimplantes, a informação esperada da imagem, o acesso ao exame e o risco biológico para os pacientes são considerações relevantes na seleção e na prescrição da técnica radiográfica mais apropriada (GUERRERO et al., 2006; WIDMANN e BALE, 2006).
Estudos mostram que o exame comumente solicitado para avaliação do local para instalação de miniimplantes é a radiografia periapical (ARAUJO et al., 2006; BEZERRA et al., 2004; CARANO et al., 2004; CARANO et al., 2005; KYUNG et al., 2003b; MAH e BERGSTRAND, 2005; MOREA et al., 2005; NASCIMENTO et al., 2006; SUZUKI e BURANASTIDPORN, 2005; VILLELA, 2004). Este exame é indicado para diagnóstico de alterações como fraturas radiculares, calcificações pulpares, metamorfose cálcica da polpa, cáries, reabsorções dentárias, periapicopatias e outras alterações exclusivas dos dentes (CONSOLARO, 2007; GRABER e VANARSDALL, 2005).
suas principais indicações é o exame das cristas ósseas alveolares dos dentes posteriores, com a finalidade de detectar presença de lesões periodontais. É a técnica radiográfica ideal para estudar os dentes posteriores (molares e pré-molares) no tocante aos aspectos interproximais, além de ser de fácil execução (FREITAS et al., 2004).
Cortelli et al. (2003) avaliaram a equivalência das medidas dos níveis clínicos de inserção conjuntiva, distância entre a crista óssea alveolar e a junção cemento-esmalte, com as obtidas nas imagens radiográficas intrabucais e panorâmicas. Relataram que a radiografia interpoximal foi a mais equivalente em relação às medidas de sondagem periodontal, sugerindo que esta técnica radiográfica representa maior confiabilidade entre os parâmetros clínicos e radiográficos.
Imagens bidimensionais obtidas através das radiografias intra-bucais não refletem, necessariamente, a verdadeira relação do espaço com as estruturas anatômicas adjacentes, pois objetos em planos diferentes podem apresentar projeções oblíquas e imagens distorcidas (DUCKWORTH et al., 1983; MAH e BERGSTRAND, 2005;).
Kim et al. (2007) e Kitai et al. (2002) sugeriram a utilização de tomografias computadorizadas para visualização de guias cirúrgicos. Porém, apesar de apresentarem imagens tridimensionais, requerem custo relativamente alto e exposição à radiação maior quando comparadas às radiografias intra-bucais. Estudos relacionados a miniimplantes que utilizam tomografias computadorizadas, na maioria das vezes, têm como objetivo a determinação de
zonas seguras para colocação destes dispositivos (POGGIO et al., 2006; CARANO et al., 2004; DEGUCHI et al., 2006; LIOU et al., 2004).
Segundo Scarfe et al. (2006), o advento da tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico, específica para Odontologia, representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial. O desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo à Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção, custo financeiro do exame baixo e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à tomografia computadorizada tradicional. Garib (2007) e Poggio et al. (2006) relatam que a análise quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de miniimplantes de ancoragem ortodôntica está descrita como uma das principais aplicações da tomografia computadorizada de feixe cônico em Ortodontia.
Klinge et al. (1989) realizaram uma pesquisa comparativa entre métodos radiográficos utilizados para diagnóstico. As várias mensurações obtidas da distância compreendida entre a crista alveolar e o conduto mandibular foram comparadas com a distância real. Na tomografia computadorizada, 94% das medidas obtidas apresentaram uma margem de erro de, no máximo, 1,0mm. Os estudos revelaram que, na tomografia linear, a margem de erro foi de até 1,0mm em 39% da amostra; na panorâmica 17%, enquanto na periapical foi de 53%. Os autores concluíram ser a tomografia computadorizada a técnica mais precisa quando comparada com as demais.
Yang et al. (1999) discutiram as diferentes modalidades de imagens radiográficas usadas para fins de diagnóstico na implantodontia, ressaltando que
devido à instabilidade geométrica da projeção do feixe de raio x, torna-se difícil medir com precisão a altura óssea do canal alveolar inferior até a crista alveolar. Os autores salientaram que tanto as radiografias panorâmicas quanto as intra-orais fornecem imagens bidimensionais, não possibilitando cortes transversais vestíbulo-linguais. A tomografia computadorizada vem sendo considerada a técnica radiográfica mais confiável e precisa, contemplando o profissional com informações sobre as estruturas anatômicas (altura, largura óssea e inclinação do processo alveolar) nas áreas onde os implantes serão colocados.
O diagnóstico por imagem para colocação de implantes dentários tem evoluído e se aperfeiçoado ao longo do tempo. Da mesma forma, a evolução dos miniimplantes não deve se restringir apenas aos diferentes tipos, formas e técnicas operatórias, mas também estar voltada para o desenvolvimento dos meios de diagnóstico por imagens, como exames de tomografias, radiografias periapicais e interproximais. Assim, justifica-se o estudo sobre o grau de precisão dos exames radiográficos, com a finalidade de melhor aproveitá-los como método seguro para o planejamento dos miniimplantes. Segundo Thunthy, et al. (2003), o profissional deve conhecer as vantagens e as limitações de cada técnica, considerando as necessidades do paciente e os objetivos do tratamento, antes de requisitar um exame radiográfico.
Sabendo-se, portanto, que a correta eleição do ponto de inserção do miniimplante é de fundamental importância para o sucesso do procedimento cirúrgico, e que o espaço interradicular é, não raro, restrito, justifica-se a preocupação a respeito da técnica radiográfica que melhor precise o ponto de inserção supra-referido.
2 PROPOSIÇÃO
Diante do exposto, a autora se propôs a:
2.1 comparar a efetividade de radiografias periapicais e interproximais e de tomografia computadorizada de feixe cônico na localização vertical de sítios eleitos para instalação de miniimplantes;
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
3.1 MATERIAL E MÉTODO
Foi feito um estudo transversal de caráter experimental. Para tanto, foram selecionados quatro indivíduos, do sexo feminino, com faixa etária entre 25 e 28 anos, pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins. Esta seleção baseou-se nos seguintes critérios: dentição permanente completa até os primeiros molares, ausência de apinhamento posterior e necessidade de tomografia computadorizada para diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico.
Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado para esta pesquisa (Anexo A). Os termos deste trabalho estão de acordo com os critérios éticos exigidos pela resolução no 196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, que trata da pesquisa em seres humanos.
3.1.1 Confecção das moldeiras de acetato
Para realização das radiografias e das tomografias, os pacientes utilizaram moldeiras de acetato, onde os sítios eleitos para instalação de miniimplantes foram representados por orifícios preenchidos com guta-percha.
Para tanto, foram confeccionados modelos em gesso das arcadas dentárias de cada paciente, a partir da moldagem com alginato (Jeltrate Plus, Dentysply Caulk, Milford, DE, EUA) e conseqüente modelagem com gesso pedra ortodôntico (Pasom, São Paulo, Brasil). Posicionaram-se os modelos sobre a plastificadora a vácuo Plastvac – P7 (Bio-art, São Carlos, SP, Brasil) e utilizando placas de acetato de espessura de 1mm ( Whiteness – FGM, Joinville, SC, Brasil) confeccionaram-se moldeiras. Os materiais acima foram utilizados conforme orientações dos fabricantes (Figura 1).
Foram eleitos locais para instalação de miniimplantes nos espaços interradiculares entre primeiro e segundo pré-molares e entre segundo pré-molar e primeiro molar de todas as hemiarcadas, totalizando 32 sítios nos quatro pacientes. O ponto de inserção foi estabelecido clinicamente na intersecção de uma linha imaginária vertical que passava pelo ponto de contato e a zona de transição entre a mucosa queratinizada e a mucosa alveolar. As distâncias entre os pontos de contato e os pontos de inserção foram aferidas, clinicamente, com uma sonda milimetrada, e transferidas em seguida para as moldeiras de acetato (Figura 2 A e C). Para colocação dos marcadores, as moldeiras foram perfuradas com uma ponta diamantada no 2200 (TechNew, Boa Viagem – Recife, PE, Brasil), (Figura 2 B e D), produzindo orifícios de 1,0 mm de diâmetro, os quais foram preenchidos com percha (Tanari Industrial LTDA, Brasil). A guta-percha foi utilizada neste estudo por ser um material radiopaco.
Figura 1 Confecção da moldeira utilizando plastificadora à vácuo e placa de acetato.
Figura 2 A – Eleição do local para colocação dos miniimplantes, no limite entre a mucosa alveolar
e queratinizada. B – Perfuração do ponto de contato. C – Transferência do ponto eleito para a
moldeira de acetato. D – Perfuração do ponto de inserção, ambos com broca no 2200.
C
D
A
B
Figura 3 Moldeiras de acetato posicionadas em boca com os pontos selecionados e preenchidos
com guta-percha: pontos de contato entre as coroas dentárias e locais eleitos para inserção de miniimplantes.
3.1.2 Obtenção das Radiografias Interproximais e Periapicais
As radiografias interproximais e periapicais foram obtidas com filmes da marca Kodak, modelo InSight (Rochester, Nova York, EUA), (Figura 4). Foi adotada a técnica da bissetriz com suporte Prisma (Prisma Produtos Clínicos Ltda, Brasília, DF, Brasil), (Figura 5), sendo utilizado um aparelho periapical Heliodent Vario (Sirona – The Dental Company, Bensheim, Alemanha), (Figura 6), com ampola ajustada para operar com tensão de 70 KVp, corrente de 7 mA, tempo de exposição em 0,4 segundos e distância focal de 27cm e 30cm para as radiografias interproximais e periapicais, respectivamente (Figura 7). O método de processamento empregado foi o automático, com auxílio de uma processadora Periomat Plus (Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Alemanha), regulada para operar com tempo, de seco a seco, de cinco minutos.
Figura 4 Filme radiográfico Kodak InSight.
Figura 5 Suporte Prisma com filme radiográfico para técnica interproximal (A) e periapical (B).
Figura 6 Aparelho Heliodent Vario – Sirona.
Figura 7 Tomada radiográfica da técnica interproximal (A) e periapical (B).
Foram realizadas duas radiografias interproximais e quatro periapicais de cada paciente, para a região posterior (superiores e inferiores, lados direito e esquerdo), como demonstrado nas figuras 8 e 9.
Figura 8 Imagens das radiografias interproximais dos lados direito e esquerdo.
A
A
B
AA
AFigura 9 Imagens das radiografias periapicais dos quatro quadrantes.
3.1.3 Obtenção das Tomografias Computadorizadas
As tomografias computadorizadas de feixe cônico foram realizadas em um aparelho i-CAT Cone Beam 3-D Dental Imaging System (Imaging Sciences Internacional, Hatfield, PA, EUA), (Figura 10), que teve sua ampola ajustada para operar com uma tensão de 120 Kvp e corrente de 46,72 mA. O protocolo de aquisição adotado foi o de dois arcos com FOV de 8cm e voxel de 0,2mm (2 arch, 8cm, 40sec, 0,2 voxel, max resolution). A aquisição, reconstrução e análise das imagens, foram executadas com auxílio do software XoranCat version 3.0.34, por um especialista em radiologia com experiência em tomografia computadorizada de feixe cônico.
Figura 10 A – Aparelho i-CAT Cone Beam 3-D. B – Paciente posicionado para obtenção da tomografia computadorizada de feixe cônico.
3.1.4 Pontos e Medidas
Figura 11 Ilustração dos pontos utilizados no estudo: A – moldeira de acetato; B – tomografia computadorizada, plano coronal; C – tomografia computadorizada, plano sagital; D –
radiografia interproximal; E – radiografia periapical. PIg PCg A C PC e PCx PI PC B PI PC PCx E PI PC PCx D
Para avaliação, foram utilizados cinco pontos, a saber:
PCg – ponto de contato das coroas dentárias nas moldeiras de acetato, preenchido com guta-percha (Figura 11 A);
PIg – ponto de inserção do miniimplante situado na moldeira de acetato, preenchido com guta-percha (Figura 11 A);
PC – imagem radiopaca do ponto PCg nas radiografias e na tomografia computadorizada (Figura 11 B, C, D e E);
PI – imagem radiopaca do ponto PIg nas radiografias e na tomografia computadorizada (Figura 11 B, D e E);
PCx – ponto de contado entre as coroas dentárias determinado sobre a radiografia pelo examinador (Figura 11 C, D e E). Este ponto foi criado para identificar se houve deslocamento dos pontos PCg e PIg nas imagens radiográficas.
Para o estudo, foram obtidas duas medidas lineares: Medida 1 – nas moldeiras de acetato, do ponto PCg ao ponto PIg; nas imagens radiográficas, do ponto PC ao ponto PI; Medida 2 – realizada somente nas imagens radiográficas, do ponto PCx ao ponto PI (Figura 12). As mensurações feitas diretamente sobre as moldeiras de acetato foram consideradas o padrão-ouro.
As distâncias entre os pontos, tanto nas radiografias, quanto nas moldeiras de acetato, foram aferidas com paquímetro digital de alta precisão, Mitutoyo Digimatic Caliper 0.01 - 150mm/.0005”-6” (Mitutoyo, Indústria Brasileira), por um único examinador. Esse procedimento foi repetido para testar e validar os resultados por mais duas vezes, com uma semana de intervalo (Figura 13).
Figura 12 Ilustração das duas medidas realizadas neste estudo em uma radiografia periapical.
Figura 13 Paquímetro digital Mitutoyo.
Como os pontos na moldeira de acetato apresentavam diâmetro de 1,0mm, considerou-se o centro do ponto para realizar as mensurações (Figura 14).
Figura 14 Mensuração na moldeira de acetato.
Medida 1
realizadas sobre um negatoscópio, em uma sala escurecida, com máscara de papel cartão preto e janela de tamanho correspondente ao do filme radiográfico. Os pontos PCx foram marcados com lapiseira 0,3 mm (Pentel, Japão) sobre um filme de acetato, 0,003 mm de espessura, para traçado cefalométrico (3M - Unitek, Monrovia, EUA), fixado sobre as radiografias (Figura 15).
Figura 15 A – Filme de acetato fixado sobre a radiografia. B – Marcação do ponto PCx. C – Mensuração com paquímetro digital.
Uma vez adquiridas as imagens tomográficas, as mensurações foram obtidas com a ferramenta distance do software XoranCat version 3.0.34. No ambiente de avaliação multiplanar, na janela de exibição axial, a imagem foi rotacionada de forma que o plano oclusal do lado de interesse permanecesse orientado paralelamente ao plano vertical (Figura 16 C). Adicionalmente, na janela sagital, a imagem foi rotacionada de forma que o longo eixo do dente permanecesse perpendicular ao plano horizontal (Figura 16 B).
Os pontos foram identificados nos três planos e, através da ferramenta de medida disponível no programa, foram feitas as mensurações no plano coronal. Visto que a tomografia computadorizada permite uma visão tridimensional, optou-se por fazer as medidas no plano coronal, pois este permite melhor visualização dos pontos que o plano sagital. A espessura do corte tomográfico
Figura 16 Imagem do ambiente de avaliação multiplanar do software XoranCat, demonstrando a
análise da região entre pré-molares do lado direito: A – corte coronal, onde pode-se visualizar os pontos PC e PI; B – corte sagital, identificação do ponto PCx, sobreposto ao PC; C – corte
axial, utilizado para auxiliar o posicionamento dos demais cortes.
Figura 17 Imagem de um corte de tomografia computadorizada de feixe cônico com espessura de
0,2mm, sendo realizada a mensuração entre os pontos PC e PI.
A B
17). Na maioria dos casos, os pontos não estavam no mesmo plano coronal no corte de 0,2mm, para identificá-los e mensurá-los, foi necessário aumentar a espessura do corte (Figura 18). As mensurações deste grupo foram realizadas apenas uma vez, visto que foram feitas de forma digital através do programa XoranCat version 3.0.34, por um especialista em radiologia com experiência em tomografia computadorizada de feixe cônico.
Figura 18 A – Imagem de um corte da tomografia computadorizada com espessura de 0,2mm,
indentificando o ponto PC. B – Aumento da espessura do corte para 3mm, permitindo a identificação do ponto PC e PI. C – Mensuração sendo realizada.
3.2.5 Análise Estatística
Os dados foram tabulados e analisados através da análise estatística descritiva da variável leitura, calculando as medidas de tendência central e dispersão, avaliando a calibração e a reprodutibilidade das leituras. Foi empregado o teste t de Student para amostras pareadas, com intervalo de confiança de 95%, com o objetivo de comparar os exames radiográficos isoladamente com os dados do padrão-ouro.
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
4.1 ARTIGO
Avaliação de métodos radiográficos utilizados na localização vertical de sítios eleitos para instalação de miniimplantes. Liz Matzenbacher da Silva. Paulo Sérgio Flores Campos. Telma Martins de Araújo. Artigo a ser enviado para publicação na Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Objetivo: avaliar a efetividade de métodos de diagnóstico por imagem
utilizados na localização vertical de locais eleitos para colocação de miniimplantes. Metodologia: a amostra foi composta de quatro pacientes, nos quais foram selecionados 32 locais interradiculares, na região posterior, para instalação de miniimplantes. Estas áreas foram representadas por orifícios preenchidos com guta-percha em moldeiras de acetato. Foram feitas radiografias e tomografias com as moldeiras posicionadas em boca. Medidas verticais foram obtidas nos três métodos e comparadas através de análise descritiva e do teste estatístico t de Student. Resultados: foi observada diferença estatisticamente significante em relação às medidas reais em 4,1%, 56,2% e 100% das áreas, nas tomografias computadorizadas de feixe cônico, nas radiografias interproximais e
radiografia interproximal pode ser utilizada com cautela, sempre respeitando uma margem de segurança; e a radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórios, sendo contra-indicada para uso clínico.
Palavras chave: Diagnóstico por imagem. Radiografia dentária. Tomografia
computadorizada por raios X. Procedimentos de ancoragem ortodôntica.
INTRODUÇÃO
Os miniimplantes requerem uma intervenção cirúrgica mais simples e rápida5,12, porém, para que sejam instalados com segurança é importante uma cuidadosa avaliação clínica e radiográfica, um adequado planejamento e um protocolo de instalação cuidadoso, com atenção à anatomia da região, eliminando riscos de lesão às estruturas nobres2,3.
Os miniimplantes podem ser instalados em regiões anatômicas com quantidade de osso mínima, sendo que o espaço interradicular é frequentemente escolhido. Se a quantidade de osso interproximal e a proximidade das raízes for incorretamente avaliada, há risco de perfuração da raiz7,17,18,19,20,21,22,26,28. Estudos comprovam que o ligeiro contato do dispositivo com o ligamento periodontal ou cemento, sem interrupção do feixe vásculo-nervoso ou invasão do canal, não afeta a vitalidade dos dentes. Entretanto, todos os cuidados fazem-se necessários para evitar este tipo de intercorrência, devido ao desconforto do paciente e as implicações clínicas e legais geradas por esta complicação2,21.
Além disso, a proximidade do miniimplante com a raiz do dente é o maior fator de insucesso desses dispositivos. A proximidade com a lâmina dura pode comprometer a estabilidade16. Quando o espaço interradicular é reduzido, deve-se selecionar miniimplantes com diâmetro menor, sendo recomendável o de, no mínimo, 1,4mm, pois os menores apresentam maior risco de fratura quando da instalação ou remoção1.
Autores defendem que a identificação precisa do local eleito pode ser feita através de imagens dos guias cirúrgicos3,13,15,20,28. Porém, sabe-se que imagens bidimensionais obtidas através das radiografias intra-bucais não refletem, necessariamente, a verdadeira relação do espaço com as estruturas anatômicas adjacentes, pois objetos em planos diferentes podem apresentar projeções oblíquas e imagens distorcidas6,19. Kim et al.13 e Kitai et al.14 sugeriram a utilização de tomografias computadorizadas para visualização de guias cirúrgicos. Porém, apesar de apresentarem imagens tridimensionais, requerem custo relativamente alto e exposição à radiação maior quando comparadas às radiografias intra-bucais.
A evolução dos miniimplantes não deve se restringir apenas aos diferentes tipos, formas e técnicas operatórias, mas também estar voltada para o desenvolvimento dos meios de diagnóstico por imagens. Assim, justifica-se o estudo sobre o grau de precisão dos exames radiográficos, com a finalidade de melhor aproveitá-los como método seguro para o planejamento dos miniimplantes. Segundo Thunthy et al30, o profissional deve conhecer as vantagens e as limitações de cada técnica, considerando as necessidades do paciente e os objetivos do tratamento, antes de requisitar um exame radiográfico.
cirúrgico, e que o espaço interradicular é, não raro, restrito, justifica-se a preocupação a respeito da técnica radiográfica que melhor precise o ponto de inserção supra-referido.
MATERIAL E MÉTODO
Foram selecionados quatro indivíduos, do sexo feminino, com faixa etária entre 25 e 28 anos, pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins. Esta seleção baseou-se nos seguintes critérios: dentição permanente completa até os primeiros molares, ausência de apinhamento posterior e necessidade de tomografia computadorizada prévia ao tratamento para planejamento dos locais de instalação dos miniimplantes para ancoragem.
Para realização das radiografias e das tomografias, os pacientes utilizaram moldeiras de acetato, onde os sítios eleitos para instalação de miniimplantes foram representados por orifícios preenchidos com guta-percha. Para tanto, foram confeccionados modelos em gesso das arcadas dentárias de cada paciente e, a partir destes, confeccionadas moldeiras em plastificadora a vácuo Plastvac – P7 (Bio-art, São Carlos, SP, Brasil), utilizando placas de acetato de espessura de 1mm ( Whiteness – FGM, Joinville, SC, Brasil).
Foram eleitos locais para instalação de miniimplantes nos espaços interradiculares entre primeiro pré-molar e segundo pré-molar e entre segundo pré-molar e primeiro molar de todas as hemiarcadas, totalizando 32 sítios. O ponto de inserção foi estabelecido clinicamente na intersecção de uma linha
imaginária vertical que passava pelo ponto de contato e a zona de transição entre mucosa queratinizada e a mucosa livre. As distâncias entre os pontos de contato e os pontos de inserção foram aferidas, clinicamente, com uma sonda milimetrada, e transferidas em seguida para as moldeiras de acetato (Figura 1 A e C). Para colocação dos marcadores, as moldeiras foram perfuradas com uma ponta diamantada no 2200, (Figura 1 B e D), produzindo orifícios de 1,0mm de diâmetro, os quais foram preenchidos com guta-percha.
Figura 1 A – Eleição do local para colocação dos miniimplantes, no limite entre a mucosa livre e
queratinizada. B – Perfuração do ponto de contato. C – Transferência do ponto eleito para a
moldeira de acetato. D – Perfuração do ponto de inserção, ambos com broca no 2200.
Os pacientes foram submetidos a três técnicas de diagnóstico por imagem: radiografias interproximais e periapicais das regiões posteriores da maxila e da mandíbula e tomografia computadorizada de feixe cônico. Os exames foram executados com as moldeiras de acetato corretamente posicionadas em boca (Figura 2).
C D
Figura 2 Moldeiras de acetato posicionadas na boca com os pontos selecionados e preenchidos
com guta-percha: ponto de contato entre as coroas dentárias e local eleito para inserção de miniimplantes.
Obtenção das Radiografias Interproximais e Periapicais
As radiografias interproximais e periapicais foram obtidas com filmes da marca Kodak, modelo InSight (Rochester, Nova York, EUA). Foi adotada a técnica da bissetriz com suporte Prisma (Prisma Produtos Clínicos Ltda, Brasília, DF, Brasil), sendo utilizado um aparelho periapical Heliodent Vario (Sirona – The Dental Company, Bensheim, Alemanha), com ampola ajustada para operar com tensão de 70 KVp, corrente de 7 mA, tempo de exposição em 0,4 segundos e distância focal de 27cm e 30cm para as radiografias interproximais e periapicais, respectivamente. O método de processamento empregado foi o automático, com auxílio de uma processadora Periomat Plus (Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Alemanha), regulada para operar com tempo, de seco a seco, de cinco minutos.
Foram realizadas duas radiografias interproximais e quatro periapicais de cada paciente, para a região posterior (superiores e inferiores, lados direito e esquerdo).
Obtenção das Tomografias Computadorizadas
As tomografias computadorizadas de feixe cônico foram realizadas em um aparelho i-CAT Cone Beam 3-D Dental Imaging System (Imaging Sciences Internacional, Hatfield, PA, EUA), que teve sua ampola ajustada para operar com uma tensão de 120 Kvp e corrente de 46,72 mA. O protocolo de aquisição adotado foi o de dois arcos com FOV de 8cm e voxel de 0,2mm (2 arch, 8cm, 40sec, 0,2 voxel, max resolution). A aquisição, reconstrução e análise das imagens, foram executadas com auxílio do software XoranCat version 3.0.34, por um especialista em radiologia com experiência em tomografia computadorizada de feixe cônico.
Pontos e Medidas
Para avaliação, foram utilizados cinco pontos, a saber:
PCg – ponto de contato das coroas dentárias na moldeira de acetato, preenchido com guta-percha (Figura 3A);
PIg – ponto de inserção do miniimplante situado na moldeira de acetato, preenchido com guta-percha (Figura 3 A);
PC – imagem radiopaca do ponto PCg nas radiografias e na tomografia computadorizada (Figura 3 B, C, D e Figura 5 B);
PI – imagem radiopaca do ponto PIg nas radiografias e na tomografia computadorizada (Figura 3 B, C, D);
PCx – ponto de contado entre as coroas dentárias determinado sobre a radiografia pelo examinador (Figura 3 C, D e Figura 5 B). Este ponto foi criado para identificar se houve deslocamento dos pontos PCg e PIg nas imagens radiográficas.
ponto PC ao ponto PI. Medida 2 – realizada somente nas imagens radiográficas, do ponto PCx ao ponto PI. As mensurações feitas diretamente sobre as moldeiras de acetato foram consideradas o padrão-ouro.
Figura 3 Ilustração dos pontos utilizados no estudo: A – moldeira de acetato; B – tomografia
computadorizada, plano coronal; C – radiografia interproximal; D – radiografia periapical.
As distâncias entre os pontos, tanto nas radiografias, quanto nas moldeiras de acetato foram aferidas com paquímetro digital de alta precisão Mitutoyo Digimatic Caliper 0.01 - 150mm/.0005”-6” (Mitutoyo, Indústria Brasileira) por um único examinador (Figura 4 A e C). Esse procedimento foi repetido para testar e validar os resultados por mais duas vezes, com uma semana de intervalo.
Como os pontos da moldeira de acetato apresentavam diâmetro de 1,0mm, considerou-se o centro do ponto para realizar as mensurações (Figura 4 A).
E
PIg PCg A PI PC B PI PC PCx D PI PC C PCxAs mensurações sobre as radiografias interproximais e periapicais foram realizadas sobre um negatoscópio, em uma sala escurecida, com máscara de papel cartão preto e janela de tamanho correspondente ao do filme radiográfico. Os pontos PCx foram marcados com lapiseira 0,3 mm (Pentel, Japão) sobre um filme de acetato 0,003 mm de espessura para traçado cefalométrico (3M - Unitek, Monrovia, EUA), fixado sobre as radiografias (Figura 4 B e C).
Figura 4 A – Mensuração na moldeira de acetato. B – Marcação do ponto PCx. C – Mensuração com paquímetro digital.
Uma vez adquiridas as imagens tomográficas, as mensurações foram obtidas com a ferramenta distance do software XoranCat version 3.0.34. No ambiente de avaliação multiplanar, na janela de exibição axial, a imagem foi rotacionada de forma que o plano oclusal do lado de interesse permanecesse orientado paralelamente ao plano vertical (Figura 5 C). Adicionalmente, na janela sagital, a imagem foi rotacionada de forma que o longo eixo do dente permanecesse perpendicular ao plano horizontal (Figura 5 B).
Os pontos foram identificados nos três planos e, através da ferramenta de medida disponível no programa, foram feitas as mensurações no plano coronal. Visto que a tomografia computadorizada permite uma visão tridimensional, optou-se por fazer as medidas no plano coronal, pois este permite melhor visualização dos pontos que o plano sagital. A espessura do corte tomográfico ideal para identificar o centro dos pontos de guta-percha foi de 0,2mm (Figura 6 A). Porém,
B
corte (Figura 7 B e C). As mensurações deste grupo foram realizadas apenas uma vez, visto que foram feitas de forma digital através do programa XoranCat version 3.0.34, por um especialista em radiologia com experiência em tomografia computadorizada de feixe cônico.
Figura 5 Imagem do ambiente de avaliação multiplanar do software XoranCat, demonstrando a
análise da região entre pré-molares do lado direito: A – corte coronal, onde se pode visualizar os pontos PC e PI; B – corte sagital, identificação do ponto PCx, sobreposto ao PC; C – corte
axial, utilizado para auxiliar o posicionamento dos demais cortes.
A B
C
Figura 9 A – Imagem de um corte da tomografia computadorizada com espessura de 0,2mm, indentificando o ponto PC. B – Aumento da espessura do corte para 3mm, permitindo a
identificação do ponto PC e PI. C – Mensuração sendo realizada.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram tabulados e analisados através da análise estatística descritiva da variável leitura, calculando as medidas de tendência central e dispersão, avaliando a calibração e a reprodutibilidade do pesquisador. Foi empregado o teste t de Student para amostras pareadas, com intervalo de confiança de 95%, com o objetivo de comparar os exames radiográficos isoladamente com os dados do padrão-ouro.
RESULTADOS
Através das análises das medidas de tendência central e dispersão, verificou-se correlação significativa para as três leituras das radiografias interproximais e periapicais e das moldeiras de acetato, confirmando a reprodutibilidade e a calibração da variável leitura. Identificou-se um p>0,98 e
p>0,97 para o padrão-ouro, p>0,97 e p>0,96 para as radiografias interproximais e p>0,98 e p>0,97 para as radiografias periapicais, nas medidas 1 e 2,
respectivamente.
14-15 paciente 1 6,74 0,12 6,64 0,02 4,38** 0,03 6,55 0,10 paciente 2 7,63 0,03 7,46 0,02 5,35** 0,03 7,60 0,10 paciente 3 8,47 0,05 8,04 * 0,05 5,54** 0,04 8,33 0,10 paciente 4 8,07 0,04 7,83 0,01 4,95** 0,05 7,92 0,10 15-16 paciente 1 6,42 0,07 6,34 0,04 3,81** 0,01 6,17 0,10 paciente 2 7,83 0,02 7,45 * 0,03 5,96** 0,04 7,83 0,10 paciente 3 8,01 0,05 7,94 0,03 5,44** 0,01 7,98 0,10 paciente 4 8,66 0,02 7,81 ** 0,06 6,25** 0,12 8,79 0,10 24-25 paciente 1 8,24 0,03 7,67 ** 0,02 5,55** 0,03 8,09 0,10 paciente 2 8,08 0,07 7,89 0,04 6,32** 0,03 7,97 0,10 paciente 3 8,98 0,01 8,35 ** 0,01 6,12** 0,02 8,83 0,10 paciente 4 7,95 0,03 8,08 0,04 6,33** 0,09 8,09 0,10 25-26 paciente 1 7,88 0,16 7,02 * 0,05 5,92** 0,07 7,94 0,10 paciente 2 8,45 0,01 8,56 0,07 7,56** 0,06 8,29 0,10 paciente 3 8,53 0,03 8,56 0,02 7,14** 0,04 8,36 0,10 paciente 4 7,62 0,05 7,83 0,01 6,20** 0,02 7,81 0,10 34-35 paciente 1 6,53 0,08 6,31 0,06 4,90** 0,02 6,40 0,10 paciente 2 8,28 0,03 7,05 0,03 7,05** 0,03 7,99 0,10 paciente 3 8,26 0,04 7,75 ** 0,04 6,23** 0,06 8,41 0,10 paciente 4 8,99 0,04 8,98 0,02 6,72** 0,02 8,94 0,10 35-36 paciente 1 7,30 0,07 5,50 ** 0,03 5,38** 0,02 7,28 0,10 paciente 2 8,24 0,03 8,16 0,03 5,74** 0,05 8,12 0,10 paciente 3 7,61 0,06 7,55 0,03 6,09** 0,04 7,59 0,10 paciente 4 8,58 0,04 8,66 0,07 5,42** 0,02 8,32 0,10 44-45 paciente 1 7,69 0,03 7,66 0,03 5,53** 0,02 7,52 0,10 paciente 2 8,99 0,05 8,84 0,03 7,36** 0,03 9,02 0,10 paciente 3 7,51 0,03 7,56 0,01 6,22** 0,01 7,57 0,10 paciente 4 7,70 0,03 7,64 0,02 5,91** 0,05 7,53 0,10 45-46 paciente 1 7,17 0,01 6,99 0,07 4,74** 0,05 7,10 0,10 paciente 2 7,69 0,02 7,77 0,06 6,85** 0,02 7,57 0,10 paciente 3 6,33 0,05 6,14 0,04 4,96** 0,03 6,40 0,10 paciente 4 7,38 0,03 7,43 0,04 4,49** 0,06 7,43 0,10 Tabela 1 Média e desvio padrão das 3 leituras da medida 1, em mm. Teste t de Student comparando cada
área com o padrão-ouro, onde * refere-se à p<0,05, e ** refere-se à p<0,00.
Na medida 1 foi observada diferença estatisticamente significante em relação ao padrão-ouro em 4,1%, 25% e 100% das áreas, nas tomografias
computadorizadas de feixe cônico, nas radiografias interproximais e nas radiografias periapicais, respectivamente (Tabela 1).
PADRÃO INTERPROXIMAL PERIAPICAL TOMOGRAFIA
X DP X DP X DP X DP 14-15 paciente 1 6,74 0,12 6,56 0,07 2,50** 0,04 6,55 0,10 paciente 2 7,63 0,03 7,45 0,07 4,56** 1,16 7,60 0,10 paciente 3 8,47 0,05 7,04** 0,63 4,14** 0,02 8,33 0,10 paciente 4 8,07 0,04 7,65 * 0,04 4,14** 0,12 7,92 0,10 15-16 paciente 1 6,42 0,07 5,82 * 0,09 2,03** 0,03 6,17 0,10 paciente 2 7,83 0,02 7,44 * 0,03 4,67** 0,57 7,83 0,10 paciente 3 8,01 0,05 7,00** 0,01 3,93** 0,07 7,98 0,10 paciente 4 8,66 0,02 7,77** 0,04 5,12** 0,00 8,79 0,10 24-25 paciente 1 8,24 0,03 7,50** 0,01 3,64** 0,08 8,09 0,10 paciente 2 8,08 0,07 7,65 * 0,04 4,20** 0,03 7,97 0,10 paciente 3 8,98 0,01 7,79 ** 0,01 5,10** 0,02 8,83 0,10 paciente 4 7,95 0,03 8,08 0,01 5,60** 0,08 8,09 0,10 25-26 paciente 1 7,88 0,16 7,00 ** 0,01 4,63** 0,03 7,94 0,10 paciente 2 8,45 0,01 8,53 0,07 5,95** 0,07 8,29 0,10 paciente 3 8,53 0,03 7,24 ** 0,08 5,32** 0,07 8,36 0,10 paciente 4 7,62 0,05 7,62 0,04 5,86** 0,84 7,81 0,10 34-35 paciente 1 6,53 0,08 6,02 0,07 3,61** 0,07 6,40 0,10 paciente 2 8,28 0,03 8,15 0,04 5,48** 0,05 7,99 0,10 paciente 3 8,26 0,04 7,45 ** 0,05 5,16** 0,01 8,41 0,10 paciente 4 8,99 0,04 8,92 0,02 4,88** 0,10 8,94 0,10 35-36 paciente 1 7,30 0,07 4,85 ** 0,06 3,55** 0,02 7,28 0,10 paciente 2 8,24 0,03 8,15 0,04 4,23** 0,09 8,12 0,10 paciente 3 7,61 0,06 7,52 0,04 5,06** 0,03 7,59 0,10 paciente 4 8,58 0,04 8,65 0,04 2,83** 2,81 8,32 0,10 44-45 paciente 1 7,69 0,03 6,55 * 0,32 2,30** 0,01 7,52 0,10 paciente 2 8,99 0,05 8,41 * 0,04 6,72** 0,01 9,02 0,10 paciente 3 7,51 0,03 7,01 * 0,00 4,71** 0,02 7,57 0,10 paciente 4 7,70 0,03 7,60 0,02 4,81** 0,01 7,53 0,10 45-46 paciente 1 7,17 0,01 6,60* * 0,01 1,97** 0,04 7,10 0,10 paciente 2 7,69 0,02 7,77 0,07 5,53** 0,04 7,57 0,10 paciente 3 6,33 0,05 5,91 * 0,04 3,72** 0,04 6,40 0,10 paciente 4 7,39 0,03 7,44 0,05 2,88** 0,12 7,43 0,10 Tabela 2 Média e desvio padrão das 3 leituras da medida 2, em mm, Teste t de Student comparando cada
computadorizadas de feixe cônico, nas radiografias interproximais e nas radiografias periapicais, respectivamente (Tabela 2).
Nas radiografias interproximais, nas medidas 1 e 2 em relação às arcadas dentárias, 65,3% e 34,6% das áreas corresponderam à arcada superior e inferior, respectivamente (Tabelas 1 e 2).
Através da interpretação dos resultados foi sugerida uma margem de segurança de 0,50 mm para a tomografia computadorizada de feixe cônico, de 1,5 mm para as radiografias interproximais e de 5,1mm para as radiografias periapicais.
DISCUSSÃO
Os miniimplantes têm evoluído bastante em relação à forma, ao tipo, à técnica operatória, tornando o recurso cada vez mais seguro e padronizado. Porém, poucos estudos têm sido feitos sobre as técnicas radiográficas disponíveis para orientação do profissional no momento do planejamento e da instalação.
As mensurações das radiografias foram realizadas sobre um filme de acetato utilizando um paquímetro digital com resolução de centésimo de milímetro e não diretamente sobre a radiografia, pois a ponta do paquímetro riscaria o exame, viciando as mensurações das leituras subsequentes. Foram realizadas três leituras de cada exame, com uma semana de intervalo entre elas, tendo como objetivo calcular a média entre as medidas. Da análise das medidas de tendência central e dispersão, observou-se correlação significativa nas três leituras.
Metodologia similar foi utilizada nos estudos de Gher e Richardson10 para avaliar a reprodutibilidade e a calibração do pesquisador na realização das leituras.
Como na análise das imagens radiográficas foi observada distorção vertical e deslocamento dos pontos, foram realizadas duas medidas (Medida 1: PC – PI. Medida 2: PCx – PI), pois apenas a medida 1 poderia não revelar a distorção radiográfica real a ser avaliada.
As medidas, estimadas para menos, mostram, incorretamente, que o miniimplante seria instalado muito próximo da crista óssea, podendo contra-indicar o local, devido à possibilidade de fratura da crista óssea ou instalação deste em tecido mole. O deslocamento do ponto mais para cervical e conseqüente diminuição da distância horizontal interdentária, devido à forma cônica das raízes, poderia levar à eleição incorreta de um miniimplante de menor diâmetro, e mesmo, sugerir que o espaço observado seria inadequado para a instalação de um dispositivo temporário de ancoragem.
Isso é relevante, pois, segundo Araújo1, deve-se considerar a área disponível para instalação, pois espaços reduzidos exigem miniimplantes de menor calibre. Caso este espaço não seja adequado, há necessidade de se avaliar a possibilidade de utilizar áreas alternativas, modificar a angulação de instalação ou, ainda, promover ortodonticamente o afastamento das raízes, de forma a aumentar o espaço para que a fixação do miniimplante seja realizada com segurança.
Os resultados do presente estudo mostraram que as radiografias periapicais apresentaram diferença estatisticamente significante em 100% das áreas, (Tabelas 1 e 2), portanto, sendo contra-indicadas para observação do guia cirúrgico e para análise vertical do local eleito para instalação de miniimplantes,
horizontal no local proposto. Em adição, pode-se inferir que, assim como as imagens dos guias cirúrgicos sofreram grande distorção vertical nas radiografias periapicais, estas também não estariam indicadas para avaliação dos miniimplantes instalados.
Na medida 1, as radiografias interproximas obtiveram resultados satisfatórios (Tabela 1). Apesar de apresentarem diferença estatisticamente significante em 25% das áreas, esta diferença não representa significância clínica. Segundo Callegari4, uma diferença estatisticamente significante encontrada em medições de imagens radiográficas em Odontologia pode não ser traduzida em significância clínica ou biológica, em decorrência dos valores mensurados serem reduzidos.
Na medida 2, a radiografia interproximal apresentou diferença estatisticamente significante em 56,2% das regiões (Tabela 2), as quais subestimaram os valores do padrão-ouro e evidenciaram o deslocamento dos pontos em direção cervical, mostrando a real distorção destas radiografias. O aumento das áreas que apresentaram diferença estatisticamente significante da medida 1 para a medida 2 nas radiografias interproximais pode ser explicada, em parte, pela metodologia adotada. Na medida 2 (PCx – PI), o ponto foi determinado sobre a radiografia e no padrão-ouro foi determinado clinicamente sobre a moldeira de acetato. Tanto radiograficamente, quanto clinicamente, buscou-se marcar o ponto de contato com máximo cuidado, porém, a marcação radiográfica não coincidiu com a marcação clínica.
Observa-se, nas radiografias interproximais, que a arcada superior apresentou pior desempenho em relação à arcada inferior, que pode ser explicado pela angulação vertical positiva (+5º a + 10º). Analisando as áreas que apresentaram diferença estatisticamente significante em relação ao padrão-ouro, observa-se que 34,6%, 42,3% e 23,0% apresentaram distorção vertical na faixa de 0 à 0,5mm, 0,5 à 1mm e 1 à 1,5mm, respectivamente (Gáfico 1). Apesar da baixa porcentagem de regiões que encontraram-se na faixa entre 1,0 à 1,5mm, deve-se ter cautela em utilizar as radiografias interproximais com os propósitos citados nesta pesquisa, pois, não raro, o espaço interradicular é restrito, e uma margem de segurança de 1,5mm pode representar significância clínica.
Gráfico 1 – Áreas que apresentaram diferença estatisticamente significante em relação ao padrão-ouro, distribuídas de acordo com o intervalo de milímetros.
Na comparação dos resultados entre as radiografias intra-bucais, constata-se que as interproximais são mais precisas que às periapicais. Estes resultados
34
100
42
23
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Interp
Periap
TC
> 1,5mm
1 - 1,5mm
0,5 - 1 mm
0 - 0,5mm
eleito deverá ser avaliado com radiografia interproximal, pois as periapicais produzem imagens obliquamente projetadas e distorcidas.
A tomografia computadorizada de feixe cônico apresentou distorção vertical estatisticamente significante em apenas 4,1% da amostra, apresentando uma margem de segurança de 0,50 mm. Este exame obteve os melhores resultados, sendo considerado o método mais preciso e mais fiel para visualização dos sítios propostos para instalação de miniimplantes.
Diante de pacientes iniciais, o profissional deverá avaliar cuidadosamente a relação custo-benefício de solicitar a tomografia computadorizada de feixe cônico, onde obterá, em apenas um exame, todas as imagens convencionais em 2D que compõem a documentação ortodôntica, somadas à visão tridimensional detalhada das estruturas dentofaciais. Sob a perpesctiva do custo financeiro, a tomografia computadorizada mostra-se muito compensadora, pois atualmente o orçamento do exame equivale aproximadamente ao da documentação convencional de Ortodontia. Quanto ao custo biológico, vinculando à exposição do paciente à radiação, deve-se considerar que o exame de tomografia computadorizada de feixe cônico pode substituir diversas tomadas radiográficas convencionais utilizadas como rotina na Ortodontia9.
Esta pesquisa é uma contribuição no sentido de avaliar a efetividade dos métodos radiográficos utilizados na localização vertical de guias cirúrgicos em áreas interdentárias. O conhecimento da efetividade de um método radiográfico no sentido vertical é de grande valia, pois, se esta distorção for expressiva, pode haver um comprometimento da avaliação no sentido horizontal.
CONCLUSÃO
Levando em consideração os resultados apresentados, conclui-se que a tomografia computadorizada de feixe cônico foi o exame mais preciso e efetivo para avaliar a posição vertical dos sítios eleitos para instalação de miniimplantes, apresentando uma margem de segurança de 0,50mm. A radiografia interproximal pode ser utilizada com cautela, sempre respeitando a margem de segurança de 1,5mm. E a radiografia periapical apresentou resultados insatisfatórias, sendo contra-indicada para uso clínico, pois sua margem de segurança foi de 5,1mm.
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5 DISCUSSÃO
Os miniimplantes têm evoluído bastante em relação à forma, ao tipo, à técnica operatória, tornando o recurso cada vez mais seguro e padronizado. Porém, poucos estudos têm sido feitos sobre as técnicas radiográficas disponíveis para orientação do profissional no momento do planejamento e da instalação.
Nesta pesquisa foram testados três métodos de diagnóstico por imagem. As radiografias interproximais foram incluídas por serem um excelente exame para avaliação da crista óssea alveolar dos dentes posteriores, apresentarem fácil execução e baixo custo e contemplarem maior número de regiões em cada exame (FREITAS et al., 2004). As radiografias periapicais por possibilitarem a visualização da forma e do tamanho das raízes, do paralelismo radicular, por apresentarem fácil execução e baixo custo (GRABER e VANARSALL, 2005), além de estarem descritas na literatura científica como o meio de diagnóstico utilizado para identificação dos guias cirúrgicos e para colocação de miniimplantes (ARAUJO et al., 2006; BEZERRA et al., 2004; CARANO et al., 2004; CARANO et al., 2005; KYUNG et al., 2003b; MAH e BERGSTRAND, 2005; MOREA et al., 2005; NASCIMENTO, 2006; SUZUKI e BURANASTIDPORN, 2005; VILLELA, 2004). E, por fim, a tomografia computadorizada com tecnologia de feixe cônico,
entre tecido duro e mole e boa acurácia), possibilitarem a análise quantitativa e qualitativa do osso alveolar, reproduzirem a região escolhida tridimensionalmente e possuirem custo financeiro e dose de radiação reduzidos em comparação à tomografia computadorizada tradicional (GARIB et al., 2007).
Os espaços interradiculares de primeiros pré-molares a primeiros molares superiores e inferiores, de ambos lados, foram incluídos no estudo. Pois já foi constatado que, em trabalhos utilizando tomografias, na região posterior, tanto da maxila quanto da mandíbula, a maioria dos espaços interradiculares possui área suficiente para instalação de miniimplantes (POGGIO et al., 2006).
Neste trabalho, foram testadas as áreas eleitas para colocação de miniimplantes. A eleição foi feita clinicamente, como é de costume na prática clínica, através da inspeção e da palpação digital dos tecidos periodontais e definido no sentido vertical pelo limite entre a mucosa inserida e a mucosa livre (Figura 2). Isto é importante, segundo Mah e Bergstrand (2005), Araújo et al. (2007), pois os miniimplantes autoperfurantes devem ser instalados, preferencialmente, em mucosa inserida, para auxiliar na estabilidade e facilitar a higienização. A flacidez excessiva dos tecidos moles aumenta a possibilidade de ação irritativa dirigida ao miniimplante, levando à dificuldade de manutenção de higiene e possível periimplantite crônica. No sentido ântero-posterior, a determinação do local foi orientada pelo ponto de contato entre as coroas dentárias, pois, conforme Araújo (2007), quando o miniimplante for instalado entre as raízes, deve-se usar como referência clínica o ponto de contato entre os dentes adjacentes.
Utilizou-se material radiopaco para confecção dos guias cirúrgicos. A radiopacidade é de grande importância para visualização de uma imagem radiográfica nítida e homogênea em toda sua extensão (MARCIANO et al., 1989). Optou-se pela guta-percha, em detrimento dos metais, pois os materiais metálicos, apesar de serem materiais radiopacos, produzem artefatos nas tomografias computadorizadas, o que poderia dificultar a identificação dos pontos.
Suportes porta-filmes radiográficos foram utilizados para obtenção das radiografias intra-orais, pois, conforme Freitas et al. (2004), a utilização destes durante a tomada radiográfica facilita a manutenção do filme, além de melhorar as relações entre o longo eixo do dente e da película radiográfica, proporcionando assim a obtenção de uma imagem com menor grau de distorção. Estes suportes porta-filmes possuem, além do dispositivo para a manutenção do filme radiográfico, um anel localizador, que facilita a determinação e padronização dos ângulos verticais e horizontais, como também a área de incidência do feixe de Raios-x (Figuras 5 e 7).
As mensurações das radiografias foram realizadas sobre um filme de acetato utilizando um paquímetro digital com resolução de centésimo de milímetro e não diretamente sobre a radiografia, pois a ponta do paquímetro riscaria o exame, viciando as mensurações das leituras subsequentes. Foram realizadas três leituras de cada exame com uma semana de intervalo entre elas, tendo como objetivo calcular a média entre as medidas. Da análise das medidas de tendência central e dispersão, observou-se correlação significativa nas três leituras. Metodologia similar foi utilizada nos estudos de Gher e Richardson (1995) para avaliar a reprodutibilidade e a calibração do pesquisador na realização das leituras.
e deslocamento dos pontos, foram realizadas duas medidas (Medida 1: PC – PI. Medida 2: PCx – PI), pois apenas a medida 1 poderia não revelar a distorção real a ser avaliada (Figura 12).
As distorções verticais baseiam-se na profundidade em que está o objeto e, neste caso, foram dois objetos, o processo alveolar e o marcador, em razão da distância para o filme. Tem-se, portanto, objetos em planos diferentes, gerando, consequentemente, distorções diferentes. Porém, Ruschel et al. (2001) recomendam, mesmo em estudo em crânios secos, que o marcador não esteja em contato com a crista óssea, para simular uma situação clínica, pois, em boca, temos o tecido gengival entre o marcador e o osso. Caso o marcador ficasse em contato com a crista óssea, teríamos dois objetos na mesma distância, porém sem estar representando uma situação clínica.
As medidas, estimadas para menos, mostram, incorretamente, que o miniimplante seria instalado muito próximo da crista óssea, podendo contra-indicar o local, devido à possibilidade de fratura da crista óssea ou instalação deste em tecido mole. O deslocamento do ponto mais para cervical e conseqüente diminuição da distância horizontal interdentária, devido à forma cônica das raízes, poderia levar à eleição incorreta de um miniimplante de menor diâmetro e, também sugerir que o espaço observado seria inadequado para a instalação de um dispositivo temporário de ancoragem.
Isso é relevante, pois, segundo Araújo (2007), para escolha do miniimplante, deve-se considerar a área disponível, pois espaços reduzidos exigem os de menor calibre. Entre as raízes, desde que exista espaço, é preferível eleger o de, no mínimo, 1,4mm, pois os menores apresentam maior
