Benefícios da Mobilização Precoce em pacientes internados em UTI – Revisão de literatura
Benefits of early mobilization of hospitalized patients in ICU – Literature review
Lizziane Souza de Oliveira1, Giulliano Gardenghi2
1. Fisioterapeuta pela Anhanguera Anápolis.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP – Brasil.
Trabalho desenvolvido no Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI Pós- graduação): Goiânia/GO.
Endereço para correspondência:
Rua 16 número 223, casa 5, Residencial Alves Centro, Ceres – GO, Cep: 7630000.
E-mail:lizziane_souza@hotmail.com
RESUMO
Introdução:Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI): por atender uma clientela diferenciada, hemodinamicamente instável, com prognóstico grave e com alto risco de morte, fatores como imobilidade e a fraqueza muscular são um dos muitos problemas encontrados, sendo estas inerentes, geralmente, à ventilação prolongada e a restrição ao leito. Método: Trata-se uma pesquisa de cunho bibliográfico, tendo como fonte livros, artigos, revistas e estudos. Resultado:O papel do fisioterapeuta diante de tal quadro se mostra fundamental quando o assunto é a mobilização precoce na UTI, propiciando a manutenção da amplitude do movimento, evitando grandes retrações musculares entre outros benefícios, reduzindo assim as complicações inerentes à imobilidade.Conclusão:Conclui-se, através deste estudo, que os pacientes submetidos à mobilização precoce de forma segura e viável têm benefícios frente às enfermidades, de modo a proporcionar a independência funcional e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Palavras chaves: UTI (UTI). Fisioterapia. Alterações Hemodinâmicas.
ABSTRACT
Introduction: In the intensive care unit (ICU) to answer a different clientele, hemodynamically unstable, with poor prognosis and high risk of death, factors such as immobility and muscle weakness are one of the many problems encountered in these patients, which are inherent, usually with prolonged ventilation and bed rest. Method:
This is a bibliographic nature of research, with the source books, articles, magazines and studies. Result: The physiotherapist's role on such a framework is fundamental when it comes to early mobilization in the ICU, providing the maintenance of range of motion, avoiding large muscle retractions among other benefits, reducing the complications associated with immobility. Conclusion: It is concluded through this study that patients undergoing early mobilization safely and viably have benefits in the face of disease, in order to provide functional independence and improve the quality of life of patients.
Key words: Intensive Care Unit (ICU). Physiotherapy. Hemodynamic changes
Introdução
A Mobilização Precoce (MP) é reconhecidamente uma terapia benéfica ao paciente, uma vez que traz benefícios variados no que tange sua condição física, emocional e social, repercutindo na complexidade do indivíduo humano e em suas relações no campo da saúde e do adoecimento 1.
O paciente se encontra em estado crítico quando apresenta instabilidade de um ou mais órgãos vitais, podendo ter alteração hemodinâmica, condição clínica grave ou necessidade de atenção mais frequente e rigorosa, associados as terapias de maior complexidade invasiva ou não2.
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o local de maior suporte para estes pacientes, pois tem recursos humanos qualificados e científicos tecnológicos avançados.
Contudo, é ao mesmo tempo um ambiente hospitalar mais agressivo, tenso e traumatizante, pois este é um local onde são realizados procedimentos invasivos ou não, que são agressivos para os pacientes. Existem ainda os fatores psicológicos que devem ser levados em consideração podendo ser citado: falta de condição desfavorável ao sono, intervenções terapêuticas frequentes, isolamento no leito por período prolongado e medo do agravamento da doença e da morte3,4.
O paciente em quadro clínico crítico e que geralmente está em uso de ventilação mecânica (VM) é o que mais apresenta imobilismo, pois o fato de aumentar o tempo de internação hospitalar, fraqueza muscular respiratória e periférica, acaba repercutindo nas funções e qualidade de vida do mesmo3. Portanto, atualmente, tem se preocupado com o estado em que o paciente recebe alta da UTI em relação a sequelas funcionais, logo, implantou-se a MP1.
A MP diminui a morbidade e mortalidade, assim como, os efeitos adversos no cérebro, pele, musculatura periférica, pulmonar e o sistema cardiovascular, também os efeitos da imobilidade - delírio, atrofia muscular, descondicionamento físico, atelectasia, pneumonia, hipotensão ortostática e trombose venosa profunda5. Estes benefícios são obtidos por meio de exercícios como mobilização passiva, ativo - assistido, sentar na borda da cama, ortostatismo, treino de transferência para cadeira e deambulação1.
Nesse contexto, a MP é uma terapia que traz benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, reduzindo a incidência de complicações
pulmonares, acelerando a recuperação e diminuindo o tempo de Ventilação mecânica.
Considerada na literatura como a terapia que otimiza a recuperação funcional, particularmente durante os primeiros dias de internação hospitalar6.
A importância da mobilização foi descrita por Gosselink et al.7 como sendo uma intervenção de primeira linha para pacientes com disfunções do sistema cardiopulmonar. Apesar disso, poucos estudos têm examinado a eficácia da mobilização para pacientes que estão gravemente doentes na UTI.
Mundy et al.8 em um estudo randomizado com quatrocentos e cinquenta e oito pacientes que adquiriram pneumonia e foram atendidos em dezessete hospitais, utilizaram um protocolo de onde os pacientes foram transferidos da cama para a cadeira ou deambulavam por pelo menos vinte minutos durante as primeiras horas do internamento. Eles observaram que a MP reduzia o tempo na UTI.
Deste modo o estudo do presente tema justifica-se na importância da MPno tocante a recuperação do paciente internado na UTI, diminuindo o tempo de internação bem como a redução dos gastos empregados no tratamento, principalmente quando se avalia o desgaste físico, mental, social e psicológico dos envolvidos nessa assistência.
O objetivo deste trabalho foi revisar através da revisão da literatura cientifica sobre a MP no leito, descrevendo alguns métodos mais utilizados para prevenir as complicações relacionadas à imobilidade. Vários são estes métodos, contudo é necessário que o fisioterapeuta saiba reconhecer o momento apropriado de modo a não oferecer riscos ao paciente
Material e métodos
Para a realização deste trabalho foi feito um levantamento dos artigos científicos disponíveis sobre o tema, através da revisão da bibliografia, realizando uma análise sobre os aspectos inerentes da imobilização do paciente em uma UTI e sobre os aspectos importantes da MP. Para tal, foram realizadas pesquisas nas publicações científicas disponibilizadas pela internet, no período de 2007 a 2015, através de sites de publicações científicas sobre o tema, disponibilizados na web. As palavras chaves utilizadas foram MP em uti, fisioterapia e alterações hemodinâmicas. A pesquisa da literatura, foi realizada nas bases de dados eletrônicas SCIELO, LILACS, GOOGLE ACADÊMICO.
Ao todo foram utilizados 30 artigos sendo que 15 eram em português e 15 e inglês, foram incluídos os artigos que tinha as datas mais atuais e que melhor se adequavam ao tema, foram excluídos os artigos que não tinham ligação com o tema da pesquisa e que tivessem sido publicado há muito tempo.
Resultados e discussão
O repouso no leito, no passado, era frequentemente prescrito pelos médicos como benéfico para a estabilização clínica do paciente crítico. O que se observa atualmente é que a imobilidade pode dificultar na recuperação de doenças críticas, devido às alterações sistêmicas associadas a ela, como doença tromboembólica, atelectasias, úlceras de pressão, contraturas, alteração das fibras musculares de contração lenta para contração rápida, atrofia e fraqueza muscular e esquelética; além disso, pode afetar os barorreceptores, que contribuem para a hipotensão postural e taquicardia5.
Assim, imobilidade surge, inclusive com maior significância nos músculos respiratórios, pelo fato de o ventilador mecânico assumir uma proporção maior do trabalho respiratório, reduzindo o trabalho exercido pela ventilação espontânea. Isso resulta na ausência completa ou parcial da ativação neural e da mecânica muscular, reduzindo assim, a capacidade que o diafragma tem de gerar força. Tal atrofia torna- seperceptível em maior extensão nos músculos respiratórios do que nos periféricos, apesar destes também estarem inativos. Esse comprometimento da função muscular respiratória contribui para intolerância aos exercícios, dispneia e hipercapnia6.
Analisando fisiopatologicamente os fatores da imobilidade tem-se que mecanismos importantes, como a utilização de fármacos como corticoides, relaxantes musculares, antibióticos, desnutrição e situações catabólicas, agem sinergicamente para promover a perda de massa muscular significativa no doente. O repouso prolongado associado ao doente crítico leva à diminuição da síntese de proteína muscular, aumento da urina, excreção de nitrogênio (catabolismo muscular) e diminuição da massa muscular, principalmente de membros inferiores9.
A fraqueza muscular do paciente crítico apresenta-se de forma difusa e simétrica, acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os grupos musculares proximais geralmente encontram-se mais afetados que os músculos distais, com variável envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensório-
motora. A polineuropatia do paciente crítico é bastante incidente em pacientes de UTI (UTI) submetidos à VM por mais de sete dias, acometendo 25,3% dos pacientes. Tal constatação é preocupante devido ao fato da neuropatia ser responsável por prolongar o tempo de VM e a permanência do sujeito na UTI10.
A imobilidade prolongada, além dos fatores físicos e orgânicos também pode alterar o estado emocional do paciente, independente da patologia que o levou ao decúbito prolongado, podendo apresentar confusão, ansiedade, apatia, depressão, labilidade emocional, isolamento social entre outros. O desuso, como no repouso, inatividade ou imobilização de membros ou corpo e a perda de inervação nas doenças ou injúrias promovem um declínio na massa muscular, força e endurance. A fraqueza é caracterizada pela atrofia das fibras musculares tipo II e miopatia do filamento grosso, reconhecida como patologia periférica neuromuscular adquirida na UTI, que lesa basicamente o axônio, gerando sinais de acometimento do segundo neurônio motor.
Com a total imobilidade, a massa muscular pode reduzir pela metade em menos de duas semanas, e associada à sepse, declinar até um kilo e meio ao dia10,11.
A atrofia por desuso e a perda de inervação encontrada em algumas doenças promovem um declínio na massa muscular, acometendo o sistema musculoesquelético nas alterações das fibras de miosina, provocadas primordialmente pelo estresse oxidativo, a diminuição da síntese proteica e o aumento da proteólise. A atividade muscular tem uma ação importante em desempenhar um papel anti-inflamatório, benéfico em doenças graves, como a síndrome da disfunção respiratória aguda (SDRA) e a sepse. Em contrapartida, apenas cinco dias de repouso no leito em indivíduos saudáveis podem ser suficientes para o desenvolvimento do aumento da resistência à insulina e à disfunção vascular4.
Portanto como forma eficaz de reduzir os efeitos do imobilismo, relacionado a patologia ou não, está a MP no leito. O termo mobilização se refere a uma atividade física suficiente para provocar efeitos fisiológicos agudos como otimizar o transporte de oxigênio através do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q): aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório, minimização do trabalho cardíaco e aumento do clearance mucociliar12.
A MP reduz o tempo para desmame da VM e auxilia na recuperação funcional, sendo realizada através de atividades terapêuticas progressivas, tais como exercícios motores no leito, sedestação a beira leito, transferência para a cadeira, ortostatismo e deambulação. É uma intervenção simples em pacientes com instabilidade neurológica e
cardiorrespiratória. Quando se fala em "precoce", refere-se ao conceito de que as atividades de mobilização começam imediatamente após a estabilização das alterações fisiológicas importantes, e não apenas após a liberação da VM ou alta da UTI12,13.
O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades. Inclui uma ampla gama de atividades que previnem complicações como encurtamentos, fraquezas musculares e deformidades osteoarticulares reduzindo a utilização dos recursos de assistência à saúde durante a hospitalização ou após uma cirurgia. Estes exercícios aprimoram ou preservam a função física ou o estado de saúde dos indivíduos sadios, prevenindo ou minimizando futuras deficiências, perda funcional ou incapacidade10.
A mobilização de doentes tem como finalidade, entre outros, provocar no indivíduo resposta a nível respiratório e cardiovascular, por isso, é imprescindível considerar a segurança do doente antes do tratamento ser instituído14.
Vários são os fatores benéficos associados a MP, como melhorar o transporte de oxigênio, redução dos efeitos do imobilismo e do repouso. A MP também diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda. Permitindo uma melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos10.
Os exercícios passivos, ativo-assistidos e resistidos visam manter a movimentação da articulação, a elasticidade, a força e a função muscular, diminuindo o risco de tromboembolismo. Para pacientes lesados medular, a utilização de cintas abdominais melhoram a capacidade vital e otimizam os exercícios respiratórios. A VM não invasiva pode ser utilizada durante os exercícios para maior tolerância aos mesmos.
Para pacientes recém-desmamados da ventilação mecânica, os exercícios com membros superiores aumentam os efeitos da fisioterapia respiratória para endurance e tolerância a dispneia15.
Malkoc et al.16, em um estudo controlado com quinhentos e dez pacientes avaliaram os efeitos da MP no tempo de estadia na UTI e verificaram que os pacientes mobilizados ficaram em média de 6 a 10 dias a menos internados em relação ao grupo controle corroborando com esse estudo Damasceno et al. 17 observaram diferenças significantes entre o grupo de pacientes não ventilados e o grupo de pacientes ventilados mecanicamente quanto ao tempo médio de internação (8,5 e 22,3 dias, respectivamente).
Considerando os pacientes que necessitam de VM prolongada e que são frequentemente descondicionados, Chiang et al.18 mostraram que um período de seis semanas de treinamento físico pode aumentar a força dos músculos esqueléticos periféricos melhorando assim a capacidade funcional e qualidade de vida após a alta da UTI.
Concordando com esses achados Martin et al.19descreveram num estudo com 49 pacientes ventilados mecanicamente, que estavam completamente acamados e tinham grave fraqueza muscular nas extremidades superiores e inferiores. Esses pacientes quando submetidos a um treinamento físico, responderam posteriormente ao aumento na resistência muscular periférica e no estado funcional geral, além de apresentarem um menor tempo de desmame da Ventilação Mecânica.
O movimento passivo dos membros pode ser nocivo para alguns pacientes comatosos, podendo haver aumento da pressão intracraniana. Entretanto os movimentos passivos apresentam o benefício adicional de aumentar o volume corrente no paciente que não está sob suporte ventilatório, visto que provê estimulação aferente para o centro respiratório via músculos periféricos e receptores articulares20.
Utilizada por muitos fisioterapeutas, a MP deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados e inconscientes (sob VM): quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha independente13.
Os efeitos hemodinâmicos e metabólicos da fisioterapia respiratória para pacientes em VM foram amplamente investigados21. Autores que avaliaram os efeitos da fisioterapia torácica na hemodinâmica e VO2 (medido por calorimetria indireta) em dez pacientes dependentes de VM mostraram que não ocorreu qualquer aumento significante no VO2 ou na condição hemodinâmica 22.
Os efeitos hemodinâmicos e metabólicos da fisioterapia respiratória em pacientes sob VM foram amplamente investigados. Horiuchi et al.23 investigaram a causa para o aumento das respostas metabólica e hemodinâmica durante fisioterapia torácica durante suporte com VM após cirurgia vascular ou abdominal de grande porte.
Todos os pacientes foram submetidos a dois tratamentos fisioterápicos padronizados (primeiro tratamento precedido por midazolam e o segundo tratamento precedido por vencurônio).
Estes autores identificaram que a administração de vencurônio suprimiu o aumento das demandas metabólicas observado durante o tratamento fisioterápico
precedido por midazolam, enquanto as respostas hemodinâmicas não foram modificadas pela administração de vencurônio. Assim, formularam a hipótese de que o aumento da demanda metabólica durante a fisioterapia com múltiplas modalidades era similar à resposta a exercícios resultante do aumento da atividade muscular, enquanto o aumento das respostas hemodinâmicas seria mais provavelmente causado pela resposta ao estresse associada ao aumento do tônus simpático.
Exercícios com os membros são realizados por pacientes em terapia intensiva com o objetivo de manter os arcos de movimentos articulares, melhorar o alongamento dos tecidos moles, força muscular e diminuir os riscos de tromboembolismo24. Igualmente, Griffiths et al.25 descreveram os efeitos da movimentação passiva contínua de uma dos membros inferiores em pacientes criticamente enfermos com insuficiência respiratória durante bloqueio neuromuscular, mantendo o membro contralateral como controle.Esta intervenção preveniu atrofia de fibras musculares em pacientes gravemente enfermos. Outros estudos descreveram os riscos da imobilidade em pacientes dependentes de VM, e muitos especularam sobre os potenciais benefícios da atividade física em pacientes de UTI inativos26.
Em um ensaio clínico, controlado e randomizado, Dantas13 avaliou dois grupos com 14 pacientes cada. O grupo controle, que realizou fisioterapia do setor e o grupo MP que recebeu um protocolo de MP sistematizado duas vezes ao dia, todos os dias da semana. Esse estudo objetivava avaliar os efeitos de um protocolo de MP na musculatura periférica e respiratória em pacientes críticos. Ao término do estudo verificou-se um ganho da força muscular inspiratória e periférica nos indivíduos submetidos ao protocolo de MP e sistematizado, o que não aconteceu aos indivíduos do grupo padrão de mobilização.
Já Feliciano4 também em um ensaio clínico, controlado e randomizado.
Analisou a eficácia de um protocolo de MP no tempo de estadia na UTI, considerando dois grupos. Um grupo controle submetido à fisioterapia do setor e outro grupo que recebeu um protocolo de MP composto por cinco estágios que evoluíam gradativamente, desde exercícios passivos, até a deambulação e exercícios ativos resistidos. Os pacientes submetidos a um protocolo de MP evoluíram com um ganho da força muscular inspiratória e periférica, porém não se observou redução no tempo de VMe de internamento na UTI e hospitalar.
Um relado de caso publicado por Glaeser et al.27 apresenta um paciente de 18 anos com insuficiência respiratória em VM prolongada e polineuropatia. Exercícios de
controle do tronco, sedestação, ortostase, deambulação, coordenação motora, treino de equilíbrio e exercícios resistidos foram utilizados durante o período de internação do paciente a fim de reduzir os efeitos da imobilização prolongada. Ao término do estudo os autores relatam melhora funcional e retorno as atividades de vida diária no paciente, salientando ainda a importância da atuação da fisioterapia na MP de pacientes críticos.
Sibinelli28, em seu estudo clínico, prospectivo, intervencionista, analisou o nível de consciência, efeitos pulmonares e hemodinâmicos – em pacientes submetidos a VMpor mais de 7 dias – durante o uso da posição ortostática na MP. O ortostatismo foi realizado em prancha ortostática com angulações que avançavam de 0 a 30 e 50º. Ao fim do estudo se percebeu que a ortostase proporciona melhora do volume corrente, capacidade vital, pressão inspiratória máxima e aumento da frequência cardíaca e pressão arterial média em pacientes críticos restritos ao leito.
Martinez et al.29realizou um estudo prospectivo, observacional, em pacientes com permanência mínima de 24 horas na UTI. O intuito do estudo foi comparar a independência funcional do paciente desde sua admissão até sua alta da unidade, para isso aplicou-se o questionário Medidas de Independência Funcional em todos os pacientes na chegada e saída da UTI. Nos resultados apresentados houve declínio na independência funcional durante internação na UTI quando comparado o estado funcional prévio a admissão e na alta, havendo maior perda funcional os pacientes internados por mais de 48 horas, demonstrando a necessidade da MP a fim de minimizar a perda funcional durante o período de internação.
A fisioterapia vem exercendo um papel importante na recuperação clínica desses indivíduos, trazendo benefícios funcionais. Utilizada por muitos fisioterapeutas, a MP deve ser aplicada diariamente nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram acamados, inconscientes e sob ventilação mecânica, quanto naqueles conscientes capazes de realizar a marcha independente 30,11.
A realização de fisioterapia motora em pacientes críticos é uma intervenção segura, viável e bem tolerada. As reações adversas são incomuns; a necessidade de interromper a terapia é mínima e, quando ocorre, é comumente associada à assincronia entre o paciente e o ventilador mecânico. Vale ressaltar que a viabilidade da MP deve ser avaliada em indivíduos propensos a sofrer intercorrências como instabilidade hemodinâmica e respiratória. Tal fato deve levar em consideração, de um lado, os riscos provenientes da mobilização e, de outro, os vastos efeitos deletérios ocasionados pela restrição ao leito 30, 11.
Ressalta-se, por sua vez que o fisioterapeuta é o profissional responsável pela implantação do plano de mobilização, prescrição de exercícios e pela progressão deste plano em conjunto com a equipe. A MP inclui atividades cinesioterapêuticas progressivas, tais como, mobilização passiva, alongamento e treinamento de força muscular, porém, o incremento prematuro de atividades como sedestação à beira leito, ortostatismo passivo ou ativo, transferências e deambulação, culminam na base para a recuperação funcional do paciente na UTI.
Considerações finais
A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas musculares e de perda da amplitude de movimento articular na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, da manutenção da força muscular e da mobilidade articular, melhora da função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Tudo isso poderá facilitar o desmame da ventilação mecânica, reduzir o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a permanência hospitalar, além de promover melhora na qualidade de vida após a alta hospitalar.
Por fim, torna-se imprescindível a padronização dos recursos para o processo de decisão clínica e educação, e a definição mais detalhada do perfil do profissional fisioterapeuta na UTI. O fisioterapeuta intensivista deve ter o compromisso de realizar a mobilização de forma precoce para proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida e assim evitando, na medida do possível, os efeitos deletérios da síndrome do imobilismo.
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