1. Danew Oliveira / danewsk8_3@hotmail.com
2. Valquiria Vieira / walquiria094@hotmail.com
3. Paula Jaramillo / paula.jaramillo@udf.edu.br
FEBRE AMARELA NO BRASIL E NO MUNDO: UM PROBLEMA PERSISTENTE YELLOW FEVER IN BRAZIL AND THE WORLD: A PERSISTENT PROBLEM
Danew Jonatha Victor Castro Oliveira1, Valquiria Rodrigues Vieira2, Dra. Paula Marcela Duque Jaramillo3.
1. Graduando de Farmácia Centro Universitário do Distrito Federal - UDF, Brasília, DF.
2. Graduando de Farmácia. Centro Universitário do Distrito Federal - UDF, Brasília, DF.
3. Orientadora. Centro Universitário do Distrito Federal - UDF, Brasília, DF.
RESUMO:
A febre amarela (FA) é uma doença infecciosa grave causada por um arbovírus e transmitida pelos mosquitos Haemagogus (ciclo silvestre) e Aedes aegypti (ciclo urbano). Os sintomas mais comuns são febre, calafrios, cefaleia, mialgia e náuseas. Uma parcela dos pacientes desenvolve as formas graves, que podem cursar com insuficiência hepática e renal. A partir de 2014, a FA passou a ser endêmica em áreas extra-amazônicas, tornando-se um grave problema de saúde pública. Por isso, a vacinação contra a esta é essencial para o seu controle no Brasil, tornando-se a medida mais eficaz, com imunogenicidade superior a 95%. Em relação à segurança, a maioria dos eventos adversos após a vacinação é local, e os eventos adversos graves, como a encefalite pós-vacinal, são relatados principalmente em idosos e imunossuprimidos. Por se tratar de vacina de vírus vivo atenuado, cultivado em ovos embrionados de galinha, é recomendada cautela na sua indicação nesses indivíduos, assim como em aqueles que apresentam história prévia de reação anafilática ao ovo.Conclui-se que, embora as medidas adotadas para o combate a FA, não foram suficientes para eliminar por completo o vírus.
Palavras-chave: Febre amarela. Vacinas. Endemia.
ABSTRACT:
Yellow Fever (YF) is a serious infectious disease caused by an arbovirus and transmitted by Haemagogus mosquitoes in a rural environment and Aedes aegypti in a urban environment. The most common symptoms are fever, chills, headache, myalgia and nausea. Some patients even develop a severe form, which can occur with hepatic and renal insufficiency. From 2014, YF became endemic in extra-Amazonian areas, becoming a serious public health issue. Therefore, vaccination against YF is essential for its control in Brazil, becoming the most effective measure, with immunogenicity above 95%. Regarding safety, most adverse events following vaccination are local, being serious adverse events, such as postvaccinal encephalitis, mainly reported in elderly and immunosuppressed individuals. The vaccine is an attenuated live virus form and is produced in embryonated chicken eggs.
For this reason, caution is advised to these individuals, as well as to those that present a previous history of anaphylactic reaction in response to the egg. Nevertheless, although measures were adopted to combat YF, they were not enough to completely eliminate the virus.
Keywords: Yellow fever. Vaccines. Endemic
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVOS ... 3
3. METODOLOGIA ... 4
4. VACINA ... 4
4.1. Vacina de febre amarela será ampliada para todo o Brasil. ... 5
5. RESULTADOS ... 6
6. DISCUSSÃO ... 10
7. CONCLUSÃO ... 11
8. REFERÊNCIAS ... 12
1 1. INTRODUÇÃO
Febre Amarela (FA) é uma doença infecciosa aguda, hemorrágica e não contagiosa que possui pouca duração, no máximo 12 dias, de origem viral. É causada por um arbovírus do gênero Flavivírus, família Flaviviridae. É característica presente na África e nas regiões das Américas, sendo classificada epidemiologicamente em dois tipos: silvestre e urbana, que se diferenciam pelo ambiente dos casos e pela natureza dos hospedeiros e dos transmissores (CAVALCANTE e TAIUL, 2017).
O agente etiológico possui vários hospedeiros e é mantido na natureza pela transmissão entre primatas não humanos e mosquitos que se alimentam de sangue (MONATH, 2012).
A FA geralmente ocorre como surtos em ciclos que duram de 7 a 10 anos, alternando com períodos com menor número de casos. Assim, nos períodos em que possui elevação do número de casos acima do limiar epidêmico, configurando uma epidemia, essa doença causa significativo impacto para os órgãos gestores da saúde pública (KAUFMANN e ROSSMANN, 2011).
A Febre Amarela está presente em diversos países da África, América Central e Sul sendo aproximadamente 90% dos casos anuais ocorridos na África Sub- Saariana (WHO, 2016). Nas Américas, este vírus apresenta dois ciclos de transmissão: urbano e silvestre. No Brasil, o último caso da urbana foi em 1942, e durante muitos anos observou-se a presença do tipo silvestre de forma endêmica apenas na região Amazônica, até o surgimento de novos casos no Centro-Oeste, Sudeste e Sul nos anos 2007 a 2009 e depois no período de 2014 até primeiro semestre de 2017 representando um dos problemas de saúde pública sendo uma das maiores arboviroses que acomete o ser humano (BRASIL, 2017).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), esse problema não ocorre somente no Brasil, mas em vários países do mundo, sendo que 2,5 bilhões de pessoas vivem em áreas em que a doença pode ser transmitida (OMS, 2018).
Em dezembro de 2015, na América do Sul foram registradas epizootias em primatas não humanos (PNH) confirmadas para FA na Bolívia, na fronteira com os estados de Acre, Rondônia, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul e no município de Monteagudo, no estado de Chuquisaca, na Bolívia, não sendo detectados casos
2 em seres humanos. No Peru, até junho de 2016, foram confirmados 37 casos em seres humanos de FA e outros 42 casos foram classificados como sendo prováveis. Os casos confirmados e prováveis concentram-se nos Departamentos de Junin (58 casos), com registros também em Ayacucho (6 casos), San Martin (5 casos), Cusco (3 casos), Huanuco (3 casos), Amazonas (2 casos) e Ucayali (2 casos). Na Colômbia, em maio de 2016, um caso fatal de FA silvestre foi registrado (BRASIL, 2018).
Em 14 de fevereiro de 2017, a República Democrática do Congo declarou o fim do surto de FA no país, seguindo um anúncio semelhante feito em Angola no dia 23 de dezembro de 2016. Como não houve notificação de novos casos nos últimos seis meses, considera-se o surto encerrado em ambos os países visto que foi dos maiores e mais difíceis surtos de febre amarela dos últimos anos, graças à forte e coordenada resposta das autoridades nacionais, dos trabalhadores de saúde locais e parceiros, afirmou Matshidiso Moeti, Directora Regional da OMS para a África.
(JALIL, 2017).
A FA urbana tem como o seu principal vetor o mosquito Aedes aegypti. Já na FA silvestre surge pelo ingresso do homem no ciclo enzoótico natural, onde tem o mosquito do gênero Haemagogus como o principal vetor (OLIVEIRA, 2017). No Brasil, a doença tem se limitado as zonas rurais e, por isso, é designada de FA silvestre. Uma vasta porção da extensão da região rural é vista como uma área endêmica, no qual o vírus aparece no meio dos hospedeiros naturais e sua propagação acontece no momento em que as pessoas visitam estas localidades (WALDMAN et al., 2015).
De acordo com Brito e colaboradores (2014), o período de incubação do vírus da FA varia entre três a seis dias, e as classificações clínicas da doença bem como suas manifestações são divididas em forma leve, moderada e grave. As formas leves ou oligossintomáticas são mais frequentes em crianças e adultos que têm anticorpos adquiridos, seja pela forma passiva ou ativa. A sintomatologia associada a esta forma é um quadro de astenia, cefaleia e febre. Já a moderada são identificadas por um quadro de curta duração, apresentando síndrome febril ictérica, de início súbito, com as mesmas sintomatologias da forma leve além de mialgias generalizadas, artralgias, náuseas, vômitos e presença de icterícia, que geralmente é pouco intensa. Já as formas graves, possuem letalidade elevada, que varia entre
3 30% a 70%. A sua sintomatologia é semelhante à da forma moderada, caracterizada por ter um início abrupto, dor abdominal, hepatomegalia e dissociação pulso- temperatura, denominada sinal de “Faget”. Ocorre melhora clínica dos sintomas após as primeiras 48 a 72 horas e, após esse período, ressurgem ou intensificam-se os sinais e sintomas, com intensa prostração, hiperemia conjuntival, piora da icterícia de pele e mucosas, com correspondente aumento de bilirrubina total (BRITO et al., 2014).
O diagnóstico pode ser dividido em duas partes: o laboratorial, que faz o isolamento do vírus amarílico e detecção de antígeno em amostras de sangue ou tecido e por sorologia, e o clínico, sendo este mais complexo, pelo fato de ser confundido com outras doenças infecciosas, tais como malária e leptospirose. A OMS, em 2013, anunciou que não é necessária a dose de reforço da vacina de febre amarela, porém, o Ministério da Saúde recomenda que seja aplicada uma dez anos após a primeira. No entanto, existe contra indicação e nem todos os indivíduos podem receber a vacina, devido à vulnerabilidade, crianças menores 6 meses de idade, doença febril aguda, com comprometimento do estado geral de saúde, gestantes, a não ser em situação epidemiológica com alto risco de exposição, seguindo recomendações expressas das autoridades de saúde, pacientes em tratamento de câncer e pessoas com imunossupressão, pessoas com reação alérgica grave à proteína do ovo, já em outros casos aconselha-se avaliação médica (NUNES et al., 2017).
2. OBJETIVOS
Realizar uma retrospectiva da situação atual sobre a FA no Brasil e em outros países que tiveram maiores incidências avaliando a eficácia da vacina e analisando se tem sido feitos estudos para uma possível cura e/ou ações realizadas para prevenção da FA.
4 3. METODOLOGIA
A presente é uma revisão bibliográfica realizada com caráter descritivo, de cunho exploratório, executivo por meio de revisão, onde se utilizou como fonte de dados a literatura existente sobre o tema, utilizando as palavras chaves: Febre amarela, vacinas e endemia. O levantamento da pesquisa foi realizado com embasamento nas informações promovidas através dos artigos científicos indexados pelo Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Center for Biotechnology (NCBI), Google acadêmico, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ministério da Saúde, Sistema Único de Saúde (SUS), Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordam diversos assuntos relacionados à FA. A pesquisa bibliográfica foi desenvolvida com dados do período entre 2016 a 2018 do Brasil, da América do Sul e África.
4. VACINA
Em abril de 2018, de acordo com a OMS, quase um bilhão de pessoas serão vacinadas contra a febre amarela em 27 países africanos de alto risco até 2026, com o apoio da Gavi – the Vaccine Alliance - Aliança Mundial para Vacinas e Imunização e mais de 50 parceiros na área de saúde, pretende-se com essa ação que a FA seja totalmente erradicada em toda África (OMS, 2018).
O Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) da FIOCRUZ é o maior produtor da vacina de febre amarela do mundo. Este pretende expandir a sua produção e fornecê-las ao Ministério da Saúde a partir do segundo semestre de 2017, permitindo assim o aumento da cobertura por esta (MENDES, 2017).
A maior campanha de vacinação de dose fracionada do mundo para FA começou no Brasil no dia 25 de janeiro de 2018, com o apoio da OMS. A campanha teve como objetivo evitar o ciclo de transmissão urbana, que não tem tido evidencias no país desde o ano de 1942 (OMS, 2018).
A adoção do fracionamento das vacinas é uma medida preventiva que foi implantada em áreas selecionadas. Esta iniciativa visa evitar um surto como o que
5 ocorreu no primeiro semestre de 2017. A campanha preventiva do Ministério da Saude tem como base estudos da FIOCRUZ que comprovam que a dose reduzida da vacina gera uma proteção equivalente à da dose padrão por pelo menos oito anos (LANG, 2018).
Segundo os pesquisadores Chen e Hamer (2018), foram criadas estratégias de vacinação para controlar surtos de FA e assim evitar escassez global de vacinas contra este virus. Uma única dose subcutânea de vacina atenuada viva elicitará imunidade protetora dentro de 10 anos. Essa é a justificativa para os requisitos de vacinação da OMS para viagens internacionais. Mas, como foi observado pela pesquisa, o esgotamento dos estoques internacionais de vacinas da FA exigiu métodos de preservação das doses para controlar epidemias. O método mais amplamente adotado é administrar uma fração da dose de vacina padrão da maneira subcutânea usual (CHEN e HAMER, 2018).
4.1. Vacina de febre amarela será ampliada para todo o Brasil.
A recomendação é que todo o território brasileiro seja vacinado contra a febre amarela. De acordo com Ministério da Saúde, a imunização será feita de forma gradativa, com início ainda em 2018 e sendo concluída até abril de 2019 (Figuras 1 e 2). A medida é preventiva e tem como objetivo antecipar a proteção contra a doença para toda população em caso de um aumento na área de circulação do vírus (Figura 1).
Figura 1. Campanha publicitária do Ministério da Saúde (BRASIL, 2018).
6 Figura 2. Campanha publicitária do Ministério da Saúde, ampliação da vacinação no Brasil (BRASIL, 2018).
5. RESULTADOS
Em Angola, uma epidemia de FA urbana transmitida pelo mosquito Aedes aegypti acometeu o país desde dezembro de 2015. Até finais do mês de junho de 2016, foram notificados 3464 casos suspeitos, destes 353 óbitos e 868 foram confirmados laboratorialmente (Figura 3) (BRASIL, 2017).
Figura 3. Distribuição dos casos de FA na África nos anos de 2016 a 2017.
7 Em 2017, considerando o mesmo período de monitoramento (julho 2016 a junho 2017), foram 691 casos e 220 óbitos confirmados. Os informes de FA seguem, desde o ano passado, a sazonalidade da doença, que acontece, em sua maioria, no verão. Dessa forma, o período para a análise considera de julho a junho de cada ano (Figura 4) (BRASIL, 2018).
Figura 4. Distribuição dos números de casos de FA notificados entre julho de 2016 a junho de 2017 da Agência Saúde.
Entre julho de 2017 a junho de 2018 foram confirmados 1.127 casos de FA e 328 óbitos no Brasil. Ao todo, foram notificados, neste período, 4.548 casos suspeitos, sendo 2.441 já descartados e 980 em fase de investigação (Figuras 5 e 6) (BRASIL, 2018).
8 Figura 5. Distribuição dos números de casos de FA entre julho de 2017 a junho de 2018 pela Agencia de Saúde.
Figura 6. Porcentagem da distribuição dos casos de FA julho de 2017 a junho de 2018 pela Agencia de Saúde.
9 Embora os casos do período entre julho de 2017 a junho de 2018 tenham sido superiores à sazonalidade passada entre 2016 a 2017, o vírus da FA, hoje circula em regiões metropolitanas do país com maior contingente populacional, atingindo 35,9 milhões de pessoas que moram, inclusive, em áreas com restrito acesso a vacinação. Na sazonalidade passada, por exemplo, o surto atingiu uma população de 10 milhões de pessoas. Isso explica a incidência da doença neste período ser menor que no período passado. A incidência da doença no período de monitoramento 2017 a 2018, até 3 de abril, foram de 3 casos para cada 100 mil habitantes. Já na sazonalidade passada, 2016 a 2017, a incidência foi de 6,8 casos para cada 100 mil habitantes, no mesmo período (BRASIL, 2018).
Em uma comparação usando dados da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), pode-se verificar que no período de um ano entre 2016 a 2017 e 2017 a 2018, houve um aumento do número de casos e óbitos (Figuras 7 e 8) (BRASIL, 2018).
Figura 7. Comparação dos números de casos da distribuição de FA notificados entre o ano de 2016 a 2018 pela Agencia de Saúde.
10 Figura 8. Percentual dos casos de FA entre o ano 2016 a 2018 segundo Agencia de Saúde, onde comprova o aumento tanto nos casos confirmados quanto nos óbitos.
6. DISCUSSÃO
Desde o início de 2017, o Ministério da Saúde tem enviado doses extras da vacina contra a febre amarela aos estados que estão registrando casos suspeitos da doença, além de outros localizados na divisa com áreas que tenham notificado casos. No total, 21,6 milhões de doses extras foram enviadas para cinco estados:
Minas Gerais, São Paulo, Espírito Santo, Rio de Janeiro e Bahia. A quantidade disponibilizada para cada estado foi de acordo com a demanda local. A principal arma contra a doença continua sendo a vacinação, prevista no Programa Nacional de Imunizações (PNI) e oferecida em postos do Sistema Único de Saúde (SUS).
O número expressivo de novos casos de febre amarela na região Sudeste pode ser fruto da maior susceptibilidade imunológica da população exposta a esses vetores, provavelmente desenvolvida devido a campanhas de vacinação ineficientes, bem como menor combate à replicação do vetor. Outro fator relevante é a alta prevalência de vetores e hospedeiros primários, primatas, presentes na região sudeste do Brasil, particularmente em Minas Gerais. Tal fato propicia maiores
11 chances de o agente etiológico replicar, aumentando exponencialmente, e apresentando maiores chances de entrar em contato com o vetor, que por sua vez será o transmissor do agente etiológico para o ser humano.
7. CONCLUSÃO
A reincidência da doença nos mostra fragilidade das medidas de combate utilizadas pela política pública. A dinâmica da urbanização, por conta da expansão de áreas suburbanas produziu um ambiente mal planejado e segregado, com efeitos graves sobre a qualidade de vida de sua população e aumento de locais propícios à proliferação do mosquito transmissor.
São necessárias intervenções complexas a fim de eliminar a ação do vírus da FA. Tais atitudes têm como objetivo descobrir antecipadamente a movimentação viral, de preferência na mesma proporção que afeta os animais silvestres, e aprimorar os trabalhos a respeito da imunização que possa ter uma cobertura completa de modo igual efetiva e segura.
Conclui-se que, embora as medidas adotadas para o combate a FA, não foram suficientes para eliminar por completo o vírus (devido não ser ter medicamentos para o tratamento dos pacientes infectados) criou-se a vacina como forma preventiva a fim de evitar circulação e expansão do vírus.
No Brasil, criou-se um calendário de vacinação com a pretensão de que até abril 2019, 100% do território brasileiro sejam realizadas aplicações de forma gradativa por estado; dessa forma estima-se que toda a população brasileira estará imune até 2019, para cumprir o calendário, serão administradas doses fracionadas que correspondem a 1/5 da dose padrão.
Estima-se que através desta medida 77,5 milhões de pessoas em todo Brasil estarão imunizadas.
12 8. REFERÊNCIAS
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