Estudo comparativo entre duas técnicas de osteotomia no tratamento do hálux valgo: análise clínica e radiográfica *

Estudo comparativo entre duas técnicas de osteotomia no tratamento do hálux

valgo: análise clínica e radiográfica ^*

ANTONIO FRANCISCO RUARO¹, ANTONIO EGYDIODE CARVALHO JUNIOR², TULIO DINIZ FERNANDES³, OSNI SALOMÃO⁴, JOSÉ ANTONIO GARCIA AGUILAR¹, ALEXANDRE THADEU MEYER¹

* Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculda- de de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP).

1. Médico; Membro Titular da SBOT.

2. Médico Assistente e Chefe do Grupo de Pé, IOT-HCFMUSP.

3. Médico Assistente, IOT-HCFMUSP.

4. Prof. Assoc. e Chefe da Disc. de Membros Inferiores, IOT-HCFMUSP.

Endereço para correspondência: Antonio Francisco Ruaro, Rua Walter Krai- ser, 3.434 – Umuarama, PR. Tel.: (44) 622-1870, tel./fax: (44) 622-1338.

Recebido em 27/4/00. Aprovado para publicação em 3/8/00.

Copyright RBO2000

ABSTRACT

Comparative study between two techniques of osteotomy on the first metatarsal base for the treatment of hallux valgus

In this prospective study, the surgical treatment of 19 patients, 24 feet, with hallux valgus moderate and severe deformity, were evaluated. All patients were treated with the same technique of distal soft-tissue reconstruction, with two different types of proximal osteotomy of the first meta- tarsal. Twelve feet were treated by opening-wedge osteot- omy and 12 feet by proximal chevron. The evaluation was both clinical and radiographic. Conclusion was that the rate of clinical evaluation and radiographic measurement in the pre and post operative periods improved significant- ly, except for the discrepancy between the first and second metatarsals, and that the comparison showed that the re- sults of all clinical and X-ray parameters in both kinds of osteotomy were equivalent.

Key words – Hallux valgus; osteotomy; surgical treatment

INTRODUÇÃO

A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do I metatarsal, saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo.

Segundo Coughlin

, o alinhamento dos eixos entre o I e II metatarsais é considerado normal quando o ângulo in- termetatársico é inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º, com o paciente radiografado em posi- ção ortostática. A partir destes valores o hálux valgo pode ser graduado em deformidade leve, quando o ângulo de valgismo do hálux for menor que 20º, o ângulo intermeta- RESUMO

Neste estudo prospectivo foi avaliado o tratamento cirúrgico de 19 pacientes, 24 pés, portadores de hálux valgo com deformidade moderada ou grave. Todos os pacientes foram submetidos à reconstrução distal de partes moles pela mesma técnica cirúrgica, sendo em- pregados dois tipos distintos de osteotomia proximal, para correção do varismo do I metatarsal, efetuados em seqüência randomizada e intercalando-se as duas técnicas. Em 12 pés realizou-se a osteotomia tipo adi- ção e nos outros 12 pés a osteotomia tipo “chevron”. A avaliação foi clínica e radiográfica, concluindo-se que o índice de avaliação clínica e as medidas radiográficas, no período pós-operatório, melhoraram significante- mente, à exceção da discrepância entre o I e II metatar- sais, e que a comparação entre os parâmetros clínicos e radiográficos resultantes dos dois tipos de osteotomias foram equivalentes.

Unitermos – Hálux valgo; osteotomia; tratamento cirúrgico

társico igual ou menor que 11º e a subluxação do sesamói- de lateral for menor que 50% do seu diâmetro; deformida- de moderada, quando o ângulo de valgismo do hálux en- contrar-se entre 20 e 40º, o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%, e deformidade grave, quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º, o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral for maior que 75%.

O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos. São reconhecidos traços genéticos na incidência familiar desta deformidade, bem como o desenvolvimento e a progressão parecem estar sob a influência de calçados com formatos inadequados, ou seja, afilados na câmara anterior e saltos elevados.

A ausência de inserções musculares na cabeça do I me- tatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos. Uma vez deslocados, passarão a agir como agen- tes deformantes, decorrendo daí a perpetuação e o agrava- mento.

A deformidade do hálux valgo é complexa e variável.

Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações pró- prias e específicas, devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades en- volvidas, para o tratamento adequado.

No tratamento do hálux valgo é impossível ser dogmáti- co, sendo a tendência inicial não operatória. O tratamento cirúrgico tem por finalidade aliviar os sintomas, corrigir o alinhamento, restabelecer os princípios biomecânicos, de- volver a função, possibilitar conforto ao uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética.

Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamen- to cirúrgico constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. A disponibilidade de vasto arsenal revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem, entre outras, as reconstruções distais de partes moles, os- teotomias, artroplastias e artrodeses, usadas preferencial- mente em associação.

Dentre as osteotomias, destacam-se a osteotomia tipo adição e “chevron”. Ambas, realizadas na base do I meta- tarsal e consagradas para o mesmo espectro de gravidade no hálux valgo.

A relevância do estudo comparativo entre as duas técni- cas é a de permitir reconhecer a que melhor restabelece os

parâmetros radiográficos, atende às expectativas do paciente e cumpre os desígnios do tratamento cirúrgico.

O objetivo deste estudo é a avaliação clínica e radiográ- fica pré e pós-operatória, comparando os dois grupos de técnicas.

CASUÍSTICA E MÉTODO

A casuística consta de 19 pacientes (24 pés), apresen- tando hálux valgo sintomático de deformidade moderada e grave; todos do sexo feminino, com média de idade de 39,79 anos, mínima de 21 anos e máxima de 60 anos, operadas no período de dezembro de 1997 a dezembro de 1998. A técnica da osteotomia de adição de cunha óssea na base do I metatarsal foi utilizada em 12 pés; nos outros 12, a técni- ca da osteotomia em “V” de translação com ápice distal no plano sagital. Na Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabili- tação Umuarama Ltda., foram operados 14 pacientes, 18 pés, e no Hospital Cemil de Umuarama, Paraná, cinco pa- cientes, seis pés.

Os dados dos pacientes estão relacionados por ordem cronológica da cirurgia e pela alternância randomizada das técnicas. A identificação é dada pelo número de ordem, iniciais do nome, número de registro, idade em anos, lado, utilização de calçados inadequados, história familiar de hálux valgo, data da operação e técnica de osteotomia (ta- bela 1). O quadro clínico e radiográfico no período pré- operatório, ângulo articular metatarsal distal (

), ân- gulo interfalângico do hálux, relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux, forma da su- perfície articular distal do I metatarsal e complicações (ta- bela 2).

2. Método

A indicação para o tratamento cirúrgico baseou-se em critérios clínicos e radiográficos.

Os pés apresentavam padrões radiográficos coinciden- tes com hálux valgo de deformidade moderada e grave, isto é, ângulo intermetatársico igual ou maior que 12º, ân- gulo de valgismo do hálux igual ou maior que 20º e deslo- camento do sesamóide lateral igual ou acima de 50%. O ângulo articular metatarsal distal era igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica do hálux não congruen- te (desviada ou subluxada).

Os fatores de exclusão se relacionam à presença de ar-

trose na I articulação metatarsocuneiforme e na I metatar-

TABELA 1

Nº de Nome Registro Idade Lado Calçado História Data da Técnica

ordem (ano) inadequado familiar operação osteotomia

1 CBSM 59.367 33 E (B) S S 19.12.97 C

2 LBS 63.521 32 D (B) S S 27.12.97 A

3 CMSC 64.178 26 E N N 30.12.97 C

4 RLM 63.603 59 E S S 15.01.98 A

5 DCA 63.962 38 D S S 21.01.98 C

6 EGN 62.168 21 E S N 13.02.98 A

7 DASO 64.095 28 E S N 18.02.98 C

8 EDZ 63.756 51 D N S 04.03.98 A

9 AFM 64.110 60 D (B) S S 10.03.98 C

10 CPAR 48.889 53 D S S 30.03.98 A

11 KBS 63.522 24 D (B) S S 02.04.98 C

12 MHS 63.622 36 E S N 28.04.98 A

13 CBSM 59.367 34 D (B) S S 29.05.98 C

14 MJS 63.390 38 E S N 12.06.98 A

15 ASS 55.234 52 D (B) S S 16.06.98 C

16 VV 63.784 39 D S S 18.06.98 A

17 HOR 15.054 49 E S S 30.06.98 C

18 KBS 63.522 24 E (B) S S 14.07.98 A

19 LBS 63.521 33 E (B) S S 20.07.98 C

20 VBP 64.472 38 D S S 14.09.98 A

21 ASS 55.234 52 E (B) S S 30.09.98 C

22 DPO 36.805 55 E S S 23.10.98 A

23 SKP 64.642 20 D N S 09.12.98 C

24 AFM 64.110 60 E (B) S S 12.12.98 A

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

(B) – pacientes operados bilateralmente; E – esquerdo; D – direito; S – sim; N – não; A – osteotomia tipo adição; C – osteotomia tipo “chevron”.

sofalângica, hipermobilidade em I metatarsocuneiforme, ângulo articular metatarsal maior que 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente.

A pesquisa do hálux valgo interfalângico, de acordo com Coughlin, fez parte da sistematização

.

E

A avaliação clínica obedeceu ao índice proposto pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society (

)

, que valoriza o sintoma dor, função e alinhamento, com enfoque e considerações sob os seguintes itens:

Anamnese – Identificação de antecedentes familiares;

avaliação detalhada com relação à dor; questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado.

Exame físico – a) Inspeção estática – visão superior, me- dial, lateral, posterior e inferior comparativa dos pés, em posição horizontal e ortostática; b) Inspeção dinâmica –

avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux; c) Palpação com pesquisa da mobilidade – a I articulação metatarsofa- lângica e a interfalângica do hálux são testadas, identifi- cando-se a amplitude de movimento. A crepitação e a rigi- dez são anotadas. A estabilidade ou hipermobilidade na I metatarsocuneiforme é observada. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre a saliência medial, articulares e região plantar sob as cabeças do I e II metatarsais.

E

Os pés foram radiografados no pré-operatório, pelo mes- mo técnico, na projeção ântero-posterior, na posição or- tostática, com o tubo angulado de 15º em relação ao eixo vertical e o raio central sobre o osso navicular. Distância foco-filme de um metro

.

Os seguintes parâmetros foram avaliados nas radiogra-

fias realizadas no pré-operatório:

1) Medida do ângulo articular metatarsal distal

; 2) Avaliação do hálux valgo interfalângico. Marca-se um ponto no centro da superfície articular proximal da fa- lange proximal; marca-se outro ponto no centro da super- fície articular distal da falange proximal; projeta-se uma linha unindo os dois pontos. O eixo da falange distal é de- terminado pela linha que passa no centro da superfície ar- ticular proximal da falange distal e no ponto central da ex- tremidade da falange distal. O ângulo de valgismo interfa- lângico é representando pela intersecção das duas linhas;

3) Avaliação da relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux

;

4) Avaliação da forma de superfície articular distal do I metatarsal

. A forma pode ser estável quando plana ou em forma de “V” e instável quando redonda;

5) Medida da discrepância entre I e II metatarsais

; 6) Medida do ângulo intermetatarsal

;

7) Medida do ângulo de valgismo do hálux

;

8) Medida da largura do pé, pelas extremidades ósseas.

Desenha-se sobre a projeção radiográfica na incidência ântero-posterior, com apoio, uma linha, juntando os pon- tos extremos das cabeças do I e V metatarsais, a qual re- presenta a largura do pé;

9) Medida da posição do sesamóide lateral

. T

O procedimento cirúrgico constou da liberação distal de partes moles englobando a exostectomia, liberação e trans- posição do tendão do músculo adutor do hálux para a face lateral da cabeça do I metatarsal, capsulotomia lateral lon-

TABELA 2

Nº Nome Avaliação pré-operatória AAMD AIF Rel. Forma Complicações

ord. IC Quadro radiográfico sup. art. sup. art.

D-mm IM MF DS L. pé

1 CBSM 60 +5 19 42 100% 10,4 12º 5º SL R –

2 LBS 47 +3 18 41 100% 10,1 9º 4º SL R –

3 CMSC 52 +7 19 40 100% 9,2 9º 5º D “V” –

4 RLM 52 +4 12 22 50% 8,5 6º 5º D R FT

5 DCA 52 +10,5 14 26 50% 9,6 12º 3º D R –

6 EGN 52 +1,5 12 22 75% 9,2 10º 5º SL R –

7 DASO 49 +2,5 14 25 50% 8,8 9º 5º SL R FT

8 EDZ 55 +4 13 22 75% 9,1 8º 3º D R –

9 AFM 49 +2 15 25 75% 9,2 7º 4º D R –

10 CPAR 24 +6,5 18 40 75% 10,1 14º 5º SL R –

11 KBS 60 +3,5 14 26 75% 10,3 9º 3º SL R –

12 MHS 55 +5 18 24 75% 9,8 7º 4º SL R –

13 CBSM 55 +2 19 40 100% 10,4 12º 3º SL R –

14 MJS 52 +1,5 13 22 75% 9,1 13º 4º SL R –

15 ASS 52 +2 14 22 75% 8,2 7º 2º D R –

16 VV 24 0,0 19 42 100% 10,1 8º 3º SL R –

17 HOR 49 +3,5 19 40 75% 9,1 12º 2º SL R –

18 KBS 60 +2 14 25 75% 10,4 11º 4º SL R –

19 LBS 55 +4 17 41 100% 9,6 11º 4º SL R –

20 VBP 60 +5,5 15 29 75% 8,4 10º 3º SL “V” –

21 ASS 52 +1 13 22 75% 8,3 8º 3º D R –

22 DPO 29 +2,5 15 31 75% 9,0 8º 5º SL R FT

23 SKP 52 +7 14 28 75% 9,0 8º 4º SL “V” –

24 AFM 52 +2,5 14 25 75% 9,4 8º 3º SL R –

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

Nº or. – número de ordem; IC – avaliação clínica pré-operatória pelo sistema AOFAS; D-mm – discrepância entre I e II metatarsais em milímetros; IM – ângulo intermetatársico;

MF – ângulo metatarsofalângico; DS – deslocamento lateral do sesamóide lateral; L. pé – largura do pé em cm; AAMD – ângulo articular metatarsal distal; AIF – ângulo interfalângico do hálux; Rel. sup. art. – relação entre as superfícies articulares da I metatarsofalângica não congruentes (subluxada-desviada); Forma sup. art. – forma da superfície articular distal do I metatarsal; SL – subluxada; D – desviada; “V” – superfície articular da I metatarsofalângica em forma de “V” ou crista; R – superfície articular da I metatarsofalângica de forma redonda; FT – fístula temporária.

gitudinal objetivando o reposicionamento do sesamóide lateral, capsulotomia lateral transversa na articulação me- tatarsofalângica auxiliando na correção do desvio lateral do hálux e capsuloplastia medial, comum a todos os casos.

A osteotomia proximal da base do I metatarsal foi diferen- ciada por dois grupos de técnicas, osteotomia tipo “che- vron” (figuras 1A e 1B) e osteotomia tipo adição (figuras 2A e 2B), fixadas, entretanto, com o mesmo material de síntese com o princípio de “mola”.

3. Critérios de avaliação

C

Os pacientes foram avaliados pelos critérios clínicos da

AOFAS

após seis meses

. C

Os pacientes foram avaliados pelos critérios radiográfi- cos após três meses de pós-operatório, com identificação dos seguintes parâmetros: medida da discrepância entre o I e II metatarsais, medida do ângulo intermetatársico, me- dida do ângulo de valgismo do hálux (metatarsofalângi- co), medida da largura do pé e medida da posição do sesa- móide lateral.

A

Estatística descritiva – Através da estatística descritiva pretendeu-se resumir quantitativamente as informações coletadas para, posteriormente, calcular alguns parâmetros estatísticos, tais como: tamanho, média, desvio padrão, coe- ficiente de curtose, mediana, valor máximo, amplitude to- tal, variância, coeficiente de variação, coeficiente de assi- metria, moda e valor mínimo, úteis na interpretação do fe- nômeno em estudo.

Testes de hipótese

1) Teste “t” de “Student” – Na verificação de hipóteses utilizamos o teste “t” de “Student” para dados pareados.

Cada grupo foi submetido a duas condições diferentes, antes e depois ou pré e pós-operatório.

2) Análise de variância – Para concluir o tratamento estatístico desta pesquisa usamos o modelo de entrada sim- ples da análise de variância

dos autores de língua inglesa, completando-se com o exame a posteriori das di- ferenças entre as respectivas médias (

de Tukey). Para tal efeito, os dados escolhidos foram a soma dos valores totais da avaliação individual de cada paciente (índice clí- nico da

: discrepância entre o I e o II metatarsais, ângulo intermetatársico, ângulo metatarsofalângico, largura do pé e posição do sesamóide para ambas as técnicas cirúr- gicas).

O teste de análise de variância foi aplicado individual- mente, utilizando os índices clínicos e radiográficos para cada variável.

Ao final, foi aplicado o mesmo teste de maneira global, envolvendo todas as variáveis em estudo, com a finalidade de verificar se houve significância estatística entre as duas técnicas de osteotomia.

RESULTADOS

Nas tabelas 3, 4 e 5 foram reunidos os dados clínicos e radiográficos.

Parâmetros clínicos (tabelas 3A e 3B)

Parâmetros radiográficos (tabelas 4A e 4B e 5A e 5B) Nas tabelas 3A e 3B constam os valores referentes ao índice padrão proposto pela

relacionados à dor, fun- ção, alinhamento, separados de acordo com a técnica ci- rúrgica utilizada.

Fig. 1 – A e B) Esquema da osteotomia tipo “chevron” Fig. 2 – A e B) Esquema da osteotomia tipo adição

TABELA 3A

Resultados clínicos – Valores referentes ao índice padrão proposto pela AOFAS. Osteotomia tipo “chevron”

Nº Nome Registro Idade Avaliação pré-operatória Avaliação pós-operatória

ord. (anos)

Dor Fun. Alin. Total Dor Fun. Alin. Total

1 CBSM 59.367 33 20 32 8 60 40 40 08 88

3 CMSC 64.178 26 20 32 8 52 40 40 15 95

5 DCA 63.962 38 20 32 0 52 40 40 15 95

7 DASO 64.095 28 20 29 0 49 40 42 15 97

9 AFM 64.110 62 20 29 0 49 40 35 15 90

11 KBS 63.522 24 20 32 8 60 40 40 08 88

13 CBSM 59.367 34 20 27 8 55 40 45 08 93

15 ASS 55.234 52 20 32 0 52 40 37 08 85

17 HOR 15.054 49 20 29 0 49 40 37 15 92

19 LBS 63.521 33 20 27 0 55 30 45 15 90

21 ASS 55.234 52 20 32 0 52 40 37 15 92

23 SKP 64.642 18 20 32 0 52 40 40 15 95

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

Nº ord. – número de ordem; fun. – função; alin. – alinhamento.

TABELA 3B

Resultados clínicos – Valores referentes ao índice padrão proposto pela AOFAS. Osteotomia tipo adição

Nº Nome Registro Idade Avaliação pré-operatória Avaliação pós-operatória

ord. (anos)

Dor Fun. Alin. Total Dor Fun. Alin. Total

2 LBS 63.521 32 20 27 0 47 40 40 15 95

4 RLM 63.603 59 20 32 0 52 30 37 15 82

6 EGN 62.168 21 20 32 0 52 40 35 15 90

8 EDZ 63.756 51 20 27 8 55 40 40 08 88

10 CPAR 48.889 53 00 24 0 24 40 32 15 87

12 MHS 63.622 36 20 27 8 55 40 32 15 87

14 MJS 63.390 38 20 32 0 52 40 37 15 92

16 VV 63.784 39 00 24 0 24 30 40 15 85

18 KBS 63.522 24 20 32 8 60 40 40 08 88

20 VBP 64.472 38 20 32 8 60 40 40 15 95

22 DPO 36.805 55 00 29 0 29 30 40 15 85

24 AFM 64.110 62 20 32 0 52 40 35 15 90

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

Nº ord. – número de ordem; fun. – função; alin. – alinhamento.

DISCUSSÃO

Discussão – Casuística

Nesta casuística todos os pacientes eram do sexo femi- nino. Mann e Coughlin

demonstram a prevalência no sexo feminino em 94%; Salomão et al.

em 84,37% entre 160 pacientes; e Nery

em 100%, numa série de 55 pa- cientes.

O lado esquerdo foi acometido em oito pacientes (42,10%), o direito em seis (31,58%) e cinco bilaterais (26,32%) (tabela 1); nota-se que não há predileção por lado e os casos bilaterais são em menor número. Entretanto, isso deve ser interpretado com restrições, já que a deformidade do hálux valgo pode se manifestar em etapas diferentes.

Entre os 19 pacientes, 16 (84,21%), utilizavam-se de

calçado inadequado. Da mesma forma, Sim-Fook e Hodg-

son

observam, num estudo feito na China, que a preva- lência do hálux valgo é 15 vezes maior em populações que usam calçados. O calçado restringe os movimentos do pé e altera a sua forma natural, resultando nas deformidades es- táticas e progressivas. Lapidus

refere que o calçado fe-

minino, afilado na ponta e com salto, é fator determinante para o desenvolvimento rápido do hálux valgo, principal- mente quando se associa à predisposição hereditária. A ob- servação do calçado como fator contribuinte fica clara neste trabalho e concordante com a literatura

.

TABELA 4A

Parâmetros radiográficos – Osteotomia tipo “chevron”

Nº Nome AAMD Rel. Largura do pé Ângulo Ângulo Posição

ord. sup. art. em cm IM MF sesamóide

Pré Pós Dif. Pré Pós Pré Pós Pré Pós 1 CBSM 12º SL 10,4 – 9,6 = 0,8 19 – 09 42 – 14 100% – 50%

3 CMSC 9º D 09,2 – 8,7 = 0,5 19 – 07 40 – 17 100% – 75%

5 DCA 12º D 09,6 – 9,2 = 0,4 14 – 08 26 – 18 050% – 25%

7 DASO 9º SL 08,8 – 8,2 = 0,6 14 – 04 25 – 06 050% – 00%

9 AFM 7º D 09,2 – 8,5 = 0,7 15 – 07 25 – 11 075% – 25%

11 KBS 9º SL 10,3 – 9,6 = 0,7 14 – 08 26 – 10 075% – 50%

13 CBSM 12º SL 10,4 – 9,7 = 0,7 19 – 08 40 – 10 100% – 50%

15 ASS 7º D 08,2 – 7,8 = 0,4 14 – 08 22 – 12 075% – 50%

17 HOR 12º SL 09,1 – 8,2 = 0,9 19 – 07 40 – 03 075% – 50%

19 LBS 11º SL 09,6 – 8,9 = 0,7 17 – 11 41 – 17 100% – 25%

21 ASS 8º D 08,3 – 7,9 = 0,4 13 – 08 22 – 08 075% – 50%

23 SKP 8º SL 09,0 – 8,4 = 0,6 14 – 06 28 – 10 075% – 00%

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

Nº ord. – número de ordem; AAMD – ângulo articular metatarsal distal; D – desviada; SL – subluxada; Rel. sup. art. – relação entre as superfícies articulares da I metatarsofalângica; Ângulo IM – ângulo intermetatársico; Pré – pré-operatório; Dif. – diferença; Ângulo MF – ângulo metatarsofalângico; Pós – pós-operatório.

TABELA 4B

Parâmetros radiográficos – Osteotomia tipo adição

Nº Nome AAMD Rel. Largura do pé Ângulo Ângulo Posição

ord. sup. art. em cm IM MF sesamóide

Pré Pós Dif. Pré Pós Pré Pós Pré Pós 2 LBS 9º SL 10,1 – 9,4 = 0,7 18 – 04 41 – 09 100% – 25%

4 RLM 6º D 08,5 – 7,8 = 0,7 12 – 04 22 – 09 050% – 00%

6 EGN 10º SL 09,2 – 8,6 = 0,6 12 – 04 22 – 10 075% – 25%

8 EDZ 8º D 09,1 – 8,4 = 0,7 13 – 07 30 – 11 075% – 25%

10 CPAR 14º SL 10,1 – 9,3 = 0,8 18 – 10 40 – 11 075% – 25%

12 MHS 7º SL 09,8 – 9,2 = 0,6 18 – 04 34 – 09 075% – 25%

14 MJS 13º SL 09,1 – 8,3 = 0,8 13 – 03 22 – 07 075% – 25%

16 VV 8º SL 10,1 – 9,6 = 0,5 19 – 08 42 – 09 100% – 50%

18 KBS 11º SL 10,4 – 9,5 = 0,9 14 – 07 25 – 10 075% – 50%

20 VBP 10º SL 08,4 – 7,6 = 0,8 15 – 05 29 – 04 075% – 25%

22 DPO 8º SL 09,0 – 8,6 = 0,4 15 – 05 31 – 04 075% – 00%

24 AFM 8º SL 09,4 – 9,0 = 0,4 14 – 11 25 – 11 075% – 50%

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

Nº ord. – número de ordem; AAMD – ângulo articular metatarsal distal; D – desviada; SL – subluxada; Rel. sup. art. – relação entre as superfícies articulares da I metatarsofalângica; Ângulo IM – ângulo intermetatársico; Pré – pré-operatório; Dif. – diferença; Ângulo MF – ângulo metatarsofalângico; Pós – pós-operatório.

A influência da hereditariedade nesta casuística foi de- tectada em 73,68% dos pacientes, demonstrando que al- gum traço genético pode ser atribuído à etiopatogenia do hálux valgo, à semelhança do estudo de Hardy e Clapham

, que encontram história familiar em 57 (63%) de 91 pa- cientes estudados.

A idade por ocasião da operação variou entre 20 e 60 anos, com a média de 39,79 (tabela 1). A paciente mais velha, com 60 anos, já estava na fase mais avançada da deformidade, apesar de não apresentar artrose na I articu- lação metatarsofalângica. A paciente mais jovem, número de ordem 23, apresentava deformidade moderada, com dor diária, limitações às atividades esportivas, usava calçados selecionados e possuía calosidade sintomática, tendo rece- bido baixa pontuação pelo sistema

.

Comparativamente, na literatura brasileira, as maiores estatísticas demonstram que a faixa etária é francamente variável. É pouco mais elevada na casuística de Salomão et al.

, na qual, em 160 pacientes (273 pés), a idade varia de 18 a 78 anos, com média de 44,6 anos, e pouco mais baixa na de Nery

, na qual, em 55 pacientes (110 pés), há a variação entre 10 e 75 anos, com média de 36,7 anos.

O menor valor do

encontrado nesta amostra foi de 6º e o maior de 14º, com a média de 9,5º (tabela 2), próxima da média encontrada por Richardson et al.

de 6º. Não ocorrendo nenhum caso com mais de 15º, fica com- provado que, de acordo com a literatura, a osteotomia da base foi corretamente indicada.

Todos os pés apresentavam a articulação metatarsofa- lângica do hálux não congruente; em 17 pés (70,83%) ha- via subluxação da articulação metatarsofalângica e em sete (29,17%) a não congruência era do tipo desviado.

A diferença encontrada nesta série, com relação à de Pig- gott

, é que entre 195 pés com a articulação metatarsofa- lângica do hálux não congruente, 81 pés (41,54%) são do tipo desviado e 114 pés (58,46%) do tipo subluxado. Tal fato, provavelmente, se deve ao caráter prospectivo deste estudo, no qual foram selecionados pacientes com hálux valgo de deformidade moderada e grave.

Com relação à forma da superfície articular, em 21 pés (87,50%) era redonda, instável e em três pés (12,50%) em forma de “V”, estável. Houve semelhança de freqüência da forma estável nos dois grupos de osteotomias, cujas in- cidências foram de 83,33% no tipo “chevron” e 91,66% no tipo adição.

Discussão – Tratamento

O tratamento do hálux valgo é essencialmente conserva- dor. As medidas ortopédicas dizem respeito aos cuidados posturais, sobretudo ao uso de calçados adequados, altos e largos na câmara anterior. As órteses noturnas que promo- vem o afastamento entre o primeiro e segundo dedos e as palmilhas de suporte do arco longitudinal interno são me- didas secundárias. Dessa maneira, é possível tratar alguns pacientes com hálux valgo satisfatoriamente.

TABELA 5A

Discrepância entre I e II metatarsais – Osteotomia tipo “chevron”

Nº de Nome Pré- Pós- Diferença

ordem operatório operatório

1 CBSM +5,0mm +4,0mm –1,0mm

3 CMSC +7,0mm +7,0mm 0,0mm

5 DCA +10,5mm0 +10,0mm0 –0,5mm

7 DASO +2,5mm +1,0mm –1,5mm

9 AFM +2,0mm +1,0mm –1,0mm

11 KBS +3,5mm +4,0mm +0,5mm

13 CBSM +2,0mm +3,0mm +1,0mm

15 ASS +4,0mm +1,0mm –3,0mm

17 HOR +3,5mm +1,0mm –2,5mm

19 LBS +2,0mm +1,5mm –0,5mm

21 ASS +1,0mm +1,0mm 0,0mm

23 AFM +7,0mm +6,0mm –1,0mm

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

TABELA 5B

Discrepância entre I e II metatarsais – Osteotomia tipo adição

Nº de Nome Pré- Pós- Diferença

ordem operatório operatório

2 LBS +3,0mm +3,5mm +0,5mm

4 RLM +4,0mm +5,5mm +1,5mm

6 EGN +1,5mm +2,5mm +1,0mm

8 EDZ +4,0mm +3,0mm –1,0mm

10 CPAR +6,5mm +7,5mm +1,0mm

12 MHS +5,0mm +5,0mm 0,0mm

14 MJS +1,5mm +1,5mm 0,0mm

16 VV +0,0mm –1,0mm –1,0mm

18 KBS +2,0mm +2,5mm +0,5mm

20 VBP +5,5mm +3,0mm –2,5mm

22 DPO +2,5mm +3,0mm +0,5mm

24 AFM +2,5mm +4,0mm +1,5mm

Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil – Umuarama, PR – 1997-1998.

A metatarsalgia resistente ao tratamento conservador é fator decisivo na indicação do tratamento cirúrgico, de acor- do com Coughlin

, que utiliza o método não cirúrgico, principalmente nas deformidades leves e moderadas.

A história natural do hálux valgo evidencia um processo evolutivo ocorrendo o agravamento do alinhamento e como conseqüência final a instalação do processo degenerativo articular. A perda funcional é simultânea e inevitável

. Portanto, o tratamento conservador tem por finalidade ex- clusiva o alívio da dor. Na maioria das vezes, tem caráter paliativo.

A persistência dos sintomas, principalmente dor, e insa- tisfação com o aspecto estético são fatores determinantes que conduzem os pacientes à procura de solução alternati- va ao tratamento inicial estabelecido. Isso fica claro, pois a aparência do calçado com fôrma larga não é aceita pelas pacientes; nos estágios avançados o processo inflamatório da bolsa serosa não permite qualquer atrito

; a progres- são da deformidade pode ocorrer apesar do calçado sob modelo; calosidades dolorosas nos dedos ou região plan- tar não são aliviadas, quando outras deformidades secun- dárias estão associadas e os aspectos da vaidade não são satisfeitos.

Do ponto de vista objetivo, o tratamento cirúrgico está indicado após ser decretada a falha do tratamento conser- vador e o quadro clínico agravado pela dor.

No tratamento cirúrgico do hálux valgo sintomático, existem inúmeros procedimentos descritos, sendo pratica- mente impossível a escolha universal de uma técnica ci- rúrgica, o que facilmente se comprova na literatura

. É fundamental, após ser tomada a decisão do tratamento cirúrgico, a seleção da técnica ajustada ao caso específico, como sugerem Henning et al.

. O tratamento deve objeti- var primariamente o restabelecimento anatômico e a recu- peração da biomecânica. O reconhecimento dos detalhes da anatomia patológica é decisivo e eles são os alvos da estratégia cirúrgica.

Entre as possibilidades cirúrgicas, podemos, segundo Coughlin

, agrupá-las em seis categorias: 1) exostecto- mia; 2) reconstrução distal de partes moles; 3) osteotomia do I metatarsal; 4) ressecção artroplástica da articulação metatarsofalângica; 5) artrodese da articulação metatarso- falângica; 6) osteotomia da falange proximal.

Para este trabalho, foram selecionados pacientes com hálux valgo com deformidades moderada e grave, assim consideradas de acordo com Coughlin

, os quais apresen- tavam ângulo intermetatársico com 12º ou mais, ângulo de

valgismo do hálux igual ou maior que 20º e subluxação do sesamóide lateral em 50% ou mais. Nestas eventualidades, não havendo congruência da I articulação metatarsofalân- gica, artrose e

maior que 15º, realizou-se a recons- trução distal de partes moles e/ou osteotomia proximal da base do I metatarsal, do tipo adição ou osteotomia tipo “che- vron”.

Estes dois grupos de técnicas encontram respaldo na li- teratura e têm sido praticados no Instituto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sem, contudo, terem sido comparados entre si.

As osteotomias do I metatarsal podem ser realizadas na base ou no colo. No hálux valgo com deformidade leve, a literatura dá respaldo às osteotomias distais e, quando mo- derada ou grave, às osteotomias de base. A preferência pelas osteotomias proximais justifica-se, por serem de fácil rea- lização, não apresentarem riscos de comprometimento vas- cular e permitirem boa correção do varismo do I metatar- sal.

A meta de tornar suficiente o I metatarsal nos casos de index minus tem ressonância nas osteotomias que permi- tam o alongamento e simultaneamente a correção do varis- mo. Estas duas técnicas selecionadas vão constituir os dois grupos randomizados.

A osteotomia na base do I metatarsal do tipo “chevron”

propõe a suficiência do I metatarsal e baseia-se unicamen- te na translação lateral do fragmento distal. Schotte, se- gundo Kelikian

, foi o primeiro a descrever esta técnica, que sofreu posteriormente modificações táticas

. As alterações recomendadas dizem respeito à angulação dos traços da osteotomia, à direção do vértice e à distância da base. Neste trabalho utilizou-se a orientação sugerida por Sammarco et al.

, empregando-se o amarrilho distal mo- dificado. As cápsulas articulares adjacentes das I e II ar- ticulações metatarsofalângicas são suturadas e aproxi- madas.

A osteotomia de adição promove a suficiência do I me-

tatarsal por duas razões: 1º) translação lateral do fragmen-

to distal; 2º) introdução de cunha na borda medial. Os prin-

cípios da técnica idealizada por Trethowan, segundo Keli-

kian

, têm como adeptos Limbird et al.

; consiste na

introdução de cunha interna obtida a partir da exostecto-

mia, na base do I metatarsal, a 1,5cm da articulação meta-

tarsocuneiforme, respeitando-se o periósteo lateral. A cunha

tem o formato triangular, cuja base corresponde à maior

espessura da exostose.

A técnica de reconstrução distal de partes moles foi di- vulgada entre outros por Silver

. Consiste de capsulorra- fia medial, exostectomia, liberação capsular lateral, libera- ção do tendão do músculo adutor do hálux e correção do desvio lateral dos sesamóides. A técnica de McBride

, que orienta para remoção do sesamóide lateral, está aban- donada, principalmente após o trabalho de Mann e Cough- lin

, demonstrando a alta incidência de hálux varo.

A reconstrução distal de partes moles foi a mesma prati- cada nos dois grupos. Duas incisões, medial e lateral fo- ram realizadas. A lateral permitindo a transferência do ten- dão do músculo adutor do hálux para a face lateral do colo do I metatarsal. Cuidados com a vascularização, como pro- põem Shereff et al.

, foram tomados devido ao risco de danificá-la. A capsulotomia lateral transversa que facilitou a obtenção da congruência articular foi realizada em con- formidade com Kitaoka et al.

, que referem menor per- centagem de recidiva quando comparada com pacientes não submetidos a este procedimento. A capsulotomia lateral longitudinal foi sempre realizada, objetivando o desloca- mento dos sesamóides para a posição original sob a cabeça metatarsal. A ressecção da exostose se fez paralela com a cortical medial da diáfise do I metatarsal, como propõe Coughlin

, o que permitiu melhor ajuste e estética na área de reparo. A capsuloplastia medial englobou três etapas de sutura: na primeira, fez-se a aproximação da borda capsu- lar plantar à borda capsular dorsal, para tração e correção dos sesamóides. Na segunda, foi realizada a sutura em “8”

para correção do valgismo do hálux; neste momento, o ci- rurgião corrige o valgismo, tracionando o primeiro dedo em flexão plantar e o assistente aperta o nó. Na terceira etapa, o retalho capsular em “V” foi tracionado e suturado para garantir o posicionamento da correção obtida.

A fixação da osteotomia fez parte do protocolo. Embora muitos métodos tenham sido sugeridos

, parece haver na atualidade a preferência pela síntese com parafusos; Lian et al.

demonstram que este tipo de fixação é mais resis- tente. Mann et al.

referem que uma das falhas a evitar é a fixação da osteotomia em flexão dorsal, que pode resul- tar em metatarsalgia de transferência. Thordarson e Leven- ten

concluem que a fixação com parafuso canulado é a menos indicada na osteotomia em flexão dorsal. Nesta sé- rie, foram utilizados fios de Kirschner com o princípio de

“mola”. Os cuidados na passagem destes fios cruzados fo- ram no sentido de se evitar lesão vascular e nervosa. O primeiro fio segue orientação de proximal para distal, en- trando na superfície dorso-medial da base do I metatarsal,

atingindo a medular e progredindo até a epífise distal; o segundo segue orientação retrógrada, de distal para proxi- mal, entrando na superfície plantar-medial (figura 3). Os fios são dobrados nas suas extremidades expostas. Este método mostrou-se eficiente e econômico.

O protocolo utilizado no pós-operatório revelou-se efe- tivo no controle da dor e do edema. A imobilização gessa- da, acrescida da fixação interna, permitiu apoio com con- forto a partir do 15º dia.

Discussão – Resultados

Os pacientes foram avaliados radiograficamente após três meses e revisados clinicamente com seis meses. Estes pe- ríodos, embora exíguos, são suficientes para a consolida- ção da osteotomia e a recuperação funcional. Todavia, é corrente que os resultados tanto clínicos quanto radiográ- ficos não são estanques, e sim evolutivos. A proposição de avaliar neste curto seguimento não invalida a qualidade da informação, pois todos os pacientes foram julgados no mes- mo espaço de tempo após a cirurgia.

O índice padrão proposto pela

relativo à dor, fun- ção e alinhamento (tabelas 3A e 3B), comparando pelo teste

“t” de “Student” o pré e pós-operatório de cada uma das técnicas de osteotomia, aufere resultados estatisticamente significantes; entretanto, ambas as técnicas, confrontadas pela análise de variância e teste complementar de Tukey, apresentaram resultados qualitativamente semelhantes.

A literatura exemplificada nos trabalhos de Easley et al.

e Markbreiter e Thompson

compara dois tipos de osteotomias de base, o tipo “chevron” e o tipo crescente. A pontuação pelo sistema

da população operada foi semelhante em ambos os trabalhos e também com relação a esta casuística. A magnitude do índice do pós-operató- rio, denotando a melhora, também resultou de forma mui-

Fig. 3

to aproximada nestes três tipos de osteotomia da base.

Deduz-se que, de acordo com o sistema uniformizado, os resultados clínicos são homogêneos.

A avaliação radiográfica da osteotomia tipo “chevron”, confrontada com as medidas pré e pós-operatórias, mos- trou um encurtamento pela média aritmética de 0,79mm.

A variação da diferença foi de –3,0mm a +1,0mm, devido a que em dois pés ocorreu o alongamento, em dois não ocorreu alteração no comprimento e em oito pés o encurta- mento (tabela 5A).

Com relação à osteotomia tipo adição, o alongamento médio foi de 0,16mm. A variação da diferença foi de –2,5mm a +1,5mm, pois em sete pés ocorreu alongamen- to, em dois não se constatou alteração no comprimento e em três houve encurtamento (tabela 5B).

Neste caso, a média aritmética conduz à expectativa de que a translação resulta em encurtamento e a osteotomia de adição de cunha, em alongamento absoluto do I meta- tarsal. Entretanto, a análise estatística comprovou não ter ocorrido alteração significante, em cada grupo submetido à osteotomia de base, bem como na comparação entre os dois grupos. Muito embora a adição de cunha óssea fosse determinante para o alongamento absoluto, este evento não ocorreu, provavelmente devido ao fator biológico de ab- sorção.

Comparando com a literatura os valores encontrados neste trabalho, com a osteotomia tipo “chevron”, identifi- camos concordância com Sammarco et al.

, que não de- tectaram significantes variações de comprimento, e Easley et al.

, que apontam como vantagem desta técnica uma menor tendência ao encurtamento, comparativamente com a osteotomia tipo crescente.

A mensuração da largura do pé foi apenas radiográfica, por ser mais precisa, em virtude de não levar em conside- ração o edema eventualmente existente, com três meses de pós-operatório.

A largura do pé diminuiu em todos os pacientes com valores estatisticamente significantes pelo teste “t” de “Stu- dent”, no grupo das osteotomias tipo “chevron”, em média 0,61cm (tabela 4A), na osteotomia tipo adição, em média 0,65cm (tabela 4B). Confrontando as duas técnicas de os- teotomia, os resultados foram semelhantes. Este estreita- mento revela que a osteotomia de translação ou a de adi- ção foram efetivas no sentido de diminuir a divergência do I e V metatarsais. A grandeza deste fato fez-se sentir na satisfação de uma das expectativas dos pacientes; entre- tanto, este dado deverá ser submetido ao selo do tempo.

As medidas radiográficas do ângulo intermetatarsal, me- tatarsofalângico e posição do sesamóide lateral, tanto na osteotomia tipo “chevron” quanto na tipo adição, também decresceram em valores estatisticamente muito significa- tivos e com semelhança entre as técnicas.

As medidas do ângulo intermetatarsal, ângulo metatar- sofalângico e posição do sesamóide lateral desta série, com- paradas à de Sammarco et al.

, Borton e Stephens

, Eas- ley et al.

e Markbreiter e Thompson

, foram semelhan- tes.

Discussão – Complicações

As complicações neste trabalho são inerentes ao método cirúrgico de tratamento do hálux valgo.

Em três pacientes, houve fístula temporária ao redor dos fios de Kirschner, sendo um na osteotomia tipo “chevron”

e dois na tipo adição. A retirada do material de síntese con- tribuiu para o seu fechamento.

Outras complicações do período tardio, tais como a re- cidiva da deformidade, metatarsalgia de transferência e desenvolvimento de deformidades nos dedos laterais, não foram observadas.

O tratamento efetivo do hálux valgo ainda é uma meta a ser alcançada. A utilização de calçados adequados tem pa- pel relevante; neste contexto, a parceria com a indústria que dita as regras da moda e campanhas educativas são importantes. Na maioria dos casos, a cirurgia é o único procedimento capaz de deter a evolução natural da defor- midade, sem contudo significar cura definitiva. O resulta- do das operações tende a se deteriorar com o tempo, repre- senta desafio, o que valoriza sobremaneira a pesquisa. As osteotomias da base do I metatarsal tipo “chevron” e de adição, associadas à reconstrução distal de partes moles, se destacam como vantajosas condutas no tratamento do hálux valgo, pelos bons resultados clínicos e radiográfi- cos, facilidade de execução e baixo risco de complicações.

O futuro é esperançoso e permitirá, com tecnologia inves- tigativa apurada, reconhecermos detalhes etiopatogênicos do hálux valgo, decisivos na escolha individualizada da técnica cirúrgica. A evolução dos equipamentos cirúrgicos facilitará a execução do ato operatório, porém a habilidade e a arte do cirurgião serão sempre imprescindíveis.

CONCLUSÕES

1) O índice de avaliação clínica no pós-operatório au- mentou significantemente, nas osteotomias tipo “chevron”

e adição. Confrontando as técnicas, os resultados foram

estatisticamente equivalentes.

2) A discrepância entre o I e II metatarsais, nos dois tipos de osteotomia, considerando o pré e pós-operatório e quando comparados, não demonstrou variação significante.

3) As medidas radiográficas do ângulo intermetatarsal, metatarsofalângico, largura do pé e posição do sesamóide lateral, no pós-operatório, variaram significantemente, em ambas as técnicas de osteotomia. A comparação dos parâ- metros estudados nos períodos pré e pós-operatórios apre- sentou variações significantes para as técnicas cirúrgicas empregadas, demonstrando que ambas foram efetivas na normalização destes indicadores.

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