DOR NEUROPÁTICA. Dr. Ricardo J. Cunha Junior

Texto

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DOR NEUROPÁTICA

Dr. Ricardo J. Cunha Junior

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Dor neuropática - definição

• Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção primária no sistema nervoso: periférico ou central.

(H.Merskey, 1986)

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Dor neuropática

• Prevalência de 2-3% da população mundial

• É considerada uma condição grave pela:

» cronicidade;

» resistência ao tratamento;

» limitação funcional imposta.

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Dor neuropática - histórico

• Ambroise Paré em meados do século XVI reconheceu a dor fantasma e relatou casos de possível causalgia.

• Sir Percival Pott (sec.XVIII), Denwark e Paget (sec.XIX)

• Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia.

• Weir Mitchell em 1872 usou o termo “dor fantasma”.

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Dor neuropática periférica causas

• Diabetes Mellitus (7,5 – 45%, Bonica )

• Neurite pós-herpética (10 – 70%, Bonica)

• Dor regional complexa (1– 28%, Reuben)

• Neuralgia pós-traumática

• Neurite pós-hansen

• Neurite por SIDA

• Dor do membro fantasma (79%, Ephraim)

• Neurite alcoólica

• Neuroma

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Dor neuropática central causas

• Neuralgia do trigêmio

• Pós-AVC (1 em 15000, Bonica)

• Esclerose múltipla (27,5%, Boivie)

• Epilepsia

• Seringomielia

• Pós-TRM (60%)

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Classificação da Dor Central

MEDULAR

Trauma (70%)

Pós-op (iatrogenia) Inflamatória

Neo

Vascular (isquêmico)

Congênita

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Classificação da Dor Central

CEREBRAL

Vascular (90%) Neo

Infecção

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Dor neuropática - diagnóstico

• ENMG

• RNM

• TERMOGRAFIA

• TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL

• EXAME CLÍNICO

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Dor neuropática - características

• Dor espontânea

— Queimação, ardência

— Choque, pontada

• Dor provocada

— Alodínia

— Hiperalgesia

— Hiperpatia

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Dor neuropática - características

•Alodínia:

– estática – dinâmica – puntiforme – térmica

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Dor neuropática - características

Déficit sensorial

• Dor referida e com irradiação anormal

• Pós-sensações

• Disautonomia

• Síndrome miofascial secundária

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Quadro Clínico

Trauma medular

Dor difusa abaixo da lesão Dor segmentar

Seringomielia

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Quadro Clínico

Pós-AVC

1–2 meses após. Às vêzes 1-6 anos

.

Dor mal localizada

Dor com grande variação diária

Alodínia em cerca de 50%

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Diagnóstico Diferencial

Compressão de raiz

Espasticidade

S. cauda equina

Dor visceral

Síndrome do uso excessivo

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Fisiopatologia da dor neuropática

• Sensibilização periférica

• Descarga ectópica

• Atividade simpática

• Sensibilização central

• Reorganização central

• Desinibição central

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SENSIBILIZAÇÃO

ADRENÉRGICA

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Mecanismo Central

Neurology, v. 59, s. 2, 2002.

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CORRELAÇÃO CLINICA

Dor espontânea canais de Na+

atividade simpática desinibição

Alodínia Frio sens. Central + Aδ

Alodínia Dinâmica via Aβ

Hiperalgesia Térmica fibra C sens.

Estática

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Tratamento

• Comunicação

• Medicamentoso

• Fisioterapia

• Bloqueios anestésicos

• Psicoterapia

• Administração crônica de fármacos no neuroeixo

• Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo)

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Objetivos do Tratamento

• Redução da dor

• Melhora do humor

• Ganho de atividade laborativa e física

• Capacidade de enfrentamento e de lidar com a dor crônica

• Redução do sofrimento

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Avaliação do Paciente

FATORES PSÍQUICOS

FATORES SOCIAIS FATORES BIOLÓGICOS

Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e o comportamento doloroso

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Tratamento Medicamentoso

Sistêmico

Antidepressivos

Anticonvulsivantes

Bloqueador canal de cálcio

Agonista -2

Antagonista NMDA

Opióides

AINES

Tópico

Anestésico Local

Capsaicina

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Tratamento Farmacológico – Dor Central

Lidocaína EV

Tricíclicos

Anticonvulsivantes

Opióide

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Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy

Surgery OXC

CBZ TN

Capsaicin

Opioids (Tramadol) Valproate

Gabapentin Pregabalin

Lidocaine, topical (in pts with small area of pain-allodynia)

TCA PHN

Lamotrigine Opioids SNRI

Tramadol Gabapentin

Pregabalin TCA

PPN

Recommendations for second/or third line

Recommendations for first line

Pain condition

European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

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Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy

Cannabinoids4 Lamotrigine Opioids

Surgery Amitriptyline

Gabapentin Pregabalin5

OXC CBZ Central pain

TN

European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169

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Terapias Não-Farmacológicas

Técnicas de Dissensibilização

Prevenção de dor miofascial

Técnicas de conscientização e “Coping”

Treinamento psicofisiológico

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NEURALGIA DO TRIGÊMIO

V par é predominantemente sensitivo com 3 ramos: oftálmico

maxilar

mandibular

Etiologia desconhecida.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NEOPLASIAS

ESCLEROSE MÚLTIPLA

AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS

DOR FACIAL ATÍPICA

NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA

DISFUNÇÃO DE ATM

CEFALÉIA EM SALVA

DOENÇA DE PAGET

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EXAMES COMPLEMENTARES

TC ou RNM

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TRATAMENTO

Medicamentoso

Neurocirurgia ( aberta ou radiofrequência)

Neurólise

Bloqueios analgésico

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Futuros fármacos

• Agonista receptor opióide δ.

• Bloqueador da recaptação de aminas → Bicidafina.

• Antagonista NMDA-NR2B.

• Inibidor da liberação de P e CGRP → Cizolirtina.

• Antagonista de CCK 1 e 2.

• Antagonista de Bradicinina 1 e 2.

• Bloqueador de canais de sódio → Ralfinamida.

• Tetrodotoxina.

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Futuros fármacos

• Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N.

• Bloqueador de NGF.

• Análogo de capsaicina.

• Canabinóide – CB2

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Recruiting Ph1 Ph1

Neuronal nicotinic receptor agonist GSK/Targacept

TC6499

Ongoing Ph2

AMPA/kinate antagonist TorreyPines

Tezampanel NGX426

Recruiting Ph2 Ph 2

Pro-gabapentin GSK/Xenoport

XP13512

Ongoing Ph1

mGluR5 inhibitor AstraZeneca

AZD 2066

Efficacy in acute migraine. Ph2 planned for NP Ph2

mGluR5 inhibitor Addex

ADX10059, ADX48621

Launch for epilepsy and migraine.

Effective in PDN Ph3 (PDN)

Glut antag/GABA agonist/Na blocker J&J

Topamax topiramate

Evaluation in several NP conditions Ph2

Nav blocker MAO- inhibitor

Newron Ralfinamide

Alipamide NW1029

Positive in PDN.

Evaluation in fibromyalgia and OA ongoing Ph3

Nav block Schwarz Pharma

Lacosamide (Vimpat, Harkoseride)

Severe chronic pain Launched

N-type Ca-channel blocker,

intrathecal Elan/Eisai

Prialt (ziconotide)

Indications Phase

Mechanism Company

Drug

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Disease modifying for diabetes

Ph2 (PDN) Plasmid DNA to up-

regulate VEG-F Sangamo

SB-509

Ph2 starting Anti-NGF mAb

Amgen AMG403

Recruiting for PHN, LBP, bone pain, cystitis

Ph2 (OA) Anti-NGF mAb

Pfizer/Rinat RN624 PF-4383119

Recruiting PDN patients Ph2a

Unknown Trophos

TRO-19622 (oral)

Progress Ph1

Cannabinoid-receptor agonist

AstraZeneca AZD 1940

Progress in PHN and PDN

Ph 2 Cannabinoid

Kadmus Pharma KDS2000 (topical)

Reduces spinal and nerve injury pain Ph2

CB1 receptor-

agonist/CoX-2/IL-1 block

Indevus IP 751, CT-3, ajulemic

acid

Approved for cancer and MS pain.

Effective in NP with allodynia Ph3, Ph2 in PDN

Cannabinoid-receptor agonist

GW Pharma Sativex, GW-1000,

Buccal spray

Pain reduction in HIV and PHN

Ph3 (PHN, HIV) and Ph2 (PDN) TRPV1 agonist

(capsaicin) NeurogesX

Transacin (Transdolor, NGX-4010) (topical)

In progress Ph1

TRPV1 antag AstraZeneca

AZD1386

In progress Ph1

TRPV1 antag Amgen

AMG 986

Ongoing for NP and OA Ph2

TRPV1 antag Lilly/Glenmark

GRC-6211

Postop dental pain Ph2

TRPV1 antag Merck/Neurogen

NGD8243 (MRK2295)

Efficacy in epilepsy, PHN

Ph3 Potassium channel

KCNQ2/3 opener Valeant

Retigabine

Imagem

Referências

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