P S I C O S E S D E I N V O L U Ç A O . E S T U D O C L Í N I C O D E 50 C A S O S , C O M V I S T A S A O P R O G N Ó S T I C O E T E R A P Ê U T I C A
N E L S O N P I R E S * A . R U B I M D E P I N H O **
G E O R G E A L A K I J A *** G A B R I E L N E R V ****
A t é há poucos anos a t r á s as psicoses de involução não tinham
precisão na nosologia psiquiátrica. Isso decorria do critério
nosológico-clínico, em si mesmo inseguro e pretensioso. Inseguro, porque, n u m a
época em que quase nada se sabia da etiologia das doenças mentais,
os "nosoiogistas" se obrigavam a criar quadros sindrômicos com algum
outro critério extra-etiológico; serviam-Se d o sintomático e evolutivo,
s o b r e t u d o ; pretensioso porque, sem a base correta indispensável,
lança-vam-se a doutrinar sobre entidades nosológicas, com pretensões a
exa-tidão minuciosa. As aquisições psiquiátricas do presente vêm solapando
todo esse edifício da corrente nosológico-clínica.
N o capitulo das psicoses de involução, talvez mais do que noutros
setores, pressentia-se que havia coisas heterogêneas. Criado a princípio
com os quadros depressivos (melancolia involutiva), ajuntaram-se-lhe o
delírio pré-senil de prejuízo e a "demência senil". E s t a s últimas foram
aumentadas com as formas de Alzheimer, Pick e a presbiofrenia de
W e r n i c k e e, reunidas, passaram para o capítulo das "demências senis",
excluídas as "psicoses involutivas". Apareceram as " p a r a n o i a s
involu-t i v a s " ( K l e i s involu-t ) , e involu-todas as síndromes paranoides na idade involuinvolu-tiva
começaram a ser a f e r i d a s ; pensa-se que muita parafrenia e "demência
p a r a n ó i d e " pode caber aí. A s psicoses arterioscleróticas, o r a se
in-cluíam nas psicoses de involução, ora concedia-se-lhes u m a autonomia
talvez constestável. Menopausa e " p r é - s e n i u m " incluíam-se n u m só
todo cronológico e com isto tinha-se conquistado um denominador comum
para todos os quadros de involução. Ultimamente, alinharam-se novos
conhecimentos: antes de tudo, as "catatonias t a r d i a s " foram arroladas
como quadros involutivos possivelmente esquizofrênicos; afinal surgiram
as pesquisas sobre "psicoses hipertensivas" a lançar, n ã o só luzes, como
novas incógnitas para o centro desse capítulo psiquiátrico.
T r a b a l h o a p r e s e n t a d o ao V C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e P s i q u i a t r i a , N e u r o l o g i a e M e d i c i n a L e g a l , r e u n i d o no R i o d e J a n e i r o e em S ã o P a u l o , e m o u t u b r o - n o v e m b r o d e 1 9 4 8 .
* L i v r e - d o c e n t e d e P s i q u i a t r i a n a F a c . F l u m i n e n s e d e M e d i c i n a ( R i o d e J a n e i r o ) . D i r e t o r Clínico do S a n a t ó r i o B a h i a .
** P s i q u i a t r a do H o s p i t a l J u l i a n o M o r e i r a e do S a n a t ó r i o B a h i a . *** P s i q u i a t r a do S a n a t ó r i o B a h i a .
Assim se foi constituindo um setor psiquiátrico, onde só se
suben-tende q u e há, d e certo, u m a psicose que aparece depois dos q u a r e n t a
anos. O título só pode ser utilizado no plural — psicoses de involução
—• porque dentro dele existem quadros os mais diversos, a ser
indivi-dualizados pelo estudo d e cada doente d e per si. O diagnóstico de
psicoses de involução não diz coisa alguma sobre a natureza d a
sindro-me, nem sobre seu prognóstico; a avaliação psiquiátrica n ã o é sequer
iniciada por esse rótulo. Com êle apenas se indica que devemos
procurar aprofundar determinados aspectos dos doentes. A
caracte-rística inicial d o grupo ficou vinculada aos esforços de Kraepelin- N ã o
lhe foi possível demarcar nítidas fronteiras d e n t r o desse capítulo, mas
deu-lhes impulso inicial, cujas- grandes linhas foram aumentadas aos
poucos. O critério famoso de P a u l S a m t : "igual etiologia corresponde
a igual sintomatologia e igual evolução" não e r a verdadeiro, afinal. E r a
mesmo impossível que desse grandes frutos, inclusive nas mãos de K r a e
-pelin, porque n ã o era critério procedente. M a s o capítulo que Kraepelin
criou, iria crescer sem que se perdesse de vista muito d o que êle disse.
Parece-nos que todas as aquisições ulteriores deste setor são devidas
a outras escolas. A escola de H o c h e conseguiu, com Bumke, fixar novos
conhecimentos q u e se vêm revelando e x a t o s ; opondo-se à rigidez da
cor-rente nosológico-clínica, H o c h e contestava as delimitações excessivas e
mutáveis d e Kraepelin, apregoando a proeminência das " s í n d r o m e s " ,
impugnando que determinada etiologia produzisse necessariamente
deter-minado cortejo sintomático. O u t r o g r a n d e psiquiatra, Heilbronner,
che-gou a estatuir que " o desencadeamento d a s psicoses tem muito m a i s
importância q u e o decurso e desfecho", ousando ferir, assim, a
incolu-midade do critério evolutivo, tão caro a Kraepelin. Coube a Bonhoeffer
abalar definitivamente, onde parecia êle mais sólido — psicoses
orgâ-nicas — os alicerces do edifício kraepeliniano, quando t r o u x e os "tipos
de reação e x ó g e n a " (exogenen Reaktionstypen) provando que, e m lugar
de síndromes características (psicose urêmica, palúdica) o q u e havia
eram u n s poucos tipos de reação a qualquer acometimento e x ó g e n o ; a
sindrome não dependia d a natureza específica d o agente, m a s d a n a t u
-reza exógena geral e não particularizada. Muitos outros autores
desen-volveram os conceitos de Bonhoeffer atualmente vitoriosos e o p r ó p r i o
Kraepelin, aceitando muitas d a s corrigendas, incorporou-as, a partir d a
8
aedição, em seu " L e h r b u c h d e r P s y c h i a t r i e " .
cons-tantemente diferentes nos doentes em estudo, várias e diferentes são as
" i n c l u s õ e s " verificadas na sintomatologia. Isto significaria u m a
etiolo-gia individualizada em cada doente.
O s heredologistas e constitucionalistas e os psicanalistas
pulveri-zaram, enfim, os últimos preconceitos e esperanças da p u r a corrente
nosológico-clínica. Radicais genotípicos que se somam e impurificam
por " a n f i m i x i s " , por mixovariação, que se encobrem por " e p i s t a s i a "
mas que se revelam, tardiamente, " i n c l u s õ e s " de novas unidades
heredi-tárias, fazem com que, a cada passo, um quadro que deveria ser
"tí-p i c o " —• o de demência "tí-precoce, "tí-por exem"tí-plo — com"tí-porte "tí-peculiaridades
de outra d o e n ç a : demência precoce com evolução e m ciclos, seguidos d e
remissão completa, por exemplo, o que seria característico da psicose
maníaco-depressiva. E n f i m , da abstração " q u a d r o clínico", passava-se ao
estudo do doente em si mesmo.
O s psicanalistas mostraram que, na fisionomia sintomática dum
q u a d r o psicopatológico, muita coisa não é própria " d a q u e l a " entidade
clínica e sim de conflitos, fixações, resistência, complexos e
recalca-mentos, coisas que, sendo absolutamente individuais e também
rever-síveis, não pertencem propriamente ao quadro clínico geral e sim ao
individual. Enfim, dava-se imensa precisão aos fatores patoplásticos que
Birnbaum estabelecera na análise estrutural e que agora K r e t s c h m e r
fi-xava em definitivo, somando-os aos patogênicos, e chamando a este
inven-tário analítico, diagnóstico polidimensional.
arterioscle-róticas, das arteriosclearterioscle-róticas, mediante valores tensionais. Nossos
resul-tados, sob esse aspecto, foram bem interessantes, parece-nos.
N ã o nos negamos a admitir que fatores exógenos possam influir nas
psicoses de involução; podem fazê-lo com sentido patogênico, ou com
sentido patoplástico, ou com ambos. O s fatores exógenos teriam papel
patogênico naqueles casos em que alterações orgânicas, suspeitadas
du-rante a vida, foram reveladas após a morte. Conta-nos Fünfgeld (da
escola de Kleist) ter achado alterações histológicas nas depressões da
involução (citado por L e o n h a r d
1) - Esses fatores teriam papel
pato-plástico em casos, como num dos nossos em que surgiu colorido episódio
— turvações de consciência em plena psicose de involução; durante esse
episódio, demonstrou-se alto teor urêico no sangue do doente.
Remi-tiram, depois, a uremia e a turváção de consciência mas a psicose
invo-lutiva prosseguiu. T e r i a m os fatores exógenos papel patogênico e
pato-plástico, em muitos casos, entre os quais os daqueles hipertensos onde,
num só quadro clínico, há produções psicopatológicas em que,
indisso-ciàvelmente, se e s t r u t u r a m sintomas de ordem psicógena e e x ó g e n a :
tive-mos hipertenso forçado à abstinência sexual que apresentava
encefa-lopatia hipertensiva com delírio d e ciúmes e episódios alucinatórios.
Aqui, fatores exógenos e psicógenos se interrelacionam, sem ser possível
discriminar o que corre por conta do orgânico e o que corre por conta
do psíquico. São reações exopsicógenas, como um de nós traduziu as
" H i n t e r g r u n d r e a k t i o n e n " de K u r t Schneider, isto é, reações psicógenas
em terreno orgânicamente alterado
2.
Parece que a resistência aos fatores psicógenos nocivos está
sola-pada pela devastação orgânica fundamental; isso explicaria o advento
de reações histéricas e depressivas em debilitados, convalescentes,
recém-op^rados e mesmo em involutivos.
O papel da hereditariedade mórbida é, nas psicoses de involução,
capitulo inteiramente novo. V e m sendo estudada, sistematicamente, com
alguns resultados, há pouco mais de 10 anos. Como se procurou filiar
algumas das psicoses de involução à s psicoses maníaco-depressivas
(sobre-tudo as melancolias de involução) e outras psicoses de involução, mais
tarde, à s esquizofrenias (o que diz respeito às catatonias tardias e às
esquizofrenias t a r d i a s ) , naturalmente as atenções foram levadas para o
seguinte: comparar a herança destas duas síndromes com a das psicoses
de involução. A primeira pesquisa foi levada a efeito por Brockhausen,
comparando a tara hereditária dos portadores de psicose
maniaco-depres-siva com a dos de depressão involutiva- Encontrou, nestes últimos, uma
==1. L e o n h a r d , K . — I n v o l u t i v e u n d i d i o p a t h i s c h e A n g s t - d e p r e s s i o n i n K l i n i k u n d E r b l i ¬ c h k e i t . G. T h i e m e , L e i p z i g , 1937, p á g . 8.
tara menor (geringere Belastung) do que nos outros. H o f f m a n n , em
vez disso, achou, nos seus depressivos da involução, freqüente tara
esquizofrênica.
A s pesquisas de Leonhard (cuja metodologia, sendo boa, discrepa,
entretanto, dos rigores uniformes de L u x e n b u r g e r e R ü d i n ) levam a
conclusões muito interessantes. L e o n h a r d insiste na existência de uma
psicose de angústia que velhos autores proclamavam mas que vinha
caindo em descrédito; entre outros característicos, ela apresenta o fato de
ser periódica, podendo aparecer pela primeira vez na idade juvenil. Teria
parentesco com as depressões que aparecem pela primeira vez na
invo-lução. Tal parentesco se mostra pela observação heredológica: umas
e outras aparecem no mesmo tronco familial, sem notável predomínio.
Ao contrário disso, as psicoses de angústia não se podem incluir nas
maníaco-depressivas, como se poderá provar por via metodológica
here-ditária. Comum a ambas é, entretanto, o característico d e serem
heredi-tárias e episódicas. A f o r a as psicoses d e angústia, haveria outras
sín-dromes predominantemente involutivas, como as depressões climatéricas
em sentido estreito, caracterizadas por agitação ansiosa, inibição e,
fre-qüentemente, um cunho catatônico. Leonhard não conseguiu alcançar
informações de ordem heredobiológica nesses doentes. O s achados de
Leonhard reduzem-se de importância em vista de ter esse autor
con-ceitos pessoais a orientar essas pesquisas.
Quanto à s relações entre esquizofrenia e psicoses involutivas, nada
de muito c'aro encontramos na bibliografia compulsada. A maioria dos
autcres que se ocupa de herança, aceita uma "catatonia t a r d i a " , mas
muitos deles querem uma posição especial para tal síndrome, explicando
que, na involução, incidências arterioscleróticas e exógenas em geral t a m
-bém podem imprimir traços catatônicos à síndrome. E como tam-bém
muita síndrome paranoide da involução tem relações com a esquizofrenia,
e ainda mais, como existem entrecruzamentos indubitáveis de
esquizo-frenias com psicoses maníaco-depressivas, tudo isso lança certa confusão
no problema. Devemos, então, não fazer " u m diagnóstico escolhido
autô-nomamente mas procurar, na personalidade anterior, na qualidade da
herança psicopatológica e no decurso, a decisão diagnostica"
3. V e r e
-mos que estão por esclarecer as relações entre esquizofrenia e psicoses
de involução, mesmo abordadas com ponto de vista heredobiológico.
Além disso, quanto à posição nosológica, os fatores exógenos estão
constantemente em jogo nas psicoses de involução. N ã o se pode ter
certeza absoluta de excluir, como fatores patogênicos, a arteriosclerose
cerebral, a hipertensão, a involução sexual e suas conseqüências. P o r
isso tudo podemos aceitar o que diz B u m k e : "pelo menos no que diz
respeito à s perturbações mentais d o climatério, temos de renunciar, sem
dúvida p a r a sempre, ao estabelecimento de entidades mórbidas bem
individualizadas e contentarmo-nos em analisar, e m cada caso, a relativa
importância da participação patogênica e patoplástica". Verifica-se. é
necessário insistir, que tudo o que diz respeito à herança d a
esquizo-frenia — por exemplo, suas relações com as psicoses de involução —
toma, por vezes, uma evidente insegurança, porque não h á clara
detação clínica de qualquer das duas síndromes- N ã o tendo seguros
limites, como estudálas seguramente na ascedência j á falecida, como p a r t i
-cularizar detalhes, se nem o todo está sòlidamente estabelecido? O s
heredologistas exigem, para suas pesquisas, uma precisão que os clínicos
não podem dar, a menos que os heredologistas pudessem orientá-los. E
desse impasse resultou que L u x e m b u r g e r não acredita mais que a
psico-natologia possa orientar pesquisas hereditárias e m matéria de
esquizo-frenia. E s p e r a êle orientações patofisiológicas.
P R O G N Ó S T I C O
N o estudo das psicoses de involução, parece-nos ser o prognóstico
um dos capítulos mais dignos de revisão.
A o estabelecer a individualidade d a melancolia de involução, K r a e
-pelin referia que o prognóstico da mesma era sempre reservado. Sua
estatística apresenta 3 2 % de curas completas, 2 3 % de melhoras que
per-mitiam o retorno aos ambientes familial e profissional. 2 6 % que não
curavam e 19% cuja morte ocorria cerca de 2 anos após o início da
moléstia. U m embotamento afetivo, aparecido em certa fase da
evolu-ção da doença, costumava ser indício de prognóstico desfavorável
4.
T a l noção de mau prognóstico n o que refere à s depressões,
estendeu-se, ao que parece, à s demais formas d e psicose do climatério, ao menos
até o advento da terapêutica convulsionante. A inexistência de um meio
eficiente de tratamento restringia à quimioterapia e, particularmente, à
opoterapia, toda a terapêutica dos distúrbios mentais da menopausa.
Tais métodos, entretanto, em verdade não poderiam ter influência direta
sobre o curso das
psicoses-Aceitas, em certa época, as melancolias d e involução como episódios
da psicose maníaco-depressiva, seria de supor que tivessem a mesma
ten-dência à remissão espontânea habitualmente observada nos doentes do
círculo timopático. N o entanto, como diz M i r a
5, a melancolia
involu-tiva " é de pior prognóstico, quanto à duração e complicações, que os
acessos melancólicos observados nos demais períodos da vida". Bumke,
em edição antiga
6, referindo-se a estados depressivos da involução,
afirma igualmente serem de pior prognóstico que os episódios de P . M . D . ,
==4. K r a e p e l i n . E . — T r a t t a t o di P s i c b i a l r i a . T r p d . ital. da 7.ª ed. o r i g i n a l , p o r G u i d o G u i d i . C a s a E d i t r i c e F r a n c e s c o V a l l a r d i , M i l ã o , p á g . 3 7 6 .
==5. M i r a y Lopez, E. — M a n u a l d e P s i q u i a t r í a . L i b r e r i a y E d i t o r i a l E l A t e n e o , B u e n o s A i r e s , 1943, p á g . 4 9 3 .
mas diz que nem sempre se poderia estabelecer u m a previsão de " a b s o
-luta desfavorabilidade". Considera mais freqüente que, nos casos
consi-derados de cura, permaneça " u m estado de enfraquecimento mental e
depressão com pusilanimidade hipocondríaca, capaz de piorar p o r m o
-tivos exteriores". E c o n t i n u a : " E s t a terminação n ã o significa que
todos os casos pertençam à demência senil ou sejam seguidos desta. Com
efeito, tanto a capacidade de fixação d e estímulos como a conservação
destes, a memória e o juízo podem permanecer relativamente
intactos-O que resulta indiscutível, é q u e estes casos terminam, à s vezes, p o r
uma demência arteriosclerótica e, então, podemos duvidar se a depressão
existente representa a primeira manifestação das alterações corticais
arterioscleróticas ou se, pelo contrário, a arteriosclerose era a
conse-qüência d a ação da psicose sobre o sistema vascular". B u m k e n ã o
acha verossímil que se trate apenas de u m a relação de coincidência. E ,
em sua última e d i ç ã o
7, insiste nas relações das psicoses de involução
com a arteriosclerose, e agora, também com a hipertensão arterial.
Mauz
8não considera como psicoses de involução as depressões que,
constituindo o 1.° ou o 2.° episódio do paciente, incidindo entre a 4 .
ae a 5 .
adécada da vida, não se apresentem, entretanto, relacionadas com
" o s mecanismos psicótico-involucionais de ansiedade". E admite, em
tais estados, que seriam puramente endógenas e teriam remissão
espon-tânea, sendo esta rápida e bem delimitada n o s pícnicos, mais
demo-rada e pouco definida nos leptossomáticos.
De modo geral, as formas paranoides têm sido sempre consideradas
como de m a u prognóstico. Q u a n d o à s catatonias, consideradas raras,
também têm prognóstico duvidoso, o r a podendo, como determinadas formas
paranoides, evoluir para u m q u a d r o em que todas a s características s ã o
de esquizofrenia, ora regredindo mais ou menos completamente. A s
formas maníacas de psicose de involução foram admitidas p o r Bumke
6que, entretanto, não a s refere n a sua última edição. N a d a encontramos
com especial referência ao seu prognóstico.
T a m b é m não encontramos comentário particular sobre o desfecho
das psicoses involutivas com predomínio de traços histéricos. T a l fato
interessou-nos vivamente porque, como nosso material vai mostrar,
encon-tramos resultados pouco satisfatórios. Parece-nos que aquelas pessoas
que j á apresentaram várias reações histéricas, sempre passageiras,
che-gando à idade de involução, apresentam episódios de gravidade bem
maior. U m a forma de evolução para a arteriosclerose, ou a partir dela,
pôde ser evidenciada em 3 dos casos por nós
estudados-U m deles foi o de um h o m e m de 4 9 a n o s , c u j o q u a d r o p s i c ó t i c o p a r a n ó i d e t i v e r a i n í c i o e m s e g u i d a a c r i s e s c o n v u l s i v a s . E r a p o r t a d o r de h i p e r t e n s ã o a r t e
-==7. B u m k e , O . — N u e v o T r a t a d o d e E n f e r m e d a d e s M e n t a l e s . T r a d , e s p a n h o l a p o r R a m o n S a r r ó . F r a n c i s c o S e i x e d i t . , B a r c e l o n a , 1 9 4 6 , p á g s . 564-565.
rial considerada essencial. C o m e ç a m o s a o b s e r v á - l o q u a n d o j á h a v i a d e c o r n a o quase 1 ano de m o l é s t i a e p u d e m o s a c o m p a n h a r - l h e a e v o l u ç ã o por mais de 16 m e s e s . A diferencial da p r e s s ã o a c e n t u o u - s e cada v e z mais, a p r e s e n t o u retino-patia arteriosclerótica, sintomas n e u r o l ó g i c o s focais e, nitidamente d e m e n c i a d o , v e i o a falecer d e p o i s de repetidos a c i d e n t e s c a r d i o v a s c u l a r e s . O u t r o c a s o é de u m a mulher de 61 anos, e m c u j o q u a d r o mental p r e d o m i n a v a m traços h i s t é r i c o s e que, n o c u r s o de 1 a n o de o b s e r v a ç ã o , a p r e s e n t o u e v o l u ç ã o p r o g r e s s i v a para a demência. O terceiro, e n f i m , é h o m e m de 61 anos, p o r t a d o r de delírio s i s t e m a tizado de c i ú m e s e c u j a p r e s s ã o s a n g ü í n e a a p r e s e n t a grandes o s c i l a ç õ e s . P r e s e n temente, t e m s i n t o m a s psíquicos e v i d e n t e s de arteriosclerose cerebral. É c o n v e niente e s c l a r e c e r s e que esses três doentes n ã o se h a v i a m submetido à c o n v u l s o -terapia, a qual, se realizada, poderia ter c o n t r i b u í d o para o estabelecimento da síndrome o r g â n i c a .
E m nossos demais casos, não se verificou tal evolução para a
arteriosclerose cerebral, ao menos de forma nítida. Entretanto, cabe a
referência ao fato de que, se n u n s casos foi possível acompanhar o
estado do paciente até 3 anos após o fim do tratamento, noutros o doente
não mais foi visto por nós, passada a fase de aplicação das
terapêu-ticas. Preferimos, por isto, adotar como critério para o estabelecimento
do desfecho, o estado dos pacientes na ocasião da alta. Este fato
restringe, sem dúvida, o valor dos nossos resultados. N ã o leva em
conta a possibilidade das remissões espontâneas e, de outra parte, revela
remissões cuja duração consideramos, em muitos casos, duvidosa. E n t r e
-tanto, valem as nossas conclusões, ao menos no que se refere à
influen-ciabilidade das psicoses de involução pelos tratamentos.
É possível que o prognóstico das psicoses de involução se tenha
modificado n u m sentido mais favorável, após o aparecimento da
convul-soterapia e da insulinoterapia. Mas, talvez não seja essa modificação
tão profunda quanto freqüentemente se tem afirmado. Segundo uma
referência de B u m k e
7, Müller obteve, com eletrochoque, cerca de 5 0 %
de curas nas psicoses de involução, percentagem que revela melhora
apreciável nos resultados, mas ainda mantém duvidoso o prognóstico de
tais psicoses- E é, provavelmente, a forma depressiva, uma daquelas
em que a cerlettiterapia tem sido considerada mais brilhante.
A crescente prática das leucotomias veio, ao que se tem dito,
cola-borar para a resolução de casos em que a convulsoterapia se mostrasse
incapaz. Nossa experiência a respeito é praticamente nula, pois, em
nosso material, figura apenas uma doente leucotomizada. Tratava-se de
uma psicose de involução de forma depressiva, em que a
convulso-terapia elétrica e a cardiazólica não haviam produzido resultado. O
tratamento cirúrgico permitiu uma remissão parcial. N ã o nos
abalan-çamos a qualquer conc.usão a respeito.
N O S S O M A T E R I A L
variaveis, mas não levaremos isso e m conta, pois que a finalidade do t r a
-balho diz respeito à terapêutica empreendida e aos resultados obtidos
após sua aplicação. Remissões tardias, se as houve n ã o foram
regis-tradas- H á , sem dúvida, doentes que nos apareceram depois de 5 a 7
anos d e doença. T r a t a d o s , os resultados foram os que estão consignados
nos quadros.
Raça —• E m nosso material, composto sobretudo de baianos, n ã o
há u m só preto, conquanto a população da Bahia comporte 4 2 , 4 5 %
de pretos. Possivelmente o fato se explica por se tratar de sanatório
particular economicamente inaccessível à população pobre (onde os pretos
formam contingente apreciável). Sexo — Neste sanatório há, entre os
515 doentes internados pela primeira vez, mais homens que mulheres.
E n t r e t a n t o , em nossa casuística, a proporção de mulheres é de 6 0 % ;
surpreendêmo-nos, ao lermos, no tratado de Kraepelin, que é
exatamente-essa a proporção de mulheres que compõe o grupo de psicoses de
invo-lução. Sobre a idade, a precisão é segura. Sobre o estado civil,
dire-mos que j á não o é n a mesma m e d i d a : mulheres amasiadas e separadas
podem ter ocultado essa condição; mas se isso ocorreu, deve ter sido
em raríssimos c a s o s ; aliás, entre o estado de amasiado e o de casado,
para os nossos fins, há quase equivalência. A determinação do biótipo
foi feita visualmente e com tendência a, apurada por exemplo a p r e d o
-minância leptossomática, embora não integral, classificar o indivíduo como
lèptossomático- P o r isso os mixtos escasseiam: só dissemos mixtos,
quando eram não classificáveis, por não existir predomínio de nenhum
dos tipos clássicos. A herança foi colhida com imensa dificuldade. N ã o
conseguimos a massa de dados que se torna indispensável para o estudo
da herança. Como sempre, a incultura dos informantes, os preconceitos
e o não conhecer parentes, bem como desconhecer o que sejam
anomalias mentais, comprometiam qualquer anamnese precisa. O que p u
-demos obter, lançamos à apuração.
-nimos de Kretschmer, mas exige-se, para afirmá-los "esquizóides",
que haja parentes esquizofrênicos; o o u t r o deles não tem esse parente
esquizofrênico, ou não o registramos.
Q u a n t o aos episódios anteriores, pensamos que nada há de especial
a assinalar. Apenas saltou-nos aos olhos um fato g r i t a n t e : a grande
maioria dos nossos doentes tinha episódio mental anterior. Passamos
a compreender que o material de "psicóticos de involução" é composto,
sobretudo, de personalidades psicopáticas.
O estudo dos fatores desencadeantes é dos mais interessantes e
discutíveis: as psicoses de involução — disso hoje estamos
absoluta-m e n t e certos — exigeabsoluta-m seabsoluta-mpre uabsoluta-m diagnóstico polidiabsoluta-mensional. Esta
tendência da psiquiatria aqui é mais do que nunca um imperativo.
Dei-x a m o s a discussão para o tópico onde os fatores desencadeantes foram
tabu
1ados e analisados. O fator desencadeante não é, muitas vezes, o
""estabilizante", nem o mais importante, para que a psicose se fixe- O
mesmo se pode dizer das relações com a menopausa. H á um caso em
que a psicose de involução precedeu a menopausa. Esse fato — Bumke
o registra —• tem o seguinte significado: a doente freqüentemente tinha
reações histéricas mas, imediatamente antes da menopausa e
aparente-m e n t e por aparente-motivo de ciúaparente-me do genro, apareceraaparente-m reações histéricas que
se imbricaram com a menopausa, advinda um ano após. Agora o quadro
agravou-se a ponto de exigir internamento. Ê por isso que.
parado-xalmente, temos uma psicose de involução antes da menopausa.
Sobre a tensão arterial, ouvimos cardiologistas a respeito.
Divi-dimos nosso material em 4 categorias: 1 — Normotensos, nos quais a
pressão m á x i m a é de 15 ou menos e a mínima, de 9 cms de H g ou
m e n o s ; 2 — Hipertensos, com pressão máxima acima de 15 e mínima
superior a 9, conservando-se a proporcionalidade habitual entre u m a e
o u t r a ; 3 — Grande diferencial quando há divergência com afastamento
entre máxima e mínima, ultrapassando a proporcionalidade habitual;
4 — Hipertensão com grande diferencial, quando a m á x i m a está acima
de 15, a mínima acima de 9 e há divergência com acentuação da
dife-rencial, que perde a proporcionalidade regular.
Realizamos em nossos observados as mais diversas formas dé
trata-mento, ora isoladas, ora, segundo as indicações, mais de uma,
simul-taneamente ou em épocas diferentes. Levando-se freqüentemente em
conta as contribuições exógenas e psicógenas que o exame revelava com
mais saliência, o tratamento orientava-se mais, ora no sentido dos fatores
orgânicos (hipertensão arterial, arteriosclerose, menopausa e t c ) , ora no
da penetração psicológica; ou restringiarse, em grande número, quase
exclusivamente, à convulsoterapia e à insulinoterapia.
1 . Sexo — a ) A s psicoses de i n v o l u ç ã o predominaram claramente no s e x o feminino, b ) A análise d o quadro a b a i x o revela que, e m n o s s o m a t e r i a l não e x i s t e d i f e r e n ç a apreciável e n t r e o s s e x o s , n o que se r e f e r e a o d e s f e c h o das p s i c o s e s de involução. É verdade que a p r o p o r ç ã o d o s d o e n t e s m a s c u l i n o s que o b t i v e r a m r e m i s s ã o c o m p l e t a ( 5 e m 2 0 ) é um p o u c o m a i o r que a de doentes do s e x o f e m i n i n o que a l c a n ç a r a m idêntico resultado ( 6 e m 3 0 ) . M a s , s o m a d o s t o d o s o s c a s o s de a l g u m m o d o influenciáveis pela terapêutica, v e r i f i c a - s e que o n ú m e r o d e m u l h e r e s a t i n g e proporção um p o u c o maior que a de h o m e n s .
3 . Idade e sexo — a) A curva de incidência m o s t r a de n o t á v e l : n a s m u l h e r e s a d e n s a m - s e as psicoses de i n v o l u ç ã o nos 10° e 11° qüinqüênios. A partir d o 12°, m o d i f i c a - s e a predominância, que a g o r a é masculina, m e s m o em n ú m e r o s absolutos e essa p r e d o m i n â n c i a m a n t é m - s e n o s 12° e 13° q ü i n q ü ê n i o s . D a í e m diante n o s s o material é m u i t o e s c a s s o para permitir c o n c l u s õ e s . A m o d i -ficação sofrida na curva de freqüência m o s t r a que as psicoses de i n v o l u ç ã o a p a r e c e m m a i s tardiamente n o h o m e m , a o m e s m o t e m p o que nelas a distribuição é mais regular, menos compacta que a das mulheres, cujo a c ú m u l o se f a z s o b r e -tudo nos anos da m e n o p a u s a o u nos imediatamente após. b) E n q u a n t o nos 9o
4 . Estado civil — A análise d o papel d o e s t a d o civil demonstra que o s s o l t e i r o s se a p r e s e n t a r a m c o m e v o l u ç ã o m a i s f a v o r á v e l ( 4 r e m i s s õ e s c o m p l e t a s n u m total de 1 2 ) , s e g u i n d o s e os casados e aparecendo c o m o o de m e n o r n ú -m e r o de r e -m i s s õ e s c o -m p l e t a s , o g r u p o dos v i ú v o s ( 1 e -m 9 ) . A p e s a r disto, n ã o foi g r a n d e a quantidade d e v i ú v o s s e m r e m i s s ã o , t e n d o f i c a d o a m a i o r i a na coluna intermediária, a das r e m i s s õ e s parciais. O s d o e n t e s c a s a d o s , m a s v i v e n d o separados dos r e s p e c t i v o s c ô n j u g e s ( t o d o s 3 d o s e x o f e m i n i n o ) , n ã o apresentaram p r e d o m í n i o de n e n h u m tipo de d e s f e c h o .
relação c o m o e s t a d o civil m o s t r a a l g u m a s curiosidades. A s s i m , as m u l h e r e s s o l t e i r a s e casadas n ã o a p r e s e n t a m d i f e r e n ç a d i g n a d e r e g i s t r o , t a n t o n o que se r e f e r e à s r e m i s s õ e s c o m p l e t a s , c c m o à p o r p o r ç ã o d o s c a s o s n ã o remitidos. E n t r e as v i ú v a s , entretanto, o s r e s u l t a d o s s ã o m e n o s f e l i z e s , v i s t o que, de u m n ú m e r o d e 8, n ã o foi obtida sequer uma r e m i s s ã o completa. A maior parte d a s doentes v i ú v a s m a n t e v e - s e n o g r u p o das r e m i s s õ e s parciais ( 6 e m 8 ) . e) Entre o s h o m e n s , é o de casado o e s t a d o que, e m n o s s o material, se r e v e l o u m a i s d e s f a v o r á v e l . A p e n a s 2 ( e m 1 5 ) a p r e s e n t a r a m r e m i s s ã o completa. P e l o c o n -trário, o e s t a d o de s o l t e i r o coincidiu c o m b o a p r o p o r ç ã o d o s d e s f e c h o s f e l i z e s
( 2 r e m i s s õ e s c c m p l e t a s e 1 parcial e m 4 c a s o s ) . N o ú n i c o caso de h o m e m v i ú v o , h o u v e total d e s a p a r e c i m e n t o d o s s i n t o m a s . / ) S e , e m v e z de s e x o , a n a l i s a r m o s o q u a d r o a partir d o e s t a d o civil, a v e r i f i c a ç ã o clara é a de que, entre solteiros e v i ú v o s , n o s s o material apresenta resultados m a i s f a v o r á v e i s para o s e x o m a s c u l i n o que para o f e m i n i n o . P e l o contrário, os h o m e n s casados t ê m e v o l u ç ã o s a t i s f a t ó r i a em n ú m e r o bem m e n o r que as mulheres d o m e s m o e s t a d o .
a freqüência de pícnicos da média da p o p u l a ç ã o . N o s s o material è c o m p o s t o , , e m sua m a i o r i a , de m u l h e r e s . S a b e - s e c o m o é difícil, m u i t a s v e z e s , e x c l u i r o tipo pícnico, quando se estuda b i o t i p o l o g i a feminina c o m o critério visual,, que f o i o n o s s o , c) O biótipo a t l é t i c o foi r a r a m e n t e o b s e r v a d o . S e é difícil caracterizar u m a m u l h e r c o m o atlética, i s s o ainda é m a i s difícil na mulher envelhecida. É possível que a e s c a s s e z de atléticos d e r i v e dessa dificuldade, j á que n o s s o material é c o m p o s t o s o b r e t u d o de m u l h e r e s . S e m d ú v i d a , t e m o s m u i t o m e n o r índice de a t l é t i c o s que o e x i s t e n t e na m é d i a da p o p u l a ç ã o brasileira.
d) A n a l i s a d o s o s tipos e x t r e m o s , o b s e r v a - s e que a e v o l u ç ã o das p s i c o s e s
i n v o l u t i v a s e m pacientes atlt-ticos foi a m a i s f a v o r á v e l , c o n c l u s ã o que t e m um. v a l o r relativo, dado o n ú m e r o pequeno de c a s o s . O s l e p t o s s o m á t i c o s apreseni-t a r a m - s e mais influenciáveis pelos apreseni-t r a apreseni-t a m e n apreseni-t o s que o s pícnicos, v i s apreseni-t o que apare-c e r a m n o quadro apare-c o m n ú m e r o p r o p o r apare-c i o n a l m e n t e m a i o r , tanto de r e m i s s õ e s c o m p l e t a s , c o m o parciais. E s t a v e r i f i c a ç ã o o p õ e - s e à s c o n c l u s õ e s a que t ê m c h e g a d o o s d i v e r s o s a u t o r e s sobre p s i c o s e s v á r i a s , m a s t a m b é m à s de M a u z sobre as depressões das 4a
e 5a
décadas da v i d a . E n t r e t a n t o , cabe l e m b r a r que o t r a b a l h o de M a u z 8
é anterior a o a p a r e c i m e n t o das terapêuticas c o n v u l sivantes. N o ú n i c o c a s o de paciente d i s p l á s t i c o ( u m a n ã o ) , h o u v e d e s a p a r e -cimento c o m p l e t o d a s i n d r o m e mental, c) O s d o e n t e s de d e p r e s s ã o i n v o l u t i v a que n ã o h a v i a m t i d o episódios anteriores f o r a m e m n ú m e r o de 13, e n t r e o s quais o c o r r e u u m a ú n i c a r e m i s s ã o c o m p l e t a . O s 9 doentes que j á h a v i a m tidou m episódio depressivo incltidouem 3 r e m i s s õ e s c o m p l e t a s . A s s i m s e n d o , as d e -p r e s s õ e s i n v o l u t i v a s s u r g i d a s e m -p e s s o a s que j á a -p r e s e n t a r a m u m e -p i s ó d i o c o m a m e s m a f o r m a clínica, s ã o de m e l h o r p r o g n ó s t i c o que aquelas que c o n s t i t u e m o 1.° e p i s ó d i o . O s pícnicos s e m episódios anteriores n ã o a p r e s e n t a m n e n h u m a r e m i s s ã o c o m p l e t a ( 2 c o m r e m i s s ã o parcial e 2 s e m m e l h o r a ) . E n t r e os 7 l e p t o s -s o m á t i c o -s , h o u v e 1 r e m i -s -s ã o c o m p l e t a e 3 parciai-s. D a d o o n ú m e r o de c a -s o -s , n ã o se pode afirmar que os pícnicos s e j a m de pior p r o g n ó s t i c o que os a s t ê -nicos. M a s n o s s o material n ã o p e r m i t e concluir, c o m o o de M a u z , que e x i s t a melhor e v o l u ç ã o n c s pícnicos. E n t r e a q u e l e s doentes c u j a d e p r e s s ã o foi a s e g u n d a na vida, os de estrutura c o r p o r a l astênica r e v e l a r a m - s e de b o m p r o g n ó s t i c o ( 2 r e m i s s õ e s completas e 2 parciais n u m total de 4 ) . N i s t e g r u p o n ã o t i v e m o s nenhum doente de t i p o pícnico. A c o m p a r a ç ã o d a s d e p r e s s õ e s e m l e p t o s s o m á t i c o s revela e v o l u ç ã o m a i s f a v o r á v e l n o que t e m e p i s ó d i o a n t e r i o r que nos que n ã o o t ê m . / ) T o d a s as c o m p a r a ç õ e s que t e n t á m o s e s t a b e l e c e r c o m as c o n c l u s õ e s de M a u z n ã o se baseiam e m material r i g o r o s a m e n t e i g u a lr
7 . Herança — a) N o s s o material m o s t r a herança psicopática neurótica e m 8 1 % dos c a s o s . S a b e - s e que 6 6 % d o s n o r m a i s t ê m t a m b é m tal modalidade de h e r a n ç a ( D i e m ) . T o m a n d o p o r b a s e o s dados de D i e m , percebe-se que, nas p s i c o s e s de i n v o l u ç ã o , há l i g e i r o a c r é s c i m o de tara hereditária. N ó s próprios r e c o n h e c e m o s q u e esta c o n c l u s ã o t e m m u i t o p o u c o v a l o r porque n ã o d i s c r i m i n a m o s a m o d a l i d a d e d a herança a n o r m a l , única i n f o r m a t i v a e v a l i o s a , b) C o n s e g u i m o s discriminar a m o d a l i d a d e a n o r m a l hereditária de 2 8 d o e n t e s n o s s o s . E n -c o n t r a m o s sobretudo neuróti-cos, t i m o p a t a s e sui-cidas. O que salta à vista, entretanto, é a variedade d e distúrbios funcionais na ascendência psicopática. E v i d e n t e m e n t e , o n ú m e r o d o s t i m o p a t a s cresceria se neles e n t r a s s e m — o que n ã o é p e r m i t i d o fazer sem m e l h o r e s i n f o r m e s — o s suicidas, os i n s e g u r o s e o s dois alcoolistas. c) N ã o f o r a m , e v i d e n t e m e n t e , t o d o s os c a s o s , os que permi-t i r a m a idenpermi-tificação das d o e n ç a s n e r v o s a s e menpermi-tais e x i s permi-t e n permi-t e s n o c í r c u l o familial. I s t o s ó foi possível c o m referência a 18 dos n o s s o s observados. O s s i n t o -m a s e -m o l é s t i a s que ficara-m b e -m c a r a c t e r i z a d o s f i g u r a -m n o quadro a b a i x o . O s n ú m e r o s c o r r e s p o n d e m a o t o t a l d o s n o s s o s d o e n t e s de p s i c o s e de i n v o l u ç ã o que p o s s u í a m p a r e n t e s c o m tais a n o m a l i a s . E x e m p l i f i c a n d o : as neuroses apareciam na h e r a n ç a de 7 dos n o s s o s o b s e r v a d o s , d o s quais u m t e v e r e m i s s ã o c o m -pleta, 3 parcial e 3 n ã o remitiram. d) C o n s i d e r a n d o o 1.° quadro, isto é, aquele que, na base das i n f o r m a ç õ e s da família, indica a e x i s t ê n c i a ou n ã o de d i s t ú r b i o s n e u r o m e n t a i s e m parentes do paciente, s e m e s p e c i f i c a ç ã o de quais d i s
-túrbios, n ã o se conclui a e x i s t ê n c i a de pior p r o g n ó s t i c o pela i n f o r m a ç ã o de e x i s t i r e m c a s o s d e a n o r m a l i d a d e s n o s parentes. P e l o contrário, o s que n e g a m ter l i g a ç õ e s familiais c o m doentes m e n t a i s apresentam um n ú m e r o de r e m i s s õ e s c o m -pletas relativamente i n f e r i o r a o verificado entre o s que c o n f e s s a m a tara. A l é m disso, o n ú m e r o de c a s o s sem r e m i s s ã o aparece e m p r o p o r ç ã o maior n o g r u p o d o s q u e n ã o r e v e l a m ascendência a n o r m a l . I s t o s i g n i f i c a que, e m n o s s o material, é p r e c i s a m e n t e o g r u p o de d o e n t e s c o m herança neuromental aquele que se apre-sentou mais curável. T a l v e r i f i c a ç ã o , aparentemente paradoxal, coincide, entretanto, c e m o que, a respeito da esquizofrenia, c o n c l u í r a m A r n e s e n , B l e u l e r e Leonhard, citados por L a n g f e l d t 9
. P a r a os referidos autores, a herança mórbida " é um fator p r o g n ò s t i c a m e n t e f a v o r á v e l " . e) O n ú m e r o de n o s s o s pacientes e m cujas famílias há anormalidades bem identificadas é, c o m o j á se disse, de 18. C o m o d i v e s o s deles tinham, muitas v e z e s , d e n t r o da m e s m a linha g e n e a l ó g i c a , p s i c o s e s de tipos d i v e r s o s , não coincide o total que figura n o quadro ( 2 8 ) , c o m o n ú t n T o d o s pacientes. D o s 18 que p e r m i t i r a m m e l h o r c o n h e c i m e n t o das doenças d e s parentes, 5 tiveram r e m i s s ã o c o m p l e t a ( c o r r e s p o n d e n d o a 7 tipos de anomalias na f a m í l i a ) . 8 a p r e s e n t a r a m r e m i s s ã o parcial ( 1 6 d i a g n ó s t i c o s d i v e r s e s ou distúr-bios de c o n d u t a ) e 5 p e r m a n e c e r a m s e m m e l h o r a ( 5 variedades de doença mental c o r r e s p o n d e m à herança d o s m e s m o s ) . A s s i m s e n d o , cada um d o s pacientes sem r e m i s s ã o só a p r e s e n t o u um t i p o de a l t e r a ç ã o m e n t a l na família, o que n ã o se deu c o m c s demais, particularmente os de psicose parcialmente r e m i t i d a ( m é d i a d e d u a s anormalidades diversas por família de cada d o e n t e ) . N ã o h o u v e , por-tanto, c o n s i d e r a n d o n o s s o material, p i o r a de p r o g n ó s t i c o das psicoses de i n v o l u ç ã o , e m vista da s o m a de a n o r m a l i d a d e diferentes na família. A pequenez dos núrrercs impede c o n c l u s õ e s apreciáveis s o b r e a influência d e uma h c a n ç a especí-fica n o d e s f e c h o das psicoses de i n v o l u ç ã o por n ó s o b s e r v a d a s . E n t r e t a n t o , é d i g n o d o r e g i s t r o o f a t o de que a i d e n t i f i c a ç ã o de neuroses n o círculo familial de n o s s o s p a c i e n t e s coincidiu c o m resultados p o u c o satisfatórios ( u m a única r e m i s -são c o m p l e t a n u m total d e 7 d o s n o s s o s c a s o s ) . O ú n i c o dos n o s s o s d o e n t e s , e m cuja família p ô d e ser perfeitamente d i a g n o s t i c a d o u m c a s o de esquizofrenia, n ã o teve r e m i s s ã o da psicose involutiva. D e outra parte, c o n v é m acentuar que
a e x i s t ê n c i a de parentes c o m p s i c o s e m a n í a c o d e p r e s s i v a , p s i c o s e senil, o l i g o f r e -ma, e t c , foi b e m estabelecida e m c a s o s de p s i c o s e de i n v o l u ç ã o que remitiram c o m p l e t a m e n t e .
8 . Personalidade anterior — a) É digno de m e n ç ã o o notável predomínio de 31 a n o r m a i s s o b r e 17 normais. I s t o significa que a maioria dos portadores de psicose de i n v o l u ç ã o j á era anormal m u i t o antes de se instalar a p s i c o s e ; a i n v o l u ç ã o seria " um p r e t e x t o " de o r d e m biológica que a esses indivíduos é servido para c o n c r e t i z a r e m mais a s v e l h a s a n o m a l i a s , b) E n t r e os portadores de psicose de involução, o que mais se v ê é o indivíduo que j á teve reações histéricas n o p a s s a d o e que v o l t a a t ê - l a s nessa época b i o l ó g i c a . M a i s uma v e z c o n f i r m a - s e o que u m de n ó s j á d i s s e : as r e a ç õ e s histéricas s ã o facilitadas p o r f a t o r e s e x ó g e n o s (que, entretanto, n ã o são indispensáveis para e l a s ) pois que, e m n o s s a casuística, há r e a ç õ e s histéricas c o m " d e t o n a d o r e s " e x ó g e n o s . c ) D e p o i s dos h i s t é r i c o s a p a r e c e m t i m o p a t a s ; aí incluímos os deprimidos, o s lábeis de h u m o r
e m b o r a a c e i t e m o s a a f i r m a ç ã o de B u m k e 1 0
, de que n ã o e x i s t e u m a c o n s t i t u i ç ã o h o m o g ê n e a que s e p o s s a c h a m a r h i s t é r i c a ) foi evidente o m a u p r o g n ó s t i c o , v i s t o que, de 11, só 1 teve r e m i s s ã o completa e 4 n ã o apresentaram qualquer melhora. E n t r e o s timopatas, d o m i n a r a m as r e m i s s õ e s parciais.
9 . Episódios anteriores — a) D a s 31 personalidades anormais, 25 tiveram caracterizados e p i s ó d i o s a n t e r i o r e s . D e n o v o p r e d o m i n a r a m o s e p i s ó d i o s h i s t é -ricos e o s timopatas. V e r i f i q u e - s e que e x i s t e m dois m a n í a c o s e d o i s c o m p u l s i v o s n o p a s s a d o ; muitos autores d i z e m raras ou inexistentes as '* m a n i a s " na involução. O s d o i s doentes v o l t a r a m a tê-la na i n v o l u ç ã o . b) D o s 6 a n o r m a i s r e s t a n t e s i g n o r a - s e , n u m único deles, se h o u v e e p i s ó d i o anterior, c) D i g n o áe nota é que e x i s t e m d o e n t e s que t i v e r a m e m toda a s u a vida reações h i s t é r i c a s . P e l o m e n o s 2 v e z e s pareceu-nos deparar c o m o f a m o s o e c o n t e s t a d o " caráter h i s t é r i c o " . d) V á r i o s d e p r e s s i v o s t i v e r a m 2 episódios de d e p r e s s õ e s durante a vida, na j u v e n t u d e e na i n v o l u ç ã o . M a u z e L e o n h a r d a s s i n a l a r a m j á o fato. O 1.° autor inclui estes doentes n o c í r c u l o d o s p í c n i c o - t i m o p a t a s . L e o n h a r d a p r o x i m a estes casos d o s da d e p r e s s ã o agitada e pensa que eles n ã o s e j a m d o círculo da psicose m a n í a c o -depressiva. L e o n h a r d pensa ainda e m conceder-lhes certa a u t o n o m i a ; s ã o " psi-c o s e s de a n g ú s t i a " , e) A o todo, 27 t i v e r a m e p i s ó d i o s a n t e r i o r e s , 18 n ã o t i v e r a m e e m 5 n ã o foi possível apurar o fato. C o m p a r a d o o n ú m e r o de r e m i s s õ e s c o m pletas das p s i c o s e s de i n v o l u ç ã o e m p a c i e n t e s q u e j á apresentaram episódios p s i c ó -ticos, c o m o d o s que nunca h a v i a m sido p s i c ó t i c o s , n o t a - s e pequena diferença n o s e n t i d o de u m a e v o l u ç ã o m a i s favorável n o s pacientes que n e g a m episódios a n t e r i o r e s ( 5 e m 18 e 6 em 2 7 ) . T a m b é m o n ú m e r o de r e m i s s õ e s parciais é proporcionalmente maior no g r u p o dos que nunca estiveram psicóticos. / ) D e r e f e -rência a o s pacientes que j á h a v i a m t i d o depressões, h o u v e b o a proporção de curas c o m p l e t a s ( 3 e m 7 ) . A q u e l e s de f o r m a histérica n o s e p i s ó d i o s anteriores n ã o se a p r e s e n t a r a m c o m e v o l u ç ã o f a v o r á v e l ( a p e n a s 2 r e m i s s õ e s c o m p l e t a s e 5 parciais, n u m total de 1 2 ) . U m d o s c a s o s é o de u m a s e n h o r a que, t e n d o a p r e s e n t a d o ininterruptamente reações histéricas desde a a d o l e s c ê n c i a , paralelamente à m e n o p a u s a r e v e l o u s i n t o m a s mentais d o m e s m o tipo, que n ã o m a i s r e g r e d i r a m ( h á 2 a n o s ) . Q u a n d o à s d e m a i s f o r m a s incidentes n o s episódios a n t e r i o r e s , o material n ã o p e r m i t e a c o n c l u s ã o de qualquer influência n o d e s f e c h o das p s i c o s e s d e i n v o l u ç ã o . g) P r o c u r a m o s , t a m b é m , relacionar o n ú m e r o de e p i s ó d i o s a n t e -r i o -r e s c o m o d e s f e c h o das p s i c o s e s de i n v o l u ç ã o , m a s dessa i n v e s t i g a ç ã o nada c o n c l u í m o s de interessante. E n t r e o s de e p i s ó d i o s anteriores histéricos, c o m o n o s de episódios anteriores d e p r e s s i v o s , e n c o n t r a m - s e c a s o s de r e m i s s ã o c o m p l e t a e s e m r e m i s s ã o , e m que o episódio a n t e r i o r r e f e r i d o f o r a s ó um. A p e n a s u m a das pacientes de e p i s ó d i o anterior d e p r e s s i v o t i v e r a m a i s de u m e esta ficcu n o g r u p o das r e m i s s õ e s parciais. T a m b é m sucedeu, e m h i s t é r i c o s de várias r e a ç õ e s anteriores, observar-se d e s f e c h o s c o m p l e t a m e n t e d i v e r s o s n o quadro de involução, de maneira a impedir a c o n c l u s ã o de u m a influência d o ' n ú m e r o de tais reações para o e s t a b e l e c i m e n t o d o p r o g n ó s t i c o .
1 0 . Fatores desencadeantes — a) A distribuição d o s quadros relativos a o s f a t o r e s desencadeantes m o s t r a que as psicoses de i n v o l u ç ã o puramente e n d ó g e n a s seriam forte minoria. O s fatores p s i c ó g e n o s , a o que parece, nessa idade p o d e m facilmente alcançar forte poder p a t o g ê n i c o . V e r i f i c a m o s t a m b é m que episódios francamente e x ó g e n o s podem abrir a cena e, m e s m o depois da r e m i s s ã o d o fator e x ó g e n o , a psicose e v o l v e , ora sustentada p s i c ò g e n a m e n t e — ruminações h i p o condríacas, por e x e m p l o — ora ela e v o l v e condicionada e n d ò g e n a m e n t e , a u t ô n o -mamente. P a r t i c u l a r m e n t e difícil é dosar a contribuição da d i s p o s i ç ã o e n d ó g e n a , porque c o m freqüência ela está m a s c a r a d a por u m a superestrutura p s i c ó g e n a ou
= = 1 0 . L o c . cit. 4
é convocada pela irrupção aparentemente e x ó g e n a da psicose. O s quadros hipocondríacos e depressivos p r e s t a m - s e m u i t o a tais discussões. A s reações histéricas, t ã o freqüentes na involução, j á o dissemos, poderiam ser facilitadas pela a c e n t u a ç ã o da d i s p o s i ç ã o e n d ó g e n a anormal, acentuação que o pré-senium proporciona. Em nenhum outro capítulo da psiquiatria aparecem tão nítidos o
entrelaçamento, a interdependência, a conjugação dos fatores exógenos, psicógenos e endógenos, quanto nas psicoses de involução. E s t e entrelaçamento dos fatores
vai a tal ponto que, c o m muita freqüência, s ó p o d e r e m o s falar e m
predomi-nância de um ou de dois deles e s ó raramente p o d e r í a m o s a f i r m a r p. e t i o l o g i a única. Ê por isso, c o m certeza, que escassearam, isoladamente consideradas,
as causas e n d ó g e n a s " e m n o s s o m a t e r i a l . É fácil o u possível enumerar o u discri-minar p e r f e i t a m e n t e os fatores e x ó g e n o s e p s i c ó g e n o s , m a s é muito m a i s difícil e x u m a r o s e n d ó g e n o s , quando v i c e j a m sobre eles o s o u t r o s dois que, por natureza, são m u i t o m a i s palpáveis, ainda que realmente s e j a m m e n o s p a t o g ê n i c o s , b) A s causas p s i c ó g e n a s m a i s n u m e r o s a s f o r a m aquelas que habitualmente g e r a m depres-s õ e depres-s ; condepres-stituem eladepres-s e depres-s m a g a d o r a m a i o r i a e t r a z e m , não raro. o c o n t e ú d o de temor pela própria vida o u saúde, preocupações c o m parentes p r ó x i m o s ( f i l h o s e m a r i d o o u e s p o s a ) , decadência e c o n ô m i c a . E s t e s c o n t e ú d o s , aliás, s ã o inerentes e c o n t i g e n t e s até a o h o m e m normal que v ê rarefazer-se pela m o r t e o círculo de parentes e a m i g o s , ou ainda que n ã o se consolidou e c o n o m i c a m e n t e e se aper-cebe que será difícil c o n s e g u í - l o n e s s a idade. T o d o s esses m o t i v o s são inte-g r a l m e n t e c o m p r e e n s í v e i s nesta quadra da vida. A outra série de m o t i v o s é dada pelos c o n f l i t o s interfamiliais c o n j u g a i s e entre s o g r a e nora ou g e n r o . É a luta pelo predomínio, ou o i n c r e m e n t o da libido, c) A s causas e x ó g e -nas foram sobretudo de ordem humoral, f i s i o p a t o l ó g i c a : menopausa, hiper-t e n s ã o e a r hiper-t e r i o s c l e r o s e . D u a s deshiper-tas causas — menopausa e arhiper-teriosclerose — s ã o inerentes à i n v o l u ç ã o ; q u a n t o à hipertensão, ela t e m papel bem m a i s difícil de avaliar pela c o n c o r r ê n c i a d o s n o v o s m o t i v o s que ela g e r a : p r e o c u p a ç õ e s h i p o c o n
isolada-m e n t e , v e r i f i c a n d o - s e a r e l a ç ã o c r o n o l ó g i c a d o s distúrbios isolada-m e n t a i s c e isolada-m a isolada-menopausa. O papel da m e n o p a u s a é, pois, mais freqüente m e n t e p a t o p l á s t i c o e m e n o s freq ü e n t e m e n t e patogênico, c) D a s 3 0 m u l h e r e s incluídas em n o s s a casuística, s o -m e n t e e -m i4 toi possível precisar a r e l a ç ã o c r o n o l ó g i c a c o -m a -menopausa. N o único c a s o e m que os s i n t o m a s m e n t a i s precederam a m e n o p a u s a , h o u v e a g r a v a m e n t o a o aparecerem o s s i n t o m a s da m e s m a e, c o m o t r a t a m e n t o , ocorreu r e m i s s ã o parcial. A s psicoses iniciadas durante a menopausa a p r e s e n t a r a m maior p r o -p o r ç ã o de r e m i s s õ e s com-pletas ( 3 e m 11) que as -posteriores a essa fase ( 1 e m 1 2 ) . N a q u e l a s , f o r a m t a m b é m mais freqüentes que nas ú l t i m a s o s c a s o s sem remissão. N o s c a s o s de p s i c o s e posterior à m e n o p a u s a , d o m i n a m g r a n d e m e n t e as r e m i s s õ e s parciais ( 9 em 1 2 ) .
u m estudo c a t a m n c s t i c o d e m o n s t r a s s e o mau p r o g n ó s t i c o d o s m e s m o s , inclusive q u a n t o à vida.
1 3 . Formas clínicas — E v i t a m o s a classificação habitual — formas depres-sivas, paranoides, histéricas e catatônicas — para destacar mais nitidamente a s s í n d r o m e s . L o g o a v u l t a m as depressivas ( t o t a l de 25, i s t o é, 5 0 % d o t o t a l ) e as histéricas. A s u b d i v i s ã o da d e p r e s s i v a foi autorizada pela inespecificidade d o que se c h a m a e m g e r a l " d e p r e s s i v o " . D e p r e s s ã o nada subentende p o i s há as d o c í r c u l o m a n í a c o - d e p r e s s i v o , há as d e p r e s s õ e s reativas, esquizofrênicas, neuróticas, orgânicas, etc. C o m a s u b d i v i s ã o que fizemos, a especificação é m u i t o m a i o r e v e m o s e n t ã o as astênicas hipocondríacas, as o b s e s s i v a s , etc. e a conhecida s i n d r o m e de Cotard d o s franceses ( n ã o sabemos a o c e r t o a que círculo h e r e d i t á r i o ela pertence ou se pertence a a l g u m deles e s p e c i f i c a m e n t e ) .
E m p r e e n d e r a m s e t e n t a t i v a s dc compreender as d e p r e s s õ e s , e de dividilas n o s o l ò g i c a m e n t e . A s m a i s c o n h e c i d a s s ã o as de Kraepelin, D r e y f u s , M a u z e, u l t i m a -m e n t e , as de S c h n e i d e r ( K u r t ) . S o b r e d e p r e s s õ e s involutivas t e -m o s u-m trabalho de L e o n h a r d1
. T e m o s para n ó s que a mais interessante, mais e x t e n s a e m a i s universal foi a t e n t a t i v a de M a u z 8
. P r o c u r o u , nas banalíssimas síndromes d e p r e s -sivas, t r a ç o s capazes de c o n f e r i r - l h e s individualidade diferencial. E s t r i b o u - s e na " c u r v a v i t a l " , na herança e n o b i ó t i p o . D i s t i n g u i u as depressões aparecidas uma só vez, as aparecidas duas v e z e s e as aparecidas v á r i a s v e z e s na vida. N a s d u a s primeiras eventualidades, o que dá individualidade à d e p r e s s ã o e a seu desfecho, é a c o n s t e l a ç ã o biotipológica, a curva vital e a herança. D e p r e s s õ e s c o m início " c o r p o r a l " , n ã o p s i c ó g e n a s e n d ó g e n a s m a s suceptíveis d e ser influídas p s i c o l o g i c a m e n t e , c e m personalidade anterior sinfônica, alegre, v i v a z , herança sem c o m p l i -c a ç õ e s , raros a s -c e n d e n t e s -c o m psi-coses e n d ó g e n a s , -curva vital as-cendente — tudo isso é p r ó p r i o d o s pícnicos. S e u p r o g n ó s t i c o é bom e a depressão cai nítida e o b j e t i v a m e n t e aos olhos do o b s e r v a d o r . A s depressões assim e v o l u í d a s e que aparecem pela primeira v e z na involução. p r e d o m i n a m n o s e x o m a s c u l i n o . A depressão advinda pela primeira v e z na v i c a e e m mulheres, é caracterizada p e l o o p o s t o : biótipo l e p t o s s o m á t i c o , personalidade a n t e r i o r " p a r a d a " ; s ã o p e s s o a s pensa-tivas, tímidas, r e g u l a r e s nos hábitos e sem louçania n o h u m o r , s e x u a l m e n t e frias, r e l i g i o s a s , estacionárias e s e m brilho na curva vital, herança s e m tara m a n í a c o -depressiva. E r a m , numa palavra, " p s i c a s t ê n i c a s " . M a s essa classe de d e p r e s s õ e s n ã o é involutiva, a p a r e c e a o redor d o s 2 0 a n o s após o casamento, e m regra. T a i s mulheres " a s s e x u a d a s " a t r a v e s s a m a menopausa, sem tropeços.
" c i r c u l a r " . A primeira depressão, aos v i n t e anos, é reativa e m o t i v a a um n o i -v a d o , um c a s a m e n t o desfeito, o primeiro parto, a m o r t e d o parente. A s e g u n d a d e p r e s s ã o — a " g r a n d e " depressão — é i n v o l u t i v a : idéias de pobreza, culpa, a n s i e -dade e s i n t o m a t o l o g i a c o r p o r a l ( o p r e s s ã o precordial, p r i s ã o de v e n t r e , m e s c l a s h i s t é r i c a s ) . C o m p l e t a - l h e s o d e s f e c h o , o d e s a j u s t a m e n t o c o n j u g a i : m a r i d o desa-tento à sua feminilidade ainda v i ç o s a , m a r i d o s e x c e s s i v a m e n t e ocupados.
E s s a 6 a c o n t r i b u i ç ã o de M a u z . E s s e autor, quando estabeleceu seu " p r o g n ó s -tico e m psicoses e n d ó g e n a s " , o b s e r v o u seus doentes por l o n g o t e m p o e sem utilizar as atuais terapêuticas. N ó s s ó a f i r m a m o s o p r o g n ó s t i c o de n o s s o material frente a o s t r a t a m e n t o s . N ã o t e m o s c a t a m n e s e s de todos o s casos, o u antes, só d e u m a minoria deles. T a l v e z por i s s o , n o s s o s r e s u l t a d o s n ã o se s u p e r p õ e m aos de M a u z . M a s isso será d i s c u t i d o n o c a p í t u l o d o " p r o g n ó s t i c o " . I n t e r e s s a - n o s aqui dizer que os fatos por M a u z a p o n t a d o s — e x i s t ê n c i a de e p i s ó d i o s depressivos que se apresentam na i n v o l u ç ã o pela primeira v e z o u pela segunda ( a p r i m e i r a i r r o m p e n d o na juventude, a o redor d o s 20 a n o s ) — são a b s o l u t a m e n t e e x a t a s .
N o seu d e p o i m e n t o , L e o n h a r d c o g i t a t a m b é m das depressões surgidas pela. primeira e segunda v e z n a i n v o l u ç ã o . F i c o u consignado, n o p r ó l o g o d e s t e t r a -balho, o que pensa esse autor, e aqui n ã o o repetiremos. O f a t o é que a m b o s , M a u z e L e o n h a r d , pensam, c o m o j á o fizeram K r a e p e l i n e D r e y f u s , que as depress õ e depress da i n v o l u ç ã o t ê m u m a p o depress i ç ã o edepresspecial diante do c í r c u l o da pdepressicodepresse m a n i a c o -depressiva. M u i t a s delas entram aí e as outras, que seriam " espúrias ", t ê m m a u p r o g n ó s t i c o para c e r t o s a u t o r e s .
A s depressões consignadas n o trabalho estão, pois, distribuídas nas " p í c n i c o t i m o p á t i c a s " , e nas " e s p ú r i a s " ( m a i s n u m e r o s a s ) . Q u a n t o às " d e p r e s s õ e s a g i tadas " e demais formas, n ã o t i v e r a m bom p r o g n ó s t i c o . R e g i s t r a m o s que a a g i -t a ç ã o e a a n s i e d a d e s ã o s í n d r o m e s que -t o d o au-tor encarece c o m o f r e q ü e n -t e s na i n v o l u ç ã o . N ã o s a b e m o s se t ê m ou pretendem ter individualidade n o s o l ó g i c a pre-cisa. " M e l a n c o l i a a n s i o s a " , " m e l a n c o l i a a g i t a d a " , " p s i c o s e s de a n g ú s t i a " e t c , s ã o talvez sinônimas duma m e s m a f o r m a clínica. O que foi d i t o sobre M a u zr
L e o n h a r d e o u t r o s cabe "para estas formas. C u m p r e saber se as c a r a c t e r í s t i c a s a f e -ridas por M a u z . se v e r i f i c a m o u n ã o nestas formas. N e s t e t r a b a l h o i s s o ainda n ã o foi feito. P o s s i v e l m e n t e , o faremos n o futuro. A s " d e p r e s s i v a s - o b s e s s i v a s " entraram com esse n o m e porque prevalecia aí a f e n o m e n o l o g i a compulsiva. S a b e - s e c o m o e s t a s í n d r o m e — a c o m p u l s i v a — c o m p o r t a radicais p s i c o p á t i c o s d i v e r s o s : esquizofrênicos, d e p r e s s i v o s , p s i c ó g e n o s e até o r g â n i c o s ( c o m p u l s õ e s dos p ó s e n c e -f a l í t i c c s ) . N ã o pudemos estabelecer o t r o n c o h e r e d c l ó g i c o d e s s e s n o s s o s d o e n t e s . S a b e m o s , po"ém, que duas dessas doentes t i v e r a m episódios c o m p u l s i v o s no passado. Q u a n t o à tonalidade histérica, essa n ã o individualiza quadro a l g u m , p o r q u e t r a ç o s h i s t é r i c o s e x i s t e m em todas e u quase todas as p s i c o s e s e neuroses, s o b r e -tudo nas " psicoses f u n c i o n a i s " . N ã o se c o n s e g u i u firmar u m a " personalidade psicopática histérica " na tipologia de Schneider. I s s o n ã o impede que, e m d a d o m o m e n t o , as r e a ç õ e s histéricas — que se e n x e r t a m numa personalidade por e x e m p l o " lábil de h u m o r " — a s s u m a m o p r i m e i r o p l a n o na f i s i o n o m i a clínica. P o r isso, e s s a modalidade reativa v e m e x p r e s s a m e n t e c o n s i g n a d a c o m o " forma c l í n i c a " n o n o s s o trabalho. V e r e m o s que, a o c o n t r á r i o d o que é hábito, n o s s o s h i s t é r i c o s n ã o tiveram bom p r o g n ó s t i c o .
a) C o n s i d e r a d o , n o quadro a b a i x o , o d e s f e c h o das p s i c o s e s de i n v o l u ç ã o de
f o r m a depressiva, a c o n c l u s ã o l ó g i c a é a de ser m a u o p r o g n ó s t i c o das m e s m a s . M a i s d a m e t a d e d o s c a s o s t e v e r e m i s s ã o parcial ( 1 3 e m 2 5 ) e o n ú m e r o dos d o e n t e s n ã o m e l h o r a d o s é o d o b r o d o n ú m e r o de r e m i s s õ e s completas, b) O s q u a d r o s i n v o l u t i v o s de f o r m a histérica t a m b é m se r e v e l a r a m de m a u p r o g n ó s t i c o .
D o i s t e r ç o s d o s pacientes apresentaram r e m i s s ã o parcial ( 8 e m 12) e 1 ú n i c o t e v e d e s a p a r e c i m e n t o c o m p l e t o dos sintomas, c) A s f o r m a s paranoides ( n u m t o t a l de 5 ) t a m b é m n ã o se m o s t r a r a m c o m e v o l u ç ã o feliz, v i s t o que 1 doente faleceu, 2 n ã o remitiram e h o u v e 1 r e m i s s ã o parcial, d) N o s 2 casos de p s i c o s e s de i n v o l u ç ã o c e m s i n t o m a t o l o g i a esquizofreniforme, o d e s f e c h o foi a r e -m i s s ã o parcial, e) R e v e l a r a -m - s e as -m a i s f e l i z e s as f o r -m a s -maníacas e confu-sionais, s e n d o de notar que foi incluído c o m o f o r m a c o n f u s i o n a l ( é c l a r o que c o m base apenas nos s i n t o m a s p s i c o p a t o l ó g i c o s ) u m c a s o de 7 anos de d o e n ç a .
a) A s f o r m a s hipocondríacas, que i n c l u í m o s e m n ú m e r o de 5, d e m o n s t r a r a m
ínfluenciabilidade apenas r e l a t i v a à terapêutica, v i s t o que, e m s u a maioria, per-m a n e c e per-m e per-m r e per-m i s s ã o parcial, b) E n t r e as f o r per-m a s que c h a per-m a per-m o s depressivas puras, precisamente naquelas, d o p o n t o de v i s t a p s i c o p a t o l ó g i c o , mais identificáveis c o m as crises d e p r e s s i v a s da P. M. D., h o u v e u m terço de r e m i s s õ e s c o m -pletas e d o i s terços de parciais, c) A s d e p r e s s õ e s c o m p r e d o m í n i o de traços o b s e s s i v o s , n ã o se r e v e l a r a m de bom p r o g n ó s t i c o , sabido que, e m 4, n ã o se pôde verificar u m a s ó r e m i s s ã o completa, h a v e n d o apenas d u a s parciais, d) R e v e l o u - s e ainda pior o p r o g n ó s t i c o das d e p r e s s õ e s a g i t a d a s , e m que, a l é m de n ã o h a v e r r e m i s s ã o completa, foi m a i o r o n ú m e r o de psicoses inalteradas p e l o t r a t a m e n t o , que o de casos de r e m i s s ã o parcial, e) A s f o r m a s d e p r e s s i v a s , e m que a s i n t o m a t o l o g i a t o m o u o a s p e c t o c l à s s i c a m e n t e d e s c r i t o c o m o s í n d r o m e de Cotard, permitiram, num t o t a l de 3, 2 r e m i s s õ e s c o m p l e t a s , e m b o r a o o u t r o c a s o n ã o se alterasse sob a ação da t e r a p ê u t i c a .
15. Terapêutica — O s quadros a b a i x o enumeram os tratamentos feitos i s o -lada, s i m u l t â n e a e s u c e s s i v a m e n t e e m n o s s c s doentes, indicando o d e s f e c h o q u e apresentaram o s m e s m o s . N ã o referem, p o r t a n t o , o r e s u l t a d o t e r a p ê u t i c o o b t i d o c o m cada m é t o d o . É isto que p a s s a m o s a apresentar. O s totais, r e f e r i n d o - s e a o s d e s f e c h o s obtidos c o m cada terapêutica, naturalmente n ã o coincidem c o m o n ú m e r o d o s n o s s o s p a c i e n t e s , s a l v o na coluna d a s r e m i s s õ e s c o m p l e t a s . C o m o u m deter-m i n a d o doente s u b deter-m e t i d o a 2 t r a t a deter-m e n t o s teve, p o r e x e deter-m p l o , c o deter-m adeter-mbos, redeter-missão- remissão-parcial, tem de figurar duplamente na coluna, das r e m i s s õ e s parciais. D á - s e o m e s m o c o m o s casos s e m r e m i s s ã o .
a ) O p r i m e i r o e n s i n a m e n t o a ser tirado da análise d o material, d o p o n t o de v i s t a da terapêutica, é o de que t o d a s as r e m i s s õ e s completas f o r a m obtidas c o m os c h a m a d o s t r a t a m e n t o s de choque, isto é, a c o n v u l s o t e r a p i a e a insulino-terapia. I s t o significa que c s tratamentos químicos e c s m é t o d o s p s i c o l ó g i c o s
