Analgesia hipnótica:
Sugestões hipnóticas, responsividade hipnótica e dimensões da dor Odília D. Cavaco e Carlos L. Pires
Instituto Politécnico da Guarda; Universidade de Coimbra
Nota sobre os autores
Odília D. Cavaco, Escola Superior de Saúde (ESS) e Unidade para o
Desenvolvimento do Interior (UDI) - Instituto Politécnico da Guarda (IPG). Grupo para o Estudo da Hipnose Experimental e Aplicada da Universidade de Coimbra.
Carlos L. Pires, Grupo para o Estudo da Hipnose Experimental e Aplicada, Research Group for the Study of Psychological Processes Related to Suggestion, Placebo, Hypnosis and Psychopharmacs, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra.
Projeto financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) – PEst-OE/EGE/UI4056/2011.
Resumo
A investigação atual em neurociências, através do uso da imagiologia, mostra que a modulação da dor através da hipnose se processa através de três mecanismos, os quais induzem alterações nas mesmas vias neuronais que processam a dor. E que a modulação das várias dimensões da dor depende do conteúdo das sugestões hipnóticas. Com base na investigação científica atual sobre analgesia hipnótica e na nossa experiência clínica, identifica-se: os fatores psicológicos presentes na experiência hipnótica (Modelo
Experiencial da Hipnose); os mecanismos que tornam possível a resposta hipnótica e as estruturas neurológicas correspondentes; e os fatores que interferem na modulação da dor (a fenomenologia da dor e as idiossincrasias do paciente; a responsividade
hipnótica; e o estilo e conteúdo das sugestões). Dada a multidimensionalidade do fenómeno álgico, o tratamento da dor requer um trabalho multidisciplinar no qual a analgesia hipnótica pode, e deve, ter um papel fundamental dadas as vantagens que ela representa, quer em termos da redução significativa da dor e da potenciação de outros tratamentos, quer em termos da monitorização e controlo da dor por parte do próprio paciente.
Palavras-chave: Modelo Experiencial da Hipnose; modulação hipnótica das dimensões da dor; responsividade hipnótica; tipos de sugestões hipnóticas.
Analgesia hipnótica:
Sugestões hipnóticas, responsividade hipnótica e dimensões da dor
A Associação Americana de Psicologia (APA, 2004) e a Sociedade Britânica de Psicologia (BPS, 2001) propuseram definições de hipnose muito consensuais entre si. De um modo sintético, a hipnose comporta os seguintes aspetos. (a) Uma introdução ao procedimento hipnótico durante a qual é dito ao sujeito que se apresentarão sugestões de experiências imaginativas (indução hipnótica). (b) Uma pessoa é guiada por outra (hétero-hipnose) para que responda às sugestões de mudança na sua experiência subjetiva, incluindo alterações na perceção, sensação, emoção, pensamento ou
comportamento. As comunicações verbais que o hipnotizador utiliza para alcançar esses efeitos designam-se “sugestões”. (c) Se o sujeito responde às sugestões hipnóticas, infere-se que se induziu uma hipnose. A diferença entre as sugestões e qualquer outra classe de instruções radica na ideia de que as sugestões implicam que as respostas experimentadas pelos sujeitos tenham um caráter involuntário ou sejam experimentadas sem esforço. (d) Os sujeitos podem aprender a utilizar os procedimentos hipnóticos sem necessidade do hipnotizador (auto-hipnose).
O modelo experiencial da hipnose
Na sequência de dois estudos fenomenológico-experienciais sobre os elementos presentes na experiência hipnótica (Price, 1996), os seus autores concluíram que são cinco os elementos necessários para se induzir um estado hipnótico.
1. Sensação de relaxamento (ausência de tensões).
2. Absorção e manutenção do foco da atenção num ou em poucos alvos. 3. Ausência de julgamento, monitorização e censura.
5. Experiência de as próprias respostas serem automáticas, i.e., sem deliberação ou esforço.
Como é que o estado hipnótico facilita a incorporação das sugestões? O estado hipnótico começa com a focalização da atenção em algo. Isso pode acontecer
espontaneamente durante períodos de fascinação nos quais a experiência captura o sujeito. Primeiro, é preciso fazer um esforço para desenvolver essa absorção. Ao longo do tempo, no entanto, passa-se de uma forma ativa de concentração para uma forma relaxada, passiva. A atenção passiva a um ou poucos alvos contribui para uma redução da orientação espácio-temporal na medida em que os estímulos espácio-temporais imediatos se tornam
irrelevantes para a experiência. Paralelamente, esta redução da atenção leva a uma falta de monitorização e de censura daquilo que é, ou não, permitido na própria experiência. Assim, experiências alternativas são facilitadas e afirmações contraditórias que chamam a atenção e causam confusão, deixam agora de o fazer. Deixa-se de escolher ou avaliar a validade das afirmações que chegam. Isto permite o pensamento e o significado em si (meaning-in-itself) que fica desconectado da reflexão ativa. O sentido de automaticidade emerge deste tipo de experiência, no qual o pensamento não é sentido como precedendo a ação mas, ao contrário, a ação é vivida como precedendo o pensamento (alteração no sentido da
intencionalidade). Assim, se o hipnotizador sugere uma ação corporal, uma sensação ou uma falta de sensação (e.g. analgesia), não há a experiência de deliberação ou de esforço por parte do sujeito. Este identifica-se automaticamente com a ação sugerida. Mudanças na perceção, na atividade mental e no comportamento são simplesmente sentidas como acontecendo. (Price, 1996; Rainville & Price, 2004).
A modulação hipnótica da dor
Múltiplos fatores concorrem para a maior ou menor eficácia das sugestões hipnóticas. Entre eles contam-se a fenomenologia da dor e as idiossincrasias do
paciente, o tipo de sugestão e a responsividade hipnótica. Comecemos por esta última.
A responsividade hipnótica e os mecanismos da analgesia hipnótica
A responsividade hipnótica é considerada um traço relativamente estável da personalidade (Hilgard & Hilgard, 1994). De acordo com Hilgard, o único traço de personalidade significativamente correlacionado com a responsividade é a “absorção imaginativa – a capacidade de um indivíduo para ter a experiência temporária de ‘acreditar’ nas perceções imaginárias” (p. 277). Apesar de os dados experimentais suportarem a ideia de que apenas uma minoria de indivíduos alcança um nível
significativo de analgesia hipnótica, outras variáveis determinam a efetividade clínica do tratamento hipnótico nomeadamente, a relação clínico-paciente e a necessidade de alívio por parte do paciente. Na perspetiva de Barber, a relação terapêutica constitui o principal determinante da responsividade hipnótica em indivíduos cuja medida de responsividade apresenta valores baixos (Barber, 2004).
Numa investigação levada a cabo para investigar os fatores que contribuem para a analgesia hipnótica, Price e Barber encontraram uma correlação estatisticamente significativa entre a responsividade hipnótica e a redução da intensidade da dor mas não entre a responsividade hipnótica e os aspetos afetivos da dor. Ou seja, a intensidade da dor diminui mais nos indivíduos muito hipnotizáveis. Coloca-se então a questão: porque é que a redução da dor-afeto induzida hipnoticamente é maior do que a redução da intensidade da dor? O facto de nos indivíduos pouco hipnotizáveis (pouco responsivos às sugestões hipnóticas) haver redução da dor-afeto e pouca ou nenhuma redução da intensidade da dor, deve-se à alteração dos significados que acompanham a experiência
da dor (mecanismos intracerebrais), e não à redução do sinal da dor a um nível periférico ou mesmo espinal (Price, 1996, 1999; Price & Bushnell, 2004).
A redução de dores mais intensas requer maior capacidade hipnótica. Este facto pode ser explicado pela teoria da neodissociação (Hilgard & Hilgard, 1994), a qual defende que durante a analgesia hipnótica há redução da consciência da dor. A dor é registada pelo corpo e pela consciência coberta mas é mascarada por uma espécie de barreira amnésica entre os estados de consciência dissociados. Outro mecanismo pelo qual as sugestões hipnóticas podem reduzir o aspeto sensorial da dor é através de um sistema endógeno inibitório da dor que desce para a espinal medula, impedindo a transmissão da informação nocicetiva ao cérebro. A analgesia hipnótica sensorial relaciona-se, em termos significativos, com a redução do reflexo R-III (Price, 1996, 1999; Price & Bushnell, 2004).
Em síntese, os resultados experimentais apontam para a existência de três mecanismos implicados na analgesia hipnótica e que requerem, como vimos, diferentes níveis de aprofundamento hipnótico. O primeiro, implicado na redução da intensidade da dor, está relacionado com os mecanismos antinocicetivos da espinal medula
(reduções no reflexo R-III). O segundo, também implicado na intensidade da dor, relaciona-se com mecanismos cerebrais que evitam a tomada de consciência da dor. O terceiro, implicado na redução da dor desprazer, está relacionado com a redução da dimensão afetiva como consequência da reinterpretação dos significados associados à sensação dolorosa (Price, 1996, 1999; Price & Bushnell, 2004).
As sugestões hipnóticas
A analgesia hipnótica pode ser produzida através de uma variedade de sugestões que podem ser classificadas em função do estilo de sugestão, dos processos implicados
e/ou do seu alvo específico (Rainville, Carrier, Hofbauer, Bushnell, & Duncan, 1999a; Rainville, Hofbauer & Pans, 1999b).
O estilo de sugestão pode ser permissivo, facilitando experiências alternativas e mesmo antagónicas ou restritivo, especificando a experiência a ser vivenciada. Pode ser direto ou indireto. Os dados experimentais e clínicos apontam para que a maioria das pessoas beneficia mais com as sugestões de estilo permissivo e indireto(Rainville et al., 1999a, 1999b).
Em termos dos processos implicados, as sugestões podem ser de imagerie dissociativa que consiste em sugerir experiências desconectadas da experiência do próprio corpo. De analgesia focalizada cujo objetivo é substituir as sensações de dor por outras ou pela ausência completa de sensação (em contraste com a analgesia dissociativa, a analgesia focalizada requer uma atenção crescente à parte do corpo com dor). E, de reinterpretação do significado da experiência sensorial, cujo objetivo é transformar o significado das sensações dolorosas de modo a torná-las menos desagradáveis e reduzir ou eliminar as implicações de dano ou ameaça que elas representam para a integridade da pessoa.
Relativamente à eficácia da analgesia hipnótica, Rainville e Price (2004),
referem os resultados obtidos por De Pascalis e colaboradores ao compararem os efeitos analgésicos produzidos em condições experimentais de relaxamento profundo, imagerie dissociativa, analgesia focalizada e placebo em contraste com a condição de vigília (controlo). Das quatro condições experimentais, o relaxamento profundo, a imagerie dissociativa e a analgesia focalizada produziram reduções estatisticamente significativas nas duas medidas da dor consideradas (dor sensorial e stresse), ao contrário das
condições de placebo e de vigília. As maiores reduções foram observadas nos sujeitos altamente hipnotizáveis e na condição de analgesia focalizada.
As sugestões hipnóticas de analgesia podem também variar de acordo com as dimensões específicas da dor em que se pretende intervir. De acordo com o modelo do processamento da dor em quatro estádios (Wade, Dougherty, Archer & Price, 1996), as sugestões hipnóticas podem afetar diferentes dimensões da experiência de dor,
incluindo a intensidade das sensações (dor sensação), o sentido básico de ameaça e o afeto primário da dor (dor desprazer), ou o sentido mais geral da dor e as respostas cognitivas associadas, como a expetativa de alívio, e as respostas emocionais, como a raiva e a tristeza (dor sofrimento).
De entre as muitas técnicas hipnóticas de alívio da dor, algumas das mais conhecidas e utilizadas são a diminuição da intensidade da sensação e/ou do afeto associado à dor, a substituição das sensações, o deslocamento da dor, e a dissociação das sensações de dor (Barber, 1996a, 1996b, 2004; Ferreira, 2006, 2008).
Diminuição da intensidade e/ou do afeto. A diminuição da intensidade da sensação dolorosa e do afeto a ela associado é feita através de metáforas como baixar o volume, reduzir a intensidade, regular o brilho (luz), refrigerar o calor, de acordo com a fenomenologia da dor do paciente. As mesmas sugestões podem focar-se na
componente afetiva da dor. Essencialmente, o terapeuta comunica a ideia de que, seja qual for a sensação que o paciente tenha, ela não causa desprazer nem dano.
Substituição das sensações. Alteração da qualidade sensorial percebida,
resultando numa reinterpretação das sensações que as torna mais toleráveis. A sensação de queimadura intolerável, por exemplo, pode ser substituída por uma sensação de calor.
Deslocamento das sensações. O deslocamento das sensações de uma área do corpo para outra é outro exemplo de modulação percetual. O deslocamento é
particularmente apropriado quando a dor é bem localizada e intolerável devido à sua localização. A dor central (abdómen) é menos tolerável do que a dor periférica (perna).
Dissociação das sensações. Aqui, a dor é percecionada e pode ser descrita de um modo preciso pelo paciente, mas este não vivencia sofrimento nem preocupação acerca da dor. A dissociação é útil quando o paciente se encontra relativamente imóvel: cirurgia, exame médico doloroso ou doença que obriga a estar acamado.
A fenomenologia da dor e as necessidades do paciente
Em termos clínicos, a eficácia das sugestões depende, entre outros fatores, da compreensão que o terapeuta tem das necessidades do paciente (autonomia ou
dependência, firmeza ou gentileza, clareza ou ambiguidade). Neste sentido, uma série de questões devem ser consideradas. O paciente sentir-se-á melhor se o terapeuta se relacionar com ele como um igual ou como uma autoridade? O paciente responderá melhor ao tratamento se a intervenção for colocada em termos de treino de aptidões ou em termos de uma experiência de alteração do estado de consciência? Até que ponto é que o paciente é ambivalente em relação a experienciar uma redução da sua dor? Que consequências deve o terapeuta esperar se o paciente sentir menos dor e sofrimento? A redução da dor deve ser sugerida para ocorrer em termos imediatos ou mediatos? (Barber, 2004).
Outro aspeto muito importante a ter em conta na escolha das sugestões é a fenomenologia da dor (Barber, 1996b, 2004; Ferreira, 2006, 2008). Como é que o doente experiencia a dor. Quando e como começou, o local de início, se há irradiação, o tempo de duração, a intensidade subjetiva para o paciente, a etiologia e, especialmente, qual o significado da dor para o paciente (qualidades afetivo-emocionais). A este nível, várias questões devem ser respondidas. A dor piora com a atividade? A dor piora com certos estados de humor? A dor constitui uma ameaça à vida do paciente e/ou ao seu
sentido do self (identidade)? A dor lembra ao paciente o trauma que lhe causou a dor? O paciente pensa que alguém mais é responsável pela sua dor (como é o caso de alguém que sofre um acidente devido a um condutor embriagado)? Se é o caso, o paciente sente-se vitimizado pela doença? A dor significa, para o paciente, que a vida nunca mais poderá ser feliz, gratificante ou significativa? A dor significa que o paciente nunca mais poderá experienciar certas atividades? A dor significa que o doente espera o aumento da sua incapacidade e/ou a morte? O paciente recebe compensações pela sua dor?
Conclusão
As vantagens da utilização dos procedimentos hipnóticos no tratamento da dor são imensas: a redução significativa da dor (já claramente comprovada em contexto experimental e em contexto clínico), a potenciação de outros tratamentos, o controlo da dor por parte do próprio paciente, o desenvolvimento de uma atitude otimista pelo paciente, a possibilidade de tornar o paciente menos dependente do sistema de saúde (auto-hipnose) (Barber, 1996a; Cavaco, 2009; Pires & Santos, 2009).
Atendendo a que uma única intervenção pode agir nos vários mecanismos de modulação da dor e que esta depende do conteúdo das sugestões (Barber, 1996a, 2004; Cavaco, 2009; Ferreira, 2006, 2008; Pires & Santos, 2009; Price & Bushnell, 2004;
Rainville et al., 1999a), um enorme desafio se abre aos técnicos de saúde que tratam pacientes com dor.
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