DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR COMO QUEIXA PRINCIPAL NO PRONTO SOCORRO ODONTOLÓGICO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE
UBERLÂNDIA
NAILA APARECIDA DE GODOI MACHADO1 , ALFREDO JÚLIO FERNANDES NETO2, ROBERTO BERNARDINO JÚNIOR3 .
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi determinar o percentual de pacientes que procuraram atendimento de urgência no Pronto Socorro Odontológico da Universidade Federal de Uberlândia tendo como queixa principal disfunção temporomandibular (DTM) . Analisou-se 10975 prontuários deste setor no período compreendido entre 21/05 e 31/12/2003. Coletou-se o : número do prontuário, sexo, idade, dia do atendimento, queixa principal, histórico da doença atual, exame intra-oral e procedimento realizado pelo profissional. Apenas 0,4% dos pacientes analisados apresentaram DTM como queixa principal. Atribuiu-se o baixo percentual obtido de pacientes com queixa principal de sinais e sintomas de DTM à cronicidade das DTMs, à procura de outros serviços de atendimento ou à erros diagnósticos.
Palavras-Chave: Disfunção temporomandibular , Urgência odontológica
1
Aluna de graduação da Faculdade de Odontologia. Universidade Federal de Uberlândia. Participa do
PIBIC/FAPEMIG através uma bolsa concedida ao Projeto n°.: D-014/2006. Rua Alexandrino dos Santos , 210 . Bairro Altamira. Uberlândia. Minas Gerais. CEP 38.400-136. naila_godoi@yahoo.com.br
2
Professor Doutor da Faculdade de Odontologia. Universidade Federal de Uberlândia. . Uberlândia. CEP 38.408-436. Uberlândia. Minas Gerais. vanderlei@ufu.br.
3
Professor Mestre de Anatomia Humana do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Uberlândia
Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos. Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Uberlândia. Av. Pará, 1720, Bloco B, Sala 2B. Fone (34) 32182222. Uberlândia-MG. CEP 38400-902.
TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION AS MAIN COMPLAINT AT THE EMERGENCY ASSISTANCE HOSPITAL OF FEDERAL UNIVERSITY OF
UBERLÂNDIA.
ABSTRACT
The aim of this study was to determine the incidence of temporomandibular disfunction (TMD) as a principal reason for the emergency treatment at Federal University of Uberlândia (UFU). 10975 examination application forms from the Emergency Assistance Hospital between 05-21-03 and 12-31-03 were analyzed. The following data were collected: institutional number of the examination application form, gender, age, appointment day, patients’ related principal complaint, current disease history, intra-oral examination and type of accomplished treatment. Just 0.4% of all patients had TMD as a principal complaint. The low percentual of patients’ complaint about TMD signs and symptoms can be related to chronic TMDs, to the search for other assistance health services or to errors during diagnostic assessment.
1- INTRODUÇÃO
A Academia Americana de Dor
Orofacial, define as disfunções craniomandibulares como um termo coletivo que abrange um grande número de problemas clínicos, envolvendo a musculatura mastigatória, articulações temporomandibulares e estruturas associadas, caracterizando-se por dor e tensão nos músculos mastigatórios, dor e ruído articular durante a função mastigatória e limitação de movimentos (MC NEILL,1993).
As disfunções craniomandibulares possuem etiologia multifatorial, que engloba aspectos físicos, psicológicos e sociais. Assim, torna-se indispensável que os pacientes sejam vistos em seus aspectos biológico, comportamental, social, ambiental e cognitivo, para que seja possível a realização de um tratamento integrado mais especializado e individualizado (SEGER,1998), Desta forma, faz-se necessária a atuação multidisciplinar ou transdisciplinar entre cirurgiões-dentistas , fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, a fim de alcançar sucesso no tratamento (DEKON et al. , 2002).
Em relação às etiologias mais freqüentemente citadas , destacam-se traumas,
interferências oclusais, função alterada dos músculos da mastigação e alterações emocionais, como estresse, ansiedade e depressão. .
Embora recentemente tenham sido sugeridos métodos para a padronização dos exames e diagnóstico em DTM a fim de que se possam avaliar e comparar os resultados de diferentes estudos com maior fidelidade,o que se percebe na literatura é uma falta de padrões de definição, de métodos de investigação e de apresentação dos resultados. Esses fatores podem justificar a grande variação de prevalências de sinais e sintomas de DTM encontrada em diferentes estudos. Provavelmente isso significa que as variações encontradas nos diferentes estudos não são devido a variações entre as diferentes populações estudadas, mas sim variações de metodologia e de leitura de resultados. (DOMINGUES BRUNO , 2004).
Helkimo (1974) propôs um índice anamnésico e um clínico para o diagnóstico das desordens temporomandibulares, o que permitiu a realização de estudos epidemiológicos nessa área , assim como possibilitaram a classificação dos pacientes de acordo com o índice anamnésico (sem sintomas , médio , severo) e em quatro níveis a partir do índice clínico (sem sinais , médio , moderado, severo) .Segundo Helkimo, os indivíduos classificados como índice anamnésico
severo, 75% apresentavam pelo menos um sintoma severo e 44% descreveram dois ou mais sintomas. Nos indivíduos classificados com ausência de sintomas, apenas 18% eram considerados clinicamente assintomáticos. Comprovou-se a validade do emprego do índice como meio de identificação das desordens da ATM e musculatura mastigatória. Considerando a idade e o gênero , Helkimo relatou a mesma prevalência entre indivíduos do gênero feminino e masculino. Segundo o autor , a prevalência de sintomas varia bastante entre as várias faixas etárias , dependendo do sintoma analisado. O grupo entre 15 e 24 anos mostrou-se com a mais baixa freqüência de sintomas. Devido às diferenças desses resultados relacionados à idade e ao gênero, com resultados prévios , concluiu-se que esses dados não podem ser extrapolados para a população.
Em uma revisão de 18 estudos realizados por Carlsson (1984), foi relatada uma variação na prevalência ( definida como proporção da população com determinada condição em um ponto único no tempo) de 16% a 59% para sintomas e de 33% a 86% para sinais clínicos de DTM. A meta-análise mais recente de 51 estudos de prevalência registra variações ainda maiores: de 6% a 93% , de acordo com avaliações clínicas. O valor médio para distúrbios percebidos foi de 30% entre 1500 indivíduos e, para distúrbios
determinados clinicamente, foi de 44% entre 1600 indivíduos. Apesar das variações citadas, os estudos demonstram que os sinais e sintomas de DTM constituem ocorrência comum na população (CARLSSON, 1999).
As disfunções temporomandibulares podem ter seus sintomas divididos em subjetivos, que são sensações descritas pelo paciente e mais parecem ser o motivo da sua vinda ao dentista; e sintomas objetivos ou clínicos, que são sinais de um distúrbio que pode ser observado ou detectado pelo clínico e em alguns casos também pelo paciente. Os estudos populacionais indicam que cerca de 70% possuem um ou mais sinais de distúrbios temporomandibulares e musculares e um terço daqueles com sinais de DTM têm um ou mais sintomas (ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER -2001).
Carlsson e Agerberg (1972), em uma amostra de 1106 habitantes de Umea, em uma faixa etária de 15-74 anos, com uma idade média de 35 anos, analisou questionários com perguntas sobre o estado funcional das estruturas mastigatórias e determinou prevalência subjetiva de 57% de desordens craniomandibulares . Os autores concluíram que os dentistas devem se interessar mais pelo diagnóstico e tratamento destas desordens funcionais, devido aos altos índices de disfunção.
Um estudo com 200 estudantes, com idades entre 14 a 20 anos, no sul do Brasil registrou que 72% de pacientes relataram alguma sintomatologia de disfunção temporomandibular, sendo que 34% relataram sintomas leves (sons articulares: 47%, fadiga dos músculos da face: 46% e sensação de edema nos músculos faciais e ATM: 13%) e 38% grave (grande dificuldade de abrir a boca: 6%, trancamento e luxações: 5%, dor muscular aos movimentos: 25% e dor articular: 20%) . Apenas 28% não relataram sintomatologia (NUNES, R , MARTINS , M. C. , MARTINS , E. A. , 1987).
Vincent e Lilly (1988), afirmaram que 12% a 59% da população apresentem pelo menos um sintoma de DCM e 28% a 86 % têm pelo menos um sinal clínico de DCM. Em um estudo comparativo sobre o grau de disfunção craniomandibular em pacientes portadores de próteses totais duplas e pacientes dentados naturais, em uma faixa etária de 50 a 70 anos, obteve-se os seguintes resultados: 55% dos 60 pacientes portadores de próteses totais duplas e 61,7% dos 60 pacientes dentados naturais, apresentaram algum grau de disfunção craniomandibular (RIBEIRO et al apud VINCENT e LILLY, 2002).
Miranda (1988) afirma que 20% da população adulta dos Estados Unidos da América
sofrem desordem craniomandibular. Okeson (1992) afirma que um em cada quatro pacientes na população real apresentará sintomas de DTM, mas somente cinco por cento da população tem problemas severos e buscam tratamento.
Conforme Korszun et al (1996) apenas nos Estados Unidos da América a dor facial crônica em pacientes com DCM é responsável por cerca de 20 a 25 % de todas as dores crônicas.
Através de questionários anamnésicos, exame oclusal, palpação muscular e das ATMs, Conti (1995) determinou a prevalência de DCM em estudantes universitários e pré- universitários. Estes foram classificados nas seguintes categorias com as respectivas prevalências: ausência de DCM (39,36%), DCM leve (49,35%), DCM moderada ( 10,32%) e DCM severa (0,97%). Obteve-se neste estudo um nível de necessidade de tratamento de 11,29% .
Em um estudo sobre a influência do estresse no desenvolvimento das DTMs, pesquisou-se a prevalência das DTMs em 215 indivíduos, através de um questionário anamnésico e de uma avaliaçäo psicológica. Concluiu-se que a prevalência de sinais e sintomas da DTM foi de 60,93 por cento, enquanto que a necessidade de tratamento foi de 14,88 por cento. Destes, 81,25 por cento relataram estar sob estresse emocional, o que evidencia a
influência deste fator no desenvolvimento da DTM (MAIA , 2001).
Nilner (1992) reportou cansaço mandibular (11% a 59%), rigidez da mandíbula (4% a 21%), cefaléias ( 7% a 30%) e ruídos articulares ( 9% a 44% ) como sintomas mais freqüentes, enquanto sensibilidade muscular e articular à palpação, ruídos articulares, limitação e dor durante os movimentos mandibulares foram os sinais freqüentemente observados.
Em um estudo, o qual avaliou 414 pacientes, entre 5 e 73 anos, atendidos em um serviço público de Odontologia, determinou-se a prevalência de 87% apresentando ao menos um sinal ou sintoma de DCM, sendo o desvio mandibular (50%) e dor na musculatura mastigatória (87%) os sintomas mais comuns (ARMIJO OLIVO et. al 2000).
A avaliação de 523 pacientes com sintoma de otalgia, atendidos no Serviço de Emergência do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ,determinou a presença de DCM isolada ou seja, com ausência de patologia otológica, em 90 pacientes (17,2%) (D’ ANTONIO, W. E. P. A. et al., 2000).
Solberg et al (1979) demonstraram que 75% da amostra de jovens estudantes
universitários, possuíam algum sinal ou sintoma de disfunção temporomandibular e que 5% apresentavam-se um caráter suficientemente severo e que exigiram tratamentos.
De Kanter (1990) pesquisou a prevalência e a necessidade de tratamento da DTM. Encontrou cerca de 1/5 relataram um ou mais sintomas de disfunção. A prevalência foi ligeiramente maior nas mulheres do que nos homens e a maioria dos sintomas, e a maioria dos sintomas relatados eram brandos. Mas metade da população apresentava um ou mais sinais clínicos de disfunção, principalmente brandos e não considerados inconveniente.
Em um estudo sobre prevalência de sinais e sintomas de DTM em população rural e urbana da Alemanha, 49,9% dos indivíduos analisados apresentaram um ou mais sinais clínicos de DTM mas somente 2,7% sentiram dor como sintoma de DTM (GESCH et al. , 2004). Campbell e cols (1982) estudaram 100 indivíduos cujas idades oscilavam entre 20 e 30 anos e observaram, a seguinte freqüência de sinais e sintomas: estalo em 28%, crepitação em 36%, crepitação e estalo em 26%, abertura com desvio 2%, sintomas no ouvido 20%, sensibilidade no músculo pterigóideo lateral 23% , sensibilidade no músculo masseter 5%, sensibilidade no
músculo temporal 3%, sensibilidade no ventre posterior do digástrico 10%.
Pesquisas realizadas na Califórnia (USA) têm mostrado a seguinte freqüência de alterações musculares e articulares: crepitação em 19,8%, estalo articular em 12,4%, limitação de movimento em 6,2% , dor articular à palpação em 27,6% , dores de cabeça em 34,4% e dores de pescoço em 17,6%.Os estudos epidemiológicos mostram que sinais e sintomas de DTM são igualmente distribuídos quanto ao gênero, entretanto entre os indivíduos que procuram tratamento 80% são mulheres. ( RIEDER, 1997) Ao analisar 600 pacientes com DTM, Oliveira (1992) observou que 83,7% eram mulheres e 17,3% homens , valores absolutamente concordes com a literatura universal. A distribuição dos pacientes quanto à faixa etária mostra que os indivíduos de ambos os sexos são principalmente afetados durante a terceira década de vida, isto é, entre 20 e 30 anos de idade.
Estima-se que no Brasil existam cerca de 6 milhões de pessoas com sinais e sintomas de DTM, sendo a maioria não diagnosticada ou não informada sobre o transtorno (Fonseca et al 1994).
Segundo Souza, em 1990, numa
avaliação de 165 pacientes com queixa de DTM, observou que o sintoma de maior freqüência nesses pacientes era a dor facial (95%). Em relação ao sinal de maior freqüência o som articular do tipo “estalo” foi o mais encontrado, com uma incidência de 63% no sexo feminino. O sexo feminino apresentou maior incidência de DTM (162 casos) do que o sexo masculino (3 casos) compreendendo a faixa dos 20 aos 30 anos de idade.
Embora a literatura sobre as desordens temporomandibulares seja vasta , indicando uma alta prevalência de sinais e sintomas de DTM na população, existem poucos relatos de incidência desta desordem em setores de urgência. O objetivo deste trabalho é determinar o percentual de pacientes que procuraram o Pronto Socorro Odontológico da Universidade Federal de Uberlândia tendo disfunção temporomandibular como queixa principal , relatar a sintomatologia descrita por estes pacientes e as condutas dos profissionais diante a quadros clínicos de DTM. 2- MATERIAIS E MÉTODOS
Avaliou-se um total de 10975 prontuários odontológicos de pacientes atendidos no Pronto Socorro Odontológico da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (PSO) , no período compreendido a
de 21/05/2003 a 31/12/2003. Dos prontuários analisados para execução deste trabalho coletou – se os seguintes dados:
1- Número do prontuário
2- Sexo
3- Data de nascimento
4- Dia em que procurou atendimento
5- Queixa principal
6- Histórico da doença atual
7- Uso ou não de medicamento e sua
respectiva indicação
8- Exame intra-oral
9- Conduta profissional
10- Encaminhamento dado ao paciente
Os dados coletados foram submetidos a análise estatística de distribuição de freqüência percentual.
3 - RESULTADOS 4- RESULTAD
Entre os 10 975 prontuários , apenas 0,4% (43) destes apresentaram como queixa principal problemas na articulação temporomandibular e / ou músculos mastigatórios e 75% dos prontuários não apresentaram nenhuma informação referente ao exame intra-oral.
Em relação ao As principais queixas dos pacientes que procuraram tratamento de DTM foram: dor (70%) , sendo artralgia (56%) , dor de cabeça (12%), mialgia (11%), dor durante o movimento de abertura bucal (5%) , dor facial (3%) ; limitação de movimento de abertura bucal (12%); presença de estralos ou crepitação (24%) e luxação (17%) e 7% dos pacientes eram bruxômanos. Obteve-se que 21% destes pacientes usavam algum tipo de prótese.
Quando analisadas as condutas dos profissionais obteve-se que 28% dos pacientes foram encaminhados à Clínica da Unidade de Diagnóstico Estomatológico da FOUFU , 5% à ortodontistas e 7% a outros cirurgiões-dentistas. Foi prescrito analgésicos a 19% dos pacientes, 12% apresentavam em tratamento de DTM. Realizou-se manobras de redução de luxação em 14% dos casos. Dentre os profissionais, 5% destes solicitaram exames complementares de diagnóstico, 5% recomendaram a confecção ou troca de prótese, 3% realizaram ajuste oclusal e 3% confeccionaram front platteau. Em 14% dos prontuários não continham nenhuma informação sobre o tratamento e/ou encaminhamento destes pacientes.
4 - DISCUSSÃO
Observa-se na Literatura uma alta prevalência de pacientes portadores de disfunção
temporomandibular, no entanto, neste estudo obteve-se que apenas 0,4% dos pacientes atendidos no Pronto Socorro Odontológico da Universidade da Federal de Uberlândia apresentaram queixa de disfunção temporomandibular , concordando com MAGNUSSON , CARLSSON, EGERMARK (1993), que estimativas quanto à necessidade ou demanda por tratamento de DTM são , em geral , bem menores que as freqüências de sinais e sintomas observadas nas populações estudadas.
Considerando os pacientes que apresentaram disfunção temporomandibular como queixa principal neste estudo, observou-se que a procura de atendimento foi maior entre as mulheres, dado coincidente ao estudo de Rieder (1997). Possivelmente, essa maior procura por tratamento deve-se ao fato das mulheres apresentarem uma maior conscientização ou preocupação com a sua saúde do que os homens. Vários estudos, como os De Kanter, (1990) e de Souza (1990) , reportam uma maior prevalência de de DTM no sexo feminino , sendo a Literatura controversa em relação às possíveis justificativas desta diferença , no entanto, acredita-se que as mulheres possuem fatores psicológicos significativamente mais agravantes no aparecimento da DTM .
A terceira década de vida foi a faixa etária mais prevalente, concordando com Oliveira (1992), Luz e Oliveira (1994) e também com a maior parte dos trabalhos da literatura consultada, o que reflete a opinião de que a DTM, são patologias de adultos jovens e podem estar relacionadas ao momento sócio-econômico vivido, pois é nessa fase que os indivíduos estão submetidos a um maior nível de estresse, devido a inserção ao mercado de trabalho altamente competitivo.
Segundo Sá Lima (1986) e Dworkin (1990), a dor representa um dos principais sintomas de DTM , sendo a principal razão pela qual o paciente procura por atendimento, informação coincidente com os resultados obtidos neste estudo, em que a dor foi relatada em 67% das queixas principais dos pacientes em questão. A dor decorrente de DTM assume um caráter relevante devido aos prejuízos nas atividades do trabalho e escola, o sono, o apetite/ alimentação.
Em relação aos sinais e sintomas de disfunção temporomandibular descritos na queixa principal, obteve-se que em 58% dos casos a dor localizava-se na articulação temporomandibular , 11% nos músculos mastigatórios, 3% na face e 11% queixava-se de dores de cabeça . A dor durante o movimento de abertura bucal corresponde a 9% das queixas de dores e 9% dos
pacientes apresentaram limitação de abertura bucal. A presença de estralos ou crepitação foi o segundo achado mais comum, sendo encontrado em 20% dos casos. Esses dados não podem ser comparados com outros estudos encontrados na literatura, porque neste estudo considerou-se apenas aqueles sinais e sintomas relatados na queixa principal anotadas nos prontuários dos pacientes, não sendo estes pacientes avaliados de forma efetiva quanto a presença desses sinais e sintomas por tratar-se de um atendimento emergencial.
As luxações da articulação temporomandibular compreendem queixas freqüentes em atendimentos emergênciais, sendo ocasionadas quando o côndilo mandibular move-se para fora da fossa mandibular e permanece travado anteriormente à eminência articular. Em nosso estudo, 20% das queixas principais de DTM , decorreram de luxação da articulação temporomandibular. Esse valor encontra-se próximo àquele obtido por Luz e Oliveira (1994) em um estudo sobre incidência de desordens temporomandibulares em um hospital de emergência. Conforme este estudo, apenas 2,7% dos pacientes analisados apresentaram disfunção temporomandibular , sendo que 22,5% destes apresentaram luxação da articulação.
Os tratamentos emergenciais dos distúrbios temporomandibulares geralmente são decorrentes de dor ocorrida por trauma, pontos gatilho de dor ativos, (trigger point) ou deslocamento de disco agudo, no entanto as DTMs são patologias predominantemente crônicas o que justifica a baixa procura por atendimento em setor de urgência.
Durante a coleta de dados, observou-se que apenas os prontuários dos pacientes com queixa principal de disfunção temporomandibular apresentaram anotações referentes a esta patologia , provavelmente porque os profissionais não realizaram o exame clínico e anamnese efetiva quanto a presença desta desordem, visto que a queixa principal era outra.
Quando analisadas as condutas dos profissionais obteve-se que 41 % dos profissionais encaminharam os pacientes. Em um estudo dos procedimentos realizados pelos
profissionais nas disfunções temporomandibulares, Venancio e Camparis
(2002), afirmam que 98% dos profissionais entrevistados já receberam pacientes com DTM e apenas 42% dos clínicos gerais consultados tratam esses pacientes. Neste trabalho, os autores citam a pesquisa realizada por PRADO et al (1994) que constatou-se que, dos profissionais consultados, 81,70% já depararam com pacientes
com queixa de sintomatologia dolorosa na região dos músculos mastigatórios e ATMs, e somente 29,27% desses profissionais tratam o problema, o que demonstra que a maioria encaminha esses pacientes, pois não se sente preparada para tratá-los.
Francesquini Júnior et. al (1999) em seu estudo sobre verificação do conhecimento do cirurgião-dentista sobre etiologia, incidência e diagnóstico de DTM , constatou a falta de conhecimento junto aos profissionais que trabalham na região de governo de Piracicaba, e alunos de graduação da FOP/UNICAMP, afirmou que existe nos mesmos, muita insegurança quando estes têm que estabelecer um diagnóstico de DTM, sendo que mais de 75% da população estudada se considera inapta a diagnosticar e tratar DTM.
No Brasil , com a criação do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO, 12.09.90 ) do Código de Ética (CFO, Res.179, 19.12.1991), que permite ao cirurgião dentista a liberdade de convicção para diagnosticar ( Cap. II, Art. 3 , Inciso I) e o obriga a renovar seus conhecimentos (Cap. III, Art. 4 , Inciso II) e também elaborar os prontuários odontológicos, bem como conservá-los em arquivo próprio (Cap. III , Art. 4 , Inciso IV ) , fica claro então que está estabelecido em Lei a
necessidade da realização de um completo exame anamnésico, objetivando o estabelecimento do diagnóstico e prognóstico buscando o tratamento individual mais adequado.
Como a maioria dos cirurgiões-dentistas não se documenta corretamente, como estabelece o Código de Ética(CFO, Res, 179, de 19.12.1991) e o Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei 8078, de 1 de setembro de 1990), este acaba sendo vítima de processos de reparação de danos.
É necessário que os profissionais se adaptem a nova realidade legal , procurando anexar ao prontuário odontológico o maior número de documentos e itens possíveis à realização de qualquer ato durante o tratamento odontológico. ( PERES et. al, 2002)
5 - CONCLUSÃO
Do analisado neste trabalho concluiu-se que :
- As DTMs constituem baixo percentual de queixa principal no Pronto Socorro Odontológico da Universidade Federal de Uberlândia
- Pelo fato de os atendentes que trabalham no PSO-UFU terem encaminhados os pacientes com
DTM, nota-se que souberam diagnosticar tal patologia
- Diante do PSO – UFU ser um setor de atendimento de urgência, não pode-se afirmar nada sobre os conhecimentos de tratamento que os atendentes possuem
- necessita-se melhorar a divulgação de informações legais sobre a importância do amplo e completo preenchimento de fichas , cadastros e prontuários baseando-se no Código de Ética e Código de Defesa do Consumidor.
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