MATERIAL COMPLEMENTAR

NUTRIÇÃO NOS CICLOS DA VIDA

RESUMOS

MATERIAL

COMPLEMENTAR

Conteúdo

1. Avaliação Antropométrica ... 5

1.1 Peso ...5

1.1.1 Retenção Hídrica...6

1.1.2 Ascite ...7

1.2 Estatura e Comprimento ...7

1.2.1 Extensão dos braços/Envergadura ...8

1.3 Índice de Massa Corporal (IMC) ...8

1.4 Crescimento e Desenvolvimento de Crianças e Adolescentes ...8

1.5 Circunferências ...9

1.5.1 Circunferência do Braço (CB) ...9

1.5.2 Circunferência da Cintura ...9

1.5.3 Circunferência do Quadril...9

1.5.4 Circunferência do Pescoço ...9

1.5.5 Circunferência da Panturrilha ...10

1.5.6 Perímetros Cefálico e Torácico ...10

1.6 Dobras Cutâneas...10

1.7 Força Muscular ...10

1.8 Fórmulas para Determinação de Massa Muscular e Tecido Adiposo ...11

2. Exame Físico ... 12

3. Inquéritos Alimentares ... 15

4. Exames Bioquímicos ... 17

4.1 Estado Nutricional Relativo às Proteínas ...17

4.2 Exames Bioquímicos Relativos a Anemia ...18

4.3 Deficiência de Ferro ...19

5. Métodos Avançados da Avaliação da Composição Corporal ... 20

6. Avaliação Nutricional na Gestante ... 22

6.1 Avaliação Antropométrica ...22

6.2 Exames Laboratoriais ...23

6.3 Semiologia Nutricional ...23

6.4 Avaliação Dietética ...23

7. Avaliação Nutricional de Crianças ... 24

7.1 Medidas Antropométricas ...24

7.1.1 Peso ...24

7.1.2 Comprimento / Estatura ...24

7.1.3 Perímetro Cefálico/Torácico ...24

7.2 Indicadores Antropométricos ...24

7.3 Composição Corporal e Distribuição de Gordura Corporal ...26

7.4 Avaliação Dietética ...26

7.5 Exame Físico ...26

7.6 Exames Laboratoriais ...27

8. Avaliação Nutricional de Adolescentes ... 29

8.1 Avaliação Antropométrica ...29

8.2 Estadiamento Puberal ...30

8.3 Exames Laboratoriais, Exame Físico e Avaliação Dietética ...30

9. Avaliação Nutricional de Adultos ... 31

9.1 Avaliação Antropométrica ...31

9.2 Exames Laboratoriais, Exame Físico e Avaliação Dietética ...32

10. Avaliação Nutricional no Idoso ... 33

10.1 Antropometria ...33

10.2 Composição Corporal ...34

10.3 Avaliação Bioquímica ...34

10.4 Avaliação Dietética e Exame Físico...34

10.5 Mini-Avaliação Nutricional (MAN) ...35

11. Triagem Nutricional ... 36

12. Necessidades Nutricionais na Infância ... 37

12.1 Fase Pré-Escolar ...37

12.2 Fase Escolar ...37

12.3 Necessidades Energéticas ...37

12.4 Necessidades de Nutrientes ...38

13. Alterações Fisiológicas na Puberdade ... 40

13.1 Estadiamento Puberal ...40

13.2 Hormônios na Puberdade ...41

14. Necessidades Nutricionais dos Adolescentes ... 42

15. Necessidades Nutricionais do Adulto ... 44

16. Alterações Fisiológicas no Envelhecimento ... 46

17. Necessidades Nutricionais do Idoso ... 47

18. Avaliação Nutricional em Pacientes Hospitalizados ... 49

Referências ... 51

Anexo A ... 53

1. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

A avaliação antropométrica é uma das ferramentas da avaliação nutricional cons- truída a partir de medidas físicas, tais como: peso, estatura (comprimento ou altura), do- bras cutâneas, perímetros e medidas de segmentos corporais em pacientes com limita- ções físicas. Posteriormente, essas medidas possibilitam estudar a composição corporal humana e situar o diagnóstico para tratamento de problemas nutricionais.

1.1 Peso

O peso é a soma de todos os compartimentos corporais. Para a aplicação correta da técnica, é necessário que o paciente esteja usando roupas leves e que evite pesos extras (adereços, chave, carteira...). Além disso, o peso sofre influência de: edema, visceromega- lias e tumores. Além do peso atual (o comumente utilizado – aferido na balança). Pode-se determinar outros tipos de peso:

Tabela 1. Tipos de peso⁶

Pesos Definições

Peso atual Peso aferido no momento da avaliação.

Peso usual / habitual Peso costumeiro, geralmente referido.

Peso Ideal ou desejável IMC ideal x altura².

Peso ajustado

Peso ideal corrigido quando a adequação do peso for inferior a 95% ou su- perior a 115%.

PA= (peso ideal-peso atual) x 0,25+ peso atual.

A adequação do peso é calculada a partir da fórmula [(peso atual/peso ideal) x 100].

O percentual de adequação de referência é demostrado na tabela seguinte.

Tabela 2. Percentual de adequação do peso⁶

Adequação do Peso (%) Estado Nutricional

<70 Desnutrição grave

70,1-80 Desnutrição moderada

80,1-90 Desnutrição leve

90,1-110 Eutrofia

110,1-120 Sobrepeso

>120 Obesidade

Além disso, temos outro parâmetro que avalia a mudança de perda de peso a partir do cálculo percentual (é calculado quantos % do peso corporal a pessoa perdeu). Dessa forma sabe-se que a perda de peso pode ser significativa a grave. A tabela seguinte mos- tra essa classificação.

Tabela 3. Classificação da perda de peso⁶

Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)

1 semana 1-2 >2

1 mês 5 >5

3 meses 7,5 >7,5

6 meses 10 >10

O peso corporal também pode ser estimado. Veja a tabela a seguir.

Tabela 4. Estimativa do peso corporal⁶

Estimativa do Peso corporal

Homem (0,98 x CP) + (1.16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE) – 81,69 Mulher (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE) – 62,3

CP: Circunferência da panturrilha; AJ: Altura do Joelho; CB: Circunferência do braço DCSE: D.C. Subescapular

1.1.1 Retenção Hídrica

A retenção hídrica tem grande influência no peso. Em alguns casos é necessário rea- lizar o “desconto” do peso (subtrair do valor do peso) a depender do tamanho e localização do edema. Observe a tabela seguinte.

Tabela 5. Desconto do peso correspondente ao edema⁶

Graduação do edema Região do edema Peso hídrico (kg)

+ Tornozelo 1

++ Joelho 3-4

+++ Base da coxa 5-6

++++ Anasarca 10-12

1.1.2 Ascite

Tabela 6. Desconto do peso correspondente à ascite⁶

Graduação do edema Região do edema Peso hídrico (kg)

+ Leve 2,2

++ Moderada 6

+++ Grave 14

1.2 Estatura e Comprimento

A estatura é a medida da altura do indivíduo. Para aplicação correta da técnica é ne- cessário que o paciente esteja sem calçados, com pés paralelos, olhar no plano de Frankfurt, e peso igualmente distribuído entre as pernas. Já para a medida do comprimento é neces- sário que seja realizado em superfície lisa e reta, é preciso que o indivíduo esteja descalço, sem adereços, com corpo totalmente em contato com a superfície e os pés em ângulo reto.

Em alguns casos, é impossível aferir a estatura do indivíduo. Então, nesses casos, pode-se realizar a estimativa da estatura através da altura do joelho (ou comprimento da perna) ou envergadura do braço. Observe a tabela a seguir:

Tabela 7. Estimativa da estatura através da altura do joelho ou envergadura do braço⁶

Altura do Joelho / Comprimento da perna

Homem: [2,02 x AJ] — [0,04 x idade] + 64,19 Mulher: [1,83 x AJ] — [0,24 x idade] + 84,88

AJ: Altura do Joelho

Envergadura do Braço

Distância entre o 3º Quirodáctilo direito e 3º Quirodáctilo esquerdo

Hemi-envergadura do Braço

Estatura = 2x Hemi-envergadura

1.2.1 Extensão dos braços/Envergadura

�  Indivíduo de costas para a parede;

� Braços estendidos (90º em relação ao corpo).

Formas de aferir:

1.  Aferir com fita métrica a distância entre os dedos médios;

2.  A ferir a distância entre o dedo médio de um dos braços até o meio do externo na altura do ombro;

E multiplicar o resultado por dois.

1.3 Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC é um parâmetro adotado pela Organização Mundial de Saúde para calcular se uma pessoa está no peso ideal. Possui alta correlação com os dados de morbimortalidade por DCV. No entanto, o IMC não discrimina a composição corporal.

1.4 Crescimento e Desenvolvimento de Crianças e Adolescentes

Para avaliar o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes é preciso realizar a mensuração e o acompanhamento das medidas antropométricas, relacionando- -os entre si. A tabela seguinte mostra como pode ser realizada essa relação.

Tabela 8. Parâmetros para avaliação antropométrica de crianças e adolescentes⁶

Parâmetro Observações

Peso/ Idade Acompanhamento crescimento infantil.

Reflete a situação global.

Peso/ Altura Harmonia entre peso e altura.

Diagnóstico de excesso de peso e magreza.

Altura/ Idade Crescimento linear da criança.

IMC/ Idade Massa corporal total pela idade.

Diagnóstico de excesso de peso e magreza.

ENVERGADURA

1.5 Circunferências

As circunferências são muito importantes para auxiliar no diagnóstico do estado nu- tricional. Podem ser utilizadas para verificar a distribuição de gordura corporal e ajuda a monitorar a evolução do paciente.

1.5.1 Circunferência do Braço (CB)

Para realizar a técnica e a forma correta, é necessário marcar o ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Em seguida, é preciso contornar o braço do paciente com uma trena flexível de forma a evitar a compressão ou folga da pele.

A CB indica sobre a reserva de músculo e gordura, e pode ser utilizada em equações de estimativas de composição corporal e de peso corporal.

1.5.2 Circunferência da Cintura

A circunferência da cintura possui forte relação com a gordura abdominal e a gordura corporal total. A medição deve ser realizada no ponto médio entre a última costela flu- tuante e a crista ilíaca.

Tabela 9. Pontos de corte de circunferência da cintura para homens e mulheres⁶

Mulheres Homens

Risco cardiovascular

aumentado (cm) >80 >94

Risco cardiovascular

muito aumentado (cm) >88 >102

1.5.3 Circunferência do Quadril

A circunferência do quadril é a medida realizada na maior circunferência do quadril.

Geralmente é utilizado no indicador Relação Cintura-Quadril (indicador utilizado para in- dicação do tipo de distribuição de gordura).

1.5.4 Circunferência do Pescoço

A circunferência do pescoço é um indicador de adiposidade corporal, associado

com RCV. Para aplicação correta da técnica, a fita deve ser posicionada acima da proe-

minência laríngea.

1.5.5 Circunferência da Panturrilha

A circunferência da panturrilha é a medida realizada na maior circunferência da panturrilha. É muito utilizado como indicador de desnutrição/depleção de massa mus- cular em idosos.

1.5.6 Perímetros Cefálico e Torácico

Os perímetros cefálico e torácico são medidas comumente utilizadas em recém-nas- cido para avaliação do crescimento. Para a aferição do perímetro cefálico a fita deve ser posicionada na cavidade supraorbital. Já para aferição do perímetro torácico a fita deve ser posicionada na altura dos mamilos.

1.6 Dobras Cutâneas

As dobras cutâneas são medidas utilizadas para avaliar a quantidade de gordura no corpo. Os seus resultados são aplicados em várias fórmulas e protocolos como forma de quantificar o percentual de gordura corporal. A tabela seguinte mostra como deve ser rea- lizada a aferição das quatro principais dobras cutâneas.

Tabela 10. Forma de aferição das quatro principais dobras cutâneas⁶

Dobra cutânea (DC) Observações

D. C. Triciptal (DCT)

- LadoNãodominante;

- Formaradobra1cmacimadopontomédioepinçarnaalturadopontomédio.

D. C. Biciptal (DCB)

- LadoNãodominante;

- Palmadamãoparafrente;

- 1cmacimadopontodaDCT.

D. C. Subescapular (DCSE)

- LadoNãodominante;

- Marcaroânguloinferiordaescápulae,emseguida,umponto1cmacimades- te,formandoângulode45°;

- Formaradobranopontodecimaepinçarnopontoabaixo.

D. C. Suprailíaca (DCSI)

- Polegarnalinhaaxialacimadacristailíacaeoindicadorformaadobradia- gonalmente.

1.7 Força Muscular

A força de preensão palmar (ou aperto de mão) é uma medida útil para o diagnóstico

de sarcopenia. Relaciona-se com autonomia para AVD, estado nutricional e saúde global.

1.8 Fórmulas para Determinação de Massa Muscular e Tecido Adiposo

Tabela 11. Fórmulas para determinação de massa muscular e tecido adiposo⁶

MASSA MUSCULAR

Circunferência Muscular do Braço

(CMB) CMB= CB-3,14 x (DCT/10)

Área Muscular do Braço

(AMB) AMB = [CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14 Área Muscular do Braço corrigida

(AMBc)

H:{[CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14]} -10 M:{[CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14]} -6,5

RESERVA ADIPOSA

Dobra Cutânea Tricipital isolada DCT

Soma da DCT e DCSE Ʃ DCT+ DCSE Área Gordurosa do Braço

(AGB) AGB = CMB (cm) x [DCT (mm) ÷ 10]²/2 – πx[DCT (mm) ÷ 10]²/4

Soma das quatro dobras

(DCT+DCB+DCSE+DCSI) ƩDCT+DCB+DCSE+DCSI

As fórmulas seguintes são utilizadas como indicadores de distribuição da gordura corporal.

Tabela 12. Indicadores de distribuição da gordura corporal⁶

Razão Cintura-Quadril (RCQ)

RCQ = C. Cintura ÷ C. Quadril

Em desuso! Não distingue tecido visceral de subcutâneo! O acom- panhamento não detecta mudanças!

Razão cintura-estatura

RCE = C. Cintura (m) ÷ Estatura (m).

Índice de Conicidade

IC=Circunferênciadacintura÷[√(Peso/Estatura)].

Diâmetro Abdominal Sagital (DAS)

Nopacientedeitado,naalturadacristailíaca,marcarumpontono centrodoabdome(L4-L5).Comahastefixanascostasdopacien- te,leva-seahastemóvelatéopontomarcado.

2. EXAME FÍSICO

A semiologia nutricional compreende o estudo de sinais e sintomas manifestados pelo paciente. Os sinais são manifestações clínicas visíveis e a avaliação é feita por meio do exame físico. Já os sintomas se manifestam de forma subjetiva, relatado pelo paciente e não visualizada pelo examinador, e o nutricionista dispõe da anamnese nutricional para identificar os sintomas clínicos nutricionais.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Evidenciados apenas em estágio

avançado

Sinais

Identificáveispelo olharclínico Identificáveis pelo

olhar clínico

Sintomas

Requerem experiênciaRequerem

experiência Relatados pelo

paciente

Dessa forma, o exame físico compreende a inspeção detalhada de sinais potencial- mente relacionados com deficiências e excessos nutricionais. É de baixo custo, simples e objetivo para situações extremas. No entanto, é um indicador subjetivo, de baixa sensibi- lidade e a observação dos sintomas só é possível quando a manifestação está no estágio mais avançado da situação clínica. Na tabela seguinte estão listados alguns sinais de desnutrição em cada parte do corpo.

Tabela 13. Sinais de desnutrição em cada parte do corpo⁶

DESNUTRIÇÃO

Kwashiokor Marasmo

Cabelos Sembrilho,seco,fino,esparso,quebradiço,despigmentado,fácildearrancarsemdore com sinal de bandeira

Face Edema e face de “lua cheia”

Sobrancelhas despigmentadas

Sinal de chave: depleção do mm temporal e da bola gordurosa de bichart

Exposição do arco zigomático

DESNUTRIÇÃO

Kwashiokor Marasmo

Tronco Ascite Anasarca

Exposição da fúcula esternal Abdome escavado

Depleção de mm supra e infraclaviculares Depleção mm intercostais

Costas X Exposição da escápula

Depleção mm paravertebrais

Membros X

Depleção do mm triciptal e redução da re- serva de gordura

Atrofiadogastrocnêmioequadríceps

Na tabela seguinte estão listados alguns sinais de excesso ou carência de nutrientes.

Tabela 14. Sinais de excesso ou carência de nutrientes⁶

Anemia

Palidez facial, palmar e conjuntival

Unhascoiloníquiassãoassociadasàdeficiênciadeferro

Deficiência de

vitamina A

Olhos:

Mancha de Bitot, ceratomalácia equeixas de xeroftalmia e cegueira noturna

Desidratação

Turgor e elasticidade reduzidos e xerose

Deficiência de

complexo B

Estomatiteangular;quilose,olhoshiperemiados,línguamagenta;glossite

Deficiência de

Niacina

Pelagra

(3D’s): Dermatite, demência e diarreia

Deficiência de

vitamina C

Escorbuto

Gengivassangrantes,perdadosdentes,unhassangrantesepetéquias

Deficiência de

vitamina D e cálcio

Raquitismo (crianças) Osteomalácia (adultos

Deficiência de

vitamina K

Redução da cascata de coagulação Petéquiaseequimoses

Hiperlipidemia

Xantoma e xantelasma

Obesidade

Acúmulo de tecido adiposo em abdome, costas e perirrenal

Acanthosis

nigricans

Hiperproliferaçãodequeratinócitos,melanócitosefibroblastos Apresenta manchas escuras no pescoço, axilas e rosto

Hiper-hidratação

Edema(Bilateral,Indolor,Frioemole,Comcacifoounão)

Ascite(Kwashiokor,Insuficiênciahepática,InsuficiênciaCardíaca,Insufici- ência Pancreática)

Excesso de vitamina A

(Hipercarotemia)

Cuidado!Nãoconfudircomicterícia

3. INQUÉRITOS ALIMENTARES

O nutricionista dentro da avaliação nutricional possui diversos instrumentos ou me- todologias para avaliar a saúde do seu paciente. O inquérito alimentar tem por finalida- de colher dados referente ao consumo alimentar quantitativo e qualitativo, envolvendo a frequência de consumo, os hábitos individuais e coletivos. Sendo assim, a avaliação do consumo alimentar é importante para:

� Avaliação do estado nutricional e risco nutricional;

� Conhecer consumo hábitos, comportamentos alimentares;

� Prescrever dietas;

� Planejar políticas de alimentação e nutrição;

� Verificar eficiência de intervenções.

A escolha do método depende de vários fatores, como: o indivíduo (idade, escolari- dade, e condição de saúde), o objetivo (avaliar consumo atual ou habitual, quanti ou quali- tativo), e as condições da coleta (local, tempo disponível). Na tabela seguinte há detalhes sobre cada método.

Tabela 15. Métodos de inquéritos alimentares⁶

MÉTODO OBSERVAÇÕES

Recordatório 24-horas Relato detalhado da ingestão

alimentar do dia anterior

VANTAGENS:MétodoRetrospectivo,quantitativo,consumoatual;

aplicadoatodasfaixasetáriasediferentesníveisdeescolaridade;

Baixo custo, rápido, prático e não altera consumo usual

DESVANTAGENS:Viésdememóriaefacilidadedeindução;para avaliar hábito R-24h seriados; não considera a sazonalidade;

Omissãoedificuldadedeestimarporções Frequência alimentar

Oindivíduodeveráinformar os alimentos e a frequência que os consome em um determinadoperíododetempo

VANTAGENS: Hábito Alimentar – Padronização para pesquisas – Qualitativa ou semiquantitativa -Autoaplicável -Baixo custo, sim- ples e rápida

DESVANTAGENS: Viés de memória – Prática recente influencia prática passada -Imprecisão nos cálculos -Não fornece informa- çõesdequantidadedeingestãodenutrientes

Registro alimentar Oindivíduoregistraopróprio consumoporperíodoigualou

superior a 3 dias (por escrito, fotografiaouduplicata)

VANTAGENS: Método quantitativo, prospectivo; Não requer memória; Identifica alimentos, formas de preparo e horário de consumo

DESVANTAGENS:Podemodificaroconsumoalimentar/subnoti- ficação;requertempo;poucoprático;dependedacapacidadede entendimento do paciente

MÉTODO OBSERVAÇÕES

História alimentar

Uniãodeváriosmétodos investiga: n°, local e horários

dasrefeições,preferências, intolerânciaseaversões, história dietoterápica, apetite,

consistência da dieta

VANTAGENS: Informaçõesqualitativasequantitativas;Consumo atualehabitual;consideraasazonalidade.

DESVANTAGENS: Viésdememóriaminimizado;Demandadegran- de disponibilidade de tempo.

Pesagem direta Pesagem direta dos alimentos

efetivamente consumidos, realizada pelo entrevistado

VANTAGENS:Padrão-Ouro;Métodomaisexatoparadeterminara ingestão de alimentos.

DESVANTAGENS: Difícil colaboração do entrevistado; Influencia doentrevistadordevidosuapresençasobreaingestãoalimentar;

Caro e demorado.

4. EXAMES BIOQUÍMICOS

Os exames laboratoriais servem como base para o diagnóstico do paciente. Os in- dicadores do estado nutricional são os parâmetros hematológicos, proteicos viscerais, proteicos somáticos, perfil lipídico, teste de competência imunológica e micronutrientes.

Os exames bioquímicos são indicadores objetivos, com resposta precoce às mudanças do EN e é muito bom para o monitoramento de intervenções. No entanto, é de alto custo, pode haver interferência de situações clínicas e não devem ser usados isoladamente.

4.1 Estado Nutricional Relativo às Proteínas

As proteínas plasmáticas sofrem grande influência do EN do indivíduo. No entanto, possui algumas limitações. Seus valores podem não indicar o EN nas seguintes situações:

� carência de ferro (transferrina);

� inflamação;

� estresse metabólico (cirurgia, sepse, trauma);

� insuficiência (hepática, renal, cardíaca);

� desidratação.

O nível de sensibilidade para diagnóstico de desnutrição segue a seguinte ordem:

Proteína Carreadora de retinol > Pré-albumina > Transferrina > Albumina. Na tabela se- guinte há informações detalhadas sobre essas proteínas.

Tabela 16. Observações sobre as proteínas plasmáticas⁶

Albumina VN >3,5mg/dL

Meia-vida de 17-20 dias Diagnóstico tardio Indicador de prognóstico

Transferrina

VN 200-400mg /dL

Meia-vida de 8-10 dias Diagnóstico tardio

Pré-Albumina

VN >20mg/dL

Meia-vida de 2-3 dias Diagnóstico precoce

Proteína carreadora

do retinol VN 3 a 5mEq/dL

Meia-vida de 12 horas Diagnóstico precoce

O Índice Creatinina-altura (ICA) é um Indicador de catabolismo muscular que leva em consideração a creatinina urinária de 24 horas. Para calcular o ICA é necessário utilizar a seguinte fórmula: ICA% = (Cr urinária 24 horas ÷ Cr urinária ideal) X 100. Valores conside- rados normais são acima de 90%. Além disso, os resultados podem sofrer influência de:

consumo de dieta onívora (no preparo do exame), exercício físico (estresse metabólico)

insuficiência renal e coleta inadequada.

O Balanço Nitrogenado é um exame que ajuda a medir a diferença entre a proteína in- gerida pela alimentação e a eliminada através da urina. Serve para acompanhar a evolução nutricional do paciente. É calculado da seguinte forma: BN = N ingerido – N excretado (o N excretado engloba o N excretado por meio da urina e as perdas fecais e suor).

Balanço de nitrogênio é positivo, indica um estado anabólico. Isso poderia ser um indicativo de que o indivíduo possa estar produzindo mais massa muscular, embora não seja necessariamente obrigatório que isso aconteça.

No entanto, se o balanço de nitrogênio é negativo, a pessoa está em um estado cata- bólico. Isso pode sugerir que o organismo esteja usando as próprias reservas de proteínas para sobreviver, uma situação que acontece decorrente de inanição (em pacientes hospi- talizados, por exemplo) ou quando a ingestão de proteína está abaixo do necessário.

A Contagem Total de Linfócito reflete as condições de defesa humoral e celular. Pode ser calculado da seguinte forma: CTL= (%Linfócitos x Leucócitos) ÷100. Os resultados podem ser interpretados da seguinte forma:

� Dep. Leve 1200-2000/ mm³;

� Dep. Moderada 1200-800/ mm³;

� Dep. Grave <800/ mm³.

Os Índices Hematológicos (Hemoglobina e Hematócrito) modificam-se nas anemias.

São índices pouco específicos. Os valores de normalidade são:

� Homem: hemoglobina (13,5-18g/dL), hematócrito (36%);

� Mulher: hemoglobina (12-16 g/dL), hematócrito (31%).

4.2 Exames Bioquímicos Relativos a Anemia

Tabela 17. Observações sobre exames bioquímicos relativos à anemia⁶

ERITROGRAMA

Hemácias

Transporte de O2 para os tecidos e remove o CO2

VN H:4,5-6mi/m m³ M:4-5,5mi/m m³

Hemoglobina ProteínacarreadoradoO2e

CO2

VN H: 13,5-18g/dL M: 12-16g/dL

Geralmentediminuídonaanemiaferroprivaemegaloblástica Hematócrito

Proporção entre a parte sólida eapartelíquidadosangue

VN H: 40-54% M: 38-47%

Geralmentediminuídonaanemiaferroprivaemegaloblástica

ERITROGRAMA

Volume corpuscular médio

É o volume das hemácias

VN 80-94fl

Geralmentediminuídonaanemiaferroprivaeaumentadoname- galoblástica

Hemoglobina corpuscular média

Éoconteúdohemoglobínico de um eritrócito

VN 27-32pg

Geralmentediminuídonaanemiaferropriva

RDW

Amplitude da variação do volume das hemácias

VN 11-14%

Geralmente aumentado na anemia ferropriva e megaloblástica

4.3 Deficiência de Ferro

Tabela 18. Determinações bioquímicas utilizadas para avaliar a deficiência de ferro⁶

DEFICIÊNCIA DE FERRO

Ferro sérico Não avalia estoques de ferro Aumentado na hemocromatose

Ferritina

ReservadeFerronofígado Diminuídonadeficiênciadeferro

Aumentado na sobrecarga de ferro e Inflamação

Transferrina

Proteínacarreadoradoferronosangue Diminuídanadesnutrição

Aumentadanadeficiênciadeferro

Saturação da transferrina

ReservadeFerronofígado Diminuídanadeficiênciadeferro Aumentada na hemocromatose

Capacidade total de ligação ao ferro

Quantidadedeferrototalqueasproteínasplasmáticas(transfer- rina) podem carrear

Diminuídaeminfecção,neoplasia,uremia Aumentada na Anemia ferropriva

5. MÉTODOS AVANÇADOS DA AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

A avaliação da composição corporal é de extrema importância para o diagnóstico do estado nutricional (EN) do indivíduo e para determinação da conduta dietoterápica a ser aplicada. O EN do indivíduo relaciona-se com o estado de saúde geral e desempenha um papel importante nos objetivos relacionados a saúde e aptidão. Além dos métodos tradicionais (exemplificados anteriormente) existem os métodos avançados para avaliar a composição corporal. São eles:

Tabela 19. Principais métodos avançados para avaliar a composição corporal⁶

Tomografia computadorizada

Utiliza a emissão de feixe de raio-X (atenuação do feixe de raio x / densi- dade dos tecidos)

AvaliacomposiçãocorporaleGorduravisceralMétododealtocusto Radiação

Ressonância magnética

Utilizacampomagnéticoeíonshidrogênio Não utiliza radiação

Ótimo para avaliação da composição corporal, sarcopenia e gordura vis- ceral

Absorciometria de raio-x de dupla energia

Filtroconverteumfeixederaio-xempicosfotoelétricosdebaixaealta energia

Atenuaçãoderaiosemdiferentesníveisdeenergiapelosdiferenteste- cidos

PossuiasmesmaslimitaçõesdaTC(altocusto,usoderadiação)

Bioimpedância elétrica

Utilizacondutividadeelétrica.Acorrentefluipelocorpoatravésdamovi- mentaçãodosíons

Impedância (Z): A oposição ao fluxo total da corrente

Resistência(R):Oposiçãoaofluxodacorrenteatravésdosespaçosintra e extracelulares do corpo

Reactância (Xc): Oposição ao fluxo da corrente causada pela membrana celular

Nos músculos, ossos, sangue há alto conteúdo de água e eletrólitos. Devido ao alto

conteúdo de água ocorre alta condutividade e baixa resistência. Na gordura corporal, pele

e pulmões há baixo conteúdo de água e eletrólitos. Pelo baixo conteúdo ocorre baixa con-

dutividade e alta resistência. Dessa forma, o estado de hidratação é o principal fator que

influencia na sensibilidade da bioimpedância elétrica. A hiper-hidratação superestima a

MLG (massa livre de gordura) e a desidratação subestima a MLG. Os fatores que interfe-

rem na hidratação são:

� Exercício físico;

� Ciclo menstrual;

� Uso de diuréticos;

� Uso de cafeína/Álcool;

� Edema/Ascite.

O Ângulo de Fase (AF) é derivado da Resistência e Reactância. É um indicador de

prognóstico utilizado para avaliar a integridade celular. Quanto menor o AF, pior o prog-

nóstico (tempo de internamento, complicações, mortalidade).

6. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA GESTANTE

O período gestacional é caracterizado por inúmeras alterações e, durante a gestação, as necessidades energéticas estão aumentadas para o correto desenvolvimento do feto.

Dessa forma, a avaliação do estado nutricional de gestantes é importante para:

� Identificar o EN e gestantes em risco nutricional;

� Verificar o comportamento do ganho ponderal;

� Avaliar hábitos alimentares;

� Reduzir a incidência de complicações.

6.1 Avaliação Antropométrica

Para começar, é preciso determinar o IMC pré-gravídico (IMCPG) da gestante. Pode ser o peso anterior a gestação (até 2 meses antes do diagnóstico da gestação) ou o peso no primeiro trimestre de gestação. Determinando o IMCPG é possível verificar como deve ser o ganho de peso dessa mulher durante a gestação. Observe a tabela a seguir:

Tabela 20. Recomendação de ganho de peso da gestante de acordo com o IMCPG¹

ESTADO NUTRICIONAL PRÉ-GRAVÍDICO GANHO DE PESO

Estado

Nutricional Mulheres adultas

Adolescentes (10-19 anos)

IMCPG/I

Semanal 2º e 3º trimestre

(kg)*

Total da gestação

(kg)

Baixo Peso <18,5 <p5 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18

Adequado 18,5-24,9 P5-p85 0,4 (0,35 – 0,50) 11 – 16

Sobrepeso 25,0-29,9 P85-p95 0,3 (0,23 – 0,33) 7 – 11,5

Obesidade ≥30,0 ≥p95 0,2 (0,17 – 0,27) 5 – 9

* Os cálculos assumem um ganho de peso de 0,5 a 2 kg no primeiro trimestre.

O acompanhamento do estado nutricional da gestante deve ser realizado utilizando o Gráfico de IMC por semana gestacional (Curva de Atalah). A curva deve ser sempre as- cendente, independente do EN da gestante (indicando um adequado ganho de peso). No entanto, o nível de inclinação da curva que pode variar a depender do EN da gestante:

� Baixo Peso: A inclinação da curva traçada deve ser maior que a inclinação da curva que delimita o estado nutricional;

� Eutrofia: A inclinação da curva traçada deve ser ascendente e paralela a curva que

delimita o estado nutricional;

� Sobrepeso: A curva deve apresentar inclinação ascendente semelhante às curvas que delimitam a de sobrepeso (S), a depender do seu estado nutricional inicial;

� Obesidade: A inclinação da curva traçada deve ser ascendente com inclinação igual ou menor da curva que delimita o estado nutricional.

Gestantes com menos de 1,47m devem ter o ganho de peso total mínimo. E em caso de gestantes que já atingiram GP total ainda no 2ºT, deve-se programar o GP mínimo no período: 0,5kg/mês para sobrepesos e obesas e 1,0kg/mês para desnutridas e eutróficas.

6.2 Exames Laboratoriais

Tabela 21. Valores de referência de hemoglobina, hematócrito e VCM para gestantes¹⁶

Hemoglobina

1° Trimestre: 11mg/dL 2° Trimestre: 10,5mg/dL 3° Trimestre: 11mg/dL

Hematócrito

1° Trimestre: 33%

2° Trimestre: 31,50%

3° Trimestre: 33%

VCM

81-95dL

Os valores de referência para hemoglobina e hematócrito são diferentes no segundo semestre porque nesse período ocorre expansão do volume sanguíneo.

6.3 Semiologia Nutricional

A avaliação deve ser completa e sistemática, com ênfase nos sintomas GI (pirose, vômitos, obstipação, náuseas, refluxo). Ganho de peso maior que 500g semanais ou maior que 3kg por mês devem ser investigados, pois suspeita-se de edema.

6.4 Avaliação Dietética

Na avaliação dietética devem-se observar os seguintes fatores:

� Tamanho das porções;

� Composição das refeições;

� Alergias e intolerância alimentar;

� Consumo abusivo de excesso calórico;

� Picamalácia;

� Número de refeições;

� Preferências, aversões, tabus alimentares.

7. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS

A infância é um período de grande vulnerabilidade nutricional. A avaliação do estado nutricional de crianças é importante para: identificar o risco de deficiências nutricionais;

acompanhar o crescimento infantil; verificar o hábito alimentar; e monitorar o risco de excesso de peso.

7.1 Medidas Antropométricas

7.1.1 Peso

Até os 2 anos é considerado o melhor indicador antropométrico: sensível a peque- nas mudanças. É o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento até os dois anos.

Peso varia mais em função da idade que do comprimento.

Tabela 22. Observações sobre peso ao nascer, idade gestacional e relação PT/PC¹⁷

PESO AO NASCER IDADE GESTACIONAL RELAÇÃO PT/PC

Peso adequado ao nascer 3000-4499g Peso insuficiente ao nascer 2500-2999g

Baixo peso ao nascer 1000-2499g Muito baixo peso ao nascer <1000g

Pequeno para idade gestacional <p10 Adequado para idade gestacional p10-p90

Grande para idade gestacional >p90

0a6meses=1à Eutrófico 6 meses a 5 anos:

>1àEutrófico

<1àDEP

7.1.2 Comprimento / Estatura

Reflete os agravos nutricionais a longo prazo. Após 2 anos, o crescimento é mais lento e constante: peso varia mais em função da estatura do que em relação a idade.

7.1.3 Perímetro Cefálico/Torácico

O Perímetro Cefálico (PC) é o último a ser afetado por nutrição inadequada e o pri- meiro que cresce ao se atingir a oferta proteica-calórica adequada. Já o Perímetro Toráci- co (PT), na DEP, não ocorre desenvolvimento dos membros torácicos.

7.2 Indicadores Antropométricos

Para a avaliação nutricional de crianças são utilizados os indicadores antropométri-

cos, que relacionam duas ou mais medidas para determinar o EM da criança. Os indica-

dores são:

� Peso por idade: adequado para acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global do indivíduo. Não diferencia o comprometimento nutricional atual (agudo) dos pregressos ou crônicos;

� Peso por estatura: Expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura. É sensível para o diagnóstico de emagrecimento e excesso de peso.

Indicado para crianças de 0 a 5 anos;

� IMC por Idade: É recomendado no diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais. Indicador de excesso de gordura corporal total nos percentis superiores. De 0-5 anos: Categorias Risco de sobrepeso, sobrepeso e obesidade.

De 5-10 anos: Categorias sobrepeso, obesidade e obesidade grave;

� Estatura por idade: Expressa crescimento linear para uma idade específica.

Índice que melhor reflete o acúmulo de situações nutricionais adversas sobre o crescimento.

Tabela 23. Parâmetros antropométricos para crianças¹

VALORES CRÍTICOS

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA CRIANÇAS DE

0 A 5 ANOS

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA CRIANÇAS DE

5 A 10 ANOS Peso

para idade

Peso para estatura

IMC para idade

Estatura para idade

Peso para idade

IMC para

idade Estatura para idade

< Percentil 0,1 < Escore-z -3

Muito baixo peso para

a idade

Magreza

acentuada Magreza acentuada

Muito baixa estatura

para a idade

Muito baixo peso para

a idade

Magreza acentuada

Muito baixa estatura

para a idade

Percentil 0,1 e

< Percentil 3 Escore-z -3 e

< Escore-z -2

Baixo peso para

a idade Magreza Magreza

Baixa estatura

para a idade

Baixo peso para

a idade Magreza

Muito baixa estatura

para a idade Percentil 3 e

< Percentil 15 Escore-z -2 e

< Escore-z -1

Peso adequado

para a idade

Eutrofia Eutrofia

Estatura adequada

para a idade

Peso adequado

para a idade

Eutrofia

Muito baixa estatura

para a idade

> Percentil 15 e

< Percentil 85 Escore-z -1 e Escore-z +1 Percentil 85 e

Percentil 97 > Escore-z +1

e Escore-z +2 Risco de

sobrepeso Risco de

sobrepeso Sobrepeso

> Percentil 97 e

Percentil 99,9 > Escore-z +2

e Escore-z +3 Peso elevado

para a idade

Sobrepeso Sobrepeso

Peso elevado

para a idade

Obesidade

> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade Obesidade Obesidade

grave

7.3 Composição Corporal e Distribuição de Gordura Corporal

Tabela 24. Cálculos para avaliação da composição corporal e distribuição de gordura corporal⁴

Reserva Muscular

Circunferência Muscular do Braço (CMB) CMB = CB – 3,14 x (DCT/10)

<P5:déficit;

P5-P15:riscodedéficit

Reserva Adiposa

Ʃ DCT+ DCSE

<P5:déficit;P5-P15:riscodedéficit

>P90: excesso

Distribuição da

Gordura Corporal Circunferência

da cintura

Gordura visceral e RCV

Pontomédioentreaúltimacostelaflutuanteecristailíaca Tabela de referência por idade, sexo e etnia

> Percentil 90

7.4 Avaliação Dietética

A forma que a avaliação dietética será realizada dependerá do objetivo e das condi- ções de coleta de informações.

� Recordatório de 24 horas: Deve ser adotado na avaliação de crianças. Em pré- escolares há variação do apetite, então deve-se realizar R-24h seriados. Em escolares pode ser realizado entrevista direta com a criança. Deve-se ter atenção com dia atípico e vieses de resposta;

� Registro alimentar: O registro depende da disponibilidade do cuidador. Importante a inclusão de lanches e beliscos;

� Frequência alimentar: Completa ou de um grupo de alimentos;

� História alimentar: Observar local, horário e ambiente das refeições. Verificar grau de autonomia da criança e introdução da alimentação complementar.

7.5 Exame Físico

Para cada carência ou excesso de nutrientes devem ser observadas características específicas. Na tabela seguinte estão detalhadas essas características.

Tabela 25. Carências e excessos de nutrientes a serem observados em crianças¹⁸

Marasmo / Desnutrição energético-proteica

Despigmentaçãodospelos;ExposiçãodaescápulaAtrofiadosmmparaver- tebrais; Nádegas atrofiadas; Atrofia de quadríceps e gastrocnêmio; Atrofia dosmminfraesupraclaviculares;Atrofiadosmmintercostais;Depleçãoda bolagordurosadeBichat;Facesenil.

Kwashiorkor /

desnutrição proteica

Edemadeface;Cabelosdespigmentados;Anasarca;Asciteehepatomegalia.

Obesidade

Obesidadeabdominal;

Acanthosisningricans(resistênciaàinsulina).

Anemia Ferropriva

Palidezconjuntival;Cansaço;Letargia;Baixorendimentoescolar.

Hipovitaminose A

ManchadeBitot;Xeroftalmia;Xerose.

7.6 Exames Laboratoriais

Para a avaliação dos exames laboratoriais é necessário utilizar os valores de refe- rência específicos da faixa etária. Algumas determinações bioquímicas tem valores de referência diferente para crianças.

Tabela 26. Valores de referência de exames bioquímicos para crianças⁴

EXAME LABORATORIAL VALORES DESCRIÇÃO

Hemoglobina (mg/dL) 1-2 anos 2-5 anos 5-8 anos 8-12 anos

<11

<11,1

<11,5

<11,9

Anemia

Hematócrito (%) 1-2 anos 2-5 anos 5-8 anos 8-12 anos

<32,9

<33

<34,5

<35,4

Anemia

VCM (fL) <75 AnemiaMicrocítica

Saturação da Transferrina (%) <12 Def. funcional de ferro

CTLF (mcg/dL) <200 Doença infecciosa ou infamatória

Ferritina (ng/mL) <12 Depleção de ferro

PERFIL LIPÍDICO

Lipoporteínas (mg/dL) Desejável (Com jejum) Desejável (Sem jejum)

Colesterol total <170 <170

HDL-c >45 >45

Triglicerídeos 0-9 anos 9-18 anos

<75

<90

<85

<100

LDL-c <110 <110

Não HDL <120 <120

GLICEMIA

Glicemia de jejum <100mg/dL

Glicemia de jejum alterada 100-126 mg/dL

TOTG 140-200 mg/dL

8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES

A avaliação nutricional de adolescentes é importante para observar: o aumento no crescimento e desenvolvimento; o aumento das necessidades nutricionais; avaliar hábitos alimentares.

8.1 Avaliação Antropométrica

A avaliação antropométrica é realizada a partir dos indicadores (IMC/idade, estatura/

idade) e pelas fórmulas de distribuição de reserva adiposa e reserva muscular.

Tabela 27. Parâmetros antropométricos para adolescentes¹⁹

VALORES CRÍTICOS

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA ADOLESCENTES

IMC para idade Estatura para idade

< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada Muita baixa estatura para a idade Percentil 0,1 e

< Percentil 3 Escore-z -3 e

< Escore-z -2 Magreza Baixa estatura

para a idade Percentil 3 e

< Percentil 15 Escore-z -2 e

< Escore-z -1

Eutrofia

Estatura adequada para a idade

> Percentil 15 e

< Percentil 85 Escore-z -1 e Escore-z +1 Percentil 85 e

Percentil 97 > Escore-z +1 e

Escore-z +2 Sobrepeso

> Percentil 97 e

Percentil 99,9 > Escore-z +2 e

Escore-z +3 Obesidade

> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave

Tabela 28. Cálculos para avaliação da composição corporal e distribuição de gordura corporal⁴

Reserva Muscular

Área Muscular do Braço (AMB)

AMB = [CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14

<P5:déficit;P5-P15:riscodedeficit

Reserva Adiposa

Ʃ DCT+ DCSE

<P5:déficit;P5-15:risco;>P90:Excesso

Circunferência a

Cintura

Gordura visceraleRCV; Ponto médio entreaúltimacostelaflutuante ecrista ilíaca;Tabeladereferênciaporidade,sexoeetnia;>Percentil90

8.2 Estadiamento Puberal

O estadiamento puberal é importante para a interpretação dos indicadores antropo- métricos e para determinar a prescrição nutricional de acordo com a fase da puberdade. É baseado nas características sexuais secundárias (Meninas-mamas e pelos pubianos; Me- ninos-genitália e pelos pubianos). Pode ser avaliado através da autoavaliação (imagens) e critérios de Tunner.

Acelerado Sexo feminino

M1:Pré-púbere M2 e M3: Pubescência M4 e M5: Pós-púbere

G1eG2:Pré-púbere G3 e G4: Pubescência G5: Pós-púbere Sexo masculino

Idade

M1 M2 G2

G3

G5 M4

M5

Idade

cm/ano

cm/ano

PVC

Menarca

Voz Adulta PVC

Acelerado Desacelerado M3

G4

Desacelerado

8.3 Exames Laboratoriais, Exame Físico e Avaliação Dietética

As observações do exames laboratoriais e exame físico são similares às observa- ções da aula de criança. Quanto à avaliação dietética, os adolescentes têm grande in- fluência alimentar de amigos, mídia e redes sociais. Na avaliação é necessário observar os seguintes aspectos:

� Fast food; Omissão de refeições; Substituição de refeições por lanches;

� Mudança do padrão alimentar: Redução de vegetais, laticínios e água;

� Distúrbios alimentares e de imagem.

9. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE ADULTOS

Nessa etapa da vida, o corpo humano já adquiriu maturidade fisiológica e metabóli- ca. No entanto, existem fatores que podem afetar o estado nutricional do indivíduo na fase adulta. Os fatores são:

� Presença de patologias;

� Padrão alimentar ocidentalizado;

� Demandas por atividade física ou atividades laborais.

Neste tópico vamos abordar os principais itens a serem observados na avaliação nutri- cional de indivíduos adultos. Mais detalhes sobre cada técnica já foram abordados nos tó- picos anteriores (avaliação antropométrica, exame físico, inquéritos, exames bioquímicos).

9.1 Avaliação Antropométrica

É importante obter as medidas de peso e altura (seja aferido ou estimado). Essas me- didas servem para calcular índices como o IMC. A tabela seguinte mostra a classificação do IMC.

Tabela 29. Classificação do IMC⁶

Classificação

<16 Magreza grau III

16 – 16,9 Magreza grau II

17 – 18,4 Magreza grau I

18,5 – 24,9 Eutrofia

25 – 29,9 Sobrepeso

30 – 34,9 Obesidade grau I

35 – 39,9 Obesidade grau II

>40 Obesidade grau III

A distribuição da gordura corporal pode ser aferida através do Diâmetro Abdominal

Sagital (DAS). Além disso, a avaliação da composição corporal e distribuição da gordura

corporal também pode ser obtida por fórmulas. Observe a tabela seguinte.

Tabela 30. Cálculos para avaliação da composição corporal e distribuição de gordura corporal⁶

Reserva Muscular

Circunferência Muscular do Braço (CMB) CMB= CB-3,14 x (DCT/10)

Área Muscular do Braço (AMB)

AMB = [CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14 Área Muscular do Braço corrigida (AMBc) H:{[CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14]} -10 M:{[CB – 3,14 x (DCT/10)]² /4 x 3,14]} -6,5

<P5: déficit; P5-P15: risco de deficit

Reserva Adiposa

DCT

Ʃ DCT+ DCSE CÁLCULO DE AGB

<P5: déficit; P5-15: risco; >P90: Excesso

= ƩDCT+DCB+DCSE+DCSI determina o % Gordura Corporal

Distribuição da gordura Corporal

Circunferência da Cintura

Razão Cintura-Quadril (RCQ) (em desuso) Razão cintura-estatura

Índice de Conicidade

9.2 Exames Laboratoriais, Exame Físico e Avaliação Dietética

As observações do exames laboratoriais e exame físico para a avaliação de adultos foram bem exploradas nos tópicos anteriores (exame físico, inquéritos, exames bioquími- cos). Além disso, quanto à escolha do método para avaliação dietética, é preciso analisar os seguintes fatores:

� Recordatório 24-horas: Retrospectivo – Consumo Atual – Quantitativo;

� Frequência alimentar: Retrospectivo – Consumo habitual – Qualitativo;

� Registro Alimentar: Prospectivo – Consumo atual – Quantitativo;

� História Alimentar: Prospectivo/retrospectivo – Padrão alimentar – Quali-

quantitativo.

10. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO IDOSO

No envelhecimento ocorre diversas alterações morfológicas e fisiológicas e conse- quentemente mudanças na composição corporal. Devido a essas alterações, alguns itens na avaliação nutricional do idoso precisam de pequenos ajustes às suas condições.

Neste tópico vamos abordar os principais itens a serem observados na avaliação nutricional de indivíduos idosos. Mais detalhes sobre cada técnica já foram abordados nos tópicos anteriores (avaliação antropométrica, exame físico, inquéritos, exames bio- químicos).

10.1 Antropometria

Com o envelhecimento, ocorre diminuição dos arcos dos pés, aumento da curvatura da coluna, e encurtamento da coluna por redução da espessura dos discos intervertebrais.

Por causa disso, no idoso, é necessário estimar a altura (e não aferir). A estimativa da altura pode ser realizada a partir da altura do joelho (comprimento da perna) ou pela en- vergadura do braço. Além disso, no idoso, ocorre redução da massa muscular e aumento da gordura corporal.

O IMC também é um indicador utilizado na avaliação física do idoso. Apesar de não discriminar a composição corporal, O SISVAN recomenda o uso do IMC no acompanha- mento de idosos em UBSs. No entanto, os pontos de corte são diferentes dos valores uti- lizados em adultos. Observe a tabela abaixo:

Tabela 31. Pontos de corte de IMC para idosos⁸

LIPSCHITZ (1994) SISVAN (2011) OPAS (2002)

Baixo peso (kg/m²) < 22 < 22 < 23

Eutrofia(kg/m²) 22 a 27 22 a 27 23 a 28

Excesso de peso (kg/m²) >27 >27 >28

10.2 Composição Corporal

Tabela 32. Avaliação da composição corporal e distribuição de gordura corporal⁸

Massa Muscular

Circunferência Muscular do Braço – CMB= CB-3,14x(DCT/10) Depleção Muscular <P10

Circunferência da Panturrilha: Forneceamedidamaissensíveldamassamuscular nos idosos

CP < 31cm Depleção muscular; Pior prognóstico

Gordura corporal

Dobra cutânea Triciptal

Baixa reserva: <P10; Excesso de gordura: >P90

Bioimpedância

Elétrica

Avaliação da massa muscular, gordura corporal e água corporal É necessário ter atenção ao estado de hidratação

Distribuição da gordura corporal

Maior secreção de glicocorticoides Acúmulo de gordura em região abdominal Maior risco de eventos cardiovasculares

10.3 Avaliação Bioquímica

No idoso, é necessário estar atento aos níveis bioquímicos, devido à alta probabilida- de de desnutrição. A diminuição dos níveis séricos de albumina sérica (<3,5mg/dL), coles- terol total (<100mg/dL) e contagem total de linfócitos, pode ser indicativo de desnutrição e possui alta correlação com a mortalidade.

Além disso, a diminuição dos níveis de ferro sérico, ferritina e aumento de transfer- rina estão relacionados à anemia ferropriva. O aumento da glicemia de jejum está rela- cionado a intolerância à glicose. E o aumento de colesterol total e LDL-Colesterol estão relacionados à hiperlipidemia.

10.4 Avaliação Dietética e Exame Físico

A avaliação pode ser quantitativa e qualitativa. No momento da avaliação é neces- sário levar em consideração o viés de memória do idoso e a dependência de outros infor- mantes. Para estimar o consumo alimentar podem ser empregados: recordatório 24-ho- ras, registro alimentar, história dietética ou frequência alimentar.

Quanto ao exame físico, os idosos são mais propícios a: anemia, desidratação, eden-

tulismo e desnutrição. Na avaliação, é preciso identificar se as alterações físicas do enve-

lhecimento têm influenciado no consumo alimentar do idoso.

10.5 Mini Avaliação Nutricional (MAN)

A Mini Avaliação Nutricional (MAN) é uma ferramenta de controle e avaliação que pode ser utilizada para identificar pacientes idosos com risco de desnutrição. É uma fer- ramenta de triagem e avaliação nutricional.

Tabela 33. Etapas da MAN⁸

Triagem

Avalia: perda de peso, IMC, mobilidade, estresse / doença aguda, ingestão ali- mentar e problemas neuropsicológicos

Pontuação da Triagem

12-14 pontos: estado nutricional normal 8-11 pontos: sob risco de desnutrição 0-7 pontos: desnutrido

Avaliação

Avalia: moradia,ingestahídrica,númeroderefeições,circunferênciadobraço, circunferênciadapanturrilha,composiçãodasrefeições

Pontuação da Avaliação

24-30 pontos: estado nutricional normal 17-23,5 pontos: sob risco de desnutrição

<17 pontos: desnutrido

11. TRIAGEM NUTRICIONAL

A Triagem Nutricional identifica os pacientes com risco de desnutrição e que podem se beneficiar da terapia nutricional precoce. Deve ser realizada nas primeiras 24 horas do internamento ou na 1ª consulta ambulatorial ou domiciliar. Algumas triagens comumente utilizadas e suas respectivas observações estão na tabela seguinte. Para a visualização completa de cada Triagem Nutricional, consulte o Anexo A desta apostila.

Tabela 34. Observações sobre os instrumentos de triagem nutricional²⁰

TRIAGEM OBSERVAÇÕES

Triagem de Risco Nutricional (NRS-2002)

Recomendada pela ESPEN. Utilizada em pacientes adultos e idosos, hospitalizados, ambulatoriais,clínicosecirúrgicos.

IncluiobservaçõesdeIMC,perdadepeso,reduçãodaingestaalimentareestresse ou gravidade da doença.

Avaliação Subjetiva Global

Proposta inicialmente para pacientes cirúrgicos.

Avalia:perdadepeso,alteraçõesdaingestãoalimentar,capacidadefuncional,de- manda metabólica, reserva muscular, reserva adiposa, presença de edema.

Mini-avaliação Nutricional

(MAN)

DesenvolvidaapenasparaidososFerramentadetriagemeavaliaçãonutricional.

Avalia: perda de peso, IMC, mobilidade estresse/doença aguda, ingestão alimentar, problemas neuropsicológicos.

StrongKids

Desenvolvida apenas para crianças e adolescentes (0 a 18 anos).

Avalia: doença de alto risco OU cirurgia de grande porte, perda de massa muscular e adiposa, redução da ingesta alimentar, (diarreia/ vômitos), perda de peso OU ausên- cia de ganho ponderal .

Avaliação subjetiva global pelo próprio

paciente (ASG-PPP)

Validada para triagem nutricional de pacientes com câncer, com inclusão de ques- tõespertinentesapacientesoncológicos.Éautoaplicada.

Avalia: perda de peso, mudanças na ingestão alimentar, febre, duração da febre, uso de corticosteroides, reserva de gordura, reserva muscular, estado de hidratação.

12. NECESSIDADES NUTRICIONAIS NA INFÂNCIA

A infância é dividia em três fases de acordo com a faixa etária: lactente (0 a 2 anos), pré-escolar (2 a 6 anos) e escolar (7 a 10 anos). As recomendações nutricionais para o lactente serão abordadas na disciplina Nutrição Materno Infantil.

12.1 Fase Pré-Escolar

Essa fase é caracterizada pela transição de dependência da criança (de total depen- dência para menor dependência). É necessário ficar atento ao consumo alimentar pois se há redução do consumo alimentar, consequentemente, há redução do ritmo de crescimen- to. Na fase pré-escolar as crianças costumam ter um consumo alimentar imprevisível e variável (dificuldade para experimentar novos alimentos, recusa alimentar e desinteresse pelo alimento) e apresentam apetite irregular.

A alimentação reflete conflitos, estado emocional e cansaço. Dessa forma, é preciso respeitar as preferências alimentares da criança. Os doces não devem ser usados como recompensa. É importante respeitar os mecanismos de saciedade da criança. É necessá- ria atenção aos seguintes aspectos:

� Refeições em horários fixos;

� Desjejum-colação-almoço-lanche-jantar-ceia;

� Tempo definido para cada refeição;

� Porções de tamanho proporcional a criança;

� Controlar a oferta de líquidos durante a refeição.

12.2 Fase Escolar

Essa fase é caracterizada pela transição da infância para a adolescência. A criança pré-escolar já possui maior independência, sociabilidade e maturidade motora quando comparado à fase pré-escolar. Há crescimento lento e constante e ganho ponderal acen- tuado (essa reserva energética será essencial para estirão do crescimento). Fase onde a criança apresenta apetite voraz e volume gástrico semelhante ao adulto.

12.3 Necessidades Energéticas

As necessidades energéticas levam em o gasto energético basal, a prática de ativi-

dade física e o crescimento. Algumas fórmulas determinam apenas o GEB, outras já con-

sideram os outros fatores. É necessário observar.

Tabela 35. Cálculos de necessidades energéticas para crianças^1,3,21

IOM (2002/2005) – 3 a 18 anos

Gasto Energético Basal

Masculino: 68-(43,3xI) + 712xA + 19,2xP Feminino:189-(17,6xI)+625xA+7,9xP

OMS (1985)

Gasto Energético Basal

Masculino: 60,9 x P – 54 (0-3 anos) 22,7 x P + 495 (3-10 anos) Feminino:61xP-51(0-3anos)22,5xP+499(3-10anos)

DRIs (2002/2005) – 3 a 8 anos

Gasto Energético Total

Masculino:88,5–(61,9xI)+[CAFx(26,7xP)+(903xA)]+20 Feminino:135,3–(30,8xI)+[CAFx(10xP)+(934xA)]+20

CAFmeninos(Sedentário:1,0;Poucoativo:1,13;Ativo:1,26;Muitoativo:1,42) CAFmeninas(Sedentário:1,0;Poucoativo:1,16;Ativo:1,31;Muitoativo:1,56)

DRIs (2002/2005) – 9 a 10 anos

Gasto Energético Total

Masculino:88,5–(61,9xI)+[CAFx(26,7xP)+(903xA)]+25 Feminino:135,3–(30,8xI)+[CAFx(10xP)+(934xA)]+25

CAFmeninos(Sedentário:1,0;Poucoativo:1,13;Ativo:1,26;Muitoativo:1,42) CAFmeninas(Sedentário:1,0;Poucoativo:1,16;Ativo:1,31;Muitoativo:1,56)

12.4 Necessidades de Nutrientes

Tabela 36. Necessidades nutricionais de crianças^3,4

Nutrientes 1 a 3 anos 4 a 18 anos

Proteína 5-20% 10-30%

Lipídios 30-40%* 25-35%*

Carboidratos 45-65%** 45-65%

AG W-6(linoleico): 5-10% do VET 5-10% do VET

AG W-3(linolênico): 0,6 a 1,2% do VET 0,6 a 1,2% do VET

* Observar a proporção de ômega 3 e 6 para cada faixa etária.

** O açúcar de adição deve ser <25% do VET. No entanto, essa não é uma recomendação de consumo, é uma recomen- dação de limite máximo.

Tabela 37. Recomendação de fibras, água e micronutrientes para crianças³

Fibras

Idadedopaciente+5a10g;máx:25g/dia AI:1-3anos:19g/d;

4-8anos:25g/d;

9-13 anos:31g/d.

Água

1-3anos:1,3l/dia;

4-8anos:1,7l/dia;

9-13 anos: 2,1l/d (M) e 2,4l/d (H).

Sódio

1-3anos:800mg/d;

4-8anos:1000mg/d;

9-13 anos:1200mg/d.

Cálcio

Estar atento ao baixo consumo das fontes alimentares.

1-3anos:700mg/d;

4-8anos1000mg/d;

9-13 anos: 1300mg/d.

Vitamina D

Baixa exposição ao sol.

15 mcg/dia.

13. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA PUBERDADE

A puberdade é o período de transição entre a infância e a vida adulta. Diversas al- terações metabólicas e fisiológicas acontecem nessa fase, como: estirão do crescimen- to, maturação sexual e desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, mudança da composição corporal, desenvolvimento dos aparelhos respiratórios, cardíaco e outros. As principais demandas são:

� Aumento das dimensões corporais;

� Aumento no crescimento e desenvolvimento;

� Aumento do apetite;

� Estirão do crescimento;

� Aumento das necessidades nutricionais – Energia e micronutrientes (Ca, Zn, Fe);

� Aumento em 20% da estatura e 50% do peso.

13.1 Estadiamento Puberal

O estadiamento puberal é importante para a interpretação dos indicadores antropo- métricos e para determinar a prescrição nutricional de acordo com a fase da puberdade. É baseado nas características sexuais secundárias (Meninas-mamas e pelos pubianos; Me- ninos-genitália e pelos pubianos). Pode ser avaliado através da autoavaliação (imagens) e critérios de Tunner.

Segundo os critérios de Tanner, um adolescente pode ser considerado pós-púbere

quando atingem o G5 (meninos) ou M4 (meninas).

Acelerado Sexo feminino

M1:Pré-púbere M2 e M3: Pubescência M4 e M5: Pós-púbere

G1eG2:Pré-púbere G3 e G4: Pubescência G5: Pós-púbere Sexo masculino

Idade

M1 M2 G2

G3

G5 M4

M5

Idade

cm/ano

cm/ano

PVC

Menarca

Voz Adulta PVC

Acelerado Desacelerado M3

G4

Desacelerado

Tabela 38. Observações sobre o estadiamento puberal segundo os critérios de Tanner¹⁷

Estadiamento Observações

1 Característicasaindainfantis.Acúmulodegordura.

2 Meninas iniciam o EC (estirão do crescimento). Telarca.

Meninos:iníciodapuberdademasnãodoEC.

3 Meninas:PVC(picodevelocidadedocrescimento).Menarcamarcaofimdessafase.

Meninos:iníciodoEC.

4 Meninas: corpo com aspecto mais maduro. Crescimento desacelerado. Meninos: PVC.

5 Fimdoprocessodematuraçãoparaambos.

13.2 Hormônios na Puberdade

Tabela 39. Hormônios na puberdade¹⁷

ESTROGÊNIO TESTOSTERONA

• Produçãoeredistribuiçãodagordu- ra corporal: nádegas e coxas

• Telarca: desenvolvimento das ma- mas

• Maturaçãodosovárioseútero.

• Atua no crescimento, junto com a testosterona e GH

• Aumentodovolumemuscular,especialmentenosmeni- nos,ecrescimentoestatural;

• Engrossamentodavoz(ambos)ecrescimentodaproe- minêncialaríngea;

• Ativação das gl. sebáceas, maior oleosidade da pele e produçãodeacne;

• Crescimentoeaumentodovolumedospelospubianos, nasaxilasebarba(meninos);

• Desenvolvimentodo pênis,apróstata,ostestículoseas vesículasseminais.

14. NECESSIDADES NUTRICIONAIS DOS ADOLESCENTES

A puberdade é um fenômeno biológico, caracterizado pelas transformações físicas e fisiológicas como desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e da capacidade reprodutora. Já a adolescência é um fenômeno biopsicossocial que envolve a maturação do indivíduo em termos biológicos e de comportamento psicológico e social. É considera- do adolescente indivíduos com idade entre 10 e 19 anos e 11 meses.

Essa fase é caraterizada por diversas alterações metabólicas, e principalmente na composição corporal dos adolescentes (como o aumento do peso corporal em torno de 50% e da estatura em 15 a 20%, quando comparados com a idade adulta), o que acarre- ta no aumento da massa magra, do comprimento ósseo e do volume dos órgãos. Nessa fase há maior anabolismo e aumento de apetite para propiciar o alcance das demandas energéticas, de proteína e de micronutriente. O gasto energético durante o EC (estirão do crescimento) é muito elevado. E após o EC reduz bastante em relação ao período do EC.

Tabela 40. Cálculos de necessidades energéticas para adolescentes^3,5

Estimativa do gasto energético total de acordo com a altura real

Idade (anos) Sexo Masculino SexoFeminino

11 a 14 anos 16Kcal/cm 14Kcal/cm

15 a 18 anos 17Kcal/cm 13,5Kcal/cm

19 a 24 anos 16,4Kcal/cm 13,4Kcal/cm

Equações para estimativa das necessidades energéticas de indivíduos entre 9-18 anos eutróficos

EER = TEE + Deposição de Energia Masculino =88,5–(61,9xI)+AFx(26,7xP+903xA)+25(kcalparaDE) Feminino =135,3–(30,8xI)+AFx(10,0xP+934xA)+25(kcalparaDE)

SexomasculinoAF=1,0sesedentárioAF=1,13sepoucoativoAF=1,26seativoAF=1,42semuitoativo SexofemininoAF=1,0sesedentárioAF=1,16sepoucoativoAF=1,31seativoAF=1,56semuitoativo

Na adolescência a proteína tem grande importância para o crescimento de novos te-

cidos, o aumento da massa magra e a síntese de hormônios (GH). É uma fase marcada por

intenso anabolismo. A baixa ingestão proteica traz diversas consequências como: perda

de peso, redução da velocidade de crescimento, baixa imunidade e perda de massa magra.