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Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia
Correspondência: Carlos A.M. Gottschall IC/FUC Av. Princesa Isabel, 395 -90620-001 - Porto Alegre, RS - E-mail: pesquisa@cardnet.tche.br
Recebido para publicação em 31/7/00 Aceito em 27/9/00
Objetivo - Avaliar a evolução de pacientes com infar-to agudo do miocárdio encaminhados para angioplastia coronária primária .
Método - Estudo prospectivo de 135 pacientes com IAM tratados por angioplastia primária (ATCP). Êxito foi definido por fluxo TIMI 3 e lesão residual <50%. A análise estatística foi por métodos univariados e multiva-riados (regressão logística) e de sobrevivência por Ka-plan Meier.
Resultados - A taxa de sucesso 78% e mortalidade hos-pitalar 18,5%. Houve razão direta da mortalidade com Classe III e IV de Killip, razão de chances (RC) 22,9 (IC95% 5,7 a 91,8) e inversa com idade < 75 anos, RC = 0,93 (0,88 a 0,98). Se sucesso fosse TIMI 2 e excluíssemos os pacientes graves a taxa de sucesso seria 86% e a mortalidade 8%. O tempo seguimento foi 142 ± 114 dias. A sobrevivência até o fi-nal do estudo foi de 80% e livre de eventos 35%. O uso de Stent, RC = 0,092 (0,01 - 0,75) e doença uniarterial RC = 0,21 (0,07 - 0,61) foram as variáveis associadas a maior taxa de sobrevivência.
Conclusão - O índice de sucesso foi menor e a morta-lidade maior que dos grandes ensaios, contudo próximo àqueles de estudos não randomizados, demonstrando a efetividade do método nas condições locais.
Palavras-chave: cardiopatia isquêmica, infarto agudo do miocárdio, angioplastia coronariana transluminal percutânea primária
Arq Bras Cardiol, volume 77 (nº 3), 205-12, 2001
Rogério Sarmento Leite, Ana Maria Krepsky, Carlos A.M. Gottschall
Porto Alegre, RS
Efetividade da Angioplastia Primária no Tratamento do
Infarto Agudo do Miocárdio. Análise Hospitalar e Tardia de
135 Casos Consecutivos
A cardiopatia isquêmica destaca-se entre as doenças que acometem o sistema cardiovascular devido a sua alta prevalência e a seu impacto sobre a mortalidade na população em geral. É responsável por 34% de todas as causas de mor-talidade, com números semelhantes em toda a América, repre-sentando, no Brasil, 300 mil óbitos por ano ou 820 por dia. Pode-se dizer que Pode-se trata de uma epidemia, substituindo as causas infecciosas que predominavam até a metade do século 1.
O infarto agudo do miocárdio é sua forma mais grave de apresentação. Embora o risco de morte diminua com o passar dos dias que se seguem ao evento, estima-se que 20 a 30% dos pacientes morrem nas horas iniciais e, desses, 50% na primeira hora da instalação do quadro clínico 2
.
Historicamente, desde o início de sua utilização, a trom-bólise coronariana com seus diversos agentes vem, através de ensaios clínicos randomizados, se mostrando eficaz na reperfusão coronariana, com conseqüente diminuição da área de infarto, melhora da função ventricular e dessa forma elevação dos índices de sobrevida e diminuição da morbi-mortalidade 3-16. Outros ensaios clínicos randomizados e
não-randomizados têm sugerido que a angioplastia pri-mária pode resultar em uma maior taxa de reperfusão e per-viabilidade coronariana, menor índice de reoclusão e fre-qüência de sangramentos sistêmicos, tempo de permanên-cia e custos hospitalares reduzidos, enquanto outros não apresentam diferença significativa entre ambos 17-32.
Todavia, é de conhecimento geral que a angioplastia primária é de difícil e limitada aplicabilidade em nosso meio, dada nossa situação geográfica, política e principalmente econômica, tornando o acesso ao procedimento restrito a uma pequena parcela da população. Em nosso país são poucos os hospitais e médicos habilitados a realizar proce-dimentos intervencionistas e, menos ainda, os que podem usá-los em situações de emergência. Além disso, pelo ina-dequado seguimento e baixo nível econômico e cultural médio de nossos pacientes, as vantagens da relação custo-benefício do procedimento obtidas, a médio e longo prazo, dos grandes estudos, nem sempre são reprodutíveis.
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O problema em questão é avaliar se a angioplastia primária é factível e se adapta à realidade de uma certa comu-nidade, envolvendo o conceito de efetividade e não o de efi-cácia.
Justifica-se, portanto, um estudo cujo objetivo princi-pal é avaliar os resultados, complicações e evolução dos casos de infarto agudo do miocárdio tratados com angio-plastia primária em uma instituição com importante repre-sentação em nosso meio.
Métodos
Estudo de coorte contemporâneo não controlado, em que o fator em estudo foi pertencer à população que realizou angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia no período 1/3/97 a 30/9/98.
Os pacientes foram consecutivos e a decisão de utili-zar angioplastia primária como terapêutica de revasculariza-ção, de responsabilidade da equipe assistente.
Foram incluídos aqueles que se apresentaram para o procedimento com tempo de evolução inferior a 12h, bem como aqueles pacientes com choque cardiogênico, infarto prévio e procedimento de revascularização anterior.
O material utilizado foi aquele disponível no laborató-rio, que pode variar conforme o fornecedor e preços de mer-cado. O diâmetro do balão variou conforme o diâmetro da artéria culpada, com o objetivo sempre de atingir uma pro-porção 1:1. A espessura da corda guia era 0,014 polegadas. E os cateteres-guias sempre do diâmetro 8 french.
A todos os pacientes foram administradas aspirina na dose de 100 a 500mg e heparina 10.000 a 15.000 unidades pre-viamente ao procedimento. O uso de outras medicações, como ticlopidina, inibidores da glicoproteína e implante de stents, ficaram a critério da equipe médica. O procedimento foi realizado sem o controle de provas de coagulação e a técnica, tempo de insuflação e pressão dada no balão fica-ram a critério do médico operador. Salvo contra-indicações, todos os pacientes foram mantidos por, pelo menos, 24h com heparina em doses de 20.000 a 25.000 unidades ao dia. Após o procedimento, os pacientes foram encaminhados à unidade de cuidados coronarianos ou retornavam ao setor de emergência.
Todas as complicações existentes foram registradas para posterior análise. Sempre antes da alta hospitalar era realizada ecodopplercardiografia para avaliação da função ventricular e motilidade regional do coração. A análise da função ventricular foi realizada pela maneira convencional e pelo método de quantificação acústica que, conforme de-monstrado por Castro 33, tem alta correlação e concordância
com a informação obtida pela cineangioventriculografia. Após a alta hospitalar, agendavam-se, ambulatorial-mente, os pacientes para retornar a uma nova avaliação clí-nica e ecocardiográfica em um prazo de seis a 12 meses. Em todos os pacientes que completaram o seguimento, repetia-se a ecocardiografia com quantificação acústica,
preferen-cialmente pelo mesmo médico examinador. Novos eventos coronarianos e não-coronarianos, bem como o estado clíni-co do paciente, necessidade de novo procedimento de re-vascularização ou hospitalização também eram registrados. Os que faltavam ao retorno foram contatados por telefone, telegrama ou carta e orientados a procurar o Hospital para controle.
A análise angiográfica, por ser subjetiva, foi realizada por dois médicos cardiologistas intervencionistas e, em caso de discordância, era submetida à opinião de um terceiro.
Os dados foram armazenados em banco de dados EPI INFO versão 6.0. Foram realizadas análises bivariadas para as variáveis consideradas como possíveis fatores de risco para mortalidade ou para aquelas tidas como potenciais confundidoras. Foi utilizado teste “t” para variáveis contí-nuas e qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis cate-góricas.
Para avaliar os fatores determinantes dos desfechos maiores e menores, utilizaram-se modelos de regressão lo-gística, nos quais foram incluídas variáveis de acordo com pressupostos teóricos e clinicamente significativas.
Realizou-se avaliação da sobrevida através do método de Kaplan-Meier, com a construção de tábuas de vida e gráficos descrevendo os eventos combinados durante o seguimento total dos pacientes.
A comparação entre os valores de função ventricular pela ecocardiografia pré e pós-procedimento foi realizada por meio do teste “t” para amostras pareadas.
Em todas as análises, considerou-se um alfa crítico ≤0,05 para determinar significância estatística.
Resultados
Fase hospitalar - No período de 1º/3/97 a 30/9/98, inter-naram no Instituto de Cardiologia do RS 858 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Destes, 44% receberam tratamento convencional, 41% foram submetidos a trombólise e 15% encaminhados à angioplastia primária. A amostra constituiu-se de 135 pacientes consecutivos. As características gerais são apresentadas na tabela I.
O tempo estimado entre a instalação da dor e o início do procedimento foi de 3,2±2,8h variando no mínimo 10min e no máximo 12h, enquanto o tempo decorrido entre a entra-da no hospital e a insuflação do balão foi de 86±43min.
O motivo da realização da angioplastia primária, como opção terapêutica no tratamento do infarto agudo do mio-cárdio, deveu-se em 44,4% dos casos à preferência da equipe assistente pelo método, seguida de contra-indicação abso-luta para trombólise em 22,2%, choque cardiogênico 11,9%, reinfarto em 11,1% e 10,4% distribuíram-se em outras causas. Considerou-se como procedimento bem sucedido a obtenção de fluxo TIMI 3 com estenose residual menor que 50%, em paciente que sobreviveu ao infarto agudo. Neste quesito obteve-se uma taxa de sucesso de 78%. Em 22 (16%) pacientes foi implantado stent, em todos os casos, por resul-tado insatisfatório da angioplastia convencional. Em ne-nhum caso foi utilizado inibidor da glicoproteína IIb/IIIa.
207 207 207 207 207 A mortalidade hospitalar foi de 18,5%, representando
25 casos, sendo que, 54% ocorreram durante o procedimen-to. A tabela II descreve as associações bivariadas dos di-versos fatores a essa pior evolução hospitalar. Identifica-se que a classe funcional, a pressão arterial média menor que 60mmHg e a idade associaram-se significativamente à maior mortalidade. As variáveis que se associaram de forma inde-pendente com a mortalidade hospitalar foram analisadas por modelo de regressão logística múltipla (tab. III).
O tempo médio de internação foi de 8,5±6 dias, com mí-nimo de um e máximo de 38 dias, complicações cardiológicas ocorreram em 21 (19,1%) pacientes, sendo a mais prevalente a angina pós-infarto em 9 (8,2%), seguida de insuficiência cardíaca em 8 (7,3%), reinfarto em 3 (2,7%) e insuficiência mitral aguda em um (0,9%). Com relação à necessidade de novos procedimentos de revascularização, foram evidencia-das necessidade de nova revascularização miocárdica em 7 (6,3%) pacientes e nova angioplastia primária em 3 (2,7%).
Dos 110 pacientes sobreviventes, 100 (74,1%) tiveram alta assintomáticos e livres de procedimentos adicionais. Em 98 deles foi realizada, no dia da alta hospitalar, ecocardiograma com quantificação acústica para análise da função ventricular, sendo a fração de ejeção média dos pacientes de 49,5%±12%.
Evolução tardia - Uma vez que não fazia parte de
pro-tocolo e era de decisão exclusiva da equipe assistente, cineangiocoronariografia de controle foi realizada em pe-queno número de casos, somente em 26 dos 100 pacientes que receberam alta assintomáticos, apresentando tempo
médio do novo exame de 98 dias. Dez (38,5%) deles manti-nham o quadro angiográfico inalterado. Houve restenose superior a 50% da luz do vaso em 8 (30,8%) casos e reoclusão em 5 (19,2%) das artérias tratadas. Progressão da doença em outro local que não o dilatado foi observada em 3 (11,5%) pacientes.
Antes da data prevista para reavaliação ocorreram eventos e intercorrências, caracterizados como eventos clí-nicos maiores, descritos na tabela IV.
Tabela I - Características gerais dos pacientes (n=135)
Variáveis categóricas n %
Sexo masculino 86 63,7
Classe Killip pré-procedimento - I-II 118 87,4 - III-IV 17 12,6 Vaso “culpado” - Descendente anterior 60 44,4 - Coronária direita 51 37,8 - Circunflexa 13 9,6
- Outros 11 8,2
Fluxo TIMI pré-procedimento - 0 - II 124 92,5 - III 10 7,5 Localização do infarto - Anterior 67 49,6 - Não-anterior 68 51,4 Número de vasos doentes - Um 62 45,9 - Dois ou mais 73 54,1
Uso de stents 22 16,3
Uso de balão intra-aórtico 10 7,4 História pregressa – hipertensão arterial sistêmica 64 47,4
- Fumo 52 38,5
- Diabetes mellitus 27 20 - Dislipidemias 23 17 - Infarto prévio do miocárdio 20 14,8
- Obesidade 16 11,8
Variáveis contínuas M±DP
Idade (anos) 61,8±12,1 Pressão arterial média (mmHg) 88,5±31 Freqüência cardíaca (bpm) 76±19 Retardo (h) 3,2±2,8
M±DP- média ± desvio padrão.
Tabela II - Comparação conforme a mortalidade – análise bivariada
Variável Óbito Não óbito p
- n (%) - n (%) Sexo Masculino 14 (16,3) 72 (83,7) 0,490 Feminino 11 (22,4 38 (77,6) Idade < 75 anos 19 (15,7) 102 (84,3) 0,024 ≥ 75 anos 6 (42,8) 8 (57,2) Freqüência cardíaca (bpm) < 100 21 (16,9) 103 (83,1) 0,121 ≥ 100 4 (36,4) 7 (63,6) Pressão arterial média (mmHg)
< 60 10 (66,7) 5 (33,3) 0,001 ≥ 60 15 (12,5) 105 (87,5) Killip pré-procedimento I-II 12 (10,2) 106 (89,8) 0,001 III-IV 13 (76,5) 4 (23,5) Retardo (h) < 3 9 (14,1) 55 (85,9) 0,268 ≥ 3 16 (22,5) 55 (77,5) Vaso “culpado” DA 10 (16,6) 52 (83,9) 0,657 Outros 15 (20,5) 58 (79,5) Fluxo TIMI pré-procedimento*
0-I-II 25 (20,2) 99 (79,8) 0,207 III 0 10 (100) Vasos doentes Um 10 (16,1) 52 (83,9) 0,673 Dois ou mais 15 (20,5) 58 (79,5) Localização Anterior 13 (19,4) 54 (80,6) 0,666 Não-anterior 12 (17,6) 56 (82,4) Uso de balão intra-aórtico
Sim 4 (40) 6 (60) 0,088
Não 21 (16,8) 104 (83,2) Uso de stent
Sim 1 (4,5) 21 (95,5)
Não 24 (21,2) 89 (78,8) 0,076
(*) Dados não disponíveis na totalidade dos pacientes.
Tabela III - Fatores que influenciaram na mortalidade hospitalar - modelo de regressão logística múltipla
Variável β P β(Exp.) Intervalo de
confiança Idade - 0,071 0,006 0,930 0,88-0,98 Killip III-IV 3,130 < 0,001 22,881 5,70-91,78 Sexo feminino 0,531 0,396 1,701 0,49-5,81 IAM prévio 0,680 0,438 1,975 0,35-11,07 Não-uso de stent - 1,723 0,151 0,178 0,01-1,87
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Dos 100 pacientes que tiveram alta assintomáticos, 26 apresentaram algum evento e quatro foram perdidos ou re-movidos do estudo, o que permitiu realizar a reavaliação clí-nica proposta em 70 pacientes, 51,2% da amostra inicial. A figura 1 mostra a curva de Kaplan-Meier, representando a sobrevida total até a data da reconsulta, e a sobrevida livre de eventos até o final do estudo. O seguimento médio foi de 142,9±114,5 (mediana de 181,0) dias. No momento da recon-sulta, 57 (81,4%) pacientes, dos 70 que permaneciam em ob-servação, estavam assintomáticos, 9 (12,8%) tinham angina de peito aos médios e maiores esforços e 4 (5,8%) sintomas de insuficiência cardíaca aos médios e maiores esforços.
Ecocardiografia com quantificação acústica foi realiza-da em todos os 70 pacientes que chegaram sem eventos clí-nicos à reconsulta. A média da fração de ejeção foi de 48,4%±11,9%. Nota-se que nesses casos não houve dife-rença estaticamente significativa entre a medida ecocardio-gráfica da alta hospitalar (49,5%) e a do seguimento final (48,7%), evidenciando que não ocorreu incremento da fun-ção ventricular nos sobreviventes livres de eventos em uma análise global.
Os fatores associados a pior evolução clínica (eventos maiores) em análise bivariada encontram-se na tabela V. A redução na taxa de eventos somente foi registrada em casos de implante de stents e doença coronariana restrita a um vaso. Essas variáveis, que se associaram de forma indepen-dente com maior incidência de eventos, foram analisadas
por modelo de regressão logística múltipla (tab. VI). A figu-ra 2 mostfigu-ra, atfigu-ravés de uma curva de Kaplan-Meier, a melhor evolução ao longo do período de observação daqueles paci-entes que receberam stents durante a angioplastia primária no que tange a redução de eventos maiores.
Discussão
Angioplastia primária não é o método predominante na terapêutica de reperfusão dentro da Instituição. Resta-ram para a angioplastia primária os casos mais graves, de maior risco, aqueles com contra-indicações ou aqueles em que o solicitante tinha convicção de ser o melhor método.
Com relação à predominância do sexo masculino, mé-dia etária, retardo de tempo para instituição do tratamento, vaso tratado, localização do infarto e fluxo inicial avaliado pela classificação de TIMI 34, os dados são semelhantes
àqueles encontrados em outras séries da literatura 35-37. No
Tabela IV - Eventos clínicos
Desfecho N
Revascularização miocárdica 10
Reinfarto 5
Nova ACTP com stent 4
Angina instável 2
Edema agudo de pulmão 1
Nova ACTP convencional 1
Acidente vascular encefálico 1
Óbitos 2
Tabela V - Comparação conforme a ocorrência de eventos tardios - análise bivariada
Variável Livre de eventos Outros eventos P n (%) n (%) Sexo Masculino 47 (74,6) 16 (25,4) 0,628 Feminino 22 (68,9) 10 (31,3) Idade < 75 anos 64 (72,7) 24 (27,3) 1,000 ≥ 75 anos 69 (71,4) 26 (28,6) Killip pré-procedimento I-II 66 (72,5) 25 (27,5) 1,000 III-IV 3 (75) 1 (25)
Fração de ejeção na alta
< 40 12 (66,7) 6 (23,3) 0,554 ≥ 40 54 (75) 18 (25) Uso de stent Sim 18 (94,7) 1 (5,3) 0,019 Não 51 (67,1) 25 (32,9) Retardo (h) < 3 36 (73,4) 13 (26,6) 1,00 ≥ 3 33 (84,6) 13 (15,4) Vasos doentes Um 38 (86,4) 6 (13,6) 0,05 Dois ou mais 31 (60,8) 20 (39,2) Localização Anterior 34 (69,4) 15 (30,6) 0,624 Não-anterior 35 (76,1) 11 (23,9) Sucesso do procedimento Sim 61 (75,3) 20 (24,7) 0,197 Não 8 (57,1) 6 (42,9)
Tabela VI - Fatores que influenciaram positivamente na redução de eventos tardios - modelo de regressão logística múltipla
Variável b P b(Exp.) Intervalo de
confiança
Doença em - 1,551 0,0042 0,211 0,07-0,61 apenas um vaso
Uso de stent - 2,380 0,0264 0,092 0,01-0,75 Fig. 1 - Sobrevida total e sobrevida livre de qualquer evento no seguimento.
Sobrevida
Livres de eventos
Sobrevida(%)
209 209 209 209 209 que se refere à história patológica pregressa, hipertensão
arterial, tabagismo, diabete mellitus, dislipidemia, infarto prévio e obesidade são bastante variáveis se comparados às outras séries 28,35,38. Talvez isso se deva ao fato dessa
po-pulação ser heterogênea, não randomizada e por isso não representar fielmente todos aqueles vitimados por um infar-to agudo do miocárdio.
Ressalta-se o elevado número de pacientes com classe Killip III e IV e com pressão arterial média abaixo de 60mmHg. Excluídos ou em número reduzido na maioria das séries e dos ensaios clínicos 25-26,35,39,40 constituíram
aproximada-mente 13% da amostra e colaboraram diretaaproximada-mente para o maior número de insucessos, mortalidade e pior evolução. O motivo para realização da angioplastia primária como opção terapêutica no tratamento do infarto agudo do mio-cárdio é de difícil comparação, visto que a maioria dos es-tudos é randomizada e, conseqüentemente, só existem duas alternativas. Smyth e cols., em sua coorte na Nova Zelândia 38,
apontam dados muito semelhantes aos aqui apresentados. Parece, então, que em estudos não-randomizados os moti-vos de solicitação se distribuem, similarmente, consideran-do-se as normas e rotinas locais.
A mortalidade hospitalar de 18,5% e o sucesso angio-gráfico de 78% são um tanto discrepantes daqueles resulta-dos relataresulta-dos na literatura, que variam de 0% a 10% e 73% a 98%, respectivamente 24-29,35,37-39,41. Devemos, entretanto,
considerar que essa coorte avalia globalmente os pacientes, sem excluir os mais graves, com classes Killip III e IV, e utili-za critério bastante rigoroso na definição de sucesso do procedimento, que é a obtenção exclusiva de fluxo TIMI 3, com estenose residual menor que 50% em paciente sobrevi-vente ao evento. Os ensaios clínicos são bem menos exi-gentes quando definem sucesso, considerando somente os pacientes submetidos ao procedimento e não a soma total daqueles randomizados. Além do mais, incluem como su-cesso aqueles onde se obtém fluxo TIMI 2 e, freqüentemen-te, desconsideram aqueles pacientes em pior situação clíni-ca. Se excluíssemos os casos com classes Killip III e IV, e considerássemos a obtenção de fluxo TIMI 2 como êxito, a
taxa de sucesso do procedimento nessa série passaria para 86%, e a mortalidade cairia para aproximadamente 8%. Índices próximos àqueles obtidos nos estudos não controlados 29,41 e
àqueles fornecidos pelo registro da CENIC 42, nos quais o
sucesso geral da angioplastia primária com balão é de 84%. Apenas idade >75 anos, classe funcional de Killip III ou IV, pressão arterial média e insucesso do procedimento estiveram, significativamente, associadas a maior mortalida-de. Para evitar efeito de co-linearidade, a pressão arterial foi excluída do modelo de regressão logística múltipla e, por motivos conceituais, já que a sobrevivência era critério de sucesso do procedimento, o sucesso angiográfico também foi excluído para evitar viés de confusão. Esses achados são corroborados pelos encontrados nos estudos PAMI 23,
MITI 29 Garcia e cols. 39 e Amuz 41, que demonstraram ser a
idade avançada uma variável associada de maneira inde-pendente à maior mortalidade. Classe funcional, pelos crité-rios de Killip-Kimbal na admissão, foi o maior determinante de pior evolução hospitalar. A mortalidade desse subgrupo foi de 76,5%. São resultados similares aos descritos na li-teratura 43 nos pacientes com choque cardiogênico, porém
di-ferentes daqueles apresentados no ensaio clínico SHOCK 44,
que reduziu a mortalidade para 46%, com maior benefício na população não-idosa. A ocorrência de 54,4% dos óbitos na fase superaguda do infarto agudo do miocárdio sugere a presença de extenso dano miocárdico.
É sabido que os melhores resultados estão diretamente relacionados ao tempo e qualidade do procedimento. Dados já bem conhecidos dos ensaios clínicos com trombolíticos 1
descrevem diminuição linear da mortalidade, quanto mais precoce é a terapêutica instituída. O mesmo se aplica com muita propriedade a angioplastia primária 45. O tempo médio
nessa série foi 3,2±2,8h, superior aos relatados com trom-bolíticos 32, que variam de 20 a 84min, mas similar àqueles com
angioplastia primária, quando se considera o tempo do início dos sintomas até a insuflação do balão. A qualidade da reperfusão é sinônimo de recuperação de fluxo, expresso pelo TIMI 34 e hoje existe consenso de que a obtenção de fluxo
TIMI 3 está associada a um melhor prognóstico e maior pre-servação de músculo cardíaco do que o fluxo TIMI 2 46. Em
metanálise de Grines 47, evidenciou-se que ao se alcançar
flu-xo TIMI 3, proporciona-se redução de até 46% na mortalida-de, quando comparado ao fluxo TIMI 2. Estes resultados são mais contundentes nos subgrupos de diabéticos com infarto de parede anterior. Assim, fica reforçada a proposta, dessa série, de valorizar como sucesso apenas aqueles que alcança-ram fluxo coronariano anterógrado pleno, TIMI 3.
Embora a mortalidade não se modifique, a ocorrência de complicações na fase hospitalar, especificamente, angi-na ou reinfarto, é sabidamente menor em pacientes submeti-dos à angioplastia primária quando comparasubmeti-dos a trombó-lise 32. Somadas no estudo foram de 10,9%, semelhante aos
melhores resultados obtidos nos ensaios clínicos, que variaram de 9 a 15%. Depreende-se que, excluídos os óbitos, definidamente caracterizados como uma população de muito maior gravidade, nossa população segue a regra dos demais estudos com pacientes selecionados.
Fig. 2 -Evolução comparativa com relação à sobrevida livre de qualquer evento entre pacientes em que foram implantados ou não "stents".
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Está bem definida a associação entre perviabilidade coronariana e preservação de função ventricular. Por acredi-tar no seu efeito benéfico a longo prazo, com recuperação do miocárdio hibernante e nocauteado e reduzindo o remodela-mento ventricular, optou-se por uma análise comparativa mais tardia. O valor médio da função ventricular de 49,5%±12%, obtido antes da alta hospitalar nos pacientes sobreviven-tes, significa ser esse um grupo de prognóstico favorável. Esses resultados são similares aos 48% apontados por Gar-cia e cols. 39 e aos 49% do estudo TIMI 2A 20, e inferiores
aos 53% descritos por Gibbons 25 e aos 56% no estudo
TAMI 48.
A mortalidade no primeiro ano dos sobreviventes livres de eventos da fase hospitalar foi de 2%, superpo-nível aos resultados de vários autores condensados por Stone 49, nos quais é descrita variando de 1% a 5%, em
um período de 6 a 24 meses de observação. Já os resulta-dos tardios do estudo PAMI apontam mortalidade de 1,1% em seis meses 50 e de 6,2% acumulada de 24 meses,
excluídos os eventos hospitalares 51. Garcia e cols. 39, por
sua vez, apresenta mortalidade de 1,8% ao final de seis meses e Zijlstra e cols. 52, 3,9% em 18 meses. Pode-se ver
que, comparados a esses últimos resultados, a mortalida-de mortalida-de nossa série ao final mortalida-de 12 meses é baixa. Assim, depreende-se que aqueles que tiveram alta assintomáti-cos formaram um grupo bem distinto daqueles de má evolução hospitalar, visto que apresentaram alta taxa de sobrevida, o que talvez se explique pelo fato deste grupo apresentar, em sua maioria, uma função ventricular nor-mal e um bom manejo clínico.
A incidência de reinfarto foi de 5% ao final do período de observação. No estudo de Garcia e cols. 39, esta taxa foi
de 3,7% em seis meses. No PAMI, a recorrência de um infarto agudo do miocárdio não fatal em seis meses 50 foi de
2,6% e 10,8 ao final de dois anos 51. Zijlstra e cols. 52
aprestam números menores, com 2,6% em 18 meses. Parece, en-tão, que nossa população se comporta de modo similar aos demais estudos neste aspecto.
Necessidade de novo procedimento de revasculariza-ção percutâneo ou cirúrgico é outro ponto de interesse. Nesta série, o total de casos de nova angioplastia com ou sem implante de stent ou necessidade de um by-pass aorto-coronariano, é de 15%, similar aos de Garcia e cols. 39 em seis
meses, mas inferior aos 17,9% e 45,7% observados no se-guimento de seis meses 50 e dois anos 51 do PAMI,
respecti-vamente. Releva-se, mais uma vez, comparada às demais, a boa evolução desta coorte.
Ao contrário dos grandes estudos, que não os classi-ficam como eventos cardiovasculares maiores, a ocorrência de acidente vascular encefálico, dor anginosa ou insuficiên-cia cardíaca que exija internação hospitalar foi aqui caracte-rizada como tal, representando 4% a mais de eventos ao fi-nal de 12 meses e reforçando o rigor na aferição dos desfe-chos deste estudo.
A soma de todos os eventos tardios em nossa série
perfaz 26%, mas o interessante é que a quase totalidade des-ses eventos, 96%, ocorreu em pacientes submetidos a an-gioplastia convencional sem uso de stents, sugerindo serem as endopróteses coronarianas um fator de proteção na redu-ção de eventos. Estudos preliminares já indicavam esta tendência 53, especialmente na otimização do resultado de
angioplastias convencionais pouco satisfatórias. Ensaios clínicos pequenos demonstraram uma potencial superiorida-de do stent sobre a angioplastia convencional com redução combinada de mortalidade, restenose e necessidade de no-va reno-vascularização no grupo tratado com stent, quando comparado ao balão. Estudos maiores confirmaram esta tendência. O FRESCO 54 apontou uma redução de 61% na
detecção da restenose angiográfica, o que determinou dimi-nuição de até 72% na necessidade de nova revascularização do vaso tratado e eventos coronarianos em até seis meses, re-sultados parecidos aos do estudo GRAMI 55, ESCOBAR 56 e
PAMI-STENT. Já está demonstrado que estas vantagens não se traduzem em redução de mortalidade, mas sim de eventos não-fatais. Aplica-se perfeitamente esse conceito para nosso meio, o que significa dizer que os resultados poderiam ser ainda melhores com a maior disponibilidade deste recurso, freqüentemente não disponível, exclusiva-mente por limitações financeiras e não técnicas.
A literatura é unânime na demonstração de melhora a curto e longo prazo da função ventricular após uma angioplastia primária considerada bem sucedida. Linderer e cols. 57, em uma série de 145 pacientes, apontaram melhora de
4% na função ventricular global ao final de sete meses de observação, sendo a melhora mais marcada naqueles com pior fração de ejeção. O mesmo mostram Miketic e cols. 58 e
Salas e cols. 59, com aumentos de até 6% na fração de ejeção,
no seguimento de até 12 meses. Brodie e cols. 60, em série de
1.352 pacientes, mostram que o ganho de função ventricular com reperfusão precoce, até 2h de evolução, chega a 6,9% e cai para 3,1% em períodos superiores. Os resultados do presente estudo, apesar da ausência de significância esta-tística, não são conflitantes com resultados de séries ante-riores, pois os valores absolutos de melhora na fração de ejeção encontrados previamente, não são de significado clínico relevante. Por outro lado, pode-se creditar esta falta de ganho na fração de ejeção ao nosso tempo de interven-ção, na média superior a 3h ou a limitações do método de análise que não foi possível detectar, uma vez que a maioria dos estudos afere a função do ventrículo esquerdo com cineventriculografia com contraste, diferentemente deste. Mesmo sendo um estudo limitado por abranger um gru-po heterogêneo e não randomizado de pacientes, com viezes intrínsecos ao desenho do estudo, a análise dos resultados desta coorte demonstra a efetividade do método dentro de um contexto clínico local. Torna evidente, também, a fronteira do mundo ideal dos ensaios clínicos, realizados em situações ótimas e com recursos ilimitados, com a do mundo real dos estudos observacionais, que refletem a prática diária com suas dificuldades e restrições.
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